3LQWXUD - HNns.bvs.hn/RMH/pdf/2011/pdf/Vol79-3-2011-t1.pdf · Médico con Maestría en Salud...

3LQWXUD HQ 3RUWDGD� ³/OHYDQGR ORV UHFXHUGRV´ Técnica: Acrílico sobre tela.

(VWLOR 1HR¿JXUDWLYR

Autor: Wilmer Sandre

Nació en Tegucigalpa en 1972, graduado de la Escuela Nacional de Bellas Artes en 1993, desde entonces ingreso al mundo de las artes YLVXDOHV FRVHFKDQGR JUDQGHV WULXQIRV D QLYHO QDFLRQDO H LQWHUQDFLRQDO� creando grandes personajes con que expresa sus sentimientos dado HO FDVR GH VX IDPRVR $UOHTXtQ� FRQ HO TXH WUDVSDVR IURQWHUDV \ OR XELFy como uno de los artista con más renombre en las artes plásticas hondureñas. Sin duda alguna, uno de los momentos más importantes de su carrera es haber ingresado a una de las grandes vitrinas del mundo como lo es New York, en el 2004, en la Galería de Arte Savacu en el centro de Manhatan, donde continua sorprendiendo con su trabajo, sin duda alguna SANDRE seguirá dejando el nombre de Honduras muy en alto en las vitrinas nacionales e internacionales como ser Zuisa, Francia, Italia, México, Colombia, Venezuela, Puerto Rico, Cuba, Nicaragua, El Salvador, Guatemala, entre otros.

Contacto: Correo E: [email protected] Móvil: (504) 9990 9601

Revista Médica Hondureña (ISSN 0375-1112 versión impresa) (ISSN 1995-7068 versión electrónica) es una publicación trimestral. ,PSUHVLyQ SRU /LWRJUDItD /ySH] 6� GH 5�/�� 7HJXFLJDOSD� +RQGXUDV� © 2009. Todos los derechos reservados. A excepción de propósitos de investigación o estudio privado, crítica o revisión, los contenidos no pueden ser reproducidos por ningún medio impreso ni electrónico sin permiso de la Revista Médica Hondureña. La Dirección de la Revista Médica Hondureña hace los máximos HVIXHU]RV SDUD JDUDQWL]DU OD VHULHGDG FLHQWt¿FD GHO FRQWHQLGR� OD Revista, el Colegio Médico de Honduras y la Casa Editorial no se responsabilizan por errores o consecuencias relacionadas con HO XVR GH OD LQIRUPDFLyQ FRQWHQLGD HQ HVWD UHYLVWD� /DV RSLQLRQHV expresadas en los artículos publicados son responsabilidad de losDXWRUHV \ QR QHFHVDULDPHQWH UHÀHMDQ ORV FULWHULRV GH OD 5HYLVWD R del Colegio Médico de Honduras. Ninguna publicidad comercial publicada conlleva una recomendación o aprobación por parte de la Revista o del Colegio Médico de Honduras.

112

&217(1,'2 '(/ 1Ò0(52 �� 92/80(1 � '( /$ 5(9,67$ 0e',&$ +21'85(f$

(',725,$/DÍA MUNDIAL DE LA SALUD 2011: RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS: SI NO ACTUAMOS HOY, NO HABRÁ CURA PARA MAÑANA............................................................................................................................................ 115

World Health Day 2011: Antimicrobial resistance: no action today no cure tomorrow Gina Watson

$57Ë&8/26 25,*,1$/(6RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN BACTERIAS AISLADAS EN EL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL .......................................................................................................................................................... 117 Antimicrobial resistance in isolated bacteria at Instituto Hondureño de Seguridad Social. Denis Padgett, Marco Tulio Luque, Doris Mar bel Rivera, Celeste Galindo, Luz María Zepeda, Alba Luz Hernández.

ESTRONGILOIDIASIS, TENIASIS Y OTRAS PARASITOSIS DESATENDIDAS EN PRIVADOS DE LIBERTAD, HONDURAS ................................................................................................................................................................................122

Strongyloidiasis, Taeniasis and other neglected parasitic diseases in prisoners, Honduras. Rina G. Kaminsky, Juan Ángel Lupiac.

CARACTERIZACIÓN CLÍNICA DE PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS ...................................... 128 Clinical background of polycystic ovarian syndrome Cinthia Espinoza, Nancy Matute, Senia Ochoa Rueda, Elmer López Lutz.

,0$*(1 (1 /$ 35È&7,&$ &/Ë1,&$ PRURIGO NODULAR ................................................................................................................................................................. 132

Nodular prurigo Miriam González, Diana García

&$62 &/Ë1,&2

ACNÉ FULMINANS PRESENTACIÓN DE UN CASO ................................................................................................................ 133

Acne fulminans case review Nora Escoto, Diana García

5(9,6,Ï1 %,%/,2*5È),&$MANEJO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE EN PACIENTE PEDIÁTRICO .............................................................................. 136

Pediatric managment of autoimmune hepatitis Delia Padilla Quintanilla

e7,&$ REPORTE BELMONT: PRINCIPIOS ÉTICOS Y DIRECTRICES PARA LA PROTECCIÓN DE SUJETOS HUMANOS DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................................................................................. 140 The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the protection of human subjects of research

113

+,6725,$ '( /$ 0(',&,1$SINOPSIS DE LA EVOLUCIÓN DE LA INFECTOLOGÍA EN HONDURAS ................................................................................ 146

Developmental outline of infectology in Honduras Carlos A. Javier Zepeda

$' /,%,780 RENATO VALENZUELA CASTILLO: UNA CARRERA PARA LA ACADEMIA LIGADA A LA HISTORIA DE LA INFECTOLOGÍA Y DE LA TECNOLOGÍA EDUCACIONAL EN SALUD DE HONDURAS .............................................. 153 Renato Valenzuela Castillo: A vocation linked to the Honduras history of infectious diseases and educational health technology. -RUJH $� )HUQiQGH] 9� -DFNHOLQH $OJHU� (IUDtQ %X )�

$57Ë&8/2 (63(&,$/ COSTO SOCIAL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ................................................................................................... 155

Social costs of nosocomial infections Isabel Seaman

ESTRATEGIA MUNDIAL OMS DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS - RESUMEN ............. 161 WHO Global strategy of containment of antimicrobial resistance - Summary Organización Mundial de la Salud

)( '( (55$7$ASCARIASIS HEPATOBILIAR CON ABSCESOS: A PROPÓSITO DE UN CASO EN HONDURAS ......................................... 167 Hepatobiliary ascariasis with abcesses: A case report from Honduras Edgardo Murillo Castillo, Alirio López González

$181&,26 CALENDARIO DEL CENTRO NACIONAL DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA (OCTUBRE-DICIEMBRE 2011) ............... 171 Calendar of the National Center of Continuing Medical Education (October-December 2011)

,16758&&,21(6 3$5$ $8725(6

Instructions for Authors ...............................................................................................................................................................172

114

EDITORIAL

'Ë$ 081',$/ '( /$ 6$/8' �� 5(6,67(1&,$ $ /26 $17,0,&52%,$126� 6, 12 $&78$026 +2<�

12 +$%5È &85$ 3$5$ 0$f$1$ World Health Day 2011: Antimicrobial resistance: no action today no cure tomorrow

*LQD :DWVRQ

Médico con Maestría en Salud Pública, Salud Mental, Ciencias Humanas y Sociales, y Especialización en Administración de Servicios. Representante de la OPS/OMS en Honduras,

Transcurridos casi diez años desde que se publicó la Estrategia Mundial para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decidió dedicar el'tD 0XQGLDO GH OD 6DOXG �� D OD UHÀH[LyQ VREUH HVH WHPD�

/D UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPLFURELDQRV QR HV XQ IHQyPHQR QXHYR� DO SULQFLSLR VH HQWHQGLy FRPR XQD FXULRVLGDG FLHQWt¿FD \ OXHJR FRPR XQD DPHQD]D D OD H¿FDFLD GHO WUDWDPLHQWR� /D XWLOL]DFLyQ LQFRUUHFWD de los antimicrobianos es la causa principal de la resistencia, desde hace muchos años se vienen utilizando antibióticos sin prestar atención a las indicaciones o a las pautas de administración, sin tener en cuenta, que las bacterias son seres vivos con enorme capacidad de adaptación a circunstancias adversas, que les permite, desarrollar PHFDQLVPRV GH GHIHQVD IUHQWH D DJHQWHV QRFLYRV SDUD VX VXSHUYL vencia como son los ant bióticos.

Por un proceso de selección natural sobreviven las que son capaces de resistir al antibiótico y esta capacidad de resistencia pasa de una generación a otra, haciendo que el antibiótico deje de ser H¿FD]� (VD SUHVLyQ VHOHFWLYD� HV UHVXOWDGR GH OD FRPELQDFLyQ GHO XVR excesivo que se hace de los antibióticos en muchas partes del mun-GR SDUD FRPEDWLU LQIHFFLRQHV PHQRUHV \ GH XQD VXEXWLOL]DFLyQ GHELGD D OD IDOWD GH UHFXUVRV ¿QDQFLHURV SDUD FRPSOHWDU ORV WUDWDPLHQWRV�

(O GHVDUUROOR GH QXHYDV IDPLOLDV GH DQWLPLFURELDQRV HQ ODV Gp cadas de 1950 a 1980 nos indujo a despreocuparnos por el problema, creyendo que siempre podríamos adelantarnos a los agentes patógenos; al inicio de este nuevo siglo, estamos pagando muy cara esa displicencia. La generación de medicamentos nuevos se está estancando y son pocos los incentivos para elaborar antimicrobianos nuevos que permitan combatir los problemas mundiales de la IDUPDFRUUHVLVWHQFLD�

La Dra. Margaret Chang, directora de la OMS nos alerta que “… el mundo está a punto de quedarse sin estas curas milagrosas. (O VXUJLPLHQWR \ SURSDJDFLyQ GH ORV DJHQWHV SDWyJHQRV IDUPDFRUUHVLVWHQWHV VH KD DFHOHUDGR� /D IDUPDFRUUHVLVWHQFLD HV XQ IHQyPHQR QDWXUDO TXH WDUGH R WHPSUDQR DIHFWDUi D WRGRV ORV DQWLELyWLFRV� (VWH proceso se ha acelerado por varias prácticas y comportamientos KXPDQRV� DVt FRPR� IUDFDVRV QRUPDWLYRV� /D UHVSRQVDELOLGDG GH tomar medidas correctivas está en nuestras manos, volvamos al camino correcto y tomemos rápidamente las medidas apropiadas, no podemos permitir que la pérdida de ant bióticos esenciales e im

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dra. Gina Watson, Teléfono: (504) 2221-6091 Dirección E: [email protected]

prescindibles para curar a millones de personas se convierta en la próxima crisis mundial”.

/D IDUPDFRUUHVLVWHQFLD WDUGD HQ UHYHUWLUVH R HV LUUHYHUVLEOH� FXHVWD GLQHUR� YLGDV KXPDQDV \ DPHQD]D FRQ VRFDYDU OD H¿FDFLD de los programas de salud pública. Se ha descrito recientemente como una amenaza para la estabilidad mundial y la seguridad de los países.

$ SHVDU GH TXH H[LVWH E EOLRJUDItD DEXQGDQWH VREUH HO WHPD� lamentablemente se ha publicado poco sobre los costos reales de la UHVLVWHQFLD \ OD H¿FDFLD GH ODV LQWHUYHQFLRQHV� (Q �� OD $VDPEOHD Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA 51.171 instando a los Estados Miembros a que adoptaran medidas encaminadas a promover la utilización apropiada de los antimicrobianos, prohibir la distribución de antimicrobianos sin una prescripción o receta de un SURIHVLRQDO GH VDOXG FDOL¿FDGR� PHMRUDU ODV SUiFWLFDV HQ ORV VHUYL cios de salud para prevenir la propagación de gérmenes patógenos UHVLVWHQWHV� UHIRU]DU OD OHJLVODFLyQ SDUD LPSHGLU OD IDEULFDFLyQ� YHQWD \ GLVWULEXFLyQ GH IiUPDFRV IDOVL¿FDGRV� YHQWD GH DQWLELyWLFRV HQ HO mercado paralelo y a reducir la utilización de antimicrobianos en la cría de animales destinados al consumo humano. También se instaba a los países a desarrollar sistemas sostenibles de vigilancia para detectar gérmenes patógenos resistentes, así como, para vigilar el uso de los antimicrobianos.

Desde que en la OMS adoptó esta resolución, muchos países han expresado una creciente preocupación por el problema de la resistencia a los antimicrobianos y algunos han puesto en marcha SODQHV QDFLRQDOHV GH DFFLyQ SDUD KDFHUOH IUHQWH D pVWD VLWXDFLyQ� tal es el caso de los países de Europa occidental, que han logrado disminuir la tasa de resistencia a los antimicrobianos de algunos DJHQWHV SDWyJHQRV DSOLFDQGR XQ HQIRTXH P~OWLSOH HQ HO PDUFR GH sistemas de salud bien regulados. La vigilancia del consumo de antibióticos y de la resistencia a los mismos, así como, la educación GH SUHVFULSWRUHV \ FRQVXPLGRUHV FRRUGLQDGD \ ¿QDQFLDGD SRU OD DG ministración pública, asociada a la regulación de su uso en comunidades y hospitales, han probado ser armas poderosas para contener la resistencia a los antimicrobianos. Lamentablemente, incluso en sistemas bien regulados, como los de Europa, la resistencia de algunos agentes patógenos sigue aumentando sin cesar y el uso de DQWLELyWLFRV IXHUD GHO VLVWHPD GH VDOXG� HVSHFLDOPHQWH HQ HO iPELWR veterinario, sigue planteando problemas.

