5.1-TRD Técnicas Complementarias

Tcnicas complementarias

CURSO DE FORMACIN PARA PERSONAL ASISTENCIAL EN TERAPIAS RESPIRATORIAS A DOMICILIO (TRDS)

Leccin 5.1

Montserrat TorrejnServicio de NeumologaHospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau

Gasometra Montserrat Torrejn Servicio de Neumologa Hospital Universitari de la Santa Creu i Sant Pau

Objetivos

Conocer cmo funciona un nebulizador y qu aplicaciones tiene. Tipos de nebulizadores. Nebulizadores en la EPOC y en el asma bronquial. Nebulizadores en los procesos infecciosos crnicos y en la fibrosis qustica.

1. Fundamentos de la aerosolterapia

2. Tipos de sistemas y nebulizadores

3. Aerosolterapia con otras terapias respiratorias (oxigenoterapia y ventilacin)

Fundamentos de la aerosolterapia

La administracin de frmacos por va inhalada es bien conocida desde la antigedad, diferentes civilizaciones la han utilizado para el tratamiento de enfermedades respiratorias, por los efectos relajantes sobre la musculatura bronquial.1

Medicina Ayurbdica (2000 AC)


A pesar de ello no fue hasta 1829 que Schneider y Waltz construyeron el primer instrumento capaz de generar partculas acuosas en suspensin.

1856 Sales-Girons, mdico del balneario de Perrefonds-Les-Bains, disea un pulverizador de lquidos manual con el cual los enfermos podan realizar en su domicilio sesiones inhalatorias de infusiones balsmicas y antispticas.


Pero no fue hasta el 1930 que aparecen los primeros nebulizadores, tal como los entendemos actualmente, que a diferencia de los primeros que utilizaban un sistema de bombeo manual, ste se sustituye por un chorro continuo de aire u oxgeno generado por un compresor de membrana accionado por un compresor.


En 1956, G. Maison idea y comercializa el primer cartucho presurizado. A partir de ah ha habido un importante desarrollo de dispositivos generadores de aerosoles con el objetivo de obtener partculas estables y mejorar su penetracin en las vas respiratorias.


El motivo por el que se emplea la va inhalada para la administracin de frmacos es que presenta una serie de ventajas sobre la va sistmica, que la hacen preferible, para el tratamiento de las enfermedades respiratorias:

- Administracin de dosis menores de frmaco, que sern rpidamente absorbidas a travs del epitelio de las vas areas.

- Producen un rpido inicio de accin.

- Mnimos efectos secundarios sistmicos.


Un aerosol es una suspensin estable de partculas solidas o lquidas en un gas.

La medicacin inhalada constituye el tratamiento de primera lnea en enfermedades

respiratorias como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o la fibrosis qustica. Su efectividad est bien demostrada.


Pero para conseguir su efecto hay una serie de factores que deben tenerse en cuenta como son:

- El tamao de las partculas inhaladas

- Las condiciones de respiracin

- Los factores anatmicos

- La tcnica de inhalacin

Factores que afectan al depsito de frmacos aerosolizados. Tamao y forma de las partculas

Son factores primordiales que van a condicionar su depsito en el pulmn.

El tamao se define mediante lo que se denomina dimetro de la masa mediana aerodinmica (DMMA).

En funcin de su tamao y forma, las partculas se pueden depositar mediante tres mecanismos:

- Impactacin

- Sedimentacin

- Difusin

Impactacin

Es el fenmeno fsico por el que las partculas de un aerosol tienden a continuar con su trayectoria cuando discurren por la va area, en vez de adecuarse a las curvaturas del tracto respiratorio2 y chocan con la pared de la va area superior.

Este fenmeno afecta sobre todo a las partculas mayores de 6m, que quedan retenidas principalmente en la regin orofarngea y bronquios principales.

Sedimentacin

Es el fenmeno fsico por el que las partculas con una DMMA inferior a 6m y superior a 2m se depositan, por accin de la gravedad, en el epitelio bronquial, para ello es necesaria la realizacin de una apnea tras la inhalacin.

Difusin

Es el fenmeno por el que las partculas de un aerosol de desplazan de forma errtica por las vas areas a consecuencia del movimiento browniano de las mismas y se da en aquellas de tamao entre 2 y 0,5m de DMMA.

Las inferiores a este tamao son expulsadas al exterior con la espiracin.

Depsito pulmonar

De modo general puede considerarse que:

- Las partculas con DMMA mayor de 10m se depositan en la orofaringe.

- Las de 5-10 m en las vas areas centrales.

- Las de 5-0,5 m en las pequeas vas areas y alvolos.

Por tanto, para el tratamiento respiratorio inhalado interesa emplear partculas con DMMA comprendido entre 0,5 y 5 m. Es lo que se denomina fraccin respirable de un aerosol.3

Condiciones de la respiracin

El flujo de aire necesario para transportar las partculas se va a ver condicionado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, por lo que se precisa un flujo inspiratorio mnimo capaz de arrastrar las partculas hacia el interior del rbol bronquial.

Se requiere un flujo inspiratorio entre 20 y 60 L/min. dependiendo del sistema de administracin.

Factores anatmicos de las vas areas

Dado que en las patologas como el asma o la EPOC puede estar alterada la estructura de las vas areas por broncoconstriccin, inflamacin o acumulacin de secreciones, el depsito de los frmacos aerosolizados se modifica por la disminucin del calibre de la va area.

Factores anatmicos de las vas areas

En la actualidad, se han desarrollado formulaciones de partculas extrafinas capaces de llegar tanto a las vas grandes como a las pequeas, favoreciendo el depsito pulmonar, lo que aumenta su eficacia y beneficio clnico.

Entre estos aerosoles destaca la tecnologa Modulite que permite la obtencin de micro partculas para una mejor distribucin de las mismas dentro de las vas respiratorias perifricas.

Vdeo de la aerosolterapia y accin farmacolgica

Ver video de Mecanismo de accin de los broncodilatadores.

www.epocsite.net

Tcnica de inhalacin

As a pesar de ser la va inhalada la de eleccin para la administracin de frmacos en patologas respiratorias su utilizacin en ocasiones no es fcil.

Mltiples estudios han puesto de manifiesto la carencia de conocimientos tanto por parte de los profesionales como de los pacientes.4

Tcnica de inhalacin La secuencia para una instruccin eficaz de los inhaladores es:

- evaluar la tcnica si la conoce, ayudarle a escoger

- explicar la tcnica al paciente

- demostrarla con placebos

- comprobar que lo realiza de forma correcta

Instruccin o adiestramiento

1. Evaluar/Escoger

2. Explicar

3. Demostrar

4. Comprobar

Tipos de sistemas y nebulizadores

Los dispositivos empleados en la actualidad para la administracin de frmacos inhalados pueden dividirse en tres tipos:

- Inhaladores con cartucho presurizado (pMDI, pressurized metered dose inhaler), solo o con cmara espaciadora.

- Inhaladores de polvo seco (DPI, dry powder inhaler)

- Nebulizadores

Tipos de sistemas y nebulizadores

Tipos de sistemas y nebulizadores Cundo utilizar cada uno?

Inhaladores con cartucho presurizado

Los pMDI emiten una dosis fija en cada pulsacin.

Estn compuestos por un cartucho metlico con una suspensin o disolucin del frmaco en un propelente en fase lquida que, a temperatura ambiente y a presin atmosfrica, pasa a fase gaseosa.

Una pieza clave es la vlvula dosificadora, que permite liberar en cada pulsacin una dosis controlada y reproducible del frmaco.


El frmaco sale a una velocidad de ms de 30 micras/seg., a travs de una boquilla, lo que favorece que el 80% se impacte en la orofaringe y solo el 10% llegue a depositarse en el epitelio pulmonar.

El flujo inspiratorio mnimo necesario para su uso es aproximadamente de 20 L/min.


Componentes:

- Frmaco

- Propelentes: CFC, HFA

- Disolventes: etanol, glicol

- Preservantes: cido ascrbico

- Aromatizantes: mentol

- Lubricantes: cido oleico

- Surfactantes: leticina, sorbiol, etc.

Propelentes en los pMDI

El propelente empleado hasta ahora son los clorofluorocarbonos (CFC), pero debido a su efecto nocivo sobre la capa de ozono han sido prohibidos por la ONU segn el tratado de Montreal en el 2010.

Actualmente son los hidrofluoroalcanos (HFA).6 que pasan a estado gaseoso a una temperatura superior que los CFC, lo cual reduce el efecto fren-fro, a la vez que reduce el tamao de las partculas, favoreciendo el depsito pulmonar hasta casi un 50% de la dosis inicial.7

Diferencias en la salida del aerosol entre ambos propelentes en los pMDI

Cartucho presurizado

Ventajas:

- Aplicacin de dosis mnima de principio activo.

- Escasos efectos secundarios.

- Tamao pequeo que les hace muy manejables.

- La exactitud de la dosificacin en cada dosis administrada.

- Adaptables a circuitos de ventilacin.

- Capacidad de acoplarlos a cmaras espaciadoras.

- No precisar de flujos altos para ser inhalados.

- Fcil limpieza y conservacin.

- Su coste en general es reducido.


Limitaciones:

- Dificultad para la sincronizacin inhalacin-activacin.

- Menor depsito pulmonar que se ha estimado entre el 10-20% de la dosis emitida.5

- Elevada velocidad de salida que fomenta el impacto contra la regin orofarngea.

- Posible variacin en la dosis liberada en cada pulsacin si el dispositivo no se agita. correctamente, a excepcin de la presentacin en forma de disolucin.

- Se pueden ver alterados ante temperaturas extremas.

- La mayora no tienen contador de dosis restantes.

Tcnica de inhalacin de los pMDI

1. Destapar el inhalador y situarlo en posicin vertical (en forma de L).

2. Sujetar el cartucho entre los dedos ndice y pulgar, con el ndice arriba y el pulgar en la parte inferior, y agitarlo.

3. Efectuar una espiracin lenta y profunda.

4. Colocar la boquilla del inhalador en la boca, cerrrla a su alrededor.

5. Inspirar lentamente por la boca. La lengua debe estar en el suelo de la boca, para no interfirir la salida del medicamento.

6. Una vez iniciada la inspiracin presionar el cartucho (una sola vez) y seguir inspirando lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Hay que efectuar la pulsacin trs iniciar la inspiracin.

7. Retirar el inhalador de la boca. Aguantar 10 seg. la respiracin.

8. Si debe administrar ms dosis del mismo u otro aerosol, esperar 30 seg. entre cada toma y repetir el procedimiento desde el paso 3.


Cartucho presurizado. Limpieza y mantenimiento

Extraer el cartucho, lavar con agua y detergente suave el contenedor de plstico,

enjuagar y secar con cuidado, para que no quede agua en la vlvula, situar el cartucho de nuevo en el contenedor y guardar.

Estos dispositivos tienen riesgo potencial de transmisin de infeccin, por ello deben ser de uso individual. No obstante si precisan ser esterilizados utilizar sistemas fros como el xido de etileno o mediante inmersin en sustancias esterilizantes como el glutaraldehdo fenolato en proporcin 1:16 durante 20 min.

Inhaladores con cartucho presurizado y cmara espaciadora

Una manera de evitar la falta de coordinacin entre la inhalacin y el disparo son las cmaras de inhalacin, que se acoplan a la boquilla del pMDI.

El aerosol pasa al interior de la cmara y las partculas grandes chocan contra sus paredes quedando retenidas o, por la evaporacin del propelente, disminuyen su tamao, favoreciendo una mayor cantidad de partculas respirables para ser inhaladas por el paciente.

Por todo ello hace que su uso sea ms adecuado en pacientes con limitaciones fsicas, nios y ancianos.


Las cmaras espaciadoras, son dispositivos que solo extienden la distancia entre la boca y el pMDI.

Las cmaras de inhalacin adems de hacer la misma funcin, poseen una vlvula unidireccional que impide la salida del frmaco hasta que no es inhalado, as como la espiracin dentro de la cmara.


En adultos se recomienda que tengan un volumen de 750 ml. y en nios de entre 150 y 300 ml, en este caso suele acoplarse una mascarilla facial para la inhalacin.

Las hay diseadas para pacientes con ventilacin mecnica, colocndola en la parte distal del circuito inspiratorio.

Se ha demostrado que los pMDI empleados con cmara de inhalacin son tan eficaces como los nebulizadores en el tratamiento de los episodios agudos de asma.8


Ventajas:

- Aumentar la distancia boca-cartucho:

- Enlentecen el flujo

- Evaporacin del propelente

- Disminucin MMAD

- Disminuye impacto orofaringe

- Aumentan el depsito pulmonar


Limitaciones:

- Las cmaras de plstico contienen electricidad electroesttica lo que favorece el choque de partculas respirables, entre 1 y 5m, en sus paredes especialmente cuando son nuevas o se frotan al secar.

- Uso incorrecto de la tcnica.

- Realizar varias pulsaciones del frmaco previas a la inhalacin.

- Dejar transcurrir demasiado tiempo entre la pulsacin y la inhalacin.

- El orificio para acoplar el frmaco no es universal.


Tipos de cmaras infantiles:

1. AeroChamber (Trudell Medical International), con una capacidad de 150 ml.

2. Babyhaler (GlaxoSmithKline), 350 ml.

3. OptiChamber Diamond (Philips Respironics), 218 ml.

4. ProChamber (Philips Respironics), 145 ml.


Tipos de cmaras en adultos:

1. Aeroscopic (Boehringer-Ingelheim) 800 ml.

2. Fisonair (Aventis Pharma) 800 ml.

3. Inhalventus (Aldo-Unin) 750 ml.

4. Volumatic (GlaxoSmithKline) 750 ml.

5. Vortex (Pari) 193 ml.

- ProChamber (Philips Respironics)145 ml.

- AeroChamber (Trudell Medical ) 150 ml.

- OptiChamber Diamond (Philips Respironics) 218 ml.

Inhaladores pMDI y cmara. Tcnica de inhalacin

1. Destapar el cartucho, ponerlo en posicin vertical (en forma de L) y agitarlo.

2. Acoplar el cartucho en el orificio de la cmara.

3. Efectuar una espiracin lenta y profunda.

4. Efectuar una pulsacin del cartucho presurizado en la cmara.

5. Inspirar lenta y profundamente a travs de la boquilla de la cmara. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra, pueden hacerse 5 o 6 respiraciones lentas.

6. Retirar la cmara de la boca y aguantar la respiracin durante unos 10 seg.

7. Puede realizar una segunda inhalacin lenta y profunda para asegurar el vaciado de la cmara y aprovechamiento total de la dosis administrada.

8. Si debe repetir una o ms dosis de ste u otro medicamento inhalado con la cmara, espere 30 seg. y repita el procedimiento desde el paso 2.

pMDI y Cmara inhalacin

Inhaladores con pMDI y cmara. Limpieza y mantenimiento

Limpieza en uso domestico:

- Las cmaras deben ser de uso personal.

- Lavarlas con agua y jabn suave y dejarlas secar, sin frotar, una vez a la semana.

- Pueden lavarse en el lavavajillas.

- Reemplazarla casa 6-12 meses o en caso de fisuras o rotura.

Inhaladores con pMDI y cmara. Limpieza y mantenimiento

Si es de uso hospitalario:

- Lavarla con detergente enzimtico (Instrunet).

- Desinfectarla que extrae microorganismos vegetativos con cido paractico, aclarar y secar al aire.

- Esterilizarla para que resulte libre de microorganismos patgenos con sistemas fros como el xido de etileno.

Es fundamental usar los medidas de proteccin cuando haya contacto con los desinfectantes.

Otros dispositivos presurizados

Compartiendo caractersticas de los pMDI y de los nebulizadores, se encuentran los inhaladores de niebla fina. Actualmente solo se dispone del denominado Respimat Soft Mist.

Respimat Soft Mist

Este dispositivo atomiza la solucin de medicamento mediante la energa mecnica generada por un resorte que lo comprime. La solucin liberada atraviesa un filtro con 1.000 orificios (uniblock), que divide y reconduce el aerosol al exterior en 2 columnas enfrentadas, que ocasiona la colisin de ambas corrientes generando una fina nube de aerosol.

Caractersticas del dispositivo: Respimat Soft Mist

Respimat Soft Mist

Ventajas:

- Menor velocidad de salida del aerosol

- Elevada fraccin de partculas finas

- Libre de propelentes

- Fcil coordinacin inspiracin-disparo

- Contador de dosis

- Capuchn integrado al equipo

Respimat Soft Mist

Limitaciones:

- Debe cargarse el frmaco en el dispositivo.

- Complejo proceso de carga de la dosis del frmaco, para algunos pacientes.

Tcnica de carga del Respimat Soft Mist

1. Retirar la base transparente.

2. Empujar suavemente el extremo estrecho del cartucho hacia el interior del dispositivo hasta or un clic, asegurar que se ha introducido totalmente.

3. Colocar la base transparente.

Tcnica de carga del Respimat Soft Mist

4. En posicin vertical (boquilla en la parte superior), girar la base (media vuelta) hasta or un clic.

5. Abrir la tapa de la boquilla.

6. Presionar el botn de liberacin de dosis.

7. Repetir esta operacin unas 4 a 6 veces, hasta observar que se genera la nube de aerosol. El dispositivo est listo para ser utilizado.

Tcnica de utilizacin del Respimat Soft Mist

Inhaladores de polvo seco (DPI)

Permiten administrar dosis individuales de frmaco en forma de polvo, hay de dos tipos:

- sistema unidosis, cuyo contenido est en cpsulas que deben pincharse antes de su administracin.

- Sistemas multidosis, presentados en reservorios de polvo o blsters que se desplazan en el dispositivo.

Inhaladores de polvo seco

Ventajas:

- Pequeos, ligeros y fciles de utilizar

- Buena dosificacin en cada inhalacin

- Incorporar un contador de dosis restante

- Mayor aporte pulmonar

- Ausencia de propelentes y gases contaminantes

Inhaladores de polvo seco

Limitaciones:

- Requieren de una inspiracin voluntaria de al menos 20-30 L/min y puede dificultar su uso ante un trastorno respiratorio grave.

- Tienen un mayor depsito orofaringeo y deben preservarse de la humedad.

Inhaladores de polvo seco. Tcnica de inhalacin DPI unidosis

1. Abrir el inhalador levantando la boquilla.

2. Colocar la cpsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.

3. Con la boquilla hacia arriba, apretar el pulsador hasta el fondo (se rompe la cpsula y la sustancia activa est lista para ser inhalada).

4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado.

5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma retirando la lengua.

6. Inspirar enrgica y profundamente, y mantener una apnea de 10 seg.

7. Retirar la cpsula vaca al finalizar.

Aerolizer y Breezhaler Handihaler

Inhaladores de polvo seco. Tcnica de inhalacin DPI multidosis

1. Destapar el inhalador.

2. Sostener el inhalador en posicin vertical con la boquilla hacia arriba.

3. Preparar la dosis segn instrucciones para cada dispositivo.

4. Efectuar una espiracin lenta y profunda apartada del inhalador.

5. Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios alrededor de la misma.

6. Inspirar por la boca enrgica y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.

7. Mantener la respiracin unos 10 seg.

Turbuhaler

Twisthaler

Accuhaler

Easyhaler

Genuair

Instalacin cartucho:

Presionar los laterales de la tapa para abrir

Colocar el cartucho en el inhalador con el contador de dosis hacia la boquilla

Poner la tapa

Nexthaler

Inhaladores de polvo seco (DPI). Limpieza y mantenimiento

La limpieza de estos dispositivos nunca debe realizarse con agua, siempre con un pao o papel seco alrededor de la boquilla.

Posteriormente se cerrar y guardar en un lugar seco.

Nebulizadores

Un nebulizador se define, segn la normativa European Respiratory Society, como un dispositivo que convierte un lquido en un aerosol de gotitas inhalables por el paciente,9 en este lquido van disueltas las sustancias farmacolgicas que constituyen la medicacin que se quiere administrar al paciente.

Nebulizadores

Los nebulizadores permiten administrar dosis elevadas de frmacos en pacientes sin capacidad de coordinacin o de cooperacin, pudiendo incluso administrar varias sustancias en una misma solucin.

Se recomienda nebulizar con flujos entre 6-8 L/min. Un flujo mayor incrementa el tamao de las partculas y un flujo inferior las disminuye, restando un menor nmero de partculas respirables y por ello su eficacia.

Nebulizadores

Se ha estimado que tan solo entre un 10-20% de la dosis colocada inicialmente en el nebulizador va a depositarse eficazmente en los pulmones.10

El objetivo del tratamiento nebulizado es liberar en forma de aerosol y en un periodo de tiempo corto (5 a 15 min. la dosis teraputica del frmaco elegido), con una prdida mnima y a un coste aceptable.

Nebulizadores

Adems de su uso teraputico, los nebulizadores tambin pueden ayudar en el diagnstico de algunas enfermedades respiratorias, como por ejemplo:

- en el estudio de la hiper reactividad bronquial

- en la provocacin del esputo inducido

- en la realizacin de gammagrafas pulmonares de ventilacin

Nebulizadores

Factores que inciden en el deposito pulmonar:

- Tipo de nebulizador

- Flujo de gas

- Suspensin o solucin

- Pieza bucal / mscara o tipo de pipeta

- Enfermedad de base y edad del paciente

Nebulizadores

La pieza bucal es de eleccin a partir de los 4 aos.

La mascarilla en menores de 4 o en enfermedades neurolgicas.

Preferidas tambin en caso de disnea importante.

La administracin de determinados frmacos como los broncodilatadores en nios o adultos hospitalizados o ambulatorios, es igual de efectiva cuando se administra mediante un nebulizador o un pMDI+cmara para el tratamiento de las crisis asmticas.

Nebulizadores

Ventajas:

- No requieren coordinacin, ni pausa inspiratoria.

- Permiten aerosolizar varios frmacos compatibles.

- Administracin de dosis elevadas de un frmaco.

- No liberan propelentes.

- Humidifican la va area.

- Son tiles en nios o personas muy mayores.

Nebulizadores

Limitaciones:

- Mayor tiempo empleado en los tratamientos.

- Limpieza para evitar contaminaciones.

- Requieren de una fuente (gas comprimido, electricidad) para su funcionamiento

- Ruidosos (por ejemplo el del tipo jet).

- Menor eficacia por las prdidas ambientales, por ello mayor coste.

- En ocasiones incmodos para su transporte.

Limpieza y mantenimiento

La eficacia de los nebulizadores se puede ver afectada por una higiene inadecuada, deben lavarse con agua y jabn, enjuagar y dejar secar al aire tras cada uso.

De forma diaria se sumergirn en cido actico al 2.5% durante 30 min. en lugares previamente preparados para ello, con unas condiciones adecuadas de ventilacin e independientes e otras estancias.11

Tipos de nebulizadores

Los equipos o los sistemas de nebulizacin se componen de una cmara de nebulizacin donde se introduce el lquido a nebulizar que se transformar en aerosol y una fuente de energa necesaria para hacer funcionar el nebulizador.

Dependiendo de la energa utilizada para convertir el lquido en aerosol se distinguen 3 tipos:

- Neumticos o tipo Jet

- Ultrasnicos

- Sistema de malla

Neumticos o tipo Jet

Los sistemas de nebulizacin jet pueden utilizar como fuente de energa un compresor mecnico de aire o un gas comprimido (oxgeno o aire) o un compresor elctrico con un motor que succiona el aire ambiente, lo comprime, lo hace pasar a travs de un filtro para llegar a la cmara de nebulizacin.


