NSTOR SZERMAN TDAH en la adolescencia? 50 preguntas orientativas para reconocer y tratar el TDAH

TDAH en la adolescencia? 50 preguntas orientativas para reconocer y tratar el TDAH NSTOR SZERMAN Presidente de la Asociacin Espaola de Patologa Dual Psiquiatra Adjunto Consulta de Patologa Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid

Editado por : DRAFT EDITORES, S.L. Mara Tubau, 5 - 1 28053 Madrid 2008 Draft Editores, S.L. 2008 Nstor Szerman Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reprodu cida, guardada en un sistema de recuperacin o transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrnico, mecni co, de fotocopia, de grabacin o de otro tipo, sin el permiso previo del Copyright. Editor: Juan I. Castejn El autor y la editorial han puesto extremo cuidado en la edicin de esta obra; no obstante, no se responsabilizan de posibles errores u omisiones. No asumen responsabilidad alguna por los posibl es perjuicios y/o daos a personas o propiedades como consecuencia de responsabilidades de productos, negl igencias u otros motivos, ni por cualquier uso o aplicacin de ninguno de los mtodos, productos, instruccione s o ideas contenidos en la publicacin. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, el editor recomienda que se realice una verificacin independiente de los diagnsticos y las dosis y formas d e administracin de los frmacos. ISBN: 978-84-88014-42-9 Depsito Legal: M-16988-2008 1. Qu es el TDAH? Durante muchos aos, el Trastorno por Dficit de Atencin-Hiperactividad, conocido entre los clnicos por sus siglas TDAH, result ser especialmente conocido y diagnosticado por pediatras, cuando los padres o educadores derivaban a un nio con conductas disruptivas, muy impulsivo e hiperactivo. Este trastorno, tratado o no, se esperaba que continuara hasta la pubertad, perodo de la vida en el que se supona remita espontneamente. Durante la ltima dcada, la investigacin neurobiolgica y la experiencia clnica han cambiado radicalmente nuestra comprensin de este trastorno. Ahora sabemos que el trastorno afecta no slo a nios varones hiperactivos, sino a un sustancial porcentaje de nios, adolescentes y adultos de ambos gneros, probablemente al menos al 5% de la poblacin, muchos de los cuales no son hiperactivos. Surgen ahora las dificultades cognitivas como centrales en el trastorno, dentro de las cuales la falta de atencin es la ms llamativa, pero abarca una amplia variedad de funciones cognitivas, incluyendo habilidad para activar y organizar un trabajo, habilidad para sostenerse alerta, capacidad para utilizar a corto

plazo y de forma efectiva la memoria de trabajo 1, etc. Algunas de estas dificultades de atencin estn recogidas en los criterios diagnsticos usuales como el DSM-IV, aunque va emergiendo el conocimiento de que particularmente adolescentes y adultos presentan un gama ms amplia de dificultades cognitivas que se solapan con alteraciones en las funciones ejecutivas que cumplen un rol crtico en integrar y regular el conjunto de la actividad mental.2 En resumen, se ha cambiado el criterio simplista del TDAH como nios hiperactivos, hacia una comprensin del trastorno que incluye alteraciones crnicas en funciones crticas para la activacin, integracin y organizacin de la actividad mental, determinantes para una eficaz adaptacin a las exigencias acadmicas, laborales y de las relaciones sociales.

50 preguntas orientativas para reconocer y tratar el TDAH

2. Qu no es el TDAH? No es un problema emocional ni tampoco un problema de aprendizaje. Es esencial distinguir entre problemas emocionales, sociales y familiares que originan dificultades acadmicas y los problemas emocionales, sociales y familiares que surgen como consecuencia de un TDAH. El TDAH es poco comprendido , porque los afectados parecen, en ocasiones, normales y es difcil comprender que su comportamiento es natural y se relaciona con la neurobiologa que regula su actitud. As, es comn que los nios de 2 y 3 aos sean inquietos e impulsivos y no mantengan su atencin ms de unos pocos minutos. De hecho, la mayora de los nios de esta edad presentan estas caractersticas debido a que es una etapa en la que estn descubriendo e investigando su entorno, aunque slo un 5%, aproximadamente, seguir presentndolas despus de los 4 aos. De hecho, muchos padres de hijos con TDAH describen que esta conducta hiperactiva e impulsiva de sus hijos no slo no disminuye sino que, por el contrario, aumenta a partir de los 4 aos. Es bastante comn que a estos nios se los considere vagos o maleducados, como si la culpa fuera de los padres o como si dependiera de la voluntad de los nios cambiar el estado de la situacin. Es habitual que se compare a estos nios con los hermanos, los amigos u otros compaeros de clase, sin tener en cuenta que para ellos lograr un nivel de atencin o control de la conducta, que exhiben otros nios, les exige un esfuerzo extraordinario, y en algunos casos de una magnitud tal que resulta imposible de lograr.3 3. Cules son los sntomas nucleares del TDAH? Segn los criterios diagnsticos usuales, como el DSM-IV, son: dficit de atencin (dificultades para mantener la atencin y la concentracin), as como para seguir instrucciones, impulsividad (dificultad para controlar los impulsos) e hiperactividad (agitacin e hipercinesia). 4. Es el TDAH un diagnstico nuevo? Por qu no exista antes? Antes de 1940, los nios con dificultades de atencin/aprendizaje fueron considerados retrasados mentales, o con alteraciones emocionales o con desventajas culturales. El primer reconocimiento del diagnstico sindrmico y del aspecto fundamental de la inatencin inapropiada, como dimensin central del TDAH, lleg con la publicacin del DSM III en 1980. Los primeros estudios sobre las bases orgnicas se sitan a mediados del pasado siglo con el concepto de disfuncin cerebral mnima , hoy slo referencia histrica. A continuacin se puso el acento en el llamado sndrome hiperquintico , donde la atencin se focalizaba en la hiperactividad motora. En 1972, Douglas4 propone un cambio trascendental al plantear que el sntoma principal es el dficit de atencin. En la actualidad se mantiene la falta de atencin como sntoma fundamental, pero la neuropsicologa comienza a aportar nuevos insights que conducen a una tendencia creciente a fijarse en las funciones ejecutivas y la inhibicin de respuesta como planteamientos de futuro .5

5. TDAH cada vez son ms? El incremento del diagnstico de nios y adolescentes con TDAH ha creado preocupacin social en la comunidad por el uso de estimulantes en su tratamiento. Esta preocupacin de carcter moral, ya que estamos usando drogas en nuestros jvenes, ha trado como consecuencia el infradiagnstico y peor tratamiento de los sujetos afectados. No hay motivos para esta sospecha de sobrediagnstico6, que por otra parte no existe en Espaa, aunque s preocupacin por los casos que no se pueden beneficiar de un diagnstico y tratamiento adecuados.

6. Es el TDAH una condicin americana de los EE UU? El TDAH afecta a uno de cada veinte nios en los EE UU. El predominio de la investigacin en este pas en el ltimo medio siglo ha dado la impresin de que es un problema americano , donde sera ms prevalente que en el resto del mundo, impresin reforzada por la percepcin de que los factores culturales y sociales que lo favorecen seran una caracterstica de la sociedad americana. Los datos de la investigacin no parecen demostrar esta peculiaridad aparente de los americanos , ya que en rigurosos metaanlisis7 se comprueba en ms de 50 artculos estudiados la prevalencia mundial del TDAH. S se puede afirmar que la posibilidad de diagnstico ha sido ms temprana en ese pas. 7. Es el TDAH un trastorno de base gentica? La investigacin gentica en psiquiatra puede contribuir a la clnica de varias formas distintas: identificando causas en el entorno, especificando mecanismos de vulnerabilidad y ayudando a que los diagnsticos posean una mayor fiabilidad. El TDAH es un sndrome cuyas manifestaciones principales tienen una clara relacin con factores de ndole gentica. Los familiares de primer grado de pacientes con TDAH tienen un riesgo de padecer otros trastornos psiquitricos como adicciones a sustancias, conductas antisociales, trastornos por somatizacin y el propio TDAH superior al que explica el azar. En estudios en gemelos, la concordancia del trastorno entre gemelos monocigticos (que comparten al 100% la dotacin gentica) es de 50-80%, frente a gemelos dicigticos (comparten la dotacin gentica al 50%) que es del 30-40%8. Los estudios de adopcin que permiten analizar el peso de factores genticos-ambientales en la aparicin del TDAH demuestran que la frecuencia en que se presenta el TDAH o trastornos relacionados en familiares biolgicos de probandos es significativamente superior9. La gentica molecular ha dado lugar a multitud de trabajos sobre el sistema dopaminrgico, fundamentalmente sobre el receptor D3 y D4, el transportador de dopamina DAT, la enzima catecol-o-metil-transferasa, que cataliza la degradacin de catecolaminas, regulando la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en la sinapsis de circuitos cerebrales implicados en el TDAH, receptores de noradrenalina y otros. En ellos se confirma la importancia del sistema catecolaminrgico en el TDAH, al menos en sus manifestaciones clnicas y en la respuesta a los tratamientos farmacolgicos disponibles. En definitiva, los datos actuales disponibles sitan la heredabilidad del trastorno, aunque con matices, en torno al 60-70%, constituyendo uno de los trastornos psiquitricos con mayor preponderancia gentica10.

8. Cules son las bases neurobiolgicas del TDAH? Desde hace cuatro dcadas, la investigacin neurobiolgica ha implicado a los sistemas de neurotrasmisin catecolaminrgicos en la fisiopatologa del TDAH y a las estructuras frontales, ganglios basales y vas frontoestriatales, como sustrato patognico del mismo. Estas estructuras forman parte esencial de los circuitos integrados en el llamado sistema biolgico de recompensa. Se ha propuesto la existencia de una disfuncin frontoestriatal de origen diverso como responsable de la existencia del TDAH. Fundamentalmente se ha implicado al sistema dopaminrgico en el cul existira una disfuncin global. La utilizacin de psicoestimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato, que modulan los sistemas dopaminrgicos y noradrenrgicos en el tratamiento del TDAH, mejora las manifestaciones clnicas nucleares del trastorno y son ampliamente utilizadas. Bsicamente se ha relacionado la dimensin dficit de atencin con una disfuncin dopaminrgica y noradrenrgica en reas del crtex cerebral que controlan la cognicin. La dimensin hiperactividad motora con disfuncin dopaminrgica nigro-estriada. A modo pedaggico podramos establecer esta relacin: noradrenalina y atencin; dopamina e impulsividad dopamina-noradrenalina con hiperactividad 9. En sujetos adolescentes y adultos, las decisiones tienen sustratos neurales diferentes? Las caractersticas del TDAH incluyen alteraciones en la respuesta a la recompensa que puede interferir en la toma de decisiones. Estudios como el de Monique Ernst y col.11 ponen de manifiesto que cuando se compara la respuesta a la recompensa en adultos con TDAH de inicio en la infancia con un grupo control, utilizando tomografa por emisin de positrones (PET), los circuitos neurales que se activan son diferentes y con menor reclutamiento de zonas cerebrales adicionales. Estas diferencias explican el dficit en las conductas incentivadas en los adultos con TDAH y podra utilizarse para nuevas estrategias de tratamiento.

10. Qu hay acerca del diagnstico del TDAH?: En la actualidad, se admite que el TDAH se inicia en la temprana infancia y presenta 3 subtipos clnicos (ver DSM-IV TR): uno con predominio de problemas en el manejo de la atencin, otro con predominio de impulsividadhiperactividad y un tercero que combina ambos elementos. Estas alteraciones comportan repercusiones negativas en la esfera familiar, escolar, social y en la configuracin del self (s mismo), lo que determina una adaptacin diferente de los afectados. El diagnstico de este trastorno, como todos en psiquiatra, es fundamentalmente clnico y seguimos sin disponer de pruebas diagnsticas per se, pese al conocimiento creciente de sus bases biolgicas. Las pruebas de neuroimagen, que aportan conocimientos importantes, no tienen aun validez para el diagnstico. La realizacin de bateras neuropsicolgicas y psicomtricas tambin constituyen un apoyo importante al diagnstico clnico. En el diagnstico de una enfermedad deberamos encontrar siempre tres componentes diferenciados, que son el reconocimiento del fenotipo o presentacin de la enfermedad en la naturaleza, la validez del diagnstico y, sobre todo, la utilidad del diagnstico. Criterios diagnsticos segn la clasificacin DSM-IV A. Debe cumplir 6 o ms de los sntomas siguientes para el dficit de atencin y/o hiperactividad, sntomas que deben haber estado presentes durante ms de 6 meses . DFICIT DE ATENCIN 1. No pone atencin a los detalles y comete errores frecuentes por descuido 2. Tiene dificultad para mantener la atencin en las tareas y los juegos 3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente 4. No sigue las instrucciones, no termina tareas pese a entenderlas 5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades 6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo 7. Pierde sus tiles necesarios para sus actividades (lapiceros, libros...) 8. Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes 9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD

1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado 2. No aguanta sentado en clase 3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas 4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer quieto 5. Est continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro 6. Habla excesivamente 7. Contesta o acta antes de que se terminen de formular las preguntas 8. Tiene dificultad para esperar turnos en los juegos 9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems B. Algunos sntomas presentes antes de los 7 aos C. Sntomas presentes en dos o ms lugares (escuela, casa...) D. Clara evidencia de afectacin social, acadmica u ocupacional E. Exclusin previa de otros trastornos del desarrollo que puedan estar justifican do la sintomatologa a estudio

Adaptado de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS) DSM-IV. American Psychiatric Association.

11. Fenotipo del TDAH? El endofenotipo es un sustrato neurobiolgico compartido entre los pacientes y sus familiares sanos o no enfermos. Mientras los pacientes muestran las manifestaciones clnicas principales de la enfermedad, algunas formas diferentes de enfermar (ver comorbilidad) podran ser manifestaciones externas (fenotipos) variadas provistas de ciertos sustratos endofenotpicos comunes12. El estudio del fenotipo del TDAH ha mostrado que se caracteriza por ser prevalente, relacionarse con el desarrollo y ser en ocasiones transitorio, ya que no siempre persiste en la vida adulta. La prevalencia de este fenotipo, al igual que ocurre en la mayora de los trastornos mentales, probablemente est relacionada con la extensa gama de interacciones genticas-medioambientales que actan como factores de riesgo. 12. Cul es la validez del diagnstico? Cuando se define un trastorno para el que existen tantas posibles combinaciones de diagnstico y diferencias, segn la clasificacin usada, estamos, al parecer, hablando de una teora ms que de un proceso determinado. Sin embargo, esta dificultad es comn a prcticamente toda la nosologa psiquitrica, incluyendo la psicosis, los trastornos por ansiedad, etc. Frente a esta dificultad, se han planteado estrategias como la identificacin de pacientes con caractersticas similares; tambin agrupar los sntomas en categoras y crear dimensiones como la impulsividad/ actividad y atencin. La utilidad se define como la capacidad para identificar necesidades clnicas susceptibles de una accin teraputica. Si el diagnstico informa algo sobre la persona que lo recibe, es clnicamente til en la medida que tiene un valor psicoeducativo y psicopedaggico y orienta una particular y especfica aproximacin teraputica al mismo, predice el curso evolutivo y establece un pronstico; datos todos ellos que cuentan en el TDAH con una creciente y slida investigacin clnica y emprica, podemos sostener la importancia capital de este diagnstico.

13. Cmo se comportan, como viven y qu se puede esperar de un adolescente con TDAH? La llegada o entrada en la adolescencia produce cambios en la expresin sntomtica del paciente con TDAH infantil: la hiperactividad motora se mitiga, aunque persisten la impulsividad y el dficit de atencin. En el caso de que se generen expectativas no realistas, es probable que estos jvenes no puedan cumplirlas. Las metas propuestas deben tener en cuenta las singularidades reales de los adolescentes en su medio ambiente para poder ser alcanzadas. Las caractersticas de la adolescencia genera dificultades adicionales en poder percibir los signos especficos del TDAH, ya que resulta fcil confundirlas con las actitudes propias de esta etapa de la vida o bien con otros trastornos, sean estos emocionales, de aprendizaje, por uso de sustancias o de personalidad. Es esencial que estas dificultades atencionales, la dispersin, la incompleta realizacin de las tareas, la dificultad para planificar los tiempos se hayan presentado desde la infancia, ya que en caso de TDAH estos sntomas pueden ser rastreados desde etapas muy precoces. Ahora en adolescentes, estas alteraciones del TDAH pueden aparecer en distintas reas del comportamiento: los olvidos, desorganizacin, la impulsividad, accidentes frecuentes, actuar de forma irreflexiva, postergar tareas (especialmente aquellas que comportan dificultades que ponen de manifiesto su problema), y bajo rendimiento acadmico, por debajo de su capacidad potencial. Adicionalmente, esto da lugar a prdida de autoestima, conductas ms negativistas o desafiantes, lo que aumenta las mentiras, el abuso de sustancias, los ocultamientos y tambin la ansiedad y la angustia. Incluso si tienen un nivel intelectual alto, si padece este trastorno, habr en ellos un sobreesfuerzo constante para mantener su rendimiento. 14. Cul es la forma de presentacin del TDAH en un adolescente cuando no ha sido diagnosticado en la infancia? Recordar que debe existir la posibilidad de un diagnstico retrospectivo de TDAH infantil. Los sntomas en esta etapa adolescente consisten, fundamentalmente, en bajo nivel de rendimiento acadmico, desercin escolar, tendencia a la distraccin en las actividades habituales, falta de organizacin en las tareas, descuidos y negligencias, aburrimiento, ansiedad, depresin, baja autoestima, cambios de humor, problemas laborales, exceso de movimiento, problemas de relaciones con los dems, abuso o adicciones tanto a sustancias (alcohol y otras drogas) como adicciones comportamentales: Internet, juego patolgico etc. 15. Cmo y qu aconsejar a un adolescente con TDAH? Preparar cada proyecto de una manera estructurada, eliminando los sentimientos de frustracin. Elegir un tutor (padre, amigo, educador) que ayude a la organizacin de actividades y de nimos. Hacer ejercicio fsico, tiempo libre. Utilizar agendas, listas, notas. Todo lo que sea til para facilitar la atencin y evitar el olvido.

16. Cmo y qu se puede aconsejar a los padres cuando conviven con un adolescente con TDAH? Demostrar que se aprecian las conductas adecuadas y los logros por pequeos que sean. Organizar tareas conjuntas y actividades. Planificar horarios. No dejarse contagiar de su inquietud. Controlar y contener la propia angustia y no depositarla en el adolescente. Educar la autoestima y los niveles de frustracin. Establecer directrices educativas de manera clara y constante. Comprender su trastorno. Utilizar refuerzos positivos ante una conducta inapropiada. No son tiles las discusiones ni regainas. 17. Presentan las mujeres diferente sintomatologa que los varones con TDAH? En general, la mayora de la literatura cientfica sobre el TDAH ha sido basada en estudios en varones, mientras se piensa que las chicas son mal y poco identificadas y como consecuencia no tratadas. Un metaanlisis revel que, al igual que los varones, presentan altos niveles de impulsividad, peor rendimiento acadmico y social. Sin embargo, las chicas presentaron mayor dficit intelectual, menores porcentajes de alteraciones conductuales y mayores porcentajes de problemas afectivosansiosos que los varones13. Sin embargo, existen estudios de seguimiento con adolescentes mujeres durante cinco aos que revelan que la presencia de TDAH da lugar, al igual que en los varones, a peores resultados vitales, a la existencia de gran comorbilidad con trastornos por uso de sustancias (22% de chicas frente a controles), adems de trastornos depresivos y de ansiedad14. Otro aspecto que sealan estudios controlados entre ambos sexos en adolescentes15 es que entre las nias, el 75% presentaba el subtipo de falta de atencin, el 25 % el subtipo combinado y no hubo adolescentes femeninas que presentaran el subtipo hiperactivo/ impulsivo. Otro aspecto interesante con las diferencias de gnero es el hecho que los estrgenos actan como facilitador de la liberacin de dopamina, especialmente en reas asociadas a funciones ejecutivas. As se ha observado la presencia o exacerbacin de trastornos atencionales en mujeres durante la menopausia2.

18. Hay adultos con TDAH? Hasta los aos setenta del pasado siglo, se consideraba a este trastorno como exclusivo de la infancia, que desapareca con la maduracin de las estructuras cerebrales. Desde entonces, la investigacin clnica ha demostrado que ms del 50% de estos adolescentes con TDAH tendrn manifestaciones sintomticas en la vida adulta. La comunidad cientfica ha aceptado la validez del trastorno tambin en la etapa adulta16. Pero al igual que sucedi con la adolescencia, se producen nuevas modificaciones en los sntomas, la impulsividad va poco a poco atenuando para dejar en un primer plano los problemas atencionales. Muchos de ellos llegarn a esta etapa de la vida sin un adecuado conocimiento previo, sobre todo si la manifestacin ms prevalente fue la falta de atencin. Para hacer posible el diagnstico de TDAH del adulto, debe de existir un TDAH infantil, diagnosticado o no, aunque en este ltimo caso requiere una evaluacin retrospectiva con las dificultades inherentes a esta bsqueda. Los estudios de neuroimagen y genticos confirman la persistencia del TDAH en adultos17. En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen la presencia de un TDAH adulto son los mismos que los empleados en la infancia, no reflejando los cambios producidos y antes mencionados, debido a este motivo es una patologa infra-diagnosticada. 19. Cules son los sntomas que prevalecen en los adultos con TDAH? Estos adultos muestran una serie de sntomas de atencin que les produce problemas de falta de adaptacin tanto en el mbito laboral como acadmico. As, refieren perder objetos, ser despistados, cometer errores en la ejecucin de tareas por falta de atencin, no planificar sus acividades, mal manejo del tiempo, dificultades en mantener la atencin en tareas que requieren concentracin, dificultades en finalizar las tareas puestas en marcha, sufrir frecuentes accidentes laborales y de trfico. La impulsividad se refleja en problemas de autocontrol, poder esperar turnos, responder precipitadamente cortando la palabra a los dems, etc. La hiperactividad en esta etapa es ms interna, sintiendo el paciente una inquietud subjetiva interior, como un motor que no cesa, que le impide relajarse. Mueven las piernas, juegan con las manos, toleran mal estar sentados largos perodos de tiempo, se muestran verborreicos18, etc.

20. Es verdad que existe mucha comorbilidad en el TDAH? El TDAH se complica no slo por la variedad de alteraciones cognitivas y de conducta presentes sino tambin por la llamada comorbilidad; o sea, la concurrencia de otros diagnsticos psiquitricos que se presenta en la mayora de los sujetos en ms del 50% de los afectados19. La presencia de trastornos comrbidos debe explorarse sistemticamente. Los ms comunes en adolescentes y adultos son trastornos afectivos bipolares, trastornos por ansiedad, patologa dual (con conductas adictivas), trastornos de aprendizaje, trastornos de conducta (antisocial) y trastorno lmite de la personalidad. La comorbilidad en este trastorno dificulta el diagnstico, ya que los sntomas del trastorno comrbido se solapan y enmascaran al propio TDAH. El pronstico empeora ya que el TDAH tiende a cronificarse y su tratamiento es ms complejo. 21. Cules son las razones para esta tan alta comorbilidad del TDAH? Diversas explicaciones han sido formuladas en este sentido. Biederman20, uno de los autores capitales en la investigacin del TDAH en estos ltimos aos, dice que el trastorno podra ser un nombre para un grupo de condiciones con diferentes etiologas y factores de riesgo, con diferentes resultados, antes que una homognea entidad clnica . Parafraseando a Biederman, se podra decir que TDAH es un espectro de diferentes alteraciones en la funcin cognitiva ejecutiva, que a menudo aparecen juntas y a menudo responden a tratamientos similares, aunque podran tener diferentes etiologas, factores de riesgo y resultados. Tambin de forma muy frecuente es comrbido, con una amplia variedad de otros trastornos psiquitricos, muchos de los cuales seran parte del mismo espectro. 22. Comorbilidad del TDAH adolescente con los Trastornos Afectivos? La relacin del TDAH con los trastornos afectivos es enormemente compleja y objeto de profundas consideraciones. Sabemos que el 20% de los nios con TDAH presentar a lo largo de su evolucin, y al llegar a la adolescencia, un trastorno bipolar. La comorbilidad vara dependiendo de los subtipos de TDAH, siendo el 26,5% en el tipo combinado, el 14,3% en el TDAH hiperactivo-impulsivo y el 8,7% en el tipo con dficit de atencin21. El pronstico de estos jvenes es mucho ms severo y la respuesta al tratamiento es peor. El tratamiento psicofarmacolgico debe comenzar por estabilizar el humor con los tratamientos habituales: estabilizador es, antipsicticos atpicos. Conseguida la estabilizacin del humor, debe valorarse el iniciar tratamiento con psicoestimulantes de forma muy cautelosa, comenzando por dosis bajas y una lenta titulacin22. Debido a los riesgos de viraje a mana, algunos expertos recomiendan usar tratamientos con frmacos noradrenrgicos como la atomoxetina, reboxetina, y esperar respuesta antes de utilizar metilfenidato u otros psicoestimulantes. 23. Comorbilidad con trastornos de Ansiedad? Estos dos trastornos se presentan de forma conjunta en un 25% de los casos tanto en muestras clnicas como comunitarias23; no es un artefacto

y es mayor de lo que cabra esperar slo por azar. Sin embargo, esta prevalencia relativa del TDAH y la ansiedad puede cambiar con la llegada de la adolescencia, en la que pueden aumentar o disminuir o evolucionar hacia otros trastornos.

24. Comorbilidad con el trastorno de Gilles de la Tourette? Pese a la alta comorbilidad de este trastorno con el TDAH infantil, al igual que sucede con la hiperactividad motora, los tics tienden a remitir de forma significativa en la adolescencia en un 50% de los casos24. 25. Comorbilidad del TDAH con el Trastorno Antisocial de Personalidad? El trastorno disocial o antisocial se presenta con gran frecuencia asociado al TDAH en la adolescencia y es, junto a los trastornos adictivos, una de las ms preocupantes. Es ms usual en sujetos que han presentado previamente trastornos de conducta y dficit en su socializacin primaria. Se ha relacionado con la dimensin impulsiva, aunque es controvertida la presencia de impulsividad en la psicopata. La prevalencia oscila entre un 6-27% de las muestras, segn diversos autores25. Su presencia es de forma significativa mayor en varones sobre mujeres, con subtipo combinado o hiperactivo/impulsivo y con antecedentes de trastorno de conducta en la infancia. 26. Se confunde el TDAH con el Trastorno Lmite de Personalidad? Ambos trastornos comparten el ser nuevos trastornos en la nosologa psiquitrica, y tambin de ser objeto de multitud de crticas de parte de los profesionales de orientacin clsica fenomenolgica como psicoanaltica. Todos los estudios sugieren una cierta similitud clnica y fenomenolgica entre el TDAH de comienzo en la infancia y el trastorno lmite o borderline de Personalidad26. Estudios comparados apoyan la asociacin entre ambos trastornos27 y algunos cifran esta comorbilidad en un 30% de los pacientes con Trastornos Lmite de Personalidad. Algunos autores sugieren que el TDAH es un factor agravante en algunos sujetos con Trastorno Lmite de Personalidad28. Sin embargo, estudios neuropsicolgicos ponen de manifiesto la similitud de la desregulacin de conducta, aunque con diferencias en los dficits cognitivos, al menos en el dominio de la inatencin29. 27. En qu se basa el tratamiento del TDAH de los adolescentes? Lo adecuado es una intervencin de tipo triangular consistente en medicamentos, que deben conseguir tiempos de atencin sostenida, programas de atencin a la familia e intervenciones de tipo psicopedaggico. medicamentos que deben conseguir tiempos de atencin sostenida intervenciones de tipo psicopedaggico. programas de atencin a la familia

28. Cul es la relacin del TDAH con las conductas de abuso-dependencia de sustancias? La existencia de esta patologa dual est basada en una consistente y robusta literatura cientfica. El TDAH aumenta el riesgo de un trastorno por uso de sustancias independientemente de otra comorbilidad psiquitrica. Tambin el TDAH es un predictor de un comienzo muy precoz del abuso de sustancias en adolescentes30. Se cree que entre un 15-45% de los pacientes en tratamiento por un trastorno por uso de sustancias pueden haber padecido un TDAH en la infancia y adolescencia. Los adolescentes con diagnstico previo de TDAH presentan, de forma significativa, mayor prevalencia de abuso-dependencia de alcohol y otras drogas31. Aunque slidas evidencias apoyan la asociacin entre ambos trastornos, poco se conoce de su relacin causal, siendo evidentes algunos factores compartidos. La teora de la automedicacin emerge aqu con gran fuerza en esta patologa dual. La automedicacin es el marco terico que explica que el abuso de sustancias busca atenuar ciertos trastornos psicopatolgicos. Ms de una tercera parte de adolescentes y adultos jvenes usan tabaco y otras drogas para automedicarse32. La impulsividad, entre otros factores sintomticos del TDAH, conduce a los adolescentes a experimentar con drogas que por ensayo-error les hace sentir que con ellas se sienten y funcionan mejor. En este sentido, el abuso de psicoestimulantes (cocana, anfetaminas) y otras drogas es muy claro para automedicar y controlar los sntomas de TDAH. Tambin el uso de tabaco (nicotina) es muy prevalente en estos pacientes, pese a sus modestos efectos teraputicos sobre el TDAH33. 29. Cul es la relacin de adictos a cocana y otros psicoestimulantes con el TDAH? En sujetos con adiccin a cocana se han encontrado altas tasas de TDAH que oscilan entre el 12-35%34,35. La teora de la automedicacin es la ms plausible explicacin de esta frecuente patologa dual, sobre todo en pacientes que refieren que consumen cocana para trabajar, estudiar o centrarse . Esto nos orienta a efectuar un serio trabajo de diagnstico en toda la poblacin que consulta por adiccin a cocana para identificar el posible TDAH que puede orientar el tratamiento de esta patologa dual. 30. Y la relacin con la adiccin al cannabis? sta es la sustancia ilegal ms consumida por la poblacin adolescente, especialmente con trastornos psiquitricos y tambin con TDAH. Los consumidores de cannabis demuestran alteraciones en funciones ejecutivas como atencin, funcin ejecutiva e inhibicin de la respuesta, alteraciones todas que aparecen en los adolescentes con TDAH, lo que complica el diagnstico diferencial. El uso de cannabis a la edad de 25 aos se asocia con una presencia significativa de TDAH adulto, aunque no se conoce con claridad la naturaleza de esta asociacin36. Los efectos del cannabis producen una mejora de la hiperactividad y del sueo en sujetos con TDAH al mismo tiempo que empeoran los dficits cognitivos y entorpecen la respuesta al tratamiento37. En todo adolescente con dependencia a cannabis debe explorarse la posible comorbilidad con TDAH.

31. Y con el alcohol? El 35-71% de los pacientes en tratamiento por alcoholismo tendra comorbilidad con TDAH38. En un estudio reciente sobre 152 pacientes con dependencia al alcohol, el 20,9-23,1% (segn criterio diagnstico empleado) de la muestra padecan un TDAH comrbido39. El mismo autor, Ohlmeier40, propone que deben existir conexiones patofisiolgicas entre la dependencia al alcohol y nicotina, que constituyen una probable forma de automedicacin. 32. En un paciente adolescente con abuso de cafena (colas), podemos pensar en un posible TDAH? El hecho es que en modelos animales de TDAH la utilizacin de cafena atena los dficits cognitivos41. Al ser un estimulante, los sujetos podran automedicarse su TDAH con el abuso de cafena. 33. Y con el Juego Patolgico? Es de todos los Trastornos por Control de los Impulsos, el ms relacionado con el TDAH. Siguiendo el modelo de juego patolgico como adiccin conductal, la elevada prevalencia, al igual que en los trastornos por uso de sustancias, podra sugerir la implicacin de similares disfunciones neurobiolgicas. El TDAH infantil podra predisponer a la aparicin de un trastorno por juego patolgico al llegar a la adolescencia tarda y vida adulta. En un estudio controlado de comorbilidad entre TDAH y Juego Patologico42, se encontr que un 20% de los sujetos diagnosticados de juego patolgico tenan un diagnstico de TDAH claro y un 18% adicional el diagnstico fue subumbral. 34. Este subgrupo de pacientes con patologa dual (TDAH+trastornos por conductas adictivas) puede presentar an otra comorbilidad? Este grupo de pacientes ha presentado mayor porcentaje de otros trastornos psiquitricos, especialmente trastornos afectivos y por ansiedad que los pacientes con TDAH sin patologa dual38. 35. Cmo tratamos a los pacientes con patologa dual: TDAH y abuso de sustancias? El tratamiento debe ser multimodal. El objetivo teraputico debe comenzar informando a los adolescentes y sus familias acerca del TDAH y tambin del abuso de sustancias y la ntima relacin entre ambas manifestaciones psicopatlogicas. En algunos es esencial explicar a los pacientes y sus familias que el TDAH es un trastorno neurobiolgico. La psicoeducacin prepara al paciente a entender cuales sern las medidas teraputicas que deben ponerse en marcha, comprender la importancia de la farmacoterapia en el TDAH y su implicacin en el trastorno por abuso de sustancias. Por ejemplo, muchos pacientes y su familias ignoran que la medicacin incide en el TDAH por medio de modular protenas como los transportadores de dopamina y noradrenalina que tambin estn implicadas en el abuso de sustancias.

36. Qu tratamientos psicosociales existen para el TDAH adolescente? Todo planteamiento teraputico debe comenzar por una labor psicoeducativa y pedaggica sobre el paciente, la familia y los responsables educativos, que son tambin agentes teraputicos importantes. En funcin de la comorbilidad, el tratamiento de eleccin ser la psicoterapia cognitivoconductual si se presenta de forma conjunta con trastornos afectivos, ansiedad y psicoterapias conductuales, si esta comorbilidad es con el trastorno negativista desafiante o trastorno de personalidad antisocial. Si bien el informe NIMH 2001 (Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU) indica que el tratamiento farmacolgico es, con diferencia, el ms eficaz para tratar los sntomas centrales y nucleares del TDAH, es insuficiente para la mejora del rendimiento escolar y de las habilidades sociales que requieren de un tratamiento psicosocial adecuado. 37. Qu tratamientos psicosociales existen para los pacientes con patologa dual? Las aproximaciones psicosociales son habituales en los programas de tratamiento para los pacientes con trastornos por abuso de sustancias. stos incluyen terapias conductuales, terapias de grupo y psicoterapias psicodinmicas modificadas y diseadas para ayudar a los pacientes con su conducta adictiva. En general, estas aproximaciones teraputicas son menos efectivas en tanto es ms grave la adiccin a sustancias. Los tratamientos psicosociales para el TDAH incluyen entrenamiento y manejo conductual para padres de los pacientes ms jvenes y terapia cognitivoconductual para los adolescentes mayores. La investigacin demuestra que estas aproximaciones no siempre son rutinariamente necesarias, aunque deben ser puestas en marcha cuando el tratamiento psicofarmacolgico no mejora todas las dimensiones personales afectadas. Si conocemos, desde la investigacin, que en adolescentes la combinacin de medicacin y terapia cognitivo-conductual es ms efectiva que slo el tratamiento psicofarmacolgico. Los programas de drogas aportan una estructura e ideologa muy consistente para el tratamiento de estos pacientes, siempre conociendo el diagnstico. En pacientes adultos con esta patologa dual, el tratamiento se puede complementar con la asistencia a los grupos de autoayuda que aportan una disponibilidad y accesibilidad de la que carecen en muchas ocasiones los dispositivos con profesionales sanitarios.

38. Qu tratamientos farmacolgicos necesitan nuestros pacientes adolescentes con TDAH? Durante dcadas, los tratamientos con medicacin psicoestimulante como metilfenidato, dextroanfetamina y mezcla de sales de anfetaminas han sido el tratamiento habitual en estos pacientes. Estos frmacos incrementan la disponibilidad de dopamina en la hendidura sinptica, reduciendo la inatencin, la impulsividad y la hiperactividad caractersticas de los adolescentes con TDAH; mejorando al mismo tiempo las conductas dirigidas a un objetivo, el rendimiento acadmico y el funcionamiento social. Numerosos estudios demuestran slidos efectos teraputicos en nios, adolescentes y adultos. El estudio MTA43, demostr la superioridad del tratamiento con metilfenidato sobre cualquier modalidad diferente o combinada con psicoterapia, excepto en el subgrupo de comorbilidad con trastornos emocionales, en que fue igual de eficaz que la terapia cognitivo-conductual. La incorporacin de nuevas formulaciones de liberacin prolongada extienden los efectos de estos medicamentos durante 8-12 horas, permitiendo una nica dosis diaria44,45. Las herramientas farmacolgicas se completan con otros frmacos no estimulantes como antidepresivos tricclicos, reboxetina (inhibidor de la recaptacin de nordadrenalin a), bupropion, modafinilo, y la reciente incorporacin de otro inhibidor de la recaptacin de la noradrenalina como la atomoxetina. Recientes meta-anlisis encuentran que la eficacia de los psicoestimulantes es significativamente mas importante que las otras medicaciones. 39. De qu medicacin psicoestimulante disponemos en Espaa para tratar el TDAH y cules son sus diferencias? Disponemos del clsico metilfenidato de liberacin inmediata, que comienza su accin en los primeros 30 minutos despus de la ingesta, alcanza el pico plasmtico a los 60-90 minutos despus de su administracin y su efecto persiste durante unas tres horas aproximadamente. En las consultas de patologa dual y en los dispositivos de drogas, se lo conoce por ser objeto de abuso-dependencia por pacientes adictos. Por otra parte, desde abril de 2004 se comercializa metilfenidato de liberacin prolongada durante 12 horas (sistema de liberacin osmtico OROS). Recientemente (septiembre 2007) se ha comercializado una nueva forma galnica de metilfenidato de liberacin prolongada (Medikinet) que est basada en cpsulas en cuyo interior se incluyen distintos pellets: 50% de liberacin inmediata (accin rpida a los 30 minutos) y 50% de liberacin prolongada (8 horas), con un recubrimiento gastrorresistente que permite la liberacin retardada del metilfenidato. Mecanismo de accin de los principales frmacos emplados en el TDAH Frmaco Mecanismo de accin Anfetaminas Liberacin DA y NA, Recaptacin de DA-NA Metilfenidato Recaptacin de DA y NA Modafinilo Modulacin adrenrgica Antidepresivos tricclicos Recaptacin NA

Reboxetina y Atomoxetina Recaptacin de NA Bupropion Recaptacin de NA y DA DA: Dopamina, NA: Noradrenalina

40. Cules son las diferencias entre estas dos preparaciones de metilfenidato de liberacin prolongada? *El sistema de liberacin osmtico (OROS). Son comprimidos que deben ingerirse enteros, con una proporcin de liberacin inmediata de un 22% y un 78% de liberacin prolongada. El pico mximo inicial se produce al cabo de 1-2 horas y se prolonga con un efecto teraputico que persiste durante 12 horas. *La nueva frmula galnica de liberacin prolongada (Medikinet). Son cpsulas que presentan una liberacin inmediata (50%) con una accin rpida a los 30 minutos, que se prolonga con una liberacin retardada (50%) que permite la accin farmacolgica durante 8 horas. Las cpsulas pueden tragarse enteras, con un poco de lquido (con o despus del desayuno) o bien pueden abrirse y espolvorear su contenido en alimento blando (ej. yogurt). Esta forma de administracin resulta de gran utilidad para aquellos pacientes con dificultad en la deglucin. Presenta tambin una mxima flexibilidad de dosis (10, 20, 30 y 40 mg) a la medida de cada paciente, y dado que el TDAH constituye una patologa donde la individualizacin de la teraputica es la norma, las caractersticas galnicas de Medikinet hacen de esta formulacin una herramienta teraputica que cubre unas necesidades que no estaban disponibles en el mercado espaol. Su ptima duracin de 8 horas permite en algunos pacientes evitar el insomnio de conciliacin, y las prdidas de apetito habituales por el uso prolongado de metilfenidato. 41. Cules son los efectos adversos ms relevantes en el tratamiento con metilfenidato? Los efectos adversos del metilfenidato dependen de las caractersticas individuales de cada paciente y de la dosis. Los ms frecuentes son nerviosismo e insomnio, sobre todo al principio del tratamiento, y disminucin del apetito, que suele ser transitorio. Esa circunstancia se puede controlar ajustando la dosificacin o el esquema de administracin (utilizando metilfenidato de liberacin prolongada con duracin ms corta). Otros efectos menos frecuentes son irritabilidad, agitacin y tics. 42. Y la atomoxetina en el TDAH? Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, el primero de esta clase de frmacos dirigido a la clnica del TDAH. Los ensayos controlados con placebo46 muestran su efectividad a partir de la segunda semana de tratamiento y los efectos ms destacables son sobre la inatencin. Las dosis efectivas en nios y adolescentes oscilan entre 1,2-1,8 mg/kg/da administrado en dosis nica47. Los efectos adversos ms frecuentes fueron insomnio, supresin del apetito o alteraciones en el ECG, entre otros efectos. En un meta-anlisis reciente se compara su eficacia con los psicoestimulantes, resultando atomoxetina una segunda lnea de tratamiento, al ser la eficacia de los estimulantes superior48.

