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INFLAMACIÓN Y CICATRIZACIÓN Carlos Eduardo Piedrahita Vadon. MV. Esp.

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INFLAMACIÓN Y CICATRIZACIÓN

Carlos Eduardo Piedrahita Vadon. MV. Esp.

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Inflamación

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Inflamación

• Es una respuesta del organismo, de forma no especifica, ante la lesión tisular producida por un estímulo mecánico, químico o microbiano.

▫ Representa la suma de numerosas sustancias biológicas, la mayoría de ellas producidas por el propio organismo de una manera secuencial y controlada.

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Inflamación

• Las primeras palabras relacionadas con la inflamación en la civilización son: ummu (Akkadianos) y shement (Egipcios).

• Cornelius Celsus (30 a.C – 38 d.C): señala los cuatro signos conocidos de la inflamación: rubor, calor, tumor y dolor.

• El 5to signo: pérdida de la función (Impotencia funcional) indicado por Virchow.

• Julius Cohnheim (1839-1884) : estudio en microscopio los cambios de flujo sanguíneo y permeabilidad vascular, escribe un articulo describiendo la migración leucocitaria.

• Elías Merchnikoff: descubre la fagocitosis en tejidos.

• Paul Erlich: describe la teoría Humoral.

• Hasta el siglo XX se comienza la búsqueda de los mecanismos involucrados con la inflamación.

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Inflamación

• La inflamación es una respuesta normal y benigna del organismo.

• En los decenios de 1920-1929 y 1930-1939 se conocen numerosas sustancias que participan como mediadores químicos:▫ Como: histamina, serotonina, enzimas, péptidos y más tarde

las cininas, complemento, prostaglandinas, lipocinas, radicales libres y citocinas.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN• La inflamación es una respuesta rápida humoral y celular,

en la cual las citocinas se producen en muchas clases de

células que actúan en otras células.

• Estas se sintetizan a la respuesta de estímulo

inflamatorio, actuando a nivel local.

• Ejercen función de defensa del huésped.

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• Se producen 4 eventos fundamentales en el proceso inflamatorio:a) Vasodilataciónb) Incremento de la permeabilidad microvascular.c) Activación y adhesión celulares.d) Coagulación.

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Las Citocinas:• Mensajeros fisiológicos de la respuesta inflamatoria.• Pequeñas moléculas proteínicas o glucoproteínas.• Función: intervienen en la transmisión de información de

una célula a otra.• Se unen a receptores que luego hacen síntesis y liberan

mediadores secundarios.• Ejemplo: en la inflamación provocan liberación de otras

citocinas como: el óxido nítrico, metabolitos del ácido araquidónico.

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• Las principales citocinas proinflamatorias son:▫ Factor de necrosis tumoral (TNF- alfa).▫ Interlucinas (IL1, IL6, IL8).▫ Interferones.

• Los efectores celulares de la respuesta inflamatoria son:▫ Polimorfonucleares, monocitos/macrófagos, células

endoteliales.

• Otros mediadores inflamatorios secundarios:▫ Prostaglandinas.▫ Leucotrienos.▫ Tromboxanos.▫ Factor activador de plaquetas (PAF)▫ Radicales libres de oxígenos (ROS)▫ Óxido nítrico (NO)▫ Proteasas.

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• Los efectos celulares de la respuesta inflamatoria contribuyen a la eliminación de los tejidos dañados, promoviendo el crecimiento de tejidos y combatir con organismos patógenos, células neoplásicas y antígenos extraños.

• Para evitar que esos mediadores desarrollen efectos nocivos, por sobrestimulación, el organismo rápidamente desarrolla una respuesta antiinflamatoria.

• Van a intervenir citocinas antiinflamatorias como: interlucinas (IL4, IL10 y IL11), receptores solubles y antagonistas de receptores.▫ Alteran la función de monocitos y reducen la capacidad de las

células de producir citocinas proinflamatorias.

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MODALIDADES DE LA INFLAMACIÓN

•Inflamación aguda•Inflamación crónica

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•Inflamación aguda▫ Cambios hemodinámicos, aumento en le permeabilidad

vascular y alteraciones leucocitarias.

1)Cambios hemodinámicas: • Primero: vasoconstricción.• Segundo: estado de vasodilatación e hiperemia activa• Tercero: hiperemia pasiva y estasis vascular (aumento de

viscosidad y permeabilidad)• En lo último los leucocitos se dirigen a las paredes del vaso, se

adhieren al endotelio, para después atravesar su pared y dirigirse al intersticio.

