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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones La inmunización en niños y adultos se funda- menta en hechos científicos conocidos sobre los productos inmunobiológicos, de los prin- cipios sobre inmunización activa y pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de salud pública. El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así, la vacunación es la mejor estrategia y la más costo-efectiva, demostrada universalmen- te, para la reducción de la incidencia y la morta- lidad por las enfermedades inmunoprevenibles. La información sobre algunas características de las vacunas (eficacia de la vacuna, tipo y fre- cuencia de reacciones adversas, contraindica- ciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. El Ministerio de la Protección Social ha procurado que éstas sean las correctas y usualmente recomendadas por las autori- dades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha; por tanto, se debe advertir a sus usuarios que deben consultarse las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica propor- cionan el Ministerio de la Protección Social y los fabricantes de los productos inmunobioló- gicos. Definiciones Inmunobiológicos Son productos utilizados para inmunizar que tienen efecto sobre el sistema inmunológico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente específico. Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulinas (Ig) y antitoxinas. Vacuna Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mis- mos o partículas proteicas, que al ser adminis- trada induce una respuesta inmune que previe- ne la enfermedad contra la que está dirigida. Toxoide Son toxinas modificadas de origen bacteriano, que han perdido su capacidad patogénica (para producir enfermedad) pero conservan su poder antigénico (para inducir respuesta inmune o protectora), y que, para efectos prácticos, son considerados vacunas. Los toxoides más utili- zados son: TD pediátrico o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en niños hasta de 9 años, Td o toxoide tetánico y diftérico para apli- cación en mayores de 9 años de edad. Inmunoglobulinas (suero homólogo) Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines tera- péuticos, pueden obtenerse por el fracciona- miento de grandes cantidades de anticuerpos humanos. Se utilizan como terapia de mante- nimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la com- posición entraña.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

La inmunización en niños y adultos se funda-menta en hechos científicos conocidos sobre los productos inmunobiológicos, de los prin-cipios sobre inmunización activa y pasiva y de consideraciones epidemiológicas y de salud pública.

El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso; así, la vacunación es la mejor estrategia y la más costo-efectiva, demostrada universalmen-te, para la reducción de la incidencia y la morta-lidad por las enfermedades inmunoprevenibles.

La información sobre algunas características de las vacunas (eficacia de la vacuna, tipo y fre-cuencia de reacciones adversas, contraindica-ciones, etc.) difiere entre los distintos estudios y fuentes. El Ministerio de la Protección Social ha procurado que éstas sean las correctas y usualmente recomendadas por las autori-dades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha; por tanto, se debe advertir a sus usuarios que deben consultarse las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica propor-cionan el Ministerio de la Protección Social y los fabricantes de los productos inmunobioló-gicos.

Definiciones

Inmunobiológicos

Son productos utilizados para inmunizar que tienen efecto sobre el sistema inmunológico, con capacidad de generar alguna respuesta por el organismo contra un agente específico.

Incluyen vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal, tales como inmunoglobulinas (Ig) y antitoxinas.

Vacuna

Es una suspensión de microorganismos vivos, inactivados o muertos, fracciones de los mis-mos o partículas proteicas, que al ser adminis-trada induce una respuesta inmune que previe-ne la enfermedad contra la que está dirigida.

Toxoide

Son toxinas modificadas de origen bacteriano, que han perdido su capacidad patogénica (para producir enfermedad) pero conservan su poder antigénico (para inducir respuesta inmune o protectora), y que, para efectos prácticos, son considerados vacunas. Los toxoides más utili-zados son: TD pediátrico o toxoide tetánico y diftérico para aplicación en niños hasta de 9 años, Td o toxoide tetánico y diftérico para apli-cación en mayores de 9 años de edad.

Inmunoglobulinas (suero homólogo)

Son macromoléculas generadas por el sistema inmune como respuesta a la presencia de un antígeno o elemento extraño. Para fines tera-péuticos, pueden obtenerse por el fracciona-miento de grandes cantidades de anticuerpos humanos. Se utilizan como terapia de mante-nimiento para algunas inmunodeficiencias o para la inmunización pasiva tras el riesgo por exposición a enfermedades en circunstancias muy especiales, dado los riesgos que la com-posición entraña.

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Inmunoglobulina específica (hiperinmune)

Es una preparación especial de inmunoglobuli-nas, obtenida de plasma de donantes preselec-cionados por tener niveles de anticuerpos contra enfermedades específicas, por ejemplo, inmuno-globulina específica contra hepatitis B, varicela zóster, rabia o tétanos. Se utilizan en circunstan-cias especiales para la inmunización pasiva.

Antitoxina (sueros heterólogos)

Son soluciones de anticuerpos obtenidos del suero de animales inmunizados con antígenos específicos que se utilizan para la inmunización pasiva o para tratamiento.

Clasificación de las vacunas

De acuerdo con su forma de obtención, se clasifican en vivas atenuadas (replicativas) y muertas o inactivadas (no replicativas). Según su composición, se clasifican en víricas o bac-terianas.

Vacunas vivas atenuadas (replicativas)

Son derivadas directamente del agente que causa la enfermedad, virus o bacteria; estos virus o bacterias han perdido su virulencia, es decir, son atenuados o debilitados en el labora-torio, generalmente, mediante pases sucesivos en diferentes medios de cultivo o en huéspedes animales, sin sufrir un deterioro importante en su inmunogenicidad.

Para producir una respuesta inmune, las vacu-nas vivas deben replicarse en la persona vacu-nada. Generalmente, cuando estas vacunas se

replican no causan la enfermedad tal como lo harían en forma natural. En algunos casos, cuan-do se produce enfermedad, ésta es usualmente leve y se refiere como un efecto supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización.

La respuesta del sistema inmune es de larga duración y muy intensa, semejante a la de la enfermedad natural, ya que el sistema inmune no puede diferenciar entre una infección por una vacuna atenuada y una producida por el virus o bacteria “salvaje”.

Con las vacunas vivas atenuadas, pequeñas dosis de vacuna hacen que se produzca una respuesta inmune; es por ello que suele ser suficiente una dosis, salvo que se administre por vía oral. El mantenimiento de la capacidad inmune protectora se logra mediante reinfeccio-nes naturales posteriores o por la administra-ción de dosis de refuerzo.

La inmunidad que generan estas vacunas puede ser interferida por anticuerpos circulantes de cualquier fuente (transfusiones, transplacenta-rios) y, en estos casos, no hay respuesta a la vacuna (falla de la vacuna).

Estas vacunas se administran por inoculación, por vía respiratoria o digestiva. Este tipo de adminis-tración confiere inmunidad tanto humoral como local, e impide la infección del microorganismo en la puerta de entrada y su consiguiente disemina-ción. La infección por la vacuna puede ser conta-giosa para el entorno, favoreciendo la dispersión de la infección por el virus atenuado en lugar del virus salvaje (como en el caso de la vacuna oral contra la poliomielitis). Estas vacunas son frágiles y se pueden dañar o destruir con la luz o el calor.

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Dentro de este grupo se encuentran las siguien-tes vacunas del PAI:

• Virales: poliomielitis (oral), sarampión, paperas, rubéola y fiebre amarilla• Bacterianas: BCG

Vacunas muertas o inactivas (no replicati-vas)

Son vacunas producidas por el crecimiento de la bacteria o del virus en un medio de cultivo que posteriormente se inactivan por medios físicos (calor), químicos (generalmente, formalina) o genéticos. En el caso de vacunas inactivas que derivan de una fracción, el organismo es tratado para purificar solamente este componente.

Enteras

Virales

Poliomielitis, inyectableRabia

InfluenzaHepatitis A

BacterianasTos ferina

Fiebre tifoideaCólera

Fraccionadas

SubunidadesHepatitis BInfluenza

Tos ferina, acelular

Toxoides DifteriaTétanos

Polisacáridasáridasá

Polisacáridos puros Neumococo 23-valenteMeningococo

Polisacáridos conjugadosHaemophilus influenzae, tipo B

Neumocócica heptavalenteMeningocócica C, conjugada

Estas vacunas no son vivas y, por lo tanto, no se pueden replicar y tampoco pueden causar enfer-medad, aun en personas inmunocomprometidas.

La respuesta inmune no se parece tanto a la infección natural como la de las vacunas vivas atenuadas; el tipo de respuesta es humoral y no mediada por células. La respuesta inmunológica es de menor intensidad y menos duradera que la

obtenida con vacunas de microorganismos vivos atenuados.

La respuesta de la vacuna no se afecta con la pre-sencia de anticuerpos circulantes. Estas vacunas pueden administrarse aun con anticuerpos pre-sentes en sangre por paso transplacentario o por la administración de sangre o derivados.

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inmune, en la que se producen moléculas protei-cas llamadas anticuerpos (o inmunoglobulinas) y células específicas (en la llamada inmunidad mediada por células) que tienen como objetivo la eliminación de la sustancia extraña (virus, bacteria o toxina).

Por lo regular, la respuesta inmune es específica contra el organismo o antígeno que la produce. Cuando la vacuna se parece al agente causal de la enfermedad, la respuesta inmune es de mayor calidad, es decir, más efectiva.

Vacunación

En su origen, el término vacunación significó la inoculación del virus de la viruela de las reses (vaccinia), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la administración de cualquier inmunobiológico, independientemente de que el receptor desarro-lle inmunidad.

Inmunidad

Es el conjunto de factores humorales y celulares que protegen al organismo frente a la agresión por agentes infecciosos.

Inmunización

Es la acción de inducir o transferir inmunidad mediante la administración de un inmunobiológi-co. La inmunización puede ser activa (mediante la administración de vacunas) o pasiva (mediante la administración de inmunoglobulinas específi-cas o a través de la leche materna).

Se necesitan múltiples dosis. En general, la pri-mera dosis no genera inmunidad, es decir, no produce anticuerpos protectores; la protección se desarrolla después de la segunda o tercera dosis. Estos anticuerpos disminuyen con el tiempo, por lo que se requieren dosis de refuerzo para mante-ner un nivel adecuado de anticuerpos séricos.

Tienden a ser más estables y, a menudo, requie-ren coadyuvantes. En general, su administración se hace por vía parenteral. No es posible la dise-minación de la infección o de la protección a los no vacunados.

Dentro de este grupo están las siguientes vacu-nas del PAI:

• Virales: influenza, poliomielitis (intramuscu-lar), hepatitis B y antirrábica humana• Bacterianas: tos ferina, difteria, tétanos, Haemophilus influenzae tipo b y neumococo

Antígeno

Es la sustancia o grupo de sustancias que son capaces de estimular la producción de una respuesta inmune, específicamente con la pro-ducción de anticuerpos, En algunos productos inmunobiológicos, el antígeno está claramente definido (toxoide diftérico o tetánico), mientras que en otros, es complejo o no está completa-mente definido (virus vivos atenuados, suspen-siones de Bordetella pertussis muertas).

Anticuerpos

El sistema inmune desarrolla defensas contra el antígeno, lo que se conoce como respuesta

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Inmunización activa

Se refiere a la producción de anticuerpos en res-puesta a la presencia de un antígeno. Puede ser natural, cuando es el resultado de la infección (con síntomas o sin ellos), o artificial, cuando se logra por la administración de una vacuna o un toxoide. Se sabe que la respuesta protectora de inmunidad es de mayor duración cuando se debe a la infección natural y, entre las vacunas, es mejor la obtenida con las vacunas que contienen gérmenes vivos (replicativas).

Inmunización pasiva

Se refiere a la transferencia de inmunidad tem-poral mediante la administración de sustancias de protección (anticuerpos o gammaglobulinas) a partir de un donante inmune. Puede ser natural o artificial; es natural cuando se transfieren las inmunoglobulinas de origen materno transpla-centario o por la lactancia y, artificial, cuando los anticuerpos administrados son preformados en otros organismos. También se clasifica de acuer-do con el tipo de donante: es homóloga cuando el donante es humano (plasma, suero, inmuno-globulinas séricas totales o inmunoglobulina estándar y las inmunoglobulinas “específicas” o hiperinmunes) y heteróloga, cuando las inmu-noglobulinas se obtienen de otra especie animal (suero de origen equino antiofídico, antitetánico y antidiftérico).

Consideraciones técnicas para la apli-cación de productos inmunobiológicos

Vías de administración

Es la forma de introducir un producto inmuno-biológico al organismo; su elección es específica para cada inmunobiológico, con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistémicos) y para asegurar una máxima absorción y eficacia de la vacuna. Las vías de administración habitualmen-te usadas son: la oral, la intradérmica, la subcu-tánea y la intramuscular.

Vía oral. Es la utilizada para administrar vacunas como la VOP (poliomielitis, oral), la de rotavirus, la antitífica Ty21a y la de cólera, oral. Se administran directamente en la boca; si el recipiente de la presentación de la vacuna es multidosis, se debe evitar todo contacto del mismo con la mucosa oral. Si el niño escupe o vomita la dosis en los primeros 10 minutos después de administrada, ésta se debe repetir

Figura 1. Administración de la vacuna oral anti-poliomielitis

Vía intradérmica. Consiste en la introducción dentro de la dermis del producto inmunobioló-gico que será absorbido de forma lenta y local. La aguja se inserta con el bisel hacia arriba y en ángulo de 15 grados

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Figura 2. Aplicación de BCG

Figura 3. Pápula de la vacuna BCG

Figura 4. Cicatriz de la vacuna BCG

La inyección ha de ser lenta y, si es correcta, aparece una pequeña ampolla o pápula en el sitio de aplicación. La pápula desaparece espontánea-mente en 10 a 30 minutos (figura 3). Por último,

es necesario que el vacunador o el investigador que va a reconocer una cicatriz de BCG pueda diferenciarla de una cicatriz por vacuna antiva-riólica o de otra lesión. En la figura 4 se muestra la diferencia entre las dos primeras. Es la vía de administración de la BCG.

Vía subcutánea. Es la introducción de una Vía subcutánea. Es la introducción de una Vía subcutánea.vacuna en el interior del tejido conjuntivo, debajo de la piel, insertando la aguja con el bisel hacia arriba, en el pliegue producido al pinzar con los dedos la piel y el tejido subcutáneo. El ángulo de aplicación es de 45º con respecto a la piel (figura 5). Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurase de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar de nuevo el proceso. Las inyecciones subcutáneas se aplican usualmente en la región deltoidea. Es la vía utilizada para la administración de la vacuna triple viral, la de la fiebre amarilla y la vacuna antisarampión.

Figura 5. Aplicación de una inyección por vía subcutánea

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Vía intramuscular. Es la introducción en la Vía intramuscular. Es la introducción en la Vía intramuscular.masa muscular profunda de un producto inmu-nobiológico que será absorbido en forma rápida. Es la vía de elección para vacunas que contienen aluminio como coadyuvante. Esta vía debe evi-tarse en pacientes con problemas hemorrágicos. Una vez introducida la aguja, se debe aspirar lentamente para asegurarse de que la aguja no esté en un vaso sanguíneo; si esto ocurre, hay que sacar la aguja, cambiarla e iniciar nueva-mente el proceso En la figura 6 se observa el plano imaginario que representa una inyección intramuscular.

El sitio ideal para la aplicación de las vacunas intramusculares en niños que ya caminan y adultos es el músculo deltoides; en los niños que todavía no caminan o con masa muscular visi-blemente disminuida, se debe aplicar en la cara antero-lateral del tercio medio del muslo. Es la vía de aplicación de la vacuna contra la hepatitis B, la pentavalente que incluye DPT, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b, y la antirrábica. Esta última tambien pued colocarse por vía sub-cutánea.

No deben aplicarse vacunas en la región glútea, puesto que esta zona está conformada en gran parte por grasa, lo que ocasiona una menor res-puesta a las vacunas. Además, existe un mayor riesgo de nódulos y abscesos por lesión de venas o del nervio ciático.

Sitio de aplicación

Es el lugar anatómico seleccionado para la administración de las vacunas. La aplicación de vacunas por vía intramuscular está supeditada a minimizar la posibilidad de causar daño tisular, vascular o neural, en la persona.

Las vacunas inyectadas por vía subcutánea se aplican usualmente en la región deltoidea. En el niño menor de un año, se recomienda hacerlo en la zona deltoidea, según la masa muscular del niño, y utilizar una jeringa con aguja 25G de 5/8-7/8 a una pulgada. Al inyectar, la aguja debe seguir el eje de la extremidad.

En el niño de un año, cuando tiene una adecua-da masa muscular, se prefiere utilizar la zona deltoidea para las vacunas inyectadas por vía intramuscular, utilizando una jeringa con aguja 23 G de 5/8-7/8 a 1,5 pulgadas. Las vacunas que contienen sales de aluminio sólo se deben aplicar por vía intramuscular y nunca se deben congelar. En los adultos, se utiliza inyectar en la zona deltoidea, utilizando jeringa con aguja 22G por 1,5 pulgadas.

La vacuna antirrábica y antihepatitis B no se deben aplicar en la región glútea a ninguna edad, debido a que pierde su inmunogenicidad. En pacientes con problemas de coagulopatías y con riesgo de sangrado por inyección intramuscular,

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se debe evitar el riesgo utilizando agujas muy finas y aplicar una presión suave y constante posterior a ella.

Dosificación

Las dosis recomendadas de los productos inmu-nobiológicos se derivan de consideraciones teó-ricas, estudios experimentales y experiencias clínicas. La administración de dosis menores a las recomendadas, el fraccionar la dosis o el administrarlas por vía equivocada pueden hacer que la protección obtenida no sea la adecuada. De forma similar, no se debe exceder la dosis máxima recomendada, ya que esto no garantiza una mejor respuesta y, en cambio, puede resultar peligroso para el receptor, debido a la excesiva concentración local o sistémica de antígenos.

Edad de vacunación

Se deben tener en cuenta varios factores al esco-ger la edad de vacunación. Éstos incluyen: ries-gos específicos de enfermar según el grupo de edad, madurez del sistema inmune y capacidad a una edad dada para responder a una vacuna específica, y la interferencia por parte de la inmu-nidad pasiva transferida por la madre.

Edad mínima para la primera dosis

Al nacimiento se aplican la BCG y la antihepatitis B. Las vacunas DPT, TDaP, TD, Td, Haemophilus influenzae tipo b, rotavirus y neumococo hep-tavalente se inician a las seis semanas. Para la influenza estacional, se aplica a los seis meses. Para fiebre amarilla, sarampión, rubéola y paperas, hepatitis A y varicela, se inician a los 12 meses.

Intervalos en la vacunación

El intervalo entre las dosis de la misma vacuna es de cuatro semanas, como mínimo; este con-cepto es válido para las vacunas no replicativas: Haemophilus influenzae tipo b, toxoide tetánico, toxoide tetánico y diftérico en su presentación para adultos Td y para niños TD, poliomielitis inactiva (IPV), triple bacteriana tradicional (DPT), triple bacteriana con Bordetella pertussis ace-lular (TDaP), influenza y hepatitis B, y para las vacunas replicativas: triple viral (SRP) y fiebre amarilla. Si se aplica una segunda dosis antes de transcurrir 28 días, se debe considerar esta dosis como no aplicada. Los intervalos ideales en caso de la vacuna contra hepatitis B son: entre la pri-mera y segunda dosis, de 1 a 2 meses, y entre la segunda y la tercera dosis, mínimo, 4 meses; lo ideal es entre 6 y 12 meses.

Para la vacuna no conjugada de neumococo sólo se deben aplicar dos dosis con un intervalo de 5 años; de aplicarse antes puede haber un gran aumento de los efectos secundarios (fenómeno de Arthus).

No hay intervalos máximos entre las dosis. Si el usuario se tarda en llegar para la dosis pro-gramada, debe continuarse con la dosis que le corresponde según la dosis y los inmunobiológi-cos aplicados, acorde con la edad. Es decir, si un niño llega tiempo después de lo recomendado, no se le debe reiniciar su esquema.

La administración de vacunas a intervalos meno-res del mínimo recomendado puede disminuir la respuesta inmune, por lo cual las dosis adminis-tradas a intervalos excesivamente cortos no se consideran válidas. Por otra parte, en estas cir-cunstancias algunas vacunas pueden dar lugar

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a un aumento de las reacciones adversas locales o sistémicas (por ejemplo, DT, Td y T), probable-mente debido a la formación de complejos antí-geno-anticuerpo, por lo cual se deben evitar.

Sin embargo, la administración de una dosis hasta 4 días antes del intervalo mínimo reco-mendado, probablemente, no acarreará un efecto negativo en la respuesta inmunológica para la vacuna en particular y, por lo tanto, su aplicación se debe considerar como válida.

Consideraciones importantes

• La administración simultánea de la mayoría de las vacunas vivas o inactivas han mostrado tasas de seroconversión y de efectos adversos similares a los de estas vacunas administradas de forma individual, por lo que la aplicación conjunta de ambas vacunas no se encuentra contraindicada. • Cuando se aplica primero una vacuna no replicativa y, luego, otra vacuna no replicativa, no hay necesidad de dejar un intervalo.

• Si se aplica primero una vacuna no replica-tiva y, luego, la vacuna replicativa, no hay nece-sidad de dejar un intervalo. La única excepción es la combinación entre la vacuna contra el cólera (inactivada) y la vacuna contra la fiebre amarilla (atenuada), que se han de separar 3 semanas, como mínimo. • Si se aplica primero una vacuna replicativa y, luego, otra vacuna replicativa o no replicativa, se recomienda dejar pasar un intervalo mínimo de 4 semanas para que haya una respuesta adecuada a la segunda vacuna aplicada.

Luego de la administración de sangre, sus deri-vados o inmunoglobulinas:

• para la vacuna contra la varicela, dejar pasar mínimo un mes;• para la vacuna contra la hepatitis A, esperar mínimo un mes, y• para la vacuna del sarampión, depende de la dosis administrada, como sigue.

Administración de IntervaloIg antitetánica, 250 UI; Ig antihepatitis A, 0,02 mg/kg o inmunoglobulina antihepatitis B, 0,06 ml/kg o eritrocitos en solución salina Esperar 3 meses

Ig rabia, 20 a 40 mg/kg Esperar 4 meses

Ig varicela, 20 a 40 mg/kg; Ig total o Ig antisarampión, 100 a 200 mg/kg Esperar 5 meses

Glóbulos rojos empacados o sangre total Esperar 6 mesesPlasma o plaquetas Esperar 7 mesesIg intravenosa, 400 mg/kg Esperar 8 meses

Ig intravenosa, 1 g/kg Esperar 10 meses

Ig intravenosa, 2 g/kg Esperar 11 meses

Fuente: Salgado H. Manual de la inmunización humana. Bogotá: Editorial Médica Colombiana S.A.; 2001. p. 20.

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Las vacunas vivas orales (por ejemplo, OPV) no interfieren con otras vacunas vivas parentera-les si no se administran simultáneamente. Las vacunas vivas inyectables no tienen efecto sobre las vacunas vivas orales, es decir que se puede administrar la vacuna OPV sin tener en cuenta ningún tipo de intervalo con respecto a las vacu-nas vivas inyectables.

Interacción entre anticuerpos y vacunas

La presencia de anticuerpos circulantes contra un antígeno de la vacuna puede reducir o elimi-nar completamente la respuesta inmune de una vacuna. El grado de interferencia producido por estos anticuerpos circulantes depende del tipo de vacuna administrada y de la cantidad de anti-cuerpos en sangre.

Las vacunas inactivas, generalmente, no se ven afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. En algunos casos es necesario administrar anticuerpos (en forma de inmu-noglobulinas) de manera simultánea con una vacuna. Esta situación se da cuando la vacuna se indica junto con la gammaglobulina especí-fica como profilaxis posterior a la exposición, es decir, luego de que hubo contacto con la enfermedad; este es el caso de la hepatitis B o el tétanos.

Las vacunas de virus vivos atenuados se pueden ver afectadas por los anticuerpos circulantes de ese antígeno. Las vacunas de virus vivos atenua-dos deben replicarse para lograr una respuesta inmune por parte del organismo. Los anticuerpos contra alguno de los antígenos contenidos en la vacuna pueden impedir esa replicación.

Si una vacuna de virus vivos atenuados (por ejemplo, sarampión, rubéola o parotiditis) debe indicarse casi al mismo tiempo que una gammag-lobulina, es necesario tener en cuenta el mínimo intervalo para que la vacuna pueda replicarse y conferir inmunidad. Si se administra primero el anticuerpo, es decir, la gammaglobulina (por ejemplo, niño contacto con un paciente enfermo de hepatitis A), se debe esperar, al menos, 12 semanas para aplicar la vacuna de virus vivos atenuados. Este es el tiempo necesario para que los anticuerpos contenidos en la gammaglobuli-na sean eliminados y la vacuna puede replicarse. Si se administra primero la vacuna de virus vivos atenuados, es necesario esperar, por lo menos, dos semanas para suministrar la gammaglobu-lina.

Vacunas combinadas y vacunación simul-tánea

El uso simultáneo de varias vacunas es impor-tante porque aumenta la probabilidad de que un niño esté inmunizado de forma completa a una edad apropiada y evita las oportunidades perdidas de vacunación. Cuando se habla de vacunación simultánea, se refiere a la administración de vacu-nas en la misma visita, no en la misma jeringa.

Nunca deben mezclarse dos vacunas en la misma jeringa, a menos que el laboratorio productor así lo indique.

La administración de vacunas combinadas dise-ñadas de esta forma por el laboratorio productor (por ejemplo, pentavalente, DPT, HB y Hib), deben preferirse a la aplicación en inyecciones separa-das de las vacunas equivalentes. Estas formas combinadas permiten administrar las vacunas

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en forma simultánea, disminuir el número de pin-chazos y aumentar la aceptación por parte de la familia, sin aumentar los efectos adversos.

Con la introducción de las vacunas polivalentes esta situación se puede simplificar al aplicar una o pocas inyecciones. La vacuna combinada que se ha utilizado durante más tiempo es la DPT con los componentes para tos ferina, difteria y téta-nos; posteriormente, se desarrolló la vacuna SRP con sus componentes para sarampión, rubéola y paperas; otros ejemplos son la vacuna doble con hepatitis A y hepatitis B, la vacuna contra la hepatitis A y la fiebre tifoidea, las vacunas pen-tavalentes con DPT, HB e Hib, o las hexavalentes con DPTa, HepB, Hib e IPV.

Si es necesario aplicar diferentes productos biológicos el mismo día, se deben distribuir en zonas anatómicas diferentes y, si es necesario aplicar dos en la misma región, se deben separar 2,5 cm y no aplicarlas donde se inyecta DPT por su alta capacidad de generar reacciones. Se debe utilizar una jeringa para cada producto biológico que se aplique.

Intercambio de preparados vacunales

En general, no hay inconveniente en administrar a una misma persona vacunas procedentes de diferentes fabricantes frente a una misma enfer-medad, en las dosis sucesivas del calendario de inmunizaciones. Así se puede intercambiar el uso de vacunas de hepatitis A, hepatitis B y de Haemophilus influenzae tipo b, tanto monovalen-tes como en combinación, de diferentes labora-torios farmacéuticos.

Los productos vacunales frente a una misma enfermedad contenidos en diferentes preparados comerciales de un mismo fabricante tienen una eficacia y una seguridad equivalentes. Por consi-guiente, las formulaciones de vacunas combina-das se pueden intercambiar sin problemas con formulaciones monovalentes o combinaciones previas del mismo fabricante.

No es correcto intercambiar los componentes de distintos laboratorios en una misma dosis, por ejemplo, el componente de hepatitis de un laboratorio y el componente de Haemophilus influenzae tipo b y DPT de otro.

Composición de los productos inmunobi-ológicos

La naturaleza específica y los contenidos de las vacunas difieren entre sí, según la casa pro-ductora. Un inmunobiológico contra la misma enfermedad puede variar en su composición por el uso de diferentes cepas o por la cantidad de unidades internacionales.

Los constituyentes de los productos inmunobio-lógicos son:

• Líquido de suspensión. Puede ser tan sim-ple como agua destilada o solución salina, o tan complejo como el medio biológico donde se haya producido el inmunobiológico; tal es el caso de proteínas séricas, del huevo, de medios celulares o de cultivo.

• Preservativos, estabilizadores y antibióti-cos. Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales en el producto final o para

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

estabilizar el antígeno. Son sustancias tales como el timerozal o antibióticos específicos, por ejemplo, neomicina en la vacuna antisa-rampión.

• Coadyuvantes. En algunas vacunas con microorganismos muertos y fracciones de los mismos se utilizan compuestos de aluminio o alumbre, o de calcio, para incrementar la respuesta inmune. Los inmunobiológicos que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca irritación local seria, granulomas o necrosis.

Eficacia del inmunobiológico

Significa la proporción de vacunados en quienes efectivamente el producto inmunobiológico pro-voca la reacción celular inmune, la producción de anticuerpos o ambas, que sean capaces de proteger luego de recibir el número de dosis recomendadas. La eficacia de la vacuna contra el sarampión aplicada al año de edad es de 90% a 95%; la eficacia de la vacuna oral de poliovirus es de 90% a 100% en condiciones adecuadas de conservación y aplicada a la edad apropiada. En regiones cálidas tropicales, con deficiente cadena de frío, la eficacia puede reducirse a 75% o menos. La eficacia depende de la capacidad antigénica del componente de la vacuna, de la edad del receptor, de la madurez del sistema inmunológico, de la pre-sencia de inmunidad pasiva y del cumplimiento de las normas de funcionamiento de la red de frío.

Cobertura óptima de vacunación

Es el porcentaje de población vacunada que se requiere para interrumpir la cadena de transmi-

sión de una enfermedad determinada. La cober-tura óptima varía según la enfermedad. Para las enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI, se aceptan coberturas mínimas para menores de 5 años de 95% para todos los productos inmuno-biológicos y de 100% para la vacuna de toxoide tetánico en las mujeres en edad fértil en los municipios de riesgo para este suceso.

Inmunidad de rebaño

El concepto de inmunidad de rebaño se refiere a la resistencia de un grupo de personas de una misma comunidad sujetas al ataque de una enfermedad, en cuyo caso una gran proporción de sus miembros son inmunes, lo cual reduce la probabilidad de que un paciente con la enferme-dad entre en contacto con un individuo suscepti-ble o no inmune. La inmunidad de rebaño de una población está determinada por varios factores, como la distribución homogénea o heterogénea de los susceptibles, la frecuencia y la forma de los contactos de los individuos entre sí.

Carné de vacunación

Es un documento personal tanto para niños como para adultos vacunados y es muy impor-tante valorarlo y cuidarlo; es el instrumento fundamental para la evaluación y el seguimiento del PAI.

Si un niño es llevado a un centro de salud para recibir las vacunas correspondientes, pero ha perdido su carné y no hay forma de saber el número de vacunas recibidas (en registros de la IPS vacunadora, escuelas, jardines, etc.), se debe reiniciar el esquema. En el caso de la BCG, si ha dejado cicatriz, no es necesario revacunar.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Reacciones a la vacunación

Para cada tipo de antígeno que se administra existen ciertas reacciones poco frecuentes y, raramente, graves (efectos supuestamente atri-buibles a la vacunación o inmunización), Muchas de éstas son reacciones leves y esperadas; sin embargo, puede haber reacciones adversas gra-ves que deben investigarse.

Las reacciones pueden ser el resultado de la vacuna misma, errores programáticos (técnicas de aplicación, uso de diluyente equivocado) o una reacción inapropiada por parte del receptor (alergia a algún componente). Por otra parte, es muy impor-tante investigar si los efectos que se atribuyen a la vacuna son coincidentes con otros hechos.

Falsas contraindicaciones

A pesar de que las verdaderas contraindica-ciones son raras, muchas veces se mencionan falsas contraindicaciones, lo cual ocurre por des-conocimiento del personal de salud o creencias de la población.

Las más frecuentes son:

• Infecciones de las vías aéreas superiores con fiebre leve• Diarreas• Alergias, asma u otras manifestaciones ató-picas• Nacimiento prematuro• Desnutrición• Lactancia materna• Historia familiar de convulsiones• Tratamiento con antibióticos, corticoides a dosis bajas o de acción local

• Dermatosis: eccemas, infecciones localiza-das en la piel• Enfermedades crónicas• Enfermedades neurológicas no evolutivas (parálisis cerebral, síndrome de Down)• Historia de ictericia al nacimiento • Madre embarazada• Historia de alergia inespecífica o historia de alergia en la familia

Oportunidades perdidas de vacunación

Son todas aquellas situaciones en las que un niño con sus padres o cuidadores concurren a una IPS o son visitados por el personal vacunador (en un puesto de vacunación o casa a casa) y no se le aplican las vacunas necesarias, a pesar de no tener contraindica-ciones.

Las causas de oportunidades perdidas de vacu-nación se pueden clasificar en tres grupos:

• Falsas contraindicaciones: fiebre, diarreas, resfrío, etc.• Actitud del personal de salud: resistencia a abrir un frasco por un niño o no prestan el servicio.• Logística y organización del servicio: desa-bastecimiento de vacunas, horarios y días de vacunación, o personal ausente.

El propósito de las estrategias para evitar oportu-nidades perdidas de vacunación debe ser:

• Aprovechar las oportunidades que se pre-senten para vacunar a la población objeto del PAI.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Impedir que haya niños que se queden sin recibir oportunamente los servicios de vacu-nación.

Consideraciones para proceder a la vacu-nación

Deben tenerse en cuenta las siguientes conside-raciones, con el fin de garantizar un adecuado proceso de inmunización.

Personal

• En todos los centros de vacunación debe haber una persona designada como respon-sable de la vacunación y personal sanitario debidamente calificado y entrenado en lo que son las técnicas de conservación, manipula-ción y administración de vacunas.• El personal de salud que vaya a vacunar debe lavarse las manos antes y después de hacerlo. • No es necesario el uso de guantes, excep-to si se tienen lesiones abiertas en la piel de la mano o se va a tener contacto con sangre o fluidos corporales potencialmente infeccio-sos de los niños a los que se va a vacunar. • Debe ser consciente de la importancia que implica el conseguir unas coberturas vacunales elevadas. Para ello es imprescin-dible no desaprovechar las oportunidades de vacunar. Se procurará ser lo más flexible posible en cuanto a horarios, facilidades y disponibilidad de vacunación.

• La decisión de vacunar a un niño o ado-lescente en lo que esté indicado, se puede basar exclusivamente en un interrogatorio mínimo por parte del médico que prescribe la vacuna en ese momento o por el personal que va a vacunar.• Preguntar a los padres si existe contrain-dicación absoluta para ser • Preguntar a los padres si existe con-traindicación absoluta para ser vacunado, reacción anafiláctica previa a la vacuna o a alguno de sus componentes o una enferme-dad febril aguda grave o moderada.• Preguntar si el niño está sano en ese momento.• Preguntar si ha tenido reacciones a dosis previas de vacunas.o Valorar el estado general del niño antes de vacunarlo.• El personal de salud debe explicar a los padres o cuidadores de forma clara y conci-sa contra qué está vacunando, sus posibles efectos adversos y cómo actuar o dónde acudir en caso de una reacción vacunal. • Para disminuir el malestar general y la fiebre asociada con la vacunación, especial-mente con DPT, el médicoo podrá recomen-dar a los padres el uso de acetaminofén de acuerdo con las indicaciones establecidas en la estrategia de atención integral de las enfermedades prevalentes de la infancia, expuestas en el cuadro siguiente.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Edad o peso

AcetaminoféAcetaminoféAcetaminof néné15 mg/kg/dosis

JarabeComprimido pediápediápedi trico

2 meses a 3 meses (4 6 kg)

2 ml ½

4 meses a 11 meses (6 10 kg)

4 ml 1

1 año a dos años (10-14 kg)

6 ml 1½

3 a 4 años (15-19 kg) 8 ml 2

Fuente: estrategia de atención integral de las enfermedades Fuente: estrategia de atención integral de las enfermedades Fuente:

prevalentes de la infancia

Material

Antes de proceder a la vacunación, diariamente se comprobará y revisará que el material necesa-rio esté disponible y en buen estado.

• Carné de vacunación del niño• Jeringas y agujas estériles de un solo uso• Agua estéril y algodón• Productos biológicos (vacunas e inmunog-lobulinas)• Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas• Dos ampollas de adrenalina a 1:1.000 y equi-po de reanimación cardiopulmonar

Fase preparatoria de la vacunación: normas generales

• Comprobar, antes de empezar a vacunar, la temperatura que existe en el interior del

refrigerador, revisando los termómetros de máximos y mínimos y las hojas de registro por si se ha producido algún incidente que haya podido afectar el estado de conservación de las vacunas.• Todas las vacunas tienen que conservarse refrigeradas en la nevera, no congeladas. • Revisar el protocolo y la monografía de la vacuna al aplicarla, si no se está familiarizado con ella.• Verificar la historia y el carné de vacunación del niño.• Lavarse las manos antes y después de vacunar.• Preparar el material necesario.• Utilizar jeringas desechables nuevas, con volúmenes y agujas adecuados para el produc-to inmunobiológico que se vaya a administrar.• Manipular vacunas, jeringas y agujas con técnica aséptica.• El personal de salud debe comprobar las características del producto que va a adminis-trar: nombre, presentación, aspecto y dosis, modo de conservación, forma, vía y lugar de administración, fecha de vencimiento (la vacu-na es válida hasta el último día del mes en que caduca el producto). • Evitar la aplicación de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas.

Fase de vacunación: normas generales

• Limpiar la piel en el sitio donde se va a inyectar la vacuna, con solución salina y agua estéril; evitar el alcohol porque puede inactivar las vacunas de virus vivos, y secar con algodón o dejar secar al ambiente.• Introducir la aguja en el sitio de aplicación y aspirar para verificar la presencia de sangre; si

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

esto ocurre, retirar la aguja, cambiarla y selec-cionar un sitio aledaño.• Cuando se administre simultáneamente más de una vacuna, se debe utilizar una jeringa para cada una e inocularlas en sitios anatómicos diferentes, a menos que se aplique una vacuna tetravalente o pentavalente.• No cambiar el solvente que envía el fabri-cante. • No hacer masajes en el sitio de aplicación del producto inmunobiológico. • Desechar todo el material utilizado, res-petando las normas de desecho de material biológico. Nunca volver a encapuchar la aguja utilizada y tampoco doblarla ni romperla por el riesgo de pinchazos accidentales.

Vacunación del recién nacido

Es importante que todas las entidades territo-riales y demás actores aporten a la identifica-ción y solución de problemas, especialmente los relacionados con la vacunación hospitalaria del recién nacido, la cual está contemplada en la resolución 412, en la Norma técnica para la atención al recién nacido. Además de los cuida-dos prestados en las primeras cuatro horas de vida, se debe iniciar el esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B y anti-poliomielitis. De cumplirse, es garantía para el mejoramiento de coberturas, para el grupo de niños que accede al parto institucional, que en Colombia se estima en 93,5% según datos publi-cados en el plegable sobre la situación de salud en Colombia, indicadores básicos año 2003, del Ministerio de Protección Social/Instituto Nacional de Salud con apoyo de la OPS.Teniendo en cuenta que no toda IPS cuenta con

servicios de vacunación, especialmente las de segundo y tercer nivel de atención, es necesario garantizar de forma inmediata que estos niños accedan a sus primeras dosis de BCG y anti-hepatitis B, al igual que las mujeres suceptibles después de un parto o un aborto a la vacuna-ción contra la rubéola (SRP-SR), de ser el caso, mediante la contratación de los servicios a una EPS que brinde el servicio de vacunación bajo los parámetros del PAI.

La aplicación de una vacuna nunca debe estar sujeta a la presentación de registros civiles, carné del administrador u otros documentos, que impidan el acceso a ésta.

Esta última consideración también se aplica a las instituciones que, atendiendo partos, sólo prestan servicios de vacunación de lunes a viernes, cuando deben cubrir los sábados, domingos y festivos, y para todos, mínimo durante las 8 horas de la jornada diaria hábil. La expedición del carné de vacunación no tiene costo establecido en ninguna norma, decreto resolución o ley, y es responsabilidad de las secretarías de salud municipal y departamen-tal la vigilancia y el control del cumplimiento de estas normas.

Estándares de vacunación en pediatría

• Los servicios de vacunación deben ser accesibles y con horario extendido.• No debe haber requisitos ni barreras innece-sarias para la vacunación. • Son gratuitas o de costo accesible. • Cada encuentro con el paciente es útil para promover la vacunación y vacunar.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Se debe educar a los padres y cuidadores sobre las vacunas.• Preguntar sobre las contraindicaciones e informar sobre los efectos secundarios y cómo atenderlos.• Respetar las verdaderas contraindicacio-nes.• Aplicar en una visita todas las vacunas posi-bles y necesarias.• Llevar un registro adecuado de las vacunas aplicadas.• Idealmente, dar las citas de control y de vacunas el mismo día.• Informar y registrar los efectos secundarios.• Informar y registrar los efectos secundarios.•• Tener un sistema de búsqueda y llamado a los pacientes. • Respetar las normas de manejo de los pro-ductos biológicos. • Evaluar periódicamente la calidad del servicio.• Evaluar periódicamente la calidad del servicio.•• Mantener actualizada la información de las vacunas que se aplican.• Motivar a la comunidad sobre la vacuna-ción.• La vacunación debe ser hecha por personal bien entrenado.• El personal vacunador debe actualizarse periódicamente.

Esquema nacional de vacunación

Las recomendaciones para la inmunización en niños y adultos se fundamentan en hechos cien-tíficos sobre productos inmunobiológicos, inmu-nizaciones, consideraciones epidemiológicas y de salud pública. Por lo tanto, el esquema de vacunación nacional no es rígido ni inamovible, ya que debe adaptarse a los hechos anunciados anteriormente.

Las vacunas del esquema oficial del PAI deben aplicarse a la población objeto:

• Niños hasta los 5 años de edad• Mujeres gestantes• Mujeres en edad fértil (10 a 49 años) que vivan en municipios de riesgo para vacuna-ción• Mujeres en periodo posparto y después de un aborto• Población susceptible que viva en áreas de riesgo para la fiebre amarilla• Población mayor de 60 años de edad que requiera protegerse de infecciones por el virus de la influenza• Igualmente, la población objeto de las nor-mas técnicas establecidas por la Resolución 412 o aquélla que la modifique, en la cual la aplicación de inmunobiológicos esté contem-plada según el lineamiento establecido (por ejemplo, lepra).

Las vacunas actuales del PAI son:

BCG. Se aplica a recién nacidos, a los niños menores de cinco años que no hayan recibido vacuna y a convivientes de pacientes de lepra.

Hepatitis B. Se aplica a recién nacidos (mono-valente), preferiblemente en las primeras ocho horas de vida, con el fin de impedir la transmi-sión de madre a hijo. Se continúa a los 2, 4 y 6 meses (incluida en la presentación pentavalente). En menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema, el esquema recomenda-do en todo el país es aplicar la primera dosis y programar la segunda y la tercera dosis para el segundo y el sexto mes a partir de la fecha de aplicación de la primera dosis.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Antipoliomielitis. Se aplica a niños de dos, cuatro y seis meses; el refuerzo se aplica al año de la tercera dosis y a los 5 años; también, a menores de 5 años que no hayan recibido o completado el esquema.

Difteria, tétanos y tosferina (DPT). Vacuna bac-teriana triple, aplicada a niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación penta-valente), con refuerzos al año de la tercera dosis del menor de un año y al cumplir los 5 años. Los dos refuerzos y la vacunación de susceptibles de 1 a 5 años que no hayan recibido o comple-tado el esquema, se harán con presentación de triple bacteriana (monodosis) en igual número de dosis que para los menores de 1 año, es decir, 3 dosis.

Haemophilus influenzae, tipo b. Niños de dos, cuatro y seis meses (incluida en la presentación pentavalente). Entre uno y dos años se aconseja la aplicación de una única dosis en presentación pentavalente, si no se tienen antecedentes con Haemophilus influenzae, tipo b.

Vacuna pentavalente. Es la presentación poli-valente de los antígenos contra hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo b, difteria, tétanos y tos ferina. Se debe colocar a niños menores de 1 año, idealmente a los dos, cuatro y seis meses.

Influenza. Es una vacuna no replicativa. Se aplica a los niños mayores de 6 meses de edad. Para la aplicación inicial se requieren dos dosis de 0,25 ml con un mes de intervalo, para luego seguir con 0,5 ml cada año.

Sarampión, rubéola y parotiditis (SRP). Es la vacuna viral triple aplicada a niños al cumplir el primer año, con un refuerzo a los 5 años. Dado que se debe completar la cohorte de menores de 10 años que no alcanzaron a recibir el refuerzo de los 10 años, se continuará colocando este refuerzo hasta el 2007, año en el cual se asume haber completado la vacunación de estos niños.

Fiebre amarilla. Se debe administrar a niños de un año en todo el país. En zonas endémicas para esta enfermedad se debe aplicar a todas las per-sonas entre 1 y 65 años. Los mayores de 65 años, así como los niños entre 6 y 11 meses, podrán vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adqui-rir la enfermedad, previa valoración médica.

Toxoide tetánico-difterico (Td). Se usa en muje-res embarazadas; en los municipios catalogados como de riesgo para tétanos neonatal, se debe aplicar a todas las mujeres en edad fértil (10 a 49 años).

Sarampión y rubéola. Se aplica a mujeres sus-ceptibles, inmediatamente después del parto o el aborto.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE APLICACIÓN

Recién nacidoAntituberculosa - BCG Única Meningitis tuberculosa Intradermica región supraescapu-

lar izquierda con aguja 27G x 1/2

Hepatitis B Obligatoria Hepatitis B Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1

A partir de los 2 meses

PENT

AVAL

ENTE

* Difteria - tosferina - tétanos (DPT)

Primera

Difteria - tosferina - tétanos

Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1Haemophilus influenzae

tipo bMeningitis y otras causadas por

Haemophilus influenzae tipo b

Hepatistis B Hepatistis B

Vacuna oral de polio VOP Primera Poliomelitis Oral

A partir de los 4 meses

PENT

AVAL

ENTE

* Difteria - tosferina - tétanos (DPT)

Segunda

Difteria - tosferina - tétanos

Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1Haemophilus influenzae

tipo bMeningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b

Hepatistis B Hepatistis B

Vacuna oral de polio VOP Segunda Poliomelitis Oral

A partir de los 6 meses

PENT

AVAL

ENTE

* Difteria - tosferina - tétanos (DPT)

Tercera

Difteria - tosferina - tétanos

Intramuscular regiónanterol lateral externa del muslo con aguja 23G x1Haemophilus influenzae

tipo bMeningitis y otras causadas por Haemophilus influenzae tipo b

Hepatistis B Hepatistis B

Vacuna oral de polio VOP Tercera Poliomelitis Oral

De los 6 meses a los 23 meses Infuenza estacional

PrimeraInfluenza Subcutanea intramuscularsegunda a las 4 sema-

nas de la primera

Al añoTripe Viral (SRP) Primera Sarampion - rubeola y parotiditis Subcutanea región deltoidea

blazo con aguja 25G x 5/8

Fiebre amarilla (FA) Primera Fiebre amarilla Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8

Al año de las ter-ceras dosis

Difteria - tosferina - tetanos (DPT) Primer refuerzo Difteria - tosferina - tetanos NO CAMINADORES: intramuscu-

lar anterolateral externa del muslo

Vacunas oral de polio - VOP Primer refuerzo Poliomelitis Oral

5 años de edad

Difteria - tosferina - tetanos (DPT) Segundo refuerzo Difteria - tosferina - tetanos Intramuscular región deltoidea

blazo con aguja 23G x 5/8

Vacunas oral de polio - VOP Segundo refuerzo Poliomelitis Oral

Tripe Viral (SRP) Refuerzo Sarampion - rubeola y paperas Subcutanea región deltoidea blazo con aguja 25G x 5/8

Mujeres en edad fertil MEF Entre los 10 y 49 anos

Toxoide tetánico diftérico del adulto (Td)

MEF 5 dosis Td1: dosis inicial Td: al mes de Td1

Td3: a los 6 meses de la Td2Td4: al año de la Td3Td5: al año de la Td 4

Difteria y tétanos neonatal Intramuscular región deltoidea brazo con aguja 22G x 11/2

Mujeres en pos-tparto y postabor-

to suceptiblesSarampión y rubeola Dosis única Sarampión, rubeola sindrome de

rubeola congenitaSubcutanea región deltoidea brazo

con aguja 25G x 5/8

10 años despues de la primera dosi** Fiebre amarilla (FA) refuerzo cada 10 años Fiebre amarilla en zonas endé-

micasSubcutanea región deltoidea brazo

con aguja 25G x 5/8

* PENTAVALENTE: antógenos en presentación polivalente para menores de 1 año. El refuerzo de DPT sealicaen presentación monodosis

** En población de riesgo y según planes de contingencia vigentes

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Esquema de vacunación de niños retrasa-dos en la aplicación del esquema: niños de 12 a 23 meses

Sin antecedente de vacunas después de un año de edad:

• Una dosis de BCG• Tres dosis de VOP con intervalo de 4 sema-nas • Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1*)• Dos dosis de DPT monovalente con interva-lo de 4 semanas • Dos dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas • Una dosis de triple viral• Una dosis contra la fiebre amarilla

Con antecedente de vacunas después del año de edad Completar el esquema, según las dosis recibidas.

* En niños de 12 a 23 meses sólo se requiere una dosis de Hib; si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de 4 semanas.

Estos niños deben recibir su primer refuerzo VOP y DPT un año después de la aplicación de las terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los 5 años.

Estos niños deben recibir el esquema acortado, es decir, un intervalo de cuatro semanas.

Esquema de vacunación de niños retrasados en el esquema: niños de 2 a 5 años

Sin antecedente de vacunas:

• Una dosis de BCG• Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas • Tres dosis de VOP con intervalo de 4 semanas •• Tres dosis de DPT monovalente con interva-lo de 4 semanas• Tres dosis de HB monovalente con intervalo de 4 semanas• Una dosis de SRP• Una dosis de fiebre amarilla

Con antecedente de vacunas

Completar el esquema, según las dosis recibi-das.

A partir de los dos años no requiere dosis de Hib

Estos niños recibirán su primer refuerzo VOP y DPT al año de la aplicación de la tercera dosis de VOP y DPT y el segundo refuerzo si su edad no excede los 5 años y el refuerzo de SRP a los cinco años

Estos niños deben recibir el esquema acortado.

Descripción de los biológicos objeto del PAI

Vacunas

Vacuna BCG – antituberculosa

Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; fue aplicada en humanos por prime-ra vez en 1921.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original, las cua-les tienen características diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad para generar respuesta ante la tuberculina.

Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las diferentes técnicas de producción. Se presen-ta en forma liofilizada. Una vez reconstituida, debe ser aplicada dentro de las primeras 6 a 8 horas.

La aplicación de la BCG produce generalmente la aparición de una cicatriz permanente en el sitio de la aplicación.

Justificación científico-técnica

La eficacia reportada de la vacuna varía ampliamente según los métodos y las rutas de administración, y de las características demográficas de la población vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas gra-ves (tuberculosis miliar y meníngea) en niños varía entre 60% y 80%; la efectividad global de la BCG es cercana a 50% para la tuberculosis pulmonar.

Indicaciones

Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) óoa cualquier edad, sin necesidad de apli-car prueba de tuberculina previa.

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos supuestamente atribuibles a la vacu-nación o inmunización relacionados con la BCG son raros. La vacuna se considera una de las más seguras. Un efecto leve que se puede pre-sentar es una ulceración local, según la cepa, la dosis, la edad y técnica de aplicación.

Entre los efectos moderados a graves podemos encontrar los siguientes:

• Derivados de la vía de aplicación de la vacu-na: incluyen la aparición de una adenopatía axi-lar o cervical y la formación de una induración y, posteriormente, una pústula en el sitio de la aplicación; pueden persistir por un período de hasta 3 meses.• Ulceración en el sitio de la vacunación: la linfadenitis supurativa regional y la formación

Edad de administracióadministracióadministraci n

VíVíV a de ía de íadministracióadministracióadministraci n y

dosisRecomendaciones

Dosis única al recién nacido preferiblemente, aunque se puede aplicar hasta los 5 años de edad

De acuerdo con lo indicado por la casa comercial

Intradérmica, en el cuadrante supero- externo de la zona escapular izquierda

Dosis de 0,05 a 0,1 ml

Una vez reconstituida, se debe aplicar en las siguientes 6 horas.

Refrigérese entre 2 ºC y 8 ºC luego de ser preparada y manténgase protegida de la luz.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

de lesiones caseificantes, con drenaje purulen-to en el sitio de la aplicación pueden aparecer en cualquier momento desde la aplicación hasta los 5 meses posteriores y duran algunas semanas.

• El efecto grave es la infección diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífi-sis de los huesos largos y puede presentarse entre los 2 meses y los 4 años después de la aplicación de la vacuna. La incidencia repor-tada varía según la serie, entre 0,01 y 43,3 casos por millón de habitantes. Estas lesio-nes esqueléticas pueden tratarse efectiva-mente con medicamentos antituberculosos, aunque en ocasiones puede ser necesaria, también, la utilización del tratamiento quirúr-gico.

• Algunos reportes de efectos graves inclu-yen la aparición de eritema multiforme, tuber-culosis pulmonar y meningitis tuberculosa.

En general, la aparición de estos efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización graves es mucho más frecuente en el caso de personas inmunosuprimidas, aun cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada en esta población mediante estudios prospectivos de adecuada calidad; no obstan-te, la aparición de la infección diseminada por BCG se ha reportado, por lo menos, en un niño y un adulto con inmunosupresión.Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la eficacia protectora de la vacuna en niños positivos para VIH está disminuida y no reduce el riesgo de presentación de la enfermedad en ellos; así que, en áreas de baja prevalencia de tuberculosis, no está indicada la vacunación

contra BCG en niños con VIH y, en áreas en que la prevalencia es alta, la OMS recomienda la vacunación con BCG en los niños con infección asintomática.

En los hijos de madres infectadas por VIH o sida debe retrasarse la aplicación de la dosis hasta que se descarte totalmente la infección en el niño, con recuento de CD4 igual o infe-rior a 5.000. De igual forma, debe retrasarse en neonatos con un peso inferior a 2.000 gramos.

Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiación. No se recomienda su uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.

Los estudios recientes han demostrado que la vacuna de BCG da protección cruzada contra la lepra. El esquema para los contac-tos de pacientes con enfermedad de Hansen (lepra) es:

• En convivientes que presenten cicatriz de vacunación BCG previa, aplicar unadosis de BCG. • En conviviente que no presenta cicatriz de vacunación con BCG previa, aplicar una dosis de BCG y un refuerzo 6 meses más tarde.

Vacuna contra la poliomielitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administración oral, VOP (tipo Sabin), y otra para administración

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

parenteral, VPI (tipo Salk). Como resultado de la vacunación contra la poliomielitis, se ha logrado el control de esta enfermedad en el mundo. En 1988, la OMS propuso como meta la erradicación de la poliomielitis para el año 2000. El último caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió en agosto de 1991 en Perú; el último reportado en Colombia fue en mayo del mismo año. En septiembre de 1994, la Comisión internacio-nal para la certificación de la erradicación de la poliomielitis confirmó su erradicación de las Américas.

La estrategia implementada para la erradica-ción de la poliomielitis en las Américas, adop-tada a nivel mundial, comprende los siguientes aspectos.

• Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior al 95%, con al menos tres dosis de vacuna oral contra poliomielitis en niños menores de 1 año.• Desarrollar sistemas sensibles de segui-miento epidemiológico y de laboratorio para la parálisis flácida aguda.• Administrar dosis adicionales de vacuna oral contra poliomielitis a todos los niños menores de 6 años en campañas de vacu-nación nacionales, para disminuir rápida-mente la circulación del virus salvaje de poliomielitis.

Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo Sabin)

Es una vacuna preparada con tres cepas de virus vivos atenuados de poliomielitis cau-

santes de la enfermedad. Cada dosis contiene poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporción 10:1:3, respectivamente, y contiene trazos de neomi-cina B (7 µg), estreptomicina o polimixina. Se presenta en frascos goteros de 10 a 25 dosis.

Justificación científico-técnica

La vacuna oral de poliovirus tiene la capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino, donde se produce principalmente la multiplicación del virus salvaje de la poliomie-litis, simulando el proceso natural de la infec-ción. Estimula la producción de anticuerpos secretores IgA y circulantes IgG.

La vacuna se administra por vía oral, infecta la mucosa del tubo digestivo y permite que los virus de la vacuna se excreten por las heces durante varias semanas; el virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la circulación sanguínea en la mayoría de los individuos vacunados. Lo anterior determina que la inmu-nización se pueda obtener de tres formas: por inducción de la producción de anticuerpos séricos, por inducción de la respuesta inmu-ne local (producción de Ig A en la mucosa intestinal) y por la inmunidad de rebaño, que es la posibilidad de que un niño no vacunado adquiera protección contra la enfermedad al entrar en contacto con el virus de la vacuna excretado al ambiente por niños que han sido vacunados. No obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la estabilidad de su atenuación; el tipo 3 es más termolábil, por lo que induce anticuerpos de menor duración.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de los niños vacunados con tres dosis. Su efi-cacia ha sido comprobada con la erradicación de la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de la Protección Social, el Comité Nacional de Prácticas en Inmunización, la OPS y la OMS recomiendan su utilización para lograr esta meta en el resto del mundo. La American Academy of Pediatrics sigue apoyando la reco-mendación de la OMS sobre el uso de la VOP para conseguir la erradicación global de la poliomielitis, especialmente en los países donde aún se declaren casos de poliomielitis natural.

Indicaciones

En los países en desarrollo, se han reportado tasas de seroconversión con tres dosis de VOP de 36% a 99% (73%), 77% a 100% (90%) y 40% a 99% (70%) a los poliovirus tipo 1, 2 y 3, res-pectivamente. Estas tasas son menores de las obtenidas en los países desarrollados; de ahí, la necesidad de reforzar el esquema primario con dos dosis adicionales.

Dado el riesgo de importación de poliovirus sal-vaje en las Américas, se hace necesario aplicar refuerzos de la vacuna a los menores de 6 años hasta lograr interrumpir la circulación del virus salvaje en el mundo.

Edad de administracióadministracióadministraci n

Edad de refuerzoVíVíV a de administraciía de administracií óa de administracióa de administraci n

y dosisRecomendaciones

Primera dosis a partir del segundo mes de vida

Segunda dosis a los dos meses de la primera

Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis

Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis

Segundo refuerzo a los 5 años de edad

Vía oralía oralí

2 a 3 gotas, según la recomendación del fabricante

Intervalo mínimo de 4 semanas entre 3 primeras dosis

Para su adecuada conservación debe mantenerse congelada en los niveles centrales y regionales entre -15 ºC y -20 C y, en los niveles locales, entre +2 C y +8 C. En caso de rechazo o de que el niño escupa la vacuna, debe repetirse la dosis. En caso de enfermedad diarreica aguda grave y vómito, se debe repetir la dosis.

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

Con respecto a estos efectos, se encuentra que los casos de poliomielitis posteriores a la vacunación se han observado después de la introducción de vacunas de poliomielitis con

virus vivo atenuado. Pueden ocurrir hechos idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han ocurrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas de

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

la vacuna pueden recuperar la neurovirulen-cia una vez se replican en el intestino, por lo que en población que ha recibido vacuna oral de poliovirus o población sin vacunar que ha tenido contacto directo con receptores de la misma (convivientes), pueden aparecer casos de parálisis posteriores a la vacunación. El número de casos reportados de poliomielitis posterior a la vacunación es de 1 por cada 2´400.000 dosis de vacuna oral de poliovi-rus aplicadas en total, de 1 caso por cada 1’400.000 a 3’000.000 para la primera dosis de vacuna y de 1 caso por cada 5´100.000 de las dosis subsecuentes de vacuna oral de poliovirus.

Para personas con algún tipo de inmunodefi-ciencia, el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin inmu-nodeficiencia.

En cuanto a las contraindicaciones, se tiene que, en personas inmunocomprometidas sin vacunar, se contraindica el uso de la vacuna oral de poliovirus; así mismo, se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacien-tes inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado.

Vacuna inactivada de poliovirus (VIP)

Justificación científico-técnica

Los niños que reciben dosis a los 2, 4 y 6 meses y el primer refuerzo al año de la tercera dosis, tie-nen anticuerpos protectores contra los tres sero-tipos de poliovirus en 99% a 100%, dos meses

después de la segunda dosis. Con tres dosis y dos refuerzos, la tasa de seroconversión frente a los tres tipos de poliovirus de la vacuna es del 100% y, la inmunidad promedio, de 10 años.

Indicaciones

Las primeras dos dosis son necesarias para inducir la respuesta inmune primaria y, la tercera y los refuerzos, para llevar los títulos protectores a niveles superiores. Si se requiere protección acelerada, el intervalo mínimo entre las dosis es de 4 semanas, pero el intervalo preferido entre la segunda y tercera dosis es de 8 semanas. El pri-mer refuerzo debe aplicarse, en lo posible, un año después de la tercera dosis y, el segundo refuerzo, a los 5 años de vida.

La vacuna VIP puede ser administrada simultá-neamente con otras vacunas, como DPT, DPaT, Hib, HB y SRP. Las indicaciones para la VIP son las siguientes:

• Niños menores de un año con compromiso inmunológico grave, sin relación con el VIH o convivientes con: • patologías congénitas, como hipogammag-lobulinemia o agammaglobulinemia;• neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cáncer; o• tratamiento con agentes alquilantes, antime-tabolitos, radiación o grandes dosis de cortico-esteroides.• Niños menores de un año con infección por VIH o convivientes de personas positivas para VIH o con sida. Recuérdese que el paciente con sida es el paciente positivo para VIH positivo que presenta síntomas debidos a la inmunode-ficiencia generada por la infección retroviral.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Niños menores de un año con condiciones que causan déficit inmune, como esplenecto-mía, asplenia o falla renal.

• Niños positivos para VIH, sintomáticos o asintomáticos.

Edad de administracióadministracióadministraci n

Edad de refuerzo VíVíV a de administraciía de administracií óa de administracióa de administraci n y dosis Recomendaciones

Primera dosis a partir del segundo mes de vida

Segunda dosis a los dos meses de la primera

Tercera dosis a los dos meses de la segunda dosis

Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis

Segundo refuerzo a los 5 años de edad

Subcutánea o intramuscular

Vía subcutía subcutí ánea: en la parte supero-externa del brazo

Vía intramuscular: mía intramuscular: mí úsculo vasto lateral en la región antero-lateral externa del muslo

Dosis de 0,5 ml

Intervalo mínimo de 4 semanas entre las 3 primeras dosis

Debe mantenerse entre 2 ºC y 8 ºC. El producto biológico es claro e incoloro. Debe descartarse si presenta material particulado, turbidez o cambio de color. .

Esquema de inmunización

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

No hay este tipo de efectos reportados a la fecha.

No debe administrarse a personas que hayan sufrido una reacción o choque anafiláctico pos-terior a una dosis previa de VIP, estreptomicina, polimixina B o neomicina. Puede administrarse en niños con enfermedad diarreica aguda, infec-ción respiratoria aguda que no sea grave, fiebre, reacciones leves o moderadas ante dosis previa, terapia antimicrobiana actual y en la fase de con-valecencia de una enfermedad aguda.

Vacuna contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b en presentación pentavalente

Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentava-lente, la cual incluye las vacunas contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus

influenzae tipo b. A continuación se especifican cada uno de los componentes de la vacuna.

Vacuna contra hepatitis B

La vacuna actualmente disponible se produce mediante tecnología con ADN recombinante; en esta última se utiliza un plásmido que contiene el gen para la síntesis del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza); éste se encarga de producir este antígeno de forma activa. Se pre-senta en ampollas de 1 ml; para niños menores de 6 años, la dosis recomendada es de 0,5 ml.

Justificación científico-técnica

La serie de tres dosis recomendada induce la for-mación de anticuerpos antiantígeno de superfi-

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

cie (anti-HBsAg) en más de 95% de los lactantes, niños y adolescentes (>10 mUI/ml); evita más de 90% a 95% de las infecciones por el virus.

Indicaciones

La vacuna contra la hepatitis B debe adminis-trarse tan pronto como sea posible después del nacimiento, preferiblemente, en las primeras 12 horas del recién nacido.

Se indica la aplicación de 3 dosis: la primera en cualquier momento; la segunda, al menos, separada 4 semanas de la primera, y la tercera separada, al menos, 8 semanas de la segunda.

Existe la presentación como vacuna de hepatitis B y como vacuna combinada con DPT y Haemophilus influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la prime-ra dosis recomendada debe aplicarse si es posible inmediatamente después del nacimiento o, en su defecto, hasta los primeros 28 días de nacido, y considerando que las dosis subsecuentes están incluidas dentro de la vacuna pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de cuatro. En recién nacido prematuro y con un peso infe-rior a 2.000 g, se debe esperar hasta alcanzar 2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis correspondiente, en caso de que la madre sea negativa para HBsAg.

En caso de que el peso del recién nacido sea inferior a 2.000 g y sea hijo de una madre posi-tiva para HBsAg, se debe administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida y ésta no se cuenta como parte del esquema; se da inicio a la vacunación habitual al mes de vida y se completan 5 dosis.

Esquema de vacunación

Hijo de madre positiva para antígeno de superficie para hepatitis B

idealmente, se debe contar con títulos de HBsAg tomados en cada trimestre del embarazo; de manera tal que, en caso de ser positivo, se debe proceder a la vacunación antes de las 12 horas de vida, continuándose con el esquema de la pentavalente.

De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la aplicación de inmunoglobuli-na G antihepatitis B (HBIgG), 0,5 ml intramuscular, antes de las 12 horas de vida del neonato, inde-pendientemente de su peso.En caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la madre, se debe realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de los títulos de

Edad de administracióadministracióadministraci n

VíVíV a de ía de íadministra-cióadministra-cióadministra-ci n y

dosisIntervalo Recomenda-

ciones

Dosis adicional: recién nacido

hasta los 28 díasíasí

Primera dosis: a partir del segundo

mes de edad

Segunda dosis: a los 4 meses de

edad

Tercera dosis: a los 6 meses de

edad

Intramuscular

En neonatos y lactantes la

aplicación de la vacuna es en el tercio medio de la cara antero-

lateral del muslo.

Adultos y niños: músculo

deltoideo

0,5 ml

4 semanas

8 semanas

Refrigerarse entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los 7 días de vida.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves mas frecuentes son: dolor en el sitio de la aplicación (3% a 29%) y temperatu-ra mayor de 37,7 ºC (1% a 6% de los vacunados), fiebre en 2% a 3% que desaparece a los dos días; raramente se presenta hipertermia supe-rior a 38,8 °C, desfallecimiento, astenia, cefalea, náuseas, vómito, artritis, exantema y aumento transitorio de las transaminasas.

Entre los efectos graves, la anafilaxia es poco común y la incidencia reportada es de 1 caso por cada 600.000 vacunados, por lo que, en caso de anafilaxia con dosis previa, está contraindicada una nueva dosis.

Los datos de grandes estudios epidemioló-gicos no han demostrado un vínculo entre la vacuna y el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes mellitus y las enferme-dades desmielinizantes, incluso la esclerosis múltiple.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B

Es una vacuna no replicativa. Cada dosis con-tiene 10 µg de polisacárido capsular (fosfato de polirribitol, PRP) de la cepa 20.752 conjugado con 30 µg de toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de lactosa. No se debe congelar.

Justificación científico-técnica

La primera vacuna contra Haemophilus influen-zae tipo b se desarrolló a partir del fosfato de polirribitol purificado y liofilizado, y se autorizó para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia mostraron una utilidad limitada por no producir una respuesta adecuada en los niños menores de 2 años de edad; por esta razón, unos años después se retiró del mercado.

Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la población objeto (mayores de 2 meses y menores de 2 años), a finales de los años 80, se desarrolló la conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función de ser transportadoras del PRP. Esta estrategia ori-ginó una respuesta inmunológica alta y eficiente a partir de los 2 meses de edad y, además, mejoró la respuesta de memoria y aumentó los niveles de IgA secretora, con lo cual redujo la condición de porta-dores en los receptores de la vacuna.

Indicaciones

Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Haemophilus influenzae tipo b, debe com-pletar el esquema según la edad de inicio:

• Menor de 12 meses, aplicar 3 dosis;• Entre 12 y 24 meses, si tiene antecedente de vacunación incompleta, se completa el esque-ma; si no tiene antecedentes de vacunación de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacu-na y se completa con monodosis de hepatitis B y DPT, y• Antecedente de haber padecido la enfermedad.• Antecedente de haber padecido la enfermedad.•

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Esquema de vacunación

Edad de administracióadministracióadministraci n

VíVíV a de ía de íadministracióadministracióadministraci n y

dosisIntervalo Recomendaciones

Primera dosis a los 2 meses de edad

Segunda dosis a los dos meses de la

primera

Tercera dosis a los 2 meses de la

segunda

Intramuscular, zona anterolateral del

muslo, 0,5 ml

8 semanas

Mínimo 4 semanas

Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves, como la fiebre, son infrecuen-tes. Localmente puede presentarse dolor o erite-ma leve en 5% a 25% de los individuos vacuna-dos. No se recomienda la aplicación en menores de 6 semanas de vida. Se contraindica en caso de reacciones alérgicas graves previas.

Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (DPT)

La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su aplicación en los meno-res de un año ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000 defunciones en el mundo. En Colombia, desde su introducción en la década de los 70, ha disminuido de manera considerable la morbilidad y la mortalidad por estas tres enfermedades, que se encuentran sujetas a planes de control.

La vacuna DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una fracción completa o celular del componente de Bordetella pertus-

sis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de toxoide diftérico, 10 Lf de toxoide tetánico y 16 unidades opalescentes de bacilos muertos (célula completa de Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión.

Justificación científico-técnica

El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una eficacia del 95% al 98%, mientras que para la tos ferina es de 70% a 85%; la vacuna de célula completa es más efi-caz, de allí que se recomiende su aplicación en poblaciones endémicas sobre la DPT acelular a pesar de los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización.

Existen dos formas de la vacuna que se diferen-cian en el componente de Bordetella pertussis, el cual puede contener toda la carga antigénica del bacilo, conformando la vacuna completa

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

(DPT) que es la que tenemos disponible dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual contiene los siguientes componentes antigénicos, a saber:

- Toxina de Bordetella pertussis- Hemaglutinina filamentosa- Proteínas de superficie- Pertactina- Fimbria-2- Fimbria-3

La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente completo de Bordetella pertussis, guardando una eficacia similar. Sin embargo, se han descrito efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización, como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicación, asociados a fiebre en un número mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT.

No se recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes, pues no existe evidencia que sustente tal práctica.

Indicaciones

La cuarta dosis debe administrarse un año des-pués de la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a 18 meses.

A partir de los 6 años de edad y con refuerzos cada 10 años, no es necesaria la vacunación para Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica la vacuna Td (tétanos y difteria).

Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto similar a motas de algodón. Antes de su aplicación debe lograrse una mezcla homogénea.

Esquema de vacunación

Edad de administración

Edad de refuerzoVía de administraciía de administracií ón y

dosisIntervalo Recomendaciones

Primera dosis a los 2 meses de edad

Segunda dosis a los 2 meses de la primera

Tercera dosis a los 2 meses de la segunda

Primer refuerzo a los 12 meses de la tercera dosis

Segundo refuerzo a los 5 años de edad; mínimo 12 meses después del primer refuerzo

Intramuscular, cara antero-lateral del tercio medio del muslo

0,5 ml a 1 ml

Entre las 3 primeras dosis: 8 semanas; mínimo, 4 semanas

Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

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Estos efectos se deben al componente celular de Bordetella pertussis, ocurren en los prime-ros 7 días después de la vacunación y com-prenden:

• fiebre persistente de 38,5 °C o más,• convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples y complejas), • llanto inusual sin causa aparente,• estado de choque o colapso, y• trombocitopenia.

En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o la vacunación con DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos de brote, se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto.

Son más raras, pero la reacción anafiláctica y la encefalopatía posterior a la vacunación pueden presentarse en los primeros 7 días siguientes a la aplicación (0 a 10,5 casos por millón de aplicaciones); estas dos condiciones son en las que se contraindica la vacunación con DPT.

Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existen contraindicaciones absolutas para la vacunación.

Vacuna contra influenza

Las vacunas contra la influenza están constitui-das por virus inactivado de la influenza. En los periodos intrapandémicos, por lo general, las vacunas se componen de virus relacionados antigénicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En años recien-

tes, la vacuna contra la influenza ha contenido tres virus inactivados, dos de tipo A (H3N2 y H1N1) y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 µg de cada antígeno de hemaglutinina por dosis de 0,5 ml. También contiene timerosal como conservante, según el laboratorio productor, y trazas de proteína de huevo.

Justificación científico–técnica

La infección por el virus de la influenza (A y B) es de fácil adquisición y diseminación. Se calcula que el 10% de la población mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad considerable en mayores de 60 años. El virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo con las mutacio-nes virales.

La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado que el virus cam-bia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus circulantes.

La vacuna contiene tres cepas, con la composi-ción modificada cada año con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del año (noviembre a abril en el norte y junio a septiem-bre en el sur). Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer protec-ción parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

En Colombia se utiliza la vacuna que recomien-da la OMS para el hemisferio norte o sur, según las cepas circulantes. La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70% y 80%, la cual dura menos de un año.

Indicaciones

Se aplica idealmente en los grupos de mayores de 60 años y de niños de 6 a 23 meses.

Edad de administración

Edad de refuerzo

Vía de administraciía de administracií ón y dosis

Intervalo Recomendaciones

De 6 meses a 23 meses

Mayores de 65 años

Refuerzo anual

De 6 a 12 meses, 0,25 ml (2 dosis), intramuscular

De 12 a 24 meses, 0,5 ml (1 dosis)

0,5 ml (1 dosis)

Mínimo 4 semanas

Anual

Revacunación anual (para todas las edades)

En condiciones de vulnerabilidad (institucionalizados, estratos 0, 1 y 2)

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves que se pueden presentar son presencia de fiebre, generalmente, 6 a 24 horas después de la vacunación, y reacciones locales en el 10% de los individuos vacunados.

Entre los efectos graves se ha mencionado la posible asociación causal entre vacunación y sín-drome de Guillain-Barré. Sin embargo, el peque-ño riesgo calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por la vacunación. La vacunación de niños con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de influenza no se acompaña de un incremento detectable de las de los efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización.

Con respecto a las contraindicaciones, se encuentra que los menores que han presen-tado una reacción anafiláctica grave a los embriones de pollo o a la proteína de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados, pueden presentar en raras oca-siones un tipo similar de reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactivados) se ha administrado sin que cause ningun daño a los niños con cualquiera de las condiciones anteriores, después de pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desen-sibilización. Sin embargo, en términos genera-les, es mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro de reacciones, la posible necesidad de inmunización cada año y

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

el hecho de contar con quimioprofilaxia contra la influenza.

Otras contraindicaciones son el primer trimes-tre del embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.

Vacuna contra sarampión, rubéola y paro-tiditis Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenua-dos de sarampión, rubéola y parotiditis, obteni-dos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores; además, contiene antibióticos como la neomicina o la kanamicina. Se presenta en frascos de una o diez dosis.

Justificación científico-técnica

La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis (SRP), aplicada a los 12 meses de edad, tiene una eficacia de 95% contra el sarampión y la parotidi-tis, y de 98% para la rubéola por lo que se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Anteriormente sólo se utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero, a partir de 1995 se incorporó al esquema regular la SRP, con lo cual se dió inicio al plan de control de la rubéola congénita y de la parotiditis y se mantuvo así el plan de erradicación del sarampión.

El amplio uso de la vacuna contra el sarampión ha llevado a la disminución de presentación de panenecafalitis esclerosante subaguda hasta su virtual desaparición en Estados Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna

Indicaciones

Se calcula que, aproximadamente, 5% de los pacientes vacunados no desarrollan anticuerpos contra el sarampión, de allí que se prefiera la apli-cación de una segunda dosis a los 5 años.

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves que se pueden presentar son los siguientes:

• Fiebre en 5 % a 15%;• Exantema debido a la fracción del virus del sarampión en 3% a 5%;• Artralgias leves y artritis transitoria;• Parotiditis que puede conllevar, además, a convulsión febril, sordera neurosensorial, meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o reacción anafiláctica a cualquiera de los com-ponentes de la vacuna, y• Adenopatías entre el 5° y el 12° días después de la vacuna, en 10% de los vacunados.

Entre los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda y se calcula que podría presen-tarse en un caso por cada 300.000 a 1’000.000

Edad de administra-ción

Edad de refuerzo

Vía de ía de íadministración y

dosis

Recomen- daciones

A partir de los 12 meses de edad

A los 5 años de edad

Subcutánea, en el tercio medio del brazo, 0,5 ml

Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

de dosis aplicadas, en comparación con un caso por cada 1.000 casos de sarampión natural. Sin embargo, no se ha demostrado que estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Se ha documentado también la púrpura trombocitopénica de curso benigno.

En cuanto a las contraindicaciones, no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensi-bilidad importante al huevo y a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa; sin embargo, se recomienda aplicarla a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores.

Aunque no están demostrados los efectos tera-togénicos de esta vacuna, no se recomienda su aplicación en mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se debe notificar a la autoridad de salud correspon-diente y hacer un seguimiento de la madre y del producto de la gestación.

En pacientes que hayan recibido inmunoglobu-linas o derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que se disminuyan los anticuerpos adquiridos por la inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del médico y, ante la posibilidad de un brote epidémi-co, puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

Vacuna de sarampión y rubéola

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenua-dos de sarampión y rubéola, obtenidos en culti-vos de células de embrión de pollo, a la que se

agregan azúcares hipertónicos y gelatina como estabilizadores. Se presenta en frascos de una o diez dosis.

Justificación científico–técnica

La vacuna de sarampión y rubéola (SR) tiene una eficacia de 95% aplicada inmediatatamente después del parto o de un aborto en mujeres susceptibles, por lo que se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Hace parte del plan de control de la rubéola congénita y del plan de erradicación del sarampión.

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves que se pueden presentar son los siguientes: fiebre, en 5% a 15%, y exantema debido a la fracción de sarampión, en 3 % a 5%. Hasta en 10% de los vacuna-dos puede aparecer infección atenuada por sarampión, entre 7 y 14 días después de la vacunación, con exantema o sin él; en inmu-nodeprimidos, el cuadro de sarampión poste-rior a la vacunación puede ser grave.

Edad de administra-ción

Edad de refuerzo

Vía de ía de íadministración

y dosis

Recomen- daciones

A partir de los 12 meses de edad

A los 5 años de edad

Subcutánea, en el tercio medio del brazo, 0,5 ml

Refrigérese entre 2 C y 8 ºC. No debe congelarse.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

El efecto grave supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización que se ha evaluado es la encefalitis aguda, que se calcula podría presentarse en un caso por cada 1’000.000 de dosis aplicadas, en comparación con un caso por cada 1.000 casos de sarampión natural; sin embargo, no se ha demostrado que estas altera-ciones neurológicas sean imputables a la vacuna. Raramente puede presentarse trombocitopenia o reacción alérgica (tipo anafiláctica).

Se observa artritis, artralgias o ambas en 10% a 15% de los adultos vacunados por rubéola. Ocasionalmente, se informa rubéola atenuada después de la vacunación, especialmente en adultos.

Entre las contraindicaciones, se estableció que no se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad importante al huevo y a la neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa; sin embargo, se reco-mienda aplicarla a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores. Aunque no están demostrados los efectos teratogénicos de esta vacuna, no se recomienda su aplicación en mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se debe noti-ficar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre y del fruto de la gestación.

En pacientes que hayan recibido inmunoglobu-linas o derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que se disminuyan los anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna. Este intervalo oscila entre 3 y 6 meses a criterio del

médico y, ante la posibilidad de un brote epidémi-co, puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

Vacuna contra fiebre amarilla (antiamarílica)

Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17D, con dos subcepas 17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas obtenidas por la propagación de la cepa salvaje ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos en huevos embrionados. Se presenta en frascos de 5, 10, 20 y 50 dosis.

Justificación científico-técnica

Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla, debido a que repercute en la incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difu-sión geográfica, y previene la aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana a 99% con una sola dosis. Después de siete a diez días de su aplicación, aparecen anticuerpos protectores que perduran hasta por 30 años. No obstante, se recomienda la revacunación cada 10 años. Un vacunado queda inmunizado eficaz-mente desde el día 10 después de la dosis de primera vacunación e inmediatamente tras una dosis de revacunación.

Es recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica masi-vamente en las áreas de mayor riesgo desde 1934, con lo cual se ha disminuido el número de casos confirmados de esta enfermedad.A partir de 1998 se incluyó dentro del programa regular de vacunación, para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los mayores de 1 año como plan de control con el fin de evitar la

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

urbanización de la enfermedad; de igual manera, quienes viajen a estas zonas deben vacunarse, al menos, con 15 días de antelación.

Indicaciones

A partir del año 2003, es obligatoria en todo el país en niños de 12 a 23 meses de edad. En zonas endémicas, definidas por el Ministerio de la Protección Social para esta enfermedad, se debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 años. Los mayores de 60 años y hasta los 65 años de edad, las mujeres gestantes y los niños entre 9 y 11 meses de edad pueden vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfer-medad, previa valoración médica.

En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los 9 meses de edad, pero nunca antes de esta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.

Los efectos que se pueden presentar, general-mente, son leves; menos de 5% de los vacunados tienen signos o síntomas, como cefalea, mialgias,

Edad de administra-

ciócióci n

Edad de refuerzo

VíVíV a de ía de íadministracióadministracióadministraci n

y dosis

Recomen- daciones

Mayores de 1 año

Cada 10 años

Subcutánea

0,5 ml

Refrigérese entre 2 ºC y 8 C.

Esquema de vacunación

Efectos supuestamente atribuibles a la vacu-nación o inmunización y contraindicaciones

eritema, prurito y fiebre, entre los días 5 a 12 de la vacunación. También puede presentarse alergia.

Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:

• Inmunodeficiencias congénitas o adqui-ridas, por ejemplo, antecedentes de timec-tomía, leucosis, linfomas, procesos neoplá-sicos o en terapia de larga evolución con corticoides, antineoplásicos o radioterapia, así como en personas afectadas de infección por el VIH; • Alergia grave a la proteína del huevo; en caso de aplicarse, puede presentarse urtica-ria, exantema y crisis de bronquitis asmática (un caso por millón);• Reacción anafiláctica previa a la vacuna;• Pacientes menores de 9 meses (riesgo de encefalitis);• Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas;• Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo con el área geo-gráfica, y • Mayores de 60 años de edad.

Toxoides

Toxoide tetánico y toxoide diftérico

Para personas menores de 7 años de edad (TD pediátrico)

Un ml contiene 7 a 8 unidades Lf (limite de floculación) de antígeno diftérico purificado y absorbido, y 5 a 12,5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido, en presentación multidosis.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Justificación científico-técnica

Esta vacuna está indicada en menores de 7 años de edad que no puedan recibir el componente de Bordetella pertussis de la DPT (células enteras) o la DPaT.

La eficacia de este inmunobiológico se puede medir por las tasas de seroconversión alcanzadas después de cada dosis, así: para la segunda dosis el porcentaje de protección es de 80% con una duración de la inmunidad de tres años; para la ter-cera dosis, el porcentaje de protección es de 95% con una duración de la inmunidad de 5 años; para la cuarta dosis (primer refuerzo) es de 99% durante 10 años, y con la quinta dosis (segundo refuerzo) se alcanza protección de 99% a 100% por toda la vida.

Esquema de vacunación

Presentación: unidosisVía y sitio de administración: Vía y sitio de administración: intramuscular pro-funda en el músculo deltoides para mayores de 18 meses o cara antero-lateral del muslo en los menores de 18 meses.Dosificación: 1 mlDosis: 5 dosis

Intervalo y refuerzos: en menores de 1 año, 3 dosis a los dos meses; 4ª dosis a los 6 a 12 meses después de la 3ª dosis; 5ª dosis antes que inicie el ciclo escolar (4 a 6 años de vida).

En niños de 1 a 6 años sin vacunación previa con TD, DPT o DPaT, 2 dosis con intervalo de 2 meses; 3ª dosis 6 a 12 meses más tarde; 4ª dosis antes que vaya a la escuela (4 a 6 años de vida, salvo que la dosis previa se haya aplicado des-pués del 4º año de edad).

En niños de 1 a 6 años de vida con esquema incompleto previo de DT, DPT o DPaT en el primer año de vida, y en quienes esté contraindicada más dosis de vacuna contra tos ferina, se deben administrar dosis adicionales de TD hasta que se completen 5 dosis de toxoides de difteria y tétanos para cuando comience su ciclo escolar; 4ª dosis 6 a 12 meses después de la 3ª. No se aplica la 5ª dosis de la etapa preescolar, si la 4ª dosis se administró después de los 4 años de vida.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

El efecto leve es la reacción local de eritema y dolor en el sitio de aplicación.

Está contraindicada en menores con historia de una reacción alérgica o neurológica grave (colap-so respiratorio) a la primera dosis de toxoide tetánico/diftérico o DPT; aunque es muy rara, al igual que la enfermedad febril grave puede ser motivo para retardar la aplicación de una dosis del toxoide.

Toxoide tetánico y toxoide diftérico para personas mayores de 7 años de edad (Td)

Un ml contiene 1 a 2 Lf de antígeno diftérico puri-ficado y absorbido, y 5 unidades Lf de antígeno tetánico purificado y absorbido.

Justificación científico-técnica

El toxoide tetánico diftérico (Td) se utiliza para la prevención del tétanos en todas sus formas y para reforzar la inmunidad contra la difteria. Se utiliza en Colombia para prevenir el tétanos neonatal a través de su aplicación a las mujeres

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

en edad fértil que viven en áreas de riesgo. Esta protección se obtiene por la transferencia de anticuerpos antitoxina tetánica maternos tipo Ig G que entran en el torrente sanguíneo del feto. La eficacia de este inmunobiológico es similar a la alcanzada por la vacuna TD.

En municipios de alto riesgo para tétanos neo-natal, se debe garantizar, al menos, dos dosis de toxoide tetánico y diftérico a todas las mujeres en edad fértil (10 a 49 años) y al 100% de las gestantes del país.

A partir de 1996, en Colombia se ha modificado el uso del toxoide tetánico (TT) por el toxoide tetánico-diftérico (Td), en el plan de eliminación del tétanos neonatal, con el fin de reforzar la protección contra la difteria debido a epidemias ocurridas en países vecinos.

Indicaciones

Está indicada en el embarazo. Siempre se empren-derá la vacunación activa contra el tétanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, general-mente no confiere inmunidad a ella.

Esquema de vacunación

Presentación: ver insertos de casas productorasVía y sitio de administración:Vía y sitio de administración: intramuscular pro-funda, en el brazoDosificación: 1 mlDosis: 3 dosisIntervalo y refuerzos: ntervalo y refuerzos: dos dosis a intervalos de 1 o 2 meses; 3ª dosis 6 a 12 meses después de la 2ª dosis.En personas que tengan completo el esquema antes de los 7 años con DPT, TD o DPaT, se admi-

nistra una dosis de refuerzo de Td entre los 11 y 12 años, que no exceda de 16, y a partir de esa fecha o de la última aplicación, independiente-mente de la razón, cada 10 años.

Si han pasado más de 5 años desde la última dosis, se usa una dosis de refuerzo de Td para personas que viajen a lugares selváticos en donde no se disponga fácilmente de dosis de refuerzo contra el tétanos.

Si no se cuenta con el tiempo suficiente, se aplican 2 dosis de Td, cuando menos con una diferencia de 4 semanas, y la segunda dosis se aplica preferentemente en el segundo trimestre, como mínimo 2 semanas antes del parto. No está contraindicada en el embarazo la aplicación de toxoides diftérico y tetánico.

Siempre se emprende la vacunación activa con-tra el tétanos en la fase de convalecencia de la enfermedad, porque este cuadro, mediado por una exotoxina, generalmente, no confiere inmu-nidad a ella.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Son los mismos que para la vacuna TD.

Sueros heterólogos (antitoxinas)

Antitoxina tetánica

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxinas tetánicas. El suero ha sido purificado y representa una solución de globuli-nas. La purificación tiene por objeto eliminar la albúmina y las globulinas inmunológicamente

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

inactivas. El suero purificado mantiene úni-camente las globulinas beta y gamma que se distin¬guen por su acción antitóxica. El agente conservante es el fenol al 0,4%. Consérvese entre 2 °C y 8 °C . No debe usarse luego de la fecha de expiración.

Justificación científico-técnica

Es utilizada en casos sospechosos de la enfer-medad ante accidentes, como profilaxis y terapia del tétanos. Al igual que la enfermedad, no indu-ce inmunidad duradera; por lo tanto, se requiere iniciar simultáneamente la inmunización activa con toxoide tetánico y diftérico (d).

Esquema de aplicación

Profilaxis: la inyección subcutánea o intramuscu-lar de 1.500 a 3.000 UI deja una protección corta de 6 a 10 días. Como la inmunización pasiva no deja protección lo suficientemente duradera para aliviar un tétanos tardío, se debe iniciar simultá-neamente con la vacunación activa con Td.

En el caso pediátrico, su posología es de 250 UI en una sola dosis intramuscular, si han trans-currido más de 24 horas de la herida o lesión, o cuando el riesgo de su contaminación es eleva-do; en quemaduras, la dosis es de 500 UI.

El tratamiento adecuado de las heridas forma parte importante de la terapia. El suero se aplica lo antes posible a una dosis de 10.000 a 40.000 UI. Como el tétanos no induce inmunidad dura-dera, hay que iniciar, simultaneamente con la inmunización pasiva, la inmunización activa con TT o Td. Si es necesario, parte de la dosis puede administrarse por vía intravenosa.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafiláctica. Por eso se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar una prueba intra¬dérmica. Pocos días después de la aplica-ción de suero heterólogo, también puede pre-sentarse una reacción con complejos inmunes (enfermedad del suero). La prueba de sensibili-dad requerida para su aplicación exige experien-cia y la disponibilidad de equipos complejos de reanimación, por lo cual se prefiere el uso de la inmunoglobulina antitetánica humana.

Antitoxina diftérica

Se obtiene de caballos hiperinmunizados con toxoide y toxina diftéricos. El suero ha sido purificado y representa una solución de globu-linas. La purificación tiene por objeto eliminar, por proce¬sos fermentativos y físico-químicos, la albúmina y las globulinas inmunológicamente inactivas. El suero purificado contiene únicamen-te las globulinas beta y gamma que se distinguen por su acción antitóxica. El agente conservante es fenol al 0,4%.

Justificación científico-técnica

En casos de difteria y en sus contactos, se usa como tratamiento y profilaxis, respectivamente. El suero debe administrarse lo más precozmente posible.

En caso de sospecha de difteria, debe emplearse inmediatamente, incluso si se tiene por primera vez un resultado bacteriológico negativo.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Esquema de aplicación

Profilaxis: se utilizan de 1.000 a 2.500 UI en inyec-ción subcutánea, según la edad; en hermanos u otros niños en contacto extrecho con el enfermo, se deben aplicar 500 U. La inmunidad pasiva así obtenida persiste durante 1 a 2 semanas. Es conveniente convertirla en inmunidad activa, mediante la administración de Td o TD. Debe conservarse entre 2 °C y 8 °C, protegida de la luz. Después de la fecha de expiración, no debe utilizarse.

Terapia: Terapia: el suero debe administrarse lo más pre-cozmente posible. En caso de sospecha de dif-teria, debe emplearse inmediatamente el suero, incluso si se obtiene por primera vez un resul-tado bacte¬riológico negativo. En casos leves, se aplicarán 5.000 a 10.000 UI, en casos de mediana gravedad, 10.000 a 20.000 UI, y en casos graves, 20.000 a 40.000 UI por vía intramuscular. En casos muy graves se puede aplicar por vía endovenosa, garantizando medidas para evitar un choque anafiláctico.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

En personas sensibilizadas, la administración de suero heterólogo puede provocar una reacción anafiláctica. Por esto se aconseja en cada caso una anamnesis precisa y realizar una prueba intradérmica. Pocos días después de la aplica-ción de suero heterólogo, también puede pre-sentarse una reacción con complejos inmunes (enfer¬medad del suero), la cual debe tratarse médicamente, como una urgencia.

Sueros homólogos (inmunoglobulinas)

Inmunoglobulina antitetánica humana

Un ml de esta preparación contiene 125 UI de inmunoglobulina específica contra el tétanos, con timerosal al 0,01% como agente conservan-te. Se obtiene de plasma sanguíneo humano de donadores apro¬piados; por precipitación fraccio-nada se consigue la inmu¬noglobulina específica. Debe conservarse entre 2 ºC y 8 °C, protegido de la luz. Después de la fecha de expiración, el pro-ducto no debe emplearse.

Justificación científico-técnica

Se usa para la profilaxis y la terapia del téta-nos. La inmunoglobulina antitetánica de plasma humano tiene im¬portantes ventajas sobre el suero heterólogo: protección mayor y más pro-longada, y ningún riesgo de accidentes, aunque la aplicación se repita. En la vacunación simul-tánea con la vacuna antitetánica, no se impide en modo alguno la formación de anticuerpos específicos.

Esquema de aplicación

Para profilaxis o en personas insuficientemente inmunizadas o no inmunizadas, se aplican 250 UI por vía intramuscular. Como la inmunización pasi-va no deja protección lo suficientemente duradera para evitar un tétanos tardío (tiempo de incuba-ción: hasta meses o años), se debe iniciar simultá-neamente una inmunización activa con Td. El tratamiento adecuado de las heridas forma parte integral de la terapia. En la terapia se uti-lizan de 1.000 a 10.000 UI por vía intramuscular. Como el tétanos no induce inmunidad duradera,

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

hay que iniciar, simultáneamente con la inmuni-zación pasiva, la inmunización activa con TD.

La administración de inmunoglobulina huma-na antitetánica se realiza generalmente por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía endovenosa, observando las medidas de precau-ción necesarias y bajo control clínico estricto. Si a pesar de estas precauciones se presentaran signos de intolerancia, hay que interrumpir de inmediato el manejo endovenoso.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

En presencia de agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia, puede presentar-se una reacción anafilactoide, especialmen-te en casos de administración endoveno-sa involuntaria. En casos poco fre¬cuentes, puede existir una hipersensibilidad contra las inmu¬noglobulinas A u otras determinantes de proteínas plasmáticas.

Inmunoglobulina antidiftérica humana

Un ml contiene 1.500 UI y el agente conservante es timerosal al 0,01%. Se obtiene de plasma san-guíneo humano de donadores apropia¬dos. Por precipitación fraccionada se obtiene la inmunog-lobulina específica. Se conserva entre 2 °C y 8 °C, protegida de la luz. El inmunobiológico no debe utilizarse después de la fecha de expiración.

Justificación científico-técnica

Se usa para profilaxis y terapia de la difteria. La inmunoglobulina antidiftérica obtenida del plas-

ma humano tiene, en comparación con el suero heterólogo, la ventaja de un período de vida con-siderablemente más largo, lo que se traduce en una protección mejor y prolongada. Los riesgos inherentes a la aplicación de un suero heterólogo desaparecen con la adminis¬tración de la inmu-noglobulina.

Esquema de aplicación

En profilaxis para las personas expuestas no vacunadas o no completamente inmuni-zadas, se usan 300 UI por vía intramuscular, simultáneamente con la administración de un antibiótico. La inmunidad pasiva conferi-da persiste durante 3 a 4 semanas. Es muy conveniente transformarla en una inmunidad activa, inducida por medio de la inmunización activa con Td o TD.

En terapia, la posología es de 1.200 a 20.000 UI, según la edad del enfermo y la grave-dad de la afección. La administración se realiza ge¬neralmente por vía intramuscular, pero puede efectuarse por vía intraveno-sa, observando las medidas de precaución necesarias y bajo control clínico estricto. Si a pesar de estas precauciones se presentan signos de intolerancia, hay que interrumpir de in¬mediato el tratamiento intravenoso. En presencia de una aga¬mmaglobulinemia o de una hipogammaglobulinemia, se prohíbe la administración intravenosa.

Se procede al tratamiento antitóxico y antibiótico en caso de una mera sospecha de difteria en virtud de los síntomas clínicos, sin esperar los resultados de laboratorio.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos leves son de tipo local como dolor y eritema; en algunos casos, a nivel sistémico se presenta fiebre.En presencia de agammaglobulinemia o hipoga-mmaglobulinemia, puede presentarse una reac-ción anafilactoide, especialmente en casos de administración intravenosa involuntaria.

En casos poco frecuentes puede existir hiper-sensibilidad contra la IgA u otras determinantes de proteínas plasmáticas.

Descripción de los biológicos no objeto del PAI

Vacuna contra el neumococo (Streptococcus pneumoniae) Vacuna conjugada

En las vacunas neumocócicas conjugadas, los polisacáridos capsulares de distintos tipos de serotipos neumocócicos se unen a proteínas para convertirlos en antígenos T-dependiente capaces de inducir anticuerpos en niños meno-res de 2 años; presentan un efecto de refuerzo que permite alcanzar altas concentraciones de anticuerpo y dan una respuesta inmune más madura, caracterizada por producción de IgG e IgA.

En la actualidad existe una vacuna conjugada contra S. pneumoniae que contiene 7 serotipos, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, conjugados quími-camente con la proteína transportadora CRM197; y están en elaboración vacunas con 9 y 11 poli-

sacáridos, que contienen los serotipos que con más frecuencia producen enfermedad invasora en niños.

Justificación científico-técnica

Los resultados de los estudios de campo en Estados Unidos mostraron eficacia protectora contra la enfermedad invasiva y neumonías confir-madas radiológicamente hasta en 97%, e incluso contra serotipos no incluidos en la vacuna (87%). La duración de la inmunidad aún se desconoce.

Dado que en nuestro país no se encuentran en la formulación actual dos de los serotipos más frecuentes, la decisión de utilizar la vacuna hep-tavalente conjugada disponible en la actualidad se debe analizar teniendo en cuenta los serotipos prevalentes en el país y su distribución por diag-nóstico y grupo de edad.

Indicaciones

En la actualidad, el PAI garantiza la vacuna conju-gada para el neumococo para niños menores de dos años con enfermedades subyacentes: anemia de células falciformes y otras hemoglobinopa-tías, asplenia congénita y disfunción esplénica; infección por VIH, estados de inmunodepresión, inmunodeficiencias congénitas, síndrome nefróti-co, enfermedades tratadas con terapia inmunosu-presora o radiación, enfermedad cardiaca crónica, enfermedad pulmonar crónica y diabetes.

Esquema de vacunación

El número de dosis requerido para completar el esquema depende de la edad del niño: (i) el esquema rutinario incluye tres dosis a partir de

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

los 2 meses de edad, con un intervalo de ocho semanas entre cada una y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad; (ii) los niños entre los 7 meses y un año deben recibir dos dosis con un intervalo de dos meses y un refuerzo entre los 12 y 15 meses de edad, (iii) entre los 12 y 23 meses de edad, dos dosis con un intervalo de dos meses, y (iv) los niños entre 24 y 59 meses de edad, una sola dosis. En este último grupo, los niños con enfermedad de células falciformes, infección por VIH o inmunocomprometidos y con enfermedadescrónicas, deben recibir dos dosis. La vacuna no se recomienda después de los 59 meses de edad.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos relacionados con la vacunación son raros. Los más frecuentes son las reacciones locales en el sitio de la inyección: eritema, indu-ración y dolor. Entre las reacciones sistémicas, se destaca la fiebre que aparece en los dos pri-meros días después de la vacunación.

Entre las contraindicciones, se encuentra la hiper-sensibilidad a los principios activos o alguno de los excipientes del toxoide diftérico. En los niños con reacciones alérgicas graves debidas a aplica-ciones anteriores, está contraindicada la vacuna-ción. Se recomienda postergar la vacunación ante enfermedades agudas moderadas o graves.

Vacuna de polisacáridos no conjugada

La vacuna disponible y aprobada internacionalmente en la actualidad es una que contiene los polisacári-dos capsulares purificados de los 23 serotipos más frecuentes: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F.

En los países de Latinoamérica se observa una gran variación en los serotipos circulantes, por lo que cada subregión debería establecer la compo-sición de la vacuna de acuerdo con los estudios de sus sistemas de vigilancia.

Justificación científico-técnica

La vacunación induce la producción de anticuer-pos específicos para cada serotipo en más de 80% de los adultos jóvenes sanos. Estos anti-cuerpos alcanzan su máximo luego de dos a tres semanas. La vacuna previene entre 60% y 70% de las infecciones invasivas. Esta respuesta también se presenta en los adultos mayores y ancianos, aunque con títulos de anticuerpos más bajos. Los pacientes con cirrosis, asplenia funcional o anatómica y diabetes mellitus, también respon-den a la vacunación. En general, la respuesta en pacientes inmunocomprometidos es más pobre. Los niveles de anticuerpos comienzan a dismi-nuir luego de cinco años, pero pueden descender más rápidamente en pacientes con asplenia y síndrome nefrótico.

Indicaciones

La vacuna no se recomienda para niños menores de dos años, debido a su baja inmunogenicidad y al rápido descenso de los anticuerpos. Los estudios clínicos han demostrado que la vacuna polisacarídica antineumocócica es eficaz para prevenir las enfermedades invasivas y neumo-nías por S. pneumoniae en adultos jóvenes. Para los adultos mayores, la eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad invasiva es de 50% a 80%, pero es menos efectiva para prevenir las neumo-nías no bacterémicas.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Está indicada para personas mayores de dos años de edad pertenecientes a grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.

Esquema de vacunación

Se administra por vía intramuscular o subcutá-nea y puede aplicarse simultáneamente con la vacuna contra la influenza, así como también con otras vacunas como la DPT y poliomielitis, sin aumento de las reacciones adversas ni disminu-ción de la respuesta inmune.

Se recomienda la aplicación de una dosis a los adultos mayores de 65 años, adultos con enfer-medades crónicas, respiratorias o cardiovascu-lares, adultos inmunocomprometidos, personas con VIH y personas en ambientes de mayor riesgo.

Se recomienda también la aplicación de la vacu-na en personas a partir de los 2 años de edad que tengan anemia falciforme, síndrome nefrótico, asplenia u otras enfermedades de base.

No se recomienda la revacunación de personas inmunocompetentes; sólo se recomienda para personas de alto riesgo después de 5 años o más de aplicada la primera dosis.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Los efectos más comunes son dolor en el sitio de la inyección, inflamación y eritema; estas reac-ciones persisten por menos de 48 horas.

Una reacción alérgica que ocurra después de la primera inoculación, es una contraindicación

para la revacunación. Las enfermedades agudas moderadas o graves también son una contraindi-cación para vacunar.

Rotavirus

Después de la reconstitución, 1 dosis (1 ml) de la vacuna contiene rotavirus vivos atenuados humanos, cepa RIX4414 no menos de 106.0 DICC50.

Justificación científico-técnica

En América Latina y Europa se han realizado estudios clínicos, aproximadamente, en 1.600 sujetos. Durante el primer año de vida, la efi-cacia observada de la vacuna contra la gas-troenteritis grave por rotavirus después de dos dosis de vacuna estuvo en el intervalo de 78,3% a 90,0%. La eficacia observada de la vacuna contra cualquier tipo de gastroenteritis por rotavirus estuvo entre 62,9% y 73,0%. La efica-cia protectora contra la hospitalización debida a gastroenteritis por rotavirus fue de 86,0%. La eficacia protectora durante el segundo año de vida ha sido evaluada en aproximadamente 250 sujetos en Europa. La eficacia de la vacuna contra la gastroenteritis grave por rotavirus, observada después de dos dosis, fue de 83,4% y, contra cualquier gastroenteritis por rotavirus, fue de 72,8%.

Se ha evaluado la protección cruzada en con-diciones de estudios clínicos donde circulaban cepas no pertenecientes al serotipo G1, tales como G2, G3, G4 y G9 (observadas frecuentemen-te en brotes recientes). La eficacia observada de la vacuna contra la gastroenteritis grave causada por serotipos diferentes al G1 fue de 74,0%.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Indicaciones

Está indicada para la inmunización activa de lac-tantes contra la gastroenteritis causada por rota-virus, desde las 5 semanas de edad en adelante. Se ha demostrado protección cruzada contra el serotipo G1 y los serotipos no G1.

Esquema de vacunación

El curso de vacunación consiste de dos dosis. La primera dosis se debe administrar a una edad entre las 6 y 14 semanas y, la segunda dosis, entre las 14 y 24 semanas de edad. El intervalo entre las dosis no debe ser menor de 4 semanas.

La dosificación repetida no está indicada si un lactante escupe, regurgita o vomita después de la administración de la vacuna. Es exclusivamente para uso oral. No debe inyectarse bajo ninguna circunstancia. No hay restricciones en el consumo de alimentos o líquidos del lactante, incluso leche materna, ya sea antes o después de la vacunación.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

No debe administrarse a sujetos con hipersen-sibilidad conocida después de la administración previa de la vacuna Rotarix o a cualquier compo-nente de la vacuna.No debe administrarse a sujetos con cualquier antecedente de enfermedad gastrointestinal cró-nica, incluso cualquier malformación congénita del tubo digestivo sin corregir. Al igual que con otras vacunas, la administración debe posponer-se en los sujetos que padezcan una enfermedad febril aguda grave. Sin embargo, la presencia de una infección leve no es una contraindicación

para la inmunización. La administración debe posponerse en los sujetos que padezcan diarrea o vómito.

No se ha estudiado específicamente en sujetos con inmunodeficiencia primaria o secundaria conocida, incluso niños positivos para VIH.

A las personas que tengan contacto con niños recientemente vacunados, se les debe recomen-dar que observen una buena higiene personal (por ejemplo, lavarse las manos después de cambiar los pañales del bebé).

Varicela

Es una vacuna viral atenuada derivada de la cepa OKA. El virus de la vacuna fue aislado en 1970 a partir del fluido vesicular de un niño con varicela. Se aplica en Japón desde hace, aproxi-madamente, 20 años y en 1995 fue aprobada en los Estados Unidos.

Justificación científico-técnica

La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y 85% para la infección habitual y 90% contra las formas graves. En adolescentes y adultos, luego de la primera dosis, la seroconversión es de 78% y la eficacia alcanza el 99% después de la segun-da dosis.

La persistencia de los anticuerpos es de 6 a 10 años después de una dosis, pero la vacuna induce inmunidad celular que proporcionaría protección más prolongada.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Justificación científico-técnica

La eficacia de la vacuna se estima entre 80% y 85% para la infección habitual y 90% contra las formas graves. En adolescentes y adultos, luego de la primera dosis, la seroconversión es de 78% y la eficacia alcanza el 99% después de la segun-da dosis.

La persistencia de los anticuerpos es de 6 a 10 años después de una dosis, pero la vacuna induce inmunidad celular que proporcionaría protección más prolongada.

El uso de la vacuna antivaricelosa como profi-laxis después de la exposición dentro de las 72 horas posteriores al contacto, ha demostrado una eficacia protectora de 85% a 90%.

Indicaciones

Está indicada en niños sanos mayores de 12 meses a 13 años, adolescentes y adultos sus-ceptibles. También está indicada en pacientes susceptibles de riesgo y sus contactos próximos sanos.

Se recomienda la vacunación en los siguientes casos:

- leucemia aguda,- tumores sólidos malignos,- infección por VIH,- tratamiento inmunosupresor,- trasplante de órganos,- enfermedades crónicas, - inmunodeficiencias humorales y - contactos próximos sanos.

Esquema de vacunación

Actualmente los agentes vacunales en uso con-tienen de 1.000 a 3.500 unidades formadoras de placas por dosis. La dosis es de 0,5 ml por vía subcutánea. En los países de Latinoamérica en los que se utiliza la vacuna antivaricela, la apli-cación se hace al año de edad (no debe adminis-trarse antes de los 12 meses de edad). No está indicada la revacunación de rutina.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Las reacciones adversas son poco frecuen-tes; aparecen dolor, eritema y tumefacción en el sitio de inoculación. Pueden presentarse reacciones sistémicas, tales como exantema variceloso, en 4% a 6% de los niños y en 1% de los adolescentes y adultos después de la segunda dosis y hasta las tres a cuatro sema-nas después de la vacunación. La erupción variceliforme se manifiesta, generalmente, con pocas lesiones, habitualmente no más de cinco vesículas.

Las personas inmunosuprimidas que reciben quimioterapia y han sido vacunadas, pueden presentar exantema vesiculoso en 40% a 50%; el exantema se presenta en 10% de las per-sonas que no reciben quimioterapia (el virus vacunal se puede recuperar de las lesiones). No se ha observado diseminación visceral. En este tipo de pacientes puede dar fiebre de 5% a 10% de los casos. La tasa de aparición de herpes zoster es aproximadamente cuatro veces menor en vacunados que en los no vacunados.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Está contraindicada en pacientes con

1. inmunodeficiencias primarias;2. discrasias sanguíneas;3. altas dosis de corticoterapia (dosis de pred-nisona>2 mg/kg al día por más de 14 días);4. inmunocomprometidos por leucemia linfo-blástica aguda que no estén en remisión y no tengan posibilidad de suspender la quimiotera-pia;5. positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo;6. recuento linfocitario de 700 por mm3 o evi-dencia de déficit de la inmunidad celular;7. tratamiento crónico con salicilatos, y 8. embarazadas.

Vacuna contra la hepatitis A

Las vacunas contra la hepatitis A son elaboradas a partir de cultivos celulares y propagados en fibroblastos humanos, inactivados con formalina y adsorbidos en un adyuvante de hidróxido de aluminio. Pueden ser monovalentes o combina-das con hepatitis B.

Justificación científico-técnica

Según estudios realizados, la efectividad de las vacunas contra la hepatitis A para prevenir la infección es de más de 94%. Esta eficacia vacunal las hace útiles para el manejo de brotes epidémicos. Más de 90% de los adultos muestran anticuerpos protectores dos semanas después de la primera dosis y casi 100% después del mes; en los niños y adolescentes vacunados, más de 95% tienen anticuerpos protectores un mes después de la primera dosis. No hay mucha información sobre la duración de la protección.

Sin embargo, se estima que los niveles de anti-cuerpos protectores durarían por lo menos 20 años. Sin embargo, como estas vacunas también logran una respuesta de tipo celular, la inmuni-dad podría ser más prolongada.

Indicaciones

Todas las personas sanas pueden vacunarse a partir de los 2 años de edad, de acuerdo con la dosis e indicaciones del fabricante. La vacuna está indicada principamente en niños que viven en comunidades con alta tasas de infección o alto riesgo de infección, pacientes con enferme-dades crónicas del hígado incluyendo hepatitis C, personas con prácticas sexuales de riesgo o con riesgo ocupacional.

Esquema de vacunación

Según el laboratorio productor, puede disponer-se de presentaciones pediátricas y para adultos; la dosis se aplica según las recomendaciones del productor.

Las vacunas antihepatitis A se administran según un esquema de dos dosis, con un intervalo de seis a 12 meses entre ellas. No hay información sobre si se pueden intercambiar dosis de los diferentes laboratorios, por lo que se sugiere utilizar la misma vacuna para las dos dosis.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Estos efectos son poco frecuentes. Aparece dolor, eritema e inflamación en el sitio de inocula-ción en 20% hasta 50% de los receptores. Pueden aparecer reacciones sistémicas, tales

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

como malestar general, fatiga y fiebre, en menos del 10%; no se han notificado reacciones adver-sas graves o moderadas.

Está contraindicada en caso de:

• Reacciones alérgicas a una previa dosis de hepatitis A;• Hipersensibilidad a los componentes de la vacuna;• Mujeres embarazadas, debido al riesgo teó-rico;• Enfermedad aguda moderada o grave (la vacunación debe ser postergada). • Debido a que la vacuna es inactivada, no hay precauciones para personas inmunocom-prometidas.

Uso de inmunoglobulina

Los contactos de personas infectadas con hepatitis A pueden recibir una dosis de 0,02 ml/kg de peso de inmunoglobulina por vía intramuscular después de la exposición. Cuando se aplica antes o en las dos semanas a partir de la detección del caso, se pueden prevenir hasta un 85% de las infecciones con una dosis por casi tres meses (si la dosis usada es de 0,06 ml/kg, da protección por cinco meses, pero hay el inconveniente de tener que diferir por más tiempo el uso de las vacunas virales atenuadas). Las perso-nas que han recibido una dosis de vacuna contra la hepatitis A, por lo menos dos semanas antes de la exposición, no necesitan recibir inmunoglobulina.

Las indicaciones de uso de las inmunoglobulinas son:

• Contactos íntimos familiares, contactos sexuales u otros muy cercanos; y

• Personal de guarderías, si se presentan uno o más casos en niños o empleados, o se detec-tan casos en dos o más hogares de los niños que concurren a esos centros.• En el caso de que aparezcan casos de hepatitis A en preescolares, se debe indicar la administración de inmunoglobulina solamente a los contactos cercanos, es decir, a los niños de la clase.

Vacunas contra meningococo (Neisseria meningitidis)

La demostración de que anticuerpos circulantes dirigidos a los polisacáridos capsulares de los serogrupos A y C conferían resistencia contra la enfermedad meningocócica por estos grupos específicos, condujo al desarrollo de vacunas. Las vacunas disponibles y aprobadas interna-cionalmente en la actualidad son preparadas a partir de polisacáridos capsulares purificados de alto peso molecular de los serotipos A, C, Y y W135. Se presentan en forma liofilizada como monovalentes (contra el grupo A o C), bivalentes (contra los grupos A y C), tetravalentes (contra los grupos A, C, W135 e Y) y conjugada (grupo C) para niños menores de 2 años. En el serogrupo B, el polisacárido no es inmunogénico dada su similitud con antígenos naturales presentes. Los estudios epidemiológicos en Colombia definen que el antígeno más frecuente en nuestro medio es el B, seguido por el Y.

Justificación científico-técnica

Se observa una respuesta serológica entre los cinco a siete días después de aplicada la vacuna. En adultos y niños mayores de 2 años, particular-mente los mayores de 4 años, las vacunas contra

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

los serogrupos A y C han mostrado una eficacia de 85% a 100%; la inmunidad inducida por la vacuna, medida como título de anticuerpos, se mantiene por un periodo mínimo de 3 años, aun-que este periodo es menor para los niños más pequeños, ya que los títulos de anticuerpos caen más rápidamente; las rutas de inmunización (intramuscular, intradérmica o subcutánea) son iguales de inmunogénicas.

En los menores de 2 años, el serogrupo A indu-ce anticuerpos en niños desde los 3 meses y presenta un efecto de refuerzo si se revacuna entre los 7 y 12 meses de edad; el serogrupo C ofrece escasa protección en los menores de 2 años y hay sospechas de que si se adminis-tra en edades muy tempranas puede inducir tolerancia y con ello producir una respuesta inmune reducida a este antígeno en los años posteriores.

Indicaciones

No se recomienda la inmunización rutinaria. La vacuna es ineficaz en niños menores de 18 meses. Está indicada en pacientes con:

• déficit de properdina y fracciones termina-les del complemento;• asplenia anatómica y funcional;• enfermedad de Hodgkin,• inmunodeficiencias primarias de tipo humo-ral o combinadas;• vacunación en brotes si el caso es produci-do por un serogrupo incluido en la vacuna;• vacunación de viajeros a zonas de epidemia o de alta endemicidad (África: desde Kenia hasta Senegal; Burundí, Tanzania, Zambia, Arabia Saudí, India, Nepal y Brasil.

Esquema de vacunación

Cada dosis posee 50 µg de cada componente individual. Se reconstituyen con el diluyente apropiado antes de inyectar. Se administra por vía intramuscular de preferencia, pero también puede aplicarse por vía subcutánea.

La vacuna consiste en una sola dosis y se aplica en zonas hiperendémicas o en caso de control de brote o epidemia. La revacunación puede estar indicada en personas con alto riesgo de infección, particularmente, los niños que fueron vacunados siendo menores de 4 años. Para adul-tos y niños mayores, si la indicación de vacunar existe, se puede revacunar dentro de los 3 a 5 años luego de la primera vacunación, si persiste el riesgo de la enfermedad.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Estas vacunas son muy seguras, han sido utiliza-das durante los últimos 25 años y las reacciones locales o sistémicas asociadas a su aplicación caen dentro de los límites aceptables. Puede observarse una hipertermia pasajera y, en el lugar de inyección, un ligero enrojecimiento que puede durar 24 horas. No se recomienda el uso de la vacuna bivalente o tetravalente para la vacunación rutinaria en los niños menores de 2 años.

Vacuna antirrábica humana

Se dispone de una vacuna liofilizada, elaborada con virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero. Cada dosis contiene: virus rábico (cepa L Pasteur/2061 adaptada a células Vero),

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

inactivado, concentrado, purificado cromatográ-ficamente, con un poder protector mínimo de 2,5 UI. Sacarosa csp 1 dosis de vacuna y dextrán csp una dosis vacunal; como diluyente se usa cloru-ro de sodio al 0,4 % y agua destilada csp, 0,5 ml. Debe mantenerse en refrigeración entre 2 ºC y 8 °C en toda la cadena de frío.

Justificación científico-técnica

La rabia humana tiene una letalidad del 100%; en América Latina esta enfermedad no ha sido con-trolada y se estima que el virus mata a cientos de personas cada año. Afecta a la mayoría de los países del mundo; no obstante, en aquéllos donde se han establecido programas de control de la rabia canina debido a la utilización de vacunas, el número de casos de esta enfermedad representa menos del 5% de la totalidad de casos de rabia reportados. La aplicación de la vacuna antirrábica humana está indi-cada para exposiciones al virus rábico, acompañada de la aplicación previa de suero antirrábico en el caso de exposiciones graves (debe preferirse de ser posible la inmunoglobulina antirrábica humana). En Colombia ocurren aproximadamente 12.000 exposiciones rábicas por año, con una inciden-cia de 107 casos de rabia animal y 2 casos de rabia humana en 1998 (menos de 5%). La vacuna contra la rabia se utiliza con éxito, desde la déca-da de los 40 del siglo pasado.

Conservadas en condiciones adecuadas, bien formuladas y debidamente aplicadas, la eficacia de ambas vacunas es de 98%.

Esquemas de vacunación

Virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero

Esquema preexposiciónsquema preexposición

Es preventivo y está indicado en personas expuestas por razón de su oficio u ocupación, con alto riesgo y repetida probabilidad de infec-ción. Consiste en la administración de una serie de tres dosis de vacuna antirrábica (0, 7, 28), lo que significa que la primera dosis aplicada, o día en que se inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 7 días y la tercera dosis a los 28 días de iniciada la vacunación.

La responsabilidad de la aplicación de los esquemas preexposición está a cargo de las Administradoras de riesgos ocupacionales (ARP), de las instituciones laborales o de las personas, en el caso de particulares.

Esquema después de la exposiciónEsquema después de la exposición

Se aplica a toda persona expuesta de cualquier edad y sexo o embarazada, sin excepción alguna, en quién se determine:

• Una exposición leve sin tratamiento previo con vacuna antirrábica; se le administra una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30 días), lo que quiere decir que la primera dosis aplicada, o día en que inicia la vacunación, corresponde al día 0, la segunda dosis a los 3 días, la tercera dosis a los 7 días, la cuarta dosis a los 14 días y la quinta dosis a los 30 días de iniciada la vacunación.

• Una exposición grave, en personas de cual-quier edad, o embarazadas, sin tratamiento previo con vacuna antirrábica, el médico le administra de inmediato suero antirrábico y el

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

personal de enfermería inicia con la primera dosis del esquema de vacunación antirrábica postexposición o serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30).

La responsabilidad de la aplicación de los esque-mas postexposición no está a cargo de las admi-nistradoras de riesgos ocupacionales.

Para la aplicación de la vacuna antirrábica se debe tener en cuenta las especificaciones del fabricante, dado que el esquema puede tener alguna variación según el laboratorio fabricante, por lo que es recomendable revisar siempre el inserto adjunto a la vacuna.Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico sólo se le puede administrar una vez en la vida a cada persona” y bajo ningu-na circunstancia se le puede volver a aplicar.

La vacunación antirrábica debe cumplirse estric-tamente. En caso de interrupción fortuita, se reanuda lo más pronto posible hasta completar el número total de dosis ordenadas por el médico; si el tiempo transcurrido es de 30 o más días y el paciente ha recibido menos de tres dosis, se inicia nuevamente la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas. Si la interrupción es de 30 hasta 60 días y el paciente ha recibido tres o más dosis, se debe reanudar la vacunación de inmediato, aplicando la dosis faltante o, en caso de que le falten dos, se debe aplicar una dosis de inmediato y aplicar la otra una o máximo dos semanas después para com-pletar el esquema; si en este caso la interrupción es mayor de 60 días, se comienza de nuevo la vacunación de inmediato, sin tener en cuenta las dos dosis recibidas.

Este esquema puede ser suspendido sólo por orden médica, si después de observado el animal mordedor, mínimo durante 10 días, no muestra ningún signo sugestivo de rabia, asegurando de esta manera la aplicación mínima de tres dosis de vacuna antirrábica al paciente.

Es del caso recordar que no se requiere aplicar ni suero ni vacuna en pacientes con:

• mordeduras, lameduras o arañazos oca-sionados por un animal doméstico vacunado (perros y gatos), con certificado de vacunación vigente, observable, sin signos ni síntomas compatibles con rabia;• contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta.• lesión causada por un roedor;• mordeduras, lameduras o arañazos ocasio-nados por un animal en una persona que con-sulta después de diez o más días de ocurrida la agresión o contacto con el animal (perro o gato), y en el momento de la consulta el animal no tiene síntomas de rabia.

Revacunación con virus inactivado cepa Pasteur propagado en células Vero

En caso de requerir revacunación, el esquema depende del tiempo transcurrido entre el trata-miento completo recibido (antes o después de la exposición) y la gravedad de la nueva exposición que amerite refuerzo.

Si el período transcurrido es menor de un año a partir de la última dosis:

• En caso de una exposición leve, se adminis-tra una dosis de refuerzo;

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• En caso de una exposición grave, se admi-nistra una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de inicia-da la revacunación.

Si el período transcurrido es mayor de un año a partir de la última dosis:

• independientemente del grado de exposi-ción, se administra una serie de tres dosis; una dosis el día 0, otra a los 7 y la última a los 28 días de iniciada la revacunación.

Si por abandono u otra causa el usuario reci-bió sólo una o dos dosis de vacuna antirrábica durante el esquema anterior:

• ante una nueva exposición que amerite tratamiento, debe recibir inmunización postex-

posición completa y, de ser necesario, hay que administrarle suero antirrábico; se reitera: si antes no ha recibido tratamiento previo o pos-terior completo (tres o más dosis) con vacuna antirrábica o suero más vacuna.

Si se trata de personas permanentemente expues-tas al virus de la rabia, por razón de su oficio u ocupación:

• deben recibir un refuerzo al año de la pri-• deben recibir un refuerzo al año de la pri-•mera vacunación. A partir de allí, si continúa la exposición, se aplica una dosis cada 12 meses, previa titulación de anticuerpos para determinar la necesidad de revacunación. Si la titulación es inferior a 0,5 UI/ml y la exposición no es perma-nente, pero sí frecuente, se revacuna cada dos años, previa titulación de anticuerpos.

Edad de administración

Edad de refuerzo

Vía de ía de íadministración y

dosisIntervalo Recomendaciones

Vacuna antirrábica células Vero

Cualquier edad, 5 dosis.

No requiere

Intramuscular, deltoides

1 vial

Días 0 o días 0 o dí ía de ía de íprimera aplicación seguida de dosis a los días 3, 7, 14 ías 3, 7, 14 í

y 28 después de la primera aplicación

En exposiciones graves, aplicar en forma

concomitante suero antirrábico.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacunación o inmunización y contraindicaciones

Esquemas después de la exposición

Las reacciones después de la vacunación, señaladas predominantemente en adultos, han sido menos frecuentes que después de utilizar las vacunas de uso previo. Las reacciones son poco comunes en niños. En los adultos, se sabe que en 15% a 25% de los casos hay

reacciones locales en el sitio de la inyección, como dolor, eritema, hinchazón o prurito, y se ha sabido que 10% a 20% de quienes la reciben presentan reacciones generales, como cefalea, náuseas, dolor abdominal, mialgias y mareos.También ha habido señalamientos de casos de

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trastornos del sistema nervioso similares al sín-drome de Guillain-Barré, que se resolvieron sin dejar secuelas en término de 12 semanas, y un síndrome neurológico transitorio, generalizado y agudo vinculado temporalmente con la vacuna de células diploides humanas, pero que, en opi-nión de los expertos no guarda relación causal.

Se han observado reacciones inmunitarias simi-lares a las causadas por complejos en personas que reciben dosis de refuerzo de vacuna de células diploides humanas, tal vez por la interacción entre la propiolactona y la albúmina humana. La reacción, que comienza 2 a 21 días después de la inoculación, empieza con urticaria generalizada y puede incluir artralgias, artritis, angioedema, náuseas, vómitos, fiebre y malestar generalizado. La reacción no es letal y afecta incluso a 6% de los adultos que reci-ben dosis de refuerzo como parte de un régimen de vacunación previo a la exposición. Es rara en suje-tos que reciben vacunación primaria con vacuna de células diploides humanas.

Si el niño tiene una grave reacción alérgica a la vacu-na de células diploides humanas, puede aplicarse la vacuna siguiendo el mismo plan de imunizaciones.

Hay que notificar inmediatamente a las autoridades idóneas todas las reacciones sospechadas, graves, sistémicas, neuroparalíticas o anafilácticas a la vacu-na antirrábica La inocuidad del uso de la vacuna antirrábica durante el embarazo no se ha estudiado específicamente, pero no hay que considerarlo como contraindicación para usar dicho producto biológico después de exposición de la mujer (Redbook 2003).El almacenamiento, conservación y aplicación de la vacuna antirrábica humana es responsabilidad del personal del PAI.

La formulación de los inmunobiológicos antirrá-bicos es responsabilidad del médico, así como la aplicación del suero antirrábico.No hay ninguna contraindicación conocida.

Suero antirrábico heterólogo

Actualmente se dispone en el mercado de una inmunoglobulina antirrábica heteróloga, o suero antirrábico de origen equino, y de una inmuno-globulina homóloga (de origen humano). Están indicadas en exposiciones graves, ocasionadas tanto por animales domésticos como salvajes, seguidas de la aplicación inmediata del esquema de vacunación postexposición.

“La inmunoglobulina o suero antirrábico se apli-ca una vez en la vida a una persona”.

El suero heterólogo está compuesto de inmu-noglobulinas antirrábicas obtenidas de equinos inmunizados con virus fijos de la rabia, purifica-das mediante digestión enzimática, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000 como preservativo. Para su conservación se debe mantener refrigera-do, entre 2 °C y 8 °C, en toda la red de frío.

Justificación científico-técnica

• InmunidadEl fundamento de la prescripción del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protección inmediata, mientras el organismo, como resultado de la aplicación de las vacunas, genera sus propios anticuerpos de aparición más tardía.

Los anticuerpos antirrábicos puestos en cir-culación al aplicar el suero, se eliminan a las

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

dos semanas (15 días); por lo que es esencial la aplicación de la vacuna, a fin de conseguir niveles útiles de defensas propias.

El suero debe hacerse lo más pronto posible después de la exposición, preferiblemente den-tro de las primeras 72 horas, y nunca después del 7o día de iniciada la vacunación; en ningún caso deben omitirse las pruebas cutáneas de sensibilidad cuando se aplica el suero antirrá-bico heterólogo.

• IndicacionesEstá indicado en las exposiciones graves al virus rábico, para pacientes que nunca hayan recibido tratamiento antirrábico completo con vacuna, ni con suero. El suero antirrábico con-fiere inmunidad pasiva específicamente por dos semanas y se pretende con ello neutralizar el virus rábico, iniciando de inmediato la apli-cación de la vacuna antirrábica humana, con la serie básica postexposición.

Esquema de aplicación

La dosis recomendada es de 40 UI/kg de peso, en una sola aplicación. Se debe infiltrar la mayor cantidad posible alrededor del sitio de la mordedura y el resto de la dosis por vía intra-muscular, en la región glútea, previa prueba de sensibilidad.

Se debe informar de manera clara al usuario que “el suero antirrábico sólo se le puede adminis-trar una vez en la vida de cada persona” y que bajo ninguna circunstancia se le puede volver a aplicar.

Efectos adversos y contraindicaciones

No se debe aplicar el suero antirrábico en pacien-tes con hipersensibilidad o respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad, sin someterlos a previa desensibilización. Entre 25% y 30% de las personas que reciben este suero pueden presen-tar, después de su aplicación, entre el día 7 y el 15, febrículas, malestar general, dolores articula-res y pápulas pruriginosas, lo que debe manejar-se como una urgencia médica y corresponde a la denominada enfermedad del suero. Este cuadro es pasajero y cede con la administración de ace-taminofén (1 g tres veces al día) y clorhidrato de difenhidramina (50 mg cuatro veces al día); tam-bién, puede emplearse ácido flufenámico a las dosis corrientes. Se debe guardar reposo hasta la recuperación.

Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirrábico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al médico sobre su empleo cuando es preciso. La administra-ción de corticoesteroides está absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirrábico. La aplicación del suero heterólogo puede producir choque anafiláctico además de la enfermedad del suero.

En algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad, se pueden desencadenar cua-dros variables que van desde reacciones discre-tas hasta franca anafilaxia.

• En caso de reacciones discretas, se aplican 100 mg de clorhidrato de hidroxicina intramus-cular.• En caso de reacciones graves o choque anafiláctico franco, siga las siguientes instruc-ciones:

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Coloque al paciente en posición supina y cómoda, permitiéndole una adecuada respira-ción.• Aplique por vía intramuscular o subcutá-nea 0,5 ml de adrenalina acuosa en la región deltoidea. Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos. Para niños, utilice una dosis de 0,01 ml/kg de peso.• Cuando la reacción es producida por la prueba de hipersensibilidad, aplique un tor-niquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba.• Aplique 0,1 a 0,2 ml de adrenalina subcutá-nea en el sitio donde se realizó la prueba, para disminuir la absorción del suero.• Controle la presión arterial y, si fuere nece-sario, inicie la aplicación endovenosa rápida de 2.000 ml de dextrosa al 5% en solución salina o de lactato de Ringer.• Si el paciente presenta broncoespasmo, aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg (10 ml), endovenosa lenta, en un lapso no menor de 10 minutos.

Es muy importante conocer la historia del pacien-te, ya que sus antecedentes permiten determi-nar la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad. Es básico saber si ha recibi-do alguna vez sueros heterólogos (antirrábico, antidiftérico, antiofídico, antitetánico), si tiene antecedentes alérgicos con reacciones a medica-mentos, alimentos, polvo o pólenes, o si ha sido desensibilizado anteriormente; en estos casos, el médico debe tener particular cuidado, ya que las probabilidades de despertar una reacción adver-sa son mayores.

Se recomienda que, a todo paciente a quien deba aplicarse suero hiperinmune, se le realicen prue-bas de hipersensibilidad cutáneas de puntura e intradérmica.

Inmunoglobulina antirrábica humana

Se obtiene de un grupo de donantes que hayan recibido vacuna antirrábica antes o después de la exposición y que han desarrollado un alto títu-lo de anticuerpos.

Justificación científico-técnica

Es útil en casos de exposición grave al virus de la rabia, al igual que la inmunoglobulina de origen animal.

Esquema de aplicación

Debe aplicarse simultáneamente con la primera dosis de vacuna. La dosis es de 20 UI/kg de peso. intramuscular, en un sitio diferente al de la vacuna.

Efectos supuestamente atribuibles a la vacuna-ción o inmunización y contraindicaciones

Tiene mucho menos efectos adversos que el suero antirrábico heterólogo, pero sus costos son más elevados.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Vacunación en situaciones especiales

Vacunación en la mujer embarazada

No existen pruebas evidentes de que las vacunas actualmente utilizadas causen daños al feto en mujeres embarazadas. Por obvias razones de prudencia, es aconsejable evitar la vacunación en embarazadas, especialmente en el primer tri-mestre, procurando así evitar que se le atribuyan a la vacuna malformaciones o abortos proba-blemente debidos a otras causas; sin embargo, ante la posibilidad del riesgo de la gestante de contraer la infección o ante la necesidad de brin-dar anticuerpos protectores al feto, se indica la vacuna siempre y cuando:

• El riesgo de padecer la enfermedad sea elevado (por ejemplo, brote de fiebre amarilla, tétanos).

• La enfermedad natural sea un grave riesgo para la madre y el feto (ejemplo de ello es la necesidad de vacunar ante una exposición rábica grave o influenza).

De la existencia o ausencia de estas eventuali-

dades puede derivar la toma de una conducta, si no bien delimitada, sí justificada y admisible; sin embargo, se preestablecen algunas consi-deraciones técnicas, como las siguientes.

Vacunas recomendadas en el embarazo

• Vacuna contra el tétanos y la difteria (Td). Durante el embarazo, esta vacuna es la (Td). Durante el embarazo, esta vacuna es la (Td).más estudiada y protocolizada, y su eficiencia e inmunogenicidad son las más elevadas; a pesar de las campañas realizadas contra el tétanos neonatal, así como de la disponibilidad de la vacuna, aún se presentan casos de téta-nos neonatal en hijos de mujeres no vacuna-das.

• Vacuna de la influenza. Beneficia a la Vacuna de la influenza. Beneficia a la Vacuna de la influenza.gestante y al bebé, y se considera inocua en cualquier período del embarazo (aplicar preferi-blemente en el segundo o tercer trimestre de la gestación); se protege al feto por la transferen-cia pasiva de anticuerpos vía transplacentaria, por la leche materna e indirectamente, ya que la madre vacunada tendrá menor riesgo de con-traer la infección y de esta manera trasmitirla a su recién nacido.

IndicacióIndicacióIndicaci nMicroorganismos vivos atenuados

Microorganismos muertos o

inactivadosPolisacáridosáridosá

Proteínas ínas ímodificadas

ContraindicadasSarampión, rubéola, parotiditis, varicela,cólera viva

Indicaciones de las vacunas durante la gestación

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

IndicacióIndicacióIndicaci nMicroorganismos vivos atenuados

Microorganismos muertos o

inactivadosPolisacáridosáridosá

Proteínas ínas ímodificadas

Selectiva en exposición inminente e inevitable

VPOFiebre amarilla

Rabia,cólera inactivada, peste

Selectiva en mujeres de alto riesgo

BCG1

Tos ferina, VIP1

Tifoidea ViHepatitis AEncefalitis Japonesa

Neumococo1

Hib

Indicaciones de las vacunas durante la gestación

1 Evitarlas en lo posible, durante el primer trimestre. Dado el alto riesgo de la embarazada de padecer enfermedad gripal durante la “estación gripal”, se aconseja vacunar antes de su instalación a las gestantes con más de 14 semanas de gestación (Advisory Committee on Immunization Practices).

• Las inmunoglobulinas estándar o hiperin-munes se pueden aplicar en cualquier momen-to de la gestación.

Vacunas contraindicadas en el embarazo

Las vacunas generales compuestas por virus vivos atenuados están contraindicadas duran-te la gestación (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela, etc.).

• Vacuna contra la rubéola. Desde que Vacuna contra la rubéola. Desde que Vacuna contra la rubéola.se empezó a usar la vacuna contra la rubéola en 1969, se ha considerado el embarazo como una contraindicación debido al riesgo teórico de efectos adversos en el feto. Sin embargo, existe suficiente evidencia en estudios interna-cionales de seguimiento (Brasil, Chile, Canadá y Estado Unidos) de que la aplicación durante

el embarazo no produce ningún efecto terato-génico en el feto; no se vacuna a la embara-zada para evitar implicar a la vacuna ante la presentación de cualquier evento durante la gestión; la vacunación debe postergarse hasta el periodo del puerperio.

• Vacuna contra la varicela. No hay estu-dios suficientes que evidencien la exclusión de la posibilidad de riesgo para el feto; por lo tanto, está contraindicada. Sin embargo, hasta el momento tampoco se ha documentado la correlación ante la presencia de varicela con-génita por antecedente vacunal.

En caso de vacunación inadvertida con vacunas vivas atenuadas, se hace el seguimiento corres-pondiente.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Vacunas utilizadas en condiciones especiales en la mujer embarazada

• Vacuna contra la hepatitis B. Se usa en caso de embarazadas que pertenezcan a grupos de riesgo o estén en situaciones de exposición al virus (pinchazos, relación sexual de riesgo). La vacuna no está rutinariamente indicada en las embarazadas; no existen efectos lesivos para ella o para el feto; puede aplicarse son seguridad.• Algunas vacunas de virus vivos atenuados (VPO, anti-amarílica) pueden prescribirse cuan-do la probabilidad de adquirir la enfermedad natural es alta y el riesgo teórico de infección del feto por virus vacunal es inferior a la infec-ción materna por virus salvaje.• Incluso las vacunas aconsejadas deben aplicarse preferiblemente después de la 16ª semana de gestación.• Las inmunoglobulinas estándar o hiperin-munes se pueden aplicar en cualquier momen-to de la gestación, de requerirse.

Vacunación durante la lactancia materna

La lactancia materna no representa obstáculo para la administración de cualquier tipo de vacuna a la madre o al niño. Aun cuando los virus vivos atenuados se multiplican en el cuerpo materno, la mayoría no se excretan por la leche materna. Se ha documentado la presencia de virus vacunal de la rubéola, cuando se ha inmunizado contra ella, pero las cantidades son tan mínimas que no represen-tan riesgo alguno para el niño. La vacunación rutinaria del niño, prevista en el esquema vacu-nal del PAI en Colombia, no se ve interferida en ninguna circunstancia por el suministro de leche materna.

Vacunación en el niño alérgico

Desde el punto de vista de la respuesta inmune, el niño alérgico debe considerarse un sujeto inmunocompetente por lo que es susceptible para aplicársele el esquema adecuado para la edad, teniendo en cuenta algunas precauciones. Las reacciones adversas pueden ser locales o sistémicas, inmediatas o tardías.

Tipos de reacciones

• Anafilaxia: implica un mecanismo de res-puesta IgE; puede ser local o sistémica;, los síntomas pueden presentarse minutos u horas después de la exposición.

• Citotoxicidad dependiente de anticuerpos o complemento: se produce una respuesta cruzada; el daño celular es consecuencia de la activación de las células y el complemento.

• Reacción por complejo inmunes: se funda-menta en la formación de complejos antígenos-anticuerpos con depósito en la pared de los vasos sanguíneos; esta reacción implica un exceso de antígenos y se produce entre las 12 y 36 horas después de la exposición.

• Hipersensibilidad retardada: Hipersensibilidad retardada: implica la acti-vación de macrófagos; se presenta en la pri-mera inmunización a los 21 días y en sujetos sensibilizados (a partir de la segunda expo-sición); se manifiesta entre las 24 y 48 horas después de la exposición.

En este grupo de niños están contraindicadas la vacuna o grupos de vacunas que han producido hipersensibilidad inmediata o cuadro de anafi-

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

laxia franca (tipo 1 de Gell y Coombs), lo cual es excepcional y se presenta como consecuencia de sensibilización previa a los componentes vacunales heterólogos, generalmente por:

Reacción relacionada al antígeno del huevo

Se presenta por vacunas preparadas a partir de virus cultivados en huevos embrionados (vacu-nas de la gripe, de la encefalitis centroeuropea, fiebre amarilla) o en cultivos celulares de embrio-nes de pollo (vacunas antisarampión y antipape-ras). Está contraindicada si se tiene conocimien-to de reacción alérgica grave.

Antibióticos

En particular, se presenta a la neomicina encon-trada en pequeñas cantidades en las vacunas actuales de triple viral, varicela, VIP, antigripales, antirrábicas y antirrotavirus. Está contraindicada si se tiene conocimiento de reacción alérgica grave.

Conservantes y estabilizantes

Se presenta especialmente al timerosal, conser-vante mercurial de las vacunas DTPe, algunas DTPa, DT, Td, gripe, Hib, hepatitis B, encefali-tis japonesa y encefalitis centroeuropea por garrapatas. El Immunization Safety Review Committee del Instituto de Medicina de Estados Unidos, examinó la hipótesis de que las vacu-nas que contienen timerosal pudieran causar trastornos específicos del desarrollo del sis-tema nervioso, como autismo, trastorno del déficit de atención/hiperactividad y retrasos en la adquisición del habla o el lenguaje. El comité

concluyó que las pruebas existentes no eran suficientes para aceptar o rechazar una relación causal. El comité en cuestión señaló que “los efectos que tiene el timerosal en la salud son inciertos, pero sabemos que las vacunas que lo contienen protegen contra peligros reales y probados a niños, adolescentes y embarazadas no vacunados”. Sin embargo, a finales de 2001 estos preparados se encuentran en proceso de reformulación, para reemplazarlos en próximas composiciones.

No son contraindicaciones:

• Historia inespecífica de alergias, personal o familiar.

• Procesos alérgicos respiratorios, como la fiebre del heno o el asma bronquial, y proce-sos cutáneos, como eccemas; sin embargo, la administración de vacunas no debe realizarse durante un brote agudo de los cuadros antes mencionados, ni ante la presencia de hipersen-sibilidad documentada a alguno de los compo-nentes de la vacuna. Ello depende de la pericia del (la) vacunador (a) o persona responsable de la ejecución del PAI, que durante el interro-gatorio obligado, antes de colocar cualquier vacuna, debe establecer la condición real del cuadro alérgico y la posibilidad o no de recu-rrir ante la vacunación; ante toda posibilidad de duda es preferible solicitar la intercosulta médica, coordinada en lo posible de inmediato, en procura de aprovechar toda posibilidad de vacunación.

• Un tratamiento desensibilizante parenteral concomitante.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Historia de alergia al huevo, al pollo o a las plumas de pollo.

• Reacciones de hipersensibilidad retardada (dermatitis de contacto) ocasionadas por la aplicación tópica de la neomicina o el timero-sal. Las vacunas que contienen estos compo-nentes son administradas por vías diferentes a la cutánea, evitando el desencadenamiento de reacciones. Su presentación se evidencia entre las 24 y las 72 horas después de la aplicación del antígeno, y se caracterizan por la apari-ción de fenómenos inflamatorios locales, como pápulas eritemato-pruriginosas que pueden llegar a necrosarse.

• Tratamiento con corticosteroides inhalados en procesos respiratorios alérgicos.

• Intolerancia a la lactosa.

Vacunación en el niño con trastornos de la coa-gulación

Los niños que presentan trastornos de la coagulación pueden sufrir de hemorragias locales cuando se les aplican vacunas por vía intramuscular. En tales casos, las indicaciones son similares a las de los hemofílicos; la inmu-nización contra la hepatitis B es electiva, dado el mayor riesgo que presentan de contraer la enfermedad; se sugieren las siguientes pre-cauciones:

• Cuando el usuario reciba un tratamiento anti-• Cuando el usuario reciba un tratamiento anti-•hemofílico u otro similar, se le deben aplicar las vacunas lo antes posible o simultáneamente.• Consultar con el hematólogo tratante del niño para definir el riesgo de sangrado.

• Si las condiciones anteriores no se cum-plen, se puede reemplazar la vía intramus-cular, por la subcutánea o la intradérmica en aquellas vacunas que lo permitan, teniendo en cuenta sus componentes.• Emplear siempre agujas finas, de muy bajo calibre, menor a 23 Gx1 (25, 26 y 27).• Después de la inyección, se hace presión local suave y firme durante un mínimo de 2 minutos en el área de inyección, sin masajear.• Se debe advertir a los familiares sobre el riesgo de hematomas en el sitio de la punción y las medidas locales para ello (aplicación de hielo).

Vacunación en presencia de inmunodefi-ciencias

La inmunodeficiencia es la falla, daño o disminu-ción del sistema inmunológico de una persona para producir una respuesta ante la presencia de agentes o sustancias biológicas extrañas, por diferentes causas. El grado de inmunodefi-ciencia depende de la enfermedad subyacente, de los tratamientos instaurados, del estadio de la patología y de la competencia inmunológica. La inmunodeficiencia se puede clasificar de la siguiente forma.

Inmunodeficiencia primaria. Generalmente Inmunodeficiencia primaria. Generalmente Inmunodeficiencia primaria.es hereditaria y se clasifica en cuatro grupos principales según el componente del sistema inmunitario que esté deficiente: defectos en las células B, en las células T o en los fagocitos y en el complemento.

Inmunodeficiencia secundaria. Aparece en Inmunodeficiencia secundaria. Aparece en Inmunodeficiencia secundaria.los individuos cuyo sistema inmunitario previa-mente normal se altera como resultado de una

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

enfermedad; puede ser reversible si el estado o la enfermedad subyacente se corrigen: uremia, diabetes mellitus, síndrome nefrítico, enferme-dad de células falciformes, por agentes inmu-nosupresores como la radiación, corticoides, anticuerpos monoclonales, enfermedades como la rubéola congénita, citomegalovirus, cáncer, anemia aplásica, agranulocitosis, esplenecto-mías, trasplantes, VIH-sida.

Para tomar una decisión sobre el esquema de vacunación, debe tenerse en cuenta que:

• La efectividad de la vacuna puede afectarse por la deficiencia inmune subyacente.• Las personas con inmunodepresión tienen mayor riesgo de activación del virus o las bac-terias vivas contenidas en las vacunas. • El suministro de la vacuna afecta significa-tivamente la tasa de esta enfermedad asociada con la inmunodepresión.

Vacunas con microorganismos muertos en niños inmunocomprometidos

Las vacunas con microorganismos muertos o sus componentes no representan un mayor peli-gro para las personas inmunocomprometidas y generalmente deben administrarse igual que en personas inmunocompetentes. Muchas veces, la respuesta inmune de personas inmunocompro-metidas a la vacuna no es tan buena como en quienes no tienen compromiso inmune y pueden requerirse mayores cantidades de biológico o más dosis (boosters); aun con esas modificacio-nes, la respuesta puede ser menor. Vacunas con microorganismos vivos o atenua-dos en niños inmunocomprometidos

La replicación del virus, después de la adminis-tración de vacunas con microorganismos vivos o atenuados, podría activarse si la deficiencia inmunológica es importante, por lo cual, no se recomiendan en esos casos. Incluso, se con-traindica para estos pacientes, la aplicación de vacuna antipoliomielítica oral (VPO) en sus convivientes. La vacuna triple viral no se con-traindica para convivientes o contactos institu-cionales (docentes y trabajadores de salud). No se recomienda la aplicación en niños hijos de madres positivas para VIH, independientemente de si tienen la infección.

Las vacunas de virus vivos o atenuados deben suministrarse a los niños con leucemia en remi-sión, con determinadas condiciones. Para recibir la vacuna, estos niños no deberían recibir qui-mioterapia en los últimos tres meses o ¿cuan-do? les faltan al menos 2 semanas para iniciar la quimioterapia para cáncer o la terapia de inmunosupresión (para enfermedad de Hodgkin o trasplante de órganos). Si reciben la vacuna durante esta etapa o en las dos semanas previas, NO se consideran vacunados y deben recibir una revacunación después de tres meses de termina-da la quimioterapia.

Vacunación en inmunodeficiencia primaria

En los pacientes con inmunodeficiencias celu-lares están contraindicadas todas las vacunas con microorganismos vivos, puesto que pueden ocasionar enfermedad diseminada y fatal. En pacientes con déficit de células T se han repor-tado casos de poliomielitis fatal y sarampión vacunal, por lo que se contraindica el uso de estas vacunas; en estos casos, siempre se debe administrar vacuna de polio inactivado.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

En la mayoría de los casos de defectos en la inmunidad humoral las vacunas vivas están con-traindicadas, excepto en aquéllos con déficit de IgA. En caso de inmunodeficienca humoral, se pueden administrar vacunas contra el sarampión y la varicela. Sin embargo, la inmunogenicidad puede ser baja debido a la enfermedad de base y a la posible administración simultánea de inmu-noglobulina intravenosa.

En defectos de la función granulocítica

Pueden recibir cualquier tipo de vacuna, incluso de microorganismos vivos, con excepción de la BCG.

En deficiencias del complemento

No existe ninguna contraindicación. Están espe-cialmente indicadas las vacunas contra bacterias capsuladas, como Haemophilus influenzae tipo b, neumococo y meningococo.

Vacunación en el niño con síndrome de Down

El síndrome de Down se asocia a una inmuno-deficiencia primaria, de naturaleza multifactorial, no bien establecida; en estos niños se reconocen respuestas inferiores tras la vacunación para el serotipo 1 del VOP y para el neumococo, así como el descenso rápido de los anticuerpos contra la hepatitis B; en todo caso, siempre se les debe administrar estrictamente el esquema de vacunación preestablecido.

Además, es importante la vacunación universal anual contra la gripa, a partir de los 6 meses de edad, así como la vacunación contra el neumococo, pues son propensos a padecer cuadros repetitivos de neumonía y de otitis media aguda y sus compli-

caciones pueden afectar la audición e interferir con los procesos de aprendizaje y expresión verbal.

Vacunación en inmunodeficiencia secun-daria

En general, están contraindicadas las vacunas vivas. Sin embargo, se debe hacer la excepción en niños sin inmunocompromiso grave infectados por VIH, en quienes la vacuna triple viral está reco-mendada. Si el valor de los linfocitos CD4 es de 25% o mayor, se puede aplicar la vacuna contra la varicela. Esta última vacuna se debe usar en casos de leucemia linfoblástica aguda en remisión, ya que el riesgo de varicela natural sobrepasa el derivado de la aplicación de la vacuna.

Las vacunas vivas deben aplicarse sólo después de tres meses de que la terapia inmunoupresora sea suspendida; la excepción es la terapia con corticosteroides. Sin embargo, el intervalo puede variar con la intensidad o el tipo de terapia inmu-nosupresora, radiación, enfermedad subyacente y otros factores. Es por ello que, con frecuencia, las recomendaciones definitivas deben indivi-dualizarse en estos niños y en ocasiones es de ayuda la medición in vitro de la función inmune.

En la mayoría de casos, es recomendable medir los títulos de anticuerpos después de la inmuni-zación, como una forma de medir una respuesta adecuada y guiar recomendaciones futuras.

En trasplante de progenitores hematopoyéticos

Las vacunas de virus vivos atenuados están contraindicadas, hasta 12 a 24 meses después del trasplante; luego de ese tiempo, se pueden aplicar previa autorización del médico tratante.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Normas de vacunación

• Todos los pacientes, pueden ser vacunados con biológicos que contengan microorganis-mos muertos.• Todos los convivientes deben vacunarse con antigripal anualmente y es recomendable que hacerlo para varicela.• Puede ser útil completar el esquema de vacunación del donante, incluso acortando los esquemas, con el objeto de mejorar la inmuni-dad de adopción. • Está contraindicada la vacuna de la polio oral, tanto en usuarios como en sus contactos convivientes.

En trasplante de órganos sólidos

Están Indicadas:

• Todas las vacunas se encuentran indicadas antes del trasplante.

• La vacunación contra el virus de la hepati-tis B está indicada en todas las personas que vayan a recibir un trasplante de hígado; se ha demostrado, aun cuando está poco documen-tado, que en estos casos se puede utilizar el esquema acortado 0, 7, 21 días, con buenos resultados.

• También se indica la vacuna contra la hepa-titis A, puesto que las personas con enfermeda-des hepáticas crónicas tienen mayor riesgo de hacer un cuadro fulminante por sobreinfección con el virus de la hepatitis A.• La mayoría de los usuarios con trasplante renal desarrollan buenos títulos de protección con la vacuna de VIP y el toxoide tetánico y

diftérico; la respuesta a la vacuna de la gripe puede ser baja, con respecto a la respuesta en personas normales.

• Después de 6 meses a un año de realizado el trasplante, se debe iniciar la vacunación pre-via autorización médica, excepto con la triple viral y la de varicela, para las cuales se debe esperar dos años.

No están indicadas:

• La vacuna de BGC está contraindica en todos • La vacuna de BGC está contraindica en todos •los paciente trasplantados o inmunosuprimidos.

• Las vacunas con triple viral y varicela.

• Las vacunas de microorganismos inactiva-dos (VIP) y toxoides (difteria, tétanos), las vacu-nas conjugadas de H. influenzae tipo b, vacuna neumocóccica y recombinantes (hepatitis B), no están contraindicadas en estos usuarios. Es importante vacunar con varicela a los con-vivientes de los casos.

En niños asplénicos

Los usuarios con asplenia funcional (anemia de células falciformes, talasemia mayor, síndrome de asplenia o poliesplenia) o esplenectomizados, tienen mayor riesgo de padecer infecciones por bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y otros Gram negativos, babesiosis y Capnocytophaga canimorsus (DF2), éste último asociado a accidentes rábicos; llegan a causar sepsis rápidamente y esto supone una frecuencia de 12 veces más que en la población general.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Están indicadas:

• Vacuna neumocóccica, se recomienda su apli-• Vacuna neumocóccica, se recomienda su apli-•cación por lo menos dos semanas antes de la esplenectomía o apenas se diagnostique la enfer-medad; en los menores de 10 años, se debe apli-car un refuerzo tres años más tarde. La vacuna meningocóccica, preferentemente la tetravalente.

• La vacuna contra HaemophilusiInfluenzae tipo b, siguiendo el esquema normal.

• La vacuna de influenza debe aplicarse anual-mente.

En niños con leucemia linfoblástica aguda

Están indicadas:

• Haemophilus influenzae tipo b; se sugiere administrar dos dosis al niño mayor de un año, y no una, como está contemplado en el esque-ma regular del país.

• Vacuna heptavalente antineumocócica en menores de 2 años de edad y vacuna neumo-cócica 23-valente en una sola dosis a partir de los 2 años de edad.

• También se indica la vacuna antigripal a partir de los seis meses de edad.

No están indicadas:

• Cualquier vacuna con microorganismos vivos (VOP, SRP y FA); están contraindicadas mientras el usuario no esté en remisión del cuadro y mientras reciba quimioterapia; de requerir vacuna de polio, se usa la VIP.

• Los niños con leucemia linfoblástica aguda pueden recibir vacunas con microorganismos vivos sólo hasta 3 meses después de la remi-sión del cuadro agudo; como excepción, pue-den recibir la vacuna contra la varicela, bajo estricta orden médica; se recomienda vacunar con varicela a los convivientes.

• La VOP está contraindicada en convivientes del mismo domicilio del inmunosuprimido, por el riesgo de contaminación por la eliminación del poliovirus en las heces.

• Por ser replicativa, la vacuna de la varicela • Por ser replicativa, la vacuna de la varicela •podría estar contraindicada, pero debe adminis-trarse cumpliendo los siguientes requisitos: tener un año en recuperación, un recuento de leucocitos de 700/mm3 y plaquetas mayores de 100.000/mm3 24 horas antes de la vacunación y suspensión de la quimioterapia desde una semana antes hasta una semana después de la vacunación.

En niños con cáncer

Están contraindicadas las vacunas con agentes vivos atenuados por los riesgos de complicacio-nes graves; la respuesta a la vacunación durante la inducción es pobre, prefiriéndose aplicar la vacunación en forma previa al inicio de la quimio-terapia o de las fases de mantenimiento, ya que en estos momentos la respuesta es similar a la de los individuos normales.

Están indicadas:

• DPT. No existe contraindicación alguna y se aconseja aplicarla al inicio de la terapia inmu-nosupresora o en las fases de mantenimiento, para lograr una mejor respuesta.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Haemophilus influenzae tipo b. Los pacientes • Haemophilus influenzae tipo b. Los pacientes •con cáncer deben ser vacunados con el esquema habitual para disminuir los riesgos de infección.

• Hepatitis B. Se puede aplicar a todos los • Hepatitis B. Se puede aplicar a todos los •pacientes con la recomendación de administrar una doble dosis en cada aplicación y una cuarta dosis, para lograr una buena respuesta inmunoló-gica.

• Neumococo. Lo ideal es iniciar la vacuna-• Neumococo. Lo ideal es iniciar la vacuna-•ción antes de la quimioterapia para lograr una buena respuesta de anticuerpos, especialmente, en casos de linfoma.

• Influenza. Se debe inmunizar al paciente y sus • Influenza. Se debe inmunizar al paciente y sus •convivientes.

Todos los convivientes del niño deben vacunarse contra el sarampión.

No están indicadas:

• Vacuna contra el polio oral VOP. Puede traer • Vacuna contra el polio oral VOP. Puede traer •consecuencias graves al paciente; el con-viviente también debe vacunarse con vacuna VIP inactivada.

• Vacuna triple viral (SRP). Por ser vacuna repli-• Vacuna triple viral (SRP). Por ser vacuna repli-•cativa, tiene riesgo de producir efectos graves. Sin embargo, en situaciones epidemiológicas especiales el paciente puede vacunarse, pero habiendo terminado su quimioterapia tres meses antes.

En niños en tratamiento con corticoides

En quienes reciben esteroides, si la dosis diaria es de 20 mg al día en niños o superior a 2 mg/kg al día

de prednisona o su equivalente en niños y adultos, durante más de dos semanas: no se deben aplicar vacunas vivas; se debe esperar que pase un mes sin esteroides para aplicar la vacuna replicativa. Si recibe dosis de menos de 1 mg/kg al día de pred-nisolona, diarios o en días alternos, no se necesita modificar la vacunación. Si los esteroides se apli-can en forma tópica o inhalados, se considera que no hay inmunosupresión: se vacuna sin cambios.

Directrices para la inmunización de personas infectadas por el VIH

Algunas consideraciones importantes:

• Con algunas excepciones notables, la inmu-nización generalmente es segura y beneficiosa para las personas infectadas por el VIH.• No se recomienda el tamizaje sistemático para determinar si existe infección por VIH antes de la vacunación.• La eficacia de la inmunización es variable en las personas infectadas por el VIH y la propor-ción de las que responden disminuye con la progresión de la infección por el VIH a sida. • Es probable que las personas de cualquier edad infectadas por el VIH, cuya infección esté bien controlada con tratamiento antirretroviral combinado (carga vírica no detectada o baja con buena preservación del recuento de linfo-citos CD4), respondan bien a las vacunas.• La mayoría de los niños infectados por el VIH tienen la capacidad de desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales durante los dos primeros años de vida; es en los dos años siguientes que disminuyen estas dos respuestas.• No deben vacunarse los niños infectados por el VIH gravemente enfermos.

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Vacunas que deben seguirse ofreciendo de ruti-na a todas las personas seropositivas para VIH, sintomáticas y asintomáticas, conforme al esquema del país:

• Vacuna contra tétanos y vacuna contra téta-nos y difteria (incluidas las mujeres en edad fértil y embarazadas).

Vacunas que deben seguirse ofreciendo de rutina a los niños seropositivos para VIH, con algunas consideraciones particulares:

• Vacuna contra sarampión, rubéola y paroti-• Vacuna contra sarampión, rubéola y paroti-•ditis (vacuna triple SRP). Se debe administrar rutinariamente esta a los niños infectados por el VIH, a menos que estén gravemente inmunode-primidos (cuadro 1). Esta vacuna se debe admi-nistrar a la edad más temprana posible, según el esquema recomendado a nivel nacional. En situación de brote, los lactantes infectados por el VIH (infección confirmada o presunta) que corren un riesgo elevado de exposición al saram-pión, deben recibir una primera dosis de vacuna contra el sarampión a los 6 meses de edad y una segunda dosis a los 9 meses de edad.

Vacuna oral contra la poliomielitis (VOP). No se ha observado que la VOP sea perjudicial cuando se administra a los niños seropositivos para VIH asintomáticos. Sin embargo, si la hay, se prefiere la vacuna de poliovirus inactivado (VPI), espe-cialmente para los niños sintomáticos.La VPI se prefiere para los niños seropositivos para VIH y para sus contactos familiares, debido al riesgo teórico de un efecto neurovirulento de la VOP en las personas inmunocomprometidas.

• Vacuna contra la hepatitis B. Las vacunas • Vacuna contra la hepatitis B. Las vacunas •recombinantes contra la hepatitis B son seguras y se recomiendan según el esquema del país normalmente usado para las personas no infec-tadas por el VIH. La inmunización temprana en las personas infectadas por el VIH es especial-mente importante, dado que el riesgo de conver-tirse en portador crónico es mayor que en las no infectadas. La respuesta inmunitaria puede ser deficiente en las personas seropositivas para VIH, pero no se dispone de suficiente informa-ción para formular recomendaciones definitivas sobre la dosificación en este momento.

Recuento de linfocitos T CD4 por edad que indica inmunodepresión grave en la infección por el VIH

†: o bien <15% de linfocitos totales

Fuente: Red Book, 2003

Vacunas que no se deben administrar de rutina a las personas infectadas por el VIH sintomáticas, es decir, con sida:

• BCG. En las personas que se sabe o se sospecha que están infectadas por el VIH, la vacuna BCG está contraindicada si el riesgo de tuberculosis se considera bajo. Sin embargo, en países con alta prevalencia de VIH, se recomienda administrar BCG al nacer o cuanto antes posteriormente, según el esquema del país, si el riesgo de tuberculosis es alto, dado que la BCG protegerá al lactante contra formas extrapulmonares de tuberculosis.

• Vacuna antiamarílica. Vacuna antiamarílica. V Cuando el riesgo de fie-bre amarilla es alto, se puede considerar el uso

Edad <12 meses 1-5 años >6 años

Número de CD4

<750† (0,75x109/L)9/L)9

<500†(0,50x109/L)9/L)9

<200†(0,50x109/L)9/L)9

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

de la vacuna antiamarílica para las personas seropositivas para VIH.

• Vacuna atenuada viva contra la fiebre tifoidea• Vacuna contra la varicela

Vacunas que se deben considerar para las per-sonas infectadas por el VIH, dado el mayor ries-go que tienen de contraer estas enfermedades:

• Contra la infección neumocócica • Contra la influenza

Uso de inmunoglobulina en personas infectadas por el VIH:

• Inmunoglobulina (IG)- Pacientes sintomáticos expuestos al saram-pión, independientemente de su estado de vacunación- Personas expuestas a la hepatitis A o que viajan a zonas endémicas

• Inmunoglobulina contra la varicela (VZIg)- Niños y adultos susceptibles después de exposición significativa a varicela zóster (vari-cela o herpes zóster)• Inmunoglobulina contra el tétanos (TIg). Se hacen las mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas.

• Inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg). Se hacen las mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas.• Inmunoglobulina contra la rabia (HRIg). Se hacen las mismas recomendaciones que para las personas no inmunocomprometidas. De manera análoga, la vacuna antirrábica es segu-ra y puede usarse conforme a las recomenda-ciones usuales.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud, Boletín PAI, 2005; 27 (2): 6-7

Consideraciones especiales sobre algunas vacunas en el paciente inmunosuprimido

SRP, SR o antisarampión

Los pocos estudios de vacunación con saram-pión, rubéola y parotiditis (SRP) entre pacien-tes con VIH sintomáticos o asintomáticos, no han demostrado reacciones adversas graves o inusuales. La vacuna triple viral en niños con VIH o hijos de madre con VIH debe suministrarse a los 12 meses de edad, ya que el sarampión puede afectarlos gravemente si están desprotegidos. Si se conoce de riesgo de contacto con sarampión, el niño debe recibir una dosis de antisarampión entre los 6 y 11 meses de edad y, la SRP, entre los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la pri-mera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo preferiblemente en el siguiente mes o máximo cuando ingrese a la escuela, antes de los 6 años de edad.entre los 6 y 11 meses de edad y, la SRP, entre los 12 y 15 meses. Si recibe únicamente la pri-mera dosis como SRP, debe recibir un refuerzo preferiblemente en el siguiente mes o máximo cuando ingrese a la escuela, antes de los 6 años de edad.

Para niños en quienes se ha detectado VIH con recuento de CD4, se contraindica la aplicación de SRP, SR y antisarampión en inmunodeficien-cia grave, con recuentos menores de 15% o 750 cel/mm3 en menores de 12 meses, menores de 500 cel/mm3 en niños de 1 a 5 años o menores de 200 cel/mm3 en mayores de 5 años. De estar

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

contraindicada, debe asegurarse la vacunación de sus contactos convivientes.

Vacuna antipoliomielítica oral

Los niños inmunodeficientes podrían ser inca-paces de limitar la replicación del virus de la vacuna polio oral, lo que podría representar ries-go (teórico) de parálisis. Si se administra VPO a un conviviente de un paciente inmunodeficiente (niño o adulto), debe evitarse el contacto con el paciente en las siguientes 4 a 6 semanas, que es el periodo máximo de excreción del virus. De no poder evitarlo, el conviviente debe tener una higiene rigurosa y lavarse las manos después del contacto con heces fecales y no debe compartir alimentos o utensilios de alimentación. Si existe un niño inmunodeficiente hermano, es probable que el niño a quien se le aplicará el esquema lo sea también, por lo que deben tenerse las mis-mas precauciones.

Si se tienen en cuenta a los niños inmunodeficien-te (gravemente) e inmunocompetentes que nacen anualmente, el riesgo de parálisis asociado con VPO de los primeros podría ser de 3.200 a 6.800 veces más alto. Aunque la VPO no ha producido efectos cuando se ha suministrado a niños con VIH asintomáticos o convivientes de personas con VIH, la vacuna de elec-ción es la antipoliomielítica inactivada (VIP).

Vacuna poliovirus inactivada (VIP)

Puede aplicarse po vía subcutánea o intramus-cular. La subcutánea puede aplicarse en la parte superior y externa del brazo. Para la intramuscu-lar, se recomienda su aplicación en el músculo vasto lateral en la región anterolateral externa del muslo.

El procedimiento para acceder a la vacuna de VIP es:

• Existencias de vacuna en la Secretaría Departamental o Distrital de Salud. En cada programa ampliado de inmunizaciones del nivel departamental y distrital, se debe ubicar una reserva de vacunas de acuerdo con la distribución que oportunamente se informará, programada según la participación de cada entidad territorial en el número de casos anua-les notificados al programa nacional de infec-ciones de transmisión sexual/sida.

• Lugar de aplicación de la vacuna. Cada programa PAI departamental o distrital debe seleccionar una entidad donde centralizará la vacunación con VIP o una institución de salud donde se atiendan los pacientes con VIH no afiliados (pública) o donde esté ubicado el pro-grama de prevención de la transmisión madre a hijo del VIH.

• Información a las entidades que atienden pacientes con VIH. El PAI debe informar a las entidades que atienden pacientes con VIH y a los responsables departamentales del progra-ma de transmisión madre a hijo, de la disponi-bilidad de la vacuna VIP, a través de circulares y reuniones de información. La información debe contener el procedimiento que se debe seguir y el lugar donde se centralizará la vacunación con VIP.

• Solicitud de VIP por el médico tratante. La institución que atiende a la mujer gestante con VIH o al niño con diagnóstico de VIH, a través del médico tratante, debe diligenciar el formato anexo de solicitud de VIP que será autorizado

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

por el responsable del PAI del departamento o del proyecto de prevención de la transmisión madre a hijo.

• El niño debe remitirse a la entidad señalada para la vacunación, donde se le debe realizar no sólo el esquema de VIP, sino todo el esquema. En el carné debe señalarse y escribirse en su exterior e interior lo siguiente: Precaución: no debe aplicarse vacuna antipoliomielítica oral. Remitir al pai de la secretaría departamental de salud.

• A cada niño se le debe complementar en la institución que aplica el esquema, el formato de solicitud de VIP, en su componente de segui-miento.

• Solicitud de nueva reserva. Cuando en las existencias, sólo quede una dosis de VIP, debe solicitarse al PAI del Ministerio de la Protección Social una cantidad igual o superior a la sumi-nistrada inicialmente.

• Envío de información. Las dosis de VIP deben registrarse de forma independiente a las de VPO dentro del reporte mensual.

Ministerio de la proteccion socialInstituto nacional de saludPrograma ampliado de inmunizaciónes

Solicitud de vacuna antipoliomelitica inyectable VPI

DepartamentoMunicipioInstituciónNombre del pacienteFecha de nacimientoCondicion de inmunosupresiónNiños con compromiso inmunológico severo, no relacinados con VIH Niños infectados con VIH o convivientes con personas con VIHNiños con condiciones que causan déficit inmune limitadoEnfermedad subyacenteRef RN polio oral (fecha)Dosis polio oral previa (fechas)

Firma del solicitanteNombre del solicitanteEspecialidad medica

Autorización cordinador PAIAutorización cordinador PAI

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

BCG

La política actual de administrar BCG a todos los niños con VIH asintomáticos es apropiada, más si se hace en el primer mes de vida. Los datos de aplicación de vacuna BCG a niños con VIH asin-tomáticos o convivientes de pacientes con VIH sugieren que es segura. La vacunación se indica en convivientes o asintomáticos con alto riesgo de tuberculosis. La aplicación puede traer mayor linfadenitis que en niños inmunocompetentes. La vacunación está contraindicada en inmuno-deficiencia grave, por la posibilidad de infección diseminada por BCG.

Contra la fiebre amarilla

La vacuna anti fiebre amarilla podría representar un riesgo teórico de encefalitis para los inmuno-deficientes o con infección por VIH conocida. Por lo tanto, está contraindicada. Si el niño inmuno-deficiente requiere viajar a un área endémica de fiebre amarilla, debe informarse a su cuidador sobre los métodos para evitar picaduras de mos-quitos, como ropas impregnadas de piretroides, jabones repelentes, toldillos impregnados de piretroides, anjeos, etc., y darle una certificación médica de que no debe ser vacunado.

DPT y contra Haemophilus influenzae tipo b

La vacuna DPT o DPTa (acelular) y la vacuna anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se reco-miendan con el mismo esquema que para niños inmunocompetentes. Se recomiendan refuerzos de Hib entre los 12 y 15 meses de edad, por la reducción de los títulos de anticuerpos que hace necesario el efecto booster o de refuerzo.Antihepatitis B

La primera dosis de vacuna antihepatitis B debe asegurarse en los inmunodeficientes entre el nacimiento y los dos meses, la segunda, entre 1 y 4 meses y, la tercera, entre 6 y 18 meses. Los pacientes inmunodeficientes o bajo hemodiálisis podrían requerir concentraciones más altas o más dosis de vacuna antihepatitis B. Si el niño es positivo para VIH y no recibió su esquema en el primer año, debe utilizarse un esquema de 0, 1 y 6 meses.

Antirrábica humana

Los niños inmunodeficientes con vacunación antirrábica pueden no desarrollar protección y podrían estar en mayor riesgo de presentar rabia ante una exposición.

Vacunación contra la enfermedad neumocócica invasora

Existen dos tipos de vacunas: la heptavalente y la polisacárida. La vacuna heptavalente conjuga-da contra neumococo contiene las cepas 4, 6B, 9V, 13, 18C, 19F y 23F. Por estudios realizados en nuestro país, tendría una eficacia cercana al 75% de todos los aislamientos invasores de neumo-coco, puesto que no incluye los serotipos 1 y 5 de neumococo, que constituyen cerca de 20% de todos los aislamientos de neumococo. Tiene la ventaja sobre la otra vacuna de que induce una respuesta inmune dependiente de células T que brinda una adecuada seroconversión en niños menores de 2 años.

Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23 serotipos que cau-san 90% de las infecciones por neumococo, pero solamente es eficaz en niños mayores de 2 años,

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

puesto que no genera una respuesta inmune dependiente de células T.

Se recomienda vacunar a los niños menores de dos años de edad con vacuna heptavalen-te conjugada contra neumococo; además, se recomienda que todos los niños que tengan neumopatía crónica, cardiopatía congénita de alto flujo pulmonar, hepatopatía crónica, insufi-ciencia renal crónica, infección por VIH o desnu-trición de tercer grado, sean vacunados contra neumococo. En mayores de 2 años de edad de estos grupos de riesgo se aplica la vacuna de 23 serotipos cada 5 años.

Influenza

Las personas con riesgo elevado de padecer complicaciones por la influenza y en quienes se recomienda la vacunación sistemática son:

mayores de 65 años, residentes en centros geriátricos o cualquier centro de alojamien-to colectivo, adultos y niños con problemas respiratorios y cardíacos, con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, disfunción renal, hemoglobinopatías) o con cualquier condición inmunosupresora, niños (6 meses a 18 años) y adultos con ingestión prolongada de aspirina que pueden desarrollar un síndrome de Reyé después de un proceso gripal, y los trabajado-res de la salud.

En general, los niños que están infectados con VIH o con deficiencias inmunes no deberían recibir vacunas de virus o bacterias vivos. Sin embargo, el tamizaje para VIH de personas asintomáticas no es necesario antes de la vacunación. Los niños sintomáticos tienen una respuesta inmune subóptima que hace nece-saria más cantidad de o dosis. En la tabla se observan las vacunas recomendadas para estos grupos.

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Vacunación del lactante prematuro

Los niños prematuros y los de bajo peso al nacer deben vacunarse a la edad cronológica que les corresponda.

• BCG. Su aplicación está contraindicada para neonatos con peso inferior a 2.000 gra-mos.

• VOP. Se inicia después del egreso hospita-VOP. Se inicia después del egreso hospita-VOP.lario para evitar la transmisión de virus vacunal a los demás lactantes hospitalizados.

• Hepatitis B. Su aplicación está contraindi-Hepatitis B. Su aplicación está contraindi-Hepatitis B.cada para neonatos con peso inferior a 2.000 gramos. El bajo peso al nacimiento y el ser pretérmino no influyen en la respuesta inmu-nológica a la vacuna de la hepatitis B. Se dan iguales niveles de seroconversión en nacidos pretérmino que en nacidos a término. Si la madre es positiva para HBsAg, el niño prematu-ro o de bajo peso al nacer debe recibir la dosis de recién nacido en las primeras 12 horas de vida.

• DPT y Hib. Pueden administrarse antes DPT y Hib. Pueden administrarse antes DPT y Hib.del alta hospitalaria si la estadía cobija la edad preestablecida para ello. Es prudente vacunar-les en un medio hospitalario para el control de la frecuencia respiratoria y cardiaca, por una mayor frecuencia de apnea y bradicardia durante la aplicación de la primera dosis.

• Influenza. En niños pretérmino que desa-rrollan enfermedad respiratoria crónica está indicada la vacunación antigripal a partir de los 6 meses, al igual que para sus convivientes.

VACUNACIÓN EN SITUACIONES EPIDEMIOLÓGICAS ESPECIALES

La presencia de brotes o epidemias por agentes infecciosos de alto poder epidémico y gran leta-lidad son sujetos de manejo inmunoprofiláctico activo o pasivo, para su limitación o control. Los más relevantes son los siguientes.

• Difteria. En contactos con enfermos durante los 7 días previos al inicio de la enfermedad, se administra una dosis de refuerzo cuando la últi-ma dosis vacunal se ha aplicado con 12 o más meses de antelación. En niños contactos, no inmunizados o inmunizados incorrectamente, se inicia el esquema con las dosis adecuadas para su edad y se continúa con intervalos míni-mos de 4 semanas, simultáneamente con la aplicación de quimioprofilaxis con macrólidos o penicilina benzatínica a las dosis pediátricas establecidas.

• Tétanos. En caso de heridas, hay que con-templar la aplicación de vacuna de Td para adultos de acuerdo con el siguiente esquema.

Vacunación propuesta

Dosis previas

Años de la última dosis Dosis

indicadas

Dosis adicionales requeridas

3 dosis <10 años>10 años - 1

A los 10 años de la última dosis y una

dosis cada 10 años

2 dosis <5 años>5 años

12 con

intervalo de 1 mes

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

1 dosis<5 años

>5 años

2 con intervalo de 1 mes

2 con intervalo de 1 mes

1 refuerzo al año.

Desconocida e improbable

Vacunación de esquema

completo

• Tos ferina. En contactos con el caso, hay que completar la vacunación antipertúsica, si no se hubiere efectuado. A los menores de 7 años se les aplica una dosis de refuerzo, si se aplicó una tercera dosis 6 o más meses atrás, o una cuarta dosis 3 o más años atrás. Se debe recordar que la quimioprofilaxis con macrólidos es la medida electiva fundamental de prevención.

• Poliomielitis. La presentación de un caso de poliomielitis aguda paralítica por virus salvaje en una comunidad obliga, salvo contraindicaciones específicas, a aplicar una dosis de refuerzo de VOP a todas las personas del círculo inmediato, en masa, para evitar la diseminación. La VIP no está indicada para el control de brotes.

• Sarampión. Se debe aplicar una dosis de refuerzo a todo persona que haya tenido con-tacto con el caso índice durante los 3 días antes del inicio de los síntomas. Cuando el contacto ha ocurrido con mayor antelación o existe contraindicación para la vacunación del contacto, se maneja con una inyección de gam-maglobulina polivalente intramuscular dentro de los 6 días siguientes a la exposición, con el fin de atenuar el cuadro.

• Infecciones invasoras por Haemophilus influenzae tipo b. Los lactantes menores de 12 meses, aun cuando hayan recibido todas las dosis de vacuna anti- Hib, así como los menores de 5 años inadecuadamente inmuni-zados y los contactos de casos, deben recibir una dosis vacunal y continuar con el esquema acorde con su edad, al tiempo que reciben la quimioprofilaxis con rifampicina.

• Rubéola y parotiditis. La aplicación de la vacuna después de la exposición no necesaria-mente protege.

• Haemophilus influenzae tipo b. Los lactan-tes menores de 12 meses, aunque hayan reci-bido su esquema vacunal completo, así como los menores de cinco años inmunizados de manera incompleta que hayan tenido contacto con enfermo, deben recibir una dosis adicional, además de una dosis profiláctica de rifampici-na.

• Hepatitis B. Se debe iniciar el esquema de vacunación contra la hepatitis B a toda persona en contacto sexual o domiciliario estrecho con un caso de hepatitis B aguda o con exposición continua con portadores crónicos de antígeno de superficie (HbsAg) y en convivientes de niños adoptados de zonas endémicas, porta-dores de HbsAg. También, en niños menores de un año no vacunados o con vacunación incompleta y, además de la vacuna, se les debe aplicar inmunoglobulina hiperinmune anti-HB, en un sitio de punción diferente al de la aplica-ción de la vacuna.

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Manual Técnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones - PAI

4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Hepatitis A. En caso de brote de hepatitis A en colectividades cerradas se aconseja una dosis de inmunoglobulina intramuscular a las personas no inmunizadas, como una medida efectiva para el control del brote. Si el contacto no ha sido mayor a 72 horas, se indica además una primera dosis de vacuna antihepatitis A, aplicada en lugares anatómicos diferentes.

• Enfermedad meningocócica. En contactos domiciliarios o en comunidades cerradas se indica la vacunación de los contactos de eda-des superiores a los 2 años de edad, siempre y cuando el serotipo circulante, causal del brote, esté incluido en el preparado vacunal disponi-ble (A, C, Y o W-135). Al mismo tiempo se inicia la quimioprofilaxis del caso.

• Varicela. En contactos domiciliaros estre-chos o colectividades cerradas, la vacunación de niños y adultos carentes de inmunidad previa, en el transcurso de 72 horas a 5 días después de la exposición, ha mostrado un alto grado de protección, evitando o atenuando la enfermedad. La inmunoprofilaxis con gamma-globulina antivaricela zóster sólo está indica-da para personas susceptibles con riesgo de padecer formas graves, que hayan mantenido contacto significativo con los casos. La inmu-noglobulina estándar ha demostrado eficacia en niños.

Vacunación en medios hopitalarios

El personal que trabaja en el área de la salud, a causa de su contacto con pacientes o material infectado, está en continuo riesgo de adqui-rir enfermedades que pueden ser prevenibles

por vacunas. Las principales enfermedades que están en mayor riesgo de adquirir son saram-pión, hepatitis B, influenza, rubéola y varicela, todas ellas inmunoprevenibles.

Antes de que el personal de salud entre en ries-go de infectarse, deben aplicarse las siguientes vacunas:

- antihepatitis B,- antiinfluenza,- rubéola, sarampión y paperas,- varicela,- toxoide diftérico para el adulto,- antihepatitis A, - neumococo y- fiebre amarilla.

Vacunación en trabajos especiales

En manipuladores de alimentos

Se recomiendan las siguientes vacunas: hepati-tis A, fiebre tifoidea, influenza y tétanos.

Trabajadores de la agroindustria veterinaria y zoo-tecnia, actividad petrolera, minera o maderera

Se recomiendan las siguientes vacunas: hepa-titis B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A, fiebre tifoidea, fiebre amarilla y meningococo.

Vacunación para personal de las fuerzas milita-res

Se recomiendan las siguientes vacunas: hepatitis B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, meningococo, varicela, neumococo 23 y rabia.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Vacunación para personal de servicios de aseo

Se recomiendan las siguientes vacunas: hepa-titis B, influenza, tétanos-difteria, hepatitis A y fiebre tifoidea.

Vacunación en situación de desastre

En situación de desastre por causas naturales existe preocupación por la salud de la población afectada, particularmente, por las enfermedades infectocontagiosas y, entre ellas, las enfermeda-des inmunoprevenibles. A pesar de que existen recomendaciones internacionales que orientan las acciones que deben implementarse desde el momento mismo que se suscita la emergencia, es difícil determinar cuál es la mejor decisión en materia de vacunación. Durante la experiencia del terremoto de Armenia en Colombia, se buscó literatura internacional o nacional que apoyara las actividades del PAI bajo esas circunstancias, pero no se encontró suficiente evidencia de apoyo a estas acciones. El propósito de este capítulo es mostrar la experiencia del programa durante la emergencia, con el fin de aprender de estas lecciones.

Antecedentes

El 25 de enero de 1999 a la 1:19 pm, la región suroccidental de Colombia fue sacudida por un terremoto con una magnitud de 6,2 ML que se originó en la falla Cauca-Almaguer, con epi-centro en el municipio de Córdoba, Quindío; este movimiento fue seguido de una réplica de magnitud 5,8 ML a las 5:40 pm de ese mismo día. Los departamentos más afectados fueron Quindío (municipios de Armenia, Montenegro, La

Tebaida, Salento, Quimbaya, Filandia, Circasia, Córdoba, Pijao y Calarcá) y Risaralda (Pereira, Dosquebradas y Santa Rosa de Cabal); en menor proporción se afectaron los departamentos de Valle del Cauca (Alcalá, Caicedonia, Obando y Ulloa) y Tolima.

A pesar de considerarse un terremoto de magni-tud moderada, el movimiento sísmico produjo la muerte de 1.230 personas, 5.300 heridos y serios daños materiales, entre ellos la pérdida de 20.000 viviendas, daños en 50.000 edificaciones de la zona cafetera y pérdidas económicas que se cal-cularon en 1,5% del PIB de ese año.

Durante los primeros 6 días luego del terremoto, el sistema de salud reportaba como principal causa de hospitalización el trauma (93,5%), ya fuera este grave, moderado o leve. Igualmente, durante ese tiempo se estimó que 60% de los municipios afectados en el Quindío, presentaban un daño de infraestructuras superior a 50% y debido a los daños de la red de servicios públi-cos, 23% de los municipios del área de desastre se encontraban en situación crítica o interme-dia, con necesidad de resolución de problemas de acueducto, alcantarillado y aseo de manera inmediata. En 54% de los municipios los daños requerían resolución inmediata en 1 o 2 de los servicios mencionados, mientras que sólo 15% de los municipios reportaban normalidad en todos los servicios.

Cuando el PAI asistió al área afectada, identificó una serie de problemas que afectaron la nor-mal operatividad del programa; entre ellos, los siguientes:

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

• Problemas de coordinación: diversas instituciones locales, nacionales y extran-jeras, vacunaron población de diferentes municipios sin coordinar con el personal encargado del PAI; esto se tradujo en des-conocimiento de los biológicos y número de dosis aplicadas, y dificultó la continuación de las actividades del programa.

• Problemas de estimación de denomi-nadores: no se contaba con un censo confia-nadores: no se contaba con un censo confia-nadores:ble de población de niños menores de 5 años y mujeres embarazadas en los asentamientos temporales y los censos disponibles cambia-ban rápidamente debido a la movilidad de fami-lias a otros lugares o a la llegada de nuevas familias.

• Problemas de planificación: fue necesa-Problemas de planificación: fue necesa-Problemas de planificación:rio suspender la vacunación con triple viral a niños mayores de 5 años debido a la escasez de esta vacuna. Igualmente, se entregó excesi-va cantidad de toxoide tetánico, pero las jerin-gas fueron insuficientes para la aplicación de este producto.

• Problemas para garantizar la calidad de las vacunas: no había un diagnóstico de de las vacunas: no había un diagnóstico de de las vacunas:los daños sufridos en la red de frío y, por ende, de las necesidades para reponer equipos.

• Problemas operativos: no se tenía cla-Problemas operativos: no se tenía cla-Problemas operativos:ridad sobre los lineamientos para vacunar a niños que no presentaban carné y no había suficiente papelería para llevar un registro de las actividades o reponer la pérdida de carné.

Epidemiología y papel del PAI en situación de desastres

Desde el punto de vista epidemiológico y con el fin de proceder a planificar las intervenciones del PAI durante una situación de desastre, es necesario clasificar la fase en que la población se encuentra; esta clasificación se hace con base en la tasa cruda de mortalidad, tomando como referencia el valor reportado en poblaciones estables (0,5 muertes por 10.000 habitantes por día); de esta forma, se reconocen dos fases:

i) De emergencia: cuando la tasa cruda de mortalidad es mayor a la encontrada en la población de la que ellos provienen o cuando la tasa cruda de mortalidad cruda es mayor a 1 muerte por 10.000 refugiados por día; ii) Después de la emergencia: cuando la Después de la emergencia: cuando la Después de la emergencia:tasa cruda de mortalidad retorna a los valores normales o es inferior a 1 muerte por 10.000 refugiados por día.

Fase de emergencia

En ella se considera que hay 10 prioridades que deben realizarse simultáneamente a través de equipos coordinados. Debido a que el objeto del capítulo es favorecer la planificación de las actividades del PAI, se debe hacer énfasis única-mente en aquellas intervenciones que dependen directamente del programa o en las cuales el PAI tiene experiencia metodológica. Estas priorida-des son las siguientes.

En la evaluación inicial se hace referencia a la recolección de datos y su análisis en los prime-ros días luego del desastre; en una primera fase se recomienda recolectar los datos más globales

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

posibles en un tiempo inferior a 3 días y datos un poco más precisos en las siguientes 1 a 3 semanas.

La información demográfica obtenida se utili-za como denominador en los indicadores de evaluación de la mayoría de las actividades de intervención y debe incluir: datos demográficos de la población objetivo, con énfasis en grupos de alto riesgo (número total de afectados, niños menores de 5 años, mujeres embarazadas y cabezas de familia, número de discapacitados y niños sin acompañantes adultos y su distribu-ción por sexo y edad); factores de riesgo para las principales patologías que puedan afectar la población refugiada; datos de mortalidad y morbilidad; datos de los servicios de salud que haya en el área; condiciones climáticas y ambientales en el sitio del asentamiento y nece-sidades de recursos humanos y materiales.

Para recolectar la información se pueden Para recolectar la información se pueden uti-lizar dos metodologías: muestreo sistemático, si el refugio está bien organizado y tiene filas definidas, o muestreo de conglomerados, selec-cionando aleatoriamente 30 conglomerados de 30 familias cada uno, recolectando en las casas seleccionadas la información demográfica ano-tada. Idealmente, esta información debe com-plementarse con datos obtenidos por medio de entrevistas a líderes comunitarios, observación directa en el campo y datos que puedan aportar otras entidades que trabajan en el área (Cruz Roja y defensa civil, entre otras).

Inmunización contra sarampión. Durante la primera semana luego del evento catastrófico, debido al hacinamiento y las malas condiciones

higiénicas, se favorecen las epidemias por esta entidad. Por esta razón, se recomienda la vacu-nación masiva de niños susceptibles de 6 meses a 15 años de edad, teniendo en cuenta que todo niño que sea vacunado entre los 6 y 11 meses de edad, debe ser revacunado con triple viral tan pronto sea posible después de cumplir el primer año de edad.

A pesar de encontrar en la población coberturas vacunales superiores a 80%, no se debe esperar a que se presenten los primeros casos de la enfermedad para iniciar la vacunación antisam-pionosa, debido a que esta patología es muy contagiosa, produce un número importante de complicaciones y porque, a pesar de tener una efectividad vacunal de 90%, se estima que por cada 10.000 personas se encuentra una pobla-ción susceptible aproximada de 480 niños meno-res de 5 años de edad.

En caso de que la disposición de la vacuna no sea suficiente para cubrir toda la población en riesgo, debe enfocarse el programa en grupos de alto riesgo en orden de prioridad, así: 1) desnutri-dos con edades entre 6 meses y 12 años; 2) niños menores de 15 años que se encuentren albergados en sitios con gran de alta densidad de población y hacinamiento o servicios de hospitalización; 3) todos los niños entre 6 y 23 meses; 4) todos los niños entre 24 y 59 meses; y 5) niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos que sea necesario inmunizar, de acuerdo con el cálculo de población susceptible, la disponibilidad del biológico y, en caso de brote, los grupos de edad que muestren afectación especial, según su ubicación.

En caso de que se inicie una epidemia, la vacu-nación de los susceptibles debe hacerse en los

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

3 días siguientes a la exposición, porque se ha demostrado que esta intervención disminuye la gravedad de la enfermedad.

Control de las enfermedades transmisibles y epidemias. La experiencia internacional mues-y epidemias. La experiencia internacional mues-y epidemias.tra que durante la fase de emergencia las cuatro enfermedades más comunes son: sarampión, enfermedad diarreica aguda, infección respira-toria aguda y paludismo, seguidas en frecuencia por tuberculosis, hepatitis, fiebres hemorrágicas (dengue y leptospirosis, entre otras), fiebre tifoi-dea, influenza, tos ferina, tétanos, escabiosis, conjuntivitis y patologías trazadoras que afectan la población en el área en condiciones norma-les.

Por lo tanto, deben instalarse centros de rehi-dratación oral dispersos a través de los refugios para ayudar a descender la mortalidad por enfer-medad diarreica aguda y vigilar las condiciones de saneamiento de los asentamientos, teniendo en cuenta las recomendaciones básicas de pla-nificación del sitio de ubicación como la forma principal de prevenir epidemias. Es necesario establecer un sistema de vigilancia activo para las principales patologías, evaluando periódicamente los indicadores de morbilidad, los cuales deben compararse con los obtenidos en la región antes del evento catastrófico y con su tendencia a través del tiempo. Por último, deben conformarse equipos de asesores que puedan ela-borar planes de contingencia en caso de brotes, recordando que un buen número del personal que colabora en el área de desastre no es profesional en salud y en muchas ocasiones, no ha tenido contacto con los objetivos, metas o conceptos técnicos de los programas, incluido el PAI.

Vigilancia en salud pública. Hay dos indica-dores útiles que tienen criterio de gravedad e indican una situación de emergencia: una tasa de muertes superior a 1 muerte por 10.000 per-sonas por día o una tasa cruda de mortalidad superior a 4 muertes por 10.000 menores de 5 años por día. Además, se deben vigilar las tasas específicas de mortalidad para aquellas enfermedades de gran frecuencia en situación de desastre y la presen-cia de casos sospechosos de aquellas enferme-dades prevenibles por vacunación, principalmen-te, sarampión, hepatitis viral y tos ferina.

Coordinación. Una buena coordinación entre Coordinación. Una buena coordinación entre Coordinación.diferentes equipos de trabajos es esencial para la planificación y ejecución efectiva de las acti-vidades durante la emergencia. La coordinación permite que las actividades de vacunación rea-lizadas por las diferentes instituciones y orga-nizaciones respondan a las necesidades de la población, de acuerdo con la priorización de los grupos o áreas de riesgo y disponibilidad de vacunas; garantiza un mínimo de información que permita continuar con las actividades de intervención programadas; y optimiza la mayor cantidad de vacunas, al dar cumplimiento ade-cuado a la política de frascos abiertos.

A pesar de las limitaciones de información durante una situación de desastre, con los datos demográficos obtenidos en los primeros días debe hacerse un estimativo de la población que va a ser objeto de intervención, para sumi-nistrar el número necesario de dosis de vacu-nas y jeringas para su aplicación. Igualmente, se debe desarrollar un plan de contingencia para la red de frío (sitios de almacenamiento, disponibilidad de electricidad, daño de los equi-

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

pos, necesidad de neveras de icopor o termos, entre otras) y un plan de despacho de vacunas que esté acorde con el recurso humano dispo-nible y la programación diaria de visita a los asentamientos.

Recursos humanos. Se requieren diversos tipos de personal para implementar las activida-des: salud pública, saneamiento, nutricionistas, administradores, etc. Es útil la participación de líderes comunitarios para realizar intervenciones específicas y para obtener información que faci-lite el diseño, la programación y la implementa-ción de las intervenciones.

Fase posterior a la emergencia

Durante esta fase, los esfuerzos del PAI deben estar encaminados a tres actividades básicas: 1) vigilancia epidemiológica; 2) continuación del diagnóstico de los daños y necesidades de la red de frío y ubicación de posibles donantes nacio-nales o internacionales que permitan de la forma más rápida el reemplazo de los equipos; y 3) restablecimiento paulatino de las actividades del programa regular de vacunación.

Vigilancia epidemiológica. Durante la fase de Vigilancia epidemiológica. Durante la fase de Vigilancia epidemiológica.emergencia, la vigilancia epidemiológica debe limitarse a las enfermedades más comunes, pero, una vez la emergencia esté controlada, es necesa-rio vigilar la morbilidad, además de la tasa cruda de mortalidad, la tasa de mortalidad en menores de 5 años y la tasa de mortalidad específica por causa.

En este sentido, es necesario distinguir dos tipos de eventos:

• Enfermedades comunes responsables de la mayor proporción de morbilidad en la comuni-dad, que pueden vigilarse a través de la tasa de incidencia (morbilidad proporcional), definida como el número de un evento dado por 1.000 personas por semana.

• Enfermedades potencialmente epidémicas, principalmente sarampión, meningitis, cólera y hepatitis, que pueden asociarse a mortalidad elevada y para las cuales existen medidas de control efectivas. Estas entidades se vigilan a través del seguimiento de dos indicadores: número de casos por semana y tasa de inci-dencia, relacionada como número de eventos por 1.000 personas refugiadas por semana.

Un adecuado sistema de vigilancia debe com-prender cuatro actividades básicas: recolección de la información, análisis y transferencia de la información, interpretación de los datos y comu-nicación.

Recolección de la información. El objetivo de establecer la vigilancia de estos eventos es evaluar la tendencia de la enfermedad y no el registro exhaustivo, excepto para el sarampión que, como se dijo con anterioridad, debe ser objeto de investigación e intervención inmediata ante la presencia del primer caso. En la fase des-pués de la emergencia, deben incluirse además indicadores un poco más elaborados que forman parte del programa regular.

La información en números absolutos es impor-tante cuando se consideran patologías que sean potencialmente epidémicas, como la hepatitis, en las cuales unos pocos casos son suficiente señal del inicio de una epidemia. En caso de que

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

el número de eventos de cualquier patología sea pequeño, es ideal utilizar un factor amplificador de 100, 1.000 o 10.000.

La fuente de la información para construir estos indicadores puede ser de tres orígenes: 1) de los servicios de salud, considerada la principal fuen-te de datos; 2) a través de visitas casa a casa que, como se explicó en el capítulo de contención de brotes y vigilancia epidemiológica, juegan un rol importante en la vigilancia y el control de brotes por cualquiera de las enfermedades inmunopre-venibles; y 3) la información puede complemen-tarse por entrevista a los representantes de los diferentes organismos que trabajan en el área.

En cuanto a la vigilancia epidemiológica de las enfermedades potencialmente epidémicas, se deben preparar y distribuir protocolos que con-tengan una definición de caso para cada una de las enfermedades bajo vigilancia. Estas defini-ciones deben ser simples y claras, adaptadas al nivel de calificación del personal que colabora en el área de desastre que, en muchas ocasiones, no tiene capacitación anterior; si es necesario, se deben modificar los requisitos para hacer diagnóstico de laboratorio, de acuerdo con la disponibilidad en el área. En casos de extrema limitación de los reactivos de laboratorio o de daño de equipos, las definiciones de caso pue-den limitarse a signos clínicos, siempre y cuando sean lo suficientemente sensibles para detectar una alerta epidemiológica oportunamente.

Además de las enfermedades trazadoras o poten-cialmente epidémicas, se deben vigilar las necesi-dades básicas de la población, porque un déficit importante no corregido a tiempo tendría un efec-to directo en el estado de salud de la población.

En general, se estima que para que haya una ade-cuada recolección de la información, es necesa-rio instaurar tempranamente una red de agentes que visiten los refugios, en número de uno o dos agentes por cada 1.000 refugiados. Si el recurso humano es insuficiente, para la recolección de la información puede utilizarse un muestreo siste-mático o por conglomerados, como se señaló en la primera parte de este documento.

Análisis y trasferencia de la información. La información debe ser analizada y difundida sema-nalmente durante la fase de emergencia y, men-sualmente, en la fase después de la emergencia; es útil realizar gráficos que pueden actualizarse cada semana. El análisis de la información debe conducirse a nivel de campo, incluyendo descrip-ción de los eventos en persona, lugar y tiempo, teniendo en cuenta que en el análisis de lugar se busca comparar los datos tomados en diferentes regiones de un asentamiento, mientras que en el análisis de persona se comparan grupos en ries-go con la población general de refugiados, lo que ayuda a planificar y priorizar las intervenciones o facilita la instauración y el funcionamiento de ciertos programas, particularmente, los de nutri-ción y vacunación.

Pueden usarse los siguientes indicadores.

• Tasa de incidencia: número de casos nuevos del evento en un momento dado/esti-mado de la población refugiada (por 100, 1.000, 10.000 o 100.000 refugiados).

• Tasa de ataque: número de casos nuevos Tasa de ataque: número de casos nuevos Tasa de ataque:de una enfermedad específica en un momento dado/total de la población en riesgo de contraer la enfermedad (por 100, 1.000, 10.000 o 100.000

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Interpretación de los datos. El objetivo es determinar la prioridad de la situación de los refugiados. La interpretación debe basarse en la tendencia de los eventos (salud, sanea-miento ambiental y disposición de agua, entre otros), teniendo en cuenta que varios indica-dores pueden interactuar entre sí. Por ejem-plo, la incidencia de sarampión, mortalidad en menores de 5 años y nivel de desnutrición, puede ser el reflejo de la población más vul-nerable hacia la cual es necesario priorizar las acciones de intervención y control.

Comunicación. La información recolectada y analizada debe ser objeto de retroalimenta-ción, divulgación y comunicación específica. Las dos primeras actividades deben realizar-se semanalmente en la fase de emergencia y mensualmente en la fase después de ella. Puede ser difícil realizar la retroalimentación, pero debe hacerse tan pronto como sea posi-ble para que el sistema de vigilancia no se vea afectado y las actividades del programa regular se inicien lo más pronto posible.

Vacunación en viajeros

El responsable del PAI en cada ente territorial debe divulgar la información sobre la vacu-nación en viajeros, considerando el riesgo de éstos de enfermar y transmitir enfermedades en su núcleo familiar, laboral y comunidad en general. Un ejemplo gráfico de esto, es que la vacunación en viajeros pudo haber evitado grandes epidemias de sarampión en la región de las Américas en el periodo 1997-2002, ya

que fueron viajeros los que introdujeron el virus importado de otros países o continen-tes, desencadenando las epidemias de Brasil, Argentina, Bolivia, República Dominicana, Haití, El Salvador, Estados Unidos, Canadá, Venezuela y Colombia.

Las últimas recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud publicadas en el docu-mento sobre Salud y viajes internacionales, advierten que los viajeros deben tomar todas las precauciones, a pesar de haber sido vacu-nados o tratados con medicamentos contra enfermedades transmisibles, pues las vacunas no protegen al 100%.

La primera recomendación al viajero es la de recibir las vacunas con un tiempo adecuado antes del viaje, considerando el tipo de vacu-na, el número de dosis requeridas y los antece-dentes vacunales de la persona. En general, se requieren de 4 a 6 semanas antes del viaje para lograr una respuesta inmunitaria apropiada a la vacuna.

Según la OMS, las vacunas deben aplicarse de acuerdo con ciertos factores de riesgo:

• Riesgo de exposición a la enfermedad,• Edad, estado de salud, antecedentes vacunales,• Factores de riesgo especiales para el individuo,• Reacciones o alergias a dosis previas,• Riesgo de infectar a otros y• Costo.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

CategoríCategoríCategor aíaí Vacuna

1. De rutina

Difteria/tétanos/pertussis (DPT niños y Td adultos)Hepatitis B (HBV)Haemophilus influenzae tipo b (Hib)Sarampión (MMR)Polio (VOP o IPV)

2. De uso selectivo en viajeros

CóleraInfluenzaHepatitis A (HAV)Encefalitis japonesaEnfermedad de LymeMeningitis por meningococoEnfermedad neumocócicaRabiaEncefalitisTuberculosis (BCG)Fiebre tifoideaPaludismo

3. Vacunación obligatoria viajeros

Fiebre Amarilla (en países de riesgo)íses de riesgo)íMeningitis meningocócia

Vacunas recomendadas a viajeros, OMS 2002

La única vacuna de aplicación obligatoria auto-rizada por las regulaciones internacionales de salud es la de fiebre amarilla. Es obligatoria por dos razones: i) para proteger al individuo en áreas de riesgo para la infección por esta enfermedad, y ii) para proteger a los países vulnerables de importaciones del virus de fiebre amarilla. Por lo tanto, deben vacunarse todos los viajeros que visitan países con riesgo y aquéllos que llegan de un país con riesgo.

A pesar de estar relacionados con las tempora-das frías, los virus de la gripe pueden circular a lo largo de todo el año y pueden presentarse bro-tes de enfermedad respiratoria relacionados con

la gripe, entre viajeros de grupos organizados y pasajeros de naves de travesía, lo que ha hecho necesario la vacunación antiinfluenza.El viajero debe ser vacunado por personal entre-nado, en un puesto de vacunación que cumpla con los requisitos mínimos de red de frío y bioseguridad, insumos adecuados (jeringas y agujas apropiadas) y ser dotado de un carné o certificado de las vacunas internacional. Cuando se aplican múltiples vacunas inyectables, debe hacerse con un espacio mínimo de 2 cm entre ellas o esperar el tiempo adecuado para apli-carlas por separado. En general, se acepta que las vacunas inactivadas no interfieren con la respuesta de las vacunas vivas atenuadas y

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

menor. Hay también un riesgo hipotético de daño al feto in utero si la vacuna se aplica a la madre, pero hay que evaluar el riesgo de que la madre contraiga la enfermedad si viaja a una zona endé-mica de alto riesgo. No se recomienda su uso en niños menores de 9 meses, ni en adultos mayo-res de 60 años, ya que se han reportado muertes en adultos mayores vacunados contra la fiebre amarilla; para esta vacunación debe haber previa autorización médica.La vacuna contra fiebre amarilla Es una vacuna viva atenuada que se administra en dosis única en 0,5 ml, vía subcutánea, y por lo general requiere un refuerzo cada 10 años. Se debe aplicar al menos 10 días antes de viajar a la zona de riesgo.

Vacunación contra el cólera. La vacuna inac-tivada tiene un alto grado de protección (85% a 90%) por 6 meses después de una segunda dosis; la protección permanece hasta un 62% después de 3 años, en vacunados mayores de 5 años. Esta vacuna también confiere protección cruzada contra Escherichia coli y, por lo tanto, protege contra la diarrea del viajero por esta bac-teria. La tradicional vacuna inyectable contra el cólera confiere una protección poco confiable de corta duración y no está recomendada.

Como precaución se recomienda que, una semana antes de la vacunación oral contra el cólera, se evite la ingestión de antibióticos y medicamentos profilácticos contra el paludismo (proguanil). La vacunación debe completarse al menos 3 días antes de la primera dosis profilác-tica de mefloquina. La vacuna inactivada es útil en niños mayores de 5 años, aunque hay un 26% de seroconversión en el grupo de 2 a 5 años. No se sabe sobre los efectos teratogénicos durante el embarazo. La vacuna viva atenuada ha tenido

pueden aplicarse simultáneamente o en cual-quier momento. En cambio, las vacunas vivas atenuadas deberían aplicarse simultáneamente o esperar 4 semanas de intervalo mínimo entre ambas para evitar interferencias en la respuesta inmunológica.

A continuación mencionamos brevemente las recomendaciones para cada una de las vacunas selectivas y obligatorias para viajeros, ya que el uso de las de rutina está descrito en el capítulo correspondiente a las vacunas y su clasifica-ción.

Vacunación contra la fiebre amarilla. El riesgo de enfermar por fiebre amarilla existe cuando el viajero se traslada a zonas selváticas o países endémicos, o a ciudades con urbani-zación del virus. Deben tomarse las medidas preventivas contra los mosquitos, los cuales pican principalmente durante las horas del día. La vacuna contra fiebre amarilla es muy efectiva (cerca del 100%) mientras que la enfermedad es muy letal en adultos que no han sido inmuniza-dos. Para viajes domésticos, la vacunación se recomienda si se hace fuera de áreas urbanas de países donde hay zonas endémicas para fiebre amarilla.

Generalmente, la vacuna es bien aceptada; sola-mente 2% a 5% de los vacunados tienen reac-ciones leves incluyendo mialgias o cefalea. Las contraindicaciones son la alergia al huevo, la inmunodeficiencia celular y los positivos para VIH sintomáticos, aunque en países industrializa-dos se aplica la vacuna si la persona sintomática tiene un conteo de CD4 al menos de 400 célu-las/mm3. Las personas con VIH asintomáticas pueden desarrollar una respuesta protectora

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

una mejor respuesta en niños de 2 a 5 años, obte-niéndose tasas de seroconversión del 75%; se recomienda la administración oral de la vacuna inactivada 3 semanas antes y, la administración de la vacuna viva, 1 semana antes del viaje.

Vacunación contra hepatitis A. La hepatitis Vacunación contra hepatitis A. La hepatitis Vacunación contra hepatitis A.A es la más común de las enfermedades inmu-noprevenibles del viajero. Aunque la hepatitis es raramente fatal en niños y adultos jóvenes, ocasiona incapacidad prolongada (semanas o meses) para atender las labores diarias y el estudio. Se recomienda la vacunación al viajar a países en desarrollo.

Desde 1992 existe una vacuna inactiva contra hepatitis A, segura y muy efectiva, que debe apli-carse al menos 4 semanas antes del viaje, si es posible. Se administra en niños y adultos: niños de 1 a 19 años de edad, una dosis vía subcutánea o intramuscular (0,5 ml, 720 UI) y, en mayores de 19 años, una dosis vía subcutánea o intramuscu-lar (1 ml, 1440 UI). Posteriormente, debe aplicarse un refuerzo entre los 6 y los 24 meses después de la primera dosis. Este esquema puede proveer protección al menos por 10 años.

También existe una vacuna combinada de hepa-titis A y fiebre tifoidea que puede utilizarse en una dosis única, 4 semanas antes del viaje; de 6 a 12 meses después debe aplicarse una segunda dosis monovalente contra hepatitis A y cada 3 años administrar un refuerzo contra la fiebre tifoidea.

Vacunación contra la influenza. Los turistas están permanentemente expuestos a contagiarse del virus de influenza porque viajan en vehícu-los colectivos cerrados y visitan lugares con

concentración de personas. Las personas con riesgo elevado de padecer complicaciones con la influenza y en quienes se recomienda la vacuna-ción sistemática son: mayores de 65 años, resi-dentes en centros geriátricos o cualquier centro de alojamiento colectivo, adultos y niños con pro-blemas respiratorios y cardíacos, con enfermeda-des crónicas (diabetes mellitus, disfunción renal, hemoglobinopatías) o con cualquier condición inmunosupresora, niños (6 meses y 18 años) y adultos con ingestión prolongada de aspirina que pueden desarrollar un síndrome de Reyé después de un proceso gripal.

La vacuna contra la influenza varía en relación con la época estacional, dado que el virus cam-bia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra los principales cepas de virus circulantes. La vacuna contiene tres cepas, cuya composición se modifica cada año con el fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio como en el hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en diferentes meses del año (noviembre a marzo en el norte y abril a septiembre en el sur). Por lo tanto, la vacu-na obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer protección parcial contra las cepas circu-lantes en el otro hemisferio.

Los viajeros de alto riesgo ya mencionados deben ser vacunados regularmente cada año contra la influenza. Cualquier viajero de un hemisferio que se traslade al otro durante la estación de circula-ción del virus, debe vacunarse una vez que arribe al país de destino, ya que es poco probable que pueda conseguir la vacuna del hemisferio norte estando en el sur y viceversa.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

La vacuna contra la influenza es de tipo inactiva-da y la OMS publica cada año la composición de las vacunas recomendadas para cada hemisferio para proteger contra las cepas circulantes, prin-cipalmente, a personas de alto riesgo; las perso-nas inmunodeprimidas deben recibir una dosis de refuerzo 4 semanas después de la primer dosis. La edad de aplicación es a partir de los 6 meses y debe aplicarse al menos 2 semanas antes de viajar.

Vacunación contra la encefalitis japonesa. La vacuna debe aplicarse a los viajeros a zonas rura-les endémicas si la estadía va a ser de al menos 2 semanas. Actualmente, hay tres tipos de vacunas contra la encefalitis japonesa en gran escala de producción y uso: la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón, la inactivada derivada de cultivo en células y la viva atenuada derivada de cultivo de células. Solamente la vacuna IMB está ampliamente disponible en forma comercial.

La vacuna IMB puede presentar una reacción de hipersensibilidad y debe evitarse durante el embarazo, a menos que el riesgo sea demasia-do alto. Raramente la vacunación con IMB se ha asociado con graves efectos neurológicos reportados en zonas endémicas. Dado que las reacciones pueden ocurrir durante las 2 sema-nas siguientes a la vacunación, se recomienda iniciar y finalizar el esquema antes de viajar y, de no ser posible finalizarlo, al menos recibir dos dosis antes del viaje.

El esquema de vacunación con IBM se recomien-da a partir del año de edad y comprende tres dosis o un esquema acortado de dos dosis en forma subcutánea. Las tres dosis se aplican en los días 0, 7 y 28; el esquema acortado de dos dosis se aplica con un intervalo de 4 semanas

entre ellas (1 ml para adultos y 0.5 ml para niños). Se debe aplicar un refuerzo al año y después cada 3 años.

Vacunación contra la enfermedad de Lyme.Los viajeros en riesgo incluyen aquéllos que se desplazan a acampar en zonas forestales infes-tadas de pulgas durante épocas de mayor riesgo (primavera y otoño) en zonas endémicas para la espiroqueta Borrelia burgdorferi, en Asia, Europa y Estados Unidos.

En los Estados Unidos la vacuna inactivada pro-tege contra las cepas específicas de esta región. Se administra en personas entre 15 y 70 años, en tres dosis de 0,5 ml por vía intramuscular, con intervalos de 1 mes entre la primera y la segunda, y 12 meses entre la segunda yla tercera; proba-blemente se requiera un refuerzo después de un año. El nivel de seroprotección es de 76% des-pués de tres dosis y solamente de 49% después de dos dosis.

Vacunación contra la meningitis menin-gocócica. Todos los viajeros que se trasladen a países que presenten brotes esporádicos de meningitis meningocócica deben vacunarse. Los viajeros a países industrializados están expues-tos a brotes esporádicos de meningococo C en centros educativos, batallones militares y luga-res donde se concentra gran número de adoles-centes y adultos jóvenes.

Los viajeros al África sub-sahariana pueden estar expuestos al meningococo del serotipo B, que tiene una seroprevalencia relativamente alta. Asimismo, tanto los viajeros que viven en con-tacto con indígenas por largos periodos, como los peregrinos a La Meca, tienen alto riesgo de

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

infección, por lo que se recomienda la vacuna tetravalente para ellos.

Las vacunas disponibles están en forma mono-valente para los serotipos A o C, bivalente para el A y el C, y tetravalente para A, C, Y y W-135. Las vacunas son purificadas, termoestables, liofiliza-das de polisacárido de la cápsula del meningo-coco de cada serotipo específico. Los serotipos A y C tienen eficacia de 85% a 100% de corta duración (2 a 3 años), tanto en adultos como en niños. Sin embargo, las vacunas polisacáridas del serotipo C no previenen la enfermedad en niños menores de 2 años y la eficacia del sero-tipo A en niños menores de 1 año es incierta. Los serotipos Y y W-135 han mostrado niveles inmunogénicos solamente en niños mayores de 2 años. Actualmente, existe una vacuna serotipo C conjugada (dependiente de células T) efectiva para niños menores de 2 años y adolescentes. La respuesta de inmunidad aparece entre 10 y14 días después de la vacunación.

Vacunación contra la enfermedad neu-mocócica. Las enfermedades causadas por el Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningi-tis, bacteriemia, otitis media, sinusitis, bronqui-tis) son prevenibles por vacunación. Los viajeros con factores de riesgo son los que presentan disfunciones renales, esplénicas y hepáticas, inmunosupresión o diabetes mellitus.

Existe una vacuna polisacárida que contiene antígenos capsulares de 23 serotipos que cau-san 90% de las infecciones por neumococo, pero, solamente es eficaz en niños mayores de 2 años. En algunos países esta vacuna se aplica a toda la población en riesgo y en forma rutinaria a los niños mayores de 2 años y adultos mayores de

65 años. También existen las vacunas conjuga-das para pocos serotipos (7 a 11 serotipos) que inducen una respuesta inmune dependiente de células T que brinda una adecuada seroconver-sión en niños menores de 2 años.

Se recomienda para viajeros que van a visitar áreas endémicas y a realizar actividades al aire libre: campamentos, ecoturismo, etc.

Vacunación contra la rabia. El riesgo del viajero es entrar en contacto con un animal infectado con el virus de la rabia. Se ha estimado que un 13% de los visitantes, de algún país del sureste de Asia, entra en contacto con algún animal local.

Las vacunas antirrábicas actualmente utilizadas en Colombia son preparadas en cultivos celula-res.

La vacunación contra la rabia se recomienda en dos situaciones:

• Para prevención en aquéllos que pueden ser expuestos a la rabia (pre-exposición). Este esquema consiste en la aplicación de una serie de tres dosis (0, 7, 28), vía intramuscular, 1 ml, en la región deltoidea.

• Para prevenir y tratar a aquéllos que han sido expuestos por la mordedura o contacto con saliva o tejido de un animal rabioso o presuntamente infectado con el virus rábico (post-exposición). Este esquema consiste en la aplicación de una serie de cinco dosis (0, 3, 7, 14, 30), vía intramuscular, 1 ml, en la región deltoidea.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

En los adultos la vacuna se aplica en la región deltoidea; en los niños pequeños se recomien-da el área antero-lateral del muslo. Nunca debe aplicarse en la región glútea, pues en esta área hay neutralización de los títulos de anticuerpos. Cuando sea necesario aplicar suero y vacuna, es recomendable aplicar la vacuna en el deltoides contrario al sitio de la aplicación del suero.

Vacunación contra la tuberculosis. El riesgo de contraer tuberculosis durante un viaje de largo plazo (mayor de 3 meses) en un país con alta incidencia de esta enfermedad, debe compa-rarse con el riesgo de contraer la enfermedad en el país del propio viajero.

La vacuna BCG es de uso limitado para los viaje-ros, pues solamente ofrece buena protección en el primer año de vida para prevenir complicacio-nes de la tuberculosis. Por lo tanto, esta vacuna se reserva para ser aplicada en niños menores que viajarán de un país de baja endemicidad a uno de alta endemicidad.

La BCG es una vacuna bacteriana viva atenuada y requiere una dosis única, vía intradérmica; está contraindicada en pacientes con VIH sintomáti-cos. Debe aplicarse al menos 4 semanas antes del viaje. En adultos y adolescentes puede hacer-se la prueba dérmica de PPD y, si la reacción es mayor de 5 mm, no debe aplicarse.

Vacunación contra la fiebre tifoidea. Todos los viajeros a áreas endémicas que permanecerán por más de un mes tienen el riesgo potencial de contraer fiebre tifoidea, si las condiciones de ali-mentación y alojamiento no son óptimas. El riesgo es particularmente alto en la India, donde hay posibilidad de resistencia bacteriana a los antibió-

ticos contra la fiebre tifoidea; por lo tanto, deben observarse todas las reglas de higiene aunque se tenga la opción de la vacunación.

Las vacunas disponibles están en forma oral o inyectable. La vacuna oral Ty21a, es una vacuna viva atenuada que se administra en tres dosis con 2 días de intervalo entre cada dosis y produce inmunidad 7 días después de la segunda dosis. La protección puede durar hasta 7 años con títulos de 67% en residentes en zonas endémicas, pero puede ser menor para viajeros.

La vacuna inyectable ViCPS es un polisacárido que se aplica vía intramuscular en una dosis única y protege desde el séptimo día después de la aplicación. En zonas endémicas la protección con esta vacuna se mantiene hasta 1,5 años en un 72% y disminuye a un 50% al cabo de 3 años.

Ambas vacunas son seguras y efectivas, y están licenciadas y disponibles; ofrecen ventajas sobre la antigua vacuna que era preparada en células enteras y era mal tolerada. Como ya se mencio-nó, existe una vacuna combinada de hepatitis A con fiebre tifoidea.

Con estas vacunas únicamente debe tenerse la precaución de evitar la ingestión de los antibióti-cos proguanil y mefloquina una semana antes y una semana después de aplicar la vacuna T y 21. Factores que se deben tener en cuenta para la aplicación de vacunas a viajeros que ingresan a Colombia

De conformidad con las recomendaciones dadas por la OMS, las vacunas deben aplicarse en via-

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

jeros de acuerdo con ciertos factores de riesgo, como son:

• Riesgos de exposición a la enfermedad,• Factores de riesgo especiales del individuo y• Factores de riesgo especiales del individuo y•• riesgo de infectar a otros, además de los ya revisados en este manual.

Riesgo de exposición a la enfermedad

Los viajeros de zonas no susceptibles a determi-nados eventos inmunoprevenibles que ingresen al país, deben entrar vacunados para prevenir la aparición de enfermedades en las zonas de ingreso. Esta protección garantiza una seguridad para su familia y comunidad en el país de origen a su regreso o a los países que tenga destinado visitar. Actualmente, en casi todas las regiones del país, en mayor o menor medida según sus características, existen diferentes riesgos para la presencia de enfermedades inmunoprevenibles, como se describe a continuación.

Riesgo para fiebre amarilla

En Colombia, la enfermedad existe en áreas bosco-sas donde habitan monos infectados de cuya san-gre se alimentanlos mosquitos Hemagogus respon-sables de llevar al hombre el virus de la enfermedad. Los principales sitios de riesgo para fiebre amarilla en nuestro país, son: valle del río Magdalena, pie de monte oriental de la cordillera oriental, hoya del río Catatumbo, serranía del Perijá, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, Urabá chocoano y antioqueño, y las zonas boscosas cercanas a las márgenes de los ríos Orinoco, Meta, Vichada, Guaviare, Inírida, Vaupés y Amazonas. En Colombia no existe fiebre amarilla urbana; el último brote se presentó en El Socorro, en 1929.

Existen dos argumentos fundamentales para exigir la vacuna contra la fiebre amarilla de forma generalizada y a personas que ingresen al país con fines turísticos. El primero es que muchos de los sitios turísticos de más frecuente visita son zonas endémicas para fiebre marilla donde se encuentran los vectores y los reservorios. El segundo, es el riesgo de urbanización de la fie-bre amarilla, que pudiera ser un hecho real si el mosquito transmisor del dengue (Aedes aegypti), que habita en el interior y los alrededores de la vivienda de la gran mayoria de municipios por debajo de los 1.700 m sobre el nivel del mar, se infectara con el virus de la fiebre amarilla y lo transmitiera de la misma forma que transmite el virus del dengue.

Riesgo para sarampión/rubéola

En Colombia, el último brote de sarampión se pre-sentó en el año 2002; desde entonces no se han presentado casos, pero sí se han observado en los países fronterizos de Brasil y Venezuela. Los últimos casos de rubéola en Colombia se presen-taron en el año 2006, cuando se terminó la gran jornada nacional de vacunación contra saram-pión-rubéola en la cual se vacunaron cerca de 18 millones de colombianos entre 14 y 39 años.

Dado que estas dos enfermedades se encuentran en etapa de erradicación y se ha logrado su con-trol en Colombia y por el riesgo de su presencia en países fronterizos, es necesaria la aplicación de la vacuna a todo viajero que ingrese al país. Se puede considerar como zona de riesgo para sarampión y rubéola a todo el territorio nacional dado el riesgo de introducción.

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Riesgo para hepatitis B

En Colombia, la hepatitis B tiene un comporta-miento endémico, especialmente, en la zona de la cuenca amazónica La hepatitis B se encuentra en casi todo el territorio nacional y se destaca por su alta incidencia en la hoya del río Catatumbo, la Serranía del Perijá, las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, el Urabá chocoano y antioqueño, y las zonas boscosas cercanas a las márgenes de los ríos Orinoco, Meta, Vichada, Guaviare, Inírida, Vaupés y Amazonas.

Riesgo para hepatitis A

La seroprevalencia en el país está directamente relacionada con las condiciones socioeconómicas e higiénico-sanitarias. En el caso de los viajeros internacionales, está indicada en todos aquéllos que se desplacen a zonas endémicas de hepatitis A o en todas las personas que vayan a residir en ellas por un periodo superior a 6 meses y que se encuentren en riesgo. Este biológico se reco-mienda para Colombia, debido al comportamiento endémico de la hepatitis A en todo el país.

Riesgo para influenza

En Colombia, se presentan dos conglomerados de casos de influenza: uno que se inicia en la primera semana de mayo y termina hacia la primera semana de julio, y otro mayor que se inicia en la cuarta semana de agosto y termina hacia la segunda de diciembre. Es por ello que se recomienda la vacunación en los viajeros que ingresen a nuestro país. La vacunación contra la influenza estacional es una medida de salud pública para reducir las oportunidades de reor-denamiento genético durante la coinfección de

un ser humano con un virus de la influenza aviar y de influenza humana actualmente circulante. Se conoce que algunos de los virus pandémi-cos han surgido de dicho reordenamiento. La vacunación contra la influenza estacional no protege a las personas contra la infección por el virus H5N1. Este biológico se recomienda para Colombia, debido al comportamiento de la influenza en el país.

Riesgo para meningitis meningocócica

Su distribución es universa. Los serogrupos A, B y C son los responsables de 80% a 90% de los casos de enfermedad meningocócica. El sero-grupo B suele dar lugar a la aparición de casos esporádicos; el C se asocia a brotes y, ocasional-mente, epidemias. Los estudios epidemiológicos en Colombia definen que el antígeno más fre-cuente en nuestro medio es el B, seguido por el Y. Las principales áreas de riesgo en Colombia son los departamentos de San Andrés, Valle, Sucre, Chocói y Antioquia. Bogotá y Barranquilla fue-ron los entes territoriales que notificaron mayor número de casos durante el año 2006.

Riesgo para fiebre tifoidea

De obligatoria notificación, es una enferme-dad infecciosa de origen digestivo caracte-rizada por manifestaciones generales, como fiebre y molestias abdominales; se conoce también como fiebre entérica. Aunque su distribución es mundial, los países en que las condiciones higiénico-sanitarias son más deficientes suponen un mayor riesgo para el viajero. Todos los viajeros que se dirijan a áreas endémicas en donde permanezcan por más de un mes, tienen el riesgo potencial de

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

contraer la fiebre tifoidea si las condiciones de alimentación y de alojamiento no son óptimas. En Colombia, las zonas de mayor riesgo identificadas son los departamentos de Chocó, Nariño y Sucreii.

Factores de riesgo especiales para el indi-viduo

Entre los riesgos del individuo por su condición especial de viajero, podemos destacar:

• Viaje de una persona a una zona endémica. Los riesgos dependen de la situación de las enfermedades prevalentes en el destino y de la disponibilidad de medidas de prevención para las mismas. • Susceptibilidad a la infección por parte de la persona que viaja a la zona endémica. • Salud del viajero antes del viaje.• Contacto con un caso en la zona endémica durante el período de transmisibilidad. • Infección y regreso durante el período infectivo• Infección y regreso durante el período infectivo• . • Susceptibilidad a la infección por parte del contacto al regreso. • Contacto directo y suficiente para la infección. • Contacto directo y suficiente para la infección. •• Comportamiento del viajero. • Alojamiento y alimentación que ha pla-nificado. Aquellos viajeros que se alojan en hoteles donde hay buenas medidas de higiene, saneamiento y agua potable, corren pocos riesgos de enfermar. Por el contrario, cuando se viaja a zonas donde no existe alojamiento o saneamiento adecuado o agua potable, los riesgos son mayores.

Riesgo de infectar a otros

Las enfermedades de transmisión aérea se tras-

miten de persona a persona por aerosoles y goti-tas provenientes de la nariz y la boca, al toser, estornudar, gritar o cantar. El riesgo de infección puede disminuirse evitando el contacto cercano con personas en lugares cerrados y hacinados.

El trayecto en vehículos colectivos cerrados y el desplazamiento a lugares con alta concentración humana en países endémicos o que han presen-tado brotes esporádicos de eventos inmunopre-venibles, son factores de riesgo para los turistas de países industrializados o de otros países. Las situaciones mencionadas dan la posibilidad de una contaminación con microorganismos por transmisión de contacto directo, indirecto, por vía aérea, vehículos comunes o por vectores.

Aplicación de vacunas según la pertinencia del riesgo para el ingreso y tránsito interno en el país

Productos biológicos obligatorios para el ingreso al país

Mayores de un año:

• Fiebre amarilla

Productos inmunobiológicos recomenda-dos para el ingreso al país

Mayores de un año:

• Influenza• Meningitis meningocócica• Hepatitis A• Fiebre tifoidea• Hepatitis B• Sarampión y rubéola

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4. Conceptos en el programa ampliado de inmunizaciones

Productos inmunobiológicos recomenda-dos a viajeros, niños que ingresen al país

Los niños deben tener el esquema de vacuna-ción adecuado para su edad, según ya se ha especificado.

Advertencia

El Ministerio de la Protección Social ha hecho todos los esfuerzos posibles para asegurarse

de que las indicaciones, las contraindicaciones, las dosis y los procedimientos que figuran en este manual sean las correctas y usualmente recomendadas por las autoridades sanitarias en vacunación, así como la referenciada en la literatura médica a la fecha. Por lo tanto, se debe advertir a sus usuarios que deben consultar las recomendaciones y las informaciones que de forma periódica proporcionan el Ministerio y los fabricantes de los productos inmunobiológicos.