6 Neumolog A

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6. NEUMOLOGA


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63 / APROXIMACIN AL PACIENTE CON PATOLOGARESPIRATORIA

El diagnstico y el tratamiento de las neumopatas requiere una historia clnica, una exploracin

fsica y, en general, radiografas de trax. Tambin se pueden necesitar las pruebas de funcinpulmonar, la gasometra, estudios bioqumicos o microbiolgicos o estudios especiales(endoscopia, lavado brocoalveolar, biopsia, gammagrafa con radioistopos), pruebas que secomentan en otras secciones del Manual.

La historia aporta informacin esencial y permite entender al paciente como persona y conocersu entorno, sus expectativas y temores, siendo la mejor forma de establecer la relacin decolaboracin con l. Entre los datos que se deben obtener destacan las exposicionesambientales o laborales; los antecedentes familiares, de viajes o contactos; las enfermedadesprevias y el uso de frmacos, y los resultados de las pruebas (pruebas cutnea de latuberculina o radiografa de trax). Sin embargo, lo ms importante sera definir con claridad lamolestia actual, los sntomas generales (prdida de peso, lasitud, fiebre) y los principalessntomas respiratorios como tos, esputo, disnea, dolor torcico, sibilancias o hemoptisis. En elcaso de los lactantes o los nios pequeos la historia la realiza uno de los padres o un tutor; siun anciano est demenciado, se debe obtener informacin adicional de los familiares oacompaantes.

La exploracin fsica sigue en importancia a la historia clnica. Algunos datos se puedenobtener de forma inconsciente cuando entra el paciente a la consulta (estado general,comportamiento, inquietud, ansiedad, disnea de esfuerzo), mientras que otros datos generalesy respiratorios deben buscarse de forma activa. En la exploracin de un paciente se debeseguir siempre la secuencia inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. En algunospacientes la exploracin torcica no desvela alteraciones, incluso en presencia de unaenfermedad grave, mientras que en otros puede ser muy valiosa (falta de coordinacin de losgrupos musculares respiratorios, un roce pleural o sibilancia monofnica localizada).

TOS

Maniobra espiratoria explosiva y brusca que trata de eliminar el material (esputo) de la vaarea.

La tos protege al pulmn de la aspiracin. Los distintos tipos de estmulos que pueden generarla tos explican las diferencias en los sonidos y patrones de la misma. La estimulacin larngeaproduce una tos de tipo atragantamiento sin una inspiracin previa. Las alteraciones en losmecanismos de aclaramiento mucociliar (como en las bronquiectasias o la fibrosis qustica)pueden determinar un patrn de tos con una aceleracin menos violenta del aire y unasecuencia de espiraciones interrumpidas sin ninguna inspiracin interpuesta. La percepcin de

la tos vara mucho. La tos puede resultar molesta cuando aparece de forma sbita, sobre todosi se acompaa de molestias por dolor torcico, disnea o secreciones abundantes. Una tos quese va desarrollando a lo largo de dcadas (fumador con una bronquitis crnica leve) se notapoco o el Paciente llega a considerarlo normal.

La historia debe determinar el tiempo de evolucin de la tos, si empez de forma sbita, si seha modificado recientemente, qu factores influyen en la misma (aire fro, habla, posicin,comida o bebida, momento del da) y si se asocia con produccin de esputo, dolor torcico,retrosternal o de garganta, disnea, ronquera, mareo u otros sntomas. Se debe preguntar alpaciente qu puede causar la tos segn su criterio, a lo que puede contestar hay algo en mispulmones que quiere salir o algo me molesta en la garganta. Los patrones de la tos o losfactores precipitantes pueden indicar su causa, ya que el paciente puede describir su relacincon el ejercicio o el trabajo. Una tos inducida por un cambio de posicin indica un absceso

pulmonar crnico, una tbc cavitada, bronquiectasias o un tumor pediculado, mientras que la tos


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que aparece con la ingesta indica una alteracin en el mecanismo de la deglucin o una fstulatraqueoesofgica. Cuando la tos se relaciona con la exposicin al aire fro o con el ejercicio, sedebe pensar en el asma. La tos que se produce por la maana y persiste hasta que se eliminael esputo es caracterstica de la bronquitis crnica. Cuando la tos se asocia con rinitis osibilancias, o es estacional, se debe sospechar una naturaleza alrgica.

Durante la entrevista el mdico debe valorar la tos espontnea porque su sonido le puedeaportar informacin (estertores audibles por las secreciones; tos seca, irritativa y perruna de latraquetis aguda, o la tos bovina soplante y de tono grave sin un inicio explosivo que caracterizaa la parlisis del nervio larngeo recurrente). Se debe pedir a un paciente que no tose de formaespontnea que lo haga despus de la exploracin torcica. Se debe esperar porque si toseantes se pueden perder los sonidos por secreciones en las bases antes de ser detectados.Resulta til escuchar los pulmones del paciente en el trax y con la boca abierta, antes ydespus de la tos, porque el movimiento de las secreciones puede modificar los datos de laexploracin fsica de un modo notable. Por otro lado, pueden aparecer estertores despus de latos, sobre todo a las lesiones tuberculosas localizadas en los lbulos superiores.

Una funcin principal del reflejo de la tos es permitir que se eliminen las secreciones de las vasareas, facilitando sobre todo su paso a travs de la laringe. Cuando se realice la historiaclnica del Paciente, se debe interrogar a ste sobre la produccin de esputos; las preguntassobre la tos y el esputo suelen estar relacionadas, aunque a veces un Paciente dice no toser yreconoce producir esputos. El interrogatorio debe definir el aspecto del esputo y con qufacilidad se elimina. Los cambios en las caractersticas del esputo (de un material mucoideclaro blanquecino a un material purulento amarillo, verdoso o pardo) se consideran signosesenciales de infeccin. Las hebras hemorrgicas o la hemoptisis franca son importantes y elPaciente suele notarlas. La presencia de un material arenoso en el esputo, que caracteriza a labroncolitiasis, puede llamar menos la atencin y un Paciente puede negar su existencia cuandose le pregunta por primera vez y notarlo slo con posterioridad.

Si fuera posible, el paciente debera expectorar una muestra de esputo durante la valoracin,

cuyo aspecto macroscpico debe ser descrito. El estudio microscpico de una pequea gotaobtenida de la porcin ms gruesa de un esputo recin recogido (colocada en un portaobjetosno teido, comprimido con un cubreobjetos y estudiado con bajo aumento) puede aportarinformacin valiosa. La presencia de clulas escamosas sugiere que el origen del material estpor encima de la laringe, ya que el verdadero esputo producido en las vas areas secaracteriza por la presencia de macrfagos alveolares. La tincin de Wright muestra laproporcin de eosinfilos, y la eosinofilia sugiere una alergia. Los neutrfilos suelen predominaren un esputo purulento, indicando un proceso inflamatorio, generalmente infeccioso. La tincinde Gram confirma la presencia de bacterias y constituye el primer paso en su clasificacin.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tos se orienta principalmente a corregir la causa subyacente. No se debesuprimir la tos productiva salvo en casos especiales (cuando agota al paciente o le impidedormir o descansar) y no debe hacerse hasta que se reconozca la causa. Resulta menosaconsejable suprimir la tos productiva porque es necesario aclarar el esputo. Los tratamientospara la tos se clasifican en antitusgenos y expectorantes, aunque en ocasiones tambin seemplean los mucolticos, las enzimas proteolticas, los antihistamnicos y los broncodilatadores.

Antitusgenos. Estos frmacos pueden actuar central o perifricamente. Los centrales inhibeno suprimen el reflejo de la tos deprimiendo el centro medular de la tos o los centros superioresasociados. Los frmacos de este grupo ms empleados son el dextrometorfano y la codena.

El dextrometorfano,un congnere del analgsico narctico levorfanol, no posee propiedadessedantes ni analgsicas significativas, no produce depresin respiratoria en las dosis

habituales ni origina adiccin. No existe evidencia de que se produzca tolerancia con su uso


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prolongado. La dosis media para adultos es de 15 a 30 mg 1 a 4/d, administrados como uncomprimido o en jarabe; en los nios se suele administrar 1 mg/kg/d en varias dosis. Las dosisextremadamente elevadas pueden causar depresin respiratoria.

La codena,que es un antitusgeno, con efectos analgsicos y ligeramente sedantes, resulta

de especial utilidad para aliviar la tos dolorosa. Tambin posee una accin desecante de lamucosa respiratoria, que puede ser til (en caso de broncorrea) o perjudicial (cuando lassecreciones bronquiales ya son espesas). La dosis media para adultos es de 10 a 20 mg v.o.cada 4 a 6 h segn necesidades, pero pueden llegar a ser precisos hasta 60 mg. La dosis oralhabitual en nios es de 1 a 1,5 mg/kg/d en dosis divididas cada 4 a 6 h. Estas cantidades decodena tienen unos efectos mnimos en cuanto a la depresin respiratoria. Se pueden producirnuseas, vmitos, estreimiento, tolerancia a los efectos antitusgeno y analgsico ydependencia fsica, aunque el potencial de abuso es bajo.

Otros antitusgenos de accin central son el clofedianol, el levopropoxifeno y la noscapina en elgrupo de los no narcticos, y la hidrocodona, la hidromorfona, la metadona y la morfina en elgrupo de los narcticos.

Los antitusgenos de accin perifrica pueden actuar sobre la va aferente o eferente del reflejode la tos. En la va aferente, los antitusgenos pueden actuar reduciendo la entrada deestmulos comportndose como analgsicos o anestsicos leves de la mucosa respiratoria,modificando la cantidad y la viscosidad de los lquidos respiratorios o relajando el msculo lisobronquial en presencia de broncospasmo. En la va eferente, un antitusgeno puede facilitar laeliminacin de las secreciones aumentando la eficiencia del mecanismo de la tos. Los frmacosde accin perifrica se agrupan en demulcentes, anestsicos locales y aerosoleshumidificadores e inhalaciones de vapor.

Los demulcentes resultan tiles para las toses que se originan por encima de la laringe, yaque forman una barrera protectora sobre la mucosa farngea irritada. Se suelen administrar enforma de jarabe o grageas e incluyen los jarabes de acacia, regaliz, glicerina, miel y cereza

silvestre.

Los anestsicos locales (lidocana, benzocana, clorhidrato de hexilcana y tetracana) seemplean para inhibir el reflejo de la tos en circunstancias especiales (antes de unabroncoscopia o broncografa). El benzonatato (100 mg v.o. 3 /d), un congnere de la tetracana,es un anestsico local, cuyo efecto antitusgeno se puede deber a la combinacin de su efectocomo anestsico local, a la depresin de los receptores de estiramiento pulmonares y a unadepresin central inespecfica.

