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05/10/2012

PATOLOGA QUIRRGICA DEL PLEXO

BRAQUIAL

Introduccin anatmica

De las astas posteriores y anteriores de la M.E, salen fibras nerviosas que constituyen la

raz posterior y la raz anterior respectivamente. Las fibras de ambas races se unen en el

agujero de conjuncin, formando una raz nica, que es el Nervio raqudeo o espinal, e

incluye fibras sensitivas y motoras.

Posteriormente se va a dividir en:

- Ramo posterior: sensitivo, inerva los msculos paravertebrales. - Ramo anterior: mixto (ser la rama que constituya el plexo braquial)

Antes de dicha divisin, sale una rama recurrente del nervio raqudeo, que es el Nervio

de Lushka.

El ramo posterior sensitivo, en C2, tiene nombre propio: nervio occipital mayor o de

Arnold (inerva la musculatura nucal y parte posterior del cuero cabelludo)

Los ramos ventrales de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y torcico D1 van a

constituir los Troncos primarios del plexo braquial, que son tres:

Tronco superior: originado de C5 y C6

Tronco medio: originado nicamente de C7

Tronco inferior: originado de C8 y T1.

Estos troncos se van a cruzar bajo la clavcula y van a dar lugar a tres cordones o

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Troncos secundarios, que segn su posicin a la arteria axilar se denominan

Cordn lateral

Cordn posterior

Cordn medial

Estos tres cordones se dividen en dos ramas y se obtieen 5 nervios terminales

perifricos:

- Nervio mediano: de los cordones lateral y medial. - Nervio cubital: del cordn medial. - Nervio musculocutaneo: del cordn lateral. Inerva el coracobraquial y el

biceps: es el nervio flexor del antebrazo por autonomasia.

- Nervio radial: del cordn posterior. Tiene un recorrido posterior en antebrazo y brazo.

- Nervio circunflejo o axilar: del cordn posterior. Inerva el deltoides por la raz C5. Da la vuelta por detrs de la cabeza del hmero, luego cualqueir

traumatismo en la misma afectar a este nervio.

En resumen:

- Tronco superior: Originado en C5, C6 Cordn lateral N. musculocutneo (flexin del antebrazo) y rama para formacin del N. mediano

- Tronco medio: Originado en C7 Cordn posterior N. radial (extensin del brazo)y circunflejo.

- Tronco inferior: Originado en C8, T1 Cordn medial Nervio cubital y rama para el N. mediano.

En la formacin de cada nervio terminal participan distintas races:

- Nervio mediano: tiene fibras de todas las races del plexo. - Nervio cubital: de C8 y T1 - Nervio musculocutaneo: de C6 sb todo y C7. - Nervio radial: tiene fibras de todas las races del plexo. - Nervio circunflejo o axilar: C5 y C6. (a veces vara segn la bibliografa)

Adems hay otros nervios importantes, no terminales, originados de las races

cervicales, muy prximos al origen del plexo braquial como el N. torcico largo (xa

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musc serrato mayor), el N. dorsal de la escpula (xa musc romboides) y el N. frnico.

Estos tres nervios son postganglionares pero su lesin implica clnicamente lesin muy

proximal por lo que indica lesin preganglionar (se ver mas adelante).

Otros tambin importantes formados por races cervicales: N. supraescapular, N.

subclavio... (ver de estos en el cuadro de qu races proceden)

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Localizacin:

Tras el msc. ECM est el N.

frnico, apoyado en el escaleno

anterior. Detrs del escaleno

ant est el plexo braquial y la

art. Sublcavia.

En concreto, el tronco inferior

del plexo, est apoyado en la

clavcula justo detrs de la art.

Subclavia.

Detalle anatmico imp: Escaleno anterior se fija en la primera costilla: por delante de l

pasa la V. subclavia, y por detrs la arteria. (la vena subclavia va en el mismo

compartimento que el nervio frnico, por delante del escaleno anterior, superficial; la

arteria y el plexo braquial van en un compartimento posterior muy profundo).

Cerca est el apex pulmonar (tener cuidado al coger vas subclavias, de no pincharlo! Y

tambin de no ir muy profundo, pq cogeremos la arteria y podemos daar el plexo).

El cruce de caminos (donde se forman los cordones) sucede a la altura de la clavcula

(justo por debajo). La horquilla en la que se forma el n. mediano se sita debajo de la

insercin del pectoral menor y sobre la arteria axilar.

Por detrs de la arteria axilar pasan el nervio radial y el nervio axilar (se originan del

cordn posterior)

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Definicin de plexo braquial

Conjunto formado por los ramos ventrales de las races cervicales C5 - C6 - C7 -

C8 y D1 que dan lugar a los nervios de los miembros superiores (el plexo braquial

es el encargado de inervar el miembro superior) (dorsal inerva la musculatura

paravertebreal). Su lesin origina prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad

en el miembro superior.

Epidemiologa

Varones. 20-25 aos. Accidentes de trfico, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas son por accidentes de

trfico y el 70% de stas, por accidentes de motocicleta o ciclomotor. (se

quedan enganchados en el manillar, y, por estiramiento, se rompe el plexo).

4% de los accidentes de motocicleta y 1% de los politraumatizados. Parlisis braquial obsttrica: 1-2 por 1000 nacidos en los pases industrializados.

Etiologa

La patologa fundamental es traumtica:

Trauma cerrado (traccin o estiramiento): accidentes y lesin obsttrica. Trauma penetrante: armas. Parlisis braquial obsttrica. Fractura de la 1 costilla o de la clavcula. Tb en fractura proximal humeral. Compresin por hematoma: yatrogenia (al coger una yugular,). A veces

tambin compresin por una mala postura durante la ciruga.

Entre las causas mdicas:

Tumores: sndrome de Pancoast (carcinoma pex pulmonar): races C8-T1 (sndrome de Horner). El paciente debuta con un sndrome cubital (cosquilleo en

los dedos anular y meique) por ser este nervio el mas prox al pex.

Radiaciones ionizantes: afectacin difusa. (Canceres de mama con radiacin de

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ganglios de regin axilar)

Idioptica.

Clasificacin en funcin de la localizacin

La lesin es ms

grave cuanto ms

proximal

El agujero de conjuncin diferencia entre lesiones:

- Preganglionares: antes del agujero de conjuncin. El mecanismo es por avulsin o arrancamiento (el ms grave de todos).

- Postganglionares: tras el agujero de conjuncin. El mecanismo de lesin son las roturas, la diseccin o compresin. Este a su vez se divide en supraclaviculares

(afecta a troncos primarios) e infraclaviculares (afecta a troncos secundarios o

nervios terminales del plexo)

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Supraclaviculares: 75% de todas. Son las ms graves. Preganglionares (raicillas) o postganglionares (races o troncos):

Superiores (Parlisis de Duchenne-Erb): 22% de ellas. Por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con

aumento del ngulo cuello-hombro. La lesin es en las races C5-C6 (las

que elevan el hombro) o tronco superior. Afecta al deltoides, por lo que

el brazo queda cado. Rotacin interna del brazo (por afectacin del n.

dorsal de la escpula) con extensin del codo (por afectacin del n.

musculocutneo que es el flexor) sin afectacin de la mano (postura de pedir propina). ( se da en la lesin obsttrica)

Medias (Parlisis de Remack): muy raras. Por traccin con el brazo en abduccin de 90. Afectacin de raz C7 o tronco medio.

Inferiores (Parlisis de Djerine-Klumpke): 3%. Por traccin hacia arriba del brazo. Races C8-T1 o tronco inferior.

Totales las raices: las ms frecuentes (75%). Trauma violento.

Importante: lo ms frecuente son las lesiones supraclaviculares y de estas las mas

frecuentes son aquellas que afectan a todas las races del plexo braquial.

Retroclaviculares: muy raras. Divisiones. Por fracturas de clavcula.

Infraclaviculares: 25% de todas. Cordones y ramas terminales. Por traccin en la luxacin de hombro, luxacin acromio-clavicular o fractura humeral. Muy

frecuente la lesin vascular asociada. Mejor pronstico.

Doble nivel: 10% de las supraclaviculares. Lesin supraclavicular + infraclavicular.

Lesin obsttrica: traccin durante un parto dificultoso instrumentado (nios grandes, en ceflica, que presentan distocia de hombros; nios pequeos de

nalgas. Debemos de bajar la cabeza al feto para que salgo y en este momento

deremos la patologa del nervio). Variante del Duchenne-Erb (lo q mas se estira

son C5 y C6).

Clasificacin en funcin de la anatoma patolgica

Lesin preganglionar (avulsin radicular): arrancamiento de las races de la mdula con muerte de las neuronas medulares correspondientes. Pueden afectar

a ramas dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o ambas. Importante: La

neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raqudeo de la raz dorsal

sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. Frecuente en races C8-T1.

(Djerine-Klumpke)

Puede asociar lesin medular (piramidalismo, trastornos esfnteres y en el 5%,

Brown-Squard) y pseudomeningoceles (son bolsas de LCR q se forman alrededor de

las races daadas a consecuencia del arrancamiento). Lesin gravsima, irreversible

cuya nica solucin es la transferencia nerviosa.

Lesin postganglionar: en continuidad (compresin) o rotura (doble neuroma, uno en cada extremo). Tpica de races C5-C6. (Parlisis de Duchenne-Erb).

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Al ser postganglionar tienen mejor pronstico

Cuando hay rotura se forma un neuroma en ambos extremos. Hay que quitarlo

para reparar la lesin.

Neurapraxia: lesin por compresin que solo afecta a la mielina (axn conservado). La

recuperacin es casi segura. (cuando te duermes pinzando un nervio?)

Axonotmesis: aqu ya hay afectacin del axn, est desestructurado

debido a una mayor compresin. El axn se regenera y puede volver

a reconducir. ( con el paso del tiempo)

Neurotmesis: solucin de continuidad que afecta al nervio en su

totalidad. Espontneamente no se va a repara, luego habr que

intervenir. Hay se forma un neuroma que envuelve los dos extremos

de la lesin nerviosa.

En la avulsin solo es posible la reparacin con transferencia

nerviosa.

1.Arrancamiento de las raicillas de la

medula- no es recuperable

2. no va a ser recuperable es una

Neurotmesis

3. Axonotmesis- se recuperara con el

paso del timepo

4. Neurapraxia- recuperacion

Clnica

Extensin de la lesin: mediante examen fsico cuya interpretacin puede ser

difcil. El candidato tpico para realizar una reconstruccin microquirrgica es el

que tiene una parlisis total o casi total.

Nivel de la lesin: segn sea la lesin, pre o postganglionar y dentro de sta, supra o infraclavicular, la actitud quirrgica y el pronstico funcional difieren.

El examen clnico es a veces insuficiente y se requieren pruebas

complementarias o incluso la exploracin quirrgica (con estimulacin

intraoperatoria, el gold standard).

Gravedad de la lesin: desde estiramiento (parlisis transitoria) a rotura irrecuperable. La evolucin clnica es determinante, especialmente en lesiones

parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa una reconstruccin temprana

o de un perodo de mayor observacin.

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Exploracin fsica (import)

ES FUNDAMENTAL DISTINGUIR LAS PRE Y LAS

POSTGANGLIONARES!!*********

A diferencia de las postganglionares, las pre tienen: 1. Signo Horner ipsilateral: ptosis, miosis y anhidrosis de la hemicara

correspondiente. Suele aparecer inmediatamente pero a veces tarda 3-4 das.

Indica avulsin de las races C8-T1 (estas tienen parte del plexo simptico). A a

ser preganglionar seguro porque se ascocia avulsin.

2. Aparicin de dolor neuroptico precoz, especialmente si estn afectas C8-T1. (implica lesin casi segura de C8 y T1 y seguro lesin preganglionar)

3. Por lesin de nervios que, siendo postganglionares, estn tan cerca del ganglio, que con su lesin, podemos suponer que la rotura es

postganglionar/ preganglionares creo segn en clase???:

Parlisis del serrato anterior (escpula alada; nervio torcico largo), del hemidiafragma homolateral (frnico) o de los escalenos. Lesin del

nervio frnico va a ser seguro una lesin preganglionar da pacientes con

un hemidiafragma mas alto que otro

Parlisis del romboides (nervio dorsal de la escpula). Denervacin de msculos paraespinales en EMG: Estn inervados por el

ramo posterior, que sale cerca del ganglio. Hay que esperar 3 semanas.

Buscar potenciales de accin sensitivos recogidos proximalmente de

zonas anestesiadas.

Diagnstico por imagen

Angiografa: ve lesiones vasculares asociadas. Mielografa con contraste hidrosoluble: la ms fiable para detectar avulsiones

radiculares (ausencia de la sombra de la raz). til para ver meningoceles.

Correlacin con hallazgos quirrgicos en 60-70%. Puede haber avulsiones sin

pseudomeningocele y vicebersa.

Mielo-TC: la mejor para ver pseudomeningoceles (pseudo pq solo es aracnoides, es una bolsa de liquido). Algo peor que la mielografa para ver

avulsiones radiculares. La presencia de meningocele no siempre implica

avulsin radicular (sobreestima el n de races avulsionadas). Al revs, las races

pueden estar avulsionadas sin meningoceles (mejor con mielografa).

Correlacin con hallazgos quirrgicos en 75-85%.

RM: ve avulsiones radiculares, pseudomeningoceles y es la nica que ve lesiones postganglionares (doble nivel).

Diagnstico neurofisiolgico

EMG: cuando se destruye un nervio, si no se hace nada, tambien morir su

diana: el msculo. La denervacin muscular tarda 3 semanas en aparecer

(demorar EMG hasta entonces). Dice si la lesin es pre o postganglionar e

informa sobre su gravedad.

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Velocidad de conduccin nerviosa (NCV): estimulacin transcutnea Sensitivo (potencial de accin sensitivo -SNAP-): diferencia lesiones pre

de postganglionares (en las pre, el axn sensitivo perifrico mantiene

continuidad con el soma y no degenera; por tanto, la aparicin de

potenciales de accin sensitivos de zonas anestesiadas implica lesin

preganglionar). Estimulo distal y recojo potencial de accin antes del

ganglio tendremos potencial de accin, esto nos indicar que la lesin es

preganglionar, ya que la neurona postganglionar esta desconectada de la

preganglionar pero no esta muerta.

Motor: en fibras motoras mediante registro muscular. Estimulacin intaoperatoria: da el diagnstico definitivo (funcin real de los

nervios lesionados).

Tipos de reparacin nerviosa

Neurolisis: liberacin de los nervios de cualquier compresin extrnseca o del

tejido cicatricial que los rodea. Se respeta la continuidad del nervio. Es el tto qx

mas sencillo.

Si hay una solucin de continuidad de poca distancia, se pueden suturar los cabos

tras eliminar la cicatriz. Siempre suturar el nervio sin tensin!!

Injertos nerviosos: reseccin del neuroma (cicatriz) y puente nervioso del mismo con nervios sensitivos obtenidos de otra parte del organismo (brazo o

pierna -nervio sural: es un nervio sensitivo puro de la parte externa de la pierna y

que conduce de abajo a arriba, por lo que habr que marcar el cabo proximal y

distal y colocarlo en el sentido correcto de conduccin en el injerto: darle la

vuelta).

