Resumen Disfonía Psicógena

Perelló propuso el término phononeurosis para aquellas disfonías en las que

predominan los factores psicológicos en su génesis, e incluye la afonía y la

disfonía psicógena, así como el falsetto mutacional.

La clasificación de los trastornos psicógenos de la voz es amplia y algunos autores

creen que es necesario un stress emocional importante para que se desarrollen

ciertas alteraciones de la voz. Para ellos los agentes que originan una voz

disfónica son, a menudo, una mezcla de hechos orgánicos y funcionales. Además,

los factores psicosociales pueden actuar como agentes predisponentes,

precipitantes o perpetuantes del cuadro. Este grupo estaría formado por las

reacciones de conversión (disfonía, afonía y mutismo). También se incluyen en los

trastornos psicógenos el falsetto mutacional y para algunos autores la disfonía

espasmódica, si bien esta última se considera actualmente de etiología orgánica.

Los trastornos psico-emocionales y psicosociales que suelen ser identificados,

incluyen la ansiedad, la angustia, la depresión, la reacción de conversión

(incluyendo la disfonía), trastornos de la personalidad y los conflictos

interpersonales en el entorno familiar o profesional. El grupo de edad

predominante es entre 30 y 50 años de edad, el período de actividad profesional

de más alta intensidad. La disfonía psicógena es poco frecuente en niños y

adolescentes, y cuando ocurre, suele ser relacionado con el trauma del abuso

sexual o la muerte de un familiar cercano.

Bader y Schick destacan el retraso frecuente en el diagnóstico de pacientes con

disfonía psicógena, que culmina con un mal diagnóstico e incluso con

medicamentos innecesarios, como los antibióticos. Reiter et al. Hizo hincapié en la

importancia de un enfoque multidisciplinario en el tratamiento de estos pacientes.

Un aspecto que ha evolucionado a lo largo del tiempo es la actitud terapéutica

respecto a los trastornos psicógenos. Se da mayor importancia al problema en su

globalidad, de forma que, una vez recuperada la voz, se recomendaba un

abordaje psicológico en los casos en que persistía el conflicto que originó la

disfonía. Por otro lado, entre los partidarios de una terapia vocal con orientación

psicológica, existen los que propugnan un abordaje psicoanalítico del problema

frente a otros que defienden un enfoque conductista.

1. Definición:

Para Le Huche, disfonía psicógena es la alteración de la voz o la alteración de una

o varias de sus características acústicas en relación con un proceso de inhibición

psicológica.

Aronson utiliza el término psicógeno para describir aquellos trastornos de la voz

que se presentan junto con stress emocional agudo o crónico, problemas de ajuste

vital, utilización de los síntomas vocales para beneficio personal, neurosis o

depresión.

Disfonía histérica o de conversión (afonía-disfonía histérica): es una forma

monosintomática de la histeria, que se manifiesta por la afectación de la fonación,

de forma brusca o progresiva. el sustrato psicológico de fondo no tiene que

corresponder, necesariamente, a un trastorno histérico de la personalidad, por

ello, el término más adecuado para definir esta entidad sería el de afonía de

conversión. La mayoría de los autores cifran la incidencia en un 5% del total de las

disfonías disfuncionales con predominio femenino en un 85% en la adolescencia y

3°-4° década.

2. Psicodinamia

Trastorno puramente psicógeno, suponiendo un tipo de histeria de conversión, si

bien, no siempre el mecanismo psicológico que opera corresponde al tipo

histérico. Es importante señalar que el problema de conversión ocurre de forma

inconsciente. El paciente no pretende engañar al médico simulando una disfonía,

sino que realmente cree que su problema es de base orgánica.

El paciente, a través de la ruptura de la comunicación, escapa de sus problemas,

obteniendo en ocasiones beneficios primarios y/o secundarios por dicho estado.

La afonía le permite al sujeto liberarse de la ansiedad que le genera el conflicto

inconsciente que padece (beneficio primario). Además, el sujeto puede percibir un

aumento de la atención hacia su persona, motivado por su síntoma, o bien,

obtener otro tipo de beneficio de su entorno social. Esto refuerza el síntoma y

perpetúa su existencia (beneficio secundario). Es frecuente encontrar situaciones

de estrés intenso o conflictos emocionales en las semanas previas.

Aronson establece 4 características para los trastornos de conversión de la voz:

1. Ocurren en presencia de una estructura y función normal de las cuerdas

vocales.

2. Se originan por ansiedad, estrés, depresión o conflicto interpersonal.

3. Tienen un significado simbólico en el conflicto.

4. Permiten al paciente evitar el enfrentamiento directo con el problema.

Lo más frecuente es la instauración brusca e inesperada. El paciente refiere

haberse levantado una mañana con la voz disfónica o afónica.

3. Características de la voz

El paciente utiliza una voz susurrada, de muy baja intensidad, aunque

ocasionalmente puede emitir algunas palabras en un tono más elevado o casi

normal. Clásicamente, se ha considerado la presencia de tos sonora como

patognomónica de disfonía histérica. También se conserva la risa, la capacidad de

aclarar la voz e incluso cantar. Todos estos signos nos indican indemnidad de las

cuerdas vocales, descartando presencia de una alteración neurológica.

Al observar la imagen laringoscopica se evidencia normalidad de las estructuras

involucradas; sin embargo, los trastornos funcionales suelen estar presentes

durante la fonación, como temblores, la aducción de las cuerdas vocales en

tensión, la fonación ventricular con hipercontracción y constricción, hendidura

glótica y movimientos paradójicos de las cuerdas vocales. Por lo tanto, la

evaluación laringoscópica no siempre es capaz de diferenciar disfonía psicógena

de otros disfonías funcional.

4. Clasificacion disfonías psicógenas

Disfonía Histérica.- Es un tipo de neurosis que suele aparecer repentinamente y

que, normalmente, coincide con cambios bruscos en la vida de una persona.

(Descrita anteriormente)

Disfonía Obsesiva.- Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente

perseguido e incomprendido por todo el mundo. La disfonía es una de las

consecuencias que presenta esta obsesión.

Trac o angustia vocal.- Es una pérdida absoluta de voz espontáneamente (afonía

súbita) que se produce por una respuesta al miedo, terror o la angustia que siente

el profesional de la voz al tener que exhibirse ante el público, por falta de

confianza en sí mismo. Perturba la circulación sanguínea, la respiración y la

secreción glandular. Se denomina “Compatible” cuando la sintomatología  se

produce antes de entrar a escena (diarrea, salivación, poliuria, agitación motriz),

e “Incompatible” cuando aparece durante la presentación, interrumpiéndola.

(presenta sequedad en la boca, interrupción de la voz, mente en blanco).

Fonofobia (o logofobia).- es el miedo a hablar. Se trata de la disconformidad o

inseguridad  del paciente con su forma de hablar y de fonar. Su voz es trémula,

mal articulada, ronca. Teme hablar a gran intensidad.

Disfonía Neuroasténica (o depresivas).- Se da en personas con rasgos

hipocondríacos. El paciente siente un miedo abrumador a sufrir una patología

laríngea irreversible. Toma medidas higiénicas exageradas. Presentan carraspeo.

Disfonía Espástica (o espasmódica)- corresponde a la alteración de la voz

debido movimientos bruscos o espasmos sin control en la laringe, cuando la

persona que la sufre intenta hablar. Se considera un tipo de distonía focal. Con

respecto a la causa de esta disfonía aún se desconoce, aunque algunos

consideran que se puede deber a estrés psicológico, otros autores la consideran

de tipo orgánico. Existen 2 tipos de disfonía espasmódica: la de tipo aductor (más

frecuente) y la de tipo abductor. Clásicamente, la persona puede reír, gritar, cantar

o susurrar sin problemas.

Voz de falsete mutacional (puberfonía), también llamada voz infantil persistente,

caracterizada por bitonalidad, quiebres tonales (gallos) al hablar, ronquera y

cansancio de la voz, timbre estridente de falsete.

El reir y el toser se realiza en tonos graves y por teléfono la voz parece femenina. 

Todo ello debido a un cambio laríngeo anatómico normal no seguido del cambio

funcional de adaptación a la nueva voz. Suele aparecer esta alteración en

adolescentes tímidos con voz de bajo que con la muda se agrava aún más

desconcertándoles. No debe existir evidencia ni diagnóstico de alteraciones

orgánicas patológicas (polipos, nodulos, infecciones..), de cuadro de origen

psíquico de caracter histérico ni trastornos de tipo central o periférico.

Este tipo de disfonías suelen tratarse a nivel psicológico principalmente y también

a nivel fonoaudiológico. El pronóstico está en función del tratamiento psicológico o

psiquiátrico.

5. Tratamiento

El tratamiento es difícil, extenuante y prolongado en pacientes resistentes a la

psicoterapia, que requiere esfuerzo, disciplina y determinación por el paciente y el

terapeuta. Sudhir et al. y Baker reforzaron la importancia de un enfoque

multidisciplinario en la disfonía psicógena, haciendo hincapié en que es importante

entender la compleja asociación entre los comportamientos neuropsicológicos,

intrapsicológica, e interpersonales que afectan a estos pacientes. Teniendo en

cuenta la diversidad en la presentación clínica y vocal de los pacientes con

disfonía psicógena, un enfoque multidisciplinario (otorrinolaringológico y

psicológica, en combinación con la terapia del habla) es crucial para lograr un

buen resultado en estos pacientes.