Los aerosoles humidificadores y la inhalacin de vaporconsiguen un efecto antitusgenoactuando como demulcentes y reduciendo la viscosidad de las secreciones bronquiales. Lainhalacin de agua, como aerosol o vapor, acompaada o no de medicamentos (cloruro sdico,

tintura compuesta de benzona, eucalipto), es el mtodo ms frecuente de humidificacin. Nose ha demostrado con claridad que la adicin de medicamentos aumente la eficacia.

Expectorantes. Estos frmacos tratan de expulsar las secreciones bronquiales de la varespiratoria reduciendo su viscosidad, lo que favorece la eliminacin, y aumentando la cantidadde lquido en la va respiratoria, ejerciendo una accin demulcente sobre el revestimientomucoso. La mayor parte de los expectorantes aumentan las secreciones mediante la irritacinrefleja de la mucosa bronquial. Algunos, como los yoduros, tambin actan directamente sobrelas clulas secretoras bronquiales y son excretados hacia la va respiratoria.

La utilizacin de expectorantes es muy controvertida, ya que no existen datos objetivos quedemuestren que ninguno de los expectorantes comercializados reduzca la viscosidad delesputo ni facilite la expectoracin. La ausencia de datos se puede deber en parte a la

inadecuada tecnologa empleada para obtener dichas evidencias. Por todo ello, la eleccin y la


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utilizacin de los distintos expectorantes se suele basar en la tradicin y en la impresin clnicageneral de que resultan eficaces en determinadas circunstancias.

Se considera que la hidratacin adecuada es la medida ms importante para facilitar laexpectoracin. Si esta medida no tiene xito de forma aislada, la adicin de un expectorante

puede conseguir los resultados deseados.

Se emplean los yoduros para licuar las secreciones bronquiales espesas (en estadiosavanzados de bronquitis, bronquiectasias y asma). El ms barato es la solucin saturada deyoduro potsico, que es el ms empleado. La dosis inicial es 0,5 ml v.o. 4 /d en un vaso deagua, zumo o leche despus de las comidas o a la hora de acostarse, que se va aumentandode forma gradual hasta 1 a 4 ml 4 /d. Para que los yoduros sean eficaces hay que tomarlos endosis prximas a las que producen intolerancia. Su utilidad se ve limitada por la baja aceptacinpor parte del Paciente, ya que tienen un sabor desagradable, y por sus efectos adversos(erupciones cutneas acneiformes, coriza, eritema facial y torcico, tumefaccin dolorosa delas glndulas salivales). Estos efectos secundarios son reversibles y desaparecen al interrumpirla administracin del frmaco. El glicerol yodado se tolera mejor que la solucin de yoduropotsico, pero posiblemente es menos eficaz. La dosis oral habitual es 60 mg en forma decomprimidos o elixir 4 /d; este frmaco se debe evitar en los Pacientes alrgicos al yodo. El usoprolongado de yoduros o glicerol yodado puede producir hipotiroidismo.

El jarabe de ipecacuana, 0,5 ml v.o. 4 /d (advertencia: dosis muy inferior a la emtica), sepuede emplear como expectorante en los Pacientes alrgicos a los yoduros. Resulta til paraaliviar el espasmo larngeo en los nios con crup y suele aclarar el moco espeso de losbronquios.

La guaifenesina (100 a 200 mg v.o. cada 2 a 4 h) es el expectorante ms empleado en losmedicamentos contra la tos que se venden sin receta. No se asocia con efectos secundariosgraves, aunque no existen evidencias definitivas de su eficacia.

Muchos otros expectorantes tradicionales (cloruro amnico, hidrato de terpina, creosota ymedusa) se encuentran en numerosos preparados para la tos que se venden sin receta. Sueficacia es dudosa, sobre todo con las dosis empleadas en la mayor parte de los compuestos.

Frmacos menos usados. Los mucolticos (p. ej., acetilcistena) tienen grupos sulfhidrilolibres, que abren los enlaces disulfuro de las mucoprotenas, reduciendo as la viscosidad delmoco. En general, su utilidad se limita a una serie de circunstancias especiales, como lalicuefaccin de las secreciones mucopurulentas espesas (como en la bronquitis crnica y lafibrosis qustica). La acetilcistena se administra en forma de solucin al 10 a 20% mediantenebulizacin o instilacin. En algunos Pacientes, los mucolticos pueden agravar la obstruccinde las vas areas al producir broncospasmo. Cuando esto sucede, los Pacientes puedeninhalar un broncodilatador simpaticomimtico en nebulizador o un compuesto que contenga

acetilcistena (10%) o isoproterenol (0,05%) antes de tomar el mucoltico.

Las enzimas proteolticas(p. ej., la dornasa pancretica) slo resultan tiles cuando el esputopurulento constituye un gran problema. No parece aportar ventajas sobre los mucolticos. Lasdosis repetidas suelen producir irritacin local de la mucosa oral y farngea y reaccionesalrgicas. La dornasa a, la desoxirribonucleasa I humana recombinante altamente purificada(rhDNasa), puede llegar a ser importante en el tratamiento de la fibrosis qustica, aunquetodava no se ha definido su papel.

Los antihistamnicos tienen poca o nula utilidad en el tratamiento de la tos. Su efectodesecante sobre la mucosa respiratoria puede resultar til en la fase congestiva inicial de lacoriza aguda, pero puede ser perjudicial, sobre todo en los Pacientes con tos no productiva porretencin de secreciones espesas en las vas areas. Tambin pueden resultar beneficiosos en

la tos crnica por goteo posnasal en el contexto de una sinusitis alrgica.


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Los broncodilatadores (efedrina y teofilina) pueden resultar tiles cuando la tos se complicacon broncospasmo. La atropina no es deseableporque espesa las secreciones bronquiales. Elbromuro de ipatropio, un anticolinrgico, puede mejorar con frecuencia la tos de tipo irritativo,sin afectar negativamente a las secreciones de moco. Los esteroides inhalados se hanconvertido en la base fundamental del tratamiento de la tos en el asma.

Combinaciones de frmacos.Muchos preparados contra la tos vendidos con receta o sin ellacontienen dos frmacos o ms, generalmente en jarabe. Pueden incluir un antitusgeno deaccin central, un antihistamnico, un expectorante y un descongestionante, aunque tambinsuelen incluir broncodilatadores y antipirticos. Estos compuestos pretenden tratar los distintossntomas de las infecciones respiratorias altas agudas y no se deben emplear para tratar la tosaislada. Algunos compuestos antitusgenos son adecuados para la tos (p. ej., antitusgeno deaccin central, como dextrometorfano, y un jarabe demulcente de accin perifrica, para la tosoriginada por encima de la laringe). Sin embargo, los componentes de algunos preparados (p.ej., expectorantes y antihistamnicos) tienen efectos opuestos sobre las secrecionesrespiratorias, y muchos preparados contienen dosis inferiores a las ptimas o ineficaces deingredientes que podran resultar tiles.

Eleccin del tratamiento farmacolgico.En general, cuando la tos constituye en s misma unproblema esencial, es preferible emplear una dosis completa de un solo frmaco que controleun elemento especfico del reflejo tusgeno. Para la supresin simple de una tos no productivase prefiere el dextrometorfano, aunque la codena tambin es til. Se deben reservar losantitusgenos narcticos ms potentes para los casos en los que sean necesarios efectosanalgsicos y sedantes y cuando la causa sea temporal. Para aumentar la secrecin bronquialy licuar las secreciones espesas resulta fundamental la hidratacin correcta (ingesta de agua oinhalacin de vapor); se puede probar una solucin saturada de yoduro potsico o un jarabe deipecacuana por va oral cuando la hidratacin aislada no sea suficiente. Para aliviar la tosoriginada en la regin farngea se emplean los jarabes o comprimidos demulcentes,combinados en caso de necesidad con dextrometorfano. Para la broncoconstriccin asociadacon la tos se recomiendan los broncodilatadores con expectorantes; los esteroides inhalados

pueden resultar tiles en algunos casos.

DISNEA

Sensacin desagradable de dificultad para respirar.

La disnea es un sntoma, no un signo, y es una de las mltiples sensaciones que el Pacientepuede describir. Un Paciente sano nota el aumento de ventilacin necesario durante elejercicio, pero no lo suele interpretar como desagradable salvo que el esfuerzo sea extremo. Lasensacin desagradable o preocupante de que un ejercicio pequeo determina un aumentodesproporcionado en la ventilacin constituye un tipo frecuente de disnea, que se sueledescribir como falta de aire con el ejercicio. En las grandes alturas una persona sana percibe

una sensacin similar de aumento desproporcionado en la ventilacin con el ejercicio, quesuele considerar limitante pero no desagradable.

Otras sensaciones incluyen la conciencia de la necesidad de un mayor esfuerzo muscular paraexpandir el trax durante la inspiracin o para extraer el aire de los pulmones, la sensacin defatiga de los msculos respiratorios, la conciencia de un retraso en la salida de aire de lospulmones durante la espiracin, la sensacin desagradable de que se necesita con urgenciainspirar antes de terminar la espiracin y diversas sensaciones que se suelen describir comoopresin torcica, entre las cuales se pueden incluir la conciencia del colapso o de lahiperinsuflacin pulmonar, de la obstruccin de la va area y de la distorsin o desplazamientode los pulmones, el mediastino, el diafragma o la pared torcica.

Los impulsos aferentes que determinan la sensacin de disnea se originan en muchos lugares,

como los pulmones, las articulaciones de la caja torcica y los msculos respiratorios, incluido


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el diafragma. Los quimiorreceptores centrales y perifricos aportan parte de los estmulossensitivos implicados en la disnea, de forma directa o indirecta, aunque tambin puedenparticipar otros estmulos viscerales, neurales o emocionales.

TIPOS CLNICOS

Fisiolgica. El tipo ms frecuente de disnea se produce durante el ejercicio fsico; se presentaun incremento en la ventilacin que se mantiene mediante un aumento en los estmulosrespiratorios generados por factores metablicos y otros no definidos. La disnea se sueleproducir tambin en la hipoxia aguda, como en las grandes alturas, ya que aumenta el estmulorespiratorio por efecto de la hipoxemia arterial sobre los cuerpos carotdeos. La disnea seproduce tambin por respirar altas concentraciones de CO2en un esPacio cerrado o por volvera respirar en un sistema cerrado sin reabsorcin del CO2. La disnea producida por un aumentodel CO2es parecida a la originada por el ejercicio y se puede definir como la conciencia delaumento de la ventilacin. Sin embargo, el aumento de CO2en el aire inspirado determina unassensaciones distintas de las producidas por una menor cantidad de O2. En la mayora de loscasos, la hipoxemia es un estmulo mucho ms dbil para aumentar la ventilacin que la

hipercapnia, y la hipoxemia puede producir otros efectos, como confusin, sensacin vaga dedesagrado e incluso prdida de conciencia. Una persona que entra en un esPacio cerradodesprovisto de O2(con 100% de N) puede perder el conocimiento en 30 seg, antes de que ladisnea le advierta del peligro. Los buceadores que primero hiperventilan para eliminar el CO2yretrasan el ascenso a la superficie para respirar pueden perder el conocimiento y ahogarse porla hipoxemia (v. cap. 285). La disnea puede ser mnima en la intoxicacin por monxido decarbono.

Pulmonar. Las dos causas principales de disnea pulmonar son un defecto restrictivo con bajadistensibilidad pulmonar o la pared torcica o un defecto obstructivo con aumento de laresistencia al flujo areo. Los pacientes con disnea restrictiva (por fibrosis pulmonar odeformaciones torcicas) suelen estar cmodos en reposo, pero presentan intensa disnea conel esfuerzo cuando la ventilacin se aproxima a su capacidad ventilatoria, muy limitada. En la

disnea obstructiva (enfisema obstructivo o asma), el aumento en el esfuerzo ventilatoriodetermina disnea incluso en reposo y la respiracin es trabajosa y lenta, sobre todo en laespiracin; este tipo de disnea siempre empeora con el ejercicio y los esfuerzos.

Los datos de la exploracin fsica pueden determinar la etiologa (derrame pleural, neumotraxy a veces neumopata intersticial). Los signos de enfisema, bronquitis y asma resultan tilespara definir la naturaleza y la gravedad de la neumopata obstructiva asociada. Las pruebas defuncin pulmonar pueden aportar datos numricos sobre cualquier restriccin u obstruccin delflujo existentes (v. cap. 64).

La enfermedad pulmonar difusa, asociada o no con hipoxemia, se suele asociar conhiperventilacin y descenso de la PacO2. Por tanto, un paciente con disnea puede tener unaPa

O2elevada y una PacO

2baja, posiblemente por el aumento de estmulos procedentes de los

receptores de estiramiento en unos pulmones enfermos.

Cardaca. En los estadios iniciales de la insuficiencia cardaca (v. cap. 203), el gasto cardacono consigue mantener un ritmo suficiente para satisfacer las necesidades metablicasaumentadas con el ejercicio. Aumentan mucho los movimientos ventilatorios por la acidosistisular y cerebral, lo que en ocasiones determina una hiperventilacin. Diversos factoresreflejos, incluidos los receptores de estiramiento pulmonares, pueden contribuir tambin a lahiperventilacin. La falta de aire se suele acompaar de lasitud o de una sensacin de opresinesternal o cansancio. En los estadios avanzados de la insuficiencia cardaca, los pulmonesestn congestivos y edematosos, la caPacidad ventilatoria de estos pulmones rgidos estreducida y aumenta el esfuerzo ventilatorio. Los factores reflejos, sobre todo los receptoresyuxtacapilares (J) en los septos alveolocapilares, contribuyen a aumentar la ventilacin

pulmonar. El edema pulmonar no cardiognico o el sndrome del distrs respiratorio del adulto
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producen un cuadro clnico parecido por mecanismos semejantes, aunque de forma msaguda.

El asma cardaco es un estado de insuficiencia respiratoria aguda con broncospasmo,sibilancias e hiperventilacin, que puede ser indistinguible de otros tipos de asma, aunque su

causa es la insuficiencia ventricular izquierda.

La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes se caracteriza por perodos alternantes deapnea e hiperpnea. Se suele deber a alteraciones neurolgicas y farmacolgicas del centrorespiratorio medular y a una disfuncin cardaca. En la insuficiencia cardaca la causa principales el enlentecimiento circulatorio y la acidosis y la hipoxia contribuyen de forma importante.

La ortopneaes una molestia respiratoria que se produce mientras el Paciente se encuentra endecbito supino, forzndolo a levantarse. Es precipitado por un aumento en el retorno venosode sangre a un ventrculo izquierdo que falla y no puede soportar el aumento de la precarga.Tiene menos importancia el incremento del esfuerzo respiratorio en posicin supina. Enalgunas ocasiones la ortopnea se asocia con otras enfermedades cardiovasculares (p. ej.,

derrame pericrdico).

En la disnea paroxstica nocturna,el Paciente se despierta jadeando y se tiene que sentar oponer de pie para conseguir respirar; la experiencia puede ser dramtica y aterradora. Estaforma ms grave de dificultad respiratoria es producida por los mismos factores que determinanla ortopnea. Se puede producir una disnea paroxstica nocturna en la estenosis mitral, lainsuficiencia artica, la hipertensin y otros procesos que afectan al ventrculo izquierdo.

Circulatoria. El hambre de aire(disnea aguda que sucede en los estadios terminales deuna hemorragia grave con gran prdida de volumen) es un signo grave, que exige unatransfusin inmediata. La disnea tambin se produce en la anemia crnica, pero slo con elesfuerzo, salvo en casos de anemia grave.

Qumica. La acidosis diabtica (pH sanguneo de 7,2 a 6,95) induce un patrn tpico derespiraciones lentas y profundas (respiracin de Kussmaul).Sin embargo, como se conservala caPacidad ventilatoria, el Paciente no suele percibir disnea. Por el contrario, el Pacienteurmico puede referir disnea por la combinacin de la acidosis, la insuficiencia cardaca, eledema pulmonar y la anemia.

Central. Las lesiones cerebrales (hemorragia) pueden determinar una intensa hiperventilacinque en ocasiones es ruidosa y estertorosa. En ocasiones se produce la alternancia entreperodos de apnea irregular y 4 o 5 respiraciones de profundidad parecida (respiracin deBiot).Con frecuencia se produce hiperventilacin despus de una lesin craneal. La reduccinde la PacO2determina la vasoconstriccin refleja en el SNC, con una menor perfusin cerebraly el beneficioso descenso consiguiente en la presin intracraneal.

Psicgena. En determinados tipos de ansiedad el Paciente siente que su respiracin resultainadecuada y responde a esta sensacin sobrerrespirando. La hiperventilacin puede sercontinua y evidente, llegando a producir una alcalosis aguda por eliminacin del CO2 (v.tambin Alcalosis respiratoria en cap. 12). Dichos Pacientes estn claramente ansiosos yrefieren parestesias circumorales y perifricas y alteraciones de la conciencia (suelen describirque los sonidos les parecen muy lejanos); estos Pacientes pueden desarrollar incluso un signode Trousseau y Chvostek positivos, posiblemente como resultado de la disminucin del ioncalcio srico. En ocasiones la hiperventilacin es menos aparente y se caracteriza porrespiraciones profundas y suspiros hasta que desaparece el impulso de hiperventilar. Estepatrn respiratorio se suele repetir con frecuencia y tambin puede producir una alcalosisrespiratoria y sus consecuencias.
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_03_12.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_03_12.htm


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DOLOR TORCICO

Cuando se evala un dolor torcico, la primera intencin, y no siempre sencilla, es distinguir eldolor respiratorio del dolor de otras etiologas. La naturaleza del dolor y las circunstancias de su

desarrollo suelen permitir la distincin del dolor anginoso del dolor asociado con un IM. Sinembargo, el dolor producido por un aneurisma disecante puede ser difcil de diagnosticar sloen funcin de la historia clnica, aunque la exploracin fsica, la radiologa (incluidas la TC o lasangiografas) y el ECG suelen permitir este diagnstico. El dolor esofgico muestrahabitualmente caractersticas relacionadas con la ingesta o la regurgitacin de cido. Para uncomentario ms detallado sobre el dolor torcico, ver captulo 202 y Dolor torcico de origenesofgico en captulo 20.

La mayor parte de los dolores torcicos no cardacos se originan en la pleura o la paredtorcica. El dolor pleurticoempeora caractersticamente al respirar hondo o toser y se puedecontrolar inmovilizando la pared torcica, por ejemplo, pidiendo al Paciente que se tumbe delado, que evite respirar hondo o que suprima la tos. El Paciente puede identificar en general ellado donde le duele, que con el tiempo puede cambiar. Si se desarrolla un derrame pleural, el

dolor puede desaparecer cuando las superficies pleurales inflamadas se separan. El dolorpleurtico se suele acompaar de un roce pericrdico, pero ambos pueden aparecer porseparado.

El dolor originado en la pared torcicase puede exacerbar con las respiraciones profundas ola tos, pero se suele distinguir por la existencia de hiperestesia localizada. Aunque el dolorpleurtico se puede acompaar de cierto grado de hiperestesia (en la neumona neumoccica),suele situarse en una zona mal delimitada, es leve y slo se produce con la presin profunda.Un traumatismo torcico o una fractura costal suelen resultar evidentes por la historia, pero latos grave puede provocar desgarros musculares e incluso fracturas costales. Un tumor queinfiltra la pared costal puede producir dolor local y, si afecta a los nervios intercostales, dolorreferido. El herpes zster puede producir un dolor torcico desconcertante antes de aparecer laerupcin.

Suele resultar ms difcil caracterizar el dolor originado en otras estructuras respiratoriasque el dolor pleurtico. En ocasiones los abscesos pulmonares, una caverna tuberculosa o unabulla gigante pueden acompaarse de un dolor pulmonar profundo y vago, que se puedeexplicar por la estimulacin de los receptores de estiramiento asociados con los vasospulmonares. Una masa de rpido crecimiento situada en el mediastino o el pulmn puedeproducir un dolor mal localizado, cuya causa suele determinarse con facilidad mediante laexploracin y la radiologa.

SIBILANCIAS

Ruidos silbantes, de carcter musical, que se producen durante la respiracin.

El flujo areo debe estar obstruido en algn nivel de las vas areas para que se produzcansibilancias. El propio Paciente o sus acompaantes (p. ej., los padres de un nio) puedenpercibir las sibilancias como parte de una enfermedad pulmonar. Se suele acompaar dedisnea. La mayor parte de los asmticos presentan sibilancias durante las exacerbaciones y elasma se considera la causa ms frecuente de sibilancias recidivantes.

La auscultacin del trax, de la laringe y de la boca (abierta) permite confirmar las sibilancias ydefinir de forma ms exacta la localizacin y su tono (o tonos, si es polifnica). Una sibilanciamonofnica escuchada en una sola localizacin indica la obstruccin local de un bronquio (portumor o cuerpo extrao). En los asmticos con broncospasmo reversible, los broncodilatadorespueden eliminar las sibilancias o reducir su intensidad y tambin disminuyen la proporcin del

ciclo respiratorio que abarcan.


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Las pruebas de funcin pulmonar (v. cap. 64) resultan tiles para valorar las sibilancias y laradiologa de trax es fundamental para descartar patologas como tumores o cuerposextraos. Una sibilancia persistente puede justificar estudios especiales, como citologa deesputo y fibrobroncoscopia (v. cap. 65).

ESTRIDOR

Sonido musical audible sin estetoscopio y que se produce predominantemente durante lainspiracin.

El estridor es un hallazgo fsico asociado con la obstruccin de las vas respiratorias altas, quesuele ser lo bastante intenso como para ser escuchado desde cierta distancia del Paciente,aunque puede escucharse slo cuando el Paciente respira profundamente. Aunque espredominantemente inspiratorio, se puede escuchar tanto en la inspiracin como en laespiracin. La frecuencia del sonido oscila entre 400 y 800 Hz, como ocurre en el asma; engeneral se puede distinguir el estridor de las sibilancias porque el estridor es ms sonoro,predomina en la inspiracin y se escucha ms intensamente sobre la laringe que sobre el trax.

