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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la

Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 13 de

octubre de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero

de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de

diciembre, en relación con la reclamación formulada por D. …… (en

adelante “el reclamante”), por los daños y perjuicios que atribuye a la

deficiente asistencia sanitaria prestada por el Hospital Central de la

Defensa Gómez Ulla (HGU) en relación con el retraso en el diagnóstico

de un ictus.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 31 de enero de 2019, la persona citada en

el encabezamiento presenta un escrito de reclamación por

responsabilidad patrimonial como consecuencia de la deficiente

asistencia sanitaria recibida por parte del HGU.

Expone que el día 7 de octubre de 2018 acudió con un

acompañante a Urgencias del HGU con sensación de mareo, malestar

constante y por haber sufrido un desvanecimiento en el campo de

futbol donde jugaba horas antes, notando que todo se movía a su

alrededor. Refiere que tardaron mucho tiempo en atenderle, que

Dictamen nº: 455/20

Consulta: Consejero de Sanidad

Asunto: Responsabilidad Patrimonial

Aprobación: 13.10.20

2/22

personas que llegaron después que ellos fueron atendidos antes y que a

él, tras realizarle una placa, le dijeron que tenía una contractura

muscular.

Explica que al día a siguiente, el SAMUR tuvo que llevarle otra vez

al hospital, donde le dijeron que había tenido un ictus de 24 horas de

evolución y que por tal motivo no se activó el código ictus.

Considera que no se le atendió correctamente el día 7, por lo que

en la actualidad está sufriendo las consecuencias del retraso de

diagnóstico y de tratamiento, por lo que solicita una indemnización que

cifra en 100.000 euros.

Acompaña al escrito de reclamación la documentación médica

acreditativa de la asistencia prestada en las fechas indicadas.

SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes

hechos de interés para la emisión del presente dictamen:

Consta en la historia clínica del reclamante informe de asistencia

del día 7 de octubre de 2018 del Servicio de Urgencias del HGU en el

que figura que el interesado, de 31 años de edad, acude porque

jugando al fútbol presentó mareos y dolor cervical, que se exacerba con

determinadas posiciones.

En la exploración física consta:

No edemas.

Pupilas intermedias, isocóricas, no hay nistagmo.

Hall pike negativo.

Ligera contractura cervical.

Rx columna cervical: ligera rectificación de la lordosis cervical.

3/22

Recibe el alta en esa misma fecha con la indicación de “revaluar de

ser necesario”.

El día 8 de octubre de 2018 acude de nuevo al Servicio de

Urgencias del HGU. Consta en el informe que se trata de un varón que

es traído por el SAMUR por mareos y giro de objetos acompañado de

pérdida de sensibilidad en miembro superior izquierdo y miembros

inferiores desde por la tarde. Refiere que en el día de ayer fue

diagnosticado en Urgencias de contractura cervical.

Niega toma de sustancias, niega pérdida de conocimiento, no TCE,

ni pérdida de fuerza. Un vómito alimentario. No otra sintomatología por

aparatos y sistemas.

En la exploración física: consciente y orientado en las tres esferas.

Muy somnoliento en la exploración. Bien hidratado y perfundido. Buen

color. Eupneico.

Exploración neurológica: PICYNR a la luz y a la acomodación.

Motores pares craneales normales. Fuerza conservada 4/5 en

extremidades izquierdas, con cierta claudicación al barré en miembro

superior izquierdo y miembros inferiores.

Resto de exploración cardiológica, pulmonar, abdomen y

extremidades, sin interés.

Pruebas diagnósticas realizadas: Analítica sangre y orina,

bioquímica, coagulación y gasometría. Asimismo, Rx de tórax (normal)

y ECG (bloqueo incompleto rama derecha).

Se realiza TAC cerebral observándose dos áreas de menor

atenuación sin efecto masa en lóbulo occipital derecho y hemisferio

cerebeloso derecho que por su morfología sugieren etiología isquémica,

recomendando la realización de RM.

4/22

Ante la evolución y el descarte de alteraciones analíticas, se decide

la derivación a Hospital Clínico, sin activar el código ictus pues el

cuadro lleva más de 24 horas.

Como juicio clínico consta síndrome sensitivo-motor izquierdo a

estudio.

Tal y como conste en el informe del Hospital Clínico de fecha 8 de

octubre de 2018, el paciente fue trasladado desde el HGU por un

cuadro de ictus isquémico establecido con más de 24 horas de

evolución y sin preaviso.

El paciente refiere que el día 7 de octubre, jugando al fútbol por la

mañana, empezó con sensación de giro de objetos de forma brusca,

acompañado de rigidez de nuca, teniéndose que tumbar en el suelo

hasta que se le pasó la máxima intensidad, permaneciendo todo el día

inestable, no asociando otra focalidad. Decide acudir Urgencias el 7-10,

y es diagnosticado de cervicalgia.

A la mañana siguiente, acude al trabajo en coche, no tiene

focalidad y tiene cita con su MAP a las 15:30 h. Cuando se dirige a

dicha cita, a eso de las 15 h, sufre nuevamente otro episodio de giro de

objetos de inicio brusco con dolor de nuca. Decide cerrar los ojos y

dormir durante un rato, pero al despertarse a los 10 minutos, se da

cuenta que tiene menos fuerza y acorchamiento en extremidades

izquierdas.

Llama al SAMUR que considera que no es un cuadro grave pues

no existía otra focalidad, y a la segunda vez es llevado a Urgencias del

HGU, donde valoran la paresia de extremidades izquierdas, realizan

análisis y ECG sin alteraciones importantes. Realizan TAC cerebral y

encuentran dos zonas de atenuación de posible etiología isquémica por

lo que deciden empezar con antiagregantes con AAS y derivarle al

Hospital Clínico San Carlos. No activan el código Ictus al llevar

5/22

evolución de más de 24 horas. El paciente no refiere fiebre, ni

palpitaciones, no TCE, no latigazo cervical, no esfuerzos físicos salvo

deporte habitual.

En la exploración neurológica se registra que está consciente y

orientado en las tres esferas. Somnoliento, a veces inatento. Lenguaje

espontáneo sin afasia, nomina 6/6, repite frases complejas. Algo de

disartria. Obedece órdenes de tres secuencias. Pares craneales (poca

colaboración, tendencia a cerrar los ojos): PICNR (pupilas isocóricas

normorreactivas). Impresiona de hemianopsia izquierda poco densa vs

cuadrantanopsia superior izquierda. MOES sin limitación. Nistagmo

horizontal evocado en todas las posiciones de la mirada, no diplopía.

Nistagmo en posición primaria de la mirada. Hipoestesia hemicara

izquierda. Parálisis facial izda. Motilidad lingual conservada.

Sensibilidad: Anestesia hemicuerpo izquierdo.

Coordinación: Dismetría que sobrepasa a paresia extremidades

izquierdas.

Se solicitó analítica, bioquímica, coagulación, hemocultivos,

inmunología, Rx tórax.

TAC craneal y AngioTac: No hay hemorragia intracraneal aguda,

sino lesiones de lesión isquémica aguda/subaguda. No hay

hidrocefalia. Destaca oclusión de la arteria vertebral derecha desde V1

hasta la porción foraminal donde se recanaliza a la altura de C5.

Estudio neurosonológico: Conclusión de oclusión de la arteria

vertebral derecha.

“COMENTARIO: Se trata de un varón de 31 años sin AP de interés

que presenta un primer cuadro de vértigo de inicio brusco e

inestabilidad y prácticamente de 24 horas de evolución que cesa sin

6/22

focalidad aparente y tras 12 horas asintomático, asocia nuevo

cuadro vertiginoso brusco con cefalea y rigidez en la nuca y

debilidad y acorchamiento en extremidad izquierda.

En el H. Gómez Ulla y tras TAC, detectan hipodensidades en

territorio de ACP derecha y cerebelo derecho, siendo trasladado.

Dado que el infarto parece establecido y tras 12 horas de evolución,

no es candidato de tratamiento endovascular.

Durante su estancia en la Unidad, permanece hemodinámicamente

estable, presentando mejoría del cuadro neurológico. En cuanto a la

etiología del cuadro, es compatible con infarto cerebral secundario a

disección de la arteria vertebral.

(…)

Al alta presenta hipoestesia y dismetría en extremidades izquierdas

y leve disartria, además de cuadrantanposia (…) Inicia

deambulación con ayuda de un apoyo o andador. Precisa de

rehabilitación motora”.

Como diagnóstico figura infarto cerebral en territorio de ACP

derecha y cerebelosa superior derecha secundaria a disección vertebral.

Como tratamiento se indica que no podrá conducir vehículos a

motor durante un año; precisará rehabilitación motora; y deberá estar

de baja al menos durante dos meses.

Figura en el expediente un informe del Servicio de Rehabilitación

Monográfica del Hospital Clínico San Carlos de fecha 27 de febrero de

2019 en el que consta que ha realizado 30 sesiones de rehabilitación,

se explican ejercicios a realizar a partir de tres meses y se recomienda

valoración por médico del deporte antes de reanudar su actividad física

habitual.

7/22

TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se

ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme

a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento

Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante,

LPAC).

Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del

reclamante.

El día 27 de marzo de 2019, el interesado presenta un escrito en el

que expone que teniendo en cuenta las consecuencias a corto, medio, y

largo plazo considera adecuado reclamar una nueva cantidad en

concepto de indemnización que cuantifica en 271.000 euros.

El día 8 de abril de 2019 presenta un escrito en el que indica que

hay detalles que va descubriendo a medida que profundiza en la

actuación del HGU y que considera merecen una explicación,

concretamente: por qué no consta en el informe del día 7 de octubre

que tenía determinados síntomas que pudieron ser determinantes,

concretamente que sentía que “se movía el campo de futbol”; por qué no

se le dejó en observación; por qué consta que niega pérdida de fuerza si

llego sin poder caminar; por qué no se le trasladó al Hospital Clínico

San Carlos hasta las 23.00h; y por qué no le explicaron a su

acompañante las características de la enfermedad.

Reconoce que no es un experto, pero entiende que merece una

explicación.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se

ha recabado el informe del Servicio de Urgencias del HGU.

El informe emitido por el Servicio de Urgencias del HGU refiere que

el paciente acudió a Urgencias el día 7 de octubre de 2018 con un

8/22

cuadro de mareos y cefalea occipital tras estar jugando al fútbol, y que

fue catalogado como contractura muscular, como causa de los vértigos

y la cefalea no sospechando patología cerebral isquémica por lo que no

se activó código Ictus.

Tras detallar la asistencia prestada el día 8 de octubre de 2018,

explica que no se activó el código ictus ya que el mismo se activa

cuando el cuadro es o se sospecha de una evolución menor a 9 horas;

añadiendo que ya en el primer día de la asistencia en Urgencia, día 7

de octubre, no estaba en rango horario para activarlo.

Considera que el paciente no presentaba focalidad neurológica el

día 7 de octubre y que, por su edad, sin antecedentes, practicando

deporte, con mejoría de sus síntomas, poco hacía presagiar un cuadro

isquémico al día siguiente, manifestándose con pérdida de fuerza y

acorchamiento extremidades izquierdas, y muy somnoliento, que puso

en la pista para la realización de un TAC cerebral.

Manifiesta que no siempre es sencillo detectar problemas

complejos de forma inmediata ya que síntomas similares pueden

corresponder a diferentes patologías.

El informe de la aseguradora del SERMAS, emitido por una

especialista en Neurología, explica que el paciente acudió a Urgencias

del HGU con un cuadro de dolor cervical, lo que corresponde a la

propia disección de la pared del vaso; y de mareo, síntoma que podría

ser indicativo de isquemia de territorio posterior. Precisa que el síntoma

mareo con giro de objetos (el paciente refería que se le movía el campo

de fútbol) no es específico de infarto cerebral ni puntúa en las escalas

de valoración del mismo.

Señala que el tratamiento recomendado en la fase aguda de las

disecciones de las arterias cervicales es fundamentalmente el

antiagregante, aunque hay estudios que avalan la seguridad de la

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fibrinólisis intravenosa en la fase aguda del ictus secundario a

disección de arterias cervicales, indica que las complicaciones pueden

ser múltiples.

Afirma que de haberse activado dicho código el día 7 de octubre de

2018, el paciente no hubiera sido candidato a tratamiento fibrinolítico

porque el único síntoma que presentaba era mareo y dolor cervical, y

estos síntomas no puntúan en la escala NIHSS (usada para valoración

de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus

isquémico).

Prosigue señalando que para poder aplicar dicho tratamiento se

recomienda que la puntuación sea mayor o igual a 4; y que tampoco

hubiera sido candidato a una terapia endovascular ya que hubiera

precisado tener un NIHSS igual o mayor de 6, lo cual tampoco ocurría

en este caso; además de lo referido previamente, ya que incluso

teniendo un NIH mayor, no hay indicación clara que respalde el

tratamiento endovascular en el caso de las disecciones vertebrales.

Explica que la forma de presentación del cuadro clínico, con

mejoría inicial y empeoramiento posterior franco es la que determina

que no se active ninguna medida urgente desde el inicio; y que, si el

empeoramiento neurológico hubiera ocurrido en las primeras 4 horas y

media del inicio de los síntomas, es cuando se podría haber planteado

alguna medida urgente (a pesar de que como explica, son tratamientos

controvertidos y no son los de elección).

Recuerda que el empeoramiento neurológico que motiva al

paciente a volver al Servicio de Urgencias ocurre el día 8 de octubre a

las 16.30 horas, y el inicio del cuadro data del día previo por la tarde,

por lo que considera que aunque el paciente hubiera permanecido

ingresado en el hospital, dado que el empeoramiento neurológico ocurre

pasadas unas 12 horas del inicio de los síntomas, no existe ningún

10/22

tratamiento planteable en su caso más allá del antiagregante (que por

otro lado es el de elección).

Afirma que la administración de tratamiento fibrinolítico en un

cuadro de más de 12 horas de evolución y con infarto cerebral

establecido sería contraproducente, ya que existe un alto riesgo de

hemorragia y que al llevar más de 24 horas del inicio de los síntomas el

paciente no era candidato a ningún tipo de tratamiento diferente al

farmacológico que se aplicó; por lo que no había indicación de activar

“código ictus”, ni de realizar un traslado urgente a una unidad de ictus.

Concluye que la praxis en relación al manejo del paciente en el

HGU se considera adecuada a la lex artis.

El informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la historia

clínica y los informes emitidos efectúa una serie de consideraciones

médicas y concluye que el informe del día 7 de octubre de 2018 no

contiene los datos objetivados de la asistencia, “aunque tampoco parece

que existieran síntomas premonitorios de la patología que posteriormente

se detectó”.

Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y

de la historia clínica, evacuado el oportuno trámite de audiencia, el

reclamante presenta escrito de alegaciones en el que insiste en que no

se tuvieron en cuenta todos los síntomas que presentaba el día 7 de

octubre de 2018, concretamente el giro de objetos que afirma explicó

con gestos; se refiere a la ausencia de informes en el traslado al

Hospital Clínico San Carlos, y respecto de la activación del código ictus,

pone de manifiesto que el día 7 de octubre no habían transcurrido 9

horas desde el inicio de los síntomas –11.35 h- hasta su ingreso en

Urgencias del HUG -18.48 h.

Consta a su vez escrito presentado por la compañía aseguradora

de la póliza de responsabilidad patrimonial de la sanidad militar del

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ministerio de Defensa que solicita la desestimación de la reclamación

por considerar correcta la asistencia sanitaria dispensada al interesado

en el HGU.

Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ha formulado

propuesta de resolución de 24 de agosto de 2020 en el sentido de

desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos

necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial de la

Administración.

CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de

entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 15 de septiembre de

2020 se formuló preceptiva consulta a este órgano.

Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada

vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna

propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta

Comisión Jurídica Asesora, en su sesión de 13 de octubre de 2020.

La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación

que se consideró suficiente.

A la vista de estos antecedentes, formulamos las siguientes

CONSIDERACIONES DE DERECHO

PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen

preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser

la reclamación de responsabilidad patrimonial superior a 15.000 euros

y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3

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del Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión

Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto

5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).

SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad

patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en

los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la LPAC, al haberse

iniciado con posterioridad a su entrada en vigor, en virtud de lo

dispuesto en la disposición transitoria tercera de esta ley.

El reclamante ostenta legitimación activa para promover el

procedimiento de responsabilidad patrimonial al amparo del artículo 4

de la LPAC en relación con el artículo 32.1 de la Ley 40/2015, de 1 de

octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP) y por tanto,

para reclamar los daños que según afirma, le han producido la

asistencia sanitaria recibida.

La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid, por

cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente

causado por el HGU en virtud del convenio de asistencia sanitaria

suscrito entre el Ministerio de Defensa y la Consejería de Sanidad de la

Comunidad de Madrid.

En cuanto al plazo, las reclamaciones de responsabilidad

patrimonial, a tenor del artículo 67.1 de la LPAC, tienen un plazo de

prescripción de un año desde la producción del hecho que motive la

indemnización o de manifestarse su efecto lesivo, que se contará, en el

caso de daños de carácter físico o psíquico, desde la curación o la fecha

de determinación del alcance de las secuelas.

En el caso sometido a dictamen, la asistencia sanitaria objeto de

reproche se produjo el día 7 de octubre de 2018 y la reclamación fue

presentada el día 31 de enero de 2019 por lo que la reclamación está

13/22

formulada en plazo, independientemente de la fecha de curación o

estabilización de las secuelas.

El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de

anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las

actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad

procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos

previstos en el artículo 81 LPAC.

También consta haberse solicitado informe a la Inspección

Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.

Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores

informes se ha dado audiencia al reclamante, que ha efectuado

alegaciones y al centro hospitalario. Por último se ha formulado la

oportuna propuesta de resolución.

TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la

Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la

Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como en

la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una

serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de

28 de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32

de la LRJSP, es necesario que concurra:

a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable

económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo

de personas.

b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea

consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la

calificación- de los servicios públicos en una relación directa e

14/22

inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos

extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.

c) Ausencia de fuerza mayor.

d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño

cabalmente causado por su propia conducta.

Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la

antijuridicidad del daño que consiste, no en que la actuación de la

Administración sea contraria a derecho, sino que el particular no tenga

una obligación de soportar dicho daño [así sentencias de 1 de julio de

2009 (recurso 1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso

3021/2011)].

En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que

presenta este instituto es que por las singularidades del servicio

público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad

hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En

este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid

de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según

consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,

“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no

resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la

responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino

que es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional

el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de

determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del

resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es

posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la

sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se

produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración

de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son

15/22

imputables a la Administración y no tendrían la consideración de

antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.

CUARTA.- En el presente caso, el reclamante considera que hubo

una negligencia médica porque el Servicio de Urgencias del HGU no

detectó en su primera visita el ictus que estaba padeciendo.

Frente a dicha afirmación conviene precisar que, aunque no se

diagnosticara el infarto cerebral que el interesado estaba padeciendo en

esa primera atención en el Servicio de Urgencias, ello no quiere decir

que proceda declarar la responsabilidad patrimonial de la

Administración.

El diagnóstico clínico se realiza en función de los síntomas que

presenta el paciente y que permiten al facultativo decidir la realización

de pruebas diagnósticas que, a su vez, perfilan el diagnóstico final.

Como destaca la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de

Madrid de 26 de abril de 2018 (recurso 75/2017):

“La fase de diagnóstico es una de las más importantes y difíciles de

la práctica médica a la que se llega después de un proceso de

aproximaciones sucesivas que requiere del examen de la historia

clínica, la exploración física y las pruebas complementarias

pertinentes al caso y que se efectúan progresivamente para llegar al

diagnóstico concreto. Se trata de un proceso complejo en el que

intervienen muchos factores y en sus primeras fases resulta difícil

poder hablar de un error, dado que determinadas sintomatologías

pueden sugerir diversas patologías que deben ser, o no,

descartadas. No obstante lo anterior, respecto al error de

diagnóstico es importante advertir que para que éste sea generador

de responsabilidad es necesario que atendidas las circunstancias

del caso y en particular el estado de conocimiento de la ciencia en el

16/22

momento de producirse el evento lesivo, pueda afirmarse que

resultaba factible para el servicio sanitario realizar dicho

diagnóstico y que el mismo, de haberse realizado, posibilitara

alguna oportunidad de curación. En definitiva es necesario que la

falta de diagnóstico, o bien su error o su retraso sea imputable a la

Administración y por ello sea determinante de la lesión del derecho

del paciente a un diagnóstico correcto en tiempo oportuno.

El error de diagnóstico es fuente de responsabilidad patrimonial de

la Administración, por incumplimiento de la obligación de aplicar las

técnicas sanitarias en función del proceso a conocimiento de la

práctica médica.

Ahora bien, no todo error de diagnóstico da lugar a responsabilidad

y ha de insistirse en que, para que ello suceda, es necesario que

como consecuencia del error no se haya procurado al paciente la

asistencia sanitaria exigible”.

En este caso la imputación del daño al servicio público se objetiva

como omisión de medios, y la determinación de si se adoptaron las

medidas necesarias para llegar al diagnóstico correcto de la enfermedad

del reclamante y si la asistencia sanitaria fue conforme a la lex artis se

convierten en las cuestiones a examinar.

Para determinar la supuesta infracción de la lex artis debemos

partir de la regla general de que la prueba de los presupuestos que

configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración

corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha

pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid

de 5 de junio de 2017 (recurso 909/2014), con cita de la jurisprudencia

del Tribunal Supremo.

Es, por tanto, al reclamante a quien incumbe probar mediante

medios idóneos que la asistencia que le fue prestada no fue conforme a

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la lex artis, entendiendo por medios probatorios idóneos según la

Sentencia de 15 de noviembre de 2018 del Tribunal Superior de Madrid

(recurso: 462/2017) “los informes periciales e informes técnicos

incorporados a los autos y al expediente administrativo, pues se está

ante una cuestión eminentemente técnica y en los cuales necesariamente

debe apoyarse el tribunal a la hora de resolver las cuestiones

planteadas”.

Pues bien, en este caso el reclamante, a quien incumbe la carga de

la prueba, no ha incorporado al procedimiento ningún tipo de

acreditación de que la atención que le fue dispensada fuera contraria a

la lex artis, sin que sirvan a este propósito las afirmaciones contenidas

en el escrito de reclamación sin sustento probatorio alguno.

Ante esta falta de esfuerzo probatorio, el informe del servicio que

intervino en la asistencia sanitaria prestada al reclamante y el informe

de la aseguradora del SERMAS sostienen que la atención dispensada

fue conforme a la lex artis.

En ambos casos se basan para alcanzar la citada conclusión en

los síntomas específicos que presentaba el reclamante cuando acudió a

Urgencias el día 7 de octubre de 2018, mareo y dolor cervical,

afirmando que estos síntomas no puntúan en la escala NIHSS, usada

para valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del

ictus isquémico.

El informe del Servicio de Urgencias del HGU precisa que el

paciente no presentaba focalidad neurológica y que, por su edad, sin

antecedentes, practicando deporte, con mejoría de sus síntomas, poco

hacía presagiar un cuadro isquémico al día siguiente.

El informe pericial añade que de haberse activado el código ictus el

día 7 de octubre de 2018, el paciente no hubiera sido candidato a

18/22

tratamiento fibrinolítico porque para poder aplicar dicho tratamiento se

recomienda que la puntuación sea mayor o igual a 4; y que tampoco

hubiera sido candidato a una terapia endovascular ya que hubiera

precisado tener un NIHSS igual o mayor de 6, lo cual tampoco ocurría

en este caso.

Explica que la forma de presentación del cuadro clínico, con

mejoría inicial y empeoramiento posterior franco es la que determina

que no se active ninguna medida urgente desde el inicio; y que si el

empeoramiento neurológico hubiera ocurrido en las primeras 4 horas y

media del inicio de los síntomas, es cuando se podría haber planteado

alguna medida urgente (a pesar de que como explica, son tratamientos

controvertidos y no son los de elección).

Recuerda que el empeoramiento neurológico que motiva al

paciente a volver al Servicio de Urgencias ocurre el día 8 de Octubre a

las 16.30 horas, y el inicio del cuadro data del día previo por la tarde,

por lo que considera que aunque el paciente hubiera permanecido

ingresado en el hospital, dado que el empeoramiento neurológico ocurre

pasadas unas 12 horas del inicio de los síntomas, no existe ningún

tratamiento planteable en su caso más allá del antiagregante (que por

otro lado es el de elección).

El informe de la Inspección Sanitaria tras relacionar los síntomas

de alerta de ictus isquémico, indica que habitualmente, los déficits

motores y la alteración del lenguaje suelen ser los síntomas más

prevalentes, así como la focalidad permanente y añade que

lógicamente, la existencia de factores de riesgo orientarán hacia el

diagnóstico: edad, antecedentes, HTA, obesidad, diabetes, etc.

Refiere que en el caso del paciente, varón de 31 años, sin

antecedentes de interés, que tras estar jugando al fútbol, refiere cuadro

vertiginoso de inicio brusco, no se detecta focalidad neurológica ni

queja de la misma por parte del paciente. Explica que la maniobra de

19/22

Hall Pike que se realizó al interesado es específica para el vértigo

posicional, saliendo negativa.

A continuación, expone que “tal y como se recoge en los informes,

el paciente no presentaba focalidad neurológica clara (orientado en las

tres esferas, lenguaje sin afasia, leve disartria, repite frases complejas,

etc) aunque también síntomas de somnolencia, anestesia hemicuerpo

izquierdo, dismetría en la coordinación, etc., sobre todo el día 8-10-18,

día en que se realiza un TAC”.

Conviene no obstante precisar que los síntomas de somnolencia,

anestesia de hemicuerpo izquierdo, dismetría en la coordinación, entre

otros, aparecen efectivamente el día 8 de octubre, fecha en la que en el

Servicio de Urgencias del HGU, tras la realización de las pruebas ya

descritas, se decide el traslado al Hospital Clínico San Carlos “por ictus

isquémico establecido”.

El informe señala a continuación que “Sin embargo, y pese a no

existir una clínica clara de ictus el mismo día 7-10, consideramos que los

datos que constan en el informe de alta de dicho día, no aclaran la

asistencia prestada, si bien el motivo de consulta y la anamnesis

reflejada no orientaban si no a una patología muscular, y no se han

reflejado las actuaciones sanitarias que se hicieron para descartar la

posible causa por la que se consultó”.

A pesar de que a nuestro juicio, la Inspección incurre en cierta

contradicción en el párrafo reproducido, en el mismo se afirma que no

existía una clínica clara de ictus y que el motivo de consulta y de

anamnesis orientaban hacia una patología muscular, circunstancias

ambas que inciden en las conclusiones alcanzadas por el informe del

Servicio de Urgencias del HGU y del informe pericial referenciado.

20/22

A continuación, y en la misma línea, el inspector concluye que “el

informe del día 7-10-18 no contiene los datos objetivados de la

asistencia, aunque tampoco parece que existieran síntomas

premonitorios de la patología que posteriormente se detectó”.

En este sentido, como señala la Sentencia del Tribunal Superior de

Justicia de Madrid, de 6 de noviembre de 2013, recurso 729/2010: “No

basta con afirmar que para un diagnóstico más certero de una patología

debían haberse realizado otras pruebas diagnósticas hasta agotarse

todas las posibilidades diagnósticas, pues una vez diagnosticada una

patología y a la vista de todas las circunstancias concurrentes en el caso

es más fácil afirmar que debieron efectuarse más pruebas diagnósticas.

Pero se olvida que los servicios sanitarios públicos actúan y proponen

medios diagnósticos a la vista de los síntomas que los pacientes refieren,

pues no es admisible que quien entra en el Servicio de Urgencias o en

otras dependencias agoten sin más indicios todas las múltiples pruebas

diagnósticas y múltiples patologías sin que los síntomas que se tengan

exijan su realización”. En el mismo sentido se ha pronunciado la

Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 28 de abril de

2017 (recurso 133/2014).

Procede además tener presente que la asistencia médica ha de

atender a las circunstancias de la asistencia y a los síntomas del

enfermo, mediante un juicio ex ante y no ex post. Así lo ha manifestado

el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 4 de abril

de 2017 (recurso 532/2015) según la cual:

«No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido

conociendo el resultado final. La calificación de una praxis

asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio “ex

post”, sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos

disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la

diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es

adecuada a la clínica que presenta el paciente».

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Ha de recordarse además que la actuación sanitaria que se analiza

era la de un Servicio de Urgencias. El Real Decreto 1030/2006, de 15

de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes

del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización

establece en su anexo IV que la atención en los servicios de Urgencias

es aquella “(…) que se presta al paciente en los casos en que su situación

clínica obliga a una atención sanitaria inmediata” de tal forma que “Una

vez atendida la situación de urgencia, se procederá al alta de los

pacientes o a su derivación al nivel asistencial más adecuado y, cuando

la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario,

con los informes clínicos pertinentes para garantizar la continuidad

asistencial”.

En definitiva, en el presente caso el reclamante no ha presentado

prueba alguna que ponga de manifiesto la infracción de la lex artis. Por

el contrario, a la luz de los informes y de la documentación obrante en

el expediente, cabe concluir que la atención médica prestada al

interesado fue adecuada a la práctica médica y a la sintomatología que

presentaba, de manera que no cabe apreciar falta de medios como

fundamento de la responsabilidad patrimonial de la Administración.

Por último y en cuanto a la alegación de interesado acerca de la

falta de información a sus acompañantes, consideramos que queda

desvirtuada a la vista del informe del Servicio de Urgencias del día 8 de

octubre de 2018 en el que consta que “no se activa código ictus por

llevar más de 24 horas de evolución, por tanto antiagrega de manera

profiláctica y se deriva al hospital de zona (Clínico San Carlos). La

familia comprende y está de acuerdo”.

En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora

formula la siguiente

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CONCLUSIÓN

Procede desestimar la presente reclamación al no haber quedado

acreditada la infracción de la lex artis en la atención dispensada al

paciente.

A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá

según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el

plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad

con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.

Madrid, a 13 de octubre de 2020

La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora

CJACM. Dictamen nº 455/20

Excmo. Sr. Consejero de Sanidad

C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid