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ATC 09 de abril 3013 Inervación de los territorios dentarios y peridentarios, anatomía aplicada a las anestesias. Página 1 Inervación de los territorios dentario y peridentarios. Anatomía aplicada a la anestesia. Dr. Edgardo Fuentes A. Recordamos que la inervación sensitiva de la cara está dada por las 3 ramas del trigémino: la oftálmica, maxilar y la mandibular. Recordamos que una zona del ángulo mandibular está inervada por el plexo cervical superficial, por lo tanto, no basta sólo con anestesiar el trigémino en particular para sacar un tercer molar inferior. ¿Les han pasado una técnica que se llama plexo cervical que es intrabucal? Esa técnica que es intrabucal, la voy a describir un poco: ustedes se van por el fondo de vestíbulo mandibular siguiendo 1 cm de contacto óseo y descargan su contenido a este nivel . ¿Cuál es el objetivo que tiene? Anestesiar el plexo cervical superficial, porque no toda la inervación sensitiva de la mandíbula está dada por la rama mandibular o la tercera rama del trigémino, hay un segmento pequeño que está dado por el plexo cervical superficial esta zona que está aquí en morado-. Ahora ¿Cómo creen que se dieron cuenta de esto (lo del plexo cervical mandibular)? Hay una enfermedad que se llama neuralgia del trigémino, es una enfermedad muy dolorosa, y lo que se hacía antes era la terapia ablativa, eso significa extraer el ganglio de gasser, se hace una exceresis de este ganglio y el paciente perdía toda la sensibilidad facial, pero justo en esta zona del ángulo mandibular no la perdía, Después con sección cadavérica se logró ver que las ramas del plexo cervical superficial rodeaban el borde posterior del esternocleidomastoideo, a este nivel -zona morada de la primer imagen-, y luego se dirige hacia la zona del ángulo mandibular por debajo de la facie cervical superficial.

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Inervación de los territorios dentarios y peridentarios, anatomía aplicada a las anestesias. Página 1

Inervación de los territorios dentario y peridentarios.

Anatomía aplicada a la anestesia.

Dr. Edgardo Fuentes A.

Recordamos que la inervación

sensitiva de la cara está dada por las 3

ramas del trigémino: la oftálmica, maxilar y

la mandibular. Recordamos que una zona

del ángulo mandibular está inervada por el

plexo cervical superficial, por lo tanto, no

basta sólo con anestesiar el trigémino en

particular para sacar un tercer molar

inferior. ¿Les han pasado una técnica que

se llama plexo cervical que es intrabucal?

Esa técnica que es intrabucal, la voy a

describir un poco: ustedes se van por el fondo de vestíbulo mandibular siguiendo 1 cm de

contacto óseo y descargan su contenido a este nivel. ¿Cuál es el objetivo que tiene?

Anestesiar el plexo cervical superficial, porque no toda la inervación sensitiva de la

mandíbula está dada por la rama mandibular o la tercera rama del trigémino, hay un

segmento pequeño que está dado por el plexo cervical superficial – esta zona que está

aquí en morado-. Ahora ¿Cómo creen que se dieron cuenta de esto (lo del plexo cervical

mandibular)? Hay una enfermedad que se llama neuralgia del trigémino, es una

enfermedad muy dolorosa, y lo que se hacía antes era la terapia ablativa, eso significa

extraer el ganglio de gasser, se hace una exceresis de este ganglio y el paciente perdía

toda la sensibilidad facial, pero justo en esta zona del ángulo mandibular no la perdía,

Después con sección cadavérica se logró ver que las ramas del plexo cervical superficial

rodeaban el borde posterior del esternocleidomastoideo, a este nivel -zona morada de la

primer imagen-, y luego se dirige hacia la zona del ángulo mandibular por debajo de la

facie cervical superficial.

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Vemos entre las dos

representaciones que hay

diferencias. ¿Saben lo que es un

dermatoma? Es una zona de

piel que está inervada por un

nervio, una zona cutánea

inervada por un nervio.

Entonces, el dermatoma que

está marcado en 2 (segunda

imagen) de la rama maxilar sale

de menor tamaño que la que

está marcada acá (primera

imagen) ¿se fijan? Y también

sale de mayor tamaño la zona del plexo cervical superficial en relación a ángulo

mandibular, bueno es súper variable, puede llegar a inervar sensitivamente hasta el

segundo molar, en casos raros puede llegar a inervar intraoralmente.

