UNIVERSIDAD CATÓLICA UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA SAN PABLOBOLIVIANA SAN PABLO

Carrera de MedicinaCarrera de MedicinaFisiopatología MED-303

Tema: DISNEA.DISNEA.Docente: Dr. Juan Carlos Gianella P.Dr. Juan Carlos Gianella P.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.• 1.- DEFINIR LA DISNEA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX.• 2.- EXPLICAR LOS TRES MECANISMOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE LA

RESPIRACIÓN Y QUE DE ALTERARSE CUALQUIERA DE ELLOS, PUEDE ORIGINAR DISNEA.• 3.- EXPLICAR CUALES SON LOS ESTÍMULOS ESPECÍFICOS, QUE ESTIMULAN A LOS QUIMIO-

RECEPTORES DEL BULBO Y DE LOS CORPÚSCULOS CAROTÍDEOS, PARA PRODUCIR DISNEA.• 4.- EXPLICAR CUALES SON LOS TRASTORNOS SISTÉMICOS Y PULMONARES QUE

ESTIMULAN A LOS QUIMIORECEPTORES, MECANO-RECEPTORES y METABORECEPTORES, PARA PRODUCIR DISNEA.

• 5.- EXPLIQUE CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA.• 6.- EXPLICAR DOS ESCALAS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA.• 7.- ANTE UN PACIENTE CON DISNEA, EXPLICAR CUALES SON LOS DOS TIPOS DE DISNEA

QUE DEBEMOS CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.• 8.-EXPLICAR LOS TRES NIVELES EN QUE PUEDE PRESENTARSE UNA DISNEA

RESPIRATORIA Y LAS CAUSAS QUE LA DESENCADENAN EN CADA UNO DE ESOS NIVELES.• 9.- EXPLICAR LAS TRES SITUACIONES CON LAS QUE PUEDEN PRESENTARSE UNA DISNEA

CARDÍACA Y LAS CAUSAS EN CADA UNA DE LAS TRES SITUACIONES.

2

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.10.¿Ante una disnea aguda, cuales son las cuatro causas que debemos investigar ?11.- En la disnea crónica, aparte de investigar las causas respiratorias y

cardiovasculares, ¿Qué factores SISTÉMICOS o potencialmente agravantes de la disnea deberíamos descartar?

12.- Ante una disnea cardiovascular,¿ Cuáles son los tres estudios con fines diagnósticos debemos solicitar inicialmente?

13.- Finalmente, ante un paciente con disnea respiratoria, cuáles son los cuatro estudios iniciales que debemos solicitar después de una historia clínica completa?

SI PUEDES RESPONDER ESTAS PREGUNTAS, HABRÁS LOGRADO LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE QUE REQUIERE TU FORMACIÓN EN ESTE NIVEL .

3

DEFINICIÓN DE DISNEA.

. La American Thoracic Society la define como:

¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de intensidad variable .

Tal experiencia, es producto de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨

4

Otra definición.

• Es la dificultad para respirar y esta se presenta desde el momento en que la respiración deja de ser un reflejo inconsciente PARA HACERSE

CONSCIENTE .

5

LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:

. B) LOS IMPULSOS AFERENTES O SENSITIVOS, QUE VIENEN

DE LOS RECEPTORES DE TODO EL APARATO

RESPIRATORIO

A) LOS IMPULSOS EFERENTES O MOTORES

DEL ENCÉFALO, DIRIGIDOS A LOS

MUSCULOS RESPIRATORIOS.

C) Y LOS MECANISMOS DE INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA

DE TODA ESA INFORMACIÓN.

Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de estos mecanismos, dependiendo de la causa.

6

PREGUNTA:PREGUNTA:Lo que sentimos Lo que sentimos

al respirar, al respirar, resulta de 3 resulta de 3

factores, ¿Cuáles factores, ¿Cuáles son?son?

A) DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES MOTORES

.

7

ESTÍMULOS EFERENTES O MOTORES DE LA CORTEZA

SE DIRIGEN A LOS MÚSCULOS

RESPIRATORIOS.

UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE DONDE SE

REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS IMPULSOSIMPULSOS MOTORES Y SU

PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS SENSITIVOS AFERENTES.

•1.-ES EL CASO DE UNA DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA

en especial.)Ej: Guillain Barré o un estado de ansiedaddonde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS

EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA

RESPIRAR.(DISNEA)

•2.-ANSIEDAD.

PreguntaPregunta: Cite un ejemplo : Cite un ejemplo de disnea con pulmón sano de disnea con pulmón sano

y estímulos eferentes y estímulos eferentes excesivamente intensos.excesivamente intensos.

B) Estímulos aferentes o sensitivos.

.

8

I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO

CAROTÍDEO Y DEL BULBO.(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)

II.-MECANO-RECEPTORES PULMONARES.(Edema pulmonar,

Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar)

III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico)

Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir

disnea?disnea?

.

9

LA HIPOXEMIA LA ACIDEMIA LA

HIPERCAPNIA.

ACTIVAN A LOS QUIMIORRECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO RAQUÍDEO

QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN

DE FALTA DE AIRE.DE FALTA DE AIRE.

I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO.

PREGUNTA:¿Cuáles son los estímulos capaces de activar a los quimiorreceptores del bulbo y

corpúsculo carotideo ?

.

10

II.- MECANORRECEPTORES PULMONARES.

a) MECANO-RECEPTORES BRONQUIALES sensibles al bronco-espasmo.

b) LOS RECEPTORES ¨J¨ sensibles al EDEMA INTERSTICIAL. y

c) RECEPTORES DE LAS ARTERIAS PULMONARES SENSIBLES A LA PRESIÓN intra-arterial.

PREGUNTA: ¿Qué tipo de MECANO-RECEPTORES MECANO-RECEPTORES

RESPIRATORIOS RESPIRATORIOS existen?

III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.

.

11

•LOS METABORRECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO

BIOQUÍMICO LOCAL, QUE SE PRODUCE DURANTE EL ESFUERZO (Producción de acido lácticoProducción de acido láctico) Y

CONTRIBUYEN A LA DISNEA.

PREGUNTA:¿QUÉ ACTIVA A LOS

METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS

ESTRIADOS?

CUADRO GLOBAL, DE LA DISNEA POR ESTÍMULOS AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS..

.

12

QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y

DEL BULBO.

MECANO-RECEPTORES PULMONARES.

METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.

Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA. Su

estimulación va a provocar una mayor descarga de estímulos eferentes

respiratorios y la percepción de disnea.

MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco- espasmo. Ubicados en la pared bronquial.

LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio pulmonar, son sensibles al edema intersticial y

Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES sensibles a la presión de la art. Pulmonar.

LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO

BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.)

C) DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓN DE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)

• HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE LOS:DISCORDANCIA ENTRE LOS:

13

ESTÍMULOS EFERENTES O PRO-ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS

MÚSCULOS RESP.

LA RETROALIMENTACIÓN DESDE RECEPTORES QUE VIGILAN LA

RESPUESTA DEL FUELLE RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS

RETRO-ALIMENTARIOS.)

POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN SANO) O

SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN

ENFERMO)

Y

PREGUNTPREGUNTA: Cite UN ejemplos de disnea con pulmón sano, que surge por discordancia entre los estímulos

eferentes y los aferentes .

ANSIEDAD Y DISNEA

• LA ANSIEDAD AGUDA PUEDE AGRAVAR LA DISNEA, AL EXAGERAR LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS SENSITIVOS QUE LLEGAN A LA CORTEZA y PRODUCIR ¨PERFILES¨ RESPIRATORIOS QUE AUMENTAN EL TRABAJO RESPIRATORIO, en sujetos con limitación al flujo espiratorio (asma o e.p.o.casma o e.p.o.c.):

• EJEMPLO: El aumento de la F.R. que provoca la ansiedad, ocasiona una sobre distensión pulmonar y el incremento del trabajo respiratorio.

(DEBIDO A QUE EN EL ASMA Y EL EPOC, LA ESPIRACIÓN ESTÁ PROLONGADA POR EL BRONCOESPASMO, POR LO QUE SE REQUIERE UNA RESPIRACIÓN LENTA, QUE PERMITA EL VACIAMIENTO PULMONAR ANTES DE LA SIGUIENTE INSPIRACIÓN).

14

PREGUNTA:¿CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA DEL ASMA ?

Hipótesis de Integración de estímulos sensitivos en la génesis de la disnea..

. CENTROS RESPIRATORIOS.(Impulso respiratorio)

a)CORTEZA SENSITIVA.

b)RETROALIMENTACIÓN.

c) PROALIMENTACIÓN.

d)ERROR EN LAS SEÑALES.

INTENSIDAD Y CARACTERÍSTICAS DE LA DISNEA.

QUIMIORRECEPTORES.

MECANORRECEPTORES

METABORRECEPTORES

MÚSCULOS DE LA

VENTILACIÓN

Descarga resultante.

15

Evaluación de la disnea.

. Tabla 1. Escala de disnea. Modificada del Medical Research Council (MRC)• Grado 0• Ausencia de disnea, excepto para ejercicio intenso. • Grado 1• Disnea al andar deprisa o subir una pequeña cuesta.• Grado 2• Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o

tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. • Grado 3• Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en

llano.• Grado 4• Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.(En la

disnea respiratoria crónica, generalmente no se presenta la ortopnea del cardiaco).

16

Escala de Borg para disnea.

0 Sin disnea

1 Muy leve

2 Leve

3 Moderada

5 Severa

7 Muy severa

10 Máxima

17

Diagnóstico diferencial

• Analizaremos la DISNEA de origen respiratorio y de origen cardiovascular, en tres niveles:

18

DISNEA RESPIRATORIA

DISNEA CARDIACA.

ALTERACIÓN DEL CENTRO REGULADOR.(Centro

Respiratorio)ALTERACIÓN DE LA BOMBA

O FUELLE VENTILATORIOALTERACIÓN DEL

INTERCAMBIO GASEOSO.

CON GASTO CARDÍACO ALTO

CON GASTO CARDÍACO NORMAL.

CON GASTO CARDÍACO BAJO.

DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO.

• A) ESTIMULACIÓN DEL CENTRO REGULADOR.

19

1.-HIPER-PROGESTERONEMIA DEL EMBARAZO.2.-ACIDOSIS METABÓLICA. (A.A.S. SEPSIS otros.)

3.- LAS GRANDES ALTURAS. (HIPOXEMIA)4.-HIPERCAPNIA AGUDA.

EN ESTOS CASOS, PUEDE PRODUCIRSE DISNEA, CON EL APARATO RESPIRATORIO NORMAL.

PREGUNTA: Cite 4 causas de DISNEA por estimulación del centro regulador

(respiratorio).

DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIOB) Por alteración del fuelle broncopulmonar o toraco

-pulmonar.

20

EPOC ( Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica).

ASMA.

CIFOESCOLIOSIS.

PPREGUNTA: Nombre tres enfermedades que pueden causar

disnea respiratoria, por alteración del fuelle respiratorio o caja tóraco -

pulmonar).CAJA TORACO-PULMONAR:

CIFOESCOLIOSIS.

DISNEA RESPIRATORIA.C) DISNEA POR ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSOA NIVEL ALVEOLO-CAPILAR.

21

EMBOLIA PULMONAR. NEUMONÍAS.

NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES.

PREGUNTA:Dé tres ejemplos de enfermedades,

que pueden causar disnea respiratoria por alteración en el

intercambio gaseoso a nivel alvéolo-capilar.

EMBOLIA PULMONAR.

22

NEUMONIA LOBAR.

23

NEUMOPATIAS INTERSTICIALES.

.

24

DISNEA DE ORIGEN CARDIO-VASCULAR.

A) CON GASTO CARDÍACO ELEVADO POR:

IPERTIROIDISMO.

25

ANEMIA LEVE O MODERADA, PROVOCA

DISNEA EN EL EJERCICIO.

CORTOCIRCUITO ARTERIO-VENOSO.

SHUNT IZQUIERDA A DERECHA, AUMENTA EL GASTO CARDÍACO Y CAUSA DISNEA.

HIPERTIROIDISMO.EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2

Y LA MIOPATÍA TIROTÓXICA.

PREGUNTA:Nombre tres patologías que pueden

producir disnea cardiovascular CON G.C. ELEVADO.

26

DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.

B) CON GASTO CARDÍACO NORMAL.

27

DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO. OBESIDAD.

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA.POR: HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA.

Dé tres ejemplos de condiciones, que provocan disnea de origen

cardiovascular con G.C. NORMAL:

DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.

• C) CON GASTO BAJO: De causa isquémica y miocardiopatías no isquémicas.

28

INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA. ISQUEMIA DEL MIOCARDIO.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Cite tres enfermeda-

des que causan

DIISNEA C-V. CON CON

GASTO GASTO BAJO.BAJO.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA.

• INTERROGATORIO.• EXÁMEN FÍSICO.• Rx. DE TÓRAX.Rx. DE TÓRAX.• PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.• GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre

arterial.)arterial.)• ESPIROMETRÍA.ESPIROMETRÍA.• T.A.C. DE TÓRAX.• ELECTROCARDIOGRAMA. (Hipertrofia ventricular, infarto antiguo,

arritmias.)• ECOCARDIOGRAMA:( Disfunción sistólica. Hipertensión pulmonar.

Valvulopatías.)

29

En la disnea crónica, después de la Historia clínica, ¿Cuáles son los

primeros 4 estudios que en orden progresivo se deben

solicitar?

30

• Disnea Aguda: - Neumotórax espontáneo

-Tromboembolia pulmón - Edema agudo de pulmón - Ansiedad.

Ante un PACIENTE CON DISNEA AGUDA, pensar en:

PREGUNTA:Ante un paciente con DISNEA

AGUDA,¿ Cuáles son los 4 diagnósticos que debemos

considerar en primera instancia?

ANTE UN PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA PENSAR EN:

DISNEA CRÓNICA.

32

Disnea Crónica•Respiratoria.Cardio-vascular.

Descartar factores sistémicos o agravantes:: Anemia severa.Psicógenas/ansiedadDesentrenamiento.Obesidad.

PREGUNTA:Ante un paciente portador de una

disnea crónica ( meses de duración), ¿Cuáles son los 2 tipos de disnea mas probables ? Y qué factores agravantes

evaluaremos?

DISNEADISNEA

• Bibliografía: • Richard M. Schwartzstein (Alteraciones en las funciones circulatoria y

respiratoria. Medicina interna de Harrison 17º Edición.)

• Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea. Dres: Medina Mesa Ruperto. Varo Cenarruzabeitia, JJ. Moreno Izco, I. (Urgencias HVC)

• FISTERRA : GUÍAS CLÍNICAS 2011.

33