6. Mexico: iniciativas para combatir la malnutricion

Instituto Nacional de Salud Pública

Dr. Juan Angel Rivera Dommarco

Director

Centro de Investigación en Nutrición y Salud


México: iniciativas para combatir la mala nutrición

Programa Prospera - Política Nacional

SEMINARIO INTERNACIONAL

Experiencias exitosas en nutrición: Un amino hacia la construción de un mejor futuro


13.7

29.7

13.6

39.0

22.7

55.0

41.2

15.2

7.0

26.9

41.7

0

10

20

30

40

50

60

Norte Centro C. Mexico Sur Rural Urbana Indigena Bajo NSE NSE

Medio

NSE Alto Nacional

%

Región

Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años en México en 1988

Lugar de residencia

Nivel Socioeconómico

América

del Sur

17.2

En esa época México invertía alrededor de 2 millones de dólares al día en programas de ayuda alimentaria


Ganancia de talla por 100 Kcal de suplemento por edad

Schroeder, Martorell, Rivera JA, et al , J. Nutr. 125: 1051S - 1059S, 1995

*Ajustada por : peso inicial, morbilidad, condición socioeconómica, sexo y dieta en el hogar

3-12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-72 72-84

0

2

4

6

8

10

Intervalo de edad (meses)

mm

Ventana de oportunidad para prevenir la desnutrición Las intervenciones nutricionales deben

ser focalizadas a etapas de la vida con mayor potencial de impacto: •Gestación •Primeros 2-3 años de vida


Desnutrición

durante los

primeros 1000

días de vida

Corto plazo:

• Crecimiento

• Desarrollo

cognitivo

• Morbilidad y

mortalidad

Largo plazo:

• Rendimiento

escolar

• Capacidad de

• trabajo

• Capacidad

Intelectual

Efectos de

largo plazo:

Riesgo de

Enfermedades

Crónicas

Pobreza

Siguiente

Generación

Los primeros 1000 días de vida: ventana de

oportunidad


10.8

26.9

6.25.6

21.5

2.13.4

15.4

22.8

13.6

1.6

0

5

10

15

20

25

30

Bajo Peso para edad Desnutrición Crónica Desnutrición Aguda

1988 1999 2006 2012

Prevalencias de las diversas formas de desnutrición en < 5 años en el último cuarto de siglo en México

0.90

pp/año

0.55

pp/año


52,5

36,8

22,5

11,0

6,9

48,4

25,8

16,4

9,4

6,2

30,8

17,1

12,6

9,5 7,5

25,6

15,4

11,7

7,6 7,9

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

Pre

vale

ncia

1988 1999 2006 2012

Quintiles de Condiciones de bienestar

Prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años en el último cuarto de siglo en México por condiciones de bienestar

La inequidad, medida como la

tasa de prevalencias del quintil

bajo sobre el quintil alto pasó de

7.6 a 3.2 en los últimos 25 años 2.5 pp/ año


Distribución de niños < 5 años con desnutrición crónica y de programas alimentarios por región en 1988

%

44.9

8.7

33.6

7.8

15.1

51.1

16.916.9

0

10

20

30

40

50

60

Norte Centro Cd México Sur

Talla baja

Ayuda Alimentaria

Rivera Juan A. Improving nutrition in Mexico: the use of research for decision making. Nutr Rev 2009; 67:62-65.


1

0.54

2.63

0.49

1

0.47

1

0.24

1

1.2

0.42

10.87

1

0.65

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3N

orte

Cen

tro

C.

de M

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Su

r

Urb

an

o

Ru

ral

No

-In

díg

en

as

Ind

ígen

as

NSE a

lto

NSE m

ed

io

NSE b

ajo

2-4

añ

os

<2

añ

os

talla a

decu

ad

a

Talla b

aja

Ta

sa

s d

e P

ro

ba

bilid

ad

Tasa de Probabilidad (I.C. 95%) de participación en programas

de distribución de alimentos en hogares con <5 años en 1988

Rivera J. Improving nutrition in Mexico: the use of research for decision making. Nutrition Reviews

Vol. 67(Suppl. 1):S62–S65


Razones de la falta de efectividad de los programas de nutrición en México y cambios introducidos por Oportunidades

Focalización inefectiva – Falta de focalización en población

pobre y en niños menores de 2

años

Alimentos distribuidos – No adecuados para niños

– No eran fuentes ricas de vitaminas

y minerales

Componente educativo débil

Baja calidad en la entrega de

servicios y productos

Duplicidad de programas y

acciones – Falta de coordinación

– Programas no integrales

Falta de evaluación

Alta cobertura Focalización a grupos vulnerables:

– Familias pobres – Ventana de primeros 1000 días

Alimentos distribuidos – Alimentos infantiles enriquecidos con

vitaminas y minerales Transferencias monetarias

condicionadas Mayor énfasis en componente

educativo Coordinación de programas y

acciones Integralidad en Acciones:

Nutrición, Salud, Educación Componente de evaluación Uso de evaluación para mejorar

diseño y operación del programa

Razones de la falta de efectividad Cambios introducidos por Oportunidades


Mejor nutrición

Mejor dieta

infecciones

Seguridad Alimentaria

Cuidado de la madre y el niño Mejores

servicios de salud

Acciones

Aumento del

ingreso familiar

Educación

nutricional

Suplementos

alimenticios

Servicios de

salud

Educación en

salud

Agua y Saneamiento

Posibles efectos de diversas acciones del programa Oportunidades-Prospera en el estado estado nutricio del niño


Componente de Nutrición de Oportunidades-Prospera

Suplementos fortificados:

Nutrisano (niños 6-23

meses y 2-4 años con

peso para edad <-1 Z)

Nutrivida (mujeres

embarazadas y

amamantando)

Programa educativo

Atención Primaria de

Salud

Nutriente

%

Recomendaciones

diateticas

Energía 15%

Proteína 36%

Hierro 100%

Zinc 100%

Vitamina A 100%

Vitamina E 100%

Vitamina C 100%

Acido fólico 100%

Vitamina B12 100%

Ingredientes: Leche en polvo, azúcar, maltodextrinas,

vitaminas, minerales y sabores


Distribución de niños con talla baja y distribución de Oportunidades por región en 1999

54.6

9.7

27.8

7.8

66

0

29.8

4.2

0

10

20

30

40

50

60

70

Norte Centro Cd México Sur

Talla baja

BeneficiariosOportunidades

Rivera J. Improving nutrition in Mexico: the use of research for decision making. Nutrition

Reviews Vol. 67(Suppl. 1):S62–S65


13

04.4

1

7.9

13.1

1

12.3

71.9

1 1.5 1 2.20

10

20

30

40

50

60

70N

orte

Ce

ntr

o

C. d

e M

ex

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Su

r

Urb

an

o

Ru

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l

No

In

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NS

E A

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NS

E M

ed

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NS

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ajo

> 2

añ

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< 2

añ

os

Ta

lla

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Ba

ja T

alla

Pro

ba

bilit

y R

ati

o

Tasa de Probabilidad (I.C. 95%) de participación en el

programa Oportunidades para hogares con <5 años en 1999

Rivera J. Improving nutrition in Mexico: the use of research for decision making. Nutrition Reviews Vol. 67(Suppl. 1):S62–S65


Se documentaron efectos positivos en:

• Crecimiento infantil: 1.1 cm en niños después de dos años de participar en el programa

• Disminución de Anemia: 11 puntos porcentuales o 20% de disminución al año de participar en el programa

Efecto en talla del programa Mexicano Oportunidades durante dos años en niños menores de 6 meses al incorporarse al programa

Rivera y Col. JAMA, 2004

25.3

26.4

22

23

24

25

26

27

Solo el segundo año Dos años

ce

ntí

me

tro

s

* 1.1 cm

Sin Oportunidades Oportunidades

Efecto de Oportunidades en anemia

%

55%

44%

* P <0.05

Evaluación de Impacto del Programa Oportunidades

11 pp *


52,5

36,8

22,5

11,0

6,9

48,4

25,8

16,4

9,4

6,2

30,8

17,1

12,6

9,5 7,5

25,6

15,4

11,7

7,6 7,9

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5

Pre

vale

ncia

1988 1999 2006 2012

Quintiles de Condiciones de bienestar

Prevalencia nacional de baja talla en menores de cinco años por condiciones de bienestar

Promedio de reducciones de Baja Talla en México

Quntil 1 1988-1999 1999-2006 2006-2012

pp/año -0.31 -2.5 -0.87

% /año -0.7 -5.2 -2.8

Quintile2

pp/año -0.49 -2.5 -0.30

% /año -2.7 -4.8 -1.7


Tasas de mortalidad de < 5 años entre1988 y 2006

Sepúlveda J, Bustreo F, Tapia R, Rivera J et al. Lancet 2006;368: 2017–27.

1988-99

1999-2006


Evolución de la incidencia de pobreza por ingresos (% de personas) clasificadas como pobres 1992 a 2008

21.4 21.2

37.433.3

24.1

20.017.4 18.2

13.8

18.2

29.7 30.0

46.9

41.7

31.8

26.924.7 24.7

20.7

25.1

53.1 52.4

69.0

63.7

53.6

50.047.2 47.0

42.6

47.4

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2005 2006 2008

Porc

enta

je d

e pe

rson

as e

n po

brez

a

Evolución de la pobreza por ingresos nacional, 1992 a 2008 (porcentaje de personas)

Pobreza alimentaria Pobreza de capacidades Pobreza de patrimonio

Fuente: estimaciones del CONEVAL con base en las ENIGH de 1992 a 2008


Incremento ajustado* de talla (1998 a 2000) en < 6 meses

al inicio del programa

* Ajustando por edad y por longitud en 1988, usando un modelo linear con intercepto

aleatorio. ** P < 0.05

25.3

26.4

16.0

18.0

20.0

22.0

24.0

26.0

28.0

30.0

Más pobres

Incre

mento

de t

alla

(cm

)

Un año con Programa

Dos años con Programa

**

29.8

n =79 n=76

3.4 cm

de déficit

4.5 cm

de déficit

1.1 cm

(24% de déficit)

(0.3 D.E.)

Rivera JA y col. JAMA 2004;291:2563-2570


Posible explicación del éxito del programa Oportunidades

Voluntad política y alta inversión en Nutrición

Un programa nacional con reglas de operación uniformes

Carácter multisectorial

Transparencia en selección de beneficiarios y entrega de servicios

Implementación gradual

Continuidad (4 administraciones)

Alta Cobertura

Focalizado a los más pobres y niños < 2 años

Distribución de suplementos alimenticios diseñados para necesidades de niños 6-24 meses

Transferencias monetarias condicionadas

• Mejoró la variedad de la dieta familiar (posible efecto en madres gestantes)

• Posibles mejoras en infraestructura y servicios en hogar

Mayor utilización de atención primaria en Salud

Trasfondo de disminución sostenida de la pobreza y mejores condiciones de vida

Evaluaciones independientes

Utilización de evaluación para mejorar diseño y operación programa


74

94,8

55,9

29,4

14,1

35,5

25

14,4

93,7

64,6

88,5

50,5

37,0

18,6

37,1

30,9

22,3

90,4

87,9

30,8

25,1

36,5

33,5

20,3

92,3

0 20 40 60 80 100

Diversidad alimentaria mínima (6 a 11meses)

Introducción de alimentos sólidos,semisólidos o suaves(6 a 8 meses)

Consumo de alimentos ricos en hierro(6 a 11 meses)

Lactancia materna adecuada según laedad (6 a 11 meses)

Lactancia materna continua a los 2años (20 a 23 meses)

Lactancia materna continua al año devida (12 a 15 meses)

Lactancia materna predominante (0 a 5meses)

Lactancia materna exclusiva (0 a 5meses)

Niños que fueron amamantados algunavez (0 a 23 meses)

1999 2006 2012

*

Indicadores de alimentación infantil recomendados por OMS de 1999 a 2012


11.3

3.62.4

3.7

2.5

10.1

0

12

3

45

6

78

9

1011

12

Hierro (mg) Zinc (mg)

Control PDHO Sin Nutrisano PDHO Con Nutrisano

*

* p<0.05 en relación con el grupo Control

Efecto específico del Nutrisano en la ingestión dietética de los niños beneficiarios de 12-23 meses

Ramirez-Silva, I, Rivera, JA, Leroy JL, Neufeld LM. J. Nutr. 143: 656–663, 2013.

* 771

659677

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Energía (Kcal)

*

mg

Kcal


Algunos de los retos del combate a la desnutrición crónica en México

Distribución de suplementos alimenticios

• Utilización insuficiente debido a consumo por otros miembros de la familia fuera de etapas vulnerables

Transferencias monetarias

• No mejoró la alimentación infantil más allá del consumo de papilla

Educación Nutricional inadecuada, no dirigida a la modificación del comportamiento

Persistencia de subgrupos con prevalencias elevadas de desnutrición

Surgimiento de sobrepeso/obesidad como un reto adicional en niños (1de cada3) y adultos (7de cada 10)


Estrategia Integral de Apoyo a la Nutrición

• Oportunidades-Prospera ha probado ser efectiva, pero:

– Los suplementos no fueron consumidos en las cantidades y frecuencias esperadas

– Las mejoras en nutrición fueron principalmente resultado del consumo de suplementos: Las prácticas de alimentación infantil (lactancia y alimentación complementaria) mejoraron poco

– No abordaba los problemas de sobrepeso


• ESIAN – Diferentes suplementos dirigidos a diferentes grupos de edad y

zonas urbanas y rurales – Estrategia de comunicación basada en consejería individual y

talleres grupales – Promoción de la utilización adecuada de suplementos – Prevención de desnutrición y sobrepeso utilizando un enfoque

de curso de vida(menores de 5 años y madres) – Promoción de crecimiento saludable: crecimiento en longitud

(estatura) evitando aumento excesivo de peso y prevención de obesidad en madres

– La estrategia está en proceso de escalamiento al ámbito nacional

– Entrenamiento de personal de salud (casi 90,000 actores) mediante programa de capacitación a distancia desarrollado por el INSP

Estrategia Integral de Apoyo a la Nutrición


El esquema de suplementación ESIAN U

rba

no

Embarazo y

Lactancia 6-11 m

12-23 m 24-59 m

Ru

ral

+ +


Qué se requiere para lograr impacto en la prevención de desnutrición crónica?

Intervenciones de probada eficacia (↑)

Focalización a grupos con mayor riesgo (↑)

– Grupos en condición de pobreza y vulnerabilidad

– Acciones dirigidas los primeros 1000 días

Llevar las intervenciones a escala suficiente (↑)

Asegurar la entrega de alta calidad de servicio y productos y la suficiente demanda y adecuada utilización por parte de la población meta

– Capacitación de personal que asegure el desarrollo de competencias para la comunicación educativa y la consejería

– Supervisión “capacitante” que asegure la mejora continua

Monitoreo y evaluación para mejorar diseño y operación (↑)

Prevención de Desnutrición Crónica


Conclusión

El programa Prospera (antes Oportunidades) es un programa de transferencias monetarias condicionadas al cumplimiento de conductas, incluyendo la demanda de servicios de nutrición

Ha demostrado efectividad en la prevención de desnutrición, conforme a evaluaciones independientes y rigurosas

Se construido con base en evidencia científica y ha utilizado estrategias de probada eficacia

Ha evolucionado con base en resultados de evaluaciones independientes con rigor científico

Actualmente está en proceso de adaptación a la nueva realidad epidemiológica caracterizada por la doble carga de la mala nutrición


Gracias

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