Recordamos un poco: Este agujero que les pregunté (en el control) era el oval,

dirección cráneo caudal aparece el nervio mandibular, anteroposteriormente el agujero

redondo, conducto redondo. Vemos como el nervio maxilar va cruzando 3 zonas: fosa

craneal media, donde entrega un ramo meníngeo, después va pasando por la fosa pterigo

palatina, luego el canal suborbitario y termina en el penacho suborbitario.

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Hablamos la vez pasada y lo vamos a recordar ahora que en la zona de la

tuberosidad del maxilar donde estan los agujeros dentarios posteriores podemos

encontrar ramas del nervio alveolar posterosuperior. 5 o 6 mm antes de que haga

emergencia, 1 cm también sale en la literatura, el alveolar anterior que puede dar

inervación a los incisivos, y caninos y algunas veces hay un filete que se llama filete

dentario de True Believer que da inervación también a la raíz palatina del primer premolar

superior. Lo que está esquematizado acá (punto azul) es un plexo, el plexo dentario medio

o de Auerbach que da inervación al resto de las piezas. La estructura que da inervación a

los molares era el alveolar postero-superior hasta la raíz mesio-vestibular. ¿Por qué pasa

eso? ¿Qué estructura anatómica está dividiendo ambas raíces del primer molar superior?

Hay una estructura que se denomina la cresta cigomátoalveolar ¿la ubican o no? La vamos

a ir viendo.

Aplicación de la técnica anestésica en

el maxilar, las técnicas infiltrativas son muy

útiles porque tenemos zona con bastante

alveolar ¿si?, tejido esponjoso con bastante

cavidades, tenemos una cortical bien

delgada, por lo tanto una anestesia

infiltrativa puede dar mucho efecto, ahí

vemos como esta raíz, si no me equivoco es

del incisivo central superior derecho está

muy en relación a la cortical vestibular ¿si?

Es muy fácil acceder a esta zona, estoy

hablando de la técnica de carrea o del nervio palatino anterior y la nasopalatina.

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Acá hay un agujero que se llama conducto palatino mayor, y luego también hay

otro que se llama conducto palatino accesorio.

Básicamente de técnicas tronculares son 4 zonas que van a utilizar: una en la

región de la tuberosidad para el maxilar; otra en la región suborbitaria para el alveolar

anterior; otra que es la técnica de carrea o del nervio palatino posterior y la técnica

nasopalatina.

Vemos acá la misma estructura de siempre, vemos como aquí ya no hay un plexo

sino que el alveolar medio (flecha en la primera imagen arriba), surge del infraorbitario y

como el nervio palatino anterior inerva casi todo el paladar duro y no solamente la zona

donde emerge, embriológicamente esto tiene una causa: que la premaxila está inervada

por el paquete nasopalatino, y luego los procesos palatinos laterales embriológicamente

se forman con este paquete vasculo nervioso del nervio palatino anterior.

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Los alveolares posteriores superiores donde está la tuberosidad: la rama alveolar

posterior superior sale de la fosa pterigopalatina y penetra a través de la zona de la

tuberosidad son 6 o 7 agujeros bien pequeñitos, y por a ahí penetra dentro del tejido

esponjoso la inervación para los molares hasta la raíz mesiovestibular del primer molar.

Acá (flecha verde) observamos el conducto infraorbitario, ¿les han pasado técnica

extraoral suborbitaria? Si. ¿Cuáles son los puntos de referencia faciales? 6mm bajo el

reborde infraorbitario, 30 mm desde el reborde alveolar y si es desdentado son 1 cm

menos, está a nivel de premolares. Tenemos 2 puntos de referencia : una es una línea

recta desde los premolares hacia arriba y la otra es una línea recta desde la cresta ósea o

la papila que separa el incisivo central del lateral hasta el ángulo externo del ojo y en el

punto medio uno puede encontrar el agujero. ¿Qué forma tiene el agujero? Tiene una

cresta cortante en la porción superior y media y luego tiene un forma cóncava en inferior

y lateral, ósea si ud. quieren penetrar en este sentido (de arriba hacia abajo) va a ser

imposible porque tiene una cresta superior y medial por lo que el acceso siempre tiene

que ser hacia superior (de inferior a superior) y tenemos las dos variantes, que es la

intraoral y la extraoral.

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Aquí vemos como está dando y está dando también en el ramo que hable

anteriormente que era el ramo de True Believer (circulo azul) .

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*Técnica suborbitaria. Intraoral y extraoral.

En el canal incisivo, que tiene forma de “V” o “Y”, he sido repetitivo con eso, el

acceso es a través de la papila incisiva, vemos como acá (llave negra) la zona de la mucosa

palatina esta súper adherida a lo que es el plano óseo y luego yendo hacia posterior

tenemos unas sumatoria de elementos glandulares, elementos blandos (llave roja) que

nos van a alejar un poco del plano óseo de la mucosa, tenemos acá una mucosa bien

adherida(llave negra) y luego acá otra mucosa con mayor grosor.

Vemos el canal incisivo y la referencia es la papila palatina, ¿cómo parten esta

técnica? ¿Parten directamente de la papila? ¿Alguien ha puesto una anestesia

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directamente en la papila palatina del paciente? Yo cuando estaba en cuarto lo hice y fue

horrible porque la paciente se quejo entera, era muy doloroso, por lo menos sé que lo

hice. La te3cnica parte infiltrando fondo de vestíbulo y en la medida que esa anestesia va

siendo infiltrada en esta zona uno puede ir avanzando paulatinamente hasta la zona de la

papila palatina. ¿qué dientes con seguridad vamos a tener anestesiados con esta

técnica? Con seguridad los 4 incisivos, con dudas los caninos.

Acá tenemos un desdentado, ¿Cuál es la altura de reborde que se pierde en un

desdentado? 1 cm de hueso alveolar. Y vemos que: claro este es el vómer ¿se acuerdan

que lo pregunte? Acá tenemos una cresta (delimitada con azul) y a cada lado de la cresta

emerge lo que es el agujero nasopalatino( flecha roja). ¿ cómo se llama esta estructura(

circulo rojo)? Espina nasal anterior.

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Según este estudio podemos ver que los elementos vasculares, no los nerviosos,

los vasculares del agujero nasopalatino pueden ir dentro del conducto o pueden ir fuera,

pero siempre los elementos nerviosos van a ir dentro del conducto. Los de Scarpa si ud.

toman un cráneo y miran el fondo del agujero nasopalatino que es el que pregunte en el

control reciente, pueden ver 2 agujeritos chicos esos se llaman los agujero de Scarpa por

ahí proviene los elementos vasculares que pueden estar como no pueden estar y el

agujero se denomina nasopalatino.

*Tecnica anestésica.

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Aquí está la zona del nervio palatino mayor, vemos como se une con el nervio

nasopalatino, se dice anastomosa pero el termino anastomosa se refiere a estructuras

vasculares- me refiero a arterias o venas-, los nervios generan uniones o plexos. Vemos

como una suma de estructura, estas glándulas salivales ¿cómo se llaman estas glándulas?

Glándulas salivales palatinas que están debajo de la fibromucosa resistente que está en

el paladar y van dando un grosor, por lo tanto, el nivel de referencia intraoral que uds.

requieren para practicar la anestesia de carrea está a nivel del segundo molar, cierto,

algunas técnicas dicen un cm en relación de la cúspide mesiopalatina o distopalatina del

segundo molar, dependiendo del autor, ¿porque segundo molar, si el nervio en el tejido

óseo está saliendo a nivel del tercer molar? Porque bueno esta todo este grosor de

glandulita(circulo verde) que me está separando la mucosa del óseo supradyacente.

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Técnica de carrea. ¿Hacia dónde se dirige el conducto? hacia arriba, atrás y afuera

del paciente, por lo tanto, la dirección de la aguja tiene que seguir este dibujo (dibujo de

arriba), la técnica tradicional requiere aguja larga, este conducto puede tener espículas

óseas dentro de él, por lo tanto, puede generar una cierta resistencia a la maniobra, no

se desanimen si están poniendo la aguja y ofrece resistencia, hay que insistir suavemente.

La distancia entre la salida del conducto palatino posterior y el techo de la fosa

pterigopalatina son 4,17 cm por lo tanto sería un poco cuidadoso de no enterrar toda la

aguja hasta la base del cráneo sino que limitar el contenido anestésico dentro del

conducto y con eso ya vamos a lograr la anestesia. ¿Cómo identifican en el paciente que

se ha anestesiado el área que ud quieren? Porque el paciente no tiene mucha conciencia

de sus cornetes y sus meatos, el no les va a decir: “no es que me anestesio la rama nasal

superior entonces tengo el cornete medio y el superior anestesiados”. ¿cómo le

preguntan al paciente si esto funciono o no? Porque primeramente se va a anestesiar el

hemipaladar correspondiente, ahora si el paciente empieza con reflejo nauseoso (arcadas)

¿está bien esta técnica o no?, no, esa se llama la faringo carrea, donde se fueron directo a

la faringe. Y ¿cómo sabemos ya que podemos empezar a trabajar en este lugar? El ala de

la nariz es la clave, la del lado correspondiente comienza a anestesiarse, con eso tenemos

una buena técnica anestésica.

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Puede pasar que como acá hay

un ganglio pterigopalatico que

tiene un componente

parasimpático que de una

sensación, sobre todo a los

pacientes que son bien palidos,

de una zona isquémica en la

mejilla en especial en pacientes

que son un poco pálidos.

Denominadas zonas isquémicas

de Kuhn, no es un accidente

sino un evento que ocurre en

algunos pacientes a quienes se

le pone una carrea, no se

asusten si pasa que ven un área más pálida en la zona de la salida del agujero

infraorbitario.

Este esquema solamente

tenía el objetivo de que a

través de la pared lateral del

seno vemos la emergencia

del alveolar medio (flecha

negra) y no el plexo entre el

anterior y el posterior.

*No entiendo lo de las zonas

isquémicas. Hay dos tipos de

anestesia que venden en el

mercado: una con

vasoconstrictor y otra sin

vasoconstrictor, si trae vasoconstrictor, hay una rama terminal de la arteria maxilar

también llamada maxilar interna. Al crear la vasoconstricción por el vasocontrictor que

trae la anestesia, puede dar menor irrigación a la zona entonces se crea una zona

isquémica en la zona del agujero infraorbitario.

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¿Esta técnica cual es? La

de la tuberosidad.

Siempre que se describa la

técnica de la tuberosidad

se dice que hay que tener

siempre contacto óseo,

siempre seguir el contacto

óseo, ojala no separarse

mucho de la zona de la

tuberosidad con la punta

de la aguja, porque en

relación a la tuberosidad

pero un poquito más

lateral tenemos el plexo venoso pterigoalveolar, es un plexo venoso con muy baja presión

y que puede generar un hematoma fulminante, o sea, un hematoma que crece

rápidamente si lo accidentan, entonces el ideal es que siempre vallan buscando contacto

óseo en la zona de la tuberosidad. Entonces si quieren extraer un tercer molar superior

elegirían esta técnica, es más sencilla, tiene ramas alveolares, dentarias, gingivales a este

nivel (zona amarilla en el dibujo) que les va a dar toda la anestesia del tercer molar

superior.

Recordemos un poco de anatomía del nervio maxilar: El mismo nervio que va

trascurriendo a través del conducto palatino posterior da nervio palatino anterior y

palatino accesorios para la musculatura del velo del paladar, entrega también nasal

posterior superior y nasal inferior–proyecta dos, este dibujo esta malo- para el cornete

inferior y el meato inferior.

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Nervio mandibular: el objetivo de

la técnica anestésica de spix va a

ser anestesiar 3 ramas

básicamente: la bucal, la lingual y

alveolar inferior. Vemos como el

buca (flecha negra)l esta

esquematizado acá pasando

entre los 2 vientres del

pterigoideo lateral y proviene de

un tronco que se llama

temporobucal y vemos acá el

lingual y el alveolar inferior

(terminando en el nervio mentoniano), pasando en este espacio que se generaba entre el

pterigoideo medial y la rama de la mandíbula por fuera que es el espacio

pterigomandibular. ¿Cuantas técnicas de spix conocen? Directa e indirecta verdad,

generalmente cuando yo hago una directa el paciente sufre un dolor proyectado hacia la

oreja, tiene que ver con la precisión con la que se hace que es mala porque que el

paciente sufra un dolor proyectado es pésimo, pero la anestesia es inmediata, y esa

sensación dolorosa hacia la oreja es un dolor proyectado a través del tracto del nervio

auriculo temporal, puede pasar. Lo que no puede pasar es que pongan una spix muy alta

y pase la aguja hacia la cara a través de la escotadura sigmoide o mandibular, tienen de

referencia el plano oclusal, el reborde alveolar si no hay plano oclusal.