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Inflamación

2) Alteración de la permeabilidad vascular:• Se da a nivel de vénulas, hay alteración del endotelio por la

acción de mediadores químicos.• Las sustancias propias de la inflamación provocan la

CONTRACCIÓN de los filamentos de actina y miosina de las células endoteliales, provocando que se retraigan.

3) Alteraciones leucocitarias:• Son importantes en la acción de defensa del organismo porque

fagocitan bacterias, degradan tejido necrótico y destruyen microorganismos en general, pero pueden provocar también daño tisular al liberar enzimas y otros mediadores químicos.• Presenta diferentes etapas: 2) Marginación y adherencia a las células endoteliales• Emigración• Conglomeración• Quimiotaxis• Fagocitosis

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inflamación

• Marginación y adherencia de las células endoteliales:▫ Los leucocitos se dirigen a las paredes de los vasos y se

adhieren transitoriamente.• Emigración:

▫ Los leucocitos emiten prolongaciones (seudópodos) las cuales les sirven para irse introduciendo entre los espacios de las células endoteliales, quedando así atrapados y entonces liberan colagenasas.

• Conglomeración:▫ Acumulación de leucocitos en el área del tejido inflamado.

• Quimiotaxis:▫ Es la orientación de los leucocitos en un gradiente químico

hacia la zona de la lesión. Se mueven por diapédesis.• Fagocitosis:

▫ Reconocimiento y fijación al agente causal, produciéndose un englobamiento de la partícula por medio de seudópodos, se genera un “fagosoma” por el cual ocurre la degradación del material fagocitado.

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Bioquímica de la inflamación

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• La histamina es la primera sustancia que deriva de las células y de los mastocitos, es el mas importante activador de los y de los vasos sanguíneos, ya que causa su dilatación rápida e incrementa la permeabilidad vascular.

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• El primer paso en la formación de estas sustancias es la liberación de acido araquidónico en los lípidos de las membranas por fosfolípidos, estos están en los lisosomas de los polimorfo nucleares y abunda en el exudado inflamatorio.

• El acido araquidónico se oxida en dos vías: ciclooxigenasa y lipooxigenasa.

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• Los tromboxanos son eicosanoides que se derivan del acido araquidónico.

• Prostaglandinas: los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la ciclooxigenasa y por eso también inhiben la prostaglandina.

• Lipooxigenasas: se derivan de los neutrófilos, actúan en el ácido araquidónico para producir leucotrienos.

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ACIDO ARAQUIDÓNICO

CICLOOXIGENASA LIPOOXIGENASA

PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS

*PGD2 *LTA4*PGE2 *LTB4*PGF * LTC4*PGI2(PROSTACICLINA) * LTD4*TXA2 (TRONBOXANO) * LTE4

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Fenómenos relacionados con la inflamación

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• Fiebre: se debe a la acción de sustancias llamadas pirógenos, estos regulan la temperatura del centro del hipotálamo. Los pirógenos son sustancias de bajo peso molecular y vienen de fuentes exógenas como las bacterias o endógenas como el tejido necrótico o los leucocitos.

• Leucocitos:Leucocitosis de 20 a 30 mil neutrófilos por milímetro cubico de sangre.

• La estimulación directa del hueso medular produce neutrófilos adicionales, lo cual incremente aun mas su numero en sangre.

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• Proteína c reactiva: las proteínas c reactiva no esta presente en el plasma, pero aparece durante la inflamación, y se incrementa de un manera importante debido a la presencia de IL-6, es producida por macrófagos, células endoteliales y linfocitos t.

• Velocidad de sedimentación globular (VSG): es un fenómeno no especifico que puede ser observado en pacientes con inflamación, así como otros procesos patológicos como los infecciosos o los neoplásicos.

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• Coagulablidad sanguínea: ocurre durante los procesos inflamatorios generalizados, y se debe principalmente al incremento de la adhesión plaquetaria y a la presencia de fibrinógeno en la sangre.

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Fármacos que alteran la respuesta inflamatoria

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• El grupo de los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, también conocido como AINEs, presenta un mecanismo de acción común, el cual se fundamenta en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y se correlaciona con su actividad antiinflamatoria.

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• Dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX). Hoy se sabe que existen dos isoformas de esta enzima con distinto patrón de distribución y síntesis. Se han identificado con un numero: COX-1 y COX-2 ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi imprescindibles, sus sustrato y su inhibidor son similares pero es muy distinto su papel fisiológico.

