6 A Anormalidades Del Crecimiento Fetal Cir

CIR: DIAGNOSTICO Y CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DR. CARLOS FLORES RAGASMEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS

CRITICOS DEL HERM

DEFINICIONESDEFINICIONES

Se asocia a la mayoría de defunciones neonatales y deterioro neuropsíquico.

Bajo peso nacimiento: <2500 gr. Muy bajo peso: <1500 gr.

Extremo bajo peso: <1000 gr.

Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV

– RN prematuros AEG 40-70%

– CIR 30-60% (incluye a RN sanos, constitucionalmente pequeño)

DEFINICIONDEFINICION

ACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG.

PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología.

DEFINICIONDEFINICION

PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano.

BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de CIR.

CIR: expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal

Neonato con CIR o RN PEG

– Peso < percentil 10 peso para EG.• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, menor de p2

– 3-10% embarazos y 1/3 RNBPN

– Implica realizar diagnóstico diferencial con niños constitucionalmente pequeños

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CA pequeña:– ERROR DE FUR– FETO PEQUEÑO SANO– FETO PEQUEÑO ANORMAL– FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO

(RCIU)

FETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO SANO

No hay dudas FUR Madre es pequeña (principal

determinante del tamaño fetal). BF < de p10 en forma simétrica. Placenta, ILA y actividad fetales:

adecuadas. A las 2 semanas posteriores sigue

creciendo < de p10.

FETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO ANORMAL

Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía).

Placenta puede ser normal o molar. LA: normal, aumentado o disminuido. Presencia de hydrops y anomalías

cerebrales: infección congénita

CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES

1.Severidad:• Leve, p5-p10• Moderado, p2-p5• Severo, < p22.Momento de instalación:

Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas.

3.Según proporciones corporales fetales, el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa.

Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas.

•Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.

CIR se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino.

10% de la población de RN sufre esta condición.

Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz.

Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal.

Asociación de CIR y prematuridad es de extremo riesgo.

3 grandes condiciones para CIR:•Feto normal que crece bajo p10 (casi

siempre sobre p5).•Feto afectado por una insuficiencia

placentaria, con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE).

•Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía.

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

• Patologías médicas• Hipertensión• Patología renal• Cardiopatías• Anticuerpos antifosfolípidos• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas

ilícitas)• Desnutrición

FACTORES FETO-PLACENTARIOSFACTORES FETO-PLACENTARIOS

• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.)

• Genéticos• Anomalías congénitas• Infecciones (TORCH)• Gestaciones múltiples

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA

1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero.

2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio.

PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADAALTERADA

En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito.

Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal.

Territorio vascular de alta resistencia.

Disfunción del espacio intervelloso. Deposito de fibrina y espasmo en las

vellosidades coriales. Feto sufre hipoxia y acidosis.

Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical.

Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical.

Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole.

En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz).

Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A.

GENÉTICOSGENÉTICOS

Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG.

GENÉTICOSGENÉTICOS

Cariotipo u otras pruebas genéticas.

Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer.

ANOMALÍAS CONGÉNITASANOMALÍAS CONGÉNITAS

CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal.

Existen malformaciones placentarias asociadas a CIR: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%).

INFECCIONESINFECCIONES

5 – 10% de todos los CIR.Virus y protozoos son los únicos

agentes etiopatogénicos.

No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo.


Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis.

Se presenta antes de 24- 26 sem.

Es severo y de carácter simétrico.


Sgs ecográficos:• Calcificaciones cerebrales• Microcefalia y/o

ventriculomegalia• Calcificaciones hepáticas• Malformaciones cardíacas• Hidrops fetal no inmune

DESNUTRICIÓN MATERNADESNUTRICIÓN MATERNA

Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal (400 a 600 grs).

3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN.

Se asocia a CIR leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal.

GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES

20 a 25% de gestaciones múltiples: CIR.

Incremento ponderal de embarazossimples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem.

Embarazos gemelares: incrementoes 100 a 220 g/semana.

GESTACIONES MÚLTIPLESGESTACIONES MÚLTIPLES

Determinar la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal.

En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único.

ALCOHOL, CIGARRILLOALCOHOL, CIGARRILLO

Más conocidos: cigarrillo y alcohol. Madre fumadora activa tiene RN que

pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora.

CIR es simétrico. Efecto se previene: suspender el

cigarrillo durante la primera mitad del embarazo.

ALCOHOLALCOHOL

Ingesta excesiva: Síndromealcohólico fetal.

CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental.

DROGASDROGAS

Antineoplásicos.Cocaína.Propranolol.Anticoagulantes.Fenitoína..

PATOLOGÍAS MÉDICAS PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNASMATERNAS

EHE. Diabetes pregestacional (tipo I o con algún

grado de daño vascular endotelial) Insuficiencia renal. Mala invasión trofoblástica,

microangiopatías con trombos y daño endotelial.

Cardiopatías cianóticas o Insuficiencia cardíaca.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1. Aproximación adecuada de la EG.

2. Sospecha clínica, factores de riesgo y examen obstétricosugerente.

3. Ecografía para estimar el pesofetal.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Buen cálculo de EG: base de todo control.

Amenorrea: mejor parámetro clínico.Ecografía: es el método más exacto para

determinarla.

Medición de Altura Uterina.Sensibilidad promedio de 67%.

(40 a 86%).Como screening: AU 4 cm por

debajo de la medida para la EG (similar en sensibilidad) a laecografía.

PESO FETAL:PESO FETAL:ECOGRAFIAECOGRAFIA

Ecografía: confirmación DX después de sospecha clínica.

Uso rutinario (screening) no supera la medición de la AU en la detección de CIR.

EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA

Biometría fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado.

Parámetros fetales: DBP, CC, CA y LF.

CA: > sensibilidad Dx por sí sola.

El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock.

Estas mediciones: CIR es simétrico,asimétrico o mixto.

Utilizan la relación perímetro craneano vs perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser < 1 después de las 34 sem).

LF/CA (sugiere asimetría cuando es> 0.23).

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.

Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Básicamente ecográfico. La definición mas usada es peso

<p10 Mejor forma de dx CIR es mediante la

curva de crecimiento fetal Diagnóstico diferencial: error FUR,

feto pequeño sano y anormalmente pequeño

MANEJOMANEJO

Alteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interrupción del embarazo (EG vs. estado de UFP).

Si Doppler es normal, el embarazo puede mantenerse.

MANEJOMANEJO

Realizar Ecografía: Si crecimiento fetal es adecuado:

estimación de peso >p 10, continuar CPN normal.

Si crecimiento fetal es alrededor dep10: Ecografía seriada cada 2 sem. (Indices de proporcionalidad y PBF).

MANEJOMANEJO

Si feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico.

MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO

Control de factorespredisponentes.

Control de patologías médicas.Ajuste nutricional en madres de

bajo peso o incremento insuficiente.

MANEJO CIR MANEJO CIR CONFIRMADOCONFIRMADO

Eliminación hábitos inadecuados: tabaco y alcohol.

Reposo: mejorar el flujo útero placentario.

E V A L U A C IÓ N U F PE V A L U A C IÓ N U F P

Clínica: MF.Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y

PBE.Madurez pulmonar fetal.Evaluación funcional: Doppler

umbilical. Perfil biofísico. MEF: NST.

DOPPLER EN CIRDOPPLER EN CIR

ACOG: Doppler umbilical, asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE.

Por el contrario, utilización en poblaciones de bajo riesgo: no beneficio significativo.

HOSPITALIZACIÓN HOSPITALIZACIÓN

Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem.

Feto creciendo bajo p 5. Oligoamnios ultrasonográfico. Patología materna. EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto

simétrico constitucional).

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZOINTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

EMBARAZO DE TÉRMINO Feto simétrico constitucional:

conducta expectante, si la UFP está indemne y hay malas condiciones obstétricas para interrupción.

Esto, si Doppler: flujo umbilical normal.


EMBARAZO PRETÉRMINODetención del crecimiento:

- EG > de 32 sem: comprobar madurez pulmonar. Caso contrario corticoterapia.

- En EG de < 32 sem diferir la interrupción si otros parámetros de UFP son normales.


Compromiso de UFP: -Doppler: flujo diastólico ausente o

reverso en A. umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 sem.

-PBE alterado (<6/10) -Oligoamnios absoluto. Patología materna que condicione interrupción

VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO

Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP es normal, puede intentarse inducción.

VÍA DE PARTO Y MANEJOVÍA DE PARTO Y MANEJOINTRAPARTOINTRAPARTO

En intraparto:•Monitorización continua de FCF. •Atención profesional del parto.•Recurso neonatológico disponible.

CIR <24 semanasCIR <24 semanas

% Supervivencia en RN <24 sem.– <10% en el Reino Unido– 0 % en Chile– 0 % en Perú

No hay nada que ofrecer en estos casos

CIR 32-34 SEMANASCIR 32-34 SEMANAS

% de superviviencia de RN >32 ss:– > 95% en el Reino Unido– > 90% en Chile– > 80 % en Perú

Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que

dentro

MORBILIDADMORBILIDAD

MORBILIDADMORBILIDAD

Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN)– BPN 10 veces más riesgo. SALAM.– RN que presenten por lo menos dos de los

siguientes antecedentes:• SFA. • Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) • Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos • Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía

hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico).

MANEJOMANEJO

El manejo depende de la EG y El manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar la evaluación del bienestar fetal: Doppler.fetal: Doppler.

[email protected]

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