Vemos como el nervio bucal esta

de forma plexiforme sobre el

musculo buccinador (flecha

negra), lo que se ve acá es la

aponeurosis buccinatoaríngea o

rafe pterigomandibular (flecha

roja), en algunos pacientes

cuando les piden abertura bucal

máxima se marca, es muy raro

pero en algunos se marca. Vemos

como en la cara externa del

bucinador tenemos apoyado el

nervio o plexo bucal, por lo tanto,

la primera parte de la técnica de

spix indirecta es en el mismo

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sentido. ¿Qué es lo primero que siente dormido el paciente? La mejilla, ahí tendríamos

anestesia del nervio bucal, luego giramos hacia la línea media profundizamos 12 a 15 mm

y para anestesiar el lingual y después contra la rama el lateral inferior y descargamos el

tubo de anestesia.

Hay casos en que el nervio

mandibular en particular el alveolar

inferior que después va a dar la rama

milohioidea, atraviesa el vientre

inferior del pterigoideo lateral lo que

puede provocar dolores proyectados

¿Cómo pueden ud detectar un dolor

proyectado con la compresión de un

nervio -esto no tiene nada que ver

con la anestesia pero es como mi

locura- provocado por el musculo

pterigoideo lateral en el trayecto del

nervio mandibular? ¿Saben que es un

dolor proyectado? Es el dolor a través

de todo un tracto nervioso.

Generalmente si uno toma un nervio

sensitivo lo pisa, lo toca da una

sensación de proyección del dolor a

través de todo el tracto nervioso, a alguien le ha pasado como paciente que le han puesto

una spix y sintió un dolor tipo eléctrico, esa es la sensación.

¿Cómo yo puedo en el paciente generar un dolor proyectado para hacer la hipótesis y la

posterior resonancia magnética que me indique que es el pterigoideo lateral el que esta

comprimiendo este nervio? Que haga lateralidad porque una fibra del pterigoideao

laterarl se inserta el en cuello del cóndilo entonces al hacer lateralidad estoy apretando.

Que haga lateralidad forzada, o sea, le pongo una pequeña resistencia y duele

proyectadamente es probable que esta sea la causa. (los pterigoideos comprimen el

nervio).

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Vemos aca la estructura plexiforme, esta extraído de un libro el Cosme gay scoda que para

mi es el mejor libro de anatomía en cirugía bucal. Entonces este musculo es el buccinador,

¿qué estructura limitaría al buccinador del constrictor superior de la faringe? El rafe

pterigomandibular, ligamento pterigomandubular o aponeurosis bucinatofaringea que

también es un lugar de referencia para poner el contenido anestésico.

Esta es el borde anterior del masetero

(línea amarilla). Ducto parotideo (flecha

azul) que atraviesa las fibras

anteroposteriores del buccinador

(flecha negra) a nivel del segundo

molar superior, luego tenemos aca el

cigomático mayor (línea naranja),

tenemos una área desnuda que

anteriormente le llamaban el

cuadrilátero de Chompre (cuadrilátero

en rojo) que es un área desnuda de la

mandibula y en relación al angulo

anteroinferior del masetero podemos

encontrar un pulso de la arteria facial

(flecha verde). Hay otras fibras que se

ven aca que son fibras motoras del nervio facial (séptimo par) (flechitas rojas).

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Pueden entender un poco caca? o

no? O los ayudo?: Zona del ángulo

cara interna (línea azul), acá esta la

inserción del pterigoideo medial (X

en azul), el nervio alveolar inferior

(flecha rora) que esta entregando su

rama milohioidea (flecha amarilla)

antes de entrar a la lingula

mandibular o espina de spix

(delimitación en verde) y el nervio

lingual (flecha naranja) que va a dar

el ganglio sublingual (flecha negra

sg), esos son los molares que están

como negros, no sé porque están así.

Esto era para recordar este tracto (circulo amarillo). Tengo esta imagen y tengo otra, esta

la fibra el autor dice que no alcanzan a llegar a la zona del angulo , es controversial, rodea

el borde posterior del musculo esternocleidomastoideo y se dirige buscando el angumlo

mandibular.

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Y esta otra, claro que si. *Ok, plexo cervical superficial.

Otra zona digna de anestesiar es el agujero mentoniano ¿que forma tenia el agujero

infraorbitario? Se acuerdan que el infraorbitario tenia una cresta cortante y un lugar

cóncavo, esta cresta cortante esta hubicado a hacia anterior y el lugar cóncavo esta hacia

posterior, ¿entre que dientes podemos ubicarlo cuando el paciente tiene dientes? en el

espacio interpremolar, 1,5cm hacia abajo.

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Y en desdentado como en esta imagen esta casi en el reborde. Si acá se le pone una

protesis total al paciente le va a doler por compresión del nervio mentoniano.

Acá tenemos los 2 premolares y el agujero mentoniano (circulo amarillo), a la imagen

radiológica se puede confundir con una lesión radicular. Para descartar que sea lesión se

puede tomar otra radiografía con técnica de deslizamiento y va a haber movimiento entre

el diente y el agujero.

A nivel del agujero nasopalatino también puede ser confuso con una lesión radicular de un

incisivo central y también se ocupa la misma técnica de deslizamiento.

1,5cm

cm

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Pueden haber varios agujeros mentonianos estamos llenos de variación anatómicas, la

técnica puede ser difícil.

Miren la técnica, la dirección de la aguja hacia anterior, aca están los angulitos 45 grados.

Este corte están relacionados con los incisivos inferiores vemos que no hay siempre un

conduct que se dirija, pero tenemos una cortical no tan delgada como en el maxilar pero

una cortical que nos permite hacer técnicas infiltrativa para estos dientes antero

inferiores.

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Aca tenemos un colgajo, es un cadáver evidentemente, que permite observar el nervio

mentoniano, no e sun nervio chikitito es un gran plexo que da inervaciona toda esta

mucosa y al labio inferior.

Acá tenemos ambos mentonianos,

vemos como dan la inervación

sensitiva hacia la línea media. Puede

alguna vez, no en este país, hay un

accidente frecuente de cuando los

implantes son mal planificados y

tiene que ver con la inervación del

canal alveolar por el implante, se

corta el trayecto del canal alveolar

inferior por lo que el paciente sufre

una anestesia para siempre de la

zona del nervio mentoniano, una

buena técnica que está relacionada con la transposición, vean la longitud de la fibra del

nervio mentoniano, la transposición de una rama del mentoniano al lado opuesto, es muy

difícil y muy larga pero funciona bien, devuelve la sensibilidad del lado perdido al

paciente.

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*Esto es un colgajo intraoperatoriao.

Técnica de spix. Lo que está marcado

ahí es el rafe.

Ligamentos: el que se marca es este el rafe

pterigomandibular (ligamento verde) desde

el amus pterigoideo o gancho del ala

interna del proceso pterigoides hacia el

prigonoretromolar, podría ser hacia la

espina también.

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Rafe (flecha amarilla).

La técnica que en el fondo va a dar anestesia toda esta zona (circulo azul) del nervio

mandibular.

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Aquí (1) hable del accidente anteriormente lo que se está haciendo para poner implantes

es lateralizar el nervio mandibular, ¿se fijan? Esta tomado y se puede lateralizar para no

dañarlo.

Y el espacio donde se libera el contenido es la región

infratemporal o cigomatica en particular la

pterigomandibular. La infratemporal o cigomática tiene

una región mas pequeña que es la pterigomandibular.

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Da lo mismo Gow-gates,

akinosis o la estándar todas

tiene el mismo objetivo, que es

básicamente anestesiar la rama

del nervio mandibular, lo que

varía es el nivel donde uno

pone el contenido anestesico.

Hablamos un poco de esto la

vez pasada, la akinosis tiene el

objetivo de aplicar esta técnica

en caso de trismus o en

apertura limitada del paciente.