Transferencias nerviosas: (para por ejemplo arrancamiento del plexo braquial de la medula) nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo que se

anastomosan a los nervios daados para reinervarlos. (sacrifico otro nervio

menos importante para que vuelva la funcin de un nervio de mayor

importancia, el nervio puede ser de dentro o fuera del plexo, por ejemplo el

nervio mediano). Es complejo, se realiza en las abulsiones. Se utilizan nervios

del propio plexo (toracodorsal o subescapular para el axilar, torcico largo o

parte del mediano o del cubital para el musculocutneo) o extraplexales (espinal,

intercostales, frnico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso). Sacrificas

un nervio para salvar otro ms importante: por ejemplo, conseguir que el

paciente haga la pinza, o flexione el brazo un poco Tambin se puede hacer split: dividir un nervio en dos y utilizar una rama para sustituir el nervio daado (y la otra rama contina con su funcin normal)

.

Neurotizacin (conseguir que tenga conduccin algo que no lo tena)

Crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada despus de una reparacin (neurolisis, injerto o

transferencia) o de una lesin axonal.

El ritmo de crecimiento o de regeneracin es de 1mm al da. De esta manera crecen los axones de nuevo, el ritmo de crecimiento es de 1 mm/ dia

por ello no se suelen hacer, podemos esperar tres meses a ver como evoluciona y

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luego nos planteamos la ciruga

Algoritmo de tratamiento (no saber)

Objetivo, momento de la ciruga y recuperacin

Objetivo: restablecer, al menos, las funciones motoras y sensitivas ms

importantes.

Momento: ver algoritmo teraputico. La ciruga, cuando est indicada, debe realizarse lo antes posible. Despus del 1 ao los resultados quirrgicos son

peores.

Recuperacin: control voluntario del hombro tras la ciruga a los 12 meses. La flexin del codo puede tardar ms de 18 meses. La neurotizacin de los

msculos del antebrazo puede tardar 36 meses y ms de 50 meses puede llevar

recuperar la sensibilidad de la mano. Se han constatado mejoras aun ms

tardas. Necesita una rehabilitacin muy especializada.

Riesgos de la Ciruga

Anestsicos: cirugas prolongadas, pero el riesgo anestsico no son superior a otras cirugas.

Infecciosos: regin muy vascularizada y por lo tanto, el riesgo de infeccin es mnimo.

Nerviosos: se precisa un abordaje muy amplio de las estructuras nerviosas. Muy raramente las estructuras sanas pueden sufrir una parlisis postoperatoria (nervio

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frnico). Suelen ser transitorias.

Vasculares: vasos subclavios, axilares y braquiales. Si se asocia lesin vascular, colaboracin de cirujano vascular.

Pseudoartrosis de la clavcula: para el abordaje del plexo braquial se precisa osteotoma clavicular. En el adulto existe riesgo mnimo de mala fusin

postquirrgica de dicha osteosntesis.

Abordaje: incisin a lo largo del ECM y borde ext del pectoral mayor.

Ciruga de las secuelas paralticas

Como consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de la

recuperacin incompleta con desequilibrio muscular, se originan contracturas,

rigideces y deformidades articulares en hombro, codo y mano.

Esta ciruga tiene como objetivo mejorar la funcin: Transferencias tendinosas. Liberacin de contracturas articulares y musculares. Osteotomas. Tenodesis: fijacin del tendn al hueso. Artrodesis: fusin definitiva de las articulaciones. (ej: fusionar el hombro

para que quede en una posicin fija. Hacer si no queda otro remedio).

Tratamiento rehabilitador y del dolor

Tras la ciruga, se inmoviliza el brazo 6-12 semanas. La rehabilitacin especializada es fundamental. Ortesis y frulas para evitar o corregir contracturas o deformidades. Terapia fsica con electroestimulacin muscular (el msculo, adems de

necesitar sangre, necesita estar inervado para no atrofiarse, por ello hacemos

estimulacin pasiva y activa)

Cinesiterapia pasiva (para evitar contracturas) y activa (para potenciar la musculatura funcionante).

Terapia ocupacional: ensear a utilizar la extremidad. Dolor: muy grave problema, de difcil tratamiento. Mejora espontneamente en

la mayora de los pacientes hasta hacerse soportable en los 3 primeros aos.

