6. RUTA DE LAS PENTOSAS

Esta ruta de las pentosas no tiene finalidad energetica, su objetivo noe sla prodcuccion de energia, su objetivo es producir equivalentes reductores en forma de NADPH (reducido) y producir ribosa -5p.La finalidad del NADPH es fundamentalmente trabajar en las vias anabolicas, en las síntesis de lipidos.Esta es una ruta metabolica que suministra sustratos para las síntesis de acidos grasos y colesterol entre otras cosas.Adicional a esto la via de las pentosas va a aportar equivalentes reducidos, NADPH, para mantener el glucatión en su estado reducido.

El glucatión es un tripéptido formado por glicina, glutamato (gama –glutamato) y cisteína. Que tiene funciones como:

- ayudar en el transporte de aminoácidos a través de la membrana celular- proteger las células de radicales libres como el peroxido de hidrogeno o el ión

peroxilo.

la finalidad de la ribosa -5p, sabiendo que esta es constituyente fundamental de las bases de los nucleótidos, la ribosa -5p se necesita para la síntesis de nucleótidos de: guanina, citosina, adenina, timina , que son fundamentales a su vez para la multiplicación celular pues son los constituyentes de los acidos nucleicos DNA Y RNA.

CUALQUIER CELULAS ES CAPAZ DE REALIZAR LA RUTA DE LAS PENTOSAS, A PESAR DE QUE ALGUNOS TEJIDOS TIENEN MAYOR AFINIDAD POR ESTA RUTA COMO EL HIGADO.

Esta es una ruta metabolica citoplasmatica, que inicia del sustrato que empieza cualquier ruta metabolica que tenga que ver con los carbohidratos, la GLUCOSA-6P.

Recordemos que se fosforilaba la glucosa con la intencion de activarla y secuestrarla, y a la glucosa -6p le dabamos varios destinos: la glucolisis, síntesis del glucogeno y ahora la via de las pentosas.

La via de las pentosas tiene dos fases:1. fase oxidativa2. fase no oxidativa.

1. FASE OXIDATIVA

- En esta se genera tanto ribosa-5p como NADP reducido.

- Empieza cuando tomamos la glucosa-6p y le cambiamos el grupo aldehido por un grupito ceto.

Recordemos que el gurpo aldehido esta formando el anillo n-hemiseptal, y aquí aparece un grupito ceto.

La primera reaccion: paso de glucosa-6p a 6-fosfoglucona lactona se hace la reduccion del nadp y producimos el nadph, esta reaccion es catalizada por la enzima glucosa -6p deshidrogenasa.

La glucosa -6p deshidrogenasa es la enzima clave de la ruta de las pentosas, su actividad y velocidad esta regulada por la disponibilidad del sustrato, glucosa-6p, y de coenzima, NADP (oxidado). Si en la celula hay buen aporte de estos la enzima funciona.la disponibilidad de NADP (oxidado) depende de que tanto se este utilizando el NADPH (reducido), pues al utilizar el NADPH (reducido) este se oxida y se produce NADP (oxidado) entonces vuelve a estar funcional para la reaccion.

Hay una competencia entre el nadph y nadp, esta competencia depende fundamentalmente de cómo se usa ese nad.

La proporción de NADPH Y NADP es muy pequeña (de 20) si se compara con la relacion entre el NAD reducido y el NAD oxidado (mas o menos de 700).Entonces si la celula tiene mucha necesida energetica, el NAD oxidado va a estar en mayor concentración que el NADP (oxidado) y entonces hay competencia entre estos, y esta competencia va a causar una inhibición en esta ruta.

Entonces vamos a tener dos posibilidades con esta coenzima, la coenzima que funciona con La glucosa -6p deshidrogenasa es la NADP (oxidado), sin embargo a esta misma enzima se le puede unir la coenzima NAD pero con esta no se puede llevar a cabo la reaccion, entonces hay una inhibición competitiva.

La proporción de NADPH Y NADP es muy pequeña (de 20) mientras que la relacion entre el NAD reducido y el NAD oxidado (mas o menos de 700), eso me lleva a deducir que la celula tiene mayor proporcion de NAD reducido y el NAD oxidado que de NADPH Y NADP. Entonces si la celula tiene un buen balance energetico el NAD va a estar reucido y no va haber competencia con el NADP; pero si la celula tiene un balance energetico negativo va haber mucho mas NAD oxidado que puede competir con el NADP (oxidado) y causar inhibición en la ruta.

Si La celula esta bajo condiciones de balance energetico negativo es difícil que se lleve a cabo la ruta de las pentosas.