En los países en desarrollo, donde la regulación es mucho menor y los medios diagnósticos son escasos, prevalece el uso inde-

REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 3, 2011 115

WATSON G.

bido o abusivo de los antibióticos sin control. Dadas las debilidades de la vigilancia en esos países, se desconoce la verdadera magnitud de la resistencia a los antimicrobianos.

+D\ VX¿FLHQWH FRQRFLPLHQWR FLHQWt¿FR HQ HO PXQGR GHPRVWUDQ GR TXH ORV DQWLELyWLFRV VROR VRQ H¿FDFHV FRQWUD DOJXQRV GH ORV PL croorganismos, debiendo ser tomados en dosis precisas y durante un tiempo determinado.

Sin embargo, gran parte de las personas en el mundo en desa-UUROOR WLHQHQ OD LGHD HUUyQHD GH TXH WRGDV ODV LQIHFFLRQHV UHVSRQGHQ a los ant bióticos. Las madres se sienten más tranquilas si administran antibióticos a sus niños en lugar de tratarlos con paracetamol e inhalaciones, los médicos prescriben antibióticos para simples in-IHFFLRQHV YLUDOHV� FRQ HO DIiQ GH SUHYHQLU SRVLEOHV LQIHFFLRQHV EDFWHULDQDV VHFXQGDULDV� FRQWUD WRGD OD HYLGHQFLD GH TXH VX H¿FDFLD HV QXOD SDUD HVH ¿Q� ORV IDUPDFpXWLFRV GHVSDFKDQ DQWLELyWLFRV VLQ receta, pues sus ingresos dependen de las ventas más que de un VXHOGR R GH KRQRUDULRV SURIHVLRQDOHV� ODV FRPSDxtDV IDUPDFpXWLFDV SXHGHQ SURPRYHU IiFLOPHQWH OD YHQWD GH DQWLELyWLFRV \ ORV SDFLHQtes a menudo toman antibióticos por propia iniciativa, mientras que, muy pocos tomarían antihipertensivos por su cuenta.

Combatir estos comportamientos en entornos caracterizados SRU XQD PDOD LQIUDHVWUXFWXUD VDQLWDULD� XQD HVFDVD UHJXODFLyQ \ XQD HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQVX¿FLHQWH FRQVWLWX\H XQ HQRUPH UHWR�

Si bien, en su gran mayoría el uso de los antimicrobianos se da en la comunidad, en los hospitales se utilizan con mucha más intensidad, por lo cual esas instituciones se revisten de una importancia especial para vigilar y contener la resistencia. En los hospitales es IXQGDPHQWDO HVWDEOHFHU PpWRGRV \ PHFDQLVPRV SDUD PHMRUDU HO XVR GH DQWLPLFURELDQRV� UHGXFLU OD SURSDJDFLyQ GH LQIHFFLRQHV QRVRFRmiales y ligar las decisiones terapéuticas con aquellas relacionadas al suministro de medicamentos.

Los continuos llamamientos a regular mejor el uso de los medicamentos, no deben ser un obstáculo para garantizar un acceso apropiado a los mismos, el uso de antibióticos continuará crecien-GR HQ ORV SDtVHV GH LQJUHVRV EDMRV \ PHGLRV SDUD VDWLVIDFHU ODV necesidades aún no cubiertas, pero, esa mayor utilización, debe vincularse a un uso racional. Las mejoras al acceso de los medica-PHQWRV TXH QR VH DFRPSDxHQ GH PHMRUDV VLJQL¿FDWLYDV HQ OD IRUPD

de usarlos, tendrán graves consecuencias, entre ellas la continua DSDULFLyQ GH VXSHU EDFWHULDV \ GH LQIHFFLRQHV LQWUDWDEOHV�

Habida cuenta de la conciencia creciente de que es preciso DGRSWDU PHGLGDV LQPHGLDWDV SDUD HYLWDU XQ GHVDVWUH IXWXUR� FDEH preguntarse ¿qué debemos hacer? y ¿cómo debemos hacerlo?

La Estrategia Mundial para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos responde a esas preguntas. Lanzada en 2001, en seguimiento de la resolución de la Asamblea Mundial de la Sa-OXG HQ �� DQWHV UHIHULGD� OD (VWUDWHJLD SURSRUFLRQD XQ PDUFR GH intervenciones encaminadas a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos.

Fundada en la Estrategia Mundial, la OPS estructuró el Programa Regional de Resistencia Antimicrobiana cuya misión es colaborar con los Estados Miembros para hacer vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y contribuir a su contención tanto en el ámbito hospitalario como comunitario. En el marco de este progra-PD UHJLRQDO VH KD FRQIRUPDGR OD Red Regional de Vigilancia y Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos y adicionalmente VH HVWi WUDEDMDQGR IXHUWHPHQWH SDUD SURPRYHU HO XVR UDFLRQDO GH los antimicrobianos.

/DV LQIHFFLRQHV UHVSLUDWRULDV DJXGDV� ODV HQIHUPHGDGHV GLD rreicas, el sarampión, el SIDA, el paludismo y la tuberculosis causan PiV GHO �� GH ODV PXHUWHV SRU LQIHFFLRQHV HQ HO PXQGR� /D UHVLVWHQFLD GH ORV DJHQWHV LQIHFFLRVRV FUHFH VLQ FHVDU�

/D 'UD� 0LUWD 5RVHV� GLUHFWRUD GH OD 236 D¿UPD TXH ³«SDUD FRQWHQHU OD UHVLVWHQFLD QHFHVLWDPRV XQ IXHUWH FRPSURPLVR SDUD GHVDUUROODU SODQHV QDFLRQDOHV LQWHJUDOHV� ¿QDQFLDGRV FRQ UHVSRQVDELOL-dad y participación de la sociedad civil; necesitamos laboratorios de microbiología capacitados, mejorar el uso racional de medicamenWRV� SUHYHQLU OD LQIHFFLyQ DVRFLDGD D OD DWHQFLyQ GH VDOXG� GHVDUUROODU QXHYDV KHUUDPLHQWDV SDUD HO GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR FRQ HO ¿Q GH IUHQDU OD UHVLVWHQFLD� (Q HVWH DxR HO OHPD GHO 'tD 0XQGLDO GH OD Salud es un llamado para despertar antes de que sea demasiado tarde, ya que, la resistencia a los medicamentos no está en el hori]RQWH IXWXUR� VH HQFXHQWUD HQ QXHVWUD UHDOLGDG FRWLGLDQD� 6LQ DFFLyQ hoy, no habrá cura mañana”.


ORIGINAL

5(6,67(1&,$ $17,0,&52%,$1$ (1 %$&7(5,$6 $,6/$'$6 (1 (/ ,167,7872 +21'85(f2 '( 6(*85,'$' 62&,$/

Antimicrobial resistance in isolated bacteria in the Instituto Hondureño de Seguridad Social.

'HQLV 3DGJHWW�� 0DUFR 7XOLR /XTXH�� 'RULV 0DULEHO 5LYHUD�� &HOHVWH *DOLQGR��

/X] 0DUtD =HSHGD�4 $OED /X] +HUQiQGH]�4

1(VSHFLDOLVWD HQ 0HGLFLQD ,QWHUQD \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV� &RPL p GH 3UHYHQFLyQ \ &RQWURO GH ,QIHFFLRQHV ,QWUDKRVSLWDODULDV �&3&, +� del Hospital de Especialidades del Ins ituto Hondureño de Seguridad Social

2,QIHFWyORJD 3HGLDWUD� &3&, + GHO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,QV LWXWR +RQGXUHxR GH 6HJXULGDG 6RFLDO 3Doctora en Microbiología, Laboratorio de Microbiología del Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social

4/LFHQFLDGD HQ (QIHUPHUtD� &3&,,+ GHO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,QVWLWXWR +RQGXUHxR GH 6HJXULGDG 6RFLDO�

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� La resistencia de las bacterias a los antimicrobianos es un problema creciente a nivel mundial, produciendo un incremento en los costos hospitalarios y en la morbimortalidad. El objetivo de este trabajo es presentar la sensibilidad a los antibióticos de las bacterias aisladas en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social� 0DWHULDOHV \ 0pWRGRV� Se realizó un estudio descriptivo de la sensibilidad de las bacterias aisladas en pacientes hospitalizados en el Hospital de Especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social de Tegucigalpa, Honduras del 2006 al 2009. 5HVXOWDGRV� Se registraron 4,812 aislamientos procedentes de diversas PXHVWUDV� �� XURFXOWLYRV� �� KHPRFXOWLYRV� �� GH VHFUHFLRQHV YDULDV \ GH GLYHUVDV IXHQWHV� /DV EDFWHULDV *UDP QH JDWLYDV IXHURQ ODV DLVODGDV FRQ PD\RU IUHFXHQFLD� VLHQGR ODV PiV FRPXQHV Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli y Burkholderia cepacia. La Echerichia coli presentó alta resistencia a quinolonas, de 37% a 42%; Pseudomona aeruginosa SUHVHQWy DOWD UHVLVWHQFLD D FHIDORVSRULQDV GH tercera generación y quinolonas, aumentando de 30% en el 2006 a más del 40% en el 2009. Acinetobacter baumanii tiene una alta resistencia a todos los antibióticos incluso a los carbapenémicos. 6WD¿ORFRFFXV DXUHXV resistente a meticilina incrementó de 20% en 2007 hasta 36% en el 2009. El primer caso de neumococo resistente a penicilina se documento en el 2009. 'LVFXVLyQ� Los resultados demuestran la necesidad de crear políticas a nivel institucional para contener y controlar el aumento de la resistencia antimicrobiana. 3DODEUDV &ODYH� Antibióticos, resistencia antimicrobiana, vigilancia epidemiológica.

,1752'8&&,Ï1

/D UHVLVWHQFLD EDFWHULDQD D ORV DQWLPLFURELDQRV GH¿QLGD FRPR la capacidad que desarrollan los microorganismos para eludir la acción destructiva de los antibióticos, es un problema creciente a nivel mundial. Su importancia radica en el incremento en la morbimortalidad, en los costos de salud y en el impacto directo sobre el paciente \ VX IDPLOLD�1,2,3

Entre las estrategias para prevenir ó sostener la emergencia de resistencia, destacan la implementación de programas apropiados de control de antibióticos y la implementación de comités de FRQWURO \ SUHYHQFLyQ GH LQIHFFLRQHV KRVSLWDODULDV� ORV VLVWHPDV GH monitoreo de resistencia a antimicrobianos, entre otros.4,5,6

&RQ HO GHVDUUROOR GHO SURJUDPD :+21(7 TXH HV XQ VRIWZDUH para el análisis de datos de laboratorio de microbiología, elaborado por un centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud para la vigilancia de la resistencia antimicrobiana.7,8 Se han creado muchas redes de vigilancia antimicrobiana en varias regiones del mundo. En Latinoamérica, países como Argentina, Chile, Brasil, Venezuela y Colombia vienen desarrollando sus propios sistemas de vigilancia desde hace varios años.9-11

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dr. Marco Tulio Luque, Hospital de especialidades del Instituto Hondureño de Seguridad Social, Comité de Infecciones, Bo. La Granja, Comayagüela. Dirección E:[email protected]

En el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), desde HO DxR �� VH FUHy HO &RPLWp GH 3UHYHQFLyQ \ &RQWURO GH ,QIHFFLR nes Intrahospitalarias (CPCIIH), que es el encargado de la vigilancia de resistencia antimicrobiana en la institución, el objetivo de este WUDEDMR HV SUHVHQWDU OD LQIRUPDFLyQ GH OD VHQVLELOLGDG GH ODV EDFWH rias aisladas en este centro durante 4 años, analizadas mediante el programa WHONET.

0$7(5,$/(6 < 0e72'26

El presente es un estudio descriptivo realizado en el HospitalGH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,+66 GH 7HJXFLJDOSD� +RQGXUDV� TXH UHÀHMD HO FRPSRUWDPLHQWR GH ODV EDFWHULDV DLVODGDV FRQ PD\RU IUHFXHQFLD como Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis en términos de porcentajes de resistencia a los antimicrobianos en aislamientos clínicos provenientes de pacientes hospitalizados durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009.

En el estudio se incluyen todas las áreas del Hospital de Especialidades del IHSS que cuenta con 354 camas distr buidas de la siguiente manera; 138 para hospitalización de adultos en áreas de Medicina Interna y Cirugía, 74 para Ginecología y Obstetricia, 100 para Pediatría incluyendo lactantes, escolares y recién nacidos, 6 para cuidados intensivos de adultos, 7 para cuidados intensivos de niños y 12 para Labor y Parto.


PADGETT D. ET AL.

0e72'26 0,&52%,2/Ï*,&26

3DUD OD LGHQWL¿FDFLyQ GH EDFWHULDV� HO VHUYLFLR GH PLFURELRORJtD utilizó pruebas bioquímicas convencionales durante el año 2006 y 2007. Para determinar la sensibilidad antimicrobiana se utilizó el PpWRGR GH GLIXVLyQ HQ DJDU� XWLOL]DQGR GLVFRV GH ORV DQWLELyWLFRV TXH se encuentran en el cuadro básico de medicamentos del hospital.

A partir de enero de 2008, se utilizaron el método semi automatizado Bact-Alert para la toma e incubación de hemocultivos y HO PpWRGR 0LFURVFDQ SDUD LGHQWL¿FDU ODV EDFWHULDV \ GHWHUPLQDU VX sensibilidad.12,13

5HFROHFFLyQ GH GDWRV (O ODERUDWRULR GH PLFURELRORJtD HQYLy GLDULDPHQWH ORV LQIRUPHV

GH VXVFHSW ELOLGDG DQWLPLFURELDQD DO &3&,+� GRQGH IXHURQ LQFRUSR rados en el programa WHONET (Organización Mundial de la Salud- OMS, versión 5.3). Se realizó el análisis obteniendo la lista de PLFURRUJDQLVPRV PiV IUHFXHQWHV \ VXV SRUFHQWDMHV GH UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPLFURELDQRV PiV XWLOL]DGRV SDUD HO WUDWDPLHQWR GH ,QIHF ciones intrahospitalarias y que sirven como indicadores epidemiológicos de resistencia. Se realizó comparación de los resultados obtenidos durante los años 2006, 2007, 2008 y 2009.

$VSHFWRV pWLFRV (Q HO HVWXGLR VH KDQ FRQVLGHUDGR DVSHFWRV pWLFRV� OD LQIRUPD-

FLyQ VH REWXYR EDMR FRQVHQWLPLHQWR GHO &3&,,+� IXH XQ HVWXGLR DQy-QLPR QR OLJDGR� SRU OR WDQWR VH PDQWLHQH OD LQIRUPDFLyQ HQ IRUPD FRQ¿GHQFLDO�

$QiOLVLV Siendo un estudio de tipo descriptivo el análisis se basa en

DQiOLVLV JUi¿FR� IUHFXHQFLDV \ PHGLGDV GH WHQGHQFLD FHQWUDO� 7DPbién se usó la prueba de proporciones.

5(68/7$'26

Se registraron 4,812 aislamientos procedentes de diversas muestras de pacientes hospitalizados en los cuatro años de estudio, de las cuales 986 (20.4%) corresponden a urocultivos, 824 (17.12%) a hemocultivos, 627 (13.0%) a secreciones varias y el res-WR SURFHGH GH GLYHUVDV IXHQWHV� (O UHQGLPLHQWR GH ORV KHPRFXOWLYRV incrementó de 7.2% en el año 2007 a 16.2% en el 2008.

/DV EDFWHULDV *UDP QHJDWLYDV IXHURQ ODV DLVODGDV FRQ PD\RU IUHFXHQFLD HQ ORV KHPRFXOWLYRV �� VLHQGR ODV PiV FRPXQHV Klebsiella pneumoniae, Burkholderia cepacia y Echerichia coli. (Cuadro 1). En los urocultivos, Echerichia coli se aisló en un 70%.

5HVLVWHQFLD GH %DFWHULDV *UDP 1HJDWLYDV La Echerichia coli presentó alta resistencia a quinolonas de 37

� D �� OD UHVLVWHQFLD D FHIDORVSRULQDV GH WHUFHUD JHQHUDFLyQ GLVminuyó de 47% en el 2006 a 3.1% en el 2009, para piperacilina- tazobactam aumentó de 3.8 a 7.7%, manteniendo buena sensibilidad a carbapenémicos 98%. (Cuadro 2).

Durante el año 2006 Klebsiella pneumoniae, PRVWUy FLIUDV HOH YDGDV GH UHVLVWHQFLD D FHIDORVSRULQDV GH WHUFHUD JHQHUDFLyQ ��D SLSHUDFLOLQD �WD]REDFWDP �� OHYRÀR[DFLQD �� FLSURÀR[D

cina (30%). Manteniendo buena susceptibilidad a carbapenémicos durante el periodo (de 96% a 98%). (Cuadro 2).

Pseudomonas aeruginosa SUHVHQWy DOWD UHVLVWHQFLD D FHIDORV porinas de tercera generación y quinolonas, aumentando de 30% en el 2006 a más del 40% en el 2009 y se observó un aumento de la resistencia a carbapenémicos de 7% en el 2006, 28% en el 2008 KDVWD DOFDQ]DU OD FLIUD GH �� HQ HO �� 3DUD SLSHUDFLOLQD WD]Rbactam hubo un incremento de 5% en el 2007 a 15% en el 2009. (Cuadro 3)

Acinetobacter bawmanii tiene una alta resistencia a todos los antibióticos incluso a los carbapenémicos. (Cuadro 3)

&XDGUR �� %DFWHULDV DLVODGDV HQ KHPRFXOWLYRV HQ HO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,+66� ��

%DFWHULD DLVODGD �� KHPRFXOWLYR

n=132 n=103 n=264 n=325

(%) (%) (%) (%)

Staphylococcus 6 (4.5) 0 19 (7.1) 37 (11) * epidermidis

Klebsiella pneumoniae 7 (5.3) 14 (13 5) 42 (15.9) 32 (10)

Burkholderia cepacia 25 (18.9) 5 (4.8) 17 (6.4) 30(9) **

Enterobacter cloacae 1 (0.7) 7 (6.7) 15 (5.6) 19 (6)

Enterococcus faecalis 3 (2.2) 3 (2.9) 4 (1 5) 11 (3)

Staphylococcus aureus 4 (3) 3 (2.9) 17 (6.4) 11 (3)

Escherichia coli 10 (7 5) 11 (10.6) 11 (4.1) 8 (2) ***

Pseudomonas 5 (3.7) 3 (2.9) 14 (5.3) 7 (2) aeruginosa

Enterobacter aerogenes 3 (2.2) 5 (4.8) 1 (0.3) 6(2)

Acinetobacter baumannii 6 (4.5) 1 (0.9) 10 (3.7) 5 (2)

Enterococcus faecium 1 (0.7) 0 3 (1.1) 3 (1) * P < 0 001 al comparar porcentaje basal del 2006 con el del 2009, ** p = 0.002 al comparar porcentaje basal del 2006 con el del 2009, *** p = 0 006 al comparar porcentaje basal del 2006 con el del 2009.

*Ui¿FR �� 3ULQFLSDOHV ,QGLFDGRUHV GH 5HVLVWHQFLD HQ HO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,+66 GHO ��

Neumococo R a penicilina

Pseudomona R a Imipenem

Pseudomona R a Pip/taz

3VHXGRPRQD 5 D FLSURÀR[DFLQD

3VHXGRPRQD 5 D FHIWD]LGLPH

K. pnumoniae R a Imipenem

.� SQHXPRQLDH 5 D FLSURÀR[DFLQD

.� SQHXPRQLDH 5 D FHIWULD[RQH

E. coli Resistente a imipenem

(� FROL 5HVLVWHQWH D FLSURÀR[DFLQD

(� FROL 5HVLWHQWH D FHIWULD[RQH

Enterococos resistente a vancomicina

S. aureus meticilino resistente

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

2006 2007 2008 2006

R* = Resistente


RESISTENCIA ANT MICROBIANA EN EL IHSS, TEGUCIGALPA

&XDGUR �� 5HVLVWHQFLD GH Echericia coli y Klebsiella pneumoniae D ORV DQWLELyWLFRV HQ HO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,+66� �� Echerichia coli Klebsiella pneumoniae

��

$QWLELRWLFR No. %R No. %R No. %R No. %R No. %R No. %R No. %R No. %R

$PLNDFLQD 157 13 178 5.1 302 4.3 274 5.5 17 29 55 29 134 37.3 98 32

&HIWULD[RQH 163 47 117 8.5 184 4.3 196 3.1 12 33 34 23 54 11.1 61 8 2

&HIHSLPH 10 10 137 28 5 291 39.2 266 29 8 50 46 45 130 59.2 96 38

3LSHUDFLOLQD�WD] 4 25 125 5.6 293 3.8 271 7.7 3 33 50 12 130 10.8 94 8 5

&LSURÀR[DFLQD 155 42 156 37 306 42.5 271 35 20 30 53 7.5 132 28.8 99 18.2

/HYRÀR[DFLQD 90 41 234 31 304 39.8 269 36 7 28 66 7.6 134 13.4 95 13.7

(UWDSHQHP 184 2,2 94 0 54 1.9 24 0 24 4 19 5.3 9 0 6 0

,PLSHQHP 171 0,6 274 0.4 302 1.7 272 1.5 17 0 70 2.9 131 3.1 99 2

0HURSHQHP 92 1,1 47 0 48 2.1 29 6 2 0 13 0 29 3.4 30 0

&XDGUR �� 5HVLVWHQFLD GH Pseudomonas aeruginosa \ Acinetobacter baumanii D ORV DQWLELyWLFRV HQ HO +RVSLWDO GH (VSHFLDOLGDGHV GHO ,+66� �� Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii

$QWLELRWLFR ��

No. % No. % No % No. % No. % No. % No. % No. %

&HIWD]LGLPH 55 30 68 17.6 115 25.2 77 41 33 87 10 60 56 60.7 12 58

&HIHSLPH 44 27 73 22 114 23.7 75 46 28 82 10 50 55 61 8 13 76

&LSURÀR[DFLQD 31 29 59 35.6 113 37.2 78 42 20 80 10 70 54 77 8 14 71

/HYRÀR[DFLQD 14 7,1 71 36.6 115 35.7 75 45 8 100 10 80 55 70 9 14 71

,PLSHQHP 43 7 77 14.3 115 28.7 77 44 27 7,4 10 40 56 35.7 14 42

0HURSHQHP 20 40 26 15.4 34 20 28 35 11 54 1 100 10 20 5 40

3LSHUDFLOLQD�WD] 41 9,8 78 5.1 115 7 76 15 31 74 - -

$PSLFLOLQD�VXOEDFWDP 55 47 14 21

5HVLVWHQFLD GH %DFWHULDV *UDP 3RVLWLYDV� /D IUHFXHQFLD GH 6WD¿ORFRFFXV DXUHXV resistente a meticilina

incrementó de 20% en el 2007 hasta 36% en el 2009, la resistencia D FOLQGDPLFLQD IXH GH �� D �� GXUDQWH HO SHULRGR GH HVWXGLR� 7ULPHWRSULQ VXOIDPHWR[D]RO PDQWLHQH EXHQD DFWLYLGDG FRQWUD 6WD¿OR coccus aureus y aún no se reporta resistencia a vancomicina.

Enterococcus faecalis disminuyó su resistencia a vancomicina, pasando de 23% en el 2006 a 9.8% en el 2008 y mantiene una resistencia a ampicilina del 15%. En el 2009, el número de aislamientos de Enterococcus faecalis se redujo a 6.

En los primeros tres años de estudio solo se obtuvieron 12 aislamientos de neumococo todos sens bles a penicilina, en el 2009 se documentó el primer caso de neumococo resistente a penicilina.

',6&86,Ï1

/DV EDFWHULDV *UDP QHJDWLYDV VH DLVODURQ FRQ PD\RU IUHFXHQ cia similar a lo reportado en Latinoamérica y otras regiones en vías de desarrollo, al contrario de lo que ocurre en países desarrollados donde a nivel intrahospitalario predominan los cocos Gram positivos.9, 14,15,16

La Echericia coli y la Klebsiella pneumoniae en el 2006, SUHVHQWDURQ XQ SHU¿O HOHYDGR GH UHVLVWHQFLD D FHIDORVSRULQDV \ quinolonas que coincide con los hallazgos encontrados en otras redes de vigilancia de resistencia a ant bióticos como el MYS7,& �0HURSHQHP <HDUO\ 6XVFHSW ELOLW\ 7HVW ,QIRUPDWLRQ &ROOHFWLRQ� Mundial),17SENTRY (Antimucrobial Survellaince Program- USA)18

de 1997 al 2001 y el VIRA (Vigilancia Resistencias Antimicrobianos-España) 19 2006.

La Pseudomona aeruginosa� VLPLODU D ORV GDWRV LQIRUPDGRV en el estudio SENTRY,20 presentó un incremento de la resistencia IUHQWH D ORV DQWLELyWLFRV FDUEDSHQpPLFRV� FHIDORVSRULQDV \ ODV TXLQRORQDV� SHUR PDQWLHQH XQ EXHQ SHU¿O GH VHQVLELOLGDG D SLSHUDFLOLQD� tazobactam de 93 a 95%.

Acinetobacter bawmanii similar a lo reportado a nivel mundial presenta resistencia elevada contra todos los antibióticos.19,21

Se encontró un porcentaje de Staphilococcus aureus resistente a meticilina superior a lo reportado por Tábora en el 2003,22 y más bajo en comparación a otros países de Europa, Norte y Suramérica que presentan incidencia hasta del 50%.23

En el IHSS se aisló el primer Streptococcus pneumoniae resis-WHQWH D SHQLFLOLQD HQ HO DxR �� D GLIHUHQFLD GH OR REVHUYDGR HQ


PADGETT D. ET AL.

el Hospital Escuela de la Secretaría de Salud en 1998,24 donde se reportó 11% de resistencia a penicilina y por el estudio SENTRY en Europa, Latinoamerica y Norte América donde se reporta resistencia a penicilina de 14.7%, 12.7% y 15.9% respectivamente.25

Enterococcus resistente a vancomicina se describió por prime-UD YH] HQ �� OOHJDQGR D DOFDQ]DU FLIUDV KDVWD GH �� HQ 86$�16

similar a lo observado en el Hospital Escuela en 1992 y en el IHSS en el año 2006 , sin embargo en los últimos años ha habido disminución de esta resistencia, probablemente debido a la restricción del uso de vancomicina en el IHSS.

Comparando los datos encontrados con los estudios realizados en el Hospital Escuela de Tegucigalpa en 1996, 26 199824 y 200222 observamos una tendencia al aumento de la resistencia de Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeuriginosa hacia las quinolonas y carbapenémicos, por lo contrario podemos REVHUYDU GHVFHQVR HQ UHVLVWHQFLD D FHIDORVSRULQDV GH WHUFHUD JH neración. Durante la vigilancia no encontramos la causa de esta GLVPLQXFLyQ� SHUR DOJXQRV GH ORV IDFWRUHV TXH SRGUtDQ H[SOLFDU HVWH FDPELR HQ OD WHQGHQFLD GH OD UHVLVWHQFLD D ODV FHIDORVSRULQDV� SRdría ser la implementación en el hospital de programas de control GH LQIHFFLRQHV \ HO FRQWURO GH DQWLELyWLFRV FRQ OD UHVWULFFLyQ GHO XVR GH FHIDORVSRULQDV GH WHUFHUD JHQHUDFLyQ SULQFLSDOPHQWH FHIWD]LGLPH que se ha descrito como inductor de betalactamasas.11,27

Los patrones de resistencia observados en Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa nos hacen pensar en la existencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y probablemente de carbapenemasas o metalobetalactamasas, cuya diseminación ya se ha reportado en Latinoameri

ca;18,28 no obstante en la actualidad estas pruebas no se realizan de manera rutinaria.

La vigilancia de la resistencia a antimicrobianos se ha conver-WLGR HQ XQR GH ORV SDVRV IXQGDPHQWDOHV SDUD FRPEDWLU HVWH IHQyPHno emergente, en Honduras se han realizado cinco publicaciones sobre resistencia a antimicrobianos en el Hospital Escuela.22,24,26,29,30

En el Hospital de Especialidades del IHSS este estudio constituye la primera etapa de la implementación del sistema de vigilancia de resistencia a antimicrobianos.

Para mejorar la detección de bacterias resistentes es nece-VDULR IRUWDOHFHU ORV ODERUDWRULRV GH PLFURELRORJtD� RSWLPL]DQGR ORV PpWRGRV GH LGHQWL¿FDFLyQ GH PLFURRUJDQLVPRV \ OD GHWHFFLyQ GH mecanismos de resistencia.

La creación de redes de vigilancia permite el análisis de las tendencias para poder detectar los cambios en los patrones de la resistencia antimicrobiana. El programan WHONET es una herra-PLHQWD ~WLO SDUD HO DQiOLVLV GH ORV GDWRV HQ IRUPD FRQMXQWD TXH SHU PLWH FRQRFHU OD LQIRUPDFLyQ ORFDO \ DGHPiV OD SRVLELOLGDG GH FRPSDrarla con otras redes a nivel nacional o internacional.9

Los resultados de este estudio demuestran un incremento de la resistencia a los antibióticos en el Hospital de Especialidades del IHSS, por lo que es necesario crear políticas para contener y controlar el surgimiento e incremento de esta resistencia en dicha institución.

$JUDGHFLPLHQWR� Se agradece al Dr. Manuel Sierra, Unidad GH ,QYHVWLJDFLyQ &LHQWt¿FD GH OD 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO $XWyQRPD GH Honduras, por la revisión de este artículo.

5()(5(1&,$6

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RESISTENCIA ANT MICROBIANA EN EL IHSS, TEGUCIGALPA

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ORIGINAL

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Strongyloidiasis, Taeniasis and other neglected parasitic diseases in prisoners, Honduras

5LQD *� .DPLQVN\�� -XDQ ÈQJHO /XSLDF��

1Parasitóloga, Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras y Hospital Escuela, Honduras. 2Secretaría de Salud, Penitenciaría Central, Tegucigalpa, Honduras.

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� Para integrar programas de control de parasitosis, declaradas desatendidas por la Organización Mundial de la 6DOXG� WRGR SDtV FRQ PHWDV D PHMRUDU OD VDOXG \ SURPRYHU HO GHVDUUROOR GHEH FRQWDU FRQ HVWDGtVWLFDV DSURSLDGDV� (O REMHWLYR GHO HVWXGLR IXH GHWHUPLQDU IUHFXHQFLD GH SDUDVLWRVLV LQWHVWLQDOHV HQ SREODFLyQ PDVFXOLQD DGXOWD SULYDGD GH OLEHUWDG� 3DFLHQWHV \ 0pWRGRV� Estudio descriptivo transversal en una subpoblación de 1500 personas, de la cual se seleccionó una muestra de 212 (14%) individuos, quienes proveyeron una PXHVWUD GH KHFHV FDGD XQR� ODV FXDOHV IXHURQ H[DPLQDGDV SRU FXDWUR PpWRGRV FRSURSDUDVLWROyJLFRV SDUD LGHQWL¿FDU LQIHFFLRQHV SRU JHRKHO mintos, Strongyloides stercoralis, Taenia spp. y protozoos intestinales. 5HVXOWDGRV� (O DQiOLVLV PDQXDO GH ORV GDWRV PRVWUy TXH OD HGDG ÀXFWXy HQWUH �� \ �� DxRV� �� HUD GH SURFHGHQFLD UXUDO� �� DQDOIDEHWRV� �� WHQtD KLVWRULD GH H[SXOVLyQ GH SDUiVLWRV� �� D¿UPy FRQRFHU ³PDLFLOOR´ R FLVWLFHUFRVLV HQ FHUGRV� &LHQWR FLQFXHQWD \ GRV �� HVWDED LQIHFWDGR SRU XQR R YDULRV SDUiVLWRV� SUHYDOHFLHQGR Trichuris trichiura (35.5%), Ascaris lumbricoides (11.3%), Strongyloides stercoralis (7.5%) y Taenia VSS� �� (O SRUFHQWDMH GH LQIHFFLyQ SHUPDQHFLy VLPLODU a un estudio en privados de libertad en la misma institución hace 50 años, variando únicamente el porcentaje entre especies de parásitos. 'LVFXVLyQ� $GXOWRV SULYDGRV GH OLEHUWDG VH EHQH¿FLDUtDQ GH PHMRUHV FRQGLFLRQHV VDQLWDULDV� DO WHQHU DFFHVR D VHUYLFLRV GH VDOXG \ HGXFDFLyQ VDQLWDULD� /D IDOWD GH SURJUDPDV QDFLRQDOHV GH FRQWURO GH SDUiVLWRV LQWHVWLQDOHV HV XQD OLPLWDQWH EiVLFD HQ ORJUDU HO GHVDUUROOR GHO SDtV� 3DODEUDV FODYH� Condiciones sanitarias, Honduras, parásitos intestinales, privados de libertad.

,1752'8&&,Ï1

Los parásitos transmitidos por el suelo o geohelmintos, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura y las uncinarias del humano (Necator americanus y Ancylostoma duodenale) por una parte y Strongyloides stercoralis y Taenia VSS� IRUPDQ SDUWH LPSRUWDQWH GHO JUXSR SURSXHVWR \ FODVL¿FDGR SRU OD 2UJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG (OMS) como Parasitosis Desatendidas Tropicales (PDT).1 La carac-WHUtVWLFD GH LQIHFFLyQ GH ODV � SULPHUDV HV GH VHU FRP~Q \ FUyQLFD entre las poblaciones más pobres, sobretodo en países tropicales \ KDQ VLGR DVRFLDGDV FRQ UHWUDVR GHO FUHFLPLHQWR \ GHVDUUROOR ItVLFR H LQWHOHFWXDO GH QLxRV� FRQWULEX\HQWHV D OD DQHPLD SRU GH¿FLHQFLD de hierro en niños, adolescentes y mujeres en edad reproductiva e LQWHUIHULU FRQ OD SURGXFWLYLGDG \ OD FDSDFLGDG GH JHQHUDU PHMRUHV LQ gresos en adultos.2-4 Estas PDT prevalecen en zonas empobrecidas rurales o en zonas urbanas o periurbanas marginadas, pero también entre etnias, migrantes dedicados a la agricultura, desplazados por guerras o desastres y privados de libertad entre otros.5

(Q +RQGXUDV� OD LQIRUPDFLyQ VREUH OD IUHFXHQFLD H LQWHQVLGDG de estas PDT es esporádica e incompleta, sin datos sobre la morbilidad de cada una de ellas. Las pocas publicaciones locales, resultado de encuestas puntuales, permiten deducir que son endémicas y de distribución dispersa e irregular.6 La mayoría de los datos provienen de niños menores de 15 años, por lo que se decidió hacer una encuesta entre hombres adultos en una institución. Se esperaba

5HFLELGR �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Enviar correspondencia a: Dra. Rina G. Kaminsky, Apartado Postal 1587, Tegucigalpa, Honduras, Teléfono móvil: 8504) 9805-0421, Correo-E: [email protected]

LQFUHPHQWDU OD HVWDGtVWLFD GH HVWDV SDUDVLWRVLV SDUD IRUWDOHFHU GDWRV ORFDOHV� TXH SHUPLWLHUD D IXWXUR GLVHxDU HVWUDWHJLDV GH SURJUDPDV GH FRQWURO PHMRU GLULJLGDV� LQIHULU DOJXQD FDUJD GH PRUELOLGDG� DVLVWLU DO (VWDGR HQ GHWHUPLQDU FRVWRV� FRPSDUDU FDPELRV FRPR UHÀHMR GH una situación económica particular o de desastre, etc.

3$&,(17(6 < 0e72'26

'HVFULSFLyQ GH OD 3HQLWHQFLDUtD &HQWUDO \ VHOHFFLyQ GH SDUWLFL� SDQWHV

La antigua Penitenciaría Central propiedad de la Alcaldía MeWURSROLWDQD� IXQFLRQy HQ HO FHQWUR GH 7HJXFLJDOSD GHVGH �� SUL PHUR FRPR HGL¿FLR GH XQD VROD SODQWD SDUD DOEHUJDU �� UHRV� )XH UHFRQVWUXLGD \ DPSOLDGD HQ �� KDELHQGR IXQFLRQDGR KDVWD �� FXDQGR IXH PHGLR GHVWUXLGD H LQKDELOLWDGD GXUDQWH LQXQGDFLRQHV causadas por el huracán Mitch.7 Los hombres privados de libertad (PdL) mayores de 18 años, eran asignados a celdas denominadas “Hogares”. Cada Hogar estaba numerado y representaba una cate-JRUtD GH SREODFLyQ� TXH \D VXIUtD GH KDFLQDPLHQWR� PDOD DOLPHQWDción y escasa y limitada atención médica, dependiente esta última de los servicios de salud pública.7

Al momento de realizar este estudio descriptivo transversal en el período comprendido entre agosto de 1997 a marzo de 1998, la población en la PC era alrededor de 2,600 PdL,8 lo que representa-ED XQ H[FHVR GH XQRV �� LQTXLOLQRV� \D TXH IXH FRQVWUXLGD SDUD DOEHUJDU �� 3G/ ~QLFDPHQWH� 1R IXH SRVLEOH HQFXHVWDU LQGLYLGXRV en todos los Hogares, hubo que seleccionar al azar Hogares con un total aproximado de 1,500 PdL. El coordinador de cada Hogar se-


KAMINSKY R. ET AL.

OHFFLRQDGR UHF ELy LQIRUPDFLyQ RUDO VREUH OD LPSRUWDQFLD \ EHQH¿FLRV GH SDUWLFLSDU HQ OD HQFXHVWD� TXH IXH WUDQVPLWLGD D ORV UHVSHFWLYRV PdL. Todos los participantes eran voluntarios tomados al azar de la OLVWD GH FDGD +RJDU� 3G/ GHO +RJDU �� SUH¿ULHURQ ULIDU HQWUH HOORV PLVPRV OD SDUWLFLSDFLyQ� $ FDGD +RJDU VH OH DVLJQy XQD IHFKD FD lendario para recolección de la muestra de heces, considerando la FDSDFLGDG GHO ODERUDWRULR SDUD H[DPLQDUODV GH PDQHUD FRQ¿DEOH� Todos recibieron con antelación instrucciones precisas a través del coordinador de cómo recoger una muestra de heces sin contaminación del suelo, agua u orina y se proveyó a cada participante un vaso de cartón con tapadera. El día asignado se entrevistó con FDGD SDUWLFLSDQWH� TXLHQ HQWUHJy OD PXHVWUD GH KHFHV �TXH IXH GH ELGDPHQWH LGHQWL¿FDGD� \ UHVSRQGLy D SUHJXQWDV JHQHUDOHV GH XQD HQFXHVWD� WDOHV FRPR SURFHGHQFLD� HVFRODULGDG� IHFKD GH LQJUHVR DO SHQDO� RFXSDFLyQ IXHUD GHO SHQDO� VL KDEtD H[SXOVDGR SDUiVLWRV HQ HO SDVDGR� VL SDGHFtD GH GLDUUHD FRQ PRFR \ VDQJUH� 3DUD LGHQWL¿FDU que tipo de parásitos había expulsado en el pasado, se llevó proglótidos de Taenia spp. y adultos de Ascaris lumbricoides ¿MDGRV HQ IRUPDOLQD HQ IUDVFRV WUDQVSDUHQWHV GH YLGULR� TXH VH PRVWUy D FDGD participante al realizar la pregunta correspondiente.

0e72'26 '( /$%25$725,2

Las muestras de heces recolectadas en los días asignados a cada Hogar eran llevadas al Servicio de Parasitología del Departamento de Laboratorios Clínicos del Hospital Escuela y examinadas inmediatamente, primero de manera macroscópica para anotar aspecto, presencia o no de sangre o moco y parásitos adultos. Luego IXHURQ H[DPLQDGDV HQ XQD SUHSDUDFLyQ HQ VROXFLyQ VDOLQD ¿VLROyJL ca con cuenta de huevos en 2 mg, una preparación en solución de /XJRO� REVHUYDGD EDMR LQPHUVLyQ SDUD LGHQWL¿FDU TXLVWHV GH SURWR]Ros, un método de Baermann para extraer larvas de Strongyloides stercoralis, una preparación gruesa por el método de Kato para recobrar huevos de Taenia spp. y una coloración ácido resistente mo-GL¿FDGD �$50� SDUD LGHQWL¿FDU DSLFRPSOH[D LQWHVWLQDOHV�9 Quistes tetranucleados de Entamoeba TXH PHGtDQ !�� P VH LGHQWL¿FDURQ como E. histolytica/E. dispar� $O ¿QDO GHO HVWXGLR VH RIUHFLy WUDWD-

miento a individuos con teniasis y a los individuos con geohelmintiasis. Los resultados se analizaron manualmente.

5(68/7$'26

Se examinó 212 (14.1%) PdL de un subtotal de 1,500 PdL (total aproximado 2,600 individuos) distr buidos en 12 Hogares; el total examinado y el total de PdL por Hogar a excepción de dos Hogares, junto con algunas características de la población en seis Hogares está detallada en el Cuadro No.1. El Hogar 8 albergaba PdL con menos de un mes de permanencia, lo cual permitía comparar el parasitismo intestinal de recién ingreso con los que tenían meses o años de internamiento. La escolaridad varió entre ninguna (23, 10.8%), 1-3 grados de primaria (60, 28.3%), de 4 a 6 grados de primaria (86, 40.5%), 38 (17.9%) hasta 10 años de escolaridad y 5 �� XQLYHUVLWDULRV� /D SURFHGHQFLD IXH UXUDO HQ �� \ XUEDQD en 42.9%; el rango de edad varió entre 18 y 56 años, con el 77.8% entre las edades de 18 y 35 años. La ocupación como ciudadano OLEUH IXH LQIRUPDGD HQWUH RWUDV FRPR DJULFXOWRU�ODEUDGRU� PRWRULVWD� mecánico/ayudante, a bañil, carpintero, comerciante y otras. La permanencia en el penal varió entre menos de un mes a 13 años Ochenta y cinco (40%) tenía historia de expulsión de parásitos en DOJ~Q PRPHQWR UHFLHQWH GH VX YLGD� � GH �� LGHQWL¿Fy Tae nia spp. como el parásito expulsado. Ciento treinta participantes �� D¿UPDURQ FRQRFHU HO ³PDLFLOOR´ �FLVWLFHUFR�� PXFKRV SRUTXH KDEtDQ VLGR� R DOJXLHQ GH OD IDPLOLD HUD GHVWD]DGRU GH FHUGRV HQ HO iUHD UXUDO� VLQ HPEDUJR� QR VH SUHJXQWy VL VDEtDQ HO VLJQL¿FDGR GH este hallazgo, ni como se originaba en el cerdo o las consecuencias al humano si se ingería.

/D FRQVLVWHQFLD GH ODV KHFHV IXH GLDUUHLFD HQ � FDVRV� EODQGD HQ �� PXHVWUDV� HO UHVWR HUD IRUPDGD� 1LQJXQR GH ORV �� 3G/ SDUWL FLSDQWHV HQ +RJDUHV �� \ �� SUHVHQWy LQIHFFLyQ SRU KHOPLQWRV� a excepción de un caso de teniasis y uno por tricuriasis. Además, HQ ORV +RJDUHV �� \ �� VROR VH HQFRQWUy XQ LQGLYLGXR LQIHFWDGR SRU protozoos intestinales.

Ciento cincuenta y dos (71%) de los participantes tenía alguna HVSHFLH GH KHOPLQWR R SURWR]RR� �� FRPR LQIHFFLyQ ~QLFD

&XDGUR 1R� �� 7RWDO GH SULYDGRV GH OLEHUWDG \ GH SDUWLFLSDQWHV SRU +RJDU� &DUDFWHUtVWLFDV GH OD SREODFLyQ HQFXHVWDGD� 3HQLWHQFLDUtD &HQWUDO� �� +RQGXUDV

+RJDU� 7RWDO� FDUDFWHUtVWLFDV 1R� SDUWLFLS� 1R� SRVLWLYR

8/112, <1 mes 31 /23 18-37 9 /22 2 3 (Al 3, T 2) 2/ 42, droga, extranjeros 9 / 9 28-47 1 / 8 0 1 (Al) �� ULID 22 /20 18-33 13 / 9 3 10 (Al 3) 10/ 11, “gay” 2 / 1 22-24 0 / 2 1 (Al) 16/ 120 37 /31 19-53 21 /16 7 23, (Al 15, T 1) 3/ 99 8 / 5 28-32 5 / 3 1 4, (Al 4, T 1) 30/ 213 21 /19 22-56 21 / 0 4 11, Al 8, T 5 �� 6'� ³3G/ SHUIHFWRV´ 22 /14 21-48 15 / 7 1 8, (Al 2, NS 6) 15/ SD 10 / 0 19-40 7 / 3 1 7 (NS) 13/ 180 14 / 9 18-36 7 / 7 2 2 (Al 1) 19/ 208 19 / 8 19-52 14 / 5 2 6 (Al) �� HQIHUPHUtD 17 /10 19-40 8 / 9 0 9 (Al) Totales (%) 212/152 (71) 121/91 23 (10.8) 85 (40.0)

(56.6 / 42.9) 9 T (10.5)

5DQJR HGDG DxRV 5XUDO�XUEDQR 6LQ HVFRODULGDG ([SXOVLyQ SUHYLD SDUiVLWRV

SD= sin dato; NS= no sabe; Al= Ascaris lumbricoides; T= Taenia spp.


PARASITOSIS DESATENDIDAS

o multiparasitado. (Cuadros 2 y 3). Diez y siete (20%) de los 80 LQIHFWDGRV SRU JHRKHOPLQWRV WHQtD HQWUH � \ �� DxRV GH SHUPDQHQ FLD HQ HO SHQDO� /DV SDUDVLWRVLV PiV IUHFXHQWHV IXHURQ �� LQIHFFLRQHV SRU T. trichiura, de las cuales 9 eran severas (10.0%), �� LQIHFFLRQHV SRU A. lumbricoides, 50% de las cuales era severa y 8 (3.7%) por uncinaria, con una severa (12.5%). Según la OMS, 100 huevos o más de A. lumbricoides, 50 huevos o más de T. trichiura y 20 huevos o más de uncinaria en 2 mg de heces LQGLFDUtD LQIHFFLyQ VHYHUD�10 mostradas entre paréntesis en casillas UHVSHFWLYDV GHO &XDGUR 1R� �� 'H ODV �� LQIHFFLRQHV VHYHUDV� �� VH LGHQWL¿FDURQ HQ 3G/ PHQRUHV GH �� DxRV� (O H[DPHQ de una sola muestra de heces en solución salina y por Baermann PRGL¿FDGR LGHQWL¿Fy �� LQIHFFLRQHV SRU S. stercoralis tanto en personas de recién ingreso como en los que tenían varios meses o años de internamiento en el penal. Siete de estos 16 (43%)

LQIHFWDGRV GLMHURQ SDGHFHU GH GLDUUHD� DVt FRPR � LQGLYLGXRV FRQ LQIHFFLyQ VHYHUD SRU A. lumbricoides� (O SRUFHQWDMH GH LQIHFFLyQ SRU Taenia VSS� IXH GH �� SURYHQLHQWHV GH 7HXSDVHQWL 'HSDUWDPHQWR de El Paraíso en el oriente del país, Curarén y Cedros del departamento de Francisco Morazán en la zona central. Siete individuos (3.4%) presentó quistes de G. lamblia� +XER XQD LQIHFFLyQ SRU Hymenolepis nana (dato no mostrado). Entre 31 PdL con menos de XQ PHV GH SHUPDQHQFLD KDEtD � LQIHFFLRQHV SRU S. stercoralis y una por Taenia solium� LGHQWL¿FDGD SRU HO PpWRGR GH OD WLQWD FKLQD DO UHFREUDU SURJOyWLGRV SRVW WUDWDPLHQWR� 'H ODV RWUDV � LQIHFFLRQHV por Taenia no se recobraron proglótidos. El Cuadro No. 3 muestra OD LQIHFFLyQ SRU E. histolytica/E. dispar, protozoos no E. histolytica y no E. dispar y Blastocystis hominis, así como el porcentaje de LQIHFFLyQ P~OWLSOH SRU +RJDU� /D PD\RU SUHYDOHQFLD IXH SRU B. hominis, 54 casos, (24.4%) seguido de E. coli FRQ �� LQIHFWDGRV ��

&XDGUR 1R� �� 1~PHUR \ SRUFHQWDMH GH LQIHFFLyQ SRU KHOPLQWRV \ Giardia lamblia HQ SULYDGRV GH OLEHUWDG SRU +RJDU� �� +RQGXUDV

+RJDU 1R� A.l. �KXHYR��PJ KHFHV� T.t. �KXHYR��PJ KHFHV� 8Q� �KXHYR��PJ KHFHV� S.s. T�VSS G.l. 8 5, (470, 179, 302, 215) 9 (48, 69, 0 5 1 1

87) 2 0 0 0 0 0 0 21 2 12 3 4 1 2 10 0 1 0 0 0 0 16 8, (808, 596,1944, 18 (116, 2 2 0 3

1,005) 63, 96, 89)

3 0 0 0 0 1 0 30 1, (127) 10 (68) 3 (49) 4 0 1 28 2 6 0 1 0 0 15 0 0 0 0 0 0 13 3, (391, 116, 510) 4 0 0 0 0 19 2 9 0 0 0 0 25 1 6 (68) 0 0 0 0 Totales (%) 24 (11.3 ); 12 severas 75 (35.3), 8 (3.7), 1 16 3 (1.4) 7 (3.4)

(50.0) 9 severas severa (7.5) (10 0) (12.5)

Al= Ascaris lumbricoides; Tt= Trichuris trichiura; Un= Uncinarias del humano; Ss= Strongyloides stercoralis; T spp= especies de Taenia; Gl.= Giardia lamblia.

&XDGUR 1R� �� 7RWDOHV \ SRUFHQWDMH GH Entamoeba histolytica/E. dispar� RWURV SURWR]RRV \ Blastocystis hominis HQ SULYDGRV GH OLEHUWDG SRU +RJDU� �� +RQGXUDV� 1R� +RJDU E.h./E.d. E.c. E.ha. E.n. I.b. Ch.m. T.h. B.h. 7RWDOHV ��

8 6 6 7 14 3 1 0 6 37 (17 5) 2 1 4 5 2 1 0 1 5 18 ( 8.4) 21 7 7 7 9 2 0 0 11 36 (17 0) 10 1 1 1 1 0 0 0 0 3 ( 1.4) 16 0 11 8 9 2 0 0 9 39 (18.4) 3 3 4 2 1 0 0 0 2 9 ( 4.2) 30 0 9 4 8 4 0 0 9 34 (15 5) 28 0 4 0 5 3 0 0 7 19 ( 8.9) 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ( 0.0) 13 4 3 2 6 5 0 0 5 21 (10 0) 19 1 3 2 0 1 0 0 0 6 ( 2.8) 25 0 1 0 0 0 0 0 0 1 ( 0.4) Totales 23 (10.8) 53 (25.0) 38 55 21 1 1 (0.47) 54 (%) (17 0) (25 0) (9.9) (0.47) (24.4)

E.h/E.d= Entamoeba histolytica/E. dispar; E.c.= Entamoeba coli; E. ha.= Entamoeba hartmanni; E.n.= Endolimax nana; I.b.= Iodamoeba buetschlii; Ch.m.= Chilomastix mesnili; T.h.= Trichomonas hominis; B.h.= Blastocystis hominis.


KAMINSKY R. ET AL.

y E. histolytica/E. dispar FRQ �� LQIHFFLRQHV �� (VWD ~OWLPD IXH FRORFDGD FRQ ORV FRPHQVDOHV SRU QR GLVSRQHU GH PpWRGRV GH ODERUDWRULR FDSDFHV GH GLIHUHQFLDU OD HVSHFLH histolytica patógena. A H[FHSFLyQ GH 3G/ HQ GRV +RJDUHV TXH VROR SUHVHQWDURQ XQD LQIHF-FLyQ SRU SURWR]RRV� HO UHVWR PRVWUy GLIHUHQWHV SRUFHQWDMHV GH FRQWDminación. En ninguno de los participantes de detectó apicomplexa intestinales en una coloración ARM (dato no mostrado).

',6&86,Ï1

En 1996, Honduras contaba con 25 centros penales y una población adulta masculina total de 9,277 hombres.8 De estos, solamente 848 tenían calidad jurídica de sentenciados, lo que demuestra sin equívocos la lenta administración de justicia. El Estado es OD ~QLFD IXHQWH GH ¿QDQFLDPLHQWR \ HO SUHVXSXHVWR DVLJQDGR VROR permite operar los servicios de reclusión de manera limitada. La PD\RUtD GH ODV LQVWDODFLRQHV ItVLFDV GH HVWRV FHQWURV SHQDOHV GD-tan de principios del siglo pasado, lo que representa un peligro por la inseguridad y sobrepoblación. Schapiro y Molina11 mencionaban OD FDQWLGDG LQVX¿FLHQWH GH IDFLOLGDGHV VDQLWDULDV \ VX LQDGHFXDGR PDQWHQLPLHQWR� TXH FRQVLGHUDURQ FRPR IXHQWH SHOLJURVD GH FRQWD minación, además de la presencia de moscas y cucarachas. En los 25 establecimientos penales existía una sobrepoblación nacional de 5,714 PdL y solamente la Penitenciaría Central y el centro penal de 6DQ 3HGUR 6XOD RIUHFtDQ VHUYLFLRV GH PHGLFLQD JHQHUDO \ RGRQWR logía. El personal técnico (médicos, psicólogos, maestros, trabajadores sociales, etc. dependientes de los servicios de salud pública era apenas de 30 para todo el sistema penal. La dieta diaria estaba OLPLWDGD D IULMROHV� DUUR] \ WRUWLOOD \ HQ DOJXQDV RFDVLRQHV� FDUQH� ORV PdL se veían obligados a suplementar la dieta comprando alimentos a otros internos con privilegio de tener puestos de venta como IXHQWH GH WUDEDMR H LQJUHVR� (O DJXD SRWDEOH HUD HVFDVD \ GH PDOD FDOLGDG� FRQ IUHFXHQFLD IDOWDED GHELGR D UDFLRQDPLHQWRV JHQHUDOHV impuestos por la empresa que prestaba el servicio.8

Cincuenta años después de la primera encuesta parasitológica realizada en la Penitenciaría Central,11 la situación no había varia-GR PXFKR \ ORV SRUFHQWDMHV GH LQIHFFLyQ SDUDVLWDULD VH PDQWHQtDQ similares, 71.0% y 72.5% respectivamente, excepto que el estudio DQWHULRU QR HYDOXy OD LQWHQVLGDG GH ODV JHRKHOPLQWLDVLV \ QR GLIHUHQ-ció entre especies de protozoos no E. histolytica y no E. dispar. In-YHVWLJDFLRQHV HQ 3G/ HQ ÈIULFD KDQ PRVWUDGR IUHFXHQFLDV VLPLODUHV R PD\RUHV� �� GH �� 3G/ HQ 2ZHUL� �� GH �� 3G/ HQ .HII\ y 89% de 550 en el norte de Nigeria.12

(Q LQIHFFLRQHV SRU JHRKHOPLQWRV� OD LQWHQVLGDG GH OD LQIHFFLyQ o el número de huevos por gramo de heces (por 2mg de heces en nuestro caso) está asociada con la morbilidad.13 Veinte y dos �� GH ORV �� 3G/ WHQtD LQIHFFLRQHV LQWHQVDV SRU JHRKHOPLQ WRV� ~QLFD R P~OWLSOHV� OR TXH LQGLFD XQ ULHVJR GH VXIULU PRUELOLGDG� OD SREODFLyQ LQIHFWDGD \ FRQ PD\RU FDUJD IXH PHQRU GH �� DxRV� VLmilar a las observaciones en 1959.11 Más importante aún, entonces \ DKRUD� SDUHFLHUD TXH PXFKDV IXHURQ DGTXLULGDV GHQWUR GHO SHQDO� Esta sospecha se apoya en la vida media del parásito: no más de 2 años para A. lumbricoides y 3-5 años para Trichuris y uncinaria;13

DOJXQRV GH ORV LQIHFWDGRV SRU JHRKHOPLQWRV WHQtD KDVWD �� DxRV GH YLYLU HQ HO SHQDO� (VWR VLJQL¿FD TXH KDEtD GHIHFDFLyQ DO DELHUWR HQ

suelos adecuados para embrionación de huevos y larvas, húmedos, cálidos y protegidos de luz solar directa y oportunidad de contacto o ingestión en manos sucias. En cárceles de Nigeria, el parasitismo LQWHVWLQDO VH DWULEX\y D FRQVXPR GH DJXD QR SRWDEOH� GHIHFDFLyQ DO abierto y poca higiene personal.12 Por qué solamente algunos indivi-GXRV HVWDEDQ LQIHFWDGRV FRQ PD\RU FDQWLGDG GH SDUiVLWRV FRLQFLGH con observaciones en la comunidad, donde unos pocos individuos VRQ VLHPSUH LQIHFWDGRV FRQ PD\RU FDUJD \ PD\RU IUHFXHQFLD�12

Para explicar este comportamiento se ha propuesto que algunas personas tienen predisposición de adquirir mayores intensidades y UHLQIHFWDUVH PiV IiFLO SRU UD]RQHV JHQpWLFDV� LQPXQROyJLFDV� HFROy gicas, de comportamiento y sociales.14

El porcentaje de quistes de E. histolytica/E. dispar �� IXH relativamente bajo, cuando consideramos que otras poblaciones en Honduras han mostrado mayores prevalencias.15 La investiga-FLyQ DQWHULRU HQIDWL]y TXH LQIHFFLRQHV SRU ³E. histolytica”, solas o en combinación (26.8% y 17.4% respectivamente) eran más comunes TXH LQIHFFLyQ SRU KHOPLQWRV \ OH DVLJQDURQ XQ SDSHO LPSRUWDQWH HQ la transmisión a las moscas y cucarachas presentes en el penal.11

Hace 50 años la especie dispar QR KDEtD VLGR GHVFULWD SRU IDOWD GH métodos moleculares que lo permitieran ni tampoco se conocía la existencia de cepas de E. histolytica GH GLIHUHQWH SDWRJHQLFLGDG�16

Se podría asumir que en ambas encuestas los hallazgos corres-SRQGtDQ D LQIHFFLRQHV SURGXFLGDV SRU E. dispar, lo que ha sido comprobado en estudios que utilizan pruebas moleculares;17 sin embargo, una prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) GHWHFWy PD\RU IUHFXHQFLD� �� GH E. histolytica asintomática que E. dispar, 9.6%, en una comunidad rural mexicana, evidenciando la presencia de cepas de E. histolytica de baja patogenicidad y la necesidad creciente de mejorar la tecnología de diagnóstico para este parásito.16,17 Ninguno de los participantes registró signos o síntomas sospechosos de cursar con amebiasis durante los 6 meses del estudio ni tampoco se detectó muestras mucosanguinolentas con WURIR]RtWRV KHPDWyIDJRV R LQGLFLRV GH KDEHU WHQLGR DEVFHVR KHSi tico amebiano reciente. Por otra parte, sería recomendable realizar encuestas seroepidemiológicas en la población en general, que per-PLWLUtD GHWHUPLQDU OD KLVWRULD GH LQIHFFLyQ SRU E. histolytica, investigación de base necesaria cuando se requiere interpretar resultados GH SUXHEDV VHUROyJLFDV XWLOL]DGDV HQ OD FRQ¿UPDFLyQ LQGLUHFWD GH amebiasis invasora extraintestinal.18

En Honduras se desconocen detalles sobre la epidemiología de S. stercoralis, su distribución y endemicidad en la comunidad, SUHYDOHQFLD H LQWHQVLGDG GH LQIHFFLyQ� FRPR WDPELpQ VX HIHFWR HQ HO LQGLYLGXR LQIHFWDGR� OR TXH GHEH HVWXGLDUVH VREUHWRGR SRUTXH HVWH SDUiVLWR VH UHSURGXFH GHQWUR GHO KXPDQR� ODV LQIHFFLRQHV VRQ FUyQL cas con muchos años de duración y el tratamiento es apenas entre �� \ �� HIHFWLYR�19 Algunas encuestas locales lo han observa-GR IUHFXHQWH HQ LQVWLWXFLRQDOL]DGRV� DJUXSDGR HQWUH SHUVRQDV TXH FRPSDUWHQ OD YLYLHQGD FRQ XQ LQIHFWDGR \ HQ SHUVRQDV YLYLHQGR FRQ SIDA.15 Se ha cuestionado si sería la parasitosis más desatendida de todas las parasitosis desatendidas, en parte porque su detección HV GLItFLO D~Q DSOLFDQGR ORV PpWRGRV UHFRPHQGDGRV FRPR %DHUPDQQ y migración en agar, los cuales son, además, poco utilizados en la rutina diaria por costosos y requerir personal técnico especializado bien adiestrado.19 Ejemplariza el artículo citado que en Mozambi-


PARASITOSIS DESATENDIDAS

TXH VH GHPRVWUy XQD SUHYDOHQFLD GH LQIHFFLyQ GH �� DO DSOLFDU ORV PpWRGRV GH %DHUPDQQ� FXOWLYR \ 3&5 HVSHFt¿FR� YHUVXV �� \ �� REWHQLGR FRQ ORV PpWRGRV GLUHFWR \ FRQFHQWUDGR SRU IRUPDOLQD� eter.19 3ULYDGRV GH O EHUWDG HQ 1LJHULD PRVWUDURQ �� GH LQIHFFLyQ por S. stercoralis usando método directo y concentrado, dato no real según lo dicho anteriormente.12,19 No se estudió a este grupo clínicamente para descartar la morbilidad por S. stercoralis en los PdL con síntomas sugestivos. En ciertos grupos de individuos con estrongiloidiasis, tales como inmunosupresos por cualquier razón, OD PXOWLSOLFDFLyQ GHO SDUiVLWR �KLSHULQIHFFLyQ� \ OD GLVWULEXFLyQ GH ODV larvas por cualquier órgano o tejido (diseminación) pueden causar HQIHUPHGDG VHYHUD FRQ XQD PRUWDOLGDG KDVWD GHO �� WDPELpQ LQ IHFFLRQHV QR WUDWDGDV HQ OD FRPXQLGDG SXHGHQ FDXVDU SUREOHPDV importantes especialmente en población malnutrida. En Alemania VH KD UHFRQRFLGR R¿FLDOPHQWH OD HVWURQJLORLGLDVLV� MXQWR FRQ OD XQFL nariasis, como una parasitosis ocupacional en mineros.19

Schapiro y Molina se sorprendieron de no haber encontrado XQD VROD LQIHFFLyQ SRU T. solium, contrario a la impresión prevalente en aquellos años que la teniasis se encontraba en alto porcentaje en la población hondureña.11 Tal ves se debió a la poca sensibilidad del método utilizado y el no haber preguntado a los participantes SRU H[SXOVLyQ GH SURJOyWLGRV� 8Q HVWXGLR HQ 3HU~ LGHQWL¿Fy FRPR VLWLR KLSHUHQGpPLFR GH WHQLDVLV FXDQGR KDEtD PiV GH �� GH LQIHF ción;20 el 1.4% de teniasis encontrado entre los PdL en este penal de 7HJXFLJDOSD IXH PHQRU D SRUFHQWDMHV HQFRQWUDGRV HQ DOGHDV R SR blados encuestados del país: 6.2% en La Angostura, Lempira, 4.2% en Taulabé, Francisco Morazán y Quiragüira, Int bucá, o 2.4% en La Unión, Copán;21 sin embargo, representa un riesgo para adquirir cisticercosis, sobretodo en este lugar hacinado y con poca higiene. 0iV VLJQL¿FDWLYR D~Q IXHURQ GRV KHFKRV� �� TXH KDEtD �� 3G/ con historia de expulsión de teniasis en el pasado, tal como reconocido por los participantes al mostrarles ejemplares de Taenia y 2) que más de la mitad (61%) conocía la larva en el cerdo. Si Taenia vive en el intestino humano entre 3 y 5 años,13 uno de los PdL iden-WL¿FDGR FRQ WHQLDVLV DVLQWRPiWLFD SXGR KDEHUVH LQIHFWDGR GHQWUR GHO penal, pues había ingresado hacía 8 años, en 1989; los otros dos

eran de ingreso reciente. La encuesta no indagó por alguna sintomatología que hiciera sospechar neurocisticercosis (convulsiones repentinas).22 Los métodos empleados para detección de teniasis (examen directo y Kato en una sola muestra de heces, además de preguntar si expulsaba proglótidos) no son muy sensibles; no contamos en Honduras con una prueba inmunoenzimática para detectar antígenos de T. solium en heces en portadores asintomáticos, lo cual podría aumentar el diagnóstico de 2 a 3 veces el número de casos.20

No sorprende la ausencia de apicomplexa intestinales en este grupo. En Honduras se ha encontrado que Isospora belli es un marcador de SIDA;15 HQ �� H[LVWtDQ R¿FLDOPHQWH �� FDVRV GH 3G/ viviendo con SIDA distr buidos en cinco establecimientos8 y posiblemente ninguno de los encuestados pertenecía a esta categoría. Cryptosporidium spp. en Honduras prevalece en menores de 2 años con diarrea y en personas de cualquier edad con diarrea e inmunocompromiso por alguna causa.15 Por el contrario, en el altiplano EROLYLDQR VH HQFRQWUy �� GH LQIHFFLyQ FRQ Cryptosporidium en una población asintomática entre 5 y 19 años de edad.23 Cyclospora cayetanensis causa enteritis en personas de cualquier edad en +RQGXUDV� PiV IUHFXHQWH HQWUH ORV PHVHV GH DEULO \ MXOLR�15 Habría que extender estas observaciones con investigaciones en población DO D]DU� \D TXH OR D¿UPDGR DUULED VH RULJLQy GH REVHUYDFLRQHV HQ personas que consultaban el Hospital Escuela únicamente.

/DV 3'7 WLHQHQ XQ HIHFWR QHJDWLYR HQ ODV SREODFLRQHV PiV QH cesitadas de los países en desarrollo, el que combinado, supera en días de vida perdidos por discapacidad (DALY en inglés) a malaria, WXEHUFXORVLV \ 6,'$� &RPR DIHFWDQ GH SUHIHUHQFLD D SREODFLRQHV SREUHV� VH PDQHMDQ FRQ LQGLIHUHQFLD� VLQ HPEDUJR� H[LVWHQ DFWXDO-mente intervenciones preventivas o curativas que cuando ejecutaGDV� UHVXOWDQ DOWDPHQWH HIHFWLYDV \ GH EDMR FRVWR� /D 2UJDQL]DFLyQ Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo, están preparados para apoyar a los países en el desarrollo de en-IRTXHV LQWHJUDOHV SDUD FRPEDWLU HVWDV HQIHUPHGDGHV� (O OLGHUD]JR local es indispensable; estas acciones están contempladas en las Metas de Desarrollo del Milenio, del cual Honduras es signatario.24

5()(5(1&,$6

1. Hotez P, Molyneux D, Fenwick A, Kumaresan J, Ehrlich-Sachs S, Sachs JD, and 6DYLROL /� &RQWURO RI QHJOHFWHG WURSLFDO GLVHDVHV� 1 (QJO - 0HG �� 27. 9.

2. Stephenson L S, Latham MC, Adams EJ, Kinoti SN, and Pertet A. Physical ¿WQHVV� *URZWK DQG DSSH LWH RI .HQ\DQ VFKRRO ER\V ZLWK +RRNZRUP� Trichuris trichiura and Ascaris lumbricoides LQIHFWLRQV DUH LPSURYHG IRXU PRQWKV DIWHU D 10. VLQJOH GRVH RI $OEHQGD]ROH� -RXUQDO RI 1XWUL LRQ ��

3. Hotez PJ, Brooker S, Bethony J, Bottazzi ME, Loukas A and Xiao S. Hookworm LQIHFWLRQ� 7KH 1HZ (QJODQG -RXUQDO RI 0HGLFLQH ��

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6800$5<� ,QWURGXFWLRQ� To promote actions against parasitosis declared by the World Health Organization as neglected, every country ai-PLQJ IRU KHDOWK DQG GHYHORSPHQW LQ LWV DJHQGD UHTXLUHV DGHTXDWH VWDWLVWLFV RQ WKH VXEMHFW� 7KH SXUSRVH RI WKLV VWXG\ ZDV WR GHWHUPLQH LQWHVWLQDO parasitosis in institutionalized adult men. 6XEMHFWV DQG 0HWKRGRORJ\� 'HVFULSWLYH WUDQVYHUVDO VWXG\ LQ �� YROXQWLHUV RI WKH ODUJHVW SULVRQ LQ 7HJXFLJDOSD �VXEJURXS RI �� LQPDWHV� �� UHVSRQGHG WR D JHQHUDO TXHVWLRQQDLUH DQG SURYLGHG RQH VWRRO VDPSOH HDFK WR EH H[DPLQHG E\ � FRSURSDUDVLWRORJLF PHWKRGV WR GHWHUPLQH IUHTXHQF\ RI VRLO WUDQVPLWWHG KHOPLQWKV� Strongyloides stercoralis, Taenia spp, and intestinal protozoa. 5HVXOWV� 0DQXDO DQDO\VLV RI WKH GDWD VKRZHG D UDQJH RI �� WR �� \HDUV RI DJH� �� FDPH IURP UXUDO DUHDV� �� ZDV LOOLWHUDWH� LQWHUQPHQW YDULHG IURP OHVV WKDQ D PRQWK WR �� \HDUV� )RUW\ SHUFHQW KDG D KLVWRU\ RI ZRUP H[SXOVLRQ� �� UHFRJQL]HG F\VWLFHUFRVLV LQ SLJV� 6HYHQW\ RQH SHUFHQW ZDV IRXQG SDUDVLWL]HG E\ VSHFLHV RI KHOPLQWKV DQG SURWR]RD� VLQJOH RU PXOWLSOH LQIHFWLRQV� �� KDG WULFKXULDVLV� �� DVFDULDVLV� �� hookworms, 7.5% strongyloidiasis, 10.8% E. histolytica/E. dispar F\VWV� �� JLDUGLDVLV DQG �� WDHQLDVLV� 3HUFHQWDMHV RI LQIHFWLRQ UHPDLQHG VLPLODU WR D VWXG\ LQ WKH VDPH IDFLOLW\ �� \HDUV DJR� 'LVFXVVLRQ� $GXOW LQVWLWXWLRQDOL]HG PHQ KDG KLJK IUHTXHQF\ RI LQWHVWLQDO SDUDVLWRVLV� LPSUR YHPHQW RI VDQLWDU\ IDFLOLWLHV DQG EHWWHU PHGLFDO FDUH LQ WKH SULVRQ FRXOG EH EHQH¿FLDO� /DFN RI QDWLRQDO FRQWURO SURJUDPV IRU LQWHVWLQDO SDUDVLWHV GHOD\V KHDOWK DQG GHYHORSPHQW IRU WKH FRXQWU\� .H\ZRUGV� Health conditions, Honduras, intestinal parasitoses, prison inmates.

$181&,(6( (1 /$ 5(9,67$ 0e',&$ +21'85(f$

&217È&7(&126 3$5$ 38%/,&,'$' (1 ,035(6,Ï1 $ &2/25

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'HVFXHQWR SDUD DQXQFLRV GH FRQJUHVRV GH $VRFLDFLRQHV 0pGLFDV�


ORIGINAL

&$5$&7(5,=$&,Ï1 &/Ë1,&$ '( 3$&,(17(6&21 6Ë1'520( '( 29$5,26 32/,48Ë67,&26

Clinical background of polycystic ovarian syndrome

&LQWKLD (VSLQR]D�� 1DQF\ 0DWXWH�� 6HQLD 2FKRD 5XHGD�� (OPHU /ySH] /XW]�

1Residente de Tercer año del Postgrado de Dermatología, Hospital Escuela/Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa. 2Gineco Obstetra. Servicio de Ginecología, Hospital Escuela, Tegucigalpa.

3Médico Internista y Dermatólogo. Servicio de Dermatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Escuela, Tegucigalpa.

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� (O 6tQGURPH GH 2YDULRV 3ROLTXtVWLFRV HV XQ GHVRUGHQ HQGyFULQR FRPSOHMR TXH SXHGH DIHFWDU KDVWD HO �� GH PXMHUHV HQ HGDG UHSURGXFWLYD� VHJ~Q OD SREODFLyQ HVWXGLDGD� /D SUHYDOHQFLD GHO VtQGURPH SXHGH GLIHULU HQ OD PLVPD SREODFLyQ� D~Q XWLOL]DQGR HO PLVPR FULWHULR GLDJQyVWLFR� 3RU OR TXH VH SODQWHR HVWH HVWXGLR FRQ HO REMHWLYR GH GHVFULELU ODV PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV \ ODERUDWRULDOHV GH XQ grupo de pacientes hondureñas con diagnóstico de este síndrome. 0DWHULDOHV \ 3DFLHQWHV� Estudio descriptivo transversal involucrando 56 SDFLHQWHV HQWUH �� \ �� DxRV� UHDOL]DGR HQ OD FOtQLFD GH LQIHUWLOLGDG GH OD &RQVXOWD H[WHUQD GH *LQHFRORJtD \ 'HUPDWRORJtD GHO +RVSLWDO HVFXHOD� Tegucigalpa, Honduras, de enero a julio de 2008. A todas las pacientes se les realizó toma de datos clínicos a través de una encuesta previa VROLFLWXG� H[SOLFDFLyQ \ OHFWXUD GHO FRQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR� HO FXDO ¿UPDURQ ODV SDFLHQWHV DO DFHSWDU HQWUDU DO HVWXGLR� $GHPiV VH UHDOL]y HYDOXDFLyQ ItVLFD� SUXHEDV ODERUDWRULDOHV \ XOWUDVRQLGR SpOYLFR� 5HVXOWDGRV� (O SULQFLSDO PRWLYR GH FRQVXOWD IXH DOWHUDFLRQHV PHQVWUXDOHV H LQIHUWLOLGDG� VHJXLGR GH DFDQWRVLV QLJULFDQV H KLUVXWLVPR� /RV KDOOD]JRV HFRJUi¿FRV REVHUYDGRV IXHURQ� SUHVHQFLD GH P~OWLSOHV IROtFXORV HQ �� (97.3%) de 37 pacientes a quienes se les realizó ultrasonido pélvico y volumen ovárico bilateral mayor de 10 cm en 22/37 (59%). 'LVFXVLyQ� El presente estudio demostró que 19 (84%) de las 23 pacientes que completaron los estudios para síndrome de ovario poliquístico cumplen ORV FULWHULRV GLDJQyVWLFRV HVWDEOHFLGRV SDUD HVWD HQIHUPHGDG� Palabras Clave: Síndrome de Ovarios Poliquísticos, hiperandrogenismo, resistencia a la insulina, obesidad.

,1752'8&&,Ï1

El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es uno de los desórdenes endócrinos más comunes en mujeres en edad reproductiva.1-3 En 1990 el Instituto Nacional de la Salud (NIH) en los Estados Unidos, recomendó los siguientes criterios diagnósticos para SOP: Hiperandrogenismo clínico o bioquímico, anovulación y exclusión de otros desórdenes como hiperplasia adrenal congénita de inicio tardío, tumores secretantes de andrógenos y Síndrome de Cushing. (Q HO �� ORV FULWHULRV GLDJQyVWLFRV IXHURQ UHYLVDGRV \ SURSXHVWRV por la Sociedad Europea para la Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, GH¿QLHQGR 623 FRPR OD SUHVHQFLD GH � y PiV GH ORV VLJXLHQWHV� �� Oligo o anovulación 2.- Signos clínicos y/o Bioquímicos de hiperan-GURJHQLVPR \ �� $SDULHQFLD XOWUDVRQRJUi¿FD WtSLFD GH ORV RYDULRV�4-6

Motta durante el primer simposio internacional del SOP en �� UHDOL]DGR HQ $UJHQWLQD� SURSXVR XQD QXHYD GH¿QLFLyQ FOtQLFD� HQ OD FXDO VH LQFOX\HQ � GLIHUHQWHV IHQRWLSRV GH SDFLHQWHV� �� /DV que cursan con hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, anovulación crónica y ovario poliquístico (SOP clásico, según el NIH), 2. hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, anovulación crónica y ovarios normales, 3. hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, ovario poliquístico pero con ciclos ovulatorios (SOP ovulario) y 4.

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Nancy Corina Matute. Hospimed, Colonia Kennedy 2da Entrada, Tegucigalpa. Teléfono: (504) 2230-0661 Extensión: 53, Móvil. (504) 9527-0164. Dirección E: [email protected]

Anovulación crónica, ovario poliquístico pero sin hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico.7

Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados, la preva-OHQFLD GH 623 SXHGH GLIHULU HQ OD PLVPD SREODFLyQ� D~Q XWLOL]DQGR HO mismo criterio diagnóstico, se han reportado rangos de prevalencia variables, entre 5 al 10 % de las mujeres en edad reproductiva.5,7,8

En un estudio realizado en EEUU se encontró una prevalencia de �� HQ PXMHUHV EODQFDV \ GH �� HQ PXMHUHV DIURDPHULFDQDV�2,9 En China se ha reportado una prevalencia de 6.8%.10

3RU OR DQWHULRUPHQWH H[SXHVWR� VXPDGR D OD IDOWD GH SXEOLFDFLR nes sobre la prevalencia y caracterización del síndrome en nues-WUD SREODFLyQ� SODQWHDPRV HO SUHVHQWH HVWXGLR FRQ OD ¿QDOLGDG GH establecer un panorama general de las características clínicas del síndrome en un grupo de pacientes de nuestra población. Espera-PRV FRQWULEXLU GH HVWD IRUPD D TXH HO SHUVRQDO PpGLFR UHFRQR]FD ODV PDQLIHVWDFLRQHV FOtQLFDV GH IRUPD WHPSUDQD \ UHDOLFH ORV HVWX GLRV SHUWLQHQWHV SDUD KDFHU XQD FODVL¿FDFLyQ \ PDQHMR DGHFXDGR del paciente, evitando así, el desarrollo de complicaciones a largo SOD]R FRPR VHU VtQGURPH PHWDEyOLFR� HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU� GLDEHWHV PHOOLWXV \ ¿QDOPHQWH FiQFHU GH HQGRPHWULR�

0$7(5,$/(6 < 3$&,(17(6

Se seleccionaron todas las pacientes entre 12 a 49 años de edad TXH VH SUHVHQWDURQ D OD FOtQLFD GH LQIHUWLOLGDG GH OD &RQVXOWD ([WHUQD de Ginecología o al servicio de Dermatología del Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, durante el periodo comprendido entre Enero y Julio de 2008, con historia de alteraciones menstruales (amenorrea:


ESPINOZA C. ET AL.

IDOOD PHQVWUXDO SRU PiV GH �� GtDV� ROLJRPHQRUUHD� FLFORV PHQVWUXD-les con intervalos de 45-90 días, polimenorrea: intervalos intercíclicos LQIHULRUHV D �� GtDV H KLSHUPHQRUUHD� PHQVWUXDFLRQHV DEXQGDQWHV FRQ GXUDFLyQ QRUPDO�� LQIHUWLOLGDG �IDOWD GH FRQFHSFLyQ GHVSXpV GH DO menos doce meses de relaciones sexuales sin protección) o alteraciones dermatológicas que indicaran hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, acantosis nigricans, estrías, hiperpigmentación de áreolas y línea alba, alopecia androgénica). Para establecer el diagnóstico se utilizaron los criterios propuestos por la ESHRE y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.4-6,11-13

Se incluyeron todas las pacientes no embarazadas, sin an-WHFHGHQWH GH WHUDSLD KRUPRQDO� PHWIRUPLQD R FXDOTXLHU RWUR WUDWD-miento para SOP en los últimos 3 meses. A todas la pacientes se les realizó toma de datos clínicos a través de una encuesta previa VROLFLWXG� H[SOLFDFLyQ \ OHFWXUD GHO FRQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR HO FXDO OD SDFLHQWH ¿UPy SDUD HQWUDU DO HVWXGLR� DVt FRPR� WRPD GH PHGL GDV DQWURSRPpWULFDV� SHVR HQ EDODQ]D +HDOWK 0HWHU 3URIHVVLRQDO cal brada en kilogramos y talla con tallímetro de pared marca Tycos calibrado en centímetros, utilizados para calcular el índice de masa corporal (IMC), tomando como: normal: IMC 19-24, sobrepeso: IMC 25-29, obesidad: IMC 30-39 y obesidad mórbida: IMC >40. La toma de la medición de cintura se realizó con cinta métrica graduada en centímetros haciéndose la medición a nivel del ombligo y la medi-FLyQ GH OD FDGHUD D QLYHO GH ODV HVSLQDV LOtDFDV� ODV FXDOHV IXHURQ tomadas para determinar el índice cintura-cadera (cintura en cms/ cadera cms) cuyo valor normal es menor de 0.85. La toma de pre-VLyQ DUWHULDO IXH UHDOL]DGD FRQ HV¿JPRPDQyPHWUR GH PHUFXULR GH SHGHVWDO PDUFD 7\FRV FODVL¿FDQGR ORV YDORUHV REWHQLGRV FRPR QRU-mal (< de 120/80 mmHg), pre hipertensión (120-139/80-99 mmHg), hipertensión arterial grado I (140-159/100-109 mmHg) y Grado II (> 160/110mmHg) según el séptimo reporte del comité nacional de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión sanguínea elevada (JNC-7).14 Las valoración de hirsutismo se hizo a WUDYpV GH OD HVFDOD GH )HUULPDQ� *DOGZHOO �YHU ¿JXUD �� \ HO DFQp VHJ~Q OD FODVL¿FDFLyQ GH OD DFDGHPLD DPHULFDQD GH GHUPDWRORJtD 2006 (el grado de acné se determinó como leve, moderado o severo de acuerdo al número, tamaño y extensión de las lesiones).15

Los estudios bioquímicos se realizaron en ayuno, tomando los YDORUHV GH UHIHUHQFLD GHO /DERUDWRULR FOtQLFR GHO +RVSLWDO (VFXHOD�

)LJXUD �� (VFDOD GH )HUULPDQ \ *DOOZH\� &DGD XQD GH ODV QXHYH iUHDV GHO FXHUSR WLHQHQ XQD VFRUH GH � �DXVHQFLD GH SHOR� \ GH � D � �VHJ~Q HO FUHFLPLHQWR GH SHOR WHUPLQDO HQ FDGD ]RQD GHO FXHUSR� ORV VFRUH GH FDGD iUHD VH VXPDQ GDQGR HO VFRUH WRWDO GH FUHFLPLHQWR GH SHOR� 7RPDGR GH 3DHGLDWULFV DQG FKLOG KHDOWK �� 5HIHUHQFLD ��

6H XWLOL]y HO DQDOL]DGRU ,108/,7(� SDUD OD FXDQWL¿FDFLyQ GH LQ sulina en suero o en plasma heparinizado, a través de un método inmunométrico con un período de incubación de 1 X 60 minutos. El volumen requerido de suero o plasma es de 100μl, para las pruebas tiroideas y sexuales se utilizó el analizador INMULITE e INMULITE 1000, principio del test: inmunoensayo enzimático quimiolumi-QLVFHQWH FRPSHWLWLYR HQ IDVH VyOLGD� SHUtRGR GH LQFXEDFLyQ � ; �� minutos. Volumen requerido 15μl de suero.

Para valorar los criterios bioquímicos de SOP se midieron: niveles de hormona luteinizante (LH), valor normal VN 1.1 - 11.6 UI/ PO� KRUPRQD IROtFXOR HVWLPXODQWH �)6+�� 91 �� 8�PO� HVWUDGLRO �91 � �� SJ�PO�� 'LKLGURHSLDQGURVWHQHGLRQD�VXOIDWR �'+$�6�� 91 �� J�GO� WHVWRVWHURQD WRWDO �91� ��QJ�GO�� WRPDGDV HQ IDVH IROLFXODU WHPSUDQD �� GtDV GHO FLFOR PHQVWUXDO�� $GHPiV VH UHDOL zó la medición de niveles de Insulina (VN 6 – 27 UI/ml), prolactina (VN 1.9 – 25 mg/ml), glucosa (VN 55 – 115 mg/dl), colesterol total (VN 50-200 mg/dl), triglicéridos (VN 50 – 200 mg/dl) y hormonas tiroideas (T3: VN 84-172ng/dl; T4: VN 4.5-12.5 μg/dl y THS: VN 0.4-4 μUI/ml). Se estableció la relación LH/FSH (VN < 2.5) y el índice de glucosa/insulina (VN < 4.5).

/D WRPD GH XOWUDVRQLGR VH UHDOL]y HQ IDVH IROLFXODU WHPSUDQD� considerando como criterio diagnóstico: volumen ovárico mayor de 10 cm3 \�R OD SUHVHQFLD GH �� R PiV IROtFXORV FRQ XQ GLiPHWUR GH � a 9 mm.10,16 Se utilizó equipo General Electric Logiq BOOK XP 2006 FRQ WUDQVGXFWRU DEGRPLQDO PXOWLIUHFXHQFLD PRGHOR (& �� FRQ vejiga llena en pacientes sin vida sexual y transductor endocavita-ULR PXOWLIUHFXHQFLD PRGHOR (�& �� SDUD SDFLHQWHV FRQ YLGD sexual, realizados todos por un solo observador.

Los datos se transcribieron en hoja de trabajo de programa EPI LQIR �� HQ ORV TXH VH PLGLHURQ IUHFXHQFLDV� PHGLD \ GHVYLDFLyQ estándar.

5(68/7$'26

Se incluyeron un total de 56 mujeres en edad comprendida entre los 12 y 42 años, con una media de 24.5 años (G 20.5 – 28.5). Del total de pacientes, a 39 (69.6%) se les realizó estudio ultrasonográ¿FR \ �� FRPSOHWy ORV HVWXGLRV ELRTXtPLFRV� (O SULQFLSDO PRWLYR GH FRQVXOWD JLQHFROyJLFR IXH DOWHUDFLRQHV

PHQVWUXDOHV HQ �� H LQIHUWLOLGDG HQ �� 9HU FXD GUR �� &LQFR �� SDFLHQWHV UH¿ULHURQ DQWHFHGHQWHV GH GLDEHWHV

&XDGUR �� 0RWLYR GH FRQVXOWD GH ODV SDFLHQWHV FRQ 6tQGURPH GH 2YDULRV 3ROLTXtV� WLFRV HQ OD FRQVXOWD ([WHUQD GH *LQHFRORJtD \ GHUPDWRORJtD GHO +RVSLWDO (VFXHOD� 7HJXFLJDOSD� +RQGXUDV

0RWLYR GH FRQVXOWD 1 �� 3RUFHQWDMH

Ginecológico Alteraciones menstruales 51 91.1%

,QIHU LOLGDG 26 46.4 %

Dermatológico Acantosis nigricans 35 62.5 %

Hirsu ismo 33 58.9 %

Estrías 32 39.3 %

Acné 14 25 %

Alopecia con patrón androgénico 1 1 8 %


ESPINOZA C. ET AL.

normales, en contraste con lo reportado en la literatura donde se GHVFULEH TXH HV IUHFXHQWH HQFRQWUDU KLSHUWHQVLyQ OHYH D~Q HQ PX jeres jóvenes.24

Una limitante del presente estudio es que no se completaron ORV H[iPHQHV ODERUDWRULDOHV \ XOWUDVRQRJUi¿FRV HQ OD WRWDOLGDG GH las pacientes, debido a que la institución no cuenta con los reactivos SDUD ORV DQiOLVLV ODERUDWRULDOHV \ HO HTXLSR XOWUDVRQRJUi¿FR DGHFXD-do. Además no se realizó la medición de la hormona 17-Hidroxiprogesterona, la cual debe incluirse dentro del protocolo de evaluación GH SDFLHQWHV FRQ PDQLIHVWDFLRQHV GH KLSHUDQGURJHQHPLD SDUD GHV cartar hiperplasia suprarrenal. (Q JHQHUDO ODV DOWHUDFLRQHV PHQVWUXDOHV �DPHQRUUUHD� H LQIHUWL

OLGDG IXHURQ HO SULQFLSDO PRWLYR GH FRQVXOWD \ QR ODV PDQLIHVWDFLRQHV

dermatológicas a pesar de la severidad de las mismas. Se recomienda que en todas las pacientes que presenten acné

GH GLItFLO PDQHMR \�R GH ORFDOL]DFLyQ VXEPDQGLEXODU DFRPSDxDGR R QR GH RWUDV PDQLIHVWDFLRQHV GH KLSHUDQGURJHQHPLD VH UHDOLFH XQ LQterrogatorio orientado a la detección de oligo o anovulación, exámenes laboratoriales que incluyan testosterona total y l bre, DHEA-S, /+� )6+� LQVXOLQD� JOLFHPLD� DVt FRPR� HVWXGLR XOWUDVRQRJUi¿FR SDUD LQYHVWLJDU XQ SUREDEOH 623� 'H LJXDO IRUPD VH GHEH HVWDEOHFHU \ VRcializar a nivel institucional un protocolo de estudio para pacientes con sospecha de SOP, para evitar las complicaciones a largo plazo FRPR VtQGURPH PHWDEyOLFR� HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU� GLDEHWHV mellitus y cáncer de endometrio.25

5()(5(1&,$6

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6800$5<� ,QWURGXFWLRQ� 7KH SRO\F\VWLF RYDU\ V\QGURPH LV D FRPSOH[ HQGRFULQH GLVRUGHU WKDW FDQ DIIHFW XS WR �� RI ZRPHQ LQ UHSURGXFWLYH DJH� DFFRUGLQJ WR WKH SRSXODWLRQ VWXGLHG� 7KH SUHYDOHQFH RI WKH V\QGURPH FDQ YDU\ LQ WKH VDPH SRSXODWLRQ� XVLQJ WKH VDPH GLDJQRVWLF FULWHULD� $V WKLV VWXG\ ZDV UDLVHG ZLWK WKH DLP WR GHVFULEH WKH FOLQLFDO DQG ODERUDWRULDO PDQLIHVWDWLRQV RI D +RQGXUDQ JURXS RI SDWLHQWV GLDJQRVHG ZLWK WKLV syndrome. 0DWHULDOV DQG 3DWLHQWV� 'HVFULSWLYH FURVV�VHFWLRQDO VWXG\ LQYROYLQJ �� SDWLHQWV EHWZHHQ �� DQG �� \HDUV� FRQGXFWHG LQ WKH LQIHUWLOLW\ FOLQLF RI WKH &RQVXOW RI *\QHFRORJ\ DQG WKH 'HUPDWRORJ\ &RQVXOW RI WKH +RVSLWDO (VFXHOD� 7HJXFLJDOSD� +RQGXUDV� IURP -DQXDU\ WR -XO\ �� $OO SDWLHQWV DOORZHG JDWKHULQJ RI FOLQLFDO GDWD SUHYLRXV LQIRUPHG FRQVHQW UHTXHVW� UHDGLQJ DQG H[SODQDWLRQ� ZKLFK WKH\ VLJQH� :H DOVR FDUULHG out physical evaluation, laboratorial tests and pelvic ultrasound. 5HVXOWV� 7KH PDLQ UHDVRQ IRU FRQVXOWDWLRQ ZDV PHQVWUXDO GLVWXUEDQFHV DQG LQIHUWLOLW\� IROORZHG E\ DFDQWKRVLV QLJULFDQV DQG KLUVXWLVP� (FKRJUDSKLFV ¿QGLQJV REVHUYHG� SUHVHQFH RI PXOWLSOH IROOLFOHV LQ �� RI �� SDWLHQWV ZKRP SHOYLF XOWUDVRXQG ZDV SHUIRUPHG DQG ELODWHUDO RYDULDQ YROXPH JUHDWHU RI �� PP LQ �� 'LVFXVVLRQ� The present study VKRZHG WKDW �� RI �� SDWLHQWV ZKR FRPSOHWHG WKH VWXGLHV IRU SRO\F\VWLF RYDU\ V\QGURPH PHHW WKH GLDJQRVWLF FULWHULD IRU WKLV GLVHDVH� Keywords: Polycystic Ovary Syndrome, hyperandrogenism, insulin resistance, obesity.


IMAGEN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

3585,*2 12'8/$5 Nodular prurigo

0LULDP *RQ]iOH]�� 'LDQD *DUFtD�

1Dermatóloga, Servicio de Dermatología, Hospital Escuela, Tegucigalpa. 2Residente de Tercer año del Post grado de Dermatología, Hospital Escuela/ Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

$ %

)LJXUD �

)LJXUD �

3DFLHQWH IHPHQLQR GH �� DxRV GH HGDG FRQ SiSXODV \ QyGXORV LQGXUDGRV GH �� DxRV GH HYROXFLyQ� GLVWULEXLGRV HQ IRUPD VLPpWULFD HQ EUD]RV� WURQFR� PLHPEURV LQIHULRUHV \ FDUD� SUXULJLQRVRV� )LJXUD ��$ 1yGXORV KLSHUSLJPHQWDGRV \ DOJXQRV FRQ VXSHU¿FLH queratósica de 1-2cm de diámetro, en espalda y cara posterior de brazos. )LJXUD ��% Muestra nódulos eritematosos, duros a OD SDOSDFLyQ HQ GRUVR GH DQWHEUD]RV \ PDQRV� (O SU~ULJR QRGXODU HV XQD GHUPDWRVLV FUyQLFD GH H LRORJtD PXOWLIDFWRULDO� VH KDQ LPSOLFDGR IDFWRUHV HPRFLRQDOHV� DWySLFRV \ GH KLSHUVHQVLELOLGDG� (VWXGLRV UHFLHQWHV KDQ GHPRVWUDGR DXPHQWR GH QHXURSpS LGRV en las lesiones, que podrían ser los desencadenantes de la respuesta dermoepidérmica y neural en las lesiones; igualmente, se KD HQFRQWUDGR QLYHOHV HOHYDGRV GH ,QPXQRJOREXOLQD ( VpULFD� (V XQD GHUPDWRVLV GH GLItFLO PDQHMR� VH KDQ HPSOHDGR QXPHURVRV IiUPDFRV WySLFRV� LQWUDOHVLRQDOHV� VLVWpPLFRV� FULRWHUDSLD \ IRWRWHUDSLD� VRORV R FRPELQDGRV FRQ UHVXOWDGRV SRFR DOHQWDGRUHV� HQ la actualidad la terapia con UVB de banda estrecha parece ser prometedora. )LJXUD �� /D PLFURIRWRJUDItD KLVWROyJLFD UHYHOD XQ FRUWH GH SLHO TXH UHYHOD HQ OD HSLGHUPLV KLSHUTXHUDWRVLV FRPSDFWD \ HVWUDWR GH 0DOSLJLR KLSHUSOiVLFR� OD GHUPLV SUHVHQWD ¿EURVLV H KLSHUWUR¿D GH ODV HVWUXFWXUDV QHUYLRVDV HQ OD SRUFLyQ VXSHULRU \ PRGHUDