44670980 Guia de Anemia en Pediatria

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Aprobado y Recomendado por el Anemia Working Group Latin America (AWGLA) y la Asociación Latinoamericana de Farmacología (ALF)

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Aprobado y Recomendado por el AnemiaWorking Group Latin America (AWGLA) y la

Asociación Latinoamericana deFarmacología (ALF)

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Hoover O. Canaval Erazo.ProfesorDepartamento de Ginecología y ObstetriciaFacultad de SaludUniversidad del Valle.Gerente de la Unidad Estratégica de Servicios de Ginecología y Obstetriciadel Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E.Presidente Anemia Working Group Latin America.

Rubén Darío Franco TamayoMédico Universidad El BosquePediatra Universidad del RosarioJefe de Pediatría Clínica de la 100Pediatra Clínica Infantil ColsubsidioInvestigador ColcienciasCoordinador Pediatría AWGLA Colombia.

Guillermo SternMédico PediatraConsultor Capítulo de Pediatría AWGLA

Jorge VargasMédico FarmacólogoMiembro Asociación Colombiana y Latinoamericana de FarmacologíaEditor Asociado Revista del AWGLA

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Epidemiología _______________________ 3

Relevancia y consecuencias __________ 5

Etiología ______________________ 13

Diagnóstico __________________ 15

Tratamiento ________________ 22

Profilaxis ___________________ 40

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Tabla 1. Diferencias entre la prevalencia en porcentaje de anemia ferropénica depaíses industrializados vs. no industrializados

Edad Industrializados No industrializados

0-4 años 20.1% 39.0%5-14 años 5.9% 48.1%

La anemia ferropénica oferropriva, o también conocidacomo anemia por deficiencia de

hierro, afecta en Latinoamérica aproxima-damente a la mitad de los niños menoresde dos años. En los niños menores de 5años la situación sigue siendo grave. Por-centajes pequeños de niños afectados tien-den a generar cierta tranquilidad, pero ellase disipa cuando se tienen en cuenta lasgraves repercusiones que tiene la anemiaferropénica en el desarrollo cerebral. Lasdiferencias en los datos que presentan lospaíses industrializados respecto a los noindustrializados o en vías de desarrollo, soninmensas. Los segundos tienen una preva-lencia que en los niños de 0-4 años alcan-za a ser del doble y en los de -14 añospuede llegar a ser seis veces mayor.

En Centroamérica las principales defi-ciencias de micronutrientes son las relati-vas al yodo, la vitamina A y el hierro (Val-

verde et al., 1984), Tales deficiencias es-tán más acentuadas en la población demenores recursos, que presenta tambiénun mayor índice de desnutrición, repre-sentando por tanto la población más vul-nerable. En Honduras, la deficiencia devitamina A (DVA) y la anemia ferropéni-ca (AF) han sido problemas de salud pú-blica reconocidos desde hace más de 30años. Una trabajo basado en la EncuestaNacional de Micronutrientes de 1996 apli-cada a 1 678 niños de 12 a 71 meses deedad, presentó los resultados relaciona-dos con la situación de la vitamina A y laprevalencia de anemia, así como con lasconcentraciones de vitamina A en el azú-car de consumo domiciliario. Según losresultados, 14% de los niños tenían defi-ciencia subclínica de vitamina A (retinolplasmático < 20 mg/dL) y 32% estabanen riesgo de DVA (retinol en plasma 20-30 mg/dL). Estos datos indican que enHonduras la DVA es un problema de sa-

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lud pública de importancia moderada. Engeneral, 30% de los niños mostraron ane-mia (Hb < 11 g/dL). Un análisis de regre-sión logística reveló que los niños cuyospadres vivían con ellos pero no habíancursado por lo menos el cuarto año deprimaria corrían un riesgo 33% mayor detener anemia. La presencia de una infec-ción y el tener insuficiencia de peso au-mentaron el riesgo de anemia en 51 y 21%,respectivamente, lo cual indica que losproveedores de atención de salud no siem-pre saben que la anemia es un problemamuy diseminado en niños pequeños nitampoco saben diagnosticarla.

En 1996, se estudiaron en Costa Rica961 niños con edades comprendidas en-tre uno y seis años, con representaciónpor zona metropolitana, resto urbano yrural del país. Se aplicaron los criteriosde clasificación emitidos por la Organi-zación Panamericana de la Salud y la Or-ganización Mundial de la Salud. La po-blación preescolar presentó en el ámbitonacional una prevalencia de anemia del26,3 % (niños de 1 a 4 años con hemog-lobina <11,0 g/dL y los de 5 a 6 años deedad con hemoglobina <12,0 g/dL). Laprevalencia de reservas de hierro depleta-das (ferritina <12 ng/mL) y deficiencia dehierro (Ferritina <24 ng/mL) fueron de24,4% y 53,8%, respectivamente. La de-ficiencia de folatos (<6,0 ng/mL) fue de

11,4%. La deficiencia de hierro fue ma-yor en niños menores de 4 años, encon-trándose la máxima deficiencia en los ni-ños de 1 año de edad (75%). Más del 40%de los niños preescolares presentaron de-ficiencia sub-clínica de hierro; de ellos,el 10% mostró deficiencia severa de hie-rro sin presencia de anemia. Los niños dela zona rural presentaron la mayor preva-lencia de anemia y reservas de hierro de-pletadas, mientras que en la zona metro-politana se encontró con más frecuenciadeficiencia de hierro. Las anemias nutri-cionales aún constituyen un problemamoderado de salud pública en Costa Rica.La principal causa es la deficiencia de hie-rro, asociada en menor proporción con ladeficiencia de folatos y otros factores aso-ciados con la eritropoyesis.

En la población infantil se estima que 1de cada 4 niños sufre de anemia y un 40-50% presenta deficiencia de hierro. EnColombia, las estadísticas recientes repor-tan prevalencia de anemia por deficienciade hierro (ADH) de 30%, siendo mayorpara la zona rural, con predominio en zo-nas de la costa atlántica, seguida de la pa-cífica y territorios nacionales. Para el Mi-nisterio y el Instituto Nacional de Salud laprevalencia de anemia para menores decinco años es del 23.3%, tomando comoreferencia hemoglobina (Hb) menor a 11g/dL; y mayor entre 12-23 meses (36.7%).

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Los síntomas como cansancio,falta de energía, poca capacidadde concentración, baja eficiencia,

dificultad para encontrar las palabras ade-cuadas y falta de memoria suelen relacio-narse con la anemia. Se supone, general-mente, que estos síntomas son produci-dos simplemente por una menor capaci-dad de los eritrocitos para transportar oxí-geno.

Hierro y función cerebral

En un estudio de 69 estudiantes dies-tros (Tucker et al. 1984), se determinaronlos niveles de hierro y ferritina séricos yse investigó la actividad del cerebro tantoen estado de reposo como en actividadcognoscitiva, en un intento por estable-cer posibles correlaciones entre los pará-metros hematológicos y la actividad delcerebro y entre dichos parámetros y el ren-dimiento cognoscitivo. Los resultados fue-ron sorprendentes: tanto la activación delhemisferio izquierdo como el rendimien-to cognoscitivo dependieron del nivel dehierro. Se determinó, en efecto, que entremenor fuera el nivel de ferritina, más dé-bil era la activación no sólo del hemisfe-rio izquierdo sino de la región occipitalde ambos hemisferios.

Esto significa que si el nivel de ferritnasérica es bajo, el hemisferio dominante,en su totalidad, y los centros de memoriadel área óptica de ambos hemisferios seactivan en menor grado. Dado que tantoestos centros como el área de lenguajevisual y la de lenguaje sensorial del he-misferio izquierdo son esenciales para lamemoria, es evidente que el estado dedeficiencia de hierro puede llevar a undeterioro de la memoria.

Los resultados de este estudio mostra-ron también una correlación entre el ni-vel del hierro y la actividad cognoscitiva;sobre todo en la fluidez de lenguaje, me-dida para la capacidad de individuo decrear palabras que comenzaran y termina-ran por letras específicas, que se encontróreducida en los casos de nivlees de hierroreducidos. Esto no se sorprendente pues-to que las áreas del lenguaje de los he-misferios dominantes se activan en me-nor grado cuando el nivel de hierro es másbajo. Por lo tanto, tanto la actividad cere-bral como la capacidad cognoscitiva de-penden del nivel de hierro.

Surge entonces el interrogante de en quétipo de mecanismo se basa esta laterali-zación cerebral. Se creían anteriormente quelos síntomas típicos de deficiencia de hie-

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rro como cansancio, falta de concentracióin,etc., eran producidos únicamente por unbajo nivel de hemoglobina. Sin embargo,es muy poco probable que un nivel de he-moglobina bajo reduzca únicamente la ac-tividad de ciertas áreas específicas del ce-rebro.

Este estudio, como muchos otros, handemostrado una reducción del rendimien-to cognoscitivo en pacientes con deficien-cia latente de hierro. La deficiencia dehierro puede afectar la función cerebralde dos formas:

• en primer lugar, el hierro desempeñauna función imporante en los sistemasdopaminérgicos y

• en segundo lugar, el nivel de hierro iin-fluye en la mielinización de las termi-nales nerviosas.

Como lo demostró Youdim, 1989, elintercambio de hierro a nivel cerebral es

muy lento y la capacidad del cerebro paraalmacenar hierro es significativamentemenor que la del hígado. Sin embargo, elcerebro tiene una mayo tendencia que elhígado a reterne el hierro y evitar su de-pleción. La depleción de hierro por unadeficiencia de hierro provocada es muchosmás rápida en el hígado que en el cere-bro. Por otra parte, el aumento de hierrodespués de una suplementación de estemineral es muchos más rápido a nivelhepático que a nivel cerebral y el hígadopresenta también los niveles más altos dehierro.

Una explicación de la lentitud de los cam-bios de niveles de hierro a nivel cerebral esel proceso por qle que el hierro atraviesa labarrera hematoencefálica (BHE) que difieredel proceso de absorción de hierro a nivelhepático. La BHE sólo permite la captacióndel hierro suplementado en caso de deficien-cia de este mineral.

Figura 1. Lateralización cerebral que se correlaciona con ferritina y nivel de hierro

Nivel de ferritina

Activación cerebralRendimiento cognoscitivo

Nivel de hierro

Rendimiento cognoscitivoFluidez del lenguaje

Hemisferio izquierdo Hemisferio derecho

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Fisología de las sinapsisnerviosas

Si se genera un impulso eléctrico queproduzca la liberación de dopamina, éstase une en forma post-sináptica, es decir,mediante la siguiente célula nerviosa, oen forma pre-sináptica, es decir, a travésde la célular original. Si se une a la si-guiente célula nerviosa, se fija a un re-ceptor de dopamina 2 (receptor D2) y es-timula la célula nerviosa para transmitirel impulso de una célula a otra. Si se unea la misma célula, se fija a un receptor dedopamina-1 y produce una retroalimen-tación negatia que le ordena a la céluladejar de liberar dopamina.

En casos de deficiencia de hierro, sereduce el número o la sensibilidad de losreceptores D2. Esto hace que se reduzcael efecto estimulador de la dopamina enla siguiente célula de modo que el núme-ro de impulsos transmitidos es menor.

Se han descrito tres posibles mecanis-mos dependientes del hierro que puedenllevar a una disminución del número o la

sensibilidad de los receptores de dopami-na-2:

1 El hierro puede ser la parte del receptorde dopamina-2 al que se unen los neu-rotransmisores.

2 Se considera la posibilidad de laparcitici’pación del hierro en la bicapalipídica de la membrana en la que seencuentra incorporado el receptor.

3 Hay indicaciones de que el hierro par-ticipa en la síntesis de los receptoresde dopamina-2.

Receptores D2 y aprendizaje

Se sabe que las áreas del cerebro quecontienen la mayor concentración de hie-rro son también las que cuentan con lamayor cantidad de neuronas que respon-den específicament a los péptidos opiá-ceos (encefalinas, endorfinas, etc.). Hasido evidente, en los últimos a{os que losopiopéptidos desempeñan un papel en lamemoria y en los procesos de aprendiza-je porque una inyección central de dichospéptidos produce amnesia y mala memo-ria.

Figura 2. Hierro y receptores de dopamina

Terminación del axón

Receptor de dopamina-2

Impulso eléctrico

Vesícula con dopamina

Receptor de dopamina-1

Hierro receptores D2 (subsensitividad)

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Yehuda et al., 1988, demostraron quelas ratas ferropénicas presentabana un in-cremento significativo de opiopéptidos.No se conocce a ciencia cierta el meca-nismo subyacente pero se ha prouesto quela dopamina inhibe los opiáceos. En otraspalabras, parece ser que los opiáceos dis-minuyen la capacidad de aprendizaje yque la dopamina inhibe los opiáceos. Sihay menos receptores D2, el efecto de ladopamina se reduce y esto aumenta losopiáceos.

Hierro y mielinización

En un estudio realizado en ratas neona-tas (Yu et al., 1986), se demostró que ladeficiencia de hierro durante la gestacióny la lactancia produce menores niveles demielinización en comparación con ratasque recibieron suplementación de hierro.Es evidente que si los recubrimientos demielina está defectuosos, la transnmisión

de impulsos no es más adecuada, resul-tando en el funcionamiento normal afec-tado de las células nerviosas. Como con-secuencia lógica, aparecen problemas men-tales que pueden ser irreversibles.

La deficiencia latente de hierro es unproblema que no afecta sólo a niños pe-queños sino también a adolescentes y amujeres jóvenes. Un estudio realizado enJapón demostró que hasta el 71.8% delas jóvenes en edad escolar presentan de-ficiencia latente de hierro tres años des-pués de la menarquia.

Etapas de la deficiencia dehierro

Con una nutrición adecuada, se alma-cena una reserva de hierro en los tejidos yse utiliza cuando no se absorbe suficientehierro, por ejemplo, cuando el consumoalimentario es inadecuado o la biodispo-

Figura 3. Capacidad de aprendizaje

Normal

Dopamina

Opiáceos

Capacidad de aprendizaje

Deficiencia de hierro

Sensibilidad del receptor D2

Eficacia de la dopamina

Eficacia de los opiáceos

Capacidad de aprendizaje

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nibilidad es baja. El tamaño de la reservacorporal de hierro, principalmente en elhígado, es por lo tanto un índice del esta-do nutricional férrico. La deficiencia dehierro se manifiesta en tres etapas sucesi-vas de desarrollo.

La primera etapa es depleción de los de-pósitos de hierro. Esta ocurre cuando el or-ganismo ya no tiene reservas de hierro, aun-que la concentración de hemoglobina per-manece por encima de los límites estable-cidos. Una depleción de los depósitos dehierro se determina mediante una concen-tración sérica baja de ferritina (<12µg/L).Debido a que la ferritina es una proteínareactiva de fase aguda, es importante tomaren cuenta que su concentración en la san-gre aumenta ante la presencia de enferme-dades inflamatorias/infecciosas clínicas ysubclínicas. Por lo tanto, no se puede usarpara evaluar con exactitud la depleción delos depósitos de hierro en entornos dondelos problemas de salud son comunes.

La segunda etapa se conoce como eri-tropoyesis con deficiencia de hierro. Losglóbulos rojos en desarrollo tienen mayornecesidad de hierro y, en esta etapa, ladisminución en el transporte de hierro estáasociada con el desarrollo de eritropoye-sis con deficiencia de hierro. Sin embar-go, la concentración de hemoglobina con-tinúa por encima del valor límite estable-cido. Este estado se caracteriza por un in-cremento en la concentración receptorade transferrina y aumento de la protopor-firina libre en glóbulos rojos.

La tercera y más grave manifestaciónde deficiencia de hierro es la anemia fe-

rropriva. La anemia ferropriva se desarro-lla cuando la reserva de hierro es inade-cuada para la síntesis de hemoglobina,resultando en concentraciones de hemog-lobina por debajo de los límites estable-cidos. Para diagnosticar la anemia ferro-priva, se necesita calcular tanto la defi-ciencia de hierro como la concentraciónde hemoglobina.

Por razones de orden práctico, la pri-mera y segunda etapa, con frecuencia seconsideran conjuntamente como deficien-cia de hierro. La deficiencia de hierro seasocia con alteraciones en muchos proce-sos metabólicos que pueden tener impac-to en la función cerebral; entre ellos estánel transporte de electrones en la mitocon-dria, la síntesis y degradación de neuro-transmisores, la síntesis proteica, la orga-nogénesis y otras. Es necesario separar losaspectos del desarrollo de la deficienciade hierro y la función nerviosa, de los as-pectos de la deficiencia de hierro que pue-de ocurrir en cualquier momento de la vida.

Deficiencia de hierro porgrupos de edad

El cerebro es el sitio más significativode concentración de hierro en el cuerpohumano. En ciertas regiones del cerebro,la concentración de hierro es igual o in-cluso más alta que en el hígado, «consi-derado el depósito de hierro del organis-mo». La concentración de hierro puedellegar a ser tan alta como 21.3 mg/100mg de peso fresco comparada con 13.4mg/100 mg para el hígado.

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La importancia del hierro durante losprimeros años de vida se vuelve más evi-dente cuando se considera que 80% deltotal de hierro en el cerebro que se en-cuentra en los adultos ha sido almacena-do en sus cerebros durante la primera dé-cada de la vida.

El cerebro de un niño se desarrolla du-rante los 9 meses del embarazo y en elprimer mes de vida. Cuando se mide ellog de la concentración de ADN, el in-cremento más dramático de neuronas ocu-rre durante el embarazo pero continúa enlos primeros años de vida.

Lactantes y niños jóvenes(6-24 meses)

Existen diferencias sustanciales entre lossexos en la Hb y otros indicadores del esta-do de hierro durante la lactancia. Algunasde estas pueden ser determinadas genética-mente, mientras que otras parecen reflejaruna incidencia incrementada de deficien-cia de hierro verdadera en los niños.

Los lactantes y niños jóvenes con ane-mia por deficiencia de hierro (ADH) amenudo muestran dificultad con el len-guaje, pobre coordinación motora y delequilibrio, y quizás más evidente, califi-caciones más pobres en atención, capaci-dad de respuesta y evaluaciones del hu-mor. Se ha postulado, que la atención máspobre, el desempeño más pobre sobre latareas motoras, o ambos, pueden mediarlos puntajes más bajos sobre las pruebasde desarrollo mental. La mayoría de losestudios de intervención en los cuales seha administrado tratamiento con hierrodurante menos de 2 semanas utilizaron

un diseño doble ciego, aleatorio, contro-lado con placebo.

Pre-escolares(2-5 años)

Los beneficios cognoscitivos del tratamien-to con hierro en niños preescolares son másaparentes que en los lactantes. Aunque toda-vía no se comprenden las razones para esto,puede ser que las pruebas disponibles parauso en niños mayores son inherentementemás sensibles o que los niños preescolareshan pasado la edad crítica en la cual la ADHpuede tener efectos de larga duración.

Se piensa que las principales áreas quese afectan en los preescolares son la aten-ción, el entusiasmo y la motivación másque las capacidades cognoscitivas básicas.La distinción entre atención y problemasde adquisición de conceptos es de parti-cular interés porque las dificultades en laatención pueden ocultar capacidades cog-noscitivas en los niños. Tales dificultadespueden, a largo plazo, resultar en desem-peño más pobre sobre las pruebas de fun-ción cognoscitiva. También es posible quela atención más pobre y la irritabilidadsean reacciones de los niños a tareas másallá de sus capacidades.

Escolares y adolescentes(5-16 años)

El hematocrito (Ht), como un indicadorde la anemia en individuos y poblaciones,muestra variaciones en relación a los fac-tores mesológicos y genéticos. La anemiapor deficiencia de hierro (ADH) es un pro-blema importante de salud pública que secalcula afecta a más de 2.000 millones de

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personas en todo el mundo. El hierro es unnutriente esencial no solamente para el cre-cimiento normal, la salud y la sobrevidade los niños, sino también para su desa-rrollo mental y motor normal así como parauna buena función cognoscitiva.

La anemia por deficiencia de hierro(ADH) se asocia con desempeño significa-tivamente más pobre en las escalas de de-sarrollo psicomotor y mental y en las cali-ficaciones de comportamiento de los lac-tantes, puntajes más bajos sobre las prue-bas de función cognoscitiva en niños pre-escolares y puntajes más bajos sobre laspruebas de función cognoscitiva y pruebasde avance educativo en niños escolares. Sehan llevado a cabo numerosos estudios paraexaminar los efectos de la de la DH y laADH sobre los desenlaces mentales.

Existe fuerte evidencia que entre losniños escolares, los puntajes inicialmen-te más bajos sobre las pruebas del áreacognoscitiva o el logro escolar debidos ala ADH pueden ser mejorados y en algu-nos casos incluso revertidos después deltratamiento con hierro. Una razón paraesta evidencia puede ser el gran númerode ensayos controlados con placebo, loscuales pudieron capturar los efectos deltratamiento. Otra razón puede ser la sen-sibilidad incrementada de las pruebas usa-das. Alternativamente, podría ser que losefectos de la ADH en los niños escolaresson más transitorios que en los lactantesy por lo tanto responden más a los efec-tos del tratamiento con hierro.

Así como con los estudios en lactantesy pre-escolares, parece haber una indica-

ción de alteraciones en la atención y elcomportamiento en niños con ADH. Esposible que los puntajes más bajos en labasal en la función cognoscitiva en niñoscon DH y ADH fueran el resultado deinsuficiencia hematológica más tempra-na en la vida. En verdad, si los factoresque predisponen a los niños escolares ala DH o la ADH no son recientes, existeuna probabilidad incrementada de queestos niños hayan sido anémicos antes,como lactantes y como preescolares (ni-ños jóvenes). Durante la lactancia, la au-sencia de pérdida sanguínea menstrual esparcialmente compensada por la secreciónde unos 0.3 mg de hierro por día en laleche materna, además de las pérdidasbasales. Se estima que el requerimientopromedio de la mujer en lactancia duran-te los primeros 6 meses es aproximada-mente 1.3 mg de hierro por día.

Requerimientos de hierro

Los lactantes, niños y adolescentes, re-quieren hierro para su expansión de lamasa de eritrocitos y el tejido corporal encrecimiento. Un lactante normal al naci-miento tiene alrededor de 75 mg de hie-rro por kg de peso corporal, dos tercios delos cuales se presentan en los eritrocitos.Durante los primeros dos meses de vida,existe un decremento marcado en la con-centración de hemoglobina con un in-cremento consecuente en los depósitosde hierro. Estos depósitos son moviliza-dos subsecuentemente para suministrarhierro para las necesidades del creci-miento y reemplazar las pérdidas; de aquíque, durante este período existe un re-querimiento mínimo por hierro dietario.

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Hacia los 4 – 6 meses, sin embargo,los depósitos de hierro han disminuidosignificativamente y el lactante necesi-ta una ingesta dietaria generosa de hie-rro. Durante el primer año de vida, unniño triplica su peso corporal y duplicasus depósitos de hierro. Los cambios enla concentración de ferritina sérica conla edad van en paralelo con los cam-bios en los depósitos de hierro.

En general, los requerimientos de hie-rro por kg de peso corporal son sustan-cialmente más altos en lactantes y ni-ños que en adultos. Ya que ellos tienenrequerimientos de energía total más ba-jos que los adultos, comen menos y porlo tanto tienen mayor riesgo de desarro-llar deficiencia de hierro, especialmen-te si el hierro en su dieta es de baja bio-disponibilidad (Tabla 1).

Tabla 1. Requerimientos de hierro del 97.5% de los individuos (promedio + 2 s.d.)en términos de hierro absorbido,a por grupo de edad y sexo.

Edad/sexo En mg/kg/día En mg/díab

4 – 12 meses 120 0.9613 – 24 meses 56 0.612 – 5 años 44 0.706 – 11 años 40 1.1712 – 16 años (niñas) 40 2.0212 – 16 años (niños) 34 1.82

a Hierro absorbido es la fracción que pasa desde el tracto gastrointestinal al organismo para uso adicional.b Calculado con base en la mediana del peso por edad.

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La anemia ferropénica es la patología nutricional, y en especial pormicronutriente, más frecuente en

la población infantil de países tercer mun-distas, donde la pobreza, la miseria, elanalfabetismo y la desnutrición, alcanzancifras muy altas, aunado a la alta preva-lencia de infestación parasitaria (Uncina-ria, Estrongiloides y Giardia) que ocasio-nan pérdida sanguínea y mala absorciónde hierro agravando más el problema nu-tricional.

El contenido de hierro en la dieta es unaspecto importante desde el punto de vis-ta nutricional pero su biodisponibilidaden los alimentos consumidos es la quetiene mayor significado. Existen dos tiposde hierro: el heme, orgánico o animal (car-nes, pollo, pescado, vísceras) y el noheme, vegetal o inorgánico (lácteos, ver-duras y granos). La disponibilidad de lafracción no heme es la que merece espe-cial atención, ya que representa sin dudala mayor cantidad de hierro dietético in-gerido por las personas de bajos recursoseconómicos.

Hay alimentos que facilitan la absor-ción del hierro tales como la carne y elácido ascórbico, y otros que inhiben suabsorción a nivel de la parte alta del in-

testino como fenoles, fitatos, calcio y fos-fatos.

La causa más frecuente de la anemiaferropénica continúa siendo la pobre in-gesta de hierro y su baja biodisponibili-dad, pero su origen generalmente es mul-ticausal; entre las causas sobresalen lainfestación parasitaria y el aumento de laspérdidas por sangrado, en especial gastro-intestinales.

Como se mencionó, además de defi-ciencias específicas de nutrientes, las in-fecciones generales y las enfermedades cró-nicas, incluyendo VIH/SIDA, así como lapérdida de sangre, también pueden cau-sar anemia. Por ejemplo, el riesgo de ane-mia incrementa cuando los individuosestán expuestos a la malaria e infeccionespor helmintos. También existen otras cau-sas de anemia, mucho más raras, siendolas más comunes los trastornos genéticos,tales como las talasemias.

La malaria, especialmente el produci-do por el protozoario Plasmodium falci-parum, causa anemia por ruptura de gló-bulos rojos y por cesación de la produc-ción de glóbulos rojos nuevos. Sin em-bargo, la malaria no provoca deficienciade hierro, ya que gran parte del hierro queestá en la hemoglobina liberada por la

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ruptura de las células permanece en elorganismo.

Los helmintos tales como los anqui-lostomas, y los trematodos tales como losesquistosomas, pueden causar pérdida desangre y por lo tanto pérdida de hierro.Los anquilostomas adultos se adhieren ala pared intestinal, donde las larvas ma-duras y los vermes adultos ingieren tantola pared intestinal como la sangre. Losanquilostomas varían el lugar de dondese alimentan cada 4 a 6 horas y durantesu alimentación secretan un anticoagulan-te, causando una pérdida de sangre secun-daria de la pared intestinal dañada, des-pués que han cesado de alimentarse losvermes. La cantidad de anquilostomasadultos y el recuento de huevos en heces,el cual es un cálculo indirecto de la can-tidad de vermes, están íntimamentecorrelacionados a la cantidad de sangreque se pierde, y si es un estado crónicopuede causar anemia ferropriva.

El nematodo Trichuris trichiura puedecausar anemia cuando la infestación devermes es intensa. Las infecciones agudastambién causan inflamación y disentería,lo que a su vez puede causar pérdida adi-cional de sangre.

El trematodo Schistosoma haemato-bium puede causar, en infecciones graves,considerable pérdida de sangre en la ori-na. El efecto de ésta perdida de sangre, sila persona es joven y ya estaba anémicapuede ser significativo aún en infeccio-nes moderadas. Cuando los vermes hem-bras ponen los huevos los encajan en loscapilares y los movimientos mecánicosdel organismo los empujan hacia las pa-redes de la vejiga. Al emerger, los huevosrompen la pared de la vejiga causando quese filtre la sangre a la vejiga. En el casodel Schistosoma mansoni, al emerger, loshuevos rompen la mucosa intestinal oca-sionando filtración de sangre, de otros lí-quidos y de nutrientes en el lumen.

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La anemia se define como Hb in-ferior a 11 g/dL, para edades en-tre 6 meses y 6 años de edad, y

menor de 12 g/dL entre 6 y 14 años, cifrasque pueden variar según la altura sobre elnivel del mar (OMS). Sin embargo, es im-portante hacer un reconocimiento médi-co comprensivo en el cual se analicentodas las variables que pueden contribuiral diagnóstico de anemia ferropénica.

1) Antecedentes

• Perinatales: el riesgo de déficit de hie-rro aumenta cuando el neonato tienebajo peso, es prematuro, se trata de me-llizos, presenta infecciones perinataleso hemorragias perinatales, etc. Por esto,es fundamental revisar los indicadoresdel estado nutricional del neonato conrespecto a su nivel de hierro, su peso yla hemoglobina (Hb) al tercer o cuartodía de vida.

• Nutricionales: la alimentación quetoma el niño debe ser evaluada y de-terminar su impacto en el estado nutri-cional. Debido a que en la poblacióninfantil la leche de vada es una fuentealimenticia importante, la anemia fe-rropénica por deficiencia nutricional sepresenta especialmente entre el primeraño y los tres años de vida.

• La alimentación con leche materna ex-clusivamente asegura un buen aportede hierro durante los primeros seis me-ses de vida. El contenido de hierro enla leche materna es de 0,5mg/l, siendosu absorción del 50%.

• La alimentación basada en leche devada da lugar a una menor absorciónde hierro (10 %) aunque la concentra-ción ( 0,8mg/l) es un poco mayor conrespecto a la leche materna humana, conla desventaja de generar pérdida intes-tinal de sangre.

• Si el niño recibe únicamente leche devaca el primer año, puede desarrollaren forma prematura y con alta intensi-dad anemia ferropriva. Por otro lado,esto es más factible si se observa muybajo consumo de hierro por deficientealimentación de fuentes ricas en estemineral.

Se también considerar el alto valor desaciedad de la leche de vaca y el retar-do del vaciamiento gástrico producidopor ésta, lo cual interfieren con la in-gestión de cantidades adecuadas de ali-mentos que contienen hierro. La lechede vaca tiene bajo contenido de hierroe interfiere con la absorción del mine-ral.

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Además puede causar hemorragia gas-trointestinal oculta. Las pérdidas pue-den ser controladas si se disminuye elconsumo de este tipo de leche o bienreemplazarlo por la leche artificial for-tificada.

• Los niños alimentados a base de fór-mulas lácteas artificiales, reciben unalimento enriquecido con hierro entre7 – 12,8mg/l según las diferentesmarcas comerciales y con un porcen-taje de absorción que varía entre 6 –4 %.

• El aporte de hierro a través de otrosalimentos depende de la calidad delos mismos y del tipo de hierro quecontenga

El porcentaje de absorción de hierro va-ría según el tipo de alimento, por ejem-plo:

Carne de vaca: 20%Carne de pescado: 11%Carne de pollo: 12%Hígado : 15%Huevo : 3 %Soja : 7%Trigo : 5 %Maíz : 3%Lechuga : 4%Espinaca : 2%Arroz : 1%

Aproximadamente el 10 % de la die-ta occidental típica es hierro hem ( esel hierro incorporado en las moléculashem de la Hb y la mioglobina) a partirde la carne roja, el pollo, el pescado ylas vísceras.

La mayor parte del hierro alimentarioes no hem o inorgánico presente en losvegetales y también en la leche y elhuevo, la absorción por el organismovaría y es afectada por varios factores,como el tipo de dieta y la cantidad dehierro existente en el organismo.

El consumo de hierro hem, aún enpequeñas cantidades, facilita la absor-ción del hierro no hem. Si se combi-nan diferentes alimentos entre sí, pue-de incrementarse la absorción del mi-neral en el intestino, por ejemplo to-mar jugo de naranjas con las comidasproduce el doble de absorción del hie-rro no hem en la comida.

El salvado, las fibras, el calcio, los ta-ninos ( té, café ) y los oxalatos, los fi-tatos y los polifenoles ( en alimentossobre la base de vegetales ) inhiben laabsorción de hierro, por ejemplo to-mar té con leche enriquecida con hie-rro, inhibe la absorción del mismo enun 75%.

Si bien es muy importante conocer losantecedentes alimentarios, los cualespueden sugerir carencia de hierro, pre-sentan baja especificidad para la de-tección de anemia ferropénica, por lotanto no se puede prescindir de los exá-menes de laboratorio para su confirma-ción y también del ensayo clínico tera-peútico con hierro ( prueba terapeútica) como método práctico para el diag-nostico de anemia ferropénica.

• Patológicos: Interesa conocer si presen-taron infecciones gastrointestinales,

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trastornos de la absorción, diarrea cró-nica (puede asociarse con hemorragiaoculta); parasitosis entre ella la unci-nariasis, giardias.

En niños mayores se deberá tener en cuen-ta las pérdidas ocultas de sangre por le-siones en el aparato digestivo por ejem-plo, úlcera péptica, divertículo, pólipo,enfermedad inflamatoria crónica.

• Familiares: Los antecedentes familia-res son importantes en el diagnosticodiferencial para descartar otras anemiascomo los trastornos de la hemoglobi-na por ejemplo la Talasemia o rasgostalasémicos.

Además es importante tener en cuentael nivel socioeconómico , ante escasosrecursos o nivel socioeconómico bajo,presentan con mayor frecuencia este pro-

blema nutricional, agravado también porla asociación con enfermedades, comolas parasitosis; pero no debemos olvi-dar que aquellos niños mal alimenta-dos, con comida chatarra, mucha leche,etc. y de buen medio socioeconómicopueden presentar deficiencias de micro-nutrientes (desnutrición oculta)

2) Examen Físico

a) Los datos antropométricos son muyimportantes en la evaluación de estos ni-ños: los niños con talla por debajo del per-centil 25 para la edad y sexo, tienen nivelesmás bajos de hierro sérico y de hemoglobi-na que los niños por encima de dicho per-centil, y por lo tanto constituyen un grupode riesgo a tener en cuenta.

En los períodos de velocidad de creci-miento acelerado como ocurre en el pri-

Tabla 2. Síntomas asociados con la anemia por deficiencia de hierro

Fatiga

Letargo

Mareo

Cefaleas

Disnea

Tinnitus

Alteraciones del gusto

Síndrome de pierna inquieta

Uñas aplanadas, brillantes (uñas encuchara)

Estomatitis angular (laceraciones enlas esquinas de la boca)

Glositis

Escleras azules

Conjuntivas pálidas

Pica (masticar hielo)

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mer año de vida y en la adolescencia, sedebe controlar y prevenir la depleción dehierro. b) La búsqueda de signos indica-dores de anemia : los signos y síntomasde la carencia de hierro con o sin anemiadependen de la deficiencia y de la veloci-dad a la que se desarrolla la anemia. Losniños con cuadro de carencia de hierro ocon anemia leve a moderada pueden serpoco sintomáticos o incluso asintomáti-cos.

La palidez cutáneo mucosa es el signomás frecuente (Tabla 2). La detención delpeso y el regular progreso del mismo, cuan-do los valores de hemoglobina se encuen-tran próximos a 5 g/l el niño manifiestapoco apetito, enflaquecimiento, irritabili-dad y adinamia.

El 10 a 15 % de los niños pueden pre-sentar esplenomegalia. Signos de compro-miso hemodinámico ( taquicardia, soplossistólicos, etc ) en caso de anemia intensa.

3) Laboratorio

Son muchos los exámenes que puedenser usados para el diagnóstico de anemiaferropénica, pero sus altos costos no es-tán al alcance de toda la población, espor esto que algunos autores sugieren lossiguientes:- Disminución de Hb y de Volumen

Corpuscular Medio (VCM).- Disminución de la Hb y aumento de

la protoporfirina eritrocitaria libre(PEL).

- Disminución de la Hb y aumento delRDW o ADE (Ancho de Distribucióndel Eritrocito).

Ha venido tomando auge la determi-nación de los niveles séricos de recepto-res solubles de transferrina, como diag-nóstico diferencial y determinante de dé-ficit de hierro, cuando sus valores se en-cuentran aumentados. Para determinar elestado corporal de los depósitos de hie-

Tabla 3. Valores normales de hemoglobina y hematocrito.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL Hematocrito %

Nacimiento 17 52Niñez 12 36Adolescencia 13 40

Tabla 4. Valores de hemoglobina indicativos de anemia a nivel del mar.

Edad/Sexo Hemoglobina g/dL

Niños 6 meses - 5 años <11Niños 6 - 14 años <12

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rro, el examen indicado es la detecciónde ferritina, considerada normal mayor de24 mcg/L y déficit severo menor de 12.

• El déficit de hierro con anemia y la tala-semia menor son las causas más frecuen-tes de anemia microcítica en la infancia.

• No existe un único estudio que permi-ta hacer el diagnostico de déficit dehierro con o sin anemia.

• Los estudios hematológicos, entre ellosla Hb y el Hto, son las pruebas másfrecuentemente indicadas para detec-tar la carencia de hierro; son general-mente más accesibles y menos costo-sas que los estudios bioquímicos.

a) Hemograma, el mismo nos brindamucha información:

• Determinación de la Hb, la concentraciónde proteínas que transportan oxígeno, esun examen muy sensible y más directo queel hematocrito (Tablas 3 y 4). La anemiase define por Hb inferior al percentil 5 deuna población de referencia sana, menor a11,0 g/dl en niños de 6 meses a 2 años.

• Hematocrito, es el porcentaje de glóbu-los rojos en la sangre entera, constituyeun examen de fácil acceso para estudiaranemia junto a la Hb, pero se trata demarcadores tardíos de carencia de hierro.El valor de Hto está disminuido.

• Frotis : habitualmente los glóbulos ro-jos se presentan con hipocromía y mi-crocitosis.

• Glóbulos blancos : de cantidad y fór-

mula dentro de límites normales.

• Plaquetas : dentro de límites normales.

• Indices hematimétricos : la mejor for-ma de valorar las características de losglóbulos rojos es a través de los índi-ces hematimétricos como el VCM ovolumen corpuscular medio y elCHCM o concentración de hemoglo-bina corpuscular media .

En la anemia ferropénica ambos se en-cuentran disminuidos. La anemia ferro-pénica leve es normocítica y normo-crómica, porque el tamaño de los eri-trocitos y la hemoglobina disminuyendentro del rango normal por la falta dehierro, luego se hace microcítica e hi-pocrómica.

Debido a las modificaciones que presen-tan con el crecimiento los valores de he-moglobina y del volumen corpuscularmedio se pueden evaluar a través de lastablas de percentiles tanto para uno comopara el otro parámetro, según la edad ysexo del niño en cuestión.

b) Recuento de reticulocitos : mideglóbulos rojos inmaduros circulantes y estádisminuido en el déficit de hierro o esnormal. Una prueba hematológica nue-va, el contenido reticulocitario de Hb (CRH ) es igual a la concentración de pro-teínas que contienen hierro en los reticu-locitos, puede ayudar a diagnosticar la ca-rencia de hierro antes de que haya anemia.

c) Métodos bioquímicos de detecciónde hierro en sus dos compartimentos:

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1)-Funcional

- Sideremia: menor de 60 microgramos/decilitro. El hierro sérico no es un in-dicador confiable del déficit de hie-rro, al igual que la saturación de latransferrina (relación entre el hierrosérico y la capacidad total de unióncon el hierro ), en la infancia tempra-na debido a su mala reproducibilidad.

- Capacidad total de saturación de hie-rro ( TIBC ) : la cual está aumentada, amenos que coexista proceso infeccio-so, inflamatorio o tumoral.

- Porcentaje de saturación : menor de16 %

- Protoporfirina libre eritrocitaria : mayorde 70 µg/dl. Se refiere a la concentra-ción de protoporfrina no unida al hierroen una población de eritrocitos.Puede detectar tempranamente la defi-ciencia de hierro, antes de producirseanemia.

La falta de hierro produce un excesode protoporfirina libre en los eritro-citos, que no vuelve a la normalidadpor el tratamiento con hierro hastaque se produzca una población decélulas hierro-suficientes, lo que tar-da de 3 a 4 meses.Por lo tanto esta determinación contri-buye a determinar si un niño cuya ane-mia persiste, simplemente no ha recibi-do un tratamiento adecuado con hierro.

- Receptores solubles de transferrina :mayor de 30 nMol/l

2)-De depósito:

- Ferritina sérica : la ferritina sérica esuna proteína que almacena hierro ypermite medir con bastante exactitudlos depósitos de hierro en el organis-mo, en ausencia de enfermedad infla-matoria.Si se encuentran valores por debajo de12 ng/ml, se está en presencia de unadisminución del hierro de depósito. Esel único parámetro que indica el déficito el exceso de hierro en el organismo.

La ferritina es un reactante de fase agu-da, por lo tanto se encuentra aumenta-da en los procesos infecciosos o infla-matorios. La prueba es costosa y pocoaccesible, por lo cual no se la indicade rutina como prueba de detección.

- Medulograma, la biopsia de médula óseacon coloración azul de Prusia, permiteidentificar el déficit de hierro, pero setrata de un procedimiento muy invasi-vo para indicarlo de rutina, de maneraque se recurre a las pruebas indirectas.

d) Prueba terapéutica

La prueba terapéutica es de gran utili-dad para evaluar si la anemia se debe aun déficit de hierro o no.

En caso de no disponer de pruebas delaboratorio como las citadas previamen-te, se puede realizar esta prueba que con-siste en la administración de hierro a unadosis de 3 mg/kg/d, en una dosis, ideal-mente previo al desayuno, durante un mes.La respuesta se evalúa, en primer instan-cia, con un recuento de reticulocitos den-

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tro de los 7-10 días, y luego con un con-trol de hemograma al mes para evaluar elincremento de 1 g/L o más de la concen-tración de hemoglobina o de 3% del he-matocrito.

Desde ese momento o cuando se nor-malicen los valores de Hb, se debería su-plementar hierro a razón de 3 mg/kg/díadurante 2 meses más para suplir los de-pósitos corporales.

Ante la sospecha clínica de anemia pordéficit de hierro, el siguiente paso será suconfirmación por medio de los análisisde sangre, fundamentalmente un hemo-grama con frotis los cuales brindan bas-tante información : hemoglobina, hema-tocrito, morfología de los glóbulos rojosy los índices hematimétricos.

En segundo lugar, según los recursos dis-ponibles se realizará solamente la prueba te-rapéutica o bien se realizarán laboratorios másespecíficos, los métodos más recomendadosson : porcentaje de saturación, ferritina séri-ca y la protoporfirina libre.

e) Sangre oculta en materia fecal:

Como algunos niños pueden presentarhemorragia digestiva como causa de laanemia ferropénica, está indicado para sudiagnostico diferencial, y no es costoso.En la deficiencia nutricional grave de hie-rro se pueden encontrar cantidades míni-mas de sangre en la materia fecal debidoa falta de hierro en los citocromos y le-sión de la mucosa intestinal o por alergiaa la leche de vaca y enteropatía, pero la

investigación de sangre oculta sólo debedetectar trazas.

f) Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta los posiblesdiagnósticos diferenciales que en ordende frecuencia serían:

- anemia inflamatoria o infecciosa (AI)

- anemias hemolíticas (talasemias menores)

- anemias sideroblásticas

- intoxicaciones por plomo

La presencia de anemia ante procesosinfecciosos se corrige en forma espontá-nea después de 2 semanas de superado elproceso mórbido. De tal manera que si sequisiera estudiar un paciente con infec-ción se deberá esperar este tiempo antesde suplementar con hierro. Su explicaciónes dada por el secuestro por parte de losmacrófagos del sistema retículo-endote-lial, inducidos por la liberación de cito-cinas inflamatorias. En la AI se esperaencontrar disminución de la Hb con va-lores normales de RDW.

En las talasemias menores (alfa y beta),puede presentarse la disminución de laHb, pero los valores de ferritina, hierrosérico y % de saturación de transferrinason normales; su diagnóstico se haría porel antecedente racial y el uso de la elec-troforesis de Hb.

En los pacientes con anemia sideroblás-tica, puede existir disminución de la Hb,pero hay aumento importante del valordel hierro.

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El abordaje terapéutico debe contemplar varios de los puntos tratados sobre la base del desarrollo

de la anemia, lo que involucra los aspec-tos nutricionales, el tratamiento de para-sitosis y el aporte de hierro.

Modificación dietaria

La ingesta de hierro dietario puede in-crementarse de dos formas. La primera esasegurar que las personas consuman ma-yores cantidades de sus alimentos habi-tuales, de tal manera que satisfagan susnecesidades energéticas. Ya que no se ne-cesitan cambios cualitativos en la dieta,este abordaje puede parecer sencillo, peroinvolucra incrementar el poder de com-pra de los habitantes, lo cual está másallá de las capacidades del sector de lasalud solo. No obstante, la importanciapráctica de esta estrategia no debe ser sub-estimada, particularmente en situacionesdonde puede ser difícil mejorar la biodis-ponibilidad de hierro ingerido.

El aumento de la biodisponibilidad delhierro ingerido, más que su cantidad to-tal, es el segundo abordaje básico de lamanipulación dietaria. Existen cierto nú-mero de estrategias disponibles, cada unacon sus ventajas y desventajas, pero todas

se basan en promover la ingesta de au-mentadores de la absorción de hierro, in-cluyendo hierro hem, o en la reducciónde la ingestión de inhibidores de la ab-sorción tales como taninos y ácido fítico.Una recomendación de incluir carne enla dieta con el fin de combatir la anemiapor deficiencia de hierro se debe hacerteniendo en cuenta las limitaciones no sóloeconómicas sino también culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para in-crementar el contenido de ácido ascórbi-co en la dieta tienen una mayor posibili-dad de éxito. La vitamina C tiene un no-table efecto sobre la absorción del hierrono hem, siendo dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los vegetalesy frutas se consumen sólo infrecuentemen-te y en cantidades pequeñas. Por esto,persuadir a las familias a que agreguenestos alimentos a su dieta básicamente dealmidón puede tener un impacto consi-derable.

Aproximadamente 50-80% de la vita-mina C originalmente presente en los ali-mentos se puede perder durante la coc-ción. Más aún, el contenido de vitaminaC de los alimentos que se cocinan y sedejan en reposo disminuye considerable-

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mente; el recalentamiento lo reduce to-davía más.

Es importante adecuar la dieta del niñocon un aporte de todos los nutrientes ysegún los requerimientos para su edad ysexo. Se debe limitar el consumo de le-che de vaca hasta 500 ml/día o bien se-gún las necesidades del niño se combina-rá con las leches de fórmula. Será necesa-rio aumentar en la dieta la cantidad dealimentos ricos en hierro.

Se recomiendan las siguientes pautasalimentarias para prevenir la deficienciade hierro:

• Al nacimiento : alimentación con le-che materna exclusiva hasta los 6 me-ses y continuarlo hasta los 12 meses,si no reciben leche materna indicar le-ches artificiales fortificadas, indicar 2a 4 mg/kg/día de hierro y evaluar laanemia antes de los 6 meses en los re-cién nacidos pretérminos o los reciénnacidos con bajo peso al nacer alimen-tados a pecho.

• A los 6 m.: Indicar cereal para lactan-tes fortificado con hierro, 2 o más por-ciones, para cumplir con las necesida-des de hierro e indicar una comida pordía con alimentos ricos en vitamina C,frutas y vegetales, para mejorar la ab-sorción del hierro.

• A los 9 - 12 m : fomentar el consumode carnes. Brindar informaciones ade-cuadas a las familias vegetarianas. Des-alentar el consumo de leche de vacaantes de los 12 meses.

Entre las poblaciones rurales en la ma-yoría de países en desarrollo, la alimen-tación con leche materna exitosa y pro-longada es la regla; lo contrario es mástípico de las áreas urbanas, donde sedeben concentrar los esfuerzos parapromover la alimentación con lechematerna. La leche materna es adecua-da para cubrir los requerimientos dehierro dietario de los lactantes de pesonormal al nacer hasta los 6 meses deedad. Los infantes de bajo peso al na-cer pueden, sin embargo, requerir su-plementación de hierro ya desde los 2meses de edad. Los lactantes que re-quieren profilaxis de hierro pueden to-mar 2-4 gotas/día de hierro polimalto-sado.

• De 1 - 5 años : estimular el consumo dealimentos ricos en hierro y limitar elconsumo de leche a 500 ml por día.

• Mayores de 6 años : estimular el con-sumo de alimentos ricos en hierro yvitamina C para mejorar la absorciónde hierro, especialmente para jóvenesque menstrúan.

Control de infecciones virales,bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo, curativo oportuno,podría disminuir las consecuencias nutri-cionales adversas de la enfermedad viraly bacteriana. Aunque el número de epi-sodios infecciosos probablemente se re-duzca, los servicios curativos apropiadospueden al menos contribuir con una re-ducción en la duración y la severidad delas infecciones. Esto solo ayudaría a me-

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jorar el estado de hierro incluso si no existeincremento en el consumo de hierro die-tario. En especial, los niños preescolares,se beneficiarían de tales mejorías en elcuidado de la salud.

Es vital educar a la familia acerca deprácticas de alimentación apropiadas du-rante y después del período de una enfer-medad infecciosa. Esto es especialmenteimportante donde la preocupación son losniños pequeños, ya que ellos a menudoson dejados con dietas pobres cuando es-tán enfermos. Los trabajadores de la sa-lud primaria necesitan convencer a la fa-milia de darle a los niños enfermos tantolíquido como sea posible y continuar ali-mentándolos tanto como lo toleren conuna persuasión gentil. La alimentación conleche materna no debe ser interrumpida.

La inmunización continúa ganandoaceptación y el cuidado de salud prima-ria puede fortalecer esta actividad consi-derablemente. Sin embargo, todavía noexisten vacunas disponibles contra las in-fecciones gastrointestinales y respiratoriasmás frecuentes. El control de estas infec-ciones requiere medidas de salud públicapreventivas.

Los hematelmintos (Ancylostoma yNecator) y Schistosoma juegan un papelen la etiología de la anemia al causar pér-dida crónica de sangre. El papel de otrosparásitos intestinales comunes está me-nos esclarecido. Existe alguna evidenciade que cierto número de parásitos pue-den interferir con la absorción de algunosnutrientes, particularmente si la carga degusanos es alta; se ha mostrado que Giar-

dia reduce la absorción de hierro. Desdeun punto de vista de salud y nutricionales indeseable albergar parásitos, y frecuen-temente se dan recomendaciones sobrehacer una desparasitación rutinaria comoparte del cuidado de salud primario. Estono significa que es la mejor forma de tra-tar el problema.

La desparasitación en la ausencia deesfuerzos simultáneos para erradicar elreservorio de la infección es seguida rápi-damente por reinfestación y una necesi-dad renovada de desparasitación. La des-parasitación per se puede ser efectiva tem-poralmente en la disminución de la cargaparasitaria pero puede ser sólo de benefi-cio menor en términos del nivel de he-moglobina. La provisión de hierro adicio-nal, ya sea a través de la suplementacióncon hierro medicinal o por fortificaciónde los alimentos, resulta en un incremen-to mucho mayor en la concentración dehemoglobina, aun cuando no se haga des-parasitación. En casos individuales deanemia severa resultante de una carga deparásitos intensa, el tratamiento obviamen-te debe incluir la desparasitación.

Fortificación de alimentos

La fortificación de alimentos amplia-mente consumidos y procesados con hie-rro es la base del control de la anemia enmuchos países. Es una de las formas másefectivas de prevenir la deficiencia de hie-rro. Puede ser dirigida para alcanzar algu-nos o todos los grupos poblacionales, yno necesariamente requiere la coopera-ción del individuo. El costo inicial esmodesto, y los gastos recurrentes son

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menores que aquellos de la suplementa-ción. La principal dificultad es identificarun alimento adecuado para ser fortifica-do y, de igual importancia, una forma dehierro que sea absorbida adecuadamentesin alterar el sabor o la apariencia del ali-mento. La población objetivo necesita, porsupuesto, acostumbrarse a la alimentaciónfortificada y debe estar en capacidad decomprarla.

La fortificación con hierro es más difí-cil técnicamente que la fortificación conotros nutrientes porque las formas biodis-ponibles de hierro son químicamente reac-tivas y tienden a producir cambios inde-seables en los alimentos. Por ejemplo, lassales ferrosas solubles a menudo producencambios en el color, formando complejoscon compuestos de azufre, taninos, poli-fenoles y otras sustancias. La decoloraciónes particularmente indeseable cuando elalimento a ser fortificado es de color cla-ro. Además, los compuestos de hierro reac-tivo catalizan reacciones oxidativas, dan-do como resultado sabores y aromas inde-seables.

Ya que es improbable que las personasacepten un alimento fortificado en el cualse puede detectar el hierro agregado, losprogramas de fortificación han tendido aconfiar sobre compuestos de hierro iner-tes que son pobremente absorbidos y porlo tanto más o menos inefectivos. Hoy endía, sin embargo, se están haciendo gran-des esfuerzos para encontrar formas másadecuadas de fortificación de hierro.

Si la respuesta al hierro no es la espe-rada, se debe corroborar que exista ade-

cuada utilización de los suplementos dehierro, y reconsiderar el diagnóstico, eneste caso hay que definir si se debe reali-zar una nueva evaluación de laboratorioy determinar factores asociados. Siemprehay que considerar la posibilidad de unabaja adherencia al tratamiento. Confir-mada la respuesta adecuada al tratamien-to, éste debe continuarse hasta restable-cer los valores normales de hemoglobi-na y se extenderá en caso de querer resti-tuir los depósitos tisulares, ello requierede un mayor periodo de tiempo dado quela absorción y la velocidad de la mismase tornan menores con a medida que losniveles sanguíneos de hierro alcanzan lanormalidad.

Terapia con hierro oral

En 1832 Blaud introdujo la terapia dehierro en la forma de lo que se conociócomo “píldora de Blaud”: una tableta quecontenía carbonato férrico como su prin-cipal constituyente. Efectivo en la correc-ción de la anemia por deficiencia de hie-rro, permaneció como el pilar del trata-miento hasta que se introdujeron otras pre-paraciones.

El beneficio real de un suplemento dehierro está condicionado por factorescomo la efectividad terapéutica, la inci-dencia de eventos adversos y el númerode tomas diarias necesarias. La respuestade la anemia a la terapia con hierro, estáinfluenciada por la severidad de la ane-mia, la capacidad del paciente para tole-rar y absorber los suplementos de hierro yla presencia de otras enfermedades con-comitantes.

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Al evaluar la terapia oral con hierro, lacapacidad del paciente para tolerar y ab-sorber el hierro suplementado es un fac-tor muy importante para determinar elnivel de respuesta. El intestino delgadoregula la absorción, y cuando se incremen-tan las dosis del hierro oral, limita la en-trada de hierro al torrente sanguíneo, porlo tanto es evidente que existe un umbralnatural de cuánto hierro se puede suple-mentar por vía oral. Las enfermedadesconcomitantes también interfieren con larespuesta a la terapia oral, enfermedadesintrínsecas de la médula ósea (MO), vana disminuir la respuesta y las enfermeda-des inflamatorias suprimen la tasa de pro-ducción de glóbulos rojos.

El hierro tiene una fuerte reactividad,esencial en muchos procesos metabólicos,pero también puede ser potencialmentenocivo. Por ejemplo, puede participar envarias reacciones capaces de producir ra-dicales libres que pueden lesionar com-ponentes celulares.

El promedio de la dosis de hierro paraadultos, requerido por día para el trata-miento de la anemia es de 200 mg (2-3mg/kg), niños entre 15-30 kg requieren lamitad de la dosis de los adultos, niñosmás pequeños requieren 5 mg/kg/día. Laprofilaxis y las deficiencias nutricionalesleves de hierro, como por ejemplo en elembarazo, pueden ser manejadas con do-sis de 30-60 mg/día.

Si se administra en su forma ferrosa (Fe2+)-como las sales ferrosas-, el hierro tie-ne que ser oxidado para poder incorporar-se a las proteínas de transporte que son la

transferrina y la ferritina. Este proceso deoxidación causa la liberación de radica-les libres, capaces de producir efectosnocivos, tales como peroxidación lípidi-ca y por consiguiente daño celular. El pro-ceso es diferente si se administra en for-ma de hierro férrico (Fe 3+), debido a queeste no necesita oxidarse para unirse a lasproteínas de transporte, y por lo tanto nogenera liberación de radicales libres, dis-minuyendo la presentación de efectos se-cundarios.

Sales ferrosas

El sulfato ferroso es una sal hidratadala cual contiene 20% de hierro elemen-tal, el fumarato ferroso contiene 33% dehierro elemental y es moderadamente so-luble en agua, el gluconato ferroso con-tiene 12% de hierro. La cantidad de hie-rro elemental es más importante que lamasa total de la sal de hierro en la table-ta. Variaciones específicas en las diferen-tes sales ferrosas, tienen relativamentepoco efecto en la biodisponibilidad. Sul-fato, fumarato, succinato, gluconato yotras sales ferrosas son absorbidas aproxi-madamente en la misma cantidad.

La dosis usada está regulada entre losbeneficios terapéuticos deseados y los efec-tos tóxicos presentados, este es uno delos inconvenientes más frecuentes encon-trados con el uso de las sales ferrosas. Laintolerancia a las preparaciones orales dehierro es principalmente debida a la can-tidad de hierro soluble en el tracto gastro-intestinal superior. Los efectos secunda-rios incluyen pirosis, náusea, plenitud gás-trica, estreñimiento y diarrea. Estos efec-tos secundarios pueden presentarse en

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aproximadamente el 26% de los pacien-tes y se incrementa aproximadamente al40% cuando se duplica la dosis de hie-rro.

Hierro aminoquelado

El hierro aminoquelado resulta de launión covalente del hierro en forma ferro-sa (Fe+2) quelado con un aminoácido, (bis-glicinato ferroso y trisglicinato férrico), locual reduce la carga del catión y proveealguna protección espacial en el sitio de launión, lo que podría disminuir la toxici-dad gastrointestinal debida a la irritaciónlocal. Los compuestos quelados teórica-mente generan menos efectos secundarioscon relación a otras presentaciones ferro-sas (Fe+2), pero no con respecto al comple-jo de hierro polimaltosado. La biodisponi-bilidad de los hierros aminoquelados pre-senta variaciones marcadas a diferencia deotros suplementos, observándose menosabsorción así como hierro disponible parala síntesis de la hemoglobina; por esta ra-zón la FDA sólo lo recomienda para la for-tificación de alimentos, pero no como unsuplemento terapéutico, por lo que es pre-ferible recurrir a otras opciones de hierrodisponibles.

El bisglicinato ferroso tiende a causarreacciones no deseadas sobre el color y laoxidación de grasas (rancidez) en las hari-nas de cereal almacenadas, lo cual limitasu uso en estos alimentos. Sin embargo,parece ser útil para fortificar la leche. Eltrisglicinato férrico causa menos reaccio-nes en los alimentos, pero su biodisponi-bilidad es mucho menor que la del bis-glicinato ferroso.

La vía de absorción enterocítica delhierro bis-glicinato ha sido motivo decontroversia debido a que no es claro siesta sustancia usa la vía clásica de la ab-sorción del hierro no-heme o una vía si-milar a la de la absorción del heme. Al-gunos estudios muestran que el hierro bis-glicinato a nivel del estómago o el duo-deno se vuelve parte del acúmulo de hie-rro no-heme y es absorbido como tal. Sinembargo, Leif Hallberg y Lena Hulthén delInstituto de Medicina del Hospital Uni-versitario de la Universidad Sahlgrenska(American Journal of Clinical Nutrition,Vol. 72, No. 6, 1592-1593, December2000) al analizar los datos de estudiospresentados sobre la absorción del hierrobis-glicinato, llegaron a la conclusión deque no hay evidencia que apoye la afir-mación que el hierro bisglicinato es útilcomo un fortificante del hierro.

Otro preparado es el sulfato de ferro-glicina, respecto al cual hay que tener encuenta varios aspectos. Hay que espaciarla administración de éste entre 1 y 2 ho-ras con los siguientes alimentos: queso,yogur, huevos, leche, espinacas, café, té ypan integral.Además, debe administrarsecon especial precaución en caso de ente-ritis, colitis ulcerosa, diverticulitis, pan-creatitis o úlcera gástrica.

Algunos medicamentos que interaccio-nan con el sulfato de ferroglicina son losantiácidos, los suplementos de calcio, lashormonas tiroideas, las quinolonas, lastetraciclinas, la levodopa, la metildopa yla penicilamina. Por lo tanto, se recomien-da espaciar al menos 2 horas la adminis-tración de sulfato de ferroglicina y estos

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medicamentos. El sulfato de ferroglicinapuede alterar los resultados de los análi-sis en sangre y orina. Los efectos adversosmás frecuentes son irritación gastrointes-tinal, dolor abdominal, pirosis, náuseas,diarrea o estreñimiento, los cuales pue-den ser más frecuentes que otras sales. Porotra parte, se encuentran pocos estudiosclínicos.

Ferritina orgánica

La ferritina es una ferroproteína quecontiene hierro de reserva y que difundehierro funcional cuando el organismo lorequiere. Es una proteína conformada porpéptidos ensamblados dentro de un escu-do esférico. La ferritina tiene una pobreabsorción, y su uso como preparación far-macéutica no tiene apoyo, esto sumado alos costos involucrados en la purificaciónde la ferritina equina o bovina, hacen queno sea recomendable para el tratamientode la deficiencia de hierro. Los antiácidosy algunos alimentos disminuyen aún mássu absorción y no cuenta con un sistemade eliminación fisiológico, por lo cualpuede acumularse. Sin embargo, diaria-mente se elimina una pequeña cantidaden orina, heces y durante la menstruación.Su origen bovino o equino, eventualmen-te puede producir reacciones de hipersen-sibilidad. La presencia de efectos secun-darios gastrointestinales, sumada a su ab-sorción irregular, hacen de ella una tera-pia poco utilizada para el manejo de laanemia. Ferrimanitol ovoalbúmina con-tiene ovoalbúmina y, por tanto, no debeser utilizado en pacientes con hipersensi-bilidad a proteínas del huevo. Los prepa-rados como ferrimanitol ovalbúmina y

hierro polisuccinato han sido suspendi-dos en varios países por sus efectos se-cundarios.

Complejo de hidróxido de hierro

férrico (Fe+3)

polimaltosado no iónico (IPC)

El IPC es un complejo hidrosoluble dehidróxido de hierro férrico (Fe+3) polinu-clear y dextrina parcialmente hidrolizada(polimaltosa). El complejo es estable y nolibera hierro iónico bajo condiciones fi-siológicas.

Las propiedades farmacológicas y elpotencial toxicológico del IPC son dife-rentes a las que se han observado con elsulfato ferroso. El potencial prácticamen-te no tóxico del IPC se explica por el he-cho de que existe un transporte activo dehierro y una tasa determinante del inter-cambio con ligantes, en vez de una difu-sión pasiva, y que este proceso ocurre contotal ausencia de iones libres de hierro entodo momento. Se sugiere que el IPC trans-fiere el hierro cuando entra en contactocon los sitios de unión del hierro en lasuperficie de las células mucosas. Se for-ma un complejo mixto entre el hierro, elligando polimatosa y los sitios de uniónen las células mucosas para que se lleve acabo un proceso de absorción (intercam-bio competitivo de ligandos). No es posi-ble demostrar la bioequivalencia del IPCaplicando los métodos usuales de deter-minación del «área bajo la curva del plas-ma» del hierro. Esto se debe a que el IPCtiene un comportamiento de absorcióncompletamente diferente a las sales de hie-rro (Fe+2), lo que resulta en una absorción

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con niveles de hierro sérico diferentes, asícomo distintas constantes de consumo yeliminación de hierro sérico y diferentesvolúmenes de distribución.

En conjunto, se puede decir que laspruebas de las preparaciones del IPC y lassales ferrosas, se comportan esencialmenteen forma diferente. Las diferencias en loshallazgos toxicológicos así como en elcomportamiento farmacocinético se pue-den explicar y pronosticar con base de laspropiedades físico-químicas de las prepa-raciones.

La toxicidad aguda del IPC es baja;aproximadamente 10 veces menor que ladel sulfato ferroso. Con el IPC no es deesperar que se desarrollen lesiones en elhígado, ya que ésto se ha confirmado pormedio de resultados experimentales e his-tológicos.

Estudios de interacción in-vitro, demos-traron que el IPC es apropiado para laadministración oral simultánea con otrosmedicamentos, sin que se afecte la absor-ción del hierro o de los otros componen-tes. El IPC debido a su mecanismo deabsorción fisiológicamente controlado, tie-ne efectos secundarios y toxicidad muchomenores que otras formas de suplemen-tos de hierro, manteniendo unos óptimosniveles de absorción y biodisponibilidadque aseguran la respuesta terapéutica es-perada.

Schmidt et al, 1985, hicieron un estu-dio en treinta niños entre los 24 y 81 me-ses de edad, con deficiencia de hierro, loscuales se distribuyeron aleatoriamente en

forma doble ciego, la duración fue de 60días, recibiendo tratamiento con IPC ja-rabe o un jarabe de sulfato ferroso. Am-bos compuestos de hierro se administra-ron a una dosis diaria de 4 mg de hierro/kg de peso corporal.

Los dos grupos tratados mostraron unincremento significativo en los niveles dehemoglobina y en los niveles séricos dehierro y ferritina al día 60 (p<0.05). Nohabía diferencia en el incremento de Hbentre los dos grupos, pero el 30% de losniños tratados con sulfato ferroso presen-taron manchas oscuras en los dientes. Esteefecto no se detectó en el grupo tratadocon IPC.

Otro estudio, Andrade et al., 1992,examinó ciento trece niños entre los seismeses y los cuatro años de edad, con de-ficiencia de hierro (Hb: 11 g/dL), quienesfueron tratados durante 90 días con IPCgotas, en una dosis equivalente a 2.5 mgde hierro/día, administrado con o sin ali-mentos.

En los dos grupos, se observó un incre-mento similar, estadísticamente significa-tivo, en el recuento eritrocítico, y en losvalores de hemoglobina y hematocrito(p<0.05). El compuesto fue bien tolerado.

Se concluyó que la eficacia del IPC eraigual al administrarlo con las comidas.Estos hallazgos confirman los resultadosde otros estudios.

En un estudio (Ramos) doble ciego, pa-ralelo, controlado, en 30 lactantes entrelos 10 y los 13 meses de edad, con ane-

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mia por deficiencia de hierro, recibierontratamiento con IPC gotas o gotas de sul-fato ferroso. Los dos grupos presentaronun incremento similar en los valores me-dios de hemoglobina y hematocrito.

Se han publicado otros dos informesde estudios abiertos realizados en Italiacon IPC gotas. Veintisiete lactantes o ni-ños con anemia por deficiencia de hierrorecibieron de 12.5 mg a 45 mg de hierropor día durante 28 días. Los resultadosindicaron una significativa mejoría en lossiguientes parámetros: recuento eritrocí-tico, hemoglobina, hematocrito y hierrosérico (p<0.01). Estos resultados son másdestacables, considerando que la duracióndel tratamiento esa sólo de 28 días. Nose informaron efectos adversos.

Un segundo estudio, realizado en 45niños con anemia por deficiencia de hie-rro después de una infección, 36 niños re-cibieron 3 mg de hierro/kg de peso corpo-ral, por día, durante 28 días. Se observóuna mejoría estadísticamente significativaen los niveles de hemoglobina y hemato-crito al día 28 de tratamiento (p<0.001).Se informó buena tolerabilidad.

Hierro IPC vs hierro aminoquelado

Madero comparó la eficacia y la segu-ridad del IPC con el hierro aminoquela-do. La población consistió de pacientespediátricos entre 6 meses y 14 años deedad con anemia ferropénica. El estudiofue aleatorio y simple ciego. En el grupoA la terapia fue realizada con IPC a dosisde 50 mg/d y en el grupo B con hierroaminoquelado 30 mg/d. Se incluyeron en

el estudio un total de 100 niños, 49.5%de los cuales recibieron IPC y 50.5% hie-rro aminoquelado.

Se observó una respuesta terapéuticaadecuada a los 60 días de tratamiento,con un aumento promedio de 2 g% dehemoglobina y 4.7% en el hematocrito,el cual se mantuvo durante todo el segui-miento; este aumento fue mayor en valo-res absolutos en el grupo que recibió IPCcon relación al que recibió hierro amino-quelado. El nivel de ferritina en el grupoque recibió IPC fue estable, mientras queen el grupo con hierro aminoquelado sepresentó una marcada caída, probable-mente debida a la necesidad de mayormovilización de hierro desde el depósitode ferritina.

Respecto a los eventos adversos, el gru-po que recibió hierro aminoquelado pre-sentó un porcentaje mucho mayor que elgrupo con IPC, 33,3% vs 13,8%, respec-tivamente. De otra parte, el porcentaje depacientes que alcanzó el aumento objeti-vo de hemoglobina fue mayor en el grupocon IPC a diferencia del grupo con hierroaminoquelado. Por lo tanto, el tratamien-to con IPC dio como resultado una tera-pia segura y eficaz para el manejo de laanemia ferropénica.

IPC vs sulfato ferroso

Del Águila y Núñez llevaron a cabo unestudio doble ciego para evaluar la efica-cia, la tolerabilidad y el cumplimientoentre el IPC y el sulfato ferroso en niñoscon edades comprendidas entre 6 mesesa 2 años de edad con anemia ferropénica

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(Hb entre 8 y 11 g/dL y ferritina séricadisminuida). La población del estudiocomprendía dos grupos. El grupo A con-formado por 50 niños manejados con IPCy el grupo B constituido por 50 niñosquienes recibieron sulfato ferroso. La do-sis utilizada fue 5 mg/kg/día para admi-nistrar en una toma diaria en las primerashoras de la mañana. Los pacientes deambos grupos recibieron los tratamientosdurante 12 semanas y fueron seguidos conparámetros hematológicos en las semana3, 7 y 12. De los 100 pacientes incluidosinicialmente en el estudio fueron retira-dos un total de 11 niños, 5 en el grupo Ay 6 en el grupo B. Al final del estudio seevaluaron los resultados de 89 pacientescon anemia microcítica e hipocrómicapresente en el 100% de los casos.

No se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los valoresbasales de las mediciones hematológicasen ambos grupos (p>0.05). A partir de lasemana 7 comenzó a presentarse una di-ferencia significativa (p<0.05) la cual semantuvo en la semana 12 a favor del gru-po tratado con IPC, con excepción de losniveles de transferrina. El 80.5% de lospacientes del grupo con IPC incrementa-ron la hemoglobina por encima de 11g/dL en comparación al 68,2% de los pa-cientes del grupo con sulfato ferroso. El98.85% de los niños tratados con IPC pre-sentaron valores de volumen corpuscularmedio mayores de 70 fL.

Resultados similares se encontraron conlos niveles de ferritina, los cuales fueronhomogéneos al inicio del estudio, comen-zando a presentar diferencias estadística-

mente significativas a partir de la semana3, a favor del grupo tratado con IPC, dife-rencia que se mantuvo hasta la semana12 (p<0.05). El 72% de los niños con IPCpresentó aumento de apetito referido porlas madres en comparación con el 48%del grupo con sulfato ferroso.

Se observó un 100% de tolerabilidad ycumplimento del tratamiento en los ni-ños que recibieron tratamiento con IPC.Dentro de los efectos secundarios, las de-posiciones oscuras fueron las más frecuen-tes en ambos grupos. Esto último se obser-va con todas las sales de hierro y con lasfórmulas lácteas fortificadas con hierro yconstituye un hecho no dañino al organis-mo. Por el contrario, el estreñimiento, latinción de los dientes, las erupciones de piely las diarreas, más frecuentes en el grupotratado con sulfato ferroso, sí pueden sermotivo de preocupación de los padres y re-quieren frecuentemente atención médica.

Estudio de aceptabilidad

Los niños con necesidad de tomar go-tas de hierro oral no consiguen expresarsu opinión verbalmente, en lugar de eso,ellos expresan su aversión con una muecade rechazo, negativa o emesis. El cuida-dor puede mejorar la adhesión a un trata-miento de largo plazo si el niño acepta elproducto de hierro con menos o ningunaqueja. Con base en lo anterior, Walter etal., compararon el IPC con sulfato ferro-so en términos de tolerabilidad y acepta-bilidad en lactantes, dado que es muycomún que la suplementación con prepa-raciones de hierro se vea perjudicada porfalta de adhesión al tratamiento.

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El estudio se hizo en 80 lactantes salu-dables entre 6 y 24 meses de edad. Seevaluó y comparó la tolerabilidad y laaceptabilidad del IPC con el sulfato fe-rroso con la ayuda de una escala hedóni-ca de 5 retratos en un estudio abierto,controlado, aleatorizado y cruzado. Ade-más de la observación directa, un investi-gador que no tenía conocimiento de lamedicación dada al niño clasificó, dia-riamente y de manera independiente, unregistro fotográfico. Cada producto fuedado a los niños durante cinco días, conun periodo de depuración de dos días yun cruzamiento de más 5 días.

Al comparar las preferencias, el 86,5%de los niños prefirió el IPC y el 9,5% pre-firió el sulfato ferroso, mientras que el 4%no mostró preferencia (p<0,006). Ni laedad, ni la secuencia influyó en los resul-tados. La tolerabilidad se midió comoincidencia de síntomas gastrointestinaleso respiratorios y no fue frecuente ni dife-rente. Los autores concluyeron que el IPCen lactantes es significativamente mejoraceptado que el sulfato ferroso en la pri-mera semana de terapia. Ahora bien, laaceptación inicial mejorada de una pre-paración de hierro por un niño, deberíaaumentar la adhesión del cuidador en untratamiento de largo plazo.

Comparación de preparados de IPC

Núñez y Del Águila llevaron a cabo unestudio con el objetivo de evaluar la efi-cacia, la seguridad y la adherencia tera-péutica del tratamiento para la anemiaferropénica en un grupo de niños lactan-tes, entre dos compuestos de polimalto-

sado férrico (IPC). El diseño fue controla-do, doble ciego, en 100 niños de ambossexos, con edades comprendidas entre 6meses y 2 años, que tuvieran diagnósticode anemia ferropénica (Hb entre 8 y 11 g/dL, con ferritina sérica disminuida) y quetuvieran un estado pondoestatural com-prendido entre los percentiles 10 y 90 se-gún las tablas de la NCHS.

La población de estudio fue dividida endos grupos tratados con IPC a una dosis de5 mg/kg/día para administrar en una tomadiaria en las primeras horas de la mañana.El grupo A estuvo conformado por 50 niñosmanejados con Maltofer® (IPC original, in-vestigado y desarrollado por Vifor Inc) y elgrupo B estuvo constituido por 50 niños querecibieron Hematin (IPC de Chalver lab).Los pacientes de ambos grupos recibieronlos tratamientos señalados durante 12 se-manas y fueron seguidos con parámetros he-matológicos en las semanas 3, 7 y 12.

De los 100 pacientes incluidos inicial-mente en el estudio, fueron retirados untotal de 12 niños, 5 (10%) en el grupo Ay 7 (14%) en el grupo B. Al final del estu-dio se evaluaron los resultados de 88 pa-cientes con anemia microcítica e hipo-crómica presente en el 100% de los ca-sos, distribuidos así: 45 niños en el grupoA y 43 niños en el grupo B. La edad pro-medio fue de 1.23±0.68 años.

No se encontraron diferencias estadís-ticamente significativas entre los valoresbasales de las mediciones hematológicasen ambos grupos (p>0.05). Sin embargo,a partir de la semana 7 comenzó a pre-sentarse una diferencia significativa(p<0.05) la cual se mantuvo hasta la se-

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mana 12 a favor del grupo tratado conMaltofer®, a excepción de los niveles detransferrina. El 80.5% de los pacientes delgrupo A incrementaron la hemoglobinapor encima de 11g/dL en comparación al70.5% de los pacientes del grupo B. El98.85 % de los niños tratados en el grupoA presentaron valores de volumen corpus-cular medio mayores de 70 fL.

Resultados similares se encontraron conlos niveles de ferritina, los cuales fueron ho-mogéneos al inicio del estudio, comenzan-do a presentar diferencias estadísticamentesignificativas a partir de la semana 3, a favordel grupo tratado con Maltofer®, diferenciaque se mantuvo hasta la semana 12 (p<0.05).

Los efectos secundarios como tinciónde los dientes, erupciones de la piel y dia-rrea, fueron más frecuentes en el grupocon Hematin®. El 72% de los niños delgrupo con Maltofer® presentaron aumen-to del apetito referido por las madres encomparación con el 65% del grupo conHematin®. La tolerabilidad y cumplimien-to del tratamiento fueron mayores en elgrupo con Maltofer®.

Hierro parenteral

Cuando la terapia oral es insuficientey/o se requiere mayor velocidad en la res-puesta, la administración de hierro paren-teral es una alternativa efectiva. Constitu-yen indicación las siguientes condiciones:malabsorción del hierro (esprue tropical,síndrome intestino corto, etc.), intoleran-cia severa al hierro oral, suplemento ennutrición parenteral total, pacientes coninsuficiencia renal crónica que presentan

deficiencia funcional de hierro (pacientesen hemodiálisis, pacientes con depósitosbajos de hierro), anemia moderada a se-vera en el embarazo, terapia conjunta coneritropoyetina, programas de autotransfu-sión predepósito, necesidad de recupera-ción rápida de los niveles de hemoglobi-na y/o depósitos de hierro (pre y post qui-rúrgico, postparto, embarazo), enfermedadinflamatoria intestinal.

En las áreas donde más experiencia ydifusión del hierro parenteral existe sonnefrología, gineco-obstetricia y programasde autotransfusión, donde indudablemen-te las publicaciones existentes en la lite-ratura médica soportan la eficacia de estetratamiento. No obstante, a diferencia dela eficacia claramente demostrada del hie-rro oral, la seguridad de las formulacio-nes parenterales es objeto de revisión crí-tica. Existen tres formas de hierro paren-teral: el hierro dextrano, el gluconato fé-rrico sódico y el hierro sacarato, con dife-rencias en la farmacología y seguridad delos mismos.

Hierro dextrano

Es una solución coloide de oxihidróxi-do férrico con dextrano polimerizado, quepuede ser administrado por vía intraveno-sa o intramuscular, generalmente su pesomolecular es +/- 96.000 Da. Cuando seutiliza por vía intramuscular profunda, esmovilizado gradualmente por los linfáti-cos y transportado al sistema reticuloen-dotelial (SRE), el hierro es liberado luegode la molécula de dextrano. Una propor-ción variable (10-50%) se puede fijar lo-calmente en el músculo por varias sema-nas o meses, especialmente si hubo reac-

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ción inflamatoria. La administración in-travenosa proporciona una respuesta másadecuada y por esto es la preferida.

La aplicación intramuscular de hierrodextrano, únicamente puede ser iniciadadespués de realizada una dosis de pruebade 0.5 ml (25mg de hierro). Si no se pre-sentan reacciones adversas, se puede lle-var a cabo la aplicación de la dosis total.Con frecuencia se informan reacciones lo-cales, incluyendo dolor crónico y colora-ción local de la piel. Una dosis de pruebatambién debe preceder la administraciónintravenosa de la dosis terapéutica del hie-rro dextrano. El paciente debe ser observa-do durante la administración para signosde anafilaxis inmediata, y por una hora des-pués de la aplicación para cualquier signode inestabilidad vascular o hipersensibili-dad, incluyendo dificultad respiratoria, hi-potensión, taquicardia o dolor torácico. Asíel paciente reciba hierro dextrano crónica-mente, siempre es recomendable una do-sis de prueba antes de cada infusión, debi-do a que la hipersensibilidad puede apare-cer en cualquier momento.

Igualmente, se pueden presentar reaccio-nes de hipersensibilidad retardada, especial-mente en pacientes con artritis reumatoi-dea o historia de alergias. Es posible que sepresente fiebre, malestar general, linfadeno-patías, artralgias, y urticaria días o semanasposteriores a la aplicación. En caso de do-cumentarse hipersensibilidad, se debe aban-donar la terapia con hierro dextrano. Susreacciones anafilácticas críticas constituyenel riesgo más serio, ocurriendo en cerca del0.1-1% de los pacientes. Esta condición hahecho que se prefieran otras formas de hie-

rro parenteral. La reacción puede tener undesenlace fatal aún con tratamiento adecua-do, es por este motivo que su utilización endiálisis en EE.UU. en los últimos años hasido suspendida gradualmente.

Aunque algunos fabricantes han pro-puesto como alternativa el hierro dextra-no de bajo peso molecular, éste presentaidénticos beneficios y efectos adversos alde alto peso molecular; por lo que no seha demostrado una ventaja clara del unosobre el otro.

Hierro gluconato

El complejo de gluconato férrico só-dico, tiene un peso molecular de aproxi-madamente 350.000 +/- 23.000 Da, con-tiene el mismo centro de hidróxido dehierro que el hierro dextrano, pero utili-za el gluconato para estabilizar y solubi-lizar el compuesto; este carbohidrato tam-bién puede tener un potencial anafilácti-co. Se ha encontrado que los pacientespresentan disminución de la presión ar-terial y flushing posterior a la adminis-tración del gluconato. Ocasiona una so-bre-saturación de la transferrina mayor al100%, lo que lleva a un aumento en latoxicidad del hierro debido al hierro li-bre. En algunos estudios, los exámeneshistotoxicológicos con complejos de hie-rro del tipo lábil y débil como el gluco-nato de hierro férrico revelan zonas denecrosis severas y extensas en el tejidohepático. Las reacciones anafilácticas conhierro gluconato ocurren con menor fre-cuencia e intensidad que con hierro dex-trano, reportándose hasta en el 0.8% delos pacientes en algunas series.

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Hierro sacarato

[Complejo de hierro férrico (Fe+3)

con hidróxido de sacarato]

Consiste en un complejo de hierro po-linuclear similar a la ferritina (complejoproteico de hierro (Fe+3) con hidróxidofosfato), en que el ligando de la proteínaapoferritina es sustituido por un carbohi-drato. Esta sustitución es necesaria debi-do a que la ferritina posee propiedadesantigénicas al ser aplicada por vía paren-teral. Contiene el hierro en forma no ió-nica, como un complejo soluble en aguade hierro (Fe+3) con hidróxido de sacara-to. Los filamentos polinucleares de hierro(Fe+3)–hidróxido se hallan rodeados peri-féricamente por un gran número de molé-culas de sacarato unidas por enlaces nocovalentes. De este modo se forma uncomplejo férrico de alto peso molecular(PM), aproximadamente 43 kDa, que noes excretado por vía renal. Adicionalmen-te, la estabilidad del complejo es óptimalo que asegura que, en condiciones fisio-lógicas, no se libere hierro no iónico.

La farmacocinética del hierro sacaratomuestra que se obtienen niveles máximosde hierro de alrededor de 538 µmol/L, 10minutos después de la inyección de 100mg de hierro. El hierro administrado esrápidamente depurado del suero, siendola vida media de aproximadamente 6 ho-ras. La eliminación renal de hierro es baja,tiene lugar durante las 4 primeras horasdespués de la inyección y corresponde amenos del 5% de la depuración orgánicatotal, aproximadamente 20 mL/min. Des-pués de 24 horas, las concentraciones sé-

ricas de hierro se reducen a los nivelespre-dosis y se elimina alrededor del 75%de la concentración de sacarato. Alrede-dor de 5 minutos después de la inyección,se encuentra un alto nivel de actividad nosólo en el hígado sino también a nivel dela médula ósea, lo cual indica una altaconcentración del hierro en estas áreas.Por lo tanto, es posible afirmar que el hie-rro del hierro sacarato es utilizado muyrápidamente para la eritropoyesis.

Las propiedades del hierro sacarato re-sultan especialmente útiles en pacientescon requerimientos clínicos de rápida li-beración de hierro a los depósitos de hie-rro, en pacientes con anemia por deficien-cia de hierro debida a administración in-suficiente de hierro o pérdida exageradadel mismo, que no toleran o que respon-den insuficientemente a la terapia conhierro oral o en pacientes con malabsor-ción o mala tolerancia al hierro por víaoral. En los pacientes que reciben trata-miento con eritropoyetina (rHuEpo), la op-timización de la eritropoyesis es capaz dereducir significativamente, gracias al hie-rro, los requerimientos de rHuEpo.

Con hierro sacarato, el hierro es capta-do casi exclusivamente por el sistema retí-culo endotelial (SRE) hepático, el bazo yla médula ósea, lo mismo que por la trans-ferrina y la apoferritina. Es rápidamentemetabolizado subsecuentemente y dispo-nible para la eritropoyesis. Como la ma-yor parte de los depósitos de hierro se en-cuentran en el SRE, y no en el parénqui-ma, el hierro sacarato posee la ventaja deno provocar peroxidación lipídica induci-da por los radicales de hierro. La baja toxi-

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cidad hepática observada con hierro saca-rato quizá se debe a la estabilidad del com-plejo del hierro sacarato, lo que se traduceen la ausencia de hierro iónico en la circu-lación, evitando así una sobrecarga de hie-rro al sistema de transporte fisiológico delhierro. Estos datos se confirman por la bajaincidencia de reacciones adversas y com-plicaciones después de su aplicación.

Comparado con los complejos de hie-rro del tipo lábil y débil, como son porejemplo el gluconato férrico o el citratoférrico, el hierro sacarato ofrece la ven-taja de ser rápidamente utilizable para laeritropoyesis. En relación con los efectoscolaterales potenciales, la menor masamolecular de hierro sacarato puede con-siderarse una ventaja sobre los comple-jos de hierro del tipo robusto y fuerte.Debido a la ausencia de biopolímeroslentamente degradables, la frecuencia dereacciones alérgicas inducidas por la apli-cación i.v. de hierro sacarato es muy baja.En un estudio que involucró 8100 pa-cientes/año, con mas de 160.000 dosisde 100 mg de hierro sacarato, no se pre-sentó ninguna reacción adversa que pu-siera en peligro la vida, documentandola seguridad de esta forma de presenta-ción. La FDA lo aprobó para su uso enlos EE.UU, donde es ampliamente utili-zado en los pacientes en diálisis y pre-diálisis. Recientemente, su uso en gine-cología y obstetricia ha mostrado bene-ficios clínicos importantes, sustentado engran número de publicaciones que eviden-cian resultados satisfactorios. Respecto alhierro dextrano, el hierro sacarato ofreceuna mejor tolerabilidad, no se requieredosis de prueba y la tasa de infusión esmás rápida.

Uso en prematuros

Los prematuros frecuentemente sonanémicos en las primeras semanas de vida,especialmente si nacen antes de las trein-ta semanas de edad gestacional. La así lla-mada “anemia en prematuros” tiene va-rias causas. Primero, el nivel de hemog-lobina al nacer en niños de edad gesta-cional baja es menor que en los de edadgestacional completa. Segundo, el prema-turo crece rápidamente y hay un fenóme-no de dilución de la hemoglobina. Terce-ro, los glóbulos rojos en el prematuro tie-nen corta vida. Cuarto, se toman grandescantidades de muestras de sangre paraanálisis de laboratorio en los prematurosque generalmente están enfermos durantelos primeros días. Finalmente, los prema-turos producen menos eritropoyetina, conrelación al grado de anemia, que los na-cidos a término.

Esta situación abre la posibilidad deluso terapéutico de rHuEPO en la anemiaen prematuros, para reducir la disminu-ción posnatal de la hemoglobina y por lotanto disminuir la necesidad de transfu-sión de glóbulos rojos. Una serie de ensa-yos aleatorios, controlados, doble ciego ycon placebo estudiaron la eficacia derHuEPO en el tratamiento de la anemiaen prematuros. En resumen, estos ensa-yos demostraron una estimulación de laeritropoyesis y un efecto en el nivel dehemoglobina. La necesidad de transfusiónen prematuros tratados con dosis de rHuE-PO >500 UI/kg/semana se redujo. Noobstante, muchos prematuros tratadosmostraron signos biológicos de déficit dehierro.

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Los depósitos de hierro fetal son fija-dos esencialmente en el tercer trimestredel embarazó. Por lo tanto, los prematu-ros tienen depósitos de hierro limitados.Por esa razón, se recomienda que los pre-maturos reciban suplementos de 2 mg/kg/día oral iniciando 15 días después delparto. Si el prematuro está en tratamientocon rHuEPO la situación es bastante dife-rente. En la mayoría de los ensayos apare-cía déficit férrico en los prematuros si elsuplemento con hierro oral era menor a6-9 mg/kg/día. De hecho, esto es difícilde aplicar en prematuros pequeños en lasprimeras semanas de vida a causa de laintolerancia gastrointestinal y el riesgo deenterocolitis necrotizante.

Meyer et al., 1996, compararon prema-turos tratados con rHuEPO y les adminis-traron suplemento con hierro oral o conhierro sacarosa iv. Se asignaron aleatoria-mente 42 prematuros con edad gestacio-nal <33 semanas, peso al nacer <1500 g,hematocrito <38% y fueron asignados algrupo A (n=21) tratados con hierro saca-rosa correspondiente a 6 mg/kg de hierroelemental y rHuEPO una vez a la semanao al grupo B (n=21) tratados con lactatoferroso oral diario correspondiente a 12mg/kg de hierro elemental y rHuEPO se-manalmente. Fueron tratados durante unperíodo de seis semanas o hasta que lle-gaban a 1900 g de peso corporal.

Si bien el hematocrito fue similar enambos grupos, se observaron concentra-ciones de ferritina sérica marcadamentemás elevados en el grupo A tratado conhierro sacarosa (p<0.001). El incrementopromedio de peso diario en el grupo A

(27±6.4 g/día) fue mayor que en el grupoB (22.9±4.78 g/día, p=0.04).

La rHuEPO y el hierro intravenoso fue-ron bien tolerados. Tres pacientes fueronretirados del estudio. Dos pacientes delgrupo A presentaron enterocolitis necro-tizante o ictericia, respectivamente, y unpacientes del grupo B tuvo distensión ab-dominal. En otros dos pacientes del gru-po B se suspendió temporalmente el su-plemento con hierro oral a causa de dis-tensión abdominal y enterocolitis necro-tizante precoz, respectivamente.

El hierro de los depósitos se agotó en elgrupo oral mientras que pudo mantenerseen el grupo con hierro iv. El incremento depeso fue mejor en el grupo tratado con hie-rro sacarosa sin efectos secundarios. Por lotanto, el suplemento con hierro iv pareceposible en prematuros que habitualmentereciben alimentación parenteral durante lasprimeras semanas de vida. Estos prematu-ros habitualmente tienen una vía venosacentral durante ese período inicial y de estemodo es posible administrar rHuEPO ade-más de hierro por infusión iv.

Dosificación

Una respuesta positiva al tratamientopuede ser definida como un incrementodiario en la concentración de hemoglobi-na de 0.1 g/dL desde el cuarto día en ade-lante. Aunque la respuesta en términosde la concentración de hemoglobina esvirtualmente completa después de 2 me-ses, la terapia con hierro se debe conti-nuar por otros 2 a 3 meses para confor-mar depósitos de hierro de aproximada-

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mente 250 – 300 mg, o el nivel de ferriti-na sérica a 30 mg/L.

Para lactantes y niños, la dosis reco-mendada es 3 mg de hierro por kg de pesocorporal al día. Se han usado dosis másaltas, por ejemplo, dos veces esta canti-dad, pero ellas probablemente son inne-cesarias. También incrementan el riego desobredosis accidental, especialmente enniños entre los uno y cinco años de edad.

Fracasos del tratamiento

Las causas más frecuentes de fracasoen el tratamiento de la anemia ferropéni-ca son :

Cuando el niño no recibe el hierro in-dicado.

Cuando se administra mal el hierro, porejemplo con las comidas, en el casodel sulfato ferroso, no así con el hierroPolimaltosato.

Cuando se administra una forma de hie-rro que se absorbe mal.

Cuando existe una pérdida de sangreno detectada ( malabsorción oculta ).

En caso de error en el diagnóstico, laanemia no mejora con el tratamiento in-dicado debido a la ausencia de déficit delmineral, se denomina ‘’anemia estadísti-ca‘’, los niños pertenecientes a esta cate-goría tienden a mantener concentracionesde hemoglobina inferiores a 11 g/dl a lolargo de toda su niñez. Habitualmente sondetectados al efectuar una prueba de su-plementación con hierro durante 1-3 me-ses pero sin respuesta. A los padres se lestranquilizará al informarles que su niño

presenta una variante de salud y no unproblema de salud.

Seguimiento

• Aquellos pacientes con hemoglobinamenor de 7g/dl, deberán ser controladoscada siete días hasta alcanzar el valor de 7gr/dl. Luego cada 30 días hasta alcanzarlos valores normales según edad y sexo.

• Aquellos pacientes con hemoglobinamayor de 7 gr/dl., deberán tener un con-trol dentro de los siete días para evaluar elaumento del porcentaje de reticulocitos yluego cada 30 días hasta alcanzar los va-lores normales según edad y sexo.

• Una vez alcanzado los valores norma-les de hemoglobina deberá continuar-se con igual tratamiento el mismotiempo o duración en la cual se con-siguió la normalización de los valoresde hemoglobina, de esta forma se com-pleta el llenado de los depósitos.

• El alta hematológica será dado una vezque se halla cumplido ambas fases detratamiento.

• Se recomienda continuar con una do-sis profiláctica de hierro y ajustar ladieta del niño según sus requerimien-tos por edad y sexo.

Consecuencias no deseables:

La importancia de la anemia por défi-cit de hierro se debe a su asociación conretrasos del desarrollo psicomotor y tras-tornos de la conducta en niños menoresde 2 años que pueden ser irreversibles.

Los mismos se presentan principalmenteen la motricidad gruesa y en el lenguaje.

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Las concentraciones de hemoglobinamenores a 10,5 g/dl. y la anemia de másde 3 meses de duración se asocian conpuntajes mucho más bajos en las pruebasde desarrollo e incluso algunos estudiossugieren que en algunos niños con ane-mia los puntajes bajos persisten aún des-pués de una buena respuesta hematológi-ca al hierro, por lo tanto el tratamientono le alcanzó para mejorar este aspectotan necesario para su vida futura.

El retraso madurativo de estos niños enrelación con otros de la misma edad, per-siste durante los años escolares cuandohan tenido anemia siendo lactantes.

La anemia por carencia de hierro tam-bién se asocia con retraso del crecimien-to y puede causar otras alteraciones gene-rales como: escleróticas azules, coiloni-quia, estomatitis angular, aumento de in-fecciones y alteraciones digestivas.

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Población en mayor riesgo de desarrollar defi-ciencia de hierro y anemia ferropénica, sobre lacual se debe dirigir la atención para su preven-ción:

-Prematuros, bajo peso al nacimiento, restric-ción del crecimiento intrauterino, gemelos.

-Desnutrición

-Periodos de altos requerimientos de hierro ca-racterizados por aceleración de crecimiento:lactantes, adolescentes (en especial mujeres).

-Población con evidencia de sangrados activoso pérdidas aumentadas en la menstruación.

-Introducción temprana de leche de vaca antesdel año de edad.

-Embarazo especial, tercer trimestre, sangrado enel embarazo y el parto; no suplencia de hierro en elembarazo.

Las medidas generales que se hanpropuesto para prevenir la anemiapor deficiencia de hierro son: 1)

suplementación con hierro medicinal, 2)educación y otras medidas que contribu-yan a elevar la ingesta de hierro dietario,3) el control de las infecciones e infesta-ciones parasitarias, 4) la fortificación dela alimentación básica con hierro.

Suplementación con hierromedicinal

La principal ventaja que ofrece es lamejoría rápida del estado de hierro. Laexperiencia muestra que la suplementa-ción de hierro tiene una mayor posibili-dad de éxito cuando se dirige a gruposespecíficos, debido a que el cubrimientode la población completa es virtualmenteimposible, excepto cuando hay un siste-ma de distribución de salud excepcional-mente efectivo, y de todos modos es in-necesario.

Un aspecto importante es la facilidaden la posología. El hierro polimaltosado(IPC) tiene dos ventajas para la adminis-tración profiláctica: a) Se administra 1 gotapor cada kg de peso a diferencia de otrasformulaciones de hierro, y b) la prácticaausencia de efectos colaterales lo colocan

como el preferido para la terapia profilác-tica en programas de larga duración, en losque es fundamental el cumplimiento y laadherencia a la terapia.

Los programas de suplementación lo-gran el mayor éxito cuando se concentranen grupos de alto riesgo como mujeresembarazadas, lactantes y niños pre-esco-lares, y en “audiencias cautivas”, comoescolares o trabajadores que pueden reci-bir la suplementación en la escuela y el

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trabajo, respectivamente. Sin embargo, laefectividad está restringida por dos facto-res importantes: los efectos colaterales gas-trointestinales del hierro oral y la dificul-tad de sostener la motivación por 2 a 3meses en los “pacientes”, ya que ellos nose perciben a sí mismos como enfermos.

Lactantes

Las estrategias para la prevención de laanemia por deficiencia de hierro en lac-tantes son: 1) alimentar con leche mater-na durante los primeros seis a 12 mesesde edad, 2) si se usa fórmula, únicamentetomar fórmula fortificada con hierro, 3)no tomar leche de vaca durante el primeraño de vida debido al incremento en elsangrado gastrointestinal oculto, 4) cuan-do se introducen alimentos sólidos a loscuatro a seis meses de edad, se debe ha-cer con cereales enriquecidos con hierro.

Entre las poblaciones rurales en la ma-yoría de países en desarrollo, la alimenta-ción con leche materna exitosa y prolon-gada es la regla; lo contrario es más típi-co de las áreas urbanas, donde se debenconcentrar los esfuerzos para promover laalimentación con leche materna.

La leche materna es adecuada para cu-brir los requerimientos de hierro dietariode los lactantes de peso normal al nacerhasta los 6 meses de edad. Los infantesde bajo peso al nacer pueden, sin embar-go, requerir suplementación de hierro yadesde los 2 meses de edad. Los lactantesque requieren profilaxis de hierro puedentomar 2-4 gotas/día de hierro polimalto-sado.

Recomendaciones de la OMS para laprevención primaria de la anemia ferropénica

- Evitar parto prematuro y bajo peso al naci-miento.

- Suplemento de hierro durante el embarazoy en la mujer en edad fértil.

- Promover y fortalecer la lactancia maternaexclusiva durante 4 a 6 meses.

- Cuando se suspende la leche materna, usarfórmulas lácteas enriquecidas con hierro, aligual que cereales ricos en hierro después delos 6 meses de edad.

- No introducir leche de vaca entera antes delaño.

- Recién nacido a término. Suplementaciónfisiológica de hierro a dosis de 1 mg/kg/día apartir del 4°-6° mes (con base en hierro ele-mental) hasta el año.

- Recién nacido prematuro con peso entre1500 y 2500 g. Suplementar hierro a 2 mg/kg/día desde los 2 meses hasta el año deedad.

- Recién nacido con bajo peso entre 750 y1500g. Hierro 3-4 mg/kg/día desde el mes de edadhasta el año.

- Recién nacido con bajo peso inferior a 750g administrar 5-6 mg/kg/día desde el mes deedad hasta el año.

- Cuando se prolonga la lactancia materna des-pués del año se deberá usar hierro hasta eldestete.

- Después de los 6 meses, diversificar alimen-tos ricos en hierro.

La Secretaría de Salud Pública de Bogotá harecomendado suplementar hierro con base ensulfato ferroso dado 2 veces por semana, 2 ve-ces al mes y 2 veces al año:

- 6 meses a 1 año: 15 mg/día

- 1 a 2 años: 20 mg/día

- 2 a 5 años: 25 mg/día

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Pre-escolares

La suplementación de hierro en niñospre-escolares también es importante y re-quiere planeación especial. Los suplemen-tos pueden ser administrados por los res-ponsables de los centros infantiles, libe-rando así al trabajador de la salud prima-ria para otras tareas. Además, por supues-to, se debe aprovechar cualquier oportu-nidad para supervisar la ingesta de lossuplementos en las clínicas pediátricas ydurante otros contactos con los serviciosde salud.

Algunos programas promueven cursosde 2 – 3 meses de una o más tabletas dehierro al día. Aunque tal régimen es ne-cesario para corregir la anemia severa, esdudoso que se requiera esta duración parala anemia leve a moderada que usualmen-te se encuentra en este grupo de edad. Paraasegurar un cubrimiento más uniforme dehierro y tasas de cumplimiento más altas,puede ser más práctico darle a los niñosun curso de 2 – 3 semanas con base enuna dosis más baja (30 mg de hierro ele-mental al día en tableta o forma líquida)varias veces al año. Nuevamente, es im-portante tener en cuenta que los efectoscolaterales pueden tener un impacto ne-gativo en la anemia por deficiencia dehierro, especialmente en los niños. Unapreparación como el hierro polimaltosa-do puede administrarse profilácticamen-te a dosis de 4-6 gotas/día.

Escolares

Los niños en edad escolar usualmenteno tienen la misma alta prevalencia de

anemia que la de los niños pre-escolares.Los mejores cursos son los cortos, comolos establecidos para los pre-escolares; ladosis diaria debe estar entre 30 – 60 mgde hierro elemental, dependiendo de laedad y el peso del niño. El hierro poli-maltosado, el cual tiene una mejor tole-rabilidad, se puede administrar a dosis de4-6 gotas/día.

Modificación dietaria

La ingesta de hierro dietario puede in-crementarse de dos formas. La primera esasegurar que las personas consuman ma-yores cantidades de sus alimentos habi-tuales, de tal manera que satisfagan susnecesidades energéticas. Ya que no se ne-cesitan cambios cualitativos en la dieta,este abordaje es sencillo, pero involucraincrementar el poder de compra de loshabitantes, lo cual está más allá de lascapacidades del sector de la salud. Noobstante, no se debe subestimar la im-portancia práctica de esta estrategia, par-ticularmente en situaciones donde puedeser difícil mejorar la biodisponibilidad delhierro ingerido.

El aumento de la biodisponibilidad delhierro ingerido, más que su cantidad to-tal, es el segundo abordaje básico de lamanipulación dietaria. Existen cierto nú-mero de estrategias disponibles, cada unacon sus ventajas y desventajas, pero todasse basan en promover la ingesta de au-mentadores de la absorción del hierro oen la reducción de los inhibidores de ellatales como taninos y ácido fítico. La re-comendación de incluir carne en la dietacon el fin de combatir la anemia por defi-

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ciencia de hierro, se debe hacer teniendoen cuenta las limitaciones no sólo econó-micas sino también culturales.

Por lo anterior, los esfuerzos para in-crementar el contenido de ácido ascórbi-co en la dieta tienen una mayor posibili-dad de éxito. La vitamina C tiene un no-table efecto sobre la absorción del hierrono hem, siendo dependiente de la dosis.

En muchas zonas rurales, los vegetalesy frutas se consumen infrecuentemente yen cantidades pequeñas. Por esto, persua-dir a las familias para que agreguen estosalimentos a su dieta básicamente de al-midón, puede tener un impacto conside-rable.

Aproximadamente 50-80% de la vita-mina C originalmente presente en los ali-mentos se puede perder durante la coc-ción. Más aún, el contenido de vitaminaC de los alimentos que se cocinan y sedejan en reposo disminuye considerable-mente; el recalentamiento lo reduce to-davía más.

Control de infecciones virales,bacterianas y parasitarias

El cuidado efectivo y curativo oportu-no podría disminuir las consecuenciasnutricionales adversas de la enfermedadviral y bacteriana. Aunque el número deepisodios infecciosos probablemente se re-duzca, los servicios curativos apropiadospueden al menos contribuir con una re-ducción en la duración y la severidad delas infecciones. Esta sola estrategia ayu-daría a mejorar el estado de hierro inclu-

so si no existe incremento en el consumodel hierro dietario. En especial, los niñospreescolares, se beneficiarían de talesmejorías en el cuidado de la salud.

Es vital educar a la familia acerca deprácticas de alimentación apropiadas du-rante y después del período de una enfer-medad infecciosa. Esto es especialmenteimportante donde la preocupación son losniños pequeños, ya que a menudo se lessuministra dietas pobres cuando están en-fermos. Los trabajadores de la salud pri-maria necesitan convencer a la familia dedarle a los niños enfermos tanto líquidocomo sea posible y continuar alimentán-dolos tanto como lo toleren con una per-suasión gentil. La alimentación con lechematerna no debe ser interrumpida.

La inmunización continúa ganandoaceptación y el cuidado de salud prima-ria puede fortalecer esta actividad consi-derablemente. Sin embargo, todavía no sedispone de vacunas contra las infeccio-nes gastrointestinales y respiratorias másfrecuentes. El control de estas infeccionesrequiere medidas de salud pública preven-tivas.

Los helmintos (Ancylostoma y Neca-tor) y Schistosoma juegan un papel claveen la etiología de la anemia al causar pér-dida crónica de sangre. El papel de otrosparásitos intestinales comunes está me-nos esclarecido. Algunos parásitos pue-den interferir con la absorción de algunosnutrientes, especialmente cuando la in-festación es particularmente alta; se hamostrado que Giardia reduce la absorciónde hierro. Desde un punto de vista de sa-

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lud y nutricional es indeseable albergarparásitos, y frecuentemente se dan reco-mendaciones sobre hacer una desparasi-tación rutinaria como parte del cuidadode salud primario. Esto no significa quesea la mejor forma de tratar el problema.

La desparasitación en la ausencia deesfuerzos simultáneos para erradicar elreservorio de la infección es seguida rápi-damente por reinfestación y una renova-da necesidad de desparasitación. La des-parasitación per se puede ser efectiva tem-poralmente en la disminución de la cargaparasitaria pero puede ser sólo de benefi-cio menor en términos del nivel de he-moglobina. La provisión de hierro adicio-nal, ya sea a través de la suplementacióncon hierro medicinal o mediante la forti-ficación de los alimentos, da como resul-tado un incremento mucho mayor en laconcentración de hemoglobina, aun cuan-do no se haga desparasitación. En casosindividuales de anemia severa resultantede una carga de parásitos intensa, el trata-miento obviamente debe incluir la des-parasitación.

Fortificación de alimentos

La fortificación con hierro de alimen-tos de amplio consumo y procesados esla base del control de la anemia en mu-chos países. Es una de las formas más efec-tivas de prevenir la deficiencia de hierro.Puede ser dirigida para alcanzar algunoso todos los grupos poblacionales, y nonecesariamente requiere la cooperación delindividuo. El costo inicial es modesto, ylos gastos recurrentes son menores queaquellos de la suplementación. La princi-

pal dificultad es identificar un alimentoadecuado para ser fortificado y, de igualimportancia, una forma de hierro que seaabsorbida adecuadamente sin alterar elsabor o la apariencia del alimento. Lapoblación objetivo necesita, por supues-to, acostumbrarse a la alimentación forti-ficada y debe estar en capacidad de com-prarla.

La fortificación con hierro es más difí-cil técnicamente que la fortificación conotros nutrientes, porque las formas bio-disponibles de hierro son químicamentereactivas y tienden a producir cambiosindeseables en los alimentos. Por ejem-plo, las sales ferrosas solubles a menudoproducen cambios en el color, formandocomplejos con compuestos de azufre, ta-ninos, polifenoles y otras sustancias. Ladecoloración es particularmente indesea-ble cuando el alimento a ser fortificadoes de color claro. Además, los compues-tos de hierro reactivo catalizan reaccio-nes oxidativas, dando como resultado sa-bores y aromas indeseables.

Ya que es improbable que las personasacepten un alimento fortificado en el cualse puede detectar el hierro agregado, losprogramas de fortificación han tendido aconfiar sobre compuestos de hierro iner-tes que son pobremente absorbidos y porlo tanto más o menos inefectivos. Hoy endía, sin embargo, se están haciendo gran-des esfuerzos para encontrar formas másadecuadas de fortificación de hierro.

El sulfato ferroso ha sido usado exten-samente para la fortificación del pan yotros productos de panadería que son al-

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macenados solamente por períodos cor-tos. Cuando tales alimentos fortificadosse almacenan unos pocos meses, desarro-llan un aroma rancio.

El uso de lactato ferroso y gluconatoferroso está limitado, por razones econó-micas, a la fortificación de productos comofórmulas lácteas para lactantes basados ensoya. El hierro elemental también es lige-ramente más costoso que el sulfato ferro-so; de buena biodisponibilidad y estabi-lidad, se usa frecuentemente para fortifi-car la harina de trigo y el pan en Nortea-mérica y Europa occidental. En países in-dustrializados, los alimentos más frecuen-temente fortificados son la harina de tri-go y el pan, las comidas de maíz, los pro-ductos lácteos incluyendo fórmulas paralactantes y los alimentos para destete (ce-reales para lactantes).

En Chile, se ha observado que el usode leche de fórmula fortificada con hierroy ácido ascórbico reduce la prevalencia

de anemia a los 15 meses de edad a me-nos del 2%, comparada con el 28% entrelactantes que recibieron fórmula no forti-ficada.

Se ha encontrado que el EDTA (tetra-acetato diamino etileno), ampliamenteusado en la industria para el procesamientode alimentos como un agente quelante,es un efectivo aumentador de la biodis-ponibilidad del hierro. La sal de hierrodel EDTA ha sido utilizada exitosamentepara fortificar el azúcar en Guatemala (13mg de hierro/100 g de azúcar). Los ensa-yos en campo han mostrado que su con-sumo (40 g por día por persona) mejorael estado de hierro de la población. Loscostos del azúcar fortificado son aproxi-madamente 2% mayores que el azúcar nofortificado. Se debe reconocer que aun-que la fortificación de alimentos con hie-rro posee pocos o ningún problema en elmundo desarrollado, se requiere una in-fraestructura industrial que no existe enalgunos países en desarrollo.

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