I n s u f i c i e n c i a h e p t i c a a g u d a g r ave ( h e p a t i t i s f u l m i n a n t e )Antoni MasServicio de Hepatologa. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas. IDIBAPS. Hospital Clinic. Barcelona

ObjetivOs de este captulO Conocer las caractersticas principales

del sndrome de la Insuficiencia heptica aguda grave (IHAG), especialmente sus causas y manifestaciones clnicas.

De acuerdo con este conocimiento, detectar aquellos cuadros de lesin heptica aguda con posible evolucin a una IHAG, para su remisin sin dilaciones a un centro adecuado.

Describir someramente la extraordinaria complejidad del manejo de la IHAG, tanto de las alteraciones extrahepticas que con elevada frecuencia se presentan, como del trasplante heptico urgente.

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IntroduccinLa Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG), lla-mada tambin hepatitis fulminante, fallo heptico agudo, o fallo heptico fulminante es un sndrome poco frecuente, expresin mxima del fracaso de las funciones del hgado, que se presenta de for-ma aguda en un individuo previamente sano. Este ltimo concepto excluye, por tanto, los cuadros de insuficiencia heptica terminal, que pueden apare-cer de forma relativamente brusca en un paciente portador de una hepatopata previa, habitual-mente una cirrosis, tras un proceso sobreaadido (infeccin bacteriana, hemorragia digestiva, hepa-titis alcohlica) a los que se denomina en ingls acute-on-chronic. Tampoco pueden calificarse como IHAG las manifestaciones terminales de in-suficiencia heptica de aparicin espontnea en un cirrtico. La IHAG suele afectar a individuos jvenes y cursa con mltiples manifestaciones extrahepti-cas, asocindose a una elevada mortalidad. En los ltimos aos el trasplante heptico urgente (THU) ha cambiado el pronstico de este sndrome.

DefinicionesLa descripcin inicial de la IHAG inclua como cri-terios diagnsticos la ausencia previa de enfer-medad heptica, y la aparicin, en menos de 8 semanas, de signos de insuficiencia hepatocelular grave expresada por una notable disminucin de la protrombina y por la presencia de signos de en-cefalopata heptica1. El intervalo entre el inicio de los signos de enfermedad heptica (ictericia) y la aparicin de encefalopata constituye un dato de claro valor pronstico. Utilizando este dato, la IHAG se ha subclasificado en fulminante (menos de 2 se-manas) y subfulminante (2-8 semanas). Otros au-tores prefieren diferenciar tres tipos: hiperagudo, agudo o subagudo (intervalos entre 0-7 das, 8-28 o 29-72, respectivamente). Se ha descrito tambin la insuficiencia heptica de inicio tardo late onset

hepatic failure, de curso ms trpido que la IHAG, cuando el intervalo entre ictericia y encefalopata es superior a dos meses e inferior a seis. Ms re-cientemente se ha sugerido que tambin pueden

759H G A D O

52

Seccin 6. Hgado

760

considerarse como IHAG aquellos cuadros que aparecen en pacientes con una enfermedad hep-tica crnica clnicamente silente hasta aquel mo-mento (por ejemplo, agudizacin brusca y grave de una infeccin asintomtica crnica por el virus de la hepatitis B, a menudo favorecida por diferentes tratamientos inmunosupresores)2,3.

EtiologaLas causas de IHAG son muy diversas (tabla 1). Es muy importante conocer que su distribucin porcentual vara enormemente de una zona geo-grfica a otra (figura 1). Por ejemplo, la ingesta de paracetamol con fines suicidas es la causa ms

Hepatitisagudavrica VirusdelahepatitisA

VirusdelahepatitisB(primoinfeccin,reactivacin)

VirusdelahepatitisC

VirusdelahepatitisD(coinfeccin,superinfeccin)

VirusdelahepatitisE

VirusdelahepatitisG

Virusnohepatotropos:herpessimpleIyII,varicela-zoster,citomegalovirus,Epstein-Barr,herpesvirustipo6, parvovirus,adenovirus,fiebrehemorrgica,CoxsackieB,etc.

