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5º Congreso Argentino de GastroenterologíaHepatología y Nutrición Pediátricas
Dra. María Gabriela Pacheco Especialista en Pediatría y Nutrición Infantil. Hospital Público Materno Infantil de Salta
Buenos Aires 13 de Agosto de 2014
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Nutrición-Evaluación en consultorio, valoración nutricional, plan de estudios y enfoque de tratamiento
• 1-Reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica, plurimetabólica de significativa prevalencia en la edad pediátrica.
• 2- Identificar los factores de riesgo familiares, individuales y sociales para el desarrollo de obesidad. Utilizar herramientas diagnósticas (clínicas, antropométricas, bioquímicas y anamnesis alimentaria) para un correcto diagnóstico e interpretación de resultados.
• 3-Brindar estrategias para un adecuado abordaje de la obesidad Infantil y adolescente.
Objetivos de aprendizaje
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Multicausalidad de la Obesidad
Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnostico y tratamientoen Atención Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
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El adipocito funciones neuro endócrinas
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La evaluación del niño con obesidad tiene los siguientes objetivos
• Descartar un trastorno organico subyacente
• Identificar la presencia de comorbilidades
• Evaluar el riesgo de desarrollar comorbilidades en función de antecedentes genéticos
• Evaluar el contexto ambiental en relación con los hábitos de vida.
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EVALUACIÓN CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE OBESO
HISTORIA CLÍNICA + + EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN FÍSICOMEDICIÓN DE LA GRASA
ANTROPOMETRÍA
Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física
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Antecedentes GestacionalesPeso materno previo aumento de peso Diabetes maternaHTA, TabacoOtras Patologías, y complicaciones
Antecedentes personalesLactanciaAlimentación complementariaConducta alimentaria socialización
LINEA DE TIEMPO
NacimientoPeso de nacimientoPatología perinatal
Peso en el 1er año
Primeros 5 años
Adolescencia
Escuela
1000 días
Rebote Adipocitario
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Historia ClínicaVALORACIÓN DE LA INGESTA Y ACTIVIDAD FÍSICA
Revisión de las tendencias y hábitos cotidianos de sus padres ydel grupo familiar
Valoración simbólica del alimento Registro alimentario: frecuencias de consumo, porciones, bebidas
azucaradas, frutas, verduras. Alteraciones de la conducta alimentaria: hiperfagia- restricciones. Registro de actividad o inactividad física.
FACTORES PSICOLÓGICOS Alteraciones psicológicas asociadas a la obesidad : depresión,
aislamiento, etc. Funcionamiento y dinámica familiar Presencia de otras enfermedades psicosomáticas Adaptación social
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Historia clínicaIdentificación de factores familiares de riesgo
Obesidad en familiares de primero y segundo grado
DBT
Dislipemias
HTA
Patología Cardiovascular
Alteración de la Conducta Alimentaria
Depresión
Otras enfermedades endocrinológicas o metabólicas asociadas a obesidad. (hipotiroidismo, síndrome de ovario poliquístico, hiperuricemia, etc.)
Fallas en la percepción de los padres acerca del estado nutricional de sus hijos
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Identificación de factores familiares de riesgo y factores protectores
El estado nutricional de los padres es un factor determinante del estado Nutricional de sus hijos
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Factores Protectores en la familia
• Planificar y preparar las comidas en la casa.• Consumo agua segura como bebida principal.• Ofrecer y tener disponibles alimentos de buena calidad nutricional.
Por ejemplo: vegetales, lácteos, etc.• Permitir que los niños regulen su propia ingesta, ensenándoles a
reconocer cuando tienen hambre, cuando están satisfechos y cuandodesean comer por otras causas, sin apetito.
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EXAMEN FÍSICO
Detallado y cuidadoso
• Antropometría :Peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, Velocidad de crecimiento
• Aspecto y actitud general: distribución del tejido adiposo, acumulación en tronco (obesidad abdominal y giba en Hipercortisolismo), tono muscular, signos de retraso psicomotor (síndromes genéticos).
• Piel y mucosas: acantosis nigricans (insulinorresistencia), estrías (rojo-vinosas en Hipercortisolismo), acné, hirsutismo (síndrome de ovario poliquístico). ictericia, piel seca (hipotiroidismo)
• Rasgos dismórficos faciales
• Auscultación cardíaca, pulmonar.
• Tensión arterial: se considera elevada si ≥ Pc 95, al menos en tres oportunidades
• Palpación de la glándula tiroides
• Palpación de abdomen: hepatomegalia
• Grado de desarrollo puberal
• Osteoarticular: limitaciones del movimiento, dolor en caderas, rodillas y tobillos,
genuvalgo
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Antropometría• Peso/edad y sexo• Talla /edad y sexo• Índice de masa corporal : IMC = Peso
Talla2• El IMC se recomienda utilizarlo desde los 2 años se utilizan los
percentil de IMC del propuesto por OMS.• Los puntos de corte son:
> del percentil 85 sobrepeso.> del percentil 95 obesidad.
El aumento de 2 puntos de IMC/añoes un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.
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(IMC del niño)-(IMC p50 para sexo y edad)
DS de la IMC para edad y sexo
Sobrepeso: IMC entre puntajes z de +1 (percentil 85) y +2 (percentil 97)
Obesidad:IMC ≥ +2 desvios estándar o percentil 97
Obesidad grave:IMC ≥ puntaje z +3
Guía M.S.P 2013
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• Es un indicador simple y efectivo de la obesidad central con utilidad clínica y epidemiológica
• En niños es un buen predictor de complicaciones metabólicas y de riesgo CV independientemente del IMC
• Depende de la edad y sexo
Cintura mínima de Taylor
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Observación - inspección
Acantosis NigricansEstrías
Giba dorsal
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Comorbilidades en obesidad
• Diabetes tipo 2• Apnea del sueno (SAOS)• Complicaciones osteo-articulares• Hígado graso• Cálculos biliares• Anormalidades ginecológicas• Hipertensión arterial• Tabaquismo activo o pasivo• Colesterol LDL elevado• Colesterol HDL bajo y/o triglicéridos elevados• Intolerancia alterada a la glucosa en ayunas (pre-diabetes)
• Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad cardiovascularprecoz, diabetes tipo 2 y obesidad severa.
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Pruebas de Laboratorio Valores aceptados
Glucemia basal <110 mg/dl
HepatogramaALT y AST <60u/l
Colesterol total <170 mg/dl
Col HDL >= 40
Col LDL <110 mg/dl
Triglicéridos <110 mg/dl
Hemograma
Orina Completa
TSH si se asocia a Baja Talla o Velocidad de Crecimiento lenta
Exámenes Complementarios
Ecografía hepática ante sospecha de HGNA o litiasis Biliar
Se orientan de acuerdo a los antecedentes de factores de riesgo y hallazgos clínicos
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Síndrome Metabólico
El Comité de Nutrición de la SAP recomienda, por mejor aplicabilidad y sencillez para la clínica, el Criterio de Cook et al.Tres de los cinco criterios presentes para el diagnóstico de SM
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Clasificación de las Obesidades
obesidad
Exceso de grasa corporal
ORGÁNICAO
ENDÓGENA
NUTRICIONALO
EXÓGENA
SíndromesGenéticos
ODismórficos
SNCTumores
TraumatismoInfecciones
Etc.
EndócrinaHipopituitarismoHipotiroidismoHipercorticalismoHipogenitalismo
10%90%
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DETERMINADA Monogénica
MULTIFACTORIALpoligénica
ESTATURA CORTA ALTOS
EDAD OSEA RETRASADA ADELANTADA
FENOTIPO PECULIAR NORMAL
DESARROLLO
NEUROLOGICOANORMAL NORMAL
MEDIO OBESOGENO NO RELACIONADO CON OBESIDAD
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Explica el 90% de la Obesidad
Defectos Poligénicos + Medio Ambiente
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IMC
Factores de riesgo (-)
+1DS +2DSSobrepeso
SeguimientoEn APS
+2DS y +3DSObesidad
Seguimiento En APS
Factores de Riesgo (+)
Evolución desfavorable
Obesidad Complicada
> + 3 DSObesidad
grave
Centro Especializado
Tipo I
Árbol de decisiones
cambios de conducta alimentaria y estilo de vida
Tipo II Tipo III
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BASES DEL TRATAMIENTO
PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO QUE COMBINE:
Educación Nutricional
Aumento de actividad física
Modificación de conductas
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Etapas del tratamiento
Etapa 1 Prevención PLUS Hábitos saludables
Etapa 2 Control de Peso Estructurado
Baja en grasa y azúcar y una mayor ingesta de fibra y agua*
Etapa 3 “Plan de alimentación controlado en calorías”
1400-1500 Kcal/d totales
6 meses
Etapa 4 Muy bajas caloríasTratamiento farmacológico o quirúrgico
* Baja en grasa = 25% del valor calórico total
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ACTIVIDAD FÍSICAEfecto beneficioso se relaciona con:• Aumento del gasto de energía.• La preservación de la masa magra.• El incremento de la tasa metabólica basal• El aumento de la sensibilidad insulínica• La mejoría de la tensión arterial y el perfil lipídico• Efecto psicológico beneficioso
( autoestima)• Rol familiar y rol social.
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La ciudad comprometida
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Recomendaciones
El nivel mínimo recomendado de actividad física es de 1 hora diaria, con intensidad moderada a vigorosa
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Educación Terapéutica
Entrevista MotivacionalTerapia Cognitiva conductual
Centrada en la FamiliaEstrategias de comunicación eficazPlanteos de resolución de conflictosAdecuar a la edad del niño
Fortalecer: autoestima- autorregulación- vínculos
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Potenciales riesgos y efectos adversos asociados al tratamiento
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Guías Alimentarias para la Población Infantil
Acariciar a sus niños con ternura y expresarles constantemente su amor, para que aprendan a vivir en armonía.
“Por último comparta juegos, demuéstrele confianza, apóyelo y estimúlelo en cada logro. Su niño necesita de usted para ser una persona feliz.”
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