Introducción a la Semiología

Semiología - Definición

Disciplina médica que recoge e interpreta síntomas y signos de enfermedades.

Grandes semiólogos de la Historia

Hipócrates Galeno Avicena Laennec Osler

Fuentes del conocimiento en Semiología

• Libros de texto• Estudios clínicos• Experiencias personales • Experiencias ajenas• Otras fuentes

HISTORIA CLINICAANAMNESIS

PROPEDEUTICA CLINICA

ESCUELA DE MEDICINA UCV

HISTORIA CLINICA

DEFINICION:Documento escrito donde el médico consigna en forma ordenada y detallada los datos subjetivos u objetivos, anteriores o actuales, familiares o

personales, relativos a un enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la identificación de la enfermedad, establecer su pronóstico y el tratamiento más indicado.

Una buena historia clínica evita procedimientos innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia hospitalaria.

HISTORIA CLINICA

PARTES:1. ANAMNESIS2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN4. PROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA

9. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:

1. Reconocer la importancia de la historia clínica e identificar sus partes.

2. Definir anamnesis y conocer las condiciones más importantes para un adecuado interrogatorio.

3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS

DEFINICION:

Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del médico, para registrar cronológicamente el desarrollo de los síntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS

FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.Mostrar interés por el paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experiencia.Utilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente

cómodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo específico

ANAMNESIS

TIPOS:

1. DIRECTA: Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA: Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm:

ancianos con demencia senil, coma, niños pequeños.

ANAMNESIS

PARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

1. FILIACION

2. PERFIL DE PACIENTE

3. MOLESTIA PRINCIPAL

4. ENFERMEDAD ACTUAL

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

“Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”

Korner

FILIACION

Nombre y apellidos

Edad

Sexo

Raza

Estado civil

Religión

Grado de instrucción

Ocupación

Lugar de Nacimiento

Procedencia

Domicilio

Persona responsable

Fecha de ingreso

FILIACION

EJEMPLO:

Luis Fernando Valderrama García, 45 años, sexo masculino, raza mestiza, casado, religión católica, 5to de primaria, albañil, natural de Tambogrande, procedente de Piura, domicilio en Av Grau 154, Piura. Persona responsable: María Ibañez Mejía. Fecha de ingreso: 05/ 05/2011

PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando la base para una evaluación de su personalidad y estado emocional.

Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.

Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y económicos, educación y sentimientos de logro y frustración.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconómicos, grado de instrucción, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentación, hábitos, comportamientos en la niñez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.

No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE

PARTES:

1. DATOS BIOGRAFICOS: Narrar cronológicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niñez

y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupación de los padres o sustitutos y su relación con ellos, historia educacional y ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones vivienda, situación económica, ocupación y actividades que desempeña, actividades sociales, hábitos: alimenticios, ssueño, adicciones ( tabaco, café, alcohol, etc). Describir un día rutinario de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:Paciente nacida de parto eutócico. Es la primera de 4 hijos.

Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...

MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de

material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus días libres de ver TV, escuchar música...Su alimentación en el desayuno es leche y dos panes. En el

almuerzo...

No fuma, no consume alcohol.Un día rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma

desayuno 7:30 a.m....

MOLESTIA PRINCIPAL

Es el síntoma que llevó al paciente a requerir la

consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en

las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: ¿Qué molestias lo llevaron al hospital ? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torácico, dolor de cabeza, fiebre,

diarrea, vómitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulsátil, diarrea de 8 días,

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: Días, semanas, meses, años.Desde inicio de síntomas, nodesde que se agrava.

FORMA DE INICIO: Súbito o gradual CURSO: Progresivo o episódico

ENFERMEDAD ACTUAL

PARTES:

ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus, HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx, tratamiento, cumplimiento, complicaciones.

RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las cualidades: calidad, intensidad, ubicación, factores que lo alivian, manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones, diuresis, sueño, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL

EJEMPLO 1:T.E: 2 días FC: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal difuso, tipo cólico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos. Concomitantemente deposiciones líquidas amarillentas, sin moco ó sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cámaras por día.

Hace un día, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace más frecuentes y de volumen 300 ml aprox; se acompaña de vómitos amarillentos, 100 ml por vez , número de 3. Debido a que los síntomas se incrementan acude a la Emergencia.

Funciones biológicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hábito defecatorio normal: 1 vez/ día, formadas. Diuresis: 500 ml/ día, amarillenta.Peso: Normal 68 Kg; refiere disminución de 3 Kg. Sueño disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL

Ejemplo 2T.E: 2 meses FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensión arterial desde hace 10 años, toma irregularmente captopril 25 mg/ día desde hace 01 año.

Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra; concomitantemente nota aumento de volumen en miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.

Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeños esfuerzos ( lavarse, comer ) y ortopnea.

Debido a que disnea se incrementa es traído a la emergencia ...

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Investigar cronológicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, última Rx de pulmones, etc

NO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.

Exigir certeza en el diagnóstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnóstico sustentado, usar “ “

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

EJEMPLO:

Varicela a los 4 años de edad, recibió Tx sintomático.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por médico

particular en 1987. Recibió tratamiento completo por 6 meses, con curación. ( BK - ).

Apendicectomía en 2003, Hospital Sullana no complicaciones .

No transfusiones, vacunaciones completas de niñez.Ultima Rx de pulmones en 2003, con lesiones residuales.No eliminación de parásitos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).

Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.

Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relación con la enfermedad del paciente: genéticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES

EJEMPLO:

Abuelo paterno, fallecido a los 62 años con Infarto de miocardio.

Abuela materna , 68 años, referida como sana.

Abuela paterna, 73 años, con diagnóstico de Ulcéra gástrica.

Padre, 58 años, referido sano.

Madre, 50 años con dislipidemia.

Hnos: varón, 16 años, referido sano.

mujer, 12 años, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS

Es una descripción global de los trastornos atribuibles a cada sistema o aparato.

Su finalidad es:1. Valoración cabal del estado presente de cada aparato o sistema.2. Evitar omisiones de datos importantes en relación con la enfermedad actual .

Registrar la ausencia y presencia de síntomas por cada sistema revisado.

En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la enfermedad actual, antecedentes patológicos o en caso contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOSY SISTEMAS

EJEMPLO:Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No

enrojecimiento, no lagrimeo.Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,

niega haberse enfermado de TBCCardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,

hipertensión, fiebre reumática.

EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN FISICO: Tamaño de lesión, características de soplos, etc.

PROCESO DIAGNOSTICO

Anamnesis

DIAGNOSTICO

DESCARTADO

Ex. Fisico

PROBLEMAS HIPOTESIS DIAGNOSTICO

DE SALUD DIAGNOSTICA CONFIRMADO

Ex laboratorio

Imágenes Análisis PLAN

DIAGNOSTICO

Conocimiento

ANAMNESIS

EMERGENCIA HOSPITALIZACION

ANAMNESIS