43. Existe el riesgo que los pacientes adolescentes con TDAH al ser tratados con estimulantes como el metifenidato se hagan adictos? Los estudios ms recientes de que se dispone no avalan la creencia de que los sujetos con TDAH y en tratamiento con estimulantes de conviertan en adictos49. Estos datos son avalados por un estudio naturalstico controlado durante 10 aos de seguimiento y de reciente publicacin50, que no encuentran evidencias que el tratamiento con metilfenidato en la niez y adolescencia aumente el riesgo de abuso-dependencia a alcohol y otras drogas. 44. Podemos usar psicoestimulantes en pacientes con patologa dual en TDAH? La demostracin de la efectividad de los estimulantes en el TDAH no ha resuelto la preocupacin que genera usar medicacin que puede ser objeto de abuso por s misma, y que podra aumentar el riesgo de abuso en sujetos incluso que no haban abusado previamente de drogas. Estudios prospectivos naturalsticos han generado resultados contradictorios de tres tipos: algunos sugieren que el tratamiento con psicoestimulantes para el TDAH es un factor de riesgo para desarrollar un trastorno por uso de drogas, riesgo que otros estudios no encuentran, para terminar con el hallazgo de otros que sealan un efecto protector del tratamiento del TDAH para el desarrollo posterior de abuso-adiccin a drogas. Para poner rigor a estos contradictorios hallazgos, Wilens51 condujo un meta-anlisis que us rigurosa metodologa estadstica. El meta-anlisis identific dos estudios que siguieron a los nios con TDAH hasta la adolescencia y otros cuatro cuyo seguimiento se prolong hasta la vida adulta. Los nios tratados con estimulantes tuvieron un 50% menos de probabilidades de desarrollar problemas con drogas que aquellos que no siguieron este tratamiento. La magnitud de la reduccin fue tal, que el riesgo de desarrollar problemas con drogas en los tratados con psicoestimulantes fue prcticamente igual a la poblacin general, con lo que se demuestra el efecto no slo no perjudicial sino fundamentalmente protector que gener el tratamiento con estimulantes.

45. Cmo protege el tratamiento con estimulantes la posibilidad de desarrollar un trastorno por uso de drogas? Al no disponer de evidencias cientficas, se han formulado diversas hiptesis. Algunos de los sntomas del TDAH, por ejemplo la impulsividad, aumentan la posibilidad de abuso de drogas, al mejorarlos se le protege contra esta posibilidad. Tambin los jvenes con un TDAH crnico presentan fracaso social y acadmico que genera desmoralizacin y marginacin, lo que les aproxima a la posibilidad de usar sustancias. Otra posibilidad es que los padres de estos jvenes tratados aumentan su preocupacin y proteccin sobre sus hijos adolescentes. Finalmente, existe la hiptesis neurobiolgica de que la medicacin estimulante actuando sobre el circuito de recompensa cerebral, reduzca la posibilidad de desarrollar conductas adictivas. 46. El efecto protector de los psicoestimulantes para prevenir el desarrollo de abuso de drogas, llega tambin a aquellos sujetos con patologa dual: TDAH y trastorno por uso de drogas? Los resultados de los pocos estudios que sealan este problema encuentran dos respuestas: los teraputicos efectos de los psicoestimulantes sobre el TDAH no se extienden hasta el trastorno adictivo a drogas, aunque no est claro que lo exacerben o aumenten el craving ; y segundo, la medicacin es efectiva para el TDAH en el contexto de un trastorno por uso de drogas. 47. Qu variables del metilfenidato intervienen en que se pase del uso teraputico al abuso? Metilfenidato es el tratamiento ms habitual para el TDAH y basa sus efectos aumentando la disponibilidad de dopamina extracelular en el cerebro, el cual se asocia tanto a los efectos teraputicos como a los reforzantes (buscados en el abuso). Estudios con neuroimagen y el anlisis de la literatura han identificado las variables que contribuyen a ambos efectos52. Se identifican as cuatro variables que contribuyen a que se pueda usar o abusar del frmaco: 1) Dosis, hay un umbral de la dosis por encima del cual el aumento de dopamina es percibido como reforzante (si el bloqueo del transportador de dopamina es mayor del 50%) o teraputico, si no se excede este umbral. 2) Farmacocintica, los efectos reforzantes de metilfenidato se asocian con cambios rpidos en la concentracin plasmtica y posiblemente con aumentos rpidos de dopamina, cambios fsicos (como los alcanzados por inyeccin intravenosa o intranasal) mientras los efectos teraputicos se asocian con aumentos suaves de la concentracin plasmtica y de los niveles de disponibilidad de dopamina, cambios tnicos, como los alcanzados por administracin oral, ms acusados en los preparados de liberacin prolongada. 3) Las diferencias individuales existentes afectan a las diferentes sensibilidades a las dosis orales de metilfenidato, que parecen depender ms de factores centrales (farmacodinmicos) que perifricos, como demuestran

estudios con PET que ponen de manifiesto las diferencias inter-individuales en el estado del sistema dopaminrgico, donde la menor densidad de receptores dopaminrgicos D2 parecen modular las respuestas reforzantes. 4) El contexto de administracin (en situacin de abuso o en un ambiente teraputico), al parecer modula la actividad dopaminrgica, pudiendo amplificar o suavizar esta actividad.

48. La posibilidad de abuso de la medicacin estimulante es la misma en las formulaciones de liberacin inmediata que en las de liberacin prolongada? Muchos mdicos encuentra que los pacientes con patologa dual abusan de los estimulantes haciendo uso de ellos por va intranasal o intravenosa. Las nuevas formulaciones de liberacin prolongada con sus formulaciones de liberacin lenta hacen mas difcil que sean objeto de abuso, ya que, como ponen de manifiesto algunas series de casos, la posibilidad de un high o euforia no se genera. De hecho, experimentos con neuroimagen han determinado que los estimulantes de liberacin inmediata muestran mayor potencial de abuso que los de liberacin prolongada53. Lo cual nos indica que es posible la utilizacin de psicoestimulantes como metifenidato de liberacin prolongada en pacientes con esta patologa dual, aunque algn meta-anlisis reciente seale la preferencia de metilfenidato de liberacin inmediata en las pacientes duales54. 49. En patologa dual son preferibles los tratamientos con los frmacos no estimulantes? Este tipo de medicacin, como los antidepresivos tricclicos, venlafaxina, bupropion, reboxetina, modafinilo y atomoxetina tienen en este sentido claras ventajas, debido a su nula capacidad de ser objeto de abuso. Su principal dificultad es su menor eficacia en la reduccin de los sntomas de TDAH. Algunos consensos han llegado a proponer comenzar con estos medicamentos en pacientes con patologa dual y si estos fracasan optar por los estimulantes de liberacin prolongada. Un trabajo55 reciente, recomienda en pacientes con esta patologa dual el uso tanto de medicacin no estimulante como metilfenidato de liberacin prolongada. 50. Las estrategias teraputicas cambian dependiendo de la gravedad de la patologa dual? Las prcticas clnicas aconsejan que en aquellos pacientes con una conducta adictiva grave, es adecuado intentar controlar o estabilizar la dependencia a sustancias, a veces con tratamientos en unidades de patologa dual, ingresados, antes de tratar el TDAH. En caso de que la adiccin no revista tal gravedad, sea moderada, puede ser adecuado el tratamiento inicial del TDAH, cuyos sntomas de falta de atencin, impulsividad e hiperactividad dominen el cuadro junto a la Dependencia a Sustancias, consiguiendo de esa manera una probable reduccin en ambas sintomatologas. Tambin debemos tener en cuenta a aquellos pacientes que presentan buena adherencia a su tratamiento para la conducta adictiva, con una adecuada alianza teraputica, a quienes se les ha diagnosticado un TDAH, puedan comenzar un tratamiento psicofarmacolgico especfico.

Escala autoaplicada de TDAH en el adulto (adult ADHD Self-Report Scale) (ASRS v-1.1) Nombre: Fecha: Conteste por favor [as preguntas que estn a continuacin, puntundose en cada uno de los tems mostrados usando la escala que se encuentra a la derecha de la pgina. Al responder cada pregunta, coloque una X en el recuadro que mejor describa cmo se ha sentido y comportado durante los ltimos 6 meses. Por favor, devuelva esta lista una vez completada al profesional que se la entreg. Nunca Raramente A veces A menudo Muy a menudo 1. Con cunta frecuencia tiene problemas en finalizar los ltimos detalles de un proyecto, una vez las partes ms difciles han sido hechas? 2. Con cunta frecuencia tiene dificultades para tener las cosas en orden cuando tiene que realizar una tarea que requiere organizacin? 3. Con cunta frecuencia tiene dificultades a la hora de recordar citas u obligaciones? 4. Cuando tiene que realizar una tarea que requiere un gran esfuerzo mental, con cunta frecuencia la evita o retrasa su comienzo? 5. Con cunta frecuencia juguetea o retuerce sus manos o pies cuando tiene que estar sentado durante mucho tiempo? 6. Con cunta frecuencia se siente excesivamente activo o con la necesidad de hacer cosas, como si estuviese impulsado por un motor?

Nombre: Fecha: Parte A 7. Con cunta frecuencia comete errores por descuido cuando

tiene que trabajar en un proyecto aburrido o difcil? 8. Con cunta frecuencia tiene problemas a la hora de mantener su atencin cuando est realizando un trabajo aburrido o repetitivo? 9. Con cunta frecuencia tiene problemas para concentrarse en lo que la gente le dice, incluso cuando le estn hablando directamente? 10. Con cunta frecuencia extrava o tiene problemas para encontrar cosas en casa o en el trabajo? 11. Con cunta frecuencia se distrae por la actividad o el ruido a su alrededor? 12. Con cunta frecuencia abandona su asiento en encuentros y en otras situaciones en las que se espera que se mantenga sentado? 13. Con cunta frecuencia se encuentra intranquilo o inquieto? 14. Con cunta frecuencia tiene dificultades en serenarse y relajarse cuando tiene tiempo para s mismo? 15. Con cunta frecuencia se encuentra a s mismo hablando demasiado cuando se encuentra en situaciones sociales? 16. Cuando est en una conversacin, con cunta frecuencia se encuentra a s mismo finalizando las frases de la gente a la que est hablando, antes de que puedan terminarlas ellos mismos? 17. Con cunta frecuencia tiene dificultades en esperar su turno en situaciones en las que se requiere esperar su turno? 18. Con cunta frecuencia interrumpe a otros cuando estn ocupados?

Criterios de Utah para el trastorno por dficit de atencin del adulto Wender UTA Rating Scale WURS (1993) (traducido de E. Barbudo) CRITERIOS EN LA INFANCIA Antecedentes en la infancia compatibles con el diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin. La obtencin de datos histricos fiables requiere la participacin de los padres del p aciente, o de sus hermanos mayores. A continuacin aparecen los criterios de Utah para el Trastorno por Dficit de Atencin (TDA) en la infancia: A. Criterios estrictos (OSM-III). El individuo debe cumplir los criterios DSM-lI l-R para el TDAH en la infancia. B. Criterios amplios. Debe reunir las caractersticas 1 y 2, y al menos una de las caractersticas de 3 a 6: 1. Hiperactividad: era un nio ms activo que los otros nios, incapaz de permanecer e n su sitio, inquieto, incansable, siempre en marcha, como l levado por un motor in terno, hablando en exceso. 2. Dficit de atencin: a menudo descrita como una escasa capacidad para mantener la atencin sostenida, con distraibilidad e incapacidad para terminar las tareas esco lares. 3. Problemas de conducta en la escuela. 4. Impulsividad. 5. Hiperexcitabilidad. 6. Explosiones de ira, pataletas. CRITERIOS EN LA EDAD ADULTA A. La presencia en la edad adulta de las caractersticas 1 y 2 (que el paciente ob serva en s mismo, o que el paciente dice que otros observan en l), junto con dos de las cara ctersticas 3 a 7. 1. Hiperactividad motora persistente. Se manifiesta por el carcter incansable, in capaz de relajarse, de apariencia nerviosa (en el sentido de ser incapaz de permanecer sentado, no en el sentido de tener ansiedad anticipatoria), incapacidad para agu antar actividades sedentarias (por ejemplo ver pelculas hasta el final, contemplar la T v, leer el peridico, terminar un libro), estando siempre en marcha, y mostrndose disfrico cuando est obligado a permanecer inactivo.

2. Dificultades atencionales. Se manifiestan por una incapacidad para mantener l a mente enfocada en la conversacin; distraibilidad (percatndose de otros estmulos a pesar de los intentos por filtrarlos y mantenerlos al margen); dificultad para m antener el inters en la lectura o en la tarea; olvidadizo, a menudo extrava o no recuerda dnde coloc los objetos como las llaves del coche o el bolso, llegando a olvidar ci tas y compromisos. Parece que a menudo tiene la mente en otra cosa . 3. Labilidad afectiva. Se manifiesta en oscilaciones desde el humor normal a la depresin (la cual es descrita como sentirse bajo de nimo , aburrido, descontento), o hacia la excitacin y una ligera euforia. Las oscilaciones del humor habitualmente duran horas, o como mucho unos pocos das, y se presentan sin las alteraciones veg etativas caractersticas de los trastornos afectivos; pueden ocurrir espontneamente o ser reactivas. 4. Desorganizacin, inhabilidad para completar tareas. El sujeto se queja de dific ultad para organizarse en el trabajo, ordenar el hogar, o realizar las tareas escolare s; las obligaciones a menudo se quedan a medio hacer: el sujeto cambia de una actividad a otra de modo azaroso; desorganizacin de las actividades, dificultad para orientar la resolucin de problemas secuenciales, problemas con la administracin del tiempo, tozudez y encono. 5. Explosiones de ira y temperamento irascible. El sujeto refiere que tiene frec uentes prdidas sbitas y breves del autocontrol, de las que l mismo se sorprende; es fcilmen te provocable o est continuamente irritado. Sus problemas de temperamento irascible interfieren con su vida socia y sentimental.

Bibliografa: 1. Douglas VI Cognitive control processes in attention-deficit hyperactivity dis order. In Handbook of disruptive behaviour disorders. Quay HC, Hogan AE (editors) New York , Kluver Academic/Plenum, 1999, 105-138. 2. Brown TE. Emerging understandings of Attention-Deficit Disorders and comorbid ities in children, adolescents, and adults. .Edited by Thomas E. Brown. American Psychiatric Press. P.41. Washington DC 2002. 3. Bernardo de Quirs G, Joselevich E en AD/HD Que es, que hacer. Recomendaciones para padres y adolescentes Joselevich E comp. . Paidos, Buenos Aires 2003. 4. Douglas VI. Stop, look and listen: the problem of sustained attention and imp ulse control in hyperactivity and normal children. Canadian j of Behavioural Science. 1972, 4258 -82. 5. Quintero Lumbreras FJ, Correas Lauffer J, Quintero Gutierrez del lamo FJ. Intr oduccin al Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. En trastorno por Dfic it de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. Editores Quintero Gutierrez del la mo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Ergon Madrid 2006. 6. Volkmar Fred. Editorial Am J Psychiatry 2003 Jun;160(6):1025-7. 7. Faraone SV, Sergeant J, Gillberg C, Biederman J. The worlwide prevalence of A DHD: is it an American Condition? World Psychiatry 2003 2:2: 104-113 8. Waldman ID, Robinson BF, Rowe DC. A logistic regression based extension of de TDT for continuous and categorical traits. Ann Human Genet. 1999; 63:329-340. 9. Riaza Bermudo-Soriano C, Puente Garca R Aproximacin a la neuro biologa y a la ge ntica del TDAH. En Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. F J Quintero Gutierrez del lamo, J Correas Lauffer, FJ Quintero Lumbreras editores Ergon, Madr id 2006 10. Bar C, Swanson J, Kennedy J. Molecular genetics of ADHD. In Attention, Genes and ADHD. Levy F, Hay D. (editors). Great Britain 2001. p 175. 11. Ernst Monique, Kimes AS, London ED y cols. Sustratos neurales de la toma de decisiones en adultos con TDAH. Am J Psychiatry 2003; 160:1061-1070 12. Waldman ID. Statical approaches to complex phenotypes: evaluating neuropsych ological endophenotypes for attention-deficit/hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2005; 57:1347-56.

13. Gaub M. et al. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical revi ew. J Am Acad Chile Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1036-45. 14. Mick E, Biederman J, Faraone S et al Five-year follow-up study of girls of g irls with ADHD Poster presented at CINP, June 2004. 15. Rucklidge J, Tannock R. Psychiatric, Psychosocial and cognitive functioning in female adolescents with ADHD. J Acad Chile Adolesc Psychiatry 2001; 40: 530-540. 16. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 20 05, 366: 237-248 17. Bush G, Valera EM, Seidman LJ: Functional neuroimaging of attention-deficit/ hyperactivity disorder: a review and suggested future directions. Biol Psychiatry 2005, 57: 1273-1284. 18. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Nogueira M. y cols. Trastorno por Dficit de atencin con Hiperactividad en adultos. Current Psychiatry Reports. Edicin en espaol 2005, 2: 27-33. 19. Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: implications for rese arch practice, and DSM-V. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997, 36: 1065-1079. Criterios de Utah para el trastorno por dficit de atencin del adulto (continuacin) 6. Impulsividad. Sus manifestaciones ms leves incluyen hablar antes de pensar las cosas, interrumpir la conversacin o la explicacin de otros, precipitar la respuesta antes de que la pregunta haya sido formulada, impaciencia, intolerancia a la espera (p or ejemplo al conducir o guardar cola); compras impulsivas... Las manifestaciones ms graves pueden parecerse a las de la mana o el trastorno antisocial de personalida d, e incluyen en diversos grados el pobre desempeo laboral, los inicios y terminacio nes abruptas de las relaciones (mltiples matrimonios, separaciones y divorcios); cond uctas antisociales como el hurto; la impl icacin excesiva en actividades placenteras si n reconocer los riesgos o las consecuencias dolorosas (compras absurdas, inversion es econmicas alocadas, conduccin temeraria). El sujeto toma decisiones rpidamente sin reflexin, a menudo basndose en una in formacin insuficiente, lo que conlleva su propio perjuicio; tambin la dificultad para iniciar una tarea sin experimentar ma lestar por ello. 7. Hiperreactividad emocional. El sujeto no puede canalizar el estrs ordinario y reacciona en exceso o inapropiadamente con depresin, confusin, incertidumbre, ansiedad

o ira. Las respuestas emocionales interfieren con la cabal resolucin de problemas . El sujeto experimenta crisis repetidas al intentar afrontar los estresantes de l a vida cotidiana. Se describe a s mismo como embrollado o sobrepasado . B. Ausencia de los siguientes trastornos: 1. Trastorno antisocial de la personalidad. 2. Trastorno afectivo mayor. C. Ausencia de signos y de sntomas de los siguientes trastornos: 1. Esquizofrenia. 2. Trastorno esquizoafectivo. D. Ausencia de Trastornos Esquizotpico o Borderline de personalidad, o de rasgos. E. Aspectos asociados: inestabilidad marital; menor xito acadmico y vocacional que el esperado por la inteligencia y la educacin recibida; abuso de alcohol y de otras drogas; respuestas paradjicas a la medicacin psicoactiva; historia familiar de TDAH en la infancia, alcoholismo y abuso de drogas, personalidad antisocial y sndrome de Briquet. F. Cuestionario del Temperamento Infantil (Connors Abreviated Rating Sea/e). Aun que no es necesario para el diagnstico, una puntuacin de 12 o ms asignada por la madre del paciente es de ayuda para el diagnstico, y puede predecir la respuesta al tratami ento.

20. Biederman J, Faraone SV, Lapey K: Comorbidity of diagnosis in attention-defi cit disorder, in AttentionDeficit Hyperactivity Disorder. Edited by Weiss G. Philadelphia, PA, WB saunders , 1992 pp 335-360 21. Wozniak J, Biederman J, kiely K et al. Mania-like symptoms suggestive of chi ldhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am Acad Child adolesc Psychiatry . 1 995; 34: 867-876 22. Soutullo Esperon CA, Barroilhet S, Landecho Acha I y cols. Enfermedad bipola r en nios y adolescentes. En Investigacin y Prctica Clnica en Psiquiatra Pichot P, Ezcurra J, Gonzalez Pinto A, Gutierrez Fraile M (editores). Aula Mdica Ediciones. Madrid 2004. 23. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperacti vity disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 564 -577. 24. Shapiro AK, Shapiro ES, Young JG et al. Gilles de la Tourette Sndrome. New Co rk, Raven 1988. 25. Correas Lauffer J, Ibaez Cuadrado A, Garca Blzquez V, Saiz Ruiz J. Comorbilidad y evolucin del trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) en el adulto. En trast orno por Dficit de Atencin e Hiperactividad a lo largo de la vida. Editores Quintero Gutier rez del lamo FJ, Correas Lauffer J, Quintero Lumbreras FJ. Ergon Madrid 2006. 26. Davids E, Gastpar M. Attention dficit hyperactivity disorder and borderline p ersonality disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29: 865-877. 27. Fossati A, Novella L, Donati D et al History of childhood attention deficit/ hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled study Compr Psychiatr y 2002; 43: 369-377. 28. Philipsen A, Limberger MF, Lieb K et al. Attention-deficit hyperactivity dis order as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder. Br J Psychiatry 2008; 192 : 118-123. 29. Lampe K, Konrad K, kroener S et al Neuropsychological and behavioural disinh ibition in adult ADHD compared to borderline personality disorder. Psychol Med 2007; 37: 1717-172 9. 30. Wilens TE, Biederman J, Mick E et al Attention defict hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance use disorders. J Nerv Ment Dis 1997, 185: 475-482 31. Mannuzza S, Gittelman R, klein RG et al Hyperactive boys almost grown up. Re plication of

psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 77-83. 32. Wilens TE, Adamson J, Sgambati S et al Do individuals with ADHD self-medicat e with cigarettes and substance of abuse? Results from controlled family study of ADHD. Am J Addic t 2007, 16 suppl 1: 14-21. 33. Faraone VS Medscape Psychiatry & Mental Health 2006;11(2) 2006 Medscape. 34. Carroll KM, Rousanville BJ. History and significance of childhood attention dficit disorder in treatment-seeking cocaine abusers. Comp Psychiatry 1993; 34: 75-82 35. Levin FR, Evans SM, Clber HD. Prevalence of adult attention-deficit hyperacti vity disorder among cocaine abusers seeking treatment. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 15-25. 36. Fergusson DM, Boden JM Cannabis use and adult ADHD symptoms. Drug Alcohol De pend 2008; 95: 90-96 37. Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre el consumo de Cannabis. Co ordinadores: Miguel Casas Eugeni Bruguera, Carlos Roncero. Editorial Glosa SL, Barcelona, 200 7. 38. Wilens TE, Kwon A, Tanguay S et al Characteristics of adults with attention deficit hyperactivity disorder plus substance use disorder: the role of psychiatry Comorbidity. Am J A ddict 2005; 14: 319-327. 39. Ohlmeier MD, Peters K, Wildt BT et al. Comorbidity of alcohol and substance dependence with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHA) Alcohol Alcohol 2008; 7 (Epub ah ead of print). 40. Ohlmeier MD, Peters K, Kordon A et al Nicotine and alcohol dependence in pat ients with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Alcohol Alcohol 2007; 42:539-543 . 41. Prediger RD, Pamplona FA, Fernandes D et al. caffeine improves spatial learn ing deficits in an animal model of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)-the spontaneousl y hypertensive rat (SHR). Int J Neuropsychopharmacol 2005; 8: 583-594. 42. Speaker SM, Carlson GA, Christenson GA et al. Impulse control disorders and attention dficit disorder in pathological gamblers. Ann Clin Psychiatry 1995; 7: 175-179. 43. Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC et al MTA Group (Multimodal treatment stud y of children with ADHD) ADHD Comorbidity findings from MTA study: comparing comorbid subgroup s. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40: 147-158. 44. Connor DF, Steingard RJ. New formulations of stimulants for attention-defici

t hyperactivity disorder. Therapeutic potential. CNS Drug 2004; 18:1011-30. 45. Benaschewski T, Coghill D, Santosh P, et al. Long acting medication for the hyperkinetic disorder. A systematic review and European treatment guideline. Eur Child Adolesc Psychiat ry 2006;15:476-95. 46. Spencer T, Biederman J, Wilens T et al Effectiveness and tolerability of tom oxetine in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 693-695. 47. Michelson D, Allen AJ, Busner J et al. Once-daily atomoxetine treatment for children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2002; 159: 1896-1901. 48. Gibson AP, Bettinger TL, Patel NC et al. Atomoxetine versus stimulants for t reatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Ann Pharmacother. 2006; 40: 1134-1142. 49. Faraone VS, Biederman J, Wilens TE, Adamson J. A naturalistic study of the e ffects of pharmacotherapy on substance use disorders among ADHD adults. Psychol Med 2007; 37: 1743-1752. 50. Biederman J, Monuteaux MC, Spencer T et al Stimulant Therapy and risk for su bsequent substance use disorders in male adults with ADHD: A naturalistic controlled 10-year follow -up study. Am J Psychiatry 2008; 3 (epub ahead of print). 51. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J et al Does stimulant therapy of attention -deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003; 111: 179-185. 52. Volkow ND, Swanson JM. Variables that affect the clinical Use and Abuse of M ethylphenidate in the Treatment of ADHD. Am J Psychiatry 2003; 160: 1909-1918. 53. Kollins SH Abuse liability of medication used to treat attention-deficit/hyp eractivity disorder (ADHD) Am J Addict 2007; 16: 35-42 54. Peterson K, Mc Donaugh MS. Comparative benefits and harms of competing medic ations for adults with attention-deficit hyperactivity disorder: a systematic review and in direct comparison meta-analysis. Psychopharmacology (Berl) 2008; 197:1-11 55. Upadhyaya HP Managing attention-deficit/hyperactivity disorder in the precen ce of substance use disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68: suppl 11: 23-30

48 49 1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Medikinet 10 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. Medikinet 20 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. Medikinet 30 mg cpsulas duras de liber acin prolongada. Medikinet 40 mg cpsulas duras de liberacin prolongada. 2.- COMPOSICIN C UANTITATIVA Y CUALITATIVA. Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de li beracin prolongada contiene 10 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 8,65 mg de metilfenidato. Excipientes: 127,14 145,42 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 20 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolonga da contiene 20 mg de metilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 17,30 mg de metilfenidato . Excipientes: 114,65 mg 131,13 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin prolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 30 mg de me tilfenidato hidrocloruro, correspondiente a 26,10 mg de metilfenidato. Excipientes: 69,6 mg 79,61 mg de sacarosa/cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 40 mg cpsulas de liberacin p rolongada. 1 cpsula dura de liberacin prolongada contiene 40 mg de metilfenidato hidrocloruro , correspondiente a 34,80 mg de metilfenidato. Excipientes: 92,8 mg 106,14 mg de sacarosa/cpsula du ra de liberacin prolongada. Para la lista completa de excipientes, ver la seccin 6.1. 3. - FORMA FARMACUTICA. Cpsula dura de liberacin prolongada. Medikinet 10 mg cpsulas de liberacin prolongada . Cpsulas opacas de color malva-blanco conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 20 mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas de color malva conteniendo pellets de c olor blanco y azul. Medikinet 30 mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y cuerpo opaco de color gris claro conteniendo pellets de color blanco y azul. Medikinet 40 mg cpsulas de liberacin prolongada. Cpsulas con tapa opaca de color violeta oscuro y c uerpo opaco de color gris conteniendo pellets de color blanco y azul. 4.- DATOS CLNICOS. 4.1. - Indicaciones teraputicas. Medikinet est indicado como parte de un programa teraputico completo para el trast orno hipercintico o trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en nios de edad superior a 6 aos y adolescentes, cuando otras medidas teraputicas por s solas son inadecuada s. El tratamiento debe realizarse bajo la supervisin mdica de un especialista en alteraciones del co mportamiento en la infancia. El diagnstico debe realizarse segn el criterio DSM-IV o las direct ivas ICD-10. Informacin adicional para asegurar el uso seguro del producto: Se desconoce la et iologa especfica

de este sndrome, y no existe una prueba diagnstica nica. El diagnstico adecuado requ iere el uso de recursos mdicos, psicolgicos especiales, educacionales y sociales. Un tratamien to adecuado incluye habitualmente el uso de medidas psicolgicas, educativas y sociales y est d irigido a estabilizar nios con un sndrome de comportamiento caracterizado por sntomas que incluyen histor ial crnico de atencin de corta duracin, distraccin, inestabilidad emocional, impulsivida d, hiperactividad de moderada a grave, signos neurolgicos menores y EEG anormal. Puede alterarse o no el aprendizaje. El tratamiento con metilfenidato no est indicado en todos los nios co n este sndrome y la decisin de administrar este frmaco debe estar basada en la evaluacin completa de la gravedad de los sntomas del nio. 4.2.- Posologa y forma de administracin. Medikinet cpsulas se toma por la maana con o despus del desayuno, para obtener una accin suficientemente prol ongada y evitar picos altos en plasma. El metilfenidato se absorbe ms rpido en Medikinet cps ulas cuando el medicamento se toma con el estmago vaco. En este caso, la liberacin sostenida no es adecuada. Medikinet cpsulas tiene un componente de liberacin inmediata (50% de la dosis) y u n componente de liberacin modificada (50% de la dosis). Por lo tanto, Medikinet 10 mg cpsulas d e liberacin prolongada produce una dosis de liberacin inmediata de 5 mg y una dosis de libera cin prolongada de 5 mg de metilfenidato hidrocloruro. La parte de liberacin prolongada de cada d osis se disea para mantener una respuesta del tratamiento durante toda la tarde sin la necesidad de una dosis al medioda. Se dise para repartir niveles teraputicos en plasma durante un periodo de aproximad amente 8 horas, que corresponde a un da de colegio, adems del da completo (ver seccin 5.2). Por ejemplo, 20 mg de Medikinet cpsulas se correspondera con los 10 mg del desayuno y los 10 mg de la hora de la cena de metilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata. Adultos: No aplicable. Ancianos: No aplicable. Nios ( mayores de 6 aos) y adolescentes. Ajuste de la dosis: Es nece sario ajustar con cuidado la dosis al inicio del tratamiento con metilfenidato. Esta d osis se alcanza normalmente utilizando una formulacin de liberacin inmediata tomada en dosis divididas. La dos is diaria recomendada al inicio del tratamiento es de 5 mg una o dos veces al da (por ejemp lo, en el desayuno y la comida), incrementando la dosis y la frecuencia de la administracin, si se c onsidera necesario, a razn de 5-10 mg semanalmente, segn la tolerancia y el grado de eficacia observad o. Medikinet 10 mg cpsulas se puede utilizar una vez al da en lugar de 5 mg de metilfenidato hi drocloruro de liberacin inmediata dos veces al da, desde el comienzo del tratamiento, siempre y cuando el mdico considere que la dosis de dos veces al da es adecuada desde el principio, pero la administracin del

tratamiento dos veces al da no es factible. Si no es posible tener la dosificacin adecuada/ factible con este producto, se encuentran disponibles otras dosis de esta especialidad fa rmacutica y otros productos que contienen metilfenidato. Pacientes que utilizan actualmente metilf enidato: los pacientes estabilizados con una formulacin de liberacin inmediata de metilfenidato hidroclor uro, pueden cambiarse a la dosis diaria equivalente de Medikinet cpsulas de liberacin prolonga da. Si el efecto del medicamento se pasa demasiado pronto por la tarde o por la noche, pueden rea parecer trastornos del comportamiento y/o trastornos del sueo. Una pequea dosis de comprimidos de met ilfenidato hidrocloruro de liberacin inmediata por la noche, puede ayudar a solventar estos problemas. Se debe utilizar el rgimen de dosificacin con el que se consiga un control satisfactorio d e los sntomas con la dosis diaria total ms baja. La dosis diaria mxima de metilfenidato hidrocloruro es de 60 mg. No se recomienda el uso de Medikinet en nios menores de 6 aos debido a la ausencia de datos sobre la seguridad y eficacia en este grupo de pacientes. Medikinet cpsulas se debe adm inistrar por la maana con o despus del desayuno. Las cpsulas de liberacin prolongada se pueden traga r enteras con un poco de lquido, o pueden abrirse y el contenido se espolvorea en una pequea cantidad (una cucharada) de compota de manzana tomndolo inmediatamente, no se debe guardar para un futuro uso. Despus se debe beber algo de lquido como por ejemplo, agua. Las cpsulas y el c ontenido de las mismas no se deben machacar ni masticar. Tratamiento de mantenimiento / prol ongado: El uso prolongado del metilfenidato no se ha evaluado de forma sistemtica en estudios co ntrolados. El mdico que decida utilizar Medikinet durante perodos prolongados en pacientes con T DAH debe realizar evaluaciones peridicas de la utilidad del frmaco a largo plazo para ese p aciente, manteniendo perodos de prueba sin medicacin, para evaluar el funcionamiento del paciente sin f armacoterapia. Es posible que la mejora se mantenga al suspender temporal o permanentemente el fr maco. Nota: Si no se observa una mejora de los sntomas despus de un ajuste adecuado de la dosis durante un periodo de un mes, se debe suspender el tratamiento. Se debe suspende r peridicamente el tratamiento con Medikinet para evaluar el estado del nio. El tratamiento farma colgico se suspende habitualmente durante o despus de la pubertad. 4.3.- Contraindicaciones. Medikine t est contraindicado: en pacientes con hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a alguno de los excipientes; en pacientes con ansiedad, agitacin o tensin marcadas, ya que el uso de Medikinet puede empeorar estos sntomas; en pacientes con glaucoma; en pacientes con hipertiroidis mo; en pacientes con tirotoxicosis; en pacientes con angina de pecho grave; en pacientes con arri tmia cardaca; en

pacientes con hipertensin grave; en pacientes con fallo cardaco; en pacientes con infarto de miocardio; en pacientes que manifiestan en la actualidad depresin grave, sntomas psicticos, es tructura de la personalidad psicopatolgica, historial de agresin o tendencia suicida, ya qu e el metilfenidato podra empeorar estos trastornos; en pacientes con antecedentes de drogodependenci a o

alcoholismo; en combinacin con inhibidores no selectivos, irreversibles de la mon oaminooxidasa y tambin en los 14 das posteriores a haber suspendido el tratamiento con estos frmaco s (se pueden producir crisis de hipertensin e hipertermia) (ver seccin 4.5); en pacientes con t ics motores, tics en hermanos, o sndrome de Tourette diagnosticado, o historial familiar de este sndrom e; durante el embarazo (ver secciones 4.6 y 5.3); antecedentes de inacidez pronunciada del estm ago con valores de pH por encima de 5,5 en tratamiento con bloqueantes de los receptores H2 o tr atamiento con anticidos. 4.4.- Advertencias y precauciones especiales de empleo. Advertencias: Medikinet no debe administrarse a nios menores de 6 aos. La seguridad y eficacia en este grupo no se ha establecido. Medikinet no se debe utilizar para el tratamiento de la depresin endgena o exgena g rave. La experiencia clnica sugiere que Medikinet puede agravar los sntomas de alteracin del comportamie nto y alteracin de concentracin en nios psicticos. Medikinet se debe administrar con pre caucin en pacientes con depresin grave o con tendencias o acciones suicidas debido al ri esgo de agravar estos trastornos. La evidencia clnica disponible sugiere que el tratamiento con m etilfenidato durante la infancia no aumenta la probabilidad de una adiccin posterior en la vida, aunqu e esto se deber controlar siempre con cuidado en cada caso individual. El abuso crnico de metilfe nidato puede producir tolerancia marcada y dependencia psicolgica. con distintos grados de conducta ano rmal. Se pueden producir episodios claramente psicticos, especialmente con el abuso de dro gas por va parenteral. La eleccin entre el tratamiento con Medikinet cpsulas o la formulacin de liberacin i nmediata conteniendo metilfenidato se deber determinar de forma individualizada con una co nsideracin particular de los requerimientos para el control de los sntomas en la ltima parte del da (ver tambin la seccin 4.2). Metilfenidato no debe utilizarse para la prevencin o el trat amiento de los estados de fatiga normales. Precauciones: el tratamiento con metilfenidato no es t indicado en todos los casos de TDAH y se debe considerar slo tras la realizacin y evaluacin de una hi storia detallada. La decisin de prescribir metilfenidato depende de la evaluacin de la gravedad de l os sntomas en relacin a la edad del nio y no simplemente por la existencia de una o ms de las car actersticas anormales de comportamiento. Cuando estos sntomas se asocian con reacciones aguda s de estrs, el tratamiento con metilfenidato no est generalmente indicado. Se han notificado casos de disminucin de la ganancia de peso y ligero retraso en el crecimiento con el uso prolongado de estimulantes en nios. Se recomiendan por tanto, realizar controles regulares durante el tratam iento prolongado con metilfenidato. Los pacientes que no crecen o no ganan el peso esperado debern

interrumpir el tratamiento de forma temporal. Debe vigilarse a intervalos apropiados la presin a rterial en los pacientes tratados con metilfenidato y en particular, en los que tienen hipertensin. Se han notificado casos de exacerbacin de tics motores o verbales y sndrome de Tourette. Por tanto, debe hacerse una evaluacin clnica de los tics y sndrome de Tourette previamente al uso de medicament os estimulantes. (ver la seccin 4.3). Debido a la disminucin potencial del apetito asociado al uso de metilfenidato, se aconseja especial precaucin en presencia de anorexia nerviosa. Se debe tener p recaucin en pacientes inestables emocionalmente, con antecedentes de drogodependencia o alco holismo, debido a que tales pacientes pueden incrementar la dosis por iniciativa propia. Existen algunas evidencias clnicas de que el metilfenidato puede bajar el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, en pacientes con anomalas previas en el EEG con ausencia de c risis convulsivas y en casos muy raros, en pacientes sin historial de convulsiones y sin evidencia d e anomalas en el EEG. Si se producen crisis convulsivas, el medicamento se deber retirar. Los perfiles de seguridad y eficacia a largo plazo de metilfenidato no se conocen completamente. Por tanto, a los pac ientes que necesiten tratamiento prolongado se les deber vigilar cuidadosamente y realizarles peridicam ente un recuento sanguneo diferencial y completo y un recuento de plaquetas. Es necesario realizar una supervisin cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que puede enmascarar una depre sin o una hiperactividad crnica. Algunos pacientes pueden necesitar un seguimiento a la rgo plazo. No existe experiencia sobre el uso de Medikinet en pacientes con insuficiencia rena l o heptica. Las mujeres en edad frtil debern utilizar mtodos anticonceptivos efectivos durante el t ratamiento (ver secciones 4.3, 4.6 y 5.3). Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa, malabsorcin glucosa-galactosa o insuficienci a de sacarasaisomaltasa no deben tomar este medicamento. Deporte: Este medicamento contiene m etilfenidato que puede producir un resultado positivo en el anlisis de control del dopaje. 4.5 .- Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Debido a una posible crisis hipe rtensiva Medikinet est contraindicado en pacientes que se encuentren en tratamiento (actual o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores no selectivos, irreversibles de la MAO (ver seccin 4.3). Debido a los posibles aumentos de la presin arterial, Medikinet debe utilizarse con precaucin con agente s vasopresores. Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmticas de los frmacos que se administran concomitantemente. Se recomienda precaucin con la combinacin de met ilfenidato con otros frmacos, especialmente aquellos con un margen teraputico estrecho. Se ha

n comunicado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los antic oagulantes cumarnicos, los anticonvulsivantes (como el fenobarbital, la fenitona o la primidona) y algun os antidepresivos (tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina). Puede ser ne cesario reducir la dosis de estos frmacos si se administran conjuntamente con metilfenidato. Pued e ser necesario ajustar la dosis y vigilar las concentraciones plasmticas del frmaco (o bien, en e l caso de la cumarina, los tiempos de coagulacin) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfen idato. Se han comunicado efectos adversos graves, incluyendo la muerte sbita con el uso concomi tante con clonidina, aunque no se ha establecido la causalidad para la combinacin. No se ha evaluado s istemticamente la seguridad del uso de metilfenidato en combinacin con clonidina u otros agonist as alfa-2 que acten centralmente. Se han notificado tambin posibles interacciones con antips icticos (haloperidol y tioridazina). Metilfenidato puede tambin disminuir el efecto antihipertensivo d e guanetidina. Medikinet cpsulas no debe administrarse junto con bloqueantes de los receptores H 2 o anticidos, ya que pueden producir una liberacin ms rpida de la cantidad total del principio ac tivo. El alcohol puede exacerbar las reacciones adversas sobre el SNC de los frmacos psico estimulantes, que incluyen al metilfenidato. Por tanto, se recomienda a los pacientes que se a bstengan de ingerir alcohol durante el tratamiento con Medikinet. Anestsicos halogenados: Hay un ries go de aumento repentino de presin arterial durante la ciruga. Si se tiene previsto realizar una operacin quirrgica, el tratamiento con metilfenidato no debera usarse ese da. 4.6.- Embarazo y lactanc ia. La informacin disponible del uso de metilfenidato durante el embarazo es limitada. En los estu dios con animales, metilfenidato ha demostrado efectos teratognicos (ver seccin 5.3). El riesgo poten cial en humanos no se ha establecido. Metilfenidato est contraindicado durante el embarazo (ver s ecciones 4.3 y 4.4). Se desconoce si el metilfenidato o sus metabolitos pasan a la leche materna, per o por motivos de seguridad se deber decidir entre discontinuar la lactancia o discontinuar el trat amiento teniendo en cuenta la importancia del medicamento para las madres en periodo de lactancia. 4 .7.- Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar mquinas. Medikinet puede producir s omnolencia y mareos. Tiene una influencia importante sobre la capacidad de conducir y utiliza r mquinas. Por tanto, es aconsejable extremar la precaucin cuando se conduzca o se opere con mquinas o s e realice cualquier actividad potencialmente peligrosa. 4.8.- Reacciones adversas. La eval uacin de las reacciones adversas se basa en los siguientes datos de frecuencia: Muy frecuente (1/10), Fre cuente (1/100 a