En los pacientes con una crisis aguda de asma o en hipoxemia es preferible usar nebulizadores con oxgeno.

En los enfermos con riesgo de retener anhdrido carbnico (CO2) hay que evitar el oxgeno y preferir los compresores de aire ambiente.

Si fuera necesario administrar oxgeno, adems de la nebulizacin, debera hacerse con flujos bajos a travs de gafas nasales.


Suele ser el tipo ms recomendable para emplear en el domicilio del paciente, por su pequeo tamao y fcil mantenimiento.


En los nebulizadores jet, el gas impulsor pasa a travs de un orificio estrecho, para producir el efecto Venturi, al caer la presin en el orificio, el gas pasa a gran velocidad sobre el lquido que contiene la cmara, y lo eleva en forma de pequeas gotas que en su mayora contendrn un tamao respirable de entre 1 y 5 m.


Caractersticas:

- Aerosol generado por corriente de aire u oxgeno

- Succin de lquido por sistema Venturi

- Aerosol heterodisperso: DAMM: 1-5 m

- Flujos altos aumentan el nmero de partculas de menor tamao

- Flujos bajos disminuyen el nmero de partculas de mayor tamao

- Flujo 6-8 L/min 1-2 at. = 0.5 ml/min

- Adherencia a paredes del circuito > 50%

- Enfriamiento de las vas areas

- Concentracin de frmaco inestable


El patrn respiratorio influye en la cantidad de aerosol que se deposita en el tracto respiratorio inferior.

Se recomienda un patrn lento, a volumen corriente, intercalando inspiraciones profundas y evitando la hiperventilacin.


Los aerosoles pueden ser administrados mediante piezas bucales o mascarillas pero al permitir la respiracin nasal se puede perder hasta un 50% del aerosol, es por ello imprescindible sugerir al paciente que respire por la boca.


Los nuevos diseos tienden a disminuir la prdida del aerosol durante la fase espiratoria, ya sea por disponer de bolsas reservorio, incluir vlvulas que aumentan su salida durante la fase inspiratoria o por que lo proporcionan solo durante la inspiracin, mediante una vlvula unidireccional que lo cierra durante la espiracin.

En algunos casos se puede ver alterado su rendimiento en funcin del flujo inspiratorio del paciente o cuando se administran soluciones viscosas, ya que producen el aerosol con mayor lentitud.


En la actualidad hay nebulizadores accionados por la respiracin o breath-actuated nebulizers, como por ejemplo AeroEclipse, la perdida de aerosol que se produce en la fase espiratoria se elimina, ya que el nebulizador solo se activa durante la fase inspiratoria, siendo por ello muy til durante la ventilacin mecnica.


El Halolite es un sistema porttil de los tipo Jet, que analiza el patrn respiratorio del paciente y se activa con la inspiracin liberando la medicacin en la primera mitad de la misma.

Incorpora un nebulizador capaz de generar un 80% de partculas inferiores a 5 m y un compresor con un flujo de 1,5 l/min13.

Se detiene automticamente despus de aplicar la dosis preestablecida del aerosol a nebulizar.

Los nebulizadores neumticos. Tipologa.

Los de gran volumen, que para su funcionamiento requieren de flujos altos entre 10-12 L/min y suelen ser de uso hospitalario, requieren menor tiempo de nebulizacin.

Los de pequeo volumen, son los que ms se emplean tanto a nivel hospitalario como en el domicilio del paciente, necesitan flujos entre 6-7 L/min y requieren un tiempo de nebulizacin mayor.

Nebulizador neumtico de gran volumen

En este nebulizador se produce una corriente de aire a presin que aspira y fragmenta una columna de agua.

Se utiliza para saturar de agua el aire inspirado que se administra durante la oxigenoterapia.

Bsicamente se utiliza como humidificador, aunque puede utilizarse para la administracin de frmacos de accin local.

Nebulizador neumtico de gran volumen

Este tipo de nebulizador es utilizado para terapias a largo plazo y puede suministrar vapor caliente o fro.

Se utilizan en los pacientes recin extubados, en fase de destete (tubo en T) y en los pacientes con oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi.

Procedimiento para el manejo del nebulizador neumtico de gran volumen en pacientes con y sin sistema Venturi

Lavado higinico de manos.

Informar al paciente.

Paciente en posicin sentada o semiincorporada.

Desenroscar el reservorio y llenarlo de agua bidestilada estril hasta el nivel indicado (en el sistema no desechable).

Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).

Acoplar el tubo de conexin (longitud mnima entre el nebulizador y la mascarilla).

Nebulizar el frmaco.

Nebulizador neumtico de pequeo volumen (micronebulizador)

En el nebulizador neumtico el aire al entrar a gran presin provoca una fragmentacin del lquido en l depositado, produciendo unas pequeas gotas que son conducidas hacia el exterior del nebulizador por el flujo de aire.

El diseo del nebulizador y sus tubuladuras, el uso de mascarilla o boquilla y las caractersticas de la respiracin del paciente influyen en la cantidad de frmaco inhalado.

Procedimiento de administracin del frmaco con un micronebulizador

Lavado higinico de las manos.

Informar al paciente la tcnica a realizar.


Preparar el frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente) en la cazoleta.

Colocar cnula nasal (2 l/min) si es portador de oxgeno.

Conectar el nebulizador a la toma de aire 1-2 atmsferas.


Control de las constantes vitales (tipo de respiracin).

Presencia fsica si se considera oportuno.

Detectar tolerancia del frmaco y/o efectos colaterales.

Procedimiento de administracin del frmaco con un micronebulizador

Retirar la mascarilla nebulizadora o boquilla al finalizar (no deber superar los 20 min).

Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea.

Evitar puntos de presin y erosiones con la mascarilla.

Realizar higiene bucal con solucin antisptica despus de la administracin del frmaco.

Desechar el equipo si es de un solo uso. Los reutilizables lavar con agua y jabn, enjuagarlos, secarlos, si es necesario se pueden esterilizar con glutaraldeido fenolato (1:16) durante 20 min y se enjuagarn con agua bidestilada o sumergirlo en cido actico durante 30 min.

Nebulizadores ultrasnicos

Utilizan un cristal piezoelctrico que crea unas vibraciones a alta frecuencia y fraccionan el lquido produciendo una nube de partculas.

El tamao de las partculas est determinado por la frecuencia de las vibraciones para convertir la energa elctrica en ondas ultrasnicas de alta frecuencia (> 1 MHz) que pasan a travs de la solucin generando un aerosol en su superficie.


Suministra partculas de entre 1 a 6 m. de MMAD y cuyo volumen de salida es de 1-6 ml/min.

Producen flujos entre 2 y 20 L/min, tienen capacidad para nebulizar grandes volmenes de lquidos, pero son ineficaces para nebulizar frmacos que estn en suspensin, adems pueden afectar las caractersticas de algunos frmacos por el calor que generan (10-15C).


Los nebulizadores ultrasnicos de pequeo volumen estn indicados para nebulizar broncodilatadores o suero salino, mientras que los de gran volumen son empleados para antibiticos inhalados en el caso de la fibrosis qustica.


Caractersticas:

- Aerosol generado por vibraciones de alta frecuencia (1 MHz)

- Cristal piezoelctrico

- Aerosol heterodisperso: DAMM 3-5

- Frecuencia alta: menor masa media aerodinmica

- Consumo 1-2 ml/min

- Adherencia a las paredes del circuito ms del 50%

- Calentamiento del sistema

- Equipos pequeos y porttiles

Procedimiento de administracin del frmaco con un nebulizador ultrasnico


Explicar la tcnica, si es posible, al paciente.

Paciente en posicin sentada o semi incorporada.

Introduccin de agua bidestilada (segn los lmites marcados) en el recipiente nebulizador.

Comprobar el diafragma del recipiente nebulizador.

Preparar el frmaco en forma lquida (10-20 ml del disolvente).

Colocar cnula nasal (2 l/min) si precisa oxigenoterapia.

Colocar la mascarilla o boquilla en el extremo distal segn necesidades de cada paciente.


Procedimiento de administracin del frmaco con un nebulizador ultrasnico

Control de constantes vitales y deteccin de efectos colaterales.

Presencia fsica durante el procedimiento.

Desechar las tubuladuras despus de cada utilizacin si son de un solo uso.

Limpieza de la cazoleta nebulizadora.


Seguir recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.

Nebulizadores de malla

De ms reciente aparicin, se han desarrollado dispositivos que utilizan una malla o placa compuesta por ms de 1000 orificios de salida que permiten producir el aerosol a travs de energa elctrica, con pilas o con la batera del coche, y pueden nebulizar suspensiones y soluciones.

La contraccin y expansin de un elemento vibrante produce el movimiento hacia arriba y abajo de una malla, a travs de la cual se produce el aerosol.


Hay de dos tipos: de malla esttica y de malla vibradora.

- Los de malla esttica, el aerosol se genera aplicando una presin en el lquido para que pase a travs de los agujeros de la malla.

- Los de malla vibradora, el lquido pasa por los agujeros gracias a la vibracin de la malla y son ms eficaces. Los nebulizadores de malla pueden nebulizar suspensiones y soluciones.

Ejemplo: eFlow rapid (Pari)


El I-neb AAD (Respironics) es un nebulizador que combina la tecnologa de la malla vibratoria con la tecnologa adaptada al aerosol, y la dosis del frmaco se controla con un disco AAD (Adaptive Aerosol Delivery) que detecta el patrn respiratorio del paciente sobre varias respiraciones y lanza los pulsos del aerosol durante una predeterminada porcin en la fase inspiratoria, por ello menor liberacin del frmaco al ambiente y tiene la posibilidad de incorporar un sistema de grabacin del cumplimiento de las sesiones del tratamiento.


Ventajas:

- Mayor cantidad de frmaco nebulizado (con menor volumen residual), son porttiles, menos pesados y ruidosos.

- Son ms rpidos y con mayor depsito pulmonar que los del tipo jet, lo que puede favorecer el cumplimiento teraputico.

- Muy tiles para los pacientes con fibrosis qustica o bronquiectasias que precisen un tratamiento crnico prolongado con antibiticos inhalados.


Limitaciones:

- Menos resistentes que los Jet.

- Ms caros.

- Pueden ser fuente de contaminacin, si el mantenimiento no es adecuado.

Procedimiento de administracin de frmacos mediante un nebulizador de malla


Explicar la tcnica, si es posible, al paciente.


Destapar la parte superior del equipo.

Depositar entre 0,25 y 1,4 ml del frmaco en la cazoleta, el volumen residual ser de 0,1 ml aproximadamente.

Cerrar y activar el equipo.

La dosis es controlada electrnicamente con un disco AAD.

El frmaco penetra con la inspiracin del paciente y recibe una seal tctil y sonora cuando finaliza el tratamiento.

Procedimiento de administracin de frmacos mediante un nebulizador de malla

Controlar constantes y efectos secundarios.

Retirar la mascarilla o boquilla al finalizar la nebulizacin.

Mantener la piel facial limpia y seca para evitar irritacin.

Evitar puntos de presin si se utiliza mascarilla.


Administracindeantibiticosnebulizadosenlafibrosisqustica (FQ)

La colonizacin crnica por P. aeuruginosa se relaciona con un incremento de la morbimortalidad en la FQ, por lo que las estrategias de tratamiento, van encaminadas a la erradicacin de la colonizacin inicial para mejorar el pronstico.

El tratamiento antibitico por aerosol alcanza altas concentraciones en la va area con baja toxicidad, lo que permite su empleo crnico y con buenas respuestas terapeuticas.


Los antibiticos de primera lnea para administrar por va nebulizada en pacientes con fibrosis qustica son:

- La colistina (1-3 millones de unidades cada 12h)

- La tobramicina (100200 mg cada 12 h)

- La duracin del tratamiento no debe ser inferior a tres meses cuando se indican en la colonizacin inicial por P. aeruginosa


Hay 2 tipos de presentacin para la administracin de tobramicina solucin para inhalacin:

- TOBI Novartis AG (300 mg/5 ml)

- Bramitob Chiesi Farmaceutici (300 mg/4 ml)

Ambas formulaciones se prescriben en pautas de 28 das seguidos de 28 das de descanso (pauta on-off), para evitar la induccin de resistencias, dada la alta dosis usadas.


Los nebulizadores ms empleados son:

Los tipo Jet (pari LC plus) para la nebulizacin de antibiticos con un compresor de alto flujo (CR 60, Pari Turbo Boy) >8 L/min.

Los electrnicos de membranas vibradoras (Pari eFlow rapid, I-neb AAD System).

Estos ltimos aportan un mayor depsito pulmonar de frmaco, as como una reduccin en el tiempo de nebulizacin.


La presencia de broncoconstriccin puede minimizarse con soluciones de antibiticos libres de aditivos y con la administracin previa de broncodilatadores.

Tampoco debemos olvidar la posibilidad de contaminacin ambiental para cuidadores y personal hospitalario, que ha quedado muy disminuida tras la introduccin de los nuevos sistemas de nebulizacin.


Un uso repetido, as como su limpieza pueden afectar a la vida media del nebulizador.

Su eficacia por lo tanto va a depender en gran medida del mantenimiento.

El volumen residual remanente tras cada nebulizacin, puede producir problemas de contaminacin bacteriana y mal funcionamiento del dispositivo, si se produce obstruccin de los canales.


Una vez realizada la nebulizacin deben desmontarse todas las piezas del nebulizador.

Limpiarlas cuidadosamente con agua templada y utilizar detergente con pH neutro.

Se recomienda aclararlas con agua destilada ya que un alto contenido de minerales puede estropear la malla y a continuacin dejarlas secar minuciosamente al aire.


Guardar en un recipiente cerrado y seco.

Seguir las recomendaciones del fabricante para el mantenimiento del aparato/recambio de piezas, filtros

Es recomendable individualizar al mximo el uso de estos equipos para cada paciente.

Tratamientos domiciliarios con nebulizadores

Las indicaciones para el tratamiento nebulizado en domicilio son principalmente:

- la obstruccin bronquial (broncodilatadores y esteroides)

- la infeccin respiratoria (antibiticos)

- la hipersecrecin bronquial (mucoliticos, suero salino hipertnico, acetilcisteina)

- cuidados paliativos (anestsicos locales, opiaceos)

- la hipertensin arterial (Iloprost)

- el trasplante pulmonar (inmunosupresores)

- la fibrosis qustica (broncodilatadores a dosis altas,)


Sin embargo las indicaciones absolutas para que un frmaco sea nebulizado son escasas y van a depender en gran medida del mdico prescriptor, de la capacidad del paciente y del frmaco a nebulizar.

Antes de llevar a cabo la administracin de un frmaco aerosolizado en el domicilio, se aconseja que la primera se realice, en un centro sanitario, especialmente si es un antibitico o un frmaco que puede potencialmente causar broncoespasmo.


Para prevenir un posible broncoespasmo, puede ser til la utilizacin de un broncodilatador de accin rpida 20-30 min antes de la nebulizacin del frmaco y maximizar la penetracin del frmaco en las vas areas distales.


En la prescripcin de un frmaco nebulizado en el domicilio, debe estar referido expresamente:

- El tipo de fuente de aire (cilindro de oxigeno o compresor)

- Tipo de nebulizador (ultrasnico, jet o de malla)

- Pieza bucal o mascarilla nasobucal

- Frmaco, dosis y frecuencia de administracin

- Tipo (suero fisiolgico y/o agua destilada)

- Volumen de solucin en que debe prepararse


Para la puesta en marcha del equipo con los parmetros prescritos, se debe indicar al paciente y/o a sus familiares como realizar las mezclas de los frmacos a administrar, deben anotarse en cada visita, la fecha, los parmetros prescritos de nebulizacin y la identificacin de la persona que realiza la visita de revisin.


Es imprescindible la formacin e instruccin al paciente y familiares de forma sistematizada y sencilla por parte del personal de asistencia domiciliaria segn el protocolo que se establezca:

- Aspectos de la aerosolterapia.

- El cumplimiento de la prescripcin.

- Uso correcto de la medicacin.

- Alerta sobre signos y sntomas de complicaciones por las que deben ponerse en contacto o acudir a un centro mdico.


Las visitas de seguimiento domiciliario deben atender aspectos como:

- La comprobacin del funcionamiento de los equipos.

- Reposicin de accesorios o material fungible.

- Valoracin del uso que se est realizando.

- El cumplimiento de la prescripcin.

- Valorar si han aparecido efectos adversos y su posible solucin.

- Reforzar en todas las visitas los aspectos educativos para la salud.

Aerosolterapia en paciente con oxigenoterapia y ventilacin mecnica

La utilizacin de oxigeno como gas generador de nebulizacin en pacientes con patologa respiratoria crnica debe ser objeto de valoracin previa.

Los pMDI y los nebulizadores neumticos o ultrasnicos han sido adaptados para su uso clnico en pacientes con ventilacin mecnica, los inhaladores de polvo seco no han demostrado, hasta el momento, su eficacia.


Para administrar frmacos en pMDI en circuitos de ventilacin debe aplicarse un adaptador, en este momento disponemos en forma de codo, en lnea (uni o bidireccional) as como cmaras o espaciadores y ello puede influir en la eficacia del frmaco.12


Los adaptadores en codo conectan al tubo endotraqueal y los adaptadores en lnea o en cmara se colocan en la rama inspiratoria del circuito, con ambos sistemas se disminuyen las prdidas de aerosol por el impacto de las partculas en las paredes del ventilador.


Los nebulizadores pueden ser activados de forma continua o en la fase inspiratoria, se conectan en la rama inspiratoria del circuito o en la pieza en Y del paciente.

La ubicacin del nebulizador a distancia del tubo endotraqueal ofrece mejor eficacia que si se coloca entre la pieza en Y y el tubo, ya que hace de espaciador acumulando el aerosol durante las inspiraciones.

Procedimiento de administracin del frmaco con nebulizador neumtico (micronebulizador) en paciente ventilado mecnicamente



Preparacin del frmaco en forma lquida (diluido en 4-5 ml de disolvente).

Retirar el higroscopio (nariz artificial).

Conectar la cazoleta nebulizadora entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y.

Conectar el accesorio de nebulizacin al ventilador y a la cazoleta nebulizadora.


Si no est contraindicado, se recomienda que durante el procedimiento el paciente est ventilado con un volumen de 6 l/min, 8 respiraciones/min y un volumen circulante de 8-10 ml/kg.

Si el paciente est ventilado en la modalidad de presin soporte se recomienda aumentar la presin por encima del gradiente o cambiar la modalidad a ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SMIV) durante el procedimiento.


8. Si el paciente est ventilado con la modalidad de presin positiva continua en la va area (CPAP) se recomienda que durante la tcnica se cambie la modalidad a SIMV o presin control.

9. Iniciar la nebulizacin a flujo alto durante 20 min.

10. Detectar efectos colaterales y/o tolerancia al frmaco.

11. Retirar la cazoleta nebulizadora del circuito del ventilador cuando finalice la nebulizacin.

12. Seguir las recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.

Procedimiento de administracin del frmaco mediante nebulizador ultrasnico en paciente ventilado mecnicamente



Retirar el higroscopio (nariz artificial) del circuito externo del ventilador mecnico.

Introducir agua bidestilada en el recipiente nebulizador segn limites.

Preparar el frmaco en forma lquida diluido con 5-10 ml. de disolvente.

Procedimiento de administracin del frmaco mediante nebulizador ultrasnico en paciente ventilado mecnicamente

Conectar el tubo corrugado entre el circuito inspiratorio y la conexin en Y de la tubuladura a la cazoleta para evitar el espacio muerto.


Control de constantes vitales y deteccin de efectos colaterales.

Mantener presencia fsica durante el procedimiento.

Desechar las tubuladuras tras cada utilizacin.

Seguir las recomendaciones del fabricante para su limpieza y desinfeccin.

Bibliografa

1. Alvarez-Sala JL. Evolucin de la teraputica broncodilatadoraa. Jano 1997; LII(1205):42-55.

2. Newhouse M, Sanchis J, Bienenstock J. Lung defense mechanisms. N Engl J Med.1976;295:9908.

3. Jackson WF. Nebulised budesonide therapy in asthma. A scientific and practical review. Lund: Astra Draco AB; 1995.

4. Plaza V, Sanchis J, Roura P, Molina J, Calle M, Quirce S, et al. Physicians knowledge of inhaler devices and inhalation techniques remains poor in Spain. J Aerosol Med Pulm

Drug Deliv [Internet]. 2012 Feb [cited 2013 Dec 8];25(1):1622. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22047451

5. Newman SP, Clarke SW. Therapeutic aerosols 1-physical and practical considerations.Thorax. 1983;38:881-6.

6. Labiris N, Dolovich M. Pulmonary drug delivery. Part II: The role of inhalant delivery de-vices and drug formulations in therapeutic effectiveness of aerosolized medications. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:60012.

7. Leach CL, Bethke TD, Boudreau RJ, Hasselquist BE, Drollman A, Davidson P, et al. Two-dimensional and three-dimensional imaging show ciclesonide has high lung deposition and peripheral distribution: a nonrandomized study in healthy volunteers. J Aerosol Med. 2006;19:11726.

8. Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Cochrane review). The Cochrane Library. Oxford: Update Software 2001; 3.

9. Boe J, Dennis JH. Et al. European Respiratory Society guidelines on the use of nebulizers: guidelines prepared by an European Respiratory Society task force on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18:228-242

10. OCallaghan C, Barry PW. The science of nebulized drug delivery. Thorax. 1997;52 Suppl 2:s3144.

11. Standaert TA, Morlin GL, Williams-Warren J, Joy P, Pepe MS, Weber A, Ramsey BW. Effects of repetitive use and cleaning techniques of disposable jet nebulizers on aerosol generation. Chest. 1998; 114: 577-86

12. Dhand R, Mercier E. Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated patients. Expert Opin Drug Deliv. 2007; 4: 47-61.

Otra bibliografa recomendada

1. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl 2):2-28

2. Consenso SEPAR-ALAT sobre Terapia inhalada. Jordi Giner, Carlos Tlamo, Vicente Plaza. Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl.1)

3. Fernndez Tena A, Casan Clar P. Depsito pulmonar de partculas inhaladas. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):240246

4. ADMIT. Aerosol Drug Management Improvement Team. Accesible en: http://www.admit-online.info/en/inhalation-systems/ideal-device/practical-aspects/selection-criteria

5. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH, Devadason SG, Dhand R, Diot P, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J Off J Eur Soc Clin Respir Physiol. Department of Paediatrics, Johns Hopkins University School of Medicine, 200 North Wolfe Street, Suite 3015, Baltimore, MD 21287, USA. [email protected]; 2011 Jun;37(6):130831.

6. Plaza V Calvo E, Cimas JE, Garca ML, Giner J, Hernndez D, Ignacio JM, Macin V, Miz L, Molina J, Olaguibel JM, Perpi M, Quirce S, Rodrigo GJ, Snchez JM, Sanchis J, Serra J, Viejo JL CM. Terapia Inhalada. Teora y prctica. Madrid: Grupo Luzn 5; 2011. en: http://issuu.com/separ/docs/terapia_inhalada._teoria_y_practica?e=3049452/2576179

5.1-TRD Técnicas Complementarias

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