Segunda reaccion: la 6-fosfoglucona lactona con la accion de una LACTONASA, la convertimos en 6-fosfogluconato y este sufre la segunda reaccion de oxido reduccion de la ruta convirtiendose en ribulosa-5p y generando un NADPH.Esta ribulosa-5p por accion de una isomerasa se conviete en ribosa-5p, que es el producto que buscabamos en esta ruta.

Podemos encontrar varias circunstancias referentes a esta ruta:- se puede encontrar la celula ne condiciones en que la celula necesita NADPH

pero no necesite ribosa-5p.- se puede encontrar la celula ne condiciones en que la celula necesita ribosa-5p

pero no necesite NADPH. Eplo: cuando esta haciendo multiplicación celular.

Lo anterior lleva a que esta ruta adicional a la fase oxidativa que genera la ribosa-5p, tenga una segunda fase que permita rescatar los carbonos cuando no se necesita la ribosa-5p, LA FASE NO OXIDATIVA.

2. FASE NO OXIDATIVA

condiciones en que la celula necesita NADPH pero no necesite ribosa- 5p.

empezamos a hacer un jueguito de 3 enzimas que van a permitir el rescate de los carbonos:

- trancetolasas: siempre transfieren dos carbonos - transaldolasas: transfieren 3 carbonos.- Otra transcetolasa.

Para iniciar el rescate se necesita la accion de una epimerasa que convierte la ribosa-5p en xilulosa-5p (cambia la posición en el carbobo3 del grupo hidroxilo).Recordemos que un epimero solo se diferencia en la posición de un carboo asimetrico,

Ahora para arrancar la ruta en la fase no oxidativa tenemos la xilulosa-5p y ribosa-5p.Lo que hacemos es un jueguito de 3 reacciones

+ Primera reacción :La transcetolasa, arranca de xilulosa-5p y ribosa-5p, le quita dos carbonos a la xilulosa-5p convirtiendola en gliceraldehido-3p, y se los transfiere a la ribosa-5p y la convierte en seudoeptulosa-7p.

Esta reaccion depende de la tiamina, tiamin pirofosfato, xq es transferencia de carbonos; tambien se requiere magnesio como coenzima, entonces esta reaccion tiene dos coenzimas.la tiamina recibe los carbonos, entonces se forma un producto Intermedio, que es la tiamina con los carbonos, luego estos carbonos son transferidos al sustrato, la tiamina siempre permanece pegada al sitio activo de la enzima.

Al final de la reaccion de la transcetolasa se tiene: gliceraldehido-3p y seudoeptulosa-7p.

+ Segunda reaccion: la transaldolasa, trabaja sobre los dos sustratos de la primera reaccion, gliceraldehido-3p y seudoeptulosa-7p.La transaldolasa le quita 3 carbonos a la seudoeptulosa-7p conviertiendola en fructosa-6p, y se los transfiere al gliceraldehido-3p para convertirlo en eritrosa-4p.

Al final de la reaccion de la transaldolasa se tiene: fructosa-6p y eritrosa-4p.

La fructosa-6p se puede meter a la gluconeogenesis y convertirse nuevamente en glucosa-6p a traves de la isomerasa.

+ Tercera reaccion: Otra transcetolasa, trabaja sobre la eritrosa-4p y la xilulosa-5p que se obtuvo en la primera reaccion por accion de la epimerasa. La transcetolasa le quita dos carbonos a la xilulosa-5p convirtiendola en gliceraldehido-3p y se los transfiere a la eritrosa-4p convirtiendola en. fructosa-6p.

Entonces todos los carbonos que teniamos en la via de las pentosas (ribosa-5p) quedaron convertidos en fructosa-6p y gliceraldehido-3p, que son dos moleculas en la glucolisis, por lo tanto son dos puntos en los cuales la via de las pentosas se va a conectar con la glucolisis.

Entonces en el caso en que el paciente requeria los NADPH pero no la ribosa-5p, obtuvo los NADPH y los carbonos los metió nuevamente a la via de la glucolisis, en donde se podrán utilizar los carbonos para producir energia o para sintetizar nuevamente una molécula de glucólisis.Por eso es que en la Harper nos dicen que arrancamos de una molécula de glucosa y llegamos a obtener media molécula de glucosa, haciendo referencia al gliceraldehido-3p.

La fructosa-6p se puede meter a la gluconeogenesis y convertirse nuevamente en glucosa-6p a traves de la isomerasa y el gliceraldehido-3p se va por la via de la gluconeogenesis produce fructosa-6p y de esta pasa a glucosa-6p.

EL OBJETIVO DE LA RUTA NO ES PRODUCIR ENERGIA, EL OBJETIVO ES PRODUCIR EQUIVALENTES REDUCTORES EN FORMA DE NADPH PARA LAS VIAS ANAEROBICAS Y PRODUCIR RIBOSA-5P.PERO LA CELULA PUEDE ADAPTAR ESTA RUTA ASOCIANDOLA A LA GLUCOLISIS PUES LA VIA DE LAS PENTOSAS DA SUSTRATOS PARA LA GLUCOLISIS.entonces se puede encontrar la celula que necesita NADPH pero no necesite ribosa-5p, celula que necesita NADPH y adicional a eso necesita Glucosa, celula necesita ribosa-5p pero no necesite NADPH y adicional a eso necesita ATP, o celula que necesita NADPH y adicional a eso necesita ATP.

Entonces se puede hacer el jueguito de las 2 rutas para ver hacia donde se van.

- via delas pentosas: glucosa-6p en la fase oxidativa produce ribulosa-5p esta pasa

a ribosa-5p y NADPH, la fase no oxidativa coge la ribosa-5p y la convierte en gliceraldehido-3p y fructosa-6p.

- por glucolisis el gliceraldehido-3p puede terminar en piruvato y producir energia.

- La ribosa-5p tambien puede provenir de la dieta. Recordemos que los nucleotidos que ingerimos en la dieta no tiene utillidad metabolica y deben ser degaradados, al ser degaradados me producen ribosa-5p.

en una dieta rica en carnes rojas se estan consumiendo grandes cantidades de ATP, nucleotidos de purina, adenina, guanina y pirimidinas. La producción de estos nucleotidos es muy costosa pero ahí hay una excepcion a la regla de economia de energia de la celula, pues nuestro organismo en lugar de utilizar estos nucleotidos provenientes de la dieta para hacer vias metabolicas prefiere gastar energia para degradarlos y volverlos a sintetizar, esto lo hace xq necesita que la síntesis de nucleotidos este muy regulada porque no podemos tener mas nucletoidos purinicos que pirimidinicos o mas adeninas que citocinas xq se le da la oportunidad a la maquinaria genetica de cometer errores que conllevarian a mutaciones y la suma de mutaciones producen un Cancer.

- Si suponemos que este paciente necesita NADPH pero no necesita ribosa-5p, xq el higado va a sintetizar ac. Grasos pero no va a sintetizar nucleotidos. Lo que hace el organismo es producir por fase oxidativa el NADPH que necesita y ribosa-5p, pero como esta ultima no se necesita entonces es degradada por fase no oxidativa hasta fructosa-6p y gliceraldehido-3p. Si el pacientico tembien necesitaba energia energia, el gliceraldehido-3p y la fructosa-6p se transforman en piruvato y le generan la energia que necesita.

- Si el paciente no necesita NADPH pero si necesita ribosa-5p, para hacer esto no necesita fase oxidativa, hace glulcolisis y a partir del gliceraldehido-3p y la fructosa-6p produce la ribosa-5p (como una regresion en la fase no oxidativa).

- Si el pacientico necesita ribosa-5p y energía, seguramente se va tomar la glucosa para hacer la glucolisis y se va a suminisitrar la energia y la ribosa de acuerdo a las necesidades.

Entonces si tenemos la celula necesitando ribosa-5p y energía quien va a decir que cant de fructosa-6p se va hacia la síntesis de ribosa va a ser la FOSFOFRUCTOQUINASA1, que es la que decide la velocidad de la glucolisis; y si las necesidades energeticas son muy grandes mas fructosa se va a ir para la glucolisis y poca para generar ribosa; o si hay un buen balance energetico se va a ir mas fructosa para generar ribosa.

Recordemos que la regulación de la glucolisis esta dada: + en la fosfofructoquinasa1, que depende de las necesidades de energia + y en la piruvato quinasa.

- Si necesitamos NADPH Y ribosa-5p, se hace la via de las pentosas completa.

Una de las funciones del NADPH esta en la síntesis de ac. Grasos, otra funcion es mantener el glucatin en condiciones (reducido) para defendernos de los radiclaes libres.

PROTECCION CONTRA RADICALES LIBRES.

El glucatión es un tripéptido formado por glicina, glutamato (gama –glutamato) y cisteína. Que tiene funciones como:

- ayudar en el transporte de aminoácidos a través de la membrana celular.cuando el glucatión recibe aminoácidos se desarma, libera la glicina, cisteina y el aminoácido se pega al gama-glutamato y asi es como entra al citoplasma celular, una vez dentro se despega del gama-glutamato, este se vuelve a unir a la cisteina y a la glicina para formar el glucatión.

- proteger las células de radicales libres como el peroxido de hidrogeno o el ión peroxilo.

- Mantiene el hierro de la hemoglobina en estado ferroso, entonces ayuda al transporte de O2.

Recordemos que la cisteina tiene un grupo sulfidrilo entonces puede estar en dos condiciones: reducida u oxidada.

Nuestro metabolismo normalmente esta produciendo radiacles libres (iones peroxido y peroxilo,grupos hidoxilo, etc.) y tenemos una neceidad primaria de degradar estos radiclaes libres, pues se pegan a los ac. Grasos, los oxidan y cambian su estructura, esto es una reaccion en cadena, el problema esta en que se cambie la estructura de una ac. graso y que empiecen todos los que estan ahí cerca a pasarse del uno al otro y cambiar estructura. Si esto ocurre en las membranas celulares se oxida la membrana celular y cambiamos la estructura de los ac. Grasos de esta haciendo que pierda su continuidad entonces la celula muere.

Los radicales libres tambien se pueden producir:- por alimentos sinteticos(tang etc) y por el cigarrillo.- Y en el eritrocito.

los radicales libres tambien tienen efecto sobre el DNA, y producen mutaciones. ¿Cómo se eliminan los radicales libres?

- el glucatión reducido coge el radical libre (ion peroxido) y lo convierte en agua y se hace oxidación del glucatión (GS-SG)

- el glucatioin se tiene que reducir nuevamente, para esto necesita equivalentes reductores del NADPH, aportado por la via de las pentosas. el glucatión toma el potencial reductor o los equivalentes reductores del NADPH y vuelve y se reduce.

La via de las pentosas aporta los equivalentes reductores para volver a reducir el glucatión.

Min 42:38Cuando se empezaron a usar los fármacos antimalaricos, como la panaquima, se encontro que algunos pacientes presentaban anemia hemolitica, producida por defieciencia de la glucosa-6p deshidrogenasa, la deficiencia de esta enzima llevaba a deficiencia en la reduccion del glucatión, como estos fármacos producian una pequeña cantidad de radicales libres aumentaban la producción de los radicales libres, esto llevaba a que el glucatión producido por estos pacientes ya no fuera suficiente, y entonces se producia una hemolisis de los glóbulos rojos severa.

La deficiencia de la glucosa-6p deshidrogenasa (G6FD) es extraña pero produce:+ deficiencia en el transporte de aminoácidos atraves de la membrana celular.+ anemia hemolitica severa.+ cierta resistencia a infecciones de plasmodium falciparus.(parasito que produce la malaria). Puesto que Este plamodium necesita mucho NADP para poderse desarrollar, y debido a que los pacientes con deficiencia de la G6FD producen poco NADP, el plasmodium no puede crecer y no puede multiplicarse eficazmente.

Valoración clinica del metabolismo de CH.

Desde el punto de vista clínico el metabolismo de carbohidratos se puede evaluar de diferentes maneras:

Hay diferentes patologías que pueden estar involucrando este metabolismo:- glucogenosis: el diagnostico fundamentalmente se hace por biopsias que

permiten; ver el deposito del glucogeno y su forma, ademas permite evaluar la actividad de las enzimas in situ (en ese pedacito de tej)

- otras alteraciones que tenemos son aquellas que tienen que ver con los niveles de glicemia, recordemos que los niveles de glicemia normal deben estar entre 70-100ml/dL

DATO CURIOSO…………En una epoca, cerca del 2002-2003 la comision de diabetes llego a la conclusión de que los niveles de glicemia normal debian estar entre 70-110 ml/dL Las alteraciones de los niveles de la glicemia puden irse a los extremos y hacer:

- hipoglucemia : se evaluan buscando la causa.+ si es en ayunas, podria estar involucrando los depositos de glucogeno.+ si es postprandial o hipoglicemia reactiva: puede estar involucrando la producción de insulina.

- Hiperglicemia Involucran las patologías que conocemos como Diabetes Mellitas, que son enfermedades metabolicas multifactoriales (tienen varias causas), que se desarrollan en varias etapas. Tenemos dos tipos de Diabetes Mellitus:+ diabetes mellitas tipo I: antes llamada insulina dependiente.+ diabetes mellitas tipoII: antes llamada no insulina dependiente.

La diabetes tiene 3 etapas:

1- NORMOGLICEMIA: se presenta en el desarrollo de la enfermedad, basicamente porque tenemos predisposicion genetica a desarrollar la enfermedad, sea tipo I o II tenemos factores geneticos bien marcados si hay familiares diabeticos.

Se esta buscando medir o identificar cuales son los genes que indican quien va a ser diabetico, se llaman marcadores geneticos, se trabajan en una serie de genes que incluyen: el PPR gama, Factores mayores de histocompatibilidad y otros genes que si una persona con familia diabetica se hace un estudio genetico y le buscan 5 de esos marcadores, de los cuales le encuentran 4 la posibilidad de desarrollar diabetes es elevada y debe cuidarse desde edades tempranas.

Adicional a la predisposición genetica debe haber un factor desencadenante que en termino coloquiales despierte los genes; para la diabetes tipo I, puede ser una infeccion viral (paperas), consumo de alguna sust toxica o farmaco, o factor ambiental; y estimulan la producción de anticuerpos contra las celulas beta o contra la producción de insulina lo cual lleva al paciente a tener una deficiencia de insulina.Este paso de tener predisposisicon genetica-presentarse el factor desencadenante y empezar a tener la deficiencia en la producción de insulina, se da mas rapido en el diabetico tipo I puede ser desde 2 meses hasta 2 años. En muchos casos el paciente es normal y de un momento a otro entra en crisis y empieza a presentar los 3 sintomas de la diabetes: poliuria, polidipsia y polifagia, y al hacerle un examen

de glicemia encontramos que tiene una hiperglicemia marcada 250mg/dl, este paciente ya es un diabetico tipo I, hace cetoacidosis.

El en diabetico tipo II los factores desencadenantes no causan que se deje de procudir insulina, al contrario lo que producen en estos pacientes es resistencia a la insulina, y entonces en respuesta a esa deficiencia de insulina el páncreas aumenta la produccion de insulina y llega a un estado que se conoce como resistente a la insulina. Se puede determinar si un paciente es resistente a la insulina haciendole la Prueba de OMA, que consiste en medir glicemia e insulina en ayunas y hacer una relacion entre estos, en pacientes normales se espera que tengan niveles de glicemia bien pero insulina baja; en los pacientes con resistencia a la insulina se encuntra lo contrario, glicemia alta y la insulina esta mas alta.Tienen gran predisposición a hacer esta resistencia a la insulina las personas obesas, puesto que la obesidad es un factor con gran posibilidad de ocasionar diabetes.Obesidad no significa indice de masa corporal por arriba de 30, puede que todo lo que tenga es una obesidad abdominal “barriga ecologica”, siendo esta la que mas induce a resistencia a la insulina, esta resistencia provoca un aumento en los niveles de secrecion de insulina.Mayor obesidad------mayor resistencia------mayor produccion de insulina, que produce aumento de la obesidad… y asi se entra en un ciclo vicioso hasta que:1. el páncreas dice ya no aguanto mas, no produzco mas insulina2. la insulina que se produce no es capaz de compensar esa resistencia, si una persona necesita una mol de insulina por una mol de receptor normalmente en el paciente resistente se va a necesitar 4 moles por cada receptor y asi se va aumentando la resistencia hasta que llega el momento en que el páncreas llega al pico de producción y el paciente todavía no tiene respuesta es alli donde aparece la Hiperglicemia.

2. HIPERGLICEMIA: Es cuando el paciente se vuelve hiperglicemico siendo diabetico.

3. DIABETICO: Que puede ser insulino dependiente o no insulina dependiente.Los insulo dependientes pueden ser de tres tipos:

- no insulino resistentes: que conocemos como diabeticos tipo I- los que necesitan insulina para controlarse: aquel diabetico tipo II que llego

hasta el extremo cuando ya la dosis max de hiperglicemiantes orales se ha dado y de ahí no podemos pasar y tenemos que empezar a aplicar la insulina.

- Los insulino dependientes para la sobrevivencia: aquellos que se deben poner diariamente la dosis de insulina.

La enfermedad tiene una historia natural, podemos encontrar pacientes tipo II—aparece la hiperglicemia cuando tienen 45 años pero resulta que toda esta historia la estan desarrollando desde los 20, entonces cuando se le dice a un paciente que es diabetico a los 35-40 años ya tiene una historia de por lo menos 10 años de diabetes, es tipico encontrarlos “barrigones” y lo mas caracteristico de esa resistencia a la insulina es que cuando se les hace un examnen de lipidos a estos pacientes los TAG estan por el “techo”, cuando los niveles normales estan en menos de 150 de TAG. En un paciente con resistencia a la insulina encontramos niveles de 700-800-1200.

SINDROME METABOLICOSe presenta básicamente la existencia de varios estadios o varias condiciones de resistencia a la insulina, diabetes, obesidad, hipertensión, TAG altos, HDL baja.

Si se presentan mas de estos 3 factores tiene síndrome metabolico, este aumenta la posibilidad de tener una enfermedad arterio coronaria en un 50%, tienen el doble de posibilidad de sufrir infarto que una persona normal.

Pruebas de laboratorio para hacer estudio de metabolismo de CH

Recordemos que las pruebas de laboratorio no son mas que una ayuda diagnostica, xq el Dx lo hacen uds con la clinica, xq es muy posible que en lab cambien la muestra de un paciente normal por la de un diabetico y si no presenta síntomas lo mas logico es pensar que se equivocaron.

1. glicemia es la prueba reina. basicamente es medir niveles de glucosa en plasma, hay dos formas de hacerla:

- glicemia en ayunas: implica una no ingesta de calorias por lo menos 8 horas antes.

- Glicemia ocasional: se le hace al paciente en cualquier momento. Se usa en urgencias. Eplo: llego un paciente con un cuadro tipico de diabetes sin importar si comio o no.

las mediciones de glicemia se pueden hacer por dos metodos:1. Glucosa Oxidasa o Glicemia Central: es um método enzimático muy especifico.Mide los niveles de glicmeia em plasma o em suero2. Glucometria: es la que se hacen como control los pacientes diabéticos. S epinchanel dedo, se recoge una muestra de una gota de sangre y se coloca en el Glucómetro y a los 20 seg salen los resultados. Es muy rapidaMide la glicemia total, es decir la glucosa de el plasma y la de las celulas.Entonces es posible encontrar niveles mas altos en la glucometria que en la glicemia central, por eso hay que tener cuidado a la hora de interpretar los resultados.

2. PTOGEs la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Para dar diagnostico.El paciente:

- no debe restringir la ingesta de CH durante 3 dias previos a la prueba, la razon es que la liberación de insulina depende del consumo de CH y si se restringe el consumo de CH el paciente va a tener niveles de insulina muy altos y en el momento en que se le de la carga el paciente va a descargar mucha mas insulina y va a dar una curva mas plana. Dando un resultado falso.

- El consumo normal de CH es de 150 gr/dia según la asociación latinoamericna de diabetes (alad).

- Como vamos a evaluar el metabolismo de CH del paciente, no necesitamos que el paciente modifique sus habitos y deje de hacer ejercicio o consumir gran cantidad diaria de CH.

- Retirar consumo de fármacos antes de la prueba si es posible es mucho mejor. Esto es dependiendo del fin que el medico busca con la prueba, si es hacer diagnostico o evaluar la eficiencia del tratamiento (no quitar fármacos para este).

El dia de la prueba el paciente llega en ayunas de 8-10 hrs max. Primero se le toma glicemia en ayunas y se mira ese valor, auque las asociaciones de clinicas dicen que no es necesario esperar los resultados de la glicemia en ayunas y se le puede dar la carga,

xq es muy complicado que un paciente entre en Cetoacidosis o coma diabetico con una simple carga de glucosa de 75gr, ellos dicen esa cant es la que consume un paciente normal en un ayuno. Sin embarga el lab hace la glicemia en ayunas antes de darle la carga que es 75gr de glucosa en 350 ml de agua, esta es una solucion al 20% de glucosa.El lab debe procurar que l paciente se tome la carga en un lapso no muy largo de tiempo aprox 5-8 min para que el resultado del examen sea representativo. Ahora con lo de la ley 100 le dicen al paciente que se tome la carga rapido xq necesitan la silla, por tanto el paciente se vomita.

Para niños la carga se calcula: 1.75gr de carga x Kg de peso, teniendo en cuenta que la solucion al final debe ser del 20 %.

Bajo ninguna circunstancia se debe dar más de 75gr así pese 180 kg

Durante el examen el paciente:- debe estar en reposo ojala sentado y que no valla a hacer ninguna actividad fisica

en el tiempo que hay entre las pruebas a realizar.Como muchos lab no cumplen con todas estas recomendaciones a veces se hacen interpretaciones de resultados que no son los que corresponden a la realidad del paciente.Antes se tomaban 4 muestras: ayunas, a la hora, a las dos horas, y a las 3 horas.Ahora dependiendo de las sospechas del medico se piden examenes de glicemia en ayunas y otra a las dos horas, esta es la que se esta usando para el diagnostico de la diabetes, para no torturar con tantas muestras de sangre al paciente.

A veces los lab cuando un medico ordena glicemia con pre-pos y no aclara si va con carga le toman la glicemia al paciente y lo mandan a “desayunar bien”esto es relativo xq como todos tenemos diferentes habitos alimenticios los resultados van a ser diferentes. Pruebas que se hacen sin carga no tienen valor diagnostico.

lo que vamos a encontrar en los resultados de PTOG de las viejas:

en un paciente normal:+ en la de ayunas los niveles deben estar entre 70-100+ en la primera hora un pico maximo que no supera los 200+ luego hay un descenso para llegar a la 2 hr dentro de los rangos de referencia+después viene una porcion plana de esa curva toleranciaEse pico es el que va a estimular a la insulina a secretar, para que disminuya la glicemia marcadamente y luego hace la insulina de novo, que es la que se esta nuevamente sintetizando por eso hay esa disminución.

Normal

Hipoglicémica Intolerante Diabetoide

050100150

200250300

ayuno 1 hr 2 hr 3 hr 4 hr

mg/dL

en un paciente diabetico:+ los niveles en ayunas pueden estar normales o elevados, pero el pico max se alcanza después de la primera hora y esta por encima de 200, luego hace un descenso pero este es menos rapido que en un paciente normal.

En un intolerante+ los niveles de referencia pueden estar dentro del rango normal o por encima+ el pico max es alrededor de la 2 hr pero no supera los 200 y luego viene la fase de descenso.

En un hipoglicemico:+ es una curva plana+ hay pocas variaciones en los niveles de glicemia

Este examen como tal con las 4 pruebas esta mandado a recoger, aunque algunos lo utilizan en la diabetes gestacional, en diagnostico de alguno tipos de hipoglicemia; pero ha sido reemplazado por la glicemia pre-pos.

3. Hemoglobina glicosiladaEn paciente con niveles altos de glicemia o en un paciente que tiene hiperglicemia la glucosa entra al eritrocito fácilmente xq el transportador que es un GLUT que solo depende de concentraciones de glucosa, una vez la glucosa esta dentro del eritrocito se va a pegar a la hemoglobina y la va a glicosilar, esta es una glicosilacion no enzimatica e irreversible (queda glicosilada hasta que se destruya el glóbulo rojo), conociendo que la vida media de un glóbulo rojo es de 120 dias, evaluamos glicemia de mas o menos 4 meses si cambiaramos toda la glicemia al mismo tiempo, pero como no es asi esta prueba en realidad evalua glicemia de 3 meses.

En niveles normales de glicemia la hemoglobina glicosilada es < del 6%En pacientes hiperglicemicos o diabeticos los niveles de hemoglobina glicosilada aumentan 8,12 o 14% dependiendo del sujeto.

El valor clinico de la hemoglobina glicosilada; supongamos que a un paciente diabetico y necesitamos hacer pruebas de control, le mandamos una prueba de glicemia y una de hemoglobina glicosilada para el lunes, el paciente controla la dieta el fin de semana el lunes cuando se hace la prueba sale bien. Pero al hacer la prueba de hemoglobina glicosilada a ese paciente que hizo la dieta solo los ultimos 5 dias sus resultados van a ser por ahí 10-11%, esto nos indica que los ultimos tres meses no controlo su dieta.

La prueba de hemoglobina glucosilada nos sirve para tener una relacion de que tanto control metabolico tuvo el paciente durante los ultimos 2-3 meses.

la glicosilacion no altera tanto la estructura de la hemoglobina. Ante un paciente lo que menos importa es el transporte de O2.

4. MicroalbuminuriaBusca niveles de albumina pequeños en orina, a medida que va subiendo la diabetes, esta produce complicaciones, unas son de tipo vascular y otras de tipo microvascular.Entre las complicaciones de tipo microvascular estan:

- retinopatía: el paciente empieza a perder la capacidad de vision- neuropatía: se empieza a perder la sensibilidad y daño en sistema nervioso

central

- nefropatia: se empieza a dañar el riñon. hay que hacer diálisis que tienen alto costo aprox 500.000 y 600.000

Como medico lo que mas preocupa es la nefropatia y neuropatía.

Con este examen se mira que tanto daño renal tuvo y dependiendo de los niveles de microalbuminuria puedo evaluar la nefropatia.

¿Cómo se diagnostica una diabetes mellitus?

la OMS, la ASLAD y los Europeos se pusieron de acuerdo y dieron estos 3 criterios:1. Síntomas fundamentalmente + glicemia casual ³ 200 mgr/dL2. Glicemia en ayunas (8 horas) ³ 126 mgr/dL3. Glicemia postcarga ³ 200 mgr/dLSe sugiere que este examen se repita una vez mas lo antes posible, mejorando las condiciones de la toma de la muestra, mas para confirmar el diagnostico. Si dan los dos valores confirmativos y tiene los síntomas, es una diabetes mellitus.Es muy importante que se tenga certeza de lo que se esta diagnoticando diabetes xq esto significa un cambio total de vida para el paciente.

Si después de hacer la glicemia en ayunas los valores obtenido son > de 140, no se continua con la prueba si es para diagnostico xq ya es un paciente diabético, pero si el examen es para evaluar la actividad de los fármacos puede ser que este mismo paciente tras la carga no suba mucho los niveles gracias al fármaco que esta tomando.

En un paciente con resistencia a insulina se encuentra que los niveles de TAG están altos, HDL bajos pero no necesariamente los niveles de glicemia deben estar elevados (hiperglicemia).

¿cómo interpretamos las pruebas?

Recomiedan:1. hacer una prueba de tamizaje, que es una glicemia pre y pos carga. Esta según la

ALAD :- debe hacerse en pacientes > de 45 años cada 3 años- una vez al año si se presentan factores de riesgo: IMC>27 (IMC=PESO/TALLA2),

Obesidad abdominal, familia con historia diabetica, si es < de 50 años y tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular, tiene TAG > 150 mgr/dl, colesterol en la HDL< 33 mgr/dl normalmente debe estar >45 mgr/dl,

- pacientes con Síndrome metabolico, antecedentes obstetros de diabetes mellitus gestacional ( diabetes que se diagnostica durante el embarazo, se debe a una resistnacia a la insulina) y en niños con macrosomia(niños que pesan+ de 4 Kilos al nacer).tambien una vez al año.

2. interpretación de resultados:

 Ayunas (mg/dL)

Post prandial (mg/dL)

Normal 70 – 100 < 140 AGA 100 - 125 No aplicaITG No aplica 140 - 199

Diabético ³ 126 ³ 200

AGA: Se puede deber a factores como: - < secreción de insulina - > secrecion de glucagon- Esta produciendo mucho cortisol

etc.No interesa la postpranndial. Solo se mira la glicemia en ayunas para Dx AGA debe ser 100 - 125

ITG: puede tener la glicemia normal o por debajo de 125. se puede encontrar intolerante con niveles de 80 o de 110.lo que hace el Dx de la intolerancia es la glicemia postpandrial, si esta entre 140-199.Recordemos que la ITG es un estado intermedio de la diabetes.

Diabetico: se diagnostica con glicemia en ayuna > o = 126 o postprandiales > o = a 200 mg/dl.

Para la Diabetes Mellitas Gestacional:Se usan dos criterio uno de la OMS y el otro es el de la ASLAD.Si se tiene una paciente cono riesgo de desarrollar Diabetes Mellitas Gestacional.Se le debe hacer una prueba de tamizaje: que incluye una glicemia con una craga de glucosa de 50 gr en 100 ml de agua, y se le toma una muestra de sangre a la hora; si la glicemia es ³ 140 es necesario hacerle la prueba de sullivan si la glicemia no es

³ 140 Se tiene en control y se le repite la prueba de tamizaje a la semana 24-28. Cuando la glicemia da positiva (³ 140) se le pueen hacer estas dos pruebas:

1- según la ASLAD (asociación latinoamericana de diabeticos): Test de o´sullivan, consiste en darle una carga de 100gr de glucosa y tomarle muestras en ayuno, 1 hr, 2 hr, 3hr dando los rangos de referencia de la tabla. Si la paciente en el Test de Sullivan da con dos valors por encima de esos rangos, tiene diabetes gestacional.

2- según la OMS: dice que la modificacion en la prueba al dar 100 o 75gr no es mucha y definió dos criterios que tambien lo adopoto la ALAD: - Si da glicemia por encima de ³ 105mgr/dl es diabetica gestacional- Si esta por debajo de 105 pero por encima de 95 recomiendan hacer la carga de

75gr si se obtiene un valor en ayunas ³105 o a las 2hr ³140 tiene DMG.- Estas pacientes pueden terminar siendo diabeticas tipo II después del parto,

volversen intolerantes o seguir siendo normales, dependiendo del estado metabolico de la paciente.

Tamizaje O’Sullivan OMSCarga 50 gr 100 gr 75 grAyuno ³ 95 ³ 1051 hora ³ 140 ³ 1802 horas ³ 155 ³ 1403 horas ³ 140

Espero les sirva de mucho..para los q necesiten las grabaciones todas estan en el cem. YENNY T