Frmacos Paracetamol(sobredosis,dosisteraputicasencasosespeciales)

Antibiticos:isoniazida,pirazinamida,tetraciclinas

Halothaneyderivados

Antidepresivos:IMAO,derivadosimidazopiridnicos,

Anti-inflamatoriosnoesteroideos

Antitiroideos

Otros:hidantonas,cidovalproico,alfa-metildopa,ketoconazol,anfetaminas,disulfiram,sulfonamidas...

Plantassupuestamentemedicinales:germander(Teucrium chamaedrys),kava(Piper methysticum),Mahuang (Ephedra sinica),mezclasdeplantasusadasenlamedicinatradicionalchina... Drogasilegales:cocana,xtasis(3,4-metilendioximetanfetamina)

Txicos SetasdelgrupoAmanita, Lepiota yGalerina quecontienenamatoxinas Disolventesindustriales:hidrocarburosclorados(tetraclorurodecarbono,tricloroetileno),fsforoblanco

Patologavascular Hepatitisisqumica:hgadodeshock,insuficienciacardiaca

Ligaduradelaarteriaheptica(enpresenciadetrombosisportal)

SndromedeBudd-Chiariagudo

Enfermedadveno-oclusiva

Hipertermia(golpedecalor)

Otras Embarazo:esteatosismasiva,eclampsia,sndromeHELLP

Infiltracintumoralmasiva(leucemias,linfomas,)

EnfermedaddeWilson

SndromedeReye

Hepatitisautoinmune

Causasindeterminadas

TABLA 1 . Etiologa de la insuficiencia heptica aguda grave.

52. Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)

761

frecuente en el Reino Unido (60-70% de los casos); en cambio en otras zonas es muy rara. En la India, la causa ms frecuente de IHAG es la hepatitis por virus E, prcticamente inexistente en Europa2,3. En un estudio epidemiolgico realizado en Espaa, que incluy ms de 250 casos diagnosticados en-tre los aos 1992 y 2000, la causa ms frecuente de IHAG fue la hepatitis B; mientras que el parace-tamol fue el responsable de solamente el 2,2% de casos4 (figura 2). Este hecho es importante a la hora de valorar aspectos diagnsticos, pronsticos y te-raputicos. A ttulo de ejemplo, la mortalidad de la IHAG por paracetamol es habitualmente inferior al 50%, mientras que para otras etiologas, como las reacciones idiosincrsicas a frmacos, o la enfer-medad de Wilson llega a prcticamente al 100%, si no se realiza un THU. Al analizar las causas de IHAG llaman la atencin varios datos:

El virus C es una causa excepcional de este sn-drome.

Ms de un tercio de los casos carecen de una etiologa conocida a pesar de un estudio ex-haustivo, aunque estudios recientes sugieren que algunos de ellos pueden ser debidos a pa-racetamol (presencia en suero de aductos de paracetamol en suero)5 o a hepatitis autoinmu-ne de debut.

Las reacciones idiosincrsicas a frmacos son una causa cada da ms frecuente de IHAG.

Es bien conocido el riesgo de hepatotoxicidad grave por ciertos frmacos, como los tuberculostticos, el halotano, los antitiroideos, o el cido valproico. Entre los medicamentos que en la ltima dcada se han implicado como causa de IHAG se incluyen

ebrotidina, trovafloxacino, nuevos antiinflamato-rios no esteroideos, disulfiram, flutamida, trogli-tazona, y muchos ms2,3. Tambin se han descrito casos de IHAG por frmacos de dudosa accin te-raputica, supuestamente inofensivos por su ori-gen natural, utilizados en medicinas alternativas como plantas medicinales, entre ellas Taecrium chamaedrys (Germander), Camellia Sinensis, Piper methysticum (Kava), Ephedra Snica (Ma-huang), o preparados de medicina tradicional china2,3,6 (figu-ra 3). Entre los txicos cabe destacar especialmente el MDMA (xtasis) y la cocana2,3 (figura 4).

Manifestaciones clnicasEl cuadro clnico de la IHAG puede ser muy variado, bsicamente en funcin del ya mencionado inter-valo ictericia-encefalopata, y de la presencia de complicaciones extrahepticas que los pacientes

%

60

40

20

0

Reino Unido (n=1.108)EE.UU. (n=295)Espaa (n=266)

Paracetamol Viral Criptogentica Otras

Figura 1. Distribucin porcentual de las causas de IHAG en Reino Unido, EE.UU. y Espaa. Figura 2. Etiologa de la IHAG en Espaa, aos 1992-2000.

Desconocida

Otras

Autoinmune(4,9%)

Isqumica(2,2%)

Paracetamol(2,2%)

Amanita(3,7%) Anti-TBC (4,9%)

VHB

VHA (1,9%)

VHC (1,9%)

VHB+VHD (4,1%)

32,6%13,5%

28,1%32,6%

13,5%

28,1%

Figura 3. Ciertas plantas supuestamente medicinales pueden ser causa de IHAG: en la foto Ma huang (Ephedra sinica), usada para perder peso, para el asma y para aumentar las energas.

Seccin 6. Hgado

762

pueden presentar (ver ms adelante). Excepcional-mente, la presencia de alteraciones neurolgicas puede preceder a los sntomas de una hepatopata; ello puede ocurrir en casos de curso hiperagudo, cuando la encefalopata ocurre antes de que el paciente presente ictericia. En ocasiones, la pro-gresin de las alteraciones neurolgicas es muy rpida, y, en pocas horas, pasar de una mnima somnolencia al coma profundo. En funcin de la etiologa pueden aparecer otras manifestaciones clnicas, por ejemplo, dolor y distensin abdominal en el caso de un sndrome Budd-Chiari agudo, o un cuadro gastroentertico intenso que precede a la afectacin heptica en casos de IHAG por amatoxi-nas. En los casos subfulminantes o subagudos pue-

den aparecer otras manifestaciones como ascitis, insuficiencia renal o infecciones bacterianas2.

En ocasiones es posible detectar la presencia de signos de insuficiencia hepatocelular, sin signos de encefalopata heptica, lo que no excluye la posibilidad de evolucin a una IHAG. El recono-cimiento de estos cuadros es esencial para pro-ceder a su remisin a un centro con capacidad para realizar un trasplante heptico urgente si fuera preciso3,7. En la tabla 2 se relacionan aque-llas situaciones en las que este traslado debera hacerse sin dilacin.

A continuacin se exponen las complicaciones ex-trahepticas ms frecuentes en la IHAG2-4.

Edema cerebral/hipertensin endocraneana

Los astrocitos son las nicas clulas cerebrales capaces de metabolizar amonio, cuya concentra-cin en sangre puede ser muy elevada en casos de disfuncin heptica importante, en especial en la IHAG. El amonio se transforma en glutami-na, y para mantener la osmolaridad intracelular, aumenta el contenido de agua en los astrocitos. Adems puede existir un aumento del flujo san-guneo cerebral. Ambas circunstancias, edema as-trocitario y aumento de flujo contribuiran a la hi-

Figura 4. El MDMA (xtasis), droga recreacional ampliamente utilizada en ciertos ambientes, puede causar cuadros de hepatitis graves con potencial evolucin a IHAG.

Tiempo de Protrombina Caractersticas adicionales

Entre 30 y 50% 1. Nios (40aosyetiologadesfavorable(nodeterminada,frmacos, autoinmune,exacerbacionesdeinfeccionesporvirusB)

3.Presenciadefiebre>38Cocausaspocohabituales(virusdelherpes, enfermedaddeWilson,sndromedeBudd-Chiari)

4.Postoperatoriodecualquiertipo

5.Embarazo

6.Hepatopataagudaqueaparecesobreunaenfermedadcrnicacompensada

7.Comorbilidades:diabetes,infeccinporVIH,cncerprevio,malaria, insuficienciarenalaguda

8.Hiperbilirrubinemia>250micromol/L(14,6mg/dl)

Inferioral30% Todoslospacientes(especialmentelosde>40aosyetiologadesfavorable

TABLA 2. Criterios para un traslado inmediato a un centro que disponga de trasplante heptico urgente de aquellos pacientes con una enfermedad heptica aguda no debida a sobredosis de paracetamol y coagulopata , sin signos de encefalopata heptica 7

52. Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)

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pertensin endocraneana en la IHAG8. Los signos clnicos de esta complicacin suelen ser muy tar-dos, por lo que muchos autores aconsejan moni-torizar la presin intracraneal (PIC), especialmen-te en los casos de curso fulminante o hiperagudo y en situaciones de encefalopata avanzada (grado III-IV) (figura 5). El enclavamiento amigdalar por edema cerebral es una causa frecuente de muerte en los pacientes con IHAG de curso fulminante o hiperagudo2-4.

Insuficiencia renalSu presencia comporta igualmente un mal prons-tico. Puede ser debida a la misma causa que pro-voca la IHAG (paracetamol, amatoxinas), a necrosis tubular aguda, o a cambios hemodinmicos simi-lares a los que se describen en el sndrome hepa-torrenal de la cirrosis. En la IHAG las cifras de urea plasmtica pueden ser ms bajas de lo esperable, dado que la urea se sintetiza en el hgado.

Infecciones bacterianas y fngicasLas bacterias gramnegativas de origen intestinal y los cocos grampositivos son los grmenes ms comnmente implicados. A partir de la primera se-mana de evolucin son frecuentes las infecciones por hongos. Dado que muchas veces en la IHAG no son evidentes los signos clsicos de infeccin, un incremento ligero del grado de encefalopata o un empeoramiento de la funcin renal deben sugerir esta posibilidad.

HipoglicemiaSe debe a la incapacidad de mantener las reservas hepticas de glucgeno, junto a una gluconeogne-

sis ineficaz y una reduccin de la degradacin de la insulina. En pacientes en coma una hipoglicemia puede pasar clnicamente inadvertida.

Hemorragias

El importante trastorno de la coagulacin debido a la ausencia de sntesis heptica de factores, se puede asociar con diversos tipos de hemorragias espontneas. En este contexto, son frecuentes la hemorragia digestiva por lesiones agudas de la mu-cosa gstrica y el sangrado provocado por manio-bras invasivas (punciones venosas, colocacin de un sensor de PIC).

Alteraciones hidroelectrolticas

Es frecuente detectar alcalosis respiratoria por hi-perventilacin de origen central; en cambio en la intoxicacin por paracetamol es frecuente la aci-dosis metablica. Tambin se han descrito altera-ciones del fsforo plasmtico. La hiponatremia, fa-vorecida por maniobras teraputicas inadecuadas como la administracin de soluciones hipotnicas puede favorecer el edema cerebral.

Alteraciones cardiocirculatorias y respiratorias

Los pacientes con IHAG suelen presentar un estado circulatorio hiperdinmico con gasto cardiaco ele-vado y resistencias perifricas bajas. Pese a ello, es frecuente encontrar signos de hipoxia tisular por alteraciones de la microcirculacin. La hipoxemia arterial es igualmente frecuente, en relacin con un sndrome de distress respiratorio del adulto o con neumonas.

Otras

Con menor frecuencia pueden presentarse pan-creatitis o anemia aplsica. La presencia de anemia hemoltica en el curso de una IHAG es altamente sugestiva de enfermedad de Wilson.