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• La diferencia mas importante entre ambas desde el punto de vista farmacológico, es que la COX-1 es una enzima que se expresa en casi todos los tejidos, pero sobre todo el riñón y el en tracto gastrointestinal.

• La COX-2 por el contrario, mantiene los mecanismos inflamatorios y amplifica las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación.

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Antiinflamatorios no esteroideos e inhibición de la ciclooxigenasa• El acido acetilsalicílico (ASA) es un inhibidor irreversible

de ambas ciclooxigenasas (no es selectivo) pero prácticamente el resto de los AINEs inhibe la enzima de forma estereoespecífica, competitiva y reversible aunque no selectiva.

• Entre los primero AINEs comercializados con un perfil predominantemente inhibidor de la COX-2 figuran la, nimesulida y el meloxicam.

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Antiinflamatorios esteroideos (corticosteroides)

• Los corticosteroides son sustancias producidas en forma natural a nivel de la corteza suprarrenal. Existen dos tipos, los glucocorticoides y los mineralocorticoides.

• Sus efectos son en realidad mas numerosos y variados, los cuales incluyen la regulación en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, preservación del funcionamiento normal del sistema cardiovascular e inmunológico.

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Cicatrización

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Cicatrización Cutánea•Es un Proceso Fisiológico que incluye una

serie de eventos que se encuentran coordinados entre si; diferentes mecanismos como la coagulación, la inflamación y el sistema inmunológico

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Fase Inflamatoria1. Respuesta Inmediata del organismo a

cualquier disrupción de la superficie2. Enseguida sucede la vasoconstricción3. Plaquetas trabajan a los pocos segundos

para iniciar la formación del coagulo4. Estas mismas liberan sustancias como

los tromboxanos: atraen otras células importantes para la reparación (neutrofilos y macrófagos) quienes eliminaran microorganismos o partículas que puedan causar infección

24hrs

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Fase Proliferativa

•Células epiteliales inician intensa actividad mitótica, hacen su migración a través de los bordes de la herida

•Los fibroblastos comienzan su proliferación en la porción mas profunda de la herida al mismo tiempo inician la síntesis de colágeno

•El tejido de granulación comienza a aparecer en las partes mas profundas de la herida

24- 72hrs

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Fase Fibroblastica

•Ocurre de 4 a 5 días después de la lesión•Los fibroblastos producen grandes

cantidades de colágeno que se depositan al alzar formando depósitos desorganizados

•En un lapso de 2 a 3 semanas la herida es capaz de resistir el estrés propio de la piel, aunque se seguirá fortaleciendo.

15-20 días

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Fase de Maduración

•Los Fibroblastos desaparecen del sitio de la herida, dando lugar a una remodelación del colágeno en una matriz mas organizada

•La resistencia se sigue incrementado hasta por un año después de la lesión

•Su resistencia nunca llega a ser como la de la piel pero llega alcanzar hasta un 70 u 80% de su resistencia original

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Cicatrización por primera intención• Es el mas deseable• Para que ocurra: tener una incisión nítida.

Posibilidad de unir los bordes de la herida, de tal manera que queden en contacto.

• Ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisión y limpieza

• La reparación ocurre con mínimo edema• Sin infección local o abundante secreción y

lo hace en un tiempo mínimo• En esta la producción de tejido a través de la

migración celular es mucho menor que en aquella que ocurre por segunda intención

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Cicatrización por Segunda Intención

• Ocurre: bordes de la herida no se han puesto en contacto

• En este “hueco” o “cráter” se produce un proceso de cicatrización que se caracteriza por ser concéntrico (desde los bordes al centro)

• Comienza con fenómenos primarios de exudación, autolisis, reabsorción y limpieza

• Sigue la actividad fibroblastica celular con formación de tejido de granulación constituido por brotes vasculares neoformados rodeados de fibroblastos, leucocitos y macrófagos

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•Estos bordes de superficie granular se conocen como tejido de granulación, es frágil y sangra con facilidad

•Este tejido de granulación sirve de apoyo para que sobre el pueda crecer el epitelio

•Debe cubrirse la zona con falta de sustancia con tejido fibroblastico y luego sobre este con epitelio. Este es un proceso lento, aunque su duración depende en gran medida de las dimensiones del defecto y de la presencia o no, de algunos otros factores tales como la infección o presencia de tejido necrótico.

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Factores que Alteran la Cicatrización•Cantidad de trauma que se lleve a cabo•La infección•Las complicaciones que pudieran surgir

durante el procedimiento: tales como fractura radicular, fractura ósea, etc.…

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•Gracias.