Amitriptilina, gabapentina (Farmacos para el dolor neuroptico),TENS (estimulacin transcutnea), DREZ (seccin de la raz dorsal), estimulacin

epidural de cordones posteriores, estimulacin cerebral.

Lesin de C8-T1: dolor neuroptico precoz (muchos piden que se les ampute el

brazo, pero dolera mas por el fenmeno del miembro fantasma).

Lesin obsttrica Fundamental pronosticar si habr o no recuperacin espontnea: los estudios

electroneurofisiolgicos son limitados (a diferencia de los adultos) y por tanto,

es crucial el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin durante

los primeros meses de vida.

80-90% se recuperan espontneamente. 10-20% pobre recuperacin: ciruga precoz (3-6 meses de vida). Algunos

indican ciruga a los 3 meses si el bceps no recupera la contraccin. Otros, se

basan en la funcin del deltoides, en la extensin de la mueca o en la existencia

de Horner.

La capacidad de regenerar es mucho mayor en el nio que en el adulto (capaz de

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regenerar hasta segmentos distales). Los resultados quirrgicos son pues,

mejores.

Patologa quirrgica del plexo lumbosacro (no imp)

Races L1 - L2 - L3 - L4 - L5 - S1 - S2 y S3. A veces tambin D12 y S4. Patologa menos frecuente que la del plexo braquial. Etiologa:

Tumoral (tumores ginecolgicos): dolor y dficit sensitivo en el territorio del n. citico poplteo externo.

Coagulopata: hematomas retroperitoneales (afectan el N. femoral). Traumtica: muy rara.

Lesiones del plexo lumbar: parlisis de los flexores de la cadera, extensores de la rodilla y aductores del muslo.( Afecta al nervio femoral o crural que inerva al

cuadriceps; es anterior, va por fuera del psoas)

Lesiones del plexo sacro: parlisis de los extensores de la cadera, flexores de la rodilla y msculos de pierna y pie. (Afecta al nervio citico, formado por L4,

L5, S1, S2, S3, es posterior y se apoya sobre el msculo piriforme, llega a los

pies) *Si el pie est cado, puede ser por afectacin del citico.

PATOLOGA DEL NERVIO PERIFRICO

En los nervios se pueden distinguir distintos componentes:

Epineuro: Es la capa ms externa de un nervio y est constituida por clulas de

tejido conectivo y fibras colgenas, en su mayora dispuestas longitudinalmente.

Tambin pueden encontrarse algunas clulas adiposas.

Perineuro: Es cada una de las capas concntricas de tejido conjuntivo que

envuelve cada uno de los fascculos ms pequeos de un nervio.

Endoneuro: Son unos finos fascculos de fibras colgenas dispuestas

longitudinalmente, junto con algunos fibroblastos introducidos en los espacios

situados entre las fibras nerviosas. El finsimo endoneuro est formado por

delicadas fibras reticulares que rodean a cada fibra nerviosa.

Axolema: Tambin conocido como membrana axonal, envuelve el axn de la

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fibra nerviosa.

Clulas de Schwann: clulas capaces de fabricar la mielina que envuelve los

nervios (menos las fibras C, que no disponen de esta cubierta).

Neuropatas perifricas por atrapamiento

1. EXTREMIDAD SUPERIOR

NERVIO MEDIANO

Es la neuropata por atrapamiento ms frecuente en el miembro superior.

Los huesos de la mueca estn cubiertos por una estructura fibrosa y bajo ella el nervio

mediano el cual puede quedar atrapado en alguna situacin como obesidad o en

embarazo( por aumento de tejidos laxos). Suele ser atrapamiento bilateral

Clnica: Parestesias desde 4 dedo hacia fuera, y en ocasiones dolor.

Tratamiento:

remisin espontnea ( por ejemplo en embarazos) progreso a atrofia muscular y disfuncin motora:

-cedulas que eviten posiciones como la flexin de la mueca

-rehabilitacin

-AINES

- Reeducacin postural

Tratamiento quirrgico:

Seccin de banda fibrtica con anestesia local liberando el nervio

Nervio prensil por excelencia ( todos los m. cortos del pulgar salvo el aductor)

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Nervio mixto (C5-D1). Funcin motora sobre los pronadores del antebrazo y sobre los flexores

de mueca y dedos.

Nervio prensil por excelencia, opone el pulgar (todos los m. cortos del pulgar salvo el aductor que lo hace el nervio cubital).

Sensibilidad: mitad externa de la palma de la mano(del cuarto dedo hacia fuera).

Mano de simio: atrofia eminencia tenar. ( no pueden oponer el pulgar los monos porque no tienen eminencia tenar)

Signo de Froment invertido ( para coger algo hacen aduccin). no podemos hacer el movimiento de molinillo con los dos dedos gordos.

Imposible hacer el molinillo (girar los pulgares sobre s mismos con las manos enlazadas).

Trastornos trficos, vasomotores y artropatas posturales.

NERVIO CUBITAL

El nervio tiene una disposicin interna en el codo y queda atrapado entre epitrclea y

olcranon ( dd con epicondilitis del tenista que afecta a parte externa)

Podra atraparse en el canal de guyon por el cual pasa junto con la arteria cubital.

Diagnstico; EMG

Clnica: parestesia en parte media de 4 dedo y quinto dedo

Tratamiento: seccin fibrtica de la banda que cubre el nervio.

Nervio mixto (C8-D1). Aproxima y separa los dedos entre s.( nervio de musculos interseos) Extensin distal (interfalngica) y flexin proximal (metacarpofalngica)

de los dedos (lumbricales e interseos) (mano en visera).

Aduccin de la mano. Movilidad especfica del meique. ( nerivio de la eminencia hipotenar) Sensibilidad: mitad interna de la mano. Mano en garra: atrofia eminencia hipotenar,... ( es el nervio de los

musculos interseos, entre los huesos al atrofiarse se queda atrofiado, como

delgado por ello se le llama mano en garra)

Signo de Froment en el meique. ( no puede coger una hoja con el dedo gordo y el ndice porque la aduccin del pulgar depende del cubital??)

NERVIO RADIAL

Nervio mixto (C5-D1). M. extensores de antebrazo, mano y dedos. M. supinadores del antebrazo.(va por el territorio posterior) Sensibilidad: mitad externa dorso de la mano. Mano cada o pndula.( no hay extensin)- no puedo extenderla Parlisis del sbado noche (se da por compresin en la zona interna del

brazo) ( duermo con la cabeza en el brazo y al levantarme tengo el brazo cado)

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2. EXTREMIDAD INFERIOR

Por fuera nervio femoral , por dentro nervio citico.

NERVIO FEMORAL/ CRURAL

Discurre hacia abajo por fuera y por delante, pasa bajo el ligamento inguinal (tringulo

escarpa; VAN (vena, arteria y nervio, el nervio va por fuera, es el triangulo de Scarpa)

Se ve lesionado en los toreros por las cogidas.

Nervio mixto (L2-L4). Rama ms importante del plexo lumbar. Nervio flexor del muslo y extensor de la pierna. Inerva el psoas y el ilaco (flexin del muslo sobre la pelvis). Inerva el cudriceps (flexin del muslo sobre la pelvis y extensin de la

pierna).

Si se lesiona: Abolicin del reflejo rotuliano (Cuadriceps/ L4 forma parte del nervio)

NERVIO OBTURADOR

Nervio mixto (L2-L4). ( del plexo lumbar). Sale por el agujero obturador. Va a los msculos aductores.( cruzan una pierna por delante de la otra) Sensibilidad: parte interna del muslo.

NERVIO FEMOROCUTANEO LATERAL

Se dispone bajo el ligamento inguinal y va por la parte externa del muslo

Nervio sensitivo (L2-L3). De la parte externa del muslo y su compresin

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da un cuadro cararcteristico: meralgia parestesia, es un dolor quemante urente

Su atrapamiento origina la meralgia parestsica: dolor urente en la parte anteroexterna del muslo, que aparece tras andar

mucho o permanecer mucho tiempo de pie.

se alivia sentado o en prono. regresa espontneamente pero recurre. bilateral en el 20% (obesidad, embarazo,). Tratamiento; perder peso, fortalecer musculatura abdominal,

infiltraciones con corticoides, ciruga (seccin ligamento inguinal).

NERVIO CITICO

(Sale por el agujero inferointerno).Se dispone por delante del msculo piramidal. Es

importante que las inyecciones sean en el cuadrante superior externo glteo para no

lesionar el nervio).

Baja entre los msculos flexores del muslo ( bceps femoral, semitendinoso y

semimembranoso), es decir, por detrs de la pierna.

Cuando llega al hueco politeo da dos nervios terminales:

1. Nervio tibial posterior o ciatico popliteo interno (medial): baja entre los

cuerpos msculares de la pierna hasta llegar al malolo interno y tobillo por donde pasa

bajo una banda fibrtica. Flexin ventral del pie ( por raiz S1) si se lesiona queda

abolido el reflejo aquleo. Da una rama sensorial que es el nervio sural muy til para

injertos ( para ello dar la vuelta)

2. Nervio peroneal o popliteo externo: rodea cabeza del peron y va por el

dorso del pie. Extensin o flexin dorsal del pie ( por L5) si se lesiona pie caido

Nervio mixto (L4-S3). Nervio ms grueso del organismo. Haz terminal del plexo sacro junto

con fibras de las races L4 y L5.

Nervio flexor de la pierna (bceps crural, semimembranoso, semitendinoso).

Flexion de la rodilla Toda la musculatura de pierna y pie. Sndrome del citico poplteo externo (n. peroneo o tibial anterior): pie

cado o equino (como el n. radial).

Sndrome del c. poplteo interno (n. tibial post.): paresia flexin ventral del pie y abolicin del reflejo aquleo.

En la lesin del tronco del citico predomina el sndrome lesional del citico poplteo externo( pie caido)

Traumatismos

La clnica es la ya comentada segn la lesin del nervio.

Causas; pualadas, disparos, fracturas de cabeza peron

Neurapraxia ; se define por un bloqueo de conduccin local. Puede

recuperarse

Axonotmesis ; Lesin de nervio caracterizada por la disrrupcin del axn

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y su vaina de mielina. Puede ser incompleta ( se recupera) o completa (

recuperacin difcil o imposible )

Neurotmesis: avulsin: prdida completa de integridad del nervio,

necesitando la ciruga para su correccin

Tumores

BENIGNOS

- NEURININOMAS es resecable

-NEUROFIBROMAS ( Solitarios o mltiples) se incluye en todas fibras nerviosas.

Seccin nerviosa ms sutura sin tensin ( a veces se usa injerto con nervio sural)

(corto los dos cabos e interpongo un ingerto nervioso)

-TUMORES LIPOMATOSOS:

a. Hamartoma lipofibromatoso ( se ve en nervio mediano)

b. Macrodistrofia lipomatosa (en nervios terminales de dedos de las manos; da

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dedos gruesos por aumento de grasa y proliferacin nerviosa)

c. Lipoma encapsulado

-HEMANGIOMA

- PERINEUROMA; Forma en capa de cebolla

MALIGNOS

- TUMOR MALIGNO DE VAINA NERVIOSA; son sarcomas o fibrosarcomas la mayora asociados a neurofibromatosis ( el 10 % de pacientes con

neurofibromatosis tendr un sarcoma) mal pronstico an tratamiento

quirrgico.

- MEDULOEPITELIOMA

Endoneruro: tejido conjuntivo que envuelve una sola raz nerviosa

Tejido conjuntivo que envuelve variar fibras nerviosas: es el perineuro

Envoltura de todo el nercvio es el : epineuro

Podemos hacer suturas en epineuro y perineuro.