Exploraciones complementariasLa hipoprotrombinemia es un marcador de insufi-ciencia heptica muy caracterstico del sndrome. Tambin se detectan disminuciones importantes de otros factores de coagulacin de sntesis he-ptica, como el Factor V, utilizado en Francia para el seguimiento de estos pacientes, e incluso como factor pronstico para indicar un THU9. Las plaque-tas suelen ser normales, al igual que la serie roja

Figura 5. Paciente con IHAG en el que se ha colocado un sensor de presin intracraneal para el control de la hiperten-sin endocraneal.

Seccin 6. Hgado

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y la blanca, con las excepciones ya mencionadas (hemlisis en la enfermedad de Wilson, o anemia aplsica). La elevacin de las cifras de bilirrubina suele ir paralela a la duracin del cuadro. Las tran-saminasas se hallan en cifras similares a las de cual-quier hepatopata aguda. Las fosfatasas alcalinas y las gamma GT no suelen estar muy elevadas.

Respecto a las pruebas de imagen, la nica real-mente imprescindible es la ecografa abdominal. Su realizacin contribuye al diagnstico diferencial con otras patologas, puede ser de ayuda para acla-rar el diagnstico etiolgico (sndrome de Budd-Chiari agudo, por ejemplo) y permite conocer la permeabilidad de los vasos, informacin impres-cindible a la hora de un eventual THU.

El diagnstico etiolgico de la IHAG se basa en los datos que proporciona la anamnesis y la explora-cin fsica y en la determinacin de marcadores de infeccin aguda por virus hepatotropos, determina-ciones toxicolgicas (p. ej.: paracetamol en sangre, amatoxinas en orina) y otros estudios analticos (au-toanticuerpos, metabolismo del cobre). En ocasio-nes, la biopsia heptica puede ser de valiosa ayuda cuando las investigaciones anteriores no han sido concluyentes. En este caso se recomienda el acceso por va transyugular para soslayar el riesgo de hemo-rragia que comporta la biopsia percutnea conven-cional3,10.

Diagnstico diferencialAnte un caso de insuficiencia heptica grave deben tenerse en cuenta los siguientes puntos:

Considerar la posibilidad de que el cuadro se deba a una hepatopata crnica previa (cirrosis descompensada, acute-on-chronic). La anam-nesis, los signos clnicos de hepatopata crnica y las exploraciones complementarias (ecografa abdominal) permitirn resolver estas dudas.

Confirmar que la hipoprotrombinemia no se deba a otros factores distintos de la insuficien-cia heptica como dficit de vitamina K (en cuyo caso la protrombina mejorar tras su aporte pa-renteral), o la presencia de una coagulopata de consumo, por ejemplo, en el curso de una sepsis grave.

Excluir otras causas de alteraciones neuropsi-quitricas distintas a la encefalopata heptica entre ellas: intoxicaciones exgenas (alcohol, otros frmacos o txicos), lesiones estructura-les del sistema nervioso de origen traumtico o vascular o infecciones como meningitis o me-ningoencefalitis.

PronsticoAntes de la introduccin del THU, la mortalidad de la IHAG alcanzaba en algunas series el 80-90%2,3,10. Los factores que influyen en el pronstico son di-versos e incluyen la etiologa (comentada anterior-mente), el desarrollo de complicaciones extrahe-pticas (hipertensin endocraneana, infecciones bacterianas o fngicas, o fallo renal), la edad (peor antes de los 10 aos y ms all de los 40), el gra-do mximo de encefalopata, y el curso clnico (a

Etiologa Tratamiento

Intoxicacinporparacetamol N-acetilcistena

Hepatitisautoinmune Esteroides

Hgadodeshock CorreccindelasalteracioneshemodinmicasEsteatosisdelembarazo Induccindelparto

Intoxicacinporsetas(amatoxinas) Carbnactivadovaoral,silibinina,penicilina, aspiracinduodenal

Infiltracinneoplsicadelhgado Quimioterapia

EnfermedaddeWilson D-penicilamina

Infeccinporelvirusdelherpes Aciclovir

ReactivacindeunahepatitisB Lamivudina

SndromedeBudd-Chiariagudo Derivacinporto-sistmicapercutneaintraheptica

TABLA 3. Causas de IHAG con tratamiento especfico.

52. Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)

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menor intervalo ictericia-encefalopata mejor pro-nstico)2,3,10,11.

Profilaxis y tratamientoLas medidas de profilaxis pueden analizarse a diver-sos niveles.

La vacunacin universal frente a los virus A y B de la hepatitis disminuye la incidencia de he-patitis aguda de curso comn y, por tanto, los casos de IHAG debida a estas causas.

Informar y educar a la poblacin general acerca del riesgo de ciertas conductas, como las adic-ciones a txicos o la ingesta de setas que contie-nen amatoxinas.

El uso juicioso de los frmacos, y la bsqueda de posibles alteraciones hepticas mediante un seguimiento analtico regular cuando se em-pleen medicamentos que se asocian a un mayor riesgo de hepatotoxicidad (aumentada al utili-zar combinaciones de frmacos), permite sus-penderlos antes de que las lesiones hepticas tengan repercusin clnica.

Cabe recordar que en los ltimos tiempos se han descrito cada vez con mayor frecuencia cuadros de IHAG debidos al uso de sustancias de dudosa actividad teraputica, usadas en me-dicinas alternativas (ver apartado de etiologa).

Finalmente, el conocimiento de que en situacio-nes especiales como desnutricin o alcoholis-mo el uso del paracetamol a dosis teraputicas puede provocar lesiones hepticas importantes debe modular el empleo de este analgsico en casos concretos.

Cuando el paciente ya ha sido afectado por una enfermedad heptica aguda, es muy importante considerar algunas recomendaciones que pueden evitar, en algunos casos, el desarrollo de una IHAG. En este punto, debe insistirse en la absoluta necesi-dad de suspender cualquier frmaco que el pacien-te reciba, con la nica excepcin del tratamiento hormonal sustitutivo en su caso, y actuar con ex-traordinaria cautela a la hora de prescribir nuevos medicamentos. La farmacocintica puede hallarse profundamente alterada cuando existe insuficien-cia heptica, y dosis aparentemente teraputicas de ciertos frmacos pueden ser extraordinariamen-te peligrosas en esta situacin. Algn autor ha su-brayado que el concepto stop any drug (suspen-der cualquier frmaco) es el factor ms importante

a la hora de evitar la progresin a una IHAG ante un paciente con una hepatopata aguda2,3,7.

Nuevamente debe researse la necesidad de deri-var a un centro adecuado a cualquier paciente con hepatopata aguda con criterios de gravedad, an sin signos de encefalopata. La derivacin debera realizarse de una forma rpida y sin manipulacio-nes extemporneas (tabla 2)7. La nica maniobra teraputica a emplear debera ser la perfusin de glucosa hipertnica y la monitorizacin frecuente de la glicemia capilar, adems de las medidas bsi-cas de traslado de pacientes crticos.

Los pacientes con IHAG deben ser tratados en uni-dades de cuidados intensivos. El tipo de monitori-zacin depender del grado de encefalopata, y de la presencia y gravedad de ciertas complicaciones como hipertensin endocraneana, insuficiencia renal o alteraciones hemodinmicas. Los controles analticos debern ser diarios como mnimo e in-cluir funcin heptica, renal, equilibrio cido-base e iones plasmticos2,3,11-13. La glicemia se determi-nar frecuentemente (cada hora si es preciso).

Es muy importante reconocer la etiologa del cua-dro, puesto que existen medidas teraputicas es-pecficas, que pueden evitar la progresin de la insuficiencia hepatocelular. La precocidad de su instauracin es fundamental, por lo que si ello es posible deberan iniciarse ante toda hepatopata aguda sin signos de gravedad3-7. A ttulo de ejem-plo, la administracin de D-penicilamina en casos de enfermedad de Wilson que debutan como una hepatopata aguda consigue detener la progresin a IHAG. Una vez que sta ya se ha establecido, el frmaco es ineficaz y la mortalidad sin trasplante heptico urgente es prcticamente del 100%14. En la tabla 3 se exponen las causas de IHAG que dis-ponen de estas medidas y una descripcin sucinta de las mismas.