El estridor se puede producir de forma voluntaria en la laringe y se origina por el movimientoparadjico de las cuerdas vocales durante la respiracin. Resulta fundamental distinguir estossonidos de los del asma, ya que su tratamiento es distinto.

La presencia de estridor debe hacer que el mdico se preocupe y realice un control cuidadosodel Paciente, ya que puede ser el primer indicio de una obstruccin de las vas areas altas conriesgo para la vida. En los nios se puede deber a una epiglotitis y se describe como crup. Enlos adultos se puede relacionar con diversos mecanismos que producen obstruccin area alta,como el edema gltico, un tumor, un cuerpo extrao aspirado o un absceso retrofarngeo. Si seproduce una obstruccin completa con riesgo de asfixia, la intubacin orotraqueal o latraqueostoma pueden salvar la vida del paciente.

HEMOPTISISExpulsin de sangre con la tos como resultado de la hemorragia procedente de las vasrespiratorias.

El esputo con estras de sangre es frecuente y no suele suponer un riesgo vital (un Pacientecon una infeccin respiratoria alta y bronquitis puede expulsar un esputo con estrassanguinolentas).

ETIOLOGA

El origen de la hemoptisis puede ser la circulacin pulmonar o bronquial o un tejido de

granulacin que contiene elementos vasculares. Un 95% de la circulacin pulmonar procede dela arteria pulmonar o sus ramas, un sistema de baja presin. La circulacin bronquial, unsistema de alta presin, se origina en la aorta y suele aportar un 5% de la sangre a lospulmones, sobre todo las vas areas y las estructuras de sostn. La hemorragia se sueleoriginar en la circulacin bronquial, salvo que se produzca un traumatismo o una erosin por unganglio linftico granulomatoso o calcificado o un tumor de una arteria pulmonar principal. Larotura de la arteria pulmonar por un catter con baln en la punta puede causar unahemorragia pulmonar grave, incluso mortal. La hemorragia venosa pulmonar, que en general esde poca magnitud, suele ser producida principalmente por una hipertensin venosa pulmonar,sobre todo asociada con una insuficiencia ventricular izquierda.

Las causas inflamatorias justifican del 80 al 90% de los casos de hemoptisis. La bronquitis,aguda o crnica, parece ser la causa ms frecuente, ya que causa, junto con lasbronquiectasias (stas en menor medida), un 50% de los casos. Las infecciones recientes de
http://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_06_64.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_06_65.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_06_65.htmhttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck/MM_06_64.htm


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un saco bronquiectsico viejo, de una cavidad curada o de una lesin qustica puedendeterminar una prdida de sangre que va desde un lento exudado a una hemorragia franca. Lainfestacin de cavidades por especies deAspergillus(micetoma, bola de hongos) es una causacada vez ms reconocida de hemoptisis.

Los tumores (sobre todo el carcinoma), cuyo riego procede principalmente de los vasosbronquiales, causan un 20% de los casos; se debe sospechar un carcinoma broncognico enlos Pacientes fumadores mayores de 40 aos con hemoptisis. Los tumores metastsicos nosuelen provocar hemoptisis.

El infarto pulmonar asociado con tromboembolismo e insuficiencia ventricular izquierda (sobretodo secundaria a estenosis mitral) se considera una causa menos frecuente de hemoptisis. Eladenoma bronquial primario y las malformaciones arteriovenosas son poco frecuentes, perotienden a producir hemorragias graves. En pocas mujeres se produce una hemoptisis denaturaleza poco clara con la menstruacin. En la tabla 63-1 se recogen las causas dehemoptisis.

DIAGNSTICO

La hemoptisis, sobre todo si es intensa y recidivante, constituye un fenmeno temible ypotencialmente mortal, que exige la bsqueda inmediata de la causa y la localizacin exacta dela hemorragia.

Una definicin razonable de hemoptisis masiva es la prdida de al menos 600 ml de sangre(una batea en forma de rin llena) en 24 h o menos. Hay que distinguir la hemoptisis de lahematemesis y del goteo de sangre a la va traqueobronquial procedente de la nariz, la boca ola nasofaringe. El Paciente puede sentir y contar al explorador dnde se origina la hemorragia,incluso especificando en qu lado. La historia, la exploracin fsica, las radiografas de trax yla broncoscopia se consideran los elementos fundamentales en el diagnstico.

La gammagrafa pulmonar y la angiografa permiten confirmar el diagnstico de embolismopulmonar y la arteriografa permite detectar tambin una fstula arteriovenosa. La aortografapuede demostrar la presencia de un aneurisma de aorta. La exploracin endoscpica duranteel episodio de hemoptisis o poco despus resulta esencial, sobre todo ante un episodio dehemorragia grave. El fibrobroncoscopio produce menos molestias al paciente y permite unavisualizacin mejor del rbol bronquial, pero se debe emplear el broncoscopio rgido cuando lahemorragia sea muy profusa. Cuando la etiologa no sea clara, estn indicadas la valoracincuidadosa de las vas respiratorias altas, la broncografa y la valoracin de la coagulacin. LaTC torcica puede resultar til. Sin embargo, a pesar de realizar una bsqueda extensa ysistemtica, la causa de la hemoptisis no se reconoce en el 30 al 40% de los casos. Elpronstico de los pacientes con hemoptisis criptogentica suele ser bueno, resolvindose staen 6 meses.


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TRATAMIENTO

La prevencin del desangramientoexige una vigilancia clnica cuidadosa de los indicadoresde shock (v. cap. 204). Se deben determinar de inmediato los tiempos de hemorragia, decoagulacin, de protrombina y de tromboplastina parcial, as como realizar un recuento deplaquetas, para detectar cualquier alteracin en la coagulacin. Se deben suspender losfrmacos que pueden afectar la coagulacin, como la aspirina. No se deben administrarnarcticos.

La prevencin de la asfixia, la obstruccin de las vas areas y la extensin al pulmn noafectadose consigue extrayendo la sangre extravascular del pulmn. La tos es el mtodo mseficaz, por lo que se debe animar el Paciente a toser y ensearle cmo aclarar las secrecionesprolongando ligeramente el cierre gltico antes de toser. La inhalacin de vapor de aguatemplada ayuda a reducir la irritacin de la garganta y alivia la urgencia de toser. El apoyo delmdico, repetido con frecuencia, constituye un sistema muy eficaz para que el Paciente tosabien. El drenaje postural puede resultar til si la hemorragia es activa. No se debe inmovilizar alPaciente, sino animarle a que se mueva con suavidad, manteniendo en declive la posicin delhemitrax sangrante (si la sabe). Si un cogulo obstruye un bronquio principal o si existenevidencias de atelectasias o hiperinsuflacin progresiva (efecto de vlvula de un cogulo), sedebe realizar de inmediato una broncoscopia para eliminar el cogulo.

La prevencin de la diseminacin de la infeccinresulta especialmente importante en casosde tbc. Si se sospecha esta infeccin como causa de la hemorragia, se debe empezar deinmediato el tratamiento, al menos con dos frmacos eficaces (isoniazida y rifampicinaincluidas). Se debe administrar de inmediato clindamicina o penicilina si se sospecha unabsceso pulmonar por aspiracin.

La interrupcin de la hemorragiaexige el tratamiento de la causa subyacente. La hemorragiaprocedente de un vaso principal puede obligar a la reseccin pulmonar o a la ligadura del vasoafectado, pero estas medidas se asocian con una elevada mortalidad, por lo que deben serconsideradas como un ltimo recurso. La embolizacin de la arteria bronquial se considera unaalternativa que puede ser til. La hemorragia procedente de un vaso grande exige unareposicin rpida de sangre, que no se debe retrasar por temor a reiniciar o aumentar la

hemorragia. La hemorragia originada en vasos menores suele cesar espontneamente.


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Como las hemorragias de zonas bronquiectsicas suelen asociarse con infecciones, esfundamental el tratamiento antibitico de las mismas con drenaje postural.

Si a la hemorragia contribuyen alteraciones en la coagulacin (v. cap. 131), estara indicada latransfusin de sangre completa, factores deficitarios concretos, plasma fresco congelado o

plaquetas.

La reseccin rpida puede estar indicada en casos de carcinoma o adenoma bronquial. Labroncolitiasis puede ser tratada mediante reseccin pulmonar; nunca se debe intentar extraer elclculo por va endobronquial. Las hemorragias secundarias a insuficiencia cardaca oestenosis mitral suelen responder al tratamiento especfico de la insuficiencia cardaca, pero enpocos casos es necesaria la valvulotoma mitral de urgencia por una hemoptisis con riesgo vitalpor estenosis mitral. La hemorragia por un infarto pulmonar no suele ser masiva y casi siemprese interrumpe de forma espontnea. Si se producen nuevos mbolos y persiste la hemorragia,puede estar contraindicada la anticoagulacin, siendo preferible ligar la vena cava inferior ocolocar un filtro en paraguas como tratamientos de eleccin.

La tarea ms importante del mdico y el personal de enfermera es aliviar el miedo,ya quemantener la calma puede resultar lo ms dificultoso para el Paciente. Se deben evitar lostranquilizantes y los sedantes en la medida de lo posible, aunque se pueden administrar encaso de extrema necesidad. Los narcticos estn contraindicados. La presencia casi constantede un terapeuta agradable y seguro constituye la medida ms tranquilizadora posible.

CIANOSIS

Coloracin azulada de la piel o las mucosas debida a un exceso de Hb reducida en la sangre.

La cianosis no suele detectarse hasta que la saturacin de O2arterial (SaO2) es menor del85%. Se detecta con mayor dificultad en presencia de anemia y ms facilmente cuando existepolicitemia. La cianosis perifrica se asocia con estasis, en la que la oxihemoglobina sereduce ms de lo normal por la prolongacin en el tiempo de flujo perifrico. La cianosiscentral se debe a hipoxemia arterial y afecta a las mucosas templadas y a la piel ms fra.

La cianosis central puede deberse a problemas pulmonares que determinan hipoxemia arterial,como los cortocircuitos intrapulmonares, las alteraciones de la difusin, una ventilacin alveolarinadecuada y el desajuste entre la ventilacin y la perfusin. Es preciso hacer una gasometraarterial con aire ambiental y se deben realizar esfuerzos diagnsticos para determinar si elorigen de la cianosis central es pulmonar, cardaco o cardiovascular. Si la hipoxemia arterial sedebe a una neumopata, se puede determinar la fraccin del cortocircuito midiendo los gasesarteriales mientras el Paciente respira el aire ambiental y O2al 100%.


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ACROPAQUAS

Aumento de tamao de las falanges digitales terminales con prdida del ngulo del lechoungueal.

Las acropaquas se producen en una serie de procesos, incluidas las cardiopatas congnitasciangenas y una serie de patologas pulmonares. En algunos casos se trata de un procesocongnito sin relacin con otras patologas. Entre las enfermedades pulmonares destacan lostumores y los procesos spticos crnicos (bronquiectasias o abscesos pulmonares) como lascausas ms frecuentes de acropaquas. La existencia de cortocircuitos pulmonares (como elproducido por una fstula arteriovenosa) puede producir acropaquas. Los tumores quedeterminan este cuadro suelen ser malignos, aunque se han descrito casos asociados confibromas pulmonares o pleurales. Las acropaquas no se suelen producir en Pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica o tbc pulmonar crnica, por lo que su desarrollo endichos Pacientes debe hacer sospechar un tumor.

Los hallazgos en las acropaquas varan, quiz segn la rapidez de instauracin. Una forma de

medir las acropaquas es determinar el cociente entre el dimetro anteroposterior del dedo enel lecho ungueal y en la articulacin interfalngica distal (v. fig. 63-1). Cuando el cociente es >1,existen acropaquas. La fluctuacin del lecho ungueal y la rotura de la ua se suelen asociarcon las acropaquas. Tambin se pueden detectar asas capilares anmalas en el lecho unguealcon capilaroscopia. Los capilares de la base ungueal se pueden detectar con facilidadaplicando una gota de aceite de inmersin al dedo y mirndolo con el microscopio de diseccin.


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La FRC tiene dos componentes: el volumen residual (RV, del ingls residual volume), quecorresponde al volumen de aire que queda en los pulmones al final de la espiracin mxima, yel volumen de reserva espiratorio (ERV, del ingls expiratory reserve volume): ERV = FRC -RV. ElRV suele corresponder al 25% de la TLC (v.fig. 64-1). Los cambios en el RV sonparalelos a los de la FRC con dos excepciones; en la enfermedad restrictiva pulmonar y las

enfermedades de la pared torcica se reduce el RV menos que la FVC y la TLC (v. fig. 64-2), yen la enfermedad de vas areas pequeas, el cierre prematuro durante la espiracin hace quese atrape aire, de forma que se eleva el RV mientras la FRC y el FEV 1siguen siendo casinormales. En la EPOC y el asma, el RV aumenta ms que la TLC, provocando ciertadisminucin en la VC (v. fig. 64-3). La alteracin tpica de la obesidad es un menor ERV,determinado por un descenso notable de la FRC con un RV relativamente bien conservado.

VOLMENES PULMONARES Y FLUJOS AREOS DINMICOS

Los volmenes pulmonares dinmicos reflejan el calibre y la integridad de las vas aras. Laespirometra (v. fig. 64-1) registra los volmenes pulmonares frente al tiempo durante unamaniobra de FVC. El volumen espiratorio forzado en 1 seg (FEV1, del ingls forcedexpiratory volume in 1sec) es el volumen de aire que se espira con fuerza durante el primersegundo despus de una inspiracin mxima y suele representar >75% de la FVC. Este valorse registra tanto como valor absoluto como en forma de porcentaje de la FVC (FEV1%FVC). Elflujo espiratorio forzado medio durante la mitad de la FVC (FEF25-75%) es la pendiente de lalnea que se cruza con el trazado espirogrfico al 25 y 75% de la FVC. El FEF 25-75%dependemenos del esfuerzo que la FEV1y se considera un indicador ms sensible de obstruccin area

inicial.

Los flujos espiratorios se prolongan en el broncospasmo (en el asma), cuando existensecreciones impactadas (en la bronquitis) y cuando se pierde la retraccin elstica pulmonar(en el enfisema). Cuando se produce una obstruccin fija de las vas areas altas, el flujo se velimitado por el calibre del segmento estrechado ms que por compresin dinmica, lo quedetermina una reduccin parecida de los flujos espiratorio e inspiratorio (v. fig. 64-4D).

En los procesos restrictivos pulmonares, el aumento de la retraccin elstica pulmonar tiende amantener el calibre de las vas areas mayores, de forma que para volmenes pulmonarescomparables, los flujos suelen ser ms intensos de lo normal (sin embargo, las pruebas quevaloran las vas areas de menor calibre pueden ser patolgicas).


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Volver a valorar las pruebas de funcin pulmonar despus de que el paciente inhale unbroncodilatador en aerosol (p. ej., albuterol, ipatropio) aporta informacin sobre la reversibilidaddel proceso obstructivo (el componente asmtico). La mejora de la FVC o la FEV1(l) superior al15 o 20% se suele considerar como una respuesta significativa. Sin embargo, en los pacientescon obstruccin de las vas areas, la ausencia de respuesta a una sola exposicin al

broncodilatador no significa que el tratamiento de mantenimiento no vaya a aportar beneficios.En las pruebas de provocacin bronquiales, una reduccinsignificativa de los flujos despus deinhalar metacolina (un frmaco colinrgico) puede indicar asma.

La ventilacin voluntaria mxima (MVV, del ingls maximal voluntary ventilation) sedetermina animando al paciente a que respire durante 12seg con el volumen y la frecuenciarespiratoria mximos, expresando el volumen de aire espirado en l/min. La MVV suele ser

paralela al FEV1 y se puede emplear para valorar la uniformidad interna de la prueba y lacapacidad de cooperar del paciente. Se puede valorar la MVV a partir del espirograma,multiplicando el FEV1(l) por 40.

Cuando la MMV es desproporcionadamente baja en un paciente que parece cooperador, sedebe sospechar una debilidad neuromuscular. Excepto en las enfermedades neuromuscularesevolucionadas, la mayora de los pacientes pueden hacer grandes esfuerzos para una solarespiracin (FVC). Como la MVV exige mucho ms, puede poner de manifiesto la disminucinde las reservas de los msculos respiratorios debilitados. La MVV disminuye de formaprogresiva al aumentar la debilidad de los msculos respiratorios y, junto con las presionesespiratoria e inspiratoria mximas (v.ms adelante), puede ser la nica alteracin de la funcinpulmonar en los pacientes con una enfermedad neuromuscular moderadamente grave.

La MVV es importante en el preoperatorio porque refleja la gravedad de la obstruccin area ylas reservas respiratorias del paciente, la fuerza muscular y la motivacin.

CURVA DE FLUJO-VOLUMEN

La curva flujo-volumen se genera registrando de forma continua el flujo y el volumen con unespirmetro electrnico durante una maniobra de VC inspiratorio y espiratorio forzado. La formade la curva refleja el estado de los volmenes pulmonares y las vas areas durante todo elciclo respiratorio. Se producen cambios caractersticos en los trastornos restrictivos y en losobstructivos. Esta curva resulta de especial utilidad para detectar las lesiones larngeas ytraqueales. Puede diferenciar una obstruccin fija (estenosis traqueal) de una variable(traqueomalacia, parlisis de la cuerda vocal) en las vas areas superiores. En la figura 64-4se ilustran algunas alteraciones caractersticas de las curvas flujo-volumen.


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MECNICA VENTILATORIA

La resistencia de las vas areas (Raw, del ingls airway resistence) se puede medirdirectamente mediante pletismografa corporal, en la que se determina la presin necesariapara producir un determinado flujo. Sin embargo, este valor se suele deducir a partir de losvolmenes pulmonares dinmicos y los flujos espiratorios, que se obtienen con ms facilidad.

La presin inspiratoria mxima (PIM) y la presin espiratoria mxima (PEM) valoranlafuerza de los msculos respiratorios cuando el paciente inspira y espira de modo forzado atravs de una boquilla cerrada conectada con un manmetro. Igual que la MVV (v. antes), laspresiones mximas se reducen en las enfermedades neuromusculares (miastenia grave,distrofia muscular, sndrome de Guillain-Barr). Estas presiones, junto con el VC, se suelendeterminar en la cabecera de un paciente intubado para valorar el xito de la desconexin delsoporte ventilatorio.

CAPACIDAD DE DIFUSIN

La capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO) se puede determinar a partir de unasola respiracin (DLCOSB). El paciente inspira una pequea cantidad conocida de monxidode carbono (CO), permanece sin respirar 10 seg y despus espira. Se analiza la presencia deCO en una muestra de gas alveolar (al final de la espiracin), calculando la cantidad del mismoabsorbida expresada en ml/min/mm Hg.

Una DLCO baja refleja posiblemente una alteracin del cociente ventilacin/perfusin (V. /Q. )en unos pulmones patolgicos, ms que un engrosamiento fsico de la membranaalveolocapilar. Sin embargo, esta prueba se basa en la avidez de la Hb por el CO y se veafectada por el volumen de sangre y por la cantidad de Hb desaturada en los pulmones en elmomento de la prueba. La DLCO es baja en los procesos que destruyen las membranasalveolocapilares (enfisema y procesos inflamatorios o fibrticos intersticiales) y en la anemia

grave, en la cual hay menos Hb disponible para captar el CO inhalado. La DLCO es falsamentebaja cuando la Hb del paciente est ocupada por CO (si fuma algunas horas antes de laprueba). Este parmetro aumenta con la policitemia y cuando aumenta el flujo pulmonar desangre, como en fases iniciales de la insuficiencia cardaca.

ESTUDIO DE LAS VAS AREAS PEQUEAS

En el pulmn normal, los bronquios


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La PaCO2es notablemente menor que la PO2 inspirada (PiO2) y algo menor que la PaO2. Lafigura64-5 muestra los cambios en la PO2del gas inspirado cuando se transporta hacia losalvolos. La PO2del gas inspirado se calcula como el porcentaje fraccional de O 2 inspirado(FIO2) por la presin baromtrica (Pb). Para el aire ambiental a nivel del mar, PiO2= 0,21 x 760mm Hg @ 160mm Hg. Cuando el aire inspirado penetra en las vas areas altas, se satura con

vapor de agua. A nivel del mar y con una temperatura corporal normal (37 C), el agua ejerceuna presin parcial de 47 mm Hg. Tras la saturacin con vapor de agua, la PO2 se diluyeligeramente; PO2= 0,21 (760 - 47) @ 149 mm Hg. A efectos prcticos, la PO2del aire inspiradoque entra a los alvolos se puede calcular multiplicando FIO2x 7 (aproximadamente, para aireambiental, 21 x 7 = 147 mm Hg; con O2al 40%, 40 x 7 = 280 mm Hg).

Como la tensin total de gas en los alvolos debe permanecer constante, cuanto ms CO2

entre a stos, menor debe ser la PaO2. En un paciente con una dieta normal, el cocienterespiratorio (cociente V.cO2/V.O2) no es 1, sino 0,8, por lo que 1mm de PaCO2 desplaza deforma eficaz 1,25 mm PaO2(el cociente respiratorio se ve modificado por la cantidad relativa degrasas e hidratos de carbono en la dieta, aumentando a 1 cuando la dieta es rica en hidratos ydisminuyendo a 0,7 cuando lo es en grasas). A efectos clnicos, se puede asumir que la PaCO2es igual que la PaCO2, por lo que la primera se puede calcular con la ecuacin PaO2= FIO2(Pb -PH2O) - 1,25 PaCO2(v. fig. 64-5).


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Para aire ambiental, con una PaCO2 de 40 mm Hg, la PaO2 = 147 - 50 = 97 mm Hg. La VAnormal es 5 l/min, igual que en la perfusin (Q. ). Si VA y Q. estuvieran perfectamente

acopladas (V./Q. = 1), la PaO2y la PaO2seran iguales. Sin embargo, el cociente V./Q. suele ser0,8 en los pulmones normales y este grado de desajuste entre ambos valores determina que laPaO2sea de 5 a 15 mm Hg menor que la PaO2, lo que equivale a una derivacin de un 2% de lasangre arterial pulmonar (venosa mixta) directamente hacia la circulacin venosa sin participaren el intercambio gaseoso. La diferencia entre PaO2y PaO2(A - aDO2) refleja directamente elgrado de falta de ajuste entre V. y Q. , es decir, la gravedad de la neumopata intrnseca.

La PaO2de una persona de 20 aos sana que respira aire ambiental es de unos 90 mm Hg. LaPaO2normal a los 70 aos es 75 mm Hg. Este descenso fisiolgico de Pa O2 con la edad sedebe a la disminucin de la retraccin elstica del pulmn (enfisema senil), que hace que secierren las vas areas pequeas con el volumen corriente, lo que reduce an ms el cocienteV. /Q. de los pulmones.

Las causas fisiolgicas de hipoxemia se enumeran en la tabla 64-4. Una PiO 2 inferior a lanormal provoca necesariamente una hipoxemia, sin alteracin en las relaciones V. /Q. y sinincremento en A - aDO2. Las cabinas para pasajeros de los vuelos comerciales estnpresurizadas al equivalente a una altitud de 1.500 a 2.400 m, lo que equivale a respirar O2al17% a nivel del mar. La hipoxemia se puede compensar en cierta medida mediantehiperventilacin, pero en los pacientes con EPOC se han descrito PaO2de slo 30 mm Hg envuelos comerciales (v. tambin cap. 283).

La hipoventilacin puede producir por s misma una hipoxemia en ausencia de una neumopataintrnseca. Si se produce un incremento de PaCO2de 40 a 80 mm Hg, como en las sobredosisde sedantes, hay que reducir la PaO2en 50 mm Hg (40 x 1,25), de 90 a 40 mm Hg. Cuando seidentifica la hipoventilacin como la causa principal de la hipoxemia (hipoxemia con un A -

aDO2normal), se deben descartar los diagnsticos que se enumeran en la tabla 64-4.


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La causa ms frecuente de hipoxemia, con diferencia, es el desequilibrio V. /Q. (v. fig. 64-6). Enlos pacientes con EPOC, la prdida de la capacidad de retraccin elstica, el broncospasmo ylas secreciones espesas se suman para empeorar lasrelaciones V. /Q. en los pulmones. Laszonas con cocientes V. /Q. bajos producen hipoxemia, mientras que las zonas con cocientes V./Q. altos hacen inefectiva la ventilacin (espacio muerto),aumentando el trabajo respiratorio ycontribuyendo a la hipercapnia. Mientras las vas areas no estn obstruidas por completo, lahipoxemia se corrige con facilidad aportando pequeos incrementos en la FIO2, porque existeun importante gradiente de difusin hacia las zonas de hipoxia alveolar. Resulta caractersticoque un FIO2de 24 a 28% es suficiente para corregir la hipoxemia por prdida de la relacin V./Q. .

Las zonas que no estn ventiladas en absoluto (por colapso total de los alvolos u ocupacinpor lquido), pero que estn perfundidas, producen un cortocircuito derecha-izquierda de la

sangre. Este cortocircuito provoca hipoxemia, ms refractaria a los incrementos de FIO 2, yaque el O2no puede llegar a la superficie de intercambio gaseoso. Dichas situaciones suelenobligar a la ventilacin mecnica con presin positiva al final de la espiracin (PEEP), paraconseguir aumentar la FRC y abrir las vas areas cerradas (v. cap. 66).

Las alteraciones en la difusin del O2 a travs de la barrera alveolocapilar no constituyenposiblemente una causa de hipoxemia en reposo, salvo a grandes alturas.

GAMMAGRAFA DE VENTILACIN/PERFUSIN

La gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin cuantitativa preoperatoria (gammagrafa defunciones separadas) es una tcnica no invasiva, til para predecir la funcin pulmonar tras la

neumonectoma. Resulta ms til en pacientes con cncer pulmonar, que suelen tener unafuncin pulmonar asimtrica. Se inyecta un radioistopo (perfusin) o se inhala (inhalacin),igual que para la gammagrafa pulmonar convencional. Tras conseguir el equilibrio, sedetermina el porcentaje del istopo en cada pulmn, generalmente con una proyeccinposterior con el paciente en decbito supino.

El FEV1terico posneumonectoma es igual al porcentaje de radioistopo captado en el pulmnno tumoral multiplicado por el FEV1preoperatorio (en litros). Un valor


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DETERMINACIN DE LA PRESIN TRANSDIAFRAGMTICA

La determinacin de la presin transdiafragmtica permite la valoracin cuantitativa de lagravedad de la debilidad diafragmtica. Este procedimiento se puede emplear paradiagnosticar una parlisis diafragmtica bilateral. Se colocan manmetros con baln en elesfago distal y el estmago y se determina la presin a travs del diafragma. Esteprocedimiento indica de forma indirecta la tensin en el diafragma durante un esfuerzoinspiratorio. El gradiente a travs del diafragma para la capacidad pulmonar totalsuele ser >25cm de agua.

El diagnstico de parlisis unilateral, que se sospecha ante la elevacin asimtrica delhemidiafragma afectado en la radiografa, se puede confirmar mediante fluoroscopia. Duranteuna maniobra de inspiracin forzada (prueba del suspiro), el diafragma sano desciende deforma forzada, aumentando la presin intraabdominal y empujando el hemidiafragma enfermoen sentido ceflico (movimiento paradjico). Sin embargo, la fluoroscopia resulta inadecuadapara el diagnstico de parlisis bilateral.

FIG. 64-6. Prdida de la relacin V./Q. en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La

ventilacin del alvolo de la izquierda est disminuida (por secreciones o broncospasmo); lavasoconstriccin refleja reduce el flujo sanguneo en zonas de mala ventilacin, pero la Q.sigue siendo superior a la V. y la oxigenacin de la sangre venosa mixta es incompleta, con laconsiguiente hipoxemia arterial. Un pequeo incremento de la PiO2 aumentando la FIO2consigue una rpida difusin del O2a estas zonas, con aumento de la PaO2y, por consiguiente,de la PaO2. El alvolo de la derecha est bien ventilado y mal perfundido; la broncoconstriccinrefleja hace que se reduzca la ventilacin de las zonas mal perfundidas, pero V. >Q., lo queprovoca una ventilacin ineficaz. Las reas ventiladas pero no perfundidas se denominanespacio muerto. Las abreviaturas se explican en la tabla 64-1.

PRUEBAS DE EJERCICIO

Repetir las medidas fisiolgicas antes y despus del ejercicio permite determinar la importanciarelativa del corazn y los pulmones en la etiologa de la disnea, ayuda a valorar lasdiscapacidades y permite controlar la eficacia de los programas de rehabilitacin. Los pacientesen los que se sospecha un asma, pero que tienen unas pruebas en reposo y una espirometranormales, pueden tener sibilancias con el ejercicio, sobre todo cuando inhalan aire fro. Unadisminucin de la VC o del FEV1 >15% se considera patolgica e indica unas vas areashiperactivas. Una disminucin en la DLCO o la oxigenacin durante el ejercicio indica que elintercambio de gases est alterado y puede constituir la primera indicacin fisiolgica deenfermedad vascular pulmonar o neumopata intersticial.

En los pacientes cardipatas el volumen del latido puede no aumentar de forma apropiada conel ejercicio. En consecuencia, la frecuencia cardaca aumenta de forma desproporcionadarespecto al V.O2, como consecuencia del incremento de V.d/V.t (ventilacin en espacio

muerto), de la hipoxemia o de la fatiga de los msculos respiratorios.


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65 / TCNICAS ESPECIALES

Una vez realizada una historia completa del paciente y obtenidos los datos de la exploracinfsica y de la funcin pulmonar, se pueden realizar tcnicas especiales para diagnosticar las

patologas pulmonares, pleurales, de la pared torcica, del diafragma y del mediastino.

EXPLORACIN RADIOLGICA DEL TRAX

Entre las tcnicas de imagen destacan la radiografa torcica convencional en posicionesposterior, anterior, lateral y a veces oblicua o en decbito lateral; la TC con contraste o sin l olas tcnicas de alta resolucin; la angiografa de la circulacin pulmonar o bronquial concontraste y/o sustraccin digital; la ecografa, sobre todo del espacio pleural; la gammagrafacon radioistopos, y la RM. Los recientes avances en la RM han permitido que la angiografapor resonancia magntica (ARM) se convierta en una tcnica til para el diagnstico de losmbolos en las arterias pulmonares centrales y la TC helicoidal ha aumentado la sensibilidadde la TC para detectar mbolos. Sin embargo, ni la RM ni la TC pueden sustituir a la

angiografa en el diagnstico de la embolia arterial pulmonar perifrica. La tomografaconvencional y la broncografa estn anticuadas en el momento actual.

Las tcnicas de imagen de medicina nuclear, como la tomografa por emisin de positrones(PET), pueden complementar a las tcnicas de imagen convencionales. La PET obtieneimgenes de actividad metablica en lugar de las imgenes anatmicas estructurales obtenidaspor la radiologa convencional. La PET detecta las reas de metabolismo de glucosa y sepuede emplear para distinguir las lesiones benignas de las malignas en determinados casos.

TORACOCENTESIS

Puncin de la pared torcica para obtener lquido pleural.

La toracocentesis diagnstica se suele realizar para determinar la etiologa de un derramepleural. El anlisis del lquido pleural es importante para el diagnstico y estadiaje de un tumormaligno.

La toracocentesis teraputica se realiza para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada porun gran derrame pleural. Se puede emplear esta tcnica tambin para introducir frmacosesclerosantes o antineoplsicos en el espacio pleural despus de eliminar el derrame, aunquela mayor parte de los mdicos prefieren los tubos de toracostoma para este fin.

Entre las contraindicaciones se encuentran la falta de cooperacin del paciente; lascoagulopatas no corregidas; la insuficiencia o inestabilidad respiratoria (salvo que se realicedicha toracocentesis teraputica para corregirla); la inestabilidad hemodinmica o del ritmocardaco, y la angina inestable. Entre las contraindicaciones relativas destacan la ventilacinmecnica y las neumopatas bullosas. Se debe descartar la existencia de infecciones localesde la pared torcica antes de introducir la aguja en el espacio pleural.

Inicialmente el mdico debe comprobar la presencia y localizacin del lquido pleural, confrecuencia mediante la exploracin fsica; sin embargo, la radiografa en decbito lateral, laecografa y/o la TC pueden ser necesarias cuando el lquido est loculado. Aunque esta tcnicase puede realizar con seguridad sin premedicacin, algunos mdicos prefieren administrar alPaciente 0,01 mg/kg de atropina i.v. para bloquear la reaccin vasovagal durante la extraccindel lquido; no resulta deseable administrar un narctico o sedante.

La toracocentesis se debe realizar con el Paciente sentado de forma cmoda, algo inclinado

hacia adelante y con los brazos apoyados en un soporte. Es posible realizar esta tcnica con el


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paciente tumbado, pero resulta ms difcil y exige gua ecogrfica o por TC. Slo los pacientesde alto riesgo o inestables necesitan monitorizacin (pulsioxmetro, ECG).

Hay que insertar la aguja en el esPacio intercostal sobre el nivel del lquido. Cuando losderrames no estn loculados, el esPacio suele ser uno por debajo del nivel del lquido a la

altura de la lnea media escapular. Despus de limpiar la piel con yoduros y aplicar unos paosestriles, el mdico se coloca guantes e inyecta lidocana al 1 o 2% para formar una ampolla enla piel, infiltrando con posterioridad el tejido subcutneo, el periostio del margen superior de lacostilla inferior (evitando el margen inferior de la costilla superior para no lesionar el plexoneurovascular subcostal) y la pleura parietal. Cuando la aguja con el anestsico entra en lapleura parietal y se aspira el lquido pleural, se debe marcar la profundidad de la mismaaplicando una pinza a la aguja a la altura de la piel. Se conecta una aguja de toracocentesisgrande (16 o 19) o un dispositivo de catter-aguja a una llave de tres pasos, que se conecta asu vez con una jeringa de 30 o 50 ml y con un sistema de tubos que drena el contenido de lamisma hacia un depsito. El mdico anota la profundidad de la pinza de la aguja de anestesia yaade 0,5 cm a la de toracocentesis, lo que permite introducir la aguja de toracocentesis haciael trax con menos riesgo de lesionar el pulmn. La aguja de toracocentesis se pasa en sentidoperpendicular a la pared torcica por la piel y el tejido subcutneo, a lo largo del margensuperior de la costilla inferior hasta llegar al derrame. Son preferibles los catteres flexibles a laaguja de toracocentesis tradicional porque se reduce el riesgo de neumotrax. La mayor partede los hospitales almacenan bandejas de instrumental para toracocentesis desechable conagujas, jeringas, llaves de tres pasos y sistemas de tubos diseados para favorecer que latoracocentesis sea segura y eficaz.

Se obtienen mltiples muestras pequeas (15 a 30 ml) en tubos que contienen 0,1 ml deheparina acuosa, procesando estos tubos para cultivos, recuentos celulares y bioqumica. Elresto del lquido se extrae y se remite para los correspondientes estudios gravimtricos ycitolgicos si estn indicados. Cuando los pacientes presentan derrames importantes, engeneral no se deben extraer ms de 1.500 ml en cada sesin por el riesgo de inestabilidadhemodinmica y/o edema pulmonar asociados con la reexpansin pulmonar. Se debe

manipular la jeringa y la llave de tres pasos con cuidado, ya que no debe entrar aire al espaciopleural. No se debe aspirar de modo forzado el lquido de la cavidad pleural para evitar lesionarel pulmn con la aguja o el catter.

Cuando el pulmn se expande contra la pared torcica, el paciente puede quejarse por dolorpleurtico. Se debe suspender el procedimiento cuando el paciente refiera dolor intenso, faltade respiracin, bradicardia, desvanecimiento u otros sntomas significativos, incluso aunquetodava quede una cantidad importante de lquido en el trax.

Se debe realizar una radiografa de trax (postero-anterior erecta y lateral en inspiracin yespiracin) despus de la toracocentesis para comprobar que se ha extrado el lquido,visualizar el parnquima pulmonar antes oculto por el derrame y valorar posiblescomplicaciones por el procedimiento.

Las complicaciones son infrecuentes, aunque se ignora la incidencia exacta. Incluyenneumotrax por entrada de aire a travs de la aguja o por traumatismo del pulmn subyacente;hemorragia hacia la cavidad pleural o la pared torcica por lesin de los vasos subcostales conla aguja; sncope vasovagal o simple; embolismo areo (raro, aunque desastroso); introduccinde una infeccin; puncin del bazo o el hgado por la insercin demasiado baja o profunda dela aguja, y la reexpansin del edema pulmonar, que se suele producir cuando se extrae >1 litrode lquido pleural. La muerte es extremadamente infrecuente.

BIOPSIA PLEURAL PERCUTNEA CON AGUJA

Se realiza una biopsia pleural con aguja cuando la toracocentesis con citologa del derrame

pleural no ha conseguido un diagnstico especfico, sobre todo en caso de exudados, en los


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que se debe sospechar una tbc, otro proceso granulomatoso o un tumor maligno. Elrendimiento diagnstico de la biopsia pleural depende de la causa del derrame; en losPacientes con tbc la biopsia es mucho ms sensible que la toracocentesis con cultivo dellquido pleural, de forma que un 80% de los casos se diagnostican en la primera biopsia y un10% ms en la segunda. Un 90% de los Pacientes con tumores malignos pleurales se pueden

diagnosticar con una citologa del lquido pleural y una biopsia. Las contraindicaciones son lasmismas que para la toracocentesis (v. ms atrs).

La premedicacin, la preparacin y la anestesia son idnticas que para la toracocentesis. Lasagujas diseadas especialmente para obtener una biopsia pleural subcutnea son la deAbrams, Cope y Tru-Cut. Se realiza una incisin pequea en la piel y el tejido subcutneo y sepasa una aguja de biopsia con una jeringa conectada a lo largo del margen superior de lacostilla inferior hacia el derrame. Se abre en ese momento la cmara de corte de la aguja y conpresin lateral o hacia abajo de la misma, se pincha la pleura parietal con la muesca cortantede la aguja. Despus se cierra la cmara de corte que contiene en su interior el fragmento depleura. El tejido se puede aspirar hacia la jeringa o se puede extraer sacando la aguja. Sedeben obtener al menos tres muestras, desde una sola zona de la piel, moviendo la agujahacia las 3, las 6 y las 9 h, para realizar cultivos e histologa. Para evitar lesionar el husoneurovascular subcostal localizado por encima de la aguja, nunca se debe obtener una biopsiacon la zona de corte orientada hacia arriba. Es obligatorio realizar una radiografa de traxdespus de la biopsia pleural.

Las complicaciones son parecidas a las de la toracocentesis, pero la incidencia deneumotrax y hemorragia es ligeramente superior.

TORACOSCOPIA

Estudio endoscpico del espacio pleural tras inducir un neumotrax.

Advertencia: Hay que distinguir la toracoscopia de la ciruga torcica asistida por vdeo (VATS,del ingls video-assisted thoracic surgery). La toracoscopia se usa principalmente para eldiagnstico de las enfermedades pleurales y en las pleurodesis, siendo realizada en generalpor cirujanos, aunque la puede practicar cualquier mdico entrenado. Por el contrario, la VATSslo debe ser realizada por cirujanos como ciruga torcica mnimamente invasiva.

Si con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue un diagnstico especfico sobre lacausa de una enfermedad pleural importante, puede resultar til la visualizacin directa de lapleura visceral y parietal con toracoscopia antes de realizar una biopsia quirrgica abierta.Tambin se puede emplear esta tcnica para inyectar agentes esclerosantes, talco oquimioterpicos de forma directa o difusa en el espacio pleural. Casi en el 50% de losPacientes con derrames pleurales malignos no diagnosticados mediante citologa y biopsiapleural, la toracoscopia confirma el diagnstico.

Las contraindicaciones son las mismas descritas antes para la toracocentesis (v. ms atrs).Adems, no se puede realizar la toracoscopia si el paciente no es capaz de tolerar la anestesiageneral o el colapso unilateral del pulmn que se produce durante el procedimiento. Lapresencia de adherencias pleurales aumenta el riesgo de complicaciones.

Se puede realizar la toracoscopia con anestesia local, regional o general. Se prefiere laanestesia general en los pacientes con patologas pleurales complejas, como colecciones delquido loculadas, y para los pacientes que pueden no tolerar el neumotrax unilateral sinventilacin mecnica. Se inserta un toracoscopio rgido o flexible dentro del espacio intercostalmediante una incisin cutnea para producir un neumotrax, lo que permite visualizar toda lapleura, la incisura superior, las cisuras interlobulares, la zona hiliar, el diafragma y el pericardio.Despus de realizar la prueba, se debe dejar colocado un tubo de drenaje durante 1 o 2 d en eltrax.


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La biopsia pulmonar transbronquial, realizada con unas pinzas a travs del broncoscopioflexible, consigue pequeas muestras de tejido alveolar y otros tejidos fuera de las vas areas.Se suele realizar en Pacientes con infecciones pulmonares, neumopatas intersticiales difusas,linfangitis carcinomatosa o masas perifricas pulmonares no diagnosticadas >2 cm de dimetroy en los Pacientes inmunodeprimidos con infiltrados, fiebre y alteraciones del intercambio de

gases. Se puede realizar sin control radioscpico, aunque su uso puede reducir el riesgo deneumotrax. Aunque la ejecucin de esta biopsia aumenta el riesgo de mortalidad a 12 por10.000 Pacientes y la morbilidad a 27 por 1.000, su rendimiento es tan elevado que suele evitarla realizacin de una toracotoma abierta, sobre todo cuando se combina con un lavadobroncoalveolar. Las principales contraindicaciones son los defectos de la coagulacin nocorregibles, la hipertensin pulmonar, la inestabilidad cardiopulmonar y la mala cooperacin porparte del Paciente.

La aspiracin submucosa y transbronquial con aguja obtiene tejido de neoplasiasendobronquiales, masas extrabronquiales y ganglios linfticos subcarinales, paratraqueales ymediastnicos para estudios citolgicos y cultivos, no aadiendo ningn riesgo a labroncoscopia habitual. Las complicacionestienen relacin con la anestesia general.

ASPIRACIN TRANSTORCICA PERCUTNEA CON AGUJA

Este procedimiento se realiza para obtener muestras citolgicas de las lesiones pulmonares ymediastnicas, sobre todo ndulos perifricos pulmonares y del espacio pleural. Con menosfrecuencia se realiza para obtener muestras de zonas infectadas del pulmn para hacer unaextensin directa y un cultivo a fin de poder reconocer los patgenos especficos. Se obtiene undiagnstico en >90% de los Pacientes con tumores malignos y en >85% de los pacientes conprocesos benignos.

Las contraindicaciones incluyen la falta de cooperacin o resistencia por parte del paciente, lainestabilidad cardiovascular, el soporte ventilatorio, la neumonectoma contralateral, lasospecha de lesin vascular, los quistes hidatdicos, la hipertensin pulmonar arterial o venosa,la tos intratable y los defectos de coagulacin. La enfermedad pulmonar bullosa se considerauna contraindicacin relativa, sobre todo si para llegar a la lesin hay que atravesar zonas depulmn enfisematoso.

Se localiza la lesin que se tiene que biopsiar con radioscopia en dos planos, ecografa o TCpara guiar la aguja. Tras preparar la piel, se inyecta lidocana en la misma, el tejido subcutneoy la pleura parietal. Se pasa una aguja larga, conectada con una jeringa parcialmente llena consuero salino, bajo control de imagen, hacia la lesin mientras el paciente contiene larespiracin. Despus se aspira la lesin con inyeccin de 1 ml de suero salino o sin ella,recogiendo 2 o 3 muestras para estudios citolgicos y bacteriolgicos. Tras el procedimientrose realizan radioscopia o radiografas de trax para descartar hemorragia y neumotrax.

Las complicaciones incluyen hemoptisis, generalmente


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MEDIASTINOSCOPIA

Exploracin endoscpica del mediastino.

La mediastinoscopia permite estadiar los cnceres de pulmn, sobre todo cuando la radiografade trax o la TC demuestran la presencia de ganglios de gran tamao. Algunos mdicosconsideran que todos los pacientes con cncer de pulmn deben ser sometidos a estadiaje contcnicas invasivas, mientras que otros slo las aplican cuando la radiologa convencionalmuestra ganglios patolgicos. La mediastinoscopia se puede emplear para diagnosticar masasmediastnicas u obtener muestras de ganglios en los pacientes con posibles linfomas oenfermedades granulomatosas.

Las contraindicaciones incluyen la incapacidad de tolerar la anestesia general, el sndrome devena cava superior, los antecedentes de radioterapia mediastnica, mediastinoscopia,esternotoma media o traqueostoma y los aneurismas del cayado de la aorta.

La mediastinoscopia se realiza bajo anestesia general en un quirfano. Se hace pasar elmediastinoscopio a travs de una incisin en la horquilla suprasternal, lo que permite acceder alos ganglios hiliares y carinales, peribronquiales y paratraqueales y al mediastinoposterosuperior.

Las complicaciones se producen en


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un conducto abierto hacia la laringe, de forma que la ventilacin boca a boca o con bolsa ymascarilla se dirige directamente al pulmn, evitando as la regurgitacin gstrica y laaspiracin pulmonar.

Cuando no es posible corregir la obstruccin de la va area superior, se puede realizar unacricotirotomapara establecer una va area de urgencia. Se hace pasar una aguja de calibregrueso (12 a 14) o un dispositivo de catter con aguja hacia el interior de la trqueaatravesando la membrana cricotiroidea. Este procedimiento puede salvar la vida dentro y fueradel mbito hospitalario y puede dar tiempo suficiente para realizar medidas de mantenimientode la va area definitivas. Se coge la laringe con una mano al tiempo que se introduce la agujaestril por va percutnea a travs de la lnea media de la membrana cricotiroidea, apuntandoligeramente hacia abajo con la punta de la misma y teniendo precaucin de no perforar lapared membranosa posterior de la trquea y de no abandonar la lnea media para no lesionarlos vasos del cuello. Cuando se confirma la posicin en la trquea por aspiracin de aire, se

puede empujar el catter hacia el interior de la trquea. Una llave de tres pasos y una fuente deO2a presin permiten la ventilacin con presin positiva intermitente.

La cricotirotoma de urgenciase puede realizar con un equipo mnimo para conseguir una vaarea de urgencia mientras se realizan procedimientos definitivos (v. fig. 65-1). Se coloca alPaciente en decbito supino con algo debajo de los hombros y con el cuello extendido. Tras lapreparacin estril, se coge la laringe con una mano y se emplea una hoja de bistur pararealizar la incisin en la piel, el tejido subcutneo y la membrana cricotiroidea exactamente ensu lnea media, para conseguir acceder a la trquea. Para mantener la va area abierta sepuede emplear el mango de un cuchillo, la cnula de un bolgrafo, los dispositivos de lossistemas para cricotoma o cualquier objeto que se tenga a mano (a ser posible hueco). Si sedispone de O2, se puede aportar a travs del tubo. Entre las complicaciones de la cricotirotomadestaca la hemorragia, la mala colocacin del catter, el enfisema subcutneo, el neumotrax y

el neumomediastino.


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La traqueostoma de urgencia es un procedimiento complicado que debe ser realizadoexclusivamente por personal entrenado, por lo cual se lleva a cabo con muy poca frecuencia.Aunque se puede hacer a la cabecera del enfermo o en cualquier lugar necesario, se realiza enmejores condiciones en un quirfano en manos de un cirujano experto. La postura del Pacientees parecida a la descrita para la cricotirotoma de urgencia. Esta tcnica tiene ms incidenciade complicaciones.

La intubacin endotraquealdebe sustituir a la ventilacin con mascarilla y bolsa (amb) encuanto sea posible, ya que consigue un buen control de la va area, reduciendo de formasignificativa los riesgos para el Paciente. En casos de urgencia se prefiere la intubacinorotraqueal porque se puede realizar en general con ms rapidez que la nasotraqueal, que se

reserva para casos en los que la principal prioridad es la comodidad del Paciente.

Se comercializan diversos tubos endotraqueales desechables no txicos, que no se curvan yque van dotados de puntas no traumticas y manguitos de alta presin y volmenes elevados.Antes de insertar el tubo, el operador debe familiarizarse con l y debe comprobar que elmanguito se expande de forma simtrica y no tiene prdidas. Se deben tener a mano tubos dediversos tamaos. La mayor parte de los adultos necesitan tubos de al menos 8 mm dedimetro interno. Los tubos de mayor dimetro son los preferidos, ya que permiten aspirar lassecreciones, reducen el trabajo respiratorio, facilitan la retirada y permiten realizarbroncoscopias. Se necesita una jeringa de 10 ml para inflar el baln del tubo insertado y unmanmetro de presin para comprobar que la presin en el manguito con el tubo colocado es


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desproporcin V. /Q., a la hipoventilacin o a alteraciones en la difusin, porque aumenta losuficiente la PaO2, incluso de las zonas mal ventiladas, para permitir la saturacin completa dela Hb. Cuando los Pacientes respiran O2 al 100%, slo los alvolos completamente noventilados (unidades de cortocircuito) contribuyen a la hipoxemia.

El cortocircuito (paso directo de la sangre venosa sistmica a la circulacin arterial) puede serintracardaco, como en las cardiopatas congnitas derecha-izquierda, o puede deberse al pasode sangre por unos vasos anmalos dentro del pulmn (p. ej., fstulas arteriovenosaspulmonares). Las causas ms frecuentes son las enfermedades pulmonares que alteran elcociente V. /Q. regional, con desaparicin total o prcticamente total de la ventilacin regional.

La mezcla de sangre venosa anmalamente desaturada con sangre arterialreduce la PaO2en los Pacientes con enfermedades pulmonares yalteraciones en el intercambio gaseosopulmonar. La saturacin de O2en sangre venosa mixta (Sv-O2) est influida directamente porcualquier desequilibrio entre el consumo y el aporte de O2. Por tanto, una anemia nocompensada con un incremento en el gasto cardaco o un gasto cardaco que no satisface lasnecesidades metablicas pueden producir una disminucin de Sv-O2y PaO2, incluso aunque nose produzcan cambios en la patologa pulmonar.

HIPERCAPNIA

Los principales mecanismos que causan o contribuyen a la hipercapnia son una excursinventilatoria insuficiente, una bomba ventilatoria defectuosa, un trabajo tan grande que producefatiga de los msculos respiratorios y las enfermedades pulmonares intrnsecas con gravesalteraciones en la relacin V. /Q. . Estos dos ltimos mecanismos suelen coexistir.

Aunque el incremento en la presin parcial de CO2en el aire inspirado (cerca de un fuego o porinhalacin voluntaria de CO2) puede causar en ocasiones una hipercapnia, sta suele indicarcasi siempre que existe una insuficiencia ventilatoria.

La PaCO2 es proporcional a la produccin de CO2 (VCO2) e inversamente proporcional a laventilacin alveolar, segn la ecuacin estndar (siendo k = una constante)

PaCO2= k x VCO2/Va

El aumento en la VCO2asociado con la fiebre, las convulsiones, la agitacin y otros factores sesuele compensar con un aumento inmediato en V.a. Slo se desarrolla hipercapnia cuando elaumento de V.a es desproporcionadamente bajo.

La hipoventilacin es la causa ms frecuente de hipercapnia. Adems de elevacin de laPaCO2, se suele producir una acidosis respiratoria proporcional al grado de tamponamiento porel tejido y por el rin.

La reduccin de la V.a se puede deber a la disminucin de la ventilacin minuto total (V.e), quese suele denominar hipoventilacin global, o al incremento en la ventilacin en el espaciomuerto por minuto (V.d) (V.e equivale al volumen espirado por respiracin [volumen corriente]ms la frecuencia respiratoria por minuto).

VA = VE - VD

Una sobredosis de drogas con supresin de los centros respiratorios del tronco del encfalo esuna de las causas de hipoventilacin global.

Se produce espacio muerto (Vd) o ventilacin malgastada cuando las regiones pulmonaresestn bien ventiladas, pero mal perfundidas, o cuando los alvolos bien perfundidos estn


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atelectasias, la sobrecarga de lquidos, el broncospasmo, el aumento de las secrecionesrespiratorias y las infecciones exigen medidas especficas, pero el tratamiento de otrosproblemas (sndrome de distrs respiratorio del adulto [SDRA], fatiga de los msculosrespiratorios y alteraciones estructurales de la pared torcica y el pulmn) es, en gran medida,de sostn.

Oxigenoterapia.Cuando se aumenta la fraccin de O2 inspirado (FIO2) se aumenta la PaO2,siempre que el responsable de la hipoxemia no sea un cortocircuito verdadero. En condicioneshabituales el objetivo del tratamiento es aumentar la saturacin de Hb hasta al menos el 85 a90% como mnimo, sin causar toxicidad por el O2. Muchos Pacientes con hipoxemia crnicatoleran una PaO2 80 mm Hg no aumenta de forma significativa el contenido de O2en la sangre. Se debeelegir el valor menor de FIO2 que consigue una PaO2 aceptable. En los Pacientes coninsuficiencia pulmonar por alteraciones en la relacin V. /Q. y limitacin de la difusin(enfermedad pulmonar obstructiva) suele ser suficiente con una FIO260% suelen determinar cambiosinflamatorios, infiltracin alveolar y, en ocasiones, fibrosis pulmonar. Se deben evitar FIO2>60%salvo que sean necesarias para que sobreviva el Paciente. Una FIO2


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