Evaluación y manejo de la Evaluación y manejo de la Disección AórticaDisección Aórtica

Dr. Ernesto Aránguiz SantanderDr. Ernesto Aránguiz Santander

Servicio Cirugía Cardiovascular Hospital G. FrickeServicio Cirugía Cardiovascular Hospital G. Fricke

Universidad de ValparaísoUniversidad de Valparaíso

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

ConsideracionesConsideraciones

Dr. Nicholls: primera Dr. Nicholls: primera descripción en autopsia descripción en autopsia el año 1760el año 1760

Emergencia médico - Emergencia médico - quirúrgicaquirúrgica

Enfermedad grave, de Enfermedad grave, de diagnóstico y manejo diagnóstico y manejo complejo, elevada complejo, elevada morbimortalidadmorbimortalidad

Incidencia 2.6 a 3.5 Incidencia 2.6 a 3.5 casos por 100.000 casos por 100.000 personas añopersonas año

Sobrevida en el largo Sobrevida en el largo plazo no bien conocidaplazo no bien conocida

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

DefiniciónDefinición

“ “ Evento de instalación súbito en el cual la sangre Evento de instalación súbito en el cual la sangre abandona el canal aórtico normal, abandona el canal aórtico normal, generalmente a través de un punto de salida generalmente a través de un punto de salida (desgarro intimal) disecando rápidamente en (desgarro intimal) disecando rápidamente en un plano ubicado entre la íntima y la media”un plano ubicado entre la íntima y la media”

“ “ Los pacientes considerados con disección Los pacientes considerados con disección Aórtica aguda, son aquellos en que este Aórtica aguda, son aquellos en que este proceso tiene menos de 14 días desde su proceso tiene menos de 14 días desde su inicio” inicio”

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

DESGARRO INTIMAL AORTA

FLUJO ANTEROGRADO ENTRE INTIMA Y MEDIA (falso lumen)

REENTRADA

RUPTURA

DISTORCION VALVULAR(Insuf. Ao)

COMPRESION

PERICARDIO TORAX

Isquemia•Coronaria•Neurológica•Visceral•Extremidades

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Disección Aórtica

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Disección Aórtica

Sindrome Aórtico AgudoSindrome Aórtico Agudo

Clasificación:Clasificación:

Disección aórtica clásicaDisección aórtica clásica

Variantes o precursoresVariantes o precursores

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Disección Aórtica

Disección Aórtica ClásicaDisección Aórtica Clásica

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Disección Aórtica

VariantesVariantes

Hematoma intramural:Hematoma intramural: Precursor de disecciónPrecursor de disección Ruptura vasa vasorum Ruptura vasa vasorum → infarto pared aórtica → infarto pared aórtica

→ “tear” secundario → disec aórtica clásica→ “tear” secundario → disec aórtica clásica Puede extenderse, progresar, regresar, Puede extenderse, progresar, regresar,

reabsorversereabsorverse Localización 50 – 85% en aorta descendenteLocalización 50 – 85% en aorta descendente Asociado con HTAAsociado con HTARuptura de placa. Ulcera penetrante:Ruptura de placa. Ulcera penetrante: Puede conducir a disección, HIM, perforaciónPuede conducir a disección, HIM, perforación

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Disección Aórtica

Historia natural y pronósticoHistoria natural y pronóstico

Disección tipo A:Disección tipo A:

Mortalidad 1 a 2% por hora, 24% 24 hrs, 29% Mortalidad 1 a 2% por hora, 24% 24 hrs, 29% 48 hrs, 44% 7 días, 49% 14 días48 hrs, 44% 7 días, 49% 14 días

riesgo: tamponamiento, infarto, compromiso riesgo: tamponamiento, infarto, compromiso hemodinámico, falla renal, edad, alt de pulsohemodinámico, falla renal, edad, alt de pulso

Causa más frecuente de muerte: ruptura Causa más frecuente de muerte: ruptura aórtica, accidente vascular cerebral, isquemia aórtica, accidente vascular cerebral, isquemia visceral, tamponamiento, falla circulatoriavisceral, tamponamiento, falla circulatoria

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Historia natural y pronósticoHistoria natural y pronóstico

Disección tipo B:Disección tipo B: No complicada: mortalidad 30 días 10%No complicada: mortalidad 30 días 10% Complicada (ruptura contenida, falla renal, Complicada (ruptura contenida, falla renal,

isquemia visceral): isquemia visceral): mortalidad mortalidad

Hematoma intramural:Hematoma intramural: Pts sintomáticos:Pts sintomáticos: 5 a 20% del total5 a 20% del total Regresión ≈ 10%, progresión 28 a 47%, riesgo Regresión ≈ 10%, progresión 28 a 47%, riesgo

ruptura 20 a 45%ruptura 20 a 45% Proximidad a válvula aórtica = riesgoProximidad a válvula aórtica = riesgo

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Disección Aórtica

Pronóstico disección aórticaPronóstico disección aórtica

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Disección Aórtica

Historia natural y pronósticoHistoria natural y pronóstico

DAA tipo A tiene alta mortalidad. Sin cirugía es DAA tipo A tiene alta mortalidad. Sin cirugía es mayor a 50% después de 1 mesmayor a 50% después de 1 mes

DAA tipo B no complicada tiene mortalidad a DAA tipo B no complicada tiene mortalidad a 30 días 10% y puede ser manejada con trat 30 días 10% y puede ser manejada con trat médico o stent grafting en el futuromédico o stent grafting en el futuro

HIM tiene pronostico similar a DAA tipo A si es HIM tiene pronostico similar a DAA tipo A si es proximal y a DAA tipo B si es distalproximal y a DAA tipo B si es distal

Disección aórticaDisección aórtica

¿Qué elementos clínicos ayudan ¿Qué elementos clínicos ayudan a establecer un diagnóstico?a establecer un diagnóstico?

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Cuadro clínicoCuadro clínicoIRADIRAD

HTA :72%HTA :72% Marfán : 5%Marfán : 5% Edad : 63.1Edad : 63.1 Hombres: 65%Hombres: 65% Dolor : 94%Dolor : 94% Síncope : 13%(A), 4%(B)Síncope : 13%(A), 4%(B) Alt pulso: 19%(A), 9%(B)Alt pulso: 19%(A), 9%(B) Hipot : 12%Hipot : 12% AVC : 6%AVC : 6% ECG OK : 31% ECG OK : 31%

HGFHGF

HTA : 68%HTA : 68% Marfán : 10%Marfán : 10% Edad : 56 Edad : 56 ± 13± 13 Hombres : 72%Hombres : 72% Dolor : 91%Dolor : 91% Síncope : 11% (A)Síncope : 11% (A) Alt pulso : 20% (A)Alt pulso : 20% (A) Hipot : 12%Hipot : 12% AVC : 8%AVC : 8% ECG OK : 68%ECG OK : 68%

(Circulation 2002; 105)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos Información RequeridaInformación Requerida::

– Confirmar o descartar diagnóstico de Confirmar o descartar diagnóstico de diseccióndisección

– Extensión de disecciónExtensión de disección

– Sitio de entrada o reentradaSitio de entrada o reentrada

– Presencia de trombo o falso lumenPresencia de trombo o falso lumen

– Severidad de insuficiencia AórticaSeveridad de insuficiencia Aórtica

– Presencia o no de derramePresencia o no de derrame

– Compromiso de coronariasCompromiso de coronarias

– Compromiso de otras arteriasCompromiso de otras arterias

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

IRADIRAD

TAC : 61%TAC : 61% ECO : 34%ECO : 34% Angio: 4%Angio: 4% RMN : 2%RMN : 2%

HGFHGF

TAC : 45%TAC : 45% ECO : 98%ECO : 98%

(ETE) : 87%(ETE) : 87%

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Disección Aórtica

Métodos diagnósticosMétodos diagnósticos

¿Biomarcadores?¿Biomarcadores?

Miocina de músculo liso circulante: proteína de Miocina de músculo liso circulante: proteína de cadena pesada relacionada con daño de cadena pesada relacionada con daño de musculatura lisa medial de aorta musculatura lisa medial de aorta sensibilidad: 91%, especificidad: 98% sensibilidad: 91%, especificidad: 98%

Fragmento de elastina solubleFragmento de elastina soluble

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Disección Aórtica

Claves del tratamientoClaves del tratamiento

Estudiar con imágenes si hay signos de Estudiar con imágenes si hay signos de isquemia al ECG (antes de trombolisis) ante isquemia al ECG (antes de trombolisis) ante sospecha de aorta patológicasospecha de aorta patológica

““Tratamiento dirigido a la progresión del Tratamiento dirigido a la progresión del hematoma disecante, porque las hematoma disecante, porque las complicaciones letales nacen no de la ruptura complicaciones letales nacen no de la ruptura intimal misma sino por el curso subsecuente intimal misma sino por el curso subsecuente tomado por la disección”tomado por la disección”

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Tratamiento inmediatoTratamiento inmediato

Ingreso a UTIIngreso a UTI– Estabilización hemodinámicaEstabilización hemodinámica– MonitorizaciónMonitorización

ObjetivosObjetivos– Disminución de la presión sistólica Disminución de la presión sistólica – Disminución de la fuerza de eyección del Disminución de la fuerza de eyección del

ventrículo Izquierdoventrículo Izquierdo Manejo del dolorManejo del dolor Betabloqueadores Betabloqueadores (< 120 mmHg, frec < 60/min)(< 120 mmHg, frec < 60/min) Nitroprusiato de SodioNitroprusiato de Sodio CalcioantagonistaCalcioantagonista Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA

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Disección Aórtica

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo

Disección tipo A (proximal) = CirugíaDisección tipo A (proximal) = Cirugía

Objetivo del tratamiento quirúrgico:Objetivo del tratamiento quirúrgico:

1.1. Resección segmento aórtico dañadoResección segmento aórtico dañado

2.2. Excisión sitio de desgarro intimalExcisión sitio de desgarro intimal

3.3. Obliteración de entrada al falso lumenObliteración de entrada al falso lumen

4.4. Reconstitución de aorta con interposición de Reconstitución de aorta con interposición de prótesis vascularprótesis vascular

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Tamponamiento cardiacoTamponamiento cardiaco

Complicación relativamente frecuenteComplicación relativamente frecuente Mecanismo más común de muerteMecanismo más común de muerte PericardiocentesisPericardiocentesis– Riesgosa (Isselbacher)Riesgosa (Isselbacher)– Puede precipitar colapso hemodinámico y Puede precipitar colapso hemodinámico y

muertemuerte

Comunicación falso lumen - espacio pericárdicoComunicación falso lumen - espacio pericárdico

Aumento hemorragiaAumento hemorragia

Mayor tamponamientoMayor tamponamiento

Aumento Pr.intraaórticaAumento Pr.intraaórtica

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Disección Aórtica

Tamponamiento cardiacoTamponamiento cardiaco

Por lo tanto:Por lo tanto:

Disección aórticaDisección aórtica

++

TamponamientoTamponamiento

↓↓

Operar lo más rápido Operar lo más rápido posibleposible

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo

Disección tipo B (distal)Disección tipo B (distal) No complicada = tratamiento médicoNo complicada = tratamiento médico Intervención endovascularIntervención endovascular ¿Cuándo operar? ¿Cuándo operar?

En presencia de complicaciones:En presencia de complicaciones:

1.1. RupturaRuptura

2.2. Isquemia secundariaIsquemia secundaria

3.3. Dolor intratableDolor intratable

4.4. Progresión y expansiónProgresión y expansión

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Disección Tipo B (distal)Disección Tipo B (distal)

Disección aórticaDisección aórtica

¿Qué elementos clínicos ayudan ¿Qué elementos clínicos ayudan a establecer un pronóstico?a establecer un pronóstico?

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

VariableVariable Total(%)Total(%) Vivos(%)Vivos(%) Muert(%)Muert(%) ScoreScore pp

≥ ≥ 7070 35.235.2 3030 46.146.1 0.50.5 0.030.03

MujerMujer 34.534.5 30.730.7 42.742.7 0.30.3 0.200.20

Dolor Dolor AbruptoAbrupto

84.584.5 82.382.3 89.089.0 1.01.0 0.010.01

ECG ECG AnormalAnormal

69.669.6 65.265.2 79.579.5 0.60.6 0.030.03

Déficit Déficit PulsoPulso

30.130.1 24.724.7 41.141.1 0.70.7 0.0040.004

Falla Falla RenalRenal

5.65.6 2.92.9 11.911.9 1.61.6 0.0020.002

Hipot Hipot Schok Schok TamponTampon

29.029.0 20.120.1 47.147.1 1.11.1 <0.0001<0.0001

(IRAD)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

VariableVariable TotalTotal Vivos (%)Vivos (%) Muertos (%)Muertos (%) pp

MujerMujer 2525 18 (72)18 (72) 7 (28)7 (28) 0.65820.6582

Dolor Dolor AbruptoAbrupto

8181 62 (77)62 (77) 19 (23)19 (23) 0.38550.3855

Déficit pulsoDéficit pulso 1818 13 (72)13 (72) 5 (28)5 (28) 0.73980.7398

Falla renalFalla renal 1111 4 (36)4 (36) 7 (64)7 (64) 0.00120.0012

HipotensiónHipotensión 1919 10 (53)10 (53) 9 (47)9 (47) 0.00950.0095

ShockShock 1414 7 (50)7 (50) 7 (50)7 (50) 0.01670.0167

TamponamTamponam 2525 15 (60)15 (60) 10 (40)10 (40) 0.03710.0371

(HGF)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Mortalidad de DAA (IRAD)Mortalidad de DAA (IRAD)

TIPO A (289) TIPO B (175)TIPO A (289) TIPO B (175)

Manejo Nº (%) Manejo Nº (%)Manejo Nº (%) Manejo Nº (%)

Cirugía Cirugía MédicoMédico Cirugía Cirugía MédicoMédico

Nº 208(72) Nº 208(72) 81(28)81(28) 35(20) 35(20) 140(80)140(80)

Mort 54(26) Mort 54(26) 47(58)47(58) 11(31) 11(31) 15(11)15(11)

TOTAL 101(35) 26(15) TOTAL 101(35) 26(15)

(JAMA; 2000:283)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Mortalidad en DAA (HGF)Mortalidad en DAA (HGF)

Total: 89Total: 89

Tipo A: 84 Tipo B: 5Tipo A: 84 Tipo B: 5

Vivos: 63 Muertos 21 Vivos: 4 Muerto: 1Vivos: 63 Muertos 21 Vivos: 4 Muerto: 1

(75%) (25%) (80%) (20%)(75%) (25%) (80%) (20%)

Total: Vivos 67 (75.3%) Muertos 22 (24.7%)Total: Vivos 67 (75.3%) Muertos 22 (24.7%)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Estrategia para manejo de Estrategia para manejo de urgenciaurgencia

Sospecha diagnósticaSospecha diagnóstica Métodos de exploraciónMétodos de exploración Tratamiento inmediatoTratamiento inmediato

– MonitorizaciónMonitorización– Manejo HTAManejo HTA– ReanimaciónReanimación– Comunicación con centro qco. cardiovascular Comunicación con centro qco. cardiovascular

TrasladoTraslado– Cuándo y en qué condicionesCuándo y en qué condiciones

RecepciónRecepción– Manejo hemodinámicoManejo hemodinámico– Método diagnóstico definitivoMétodo diagnóstico definitivo– Pabellón quirúrgico “Stand by”Pabellón quirúrgico “Stand by”– Unidades de apoyoUnidades de apoyo

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Seguimiento DAA tipo ASeguimiento DAA tipo A

Sobrevida a 10 años: 30% a 60%Sobrevida a 10 años: 30% a 60%

Europa : 94% (5 años), 88% (10 años)Europa : 94% (5 años), 88% (10 años) (European Heart Journal 2005: 26)(European Heart Journal 2005: 26)

IRAD : 96% (1 año), 90% (3 años)IRAD : 96% (1 año), 90% (3 años) (Circulation 2006:114)(Circulation 2006:114)

HGF : 91% (1 año), 83% (3 años), 61% (10 HGF : 91% (1 año), 83% (3 años), 61% (10 años) años)

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Seguimiento DAA tipo ASeguimiento DAA tipo A

Factores de riesgo mortalidad alejada:Factores de riesgo mortalidad alejada:

Europa : No significativosEuropa : No significativos

IRAD : Historia de ateroesclerosis, cirugía IRAD : Historia de ateroesclerosis, cirugía cardiaca previacardiaca previa

HGF : > EdadHGF : > Edad

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

Estrategia en seguimientoEstrategia en seguimiento

Control estricto para evaluar signos de Control estricto para evaluar signos de expansión aórtico, formación aneurismas, leak, expansión aórtico, formación aneurismas, leak, déficit en perfusión de órganosdéficit en perfusión de órganos

Excelente control de PA (Excelente control de PA (≤≤120/80)120/80)

Control con imágenes a 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Control con imágenes a 1, 3, 6, 9 y 12 meses. Cada 6 a 12 meses dependiendo de diámetro Cada 6 a 12 meses dependiendo de diámetro aórticoaórtico

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

ConclusionesConclusiones

La DAA es una enfermedad grave y su La DAA es una enfermedad grave y su pronóstico empeora cuando existe compromiso pronóstico empeora cuando existe compromiso hemodinámico y tamponamientohemodinámico y tamponamiento

El dolor abrupto es el síntoma más significativo y El dolor abrupto es el síntoma más significativo y debe impulsar estudio con eco o TAC inmediatodebe impulsar estudio con eco o TAC inmediato

Los pts deben ser referidos rápida y Los pts deben ser referidos rápida y oportunamente a centro cardioquirúrgicooportunamente a centro cardioquirúrgico

Dr. E. Aránguiz

Disección Aórtica

ConclusionesConclusiones

Es fundamental la Es fundamental la sospecha clínicasospecha clínica precoz precoz

A pesar de los evidentes avances en A pesar de los evidentes avances en diagnóstico y tratamiento, la Disección Aórtica diagnóstico y tratamiento, la Disección Aórtica Aguda sigue siendo una enfermedad grave Aguda sigue siendo una enfermedad grave

Es imprescindible un estricto seguimiento para Es imprescindible un estricto seguimiento para mejorar sobrevida alejadamejorar sobrevida alejada