El tratamiento general de la IHAG se basa en la de-teccin precoz de las complicaciones extrahepti-cas, la perfusin de glucosa hipertnica de acuerdo con la glicemia horaria, y la profilaxis del sangrado por lesiones agudas de la mucosa gstrica (preferi-blemente con frmacos que no se absorben como sucralfato). No existe ninguna evidencia de la efica-cia del tratamiento de la encefalopata heptica en la IHAG, aunque se suele usar lactulosa o lactitol por va oral o sonda nasogstrica.

Seccin 6. Hgado

766

De forma somera se indican las principales medidas destinadas a la deteccin, profilaxis y tratamiento de las complicaciones extrahepticas2,3,11-13.

Edema cerebral

La deteccin del edema cerebral puede llevarse a cabo de una forma precoz mediante la monito-rizacin de la PIC. Esta medida es utilizada por la mayora de las unidades, aunque algunos dudan de su eficacia real. Es importante un control neu-rolgico horario. Algunas medidas contribuyen a disminuir el riesgo de edema cerebral, entre ellas, elevar la cabecera de la cama, evitar estmulos nociceptivos, controlar la agitacin psicomotriz y evitar la hiperhidratacin. El tratamiento consiste en la administracin de manitol ev o suero salino hipertnico, la hiperventilacin y la administracin de barbitricos. Ms recientemente se ha descrito que la induccin de hipotermia moderada (33-34 grados) es la medida ms eficaz para controlar el edema cerebral de la IHAG15.

Insuficiencia renal

Su deteccin exige un control horario de la diuresis y determinaciones diarias como mnimo de urea y creatinina plasmtica. Como profilaxis se aconseja evitar frmacos nefrotxicos, y mantener una he-modinmica adecuada para una correcta perfusin renal. El tratamiento consiste en la hemofiltracin continua (evitar hemodilisis intermitente).

Infecciones

La deteccin de infecciones requiere de un elevado ndice de sospecha (por ejemplo, ante el empeora-miento de la funcin renal o del nivel de encefalo-pata). En estos casos debe realizarse una bsqueda intencionada y sistemtica mediante cultivos ruti-narios de sangre, orina y otros lquidos biolgicos. La profilaxis incluye medidas de asepsia estricta y decontaminacin intestinal, asociada o no a antibio-terapia sistmica profilctica. El tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro y antifngicos.

Hipoglicemia

Ya comentada (monitorizacin de la glicemia hora-ria, perfusin de suero glucosado hipertnico).

Hemorragia

Debe realizarse un control del aspirado gstrico y determinaciones seriadas del valor hematocrito. La

profilaxis de LAMG debe realizarse con sucralfato o inhibidores de la bomba de protones. No es ade-cuado utilizar plasma o factores de la coagulacin como profilaxis del sangrado, que deben reservarse para cuando existe una hemorragia significativa o antes de realizar maniobras invasivas (p. ej.: colo-cacin de un sensor de PIC).

Alteraciones hidroelectrolticas

Deteccin mediante determinaciones analticas se-riadas y correccin de acuerdo con las mismas. Debe subrayarse la necesidad de evitar hiponatremia por su efecto deletreo sobre el edema cerebral.

Alteraciones hemodinmicas

La N-acetilcistena podra mejorar la microcircula-cin en la IHAG16. Un estudio reciente muestra que su administracin a dosis similares a las usadas en la intoxicacin por paracetamol mejora el pronsti-co de los pacientes con IHAG de cualquier etiologa que presentan grados bajos de encefalopata hep-tica (I-II)17. Por ello es recomendable su administra-cin precoz. En caso de shock deben administrarse drogas vasoactivas de acuerdo con los datos hemo-dinmicos.

Es un hecho bien conocido que los casos de IHAG que sobreviven suelen mostrar una recuperacin ad integrum de la estructura y funcin del h-gado. Los sistemas de soporte heptico artificial (como el MARS) o bioartificial (con hepatocitos vivos y biolgicamente activos), tienen como ob-jetivo mantener total o parcialmente las funciones del hgado hasta la regeneracin del mismo o como tratamiento puente hasta el trasplante heptico urgente18,19 (figura 6). El trasplante de hepatocitos puede ser otra alternativa. Es preciso disponer de ms datos para conocer la eficacia real de estos procedimientos. Un estudio reciente con el sistema MARS (dilisis con albmina) no mostr diferencias entre el grupo tratado y el sometido a medidas convencionales; sin embargo, en aquellos pacien-tes que recibieron 3 o ms sesiones de MARS la supervivencia sin trasplante fue significativamente superior que en el resto del grupo (Saliba et al., pendiente de publicacin). Ello abogara por su uso precoz. El recambio plasmtico total podra ser una alternativa igualmente eficaz19.

El THU ha cambiado el psimo pronstico de la IHAG (figura 7)2,3,10,12,13. La indicacin de TH se realiza de acuerdo con criterios pronsticos. Los ms utilizados son los descritos por el Kings College Hospital de

52. Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)

767

Londres, que distingue entre IHAG debida a parace-tamol de la originada por otras causas. En el primer caso, la decisin del TH se basa en los datos propor-cionados por el pH sanguneo, el alargamiento del

tiempo de protrombina, la presencia de insuficien-cia renal y el grado de encefalopata. En el segundo caso, la decisin se sustenta en el alargamiento del tiempo de protrombina, la edad, la etiologa, el in-

Figura 6. Esquema de un sistema de sustitucin heptica artificial. El plasma del paciente, obtenido tras plasmafresis, pasa a a tra-vs de un circuito extracorpreo con varios dispositivos, entre los cuales est un filtro que contiene hepatocitos activos; el plasma atraviesa este filtro por una membrana que permite el paso de sustancias para su intercam-bio con las clulas.

1. Reservorio plasma2. Bomba3. Carbn activado4. Oxgeno5. Plasmafresis

5

Poner filtro

plasma

Filtro con hepatocitos activos

Figura 7. El trasplante heptico ha permitido ofrecer nuevas expectativas a los pacientes con IHAG. La figura muestra distintos momentos del acto operatorio (por cortesa del Dr. Garca Gil).

Seccin 6. Hgado

768

tervalo ictericia-encefalopata y las cifras de bilirru-bina11. En Francia se usan otros criterios, basados en la edad y los niveles de factor V9. Otros grupos utilizan el grado de encefalopata y el curso clnico, fulminante o subfulminante20. Dependiendo de la zona geogrfica, el tiempo de espera entre la nece-sidad del trasplante y la disponibilidad de un rgano puede ser muy variable, y los pacientes pueden mo-rir en este intervalo, aunque en la mayora de pases existe un sistema de priorizacin absoluta para casos urgentes (IHAG o disfuncin primaria del injerto). Ocasionalmente deben aceptarse rganos subp-timos o ABO incompatibles. Por otro lado, muchos pacientes no llegan al trasplante por la presencia de contraindicaciones tales como edad avanzada o enfermedades previas asociadas, mientras que en otros la contraindicacin aparece en el curso de la IHAG (sepsis, fallo multiorgnico, hipertensin en-docraneana incontrolable)20. Como alternativas al trasplante convencional existe el trasplante auxiliar, basado en el hecho antes comentado de que tras una IHAG el hgado se recupera ad integrum; si ello ocurre se suspende la inmunosupresin, y el rgano trasplantado se atrofia. Este hecho se ha observado en pacientes jvenes, con IHAG debida a sobredosis de paracetamol o a virus. El trasplante de donante vivo puede ser una alternativa en aquellas zonas en las que el tiempo de espera hasta disponer de un r-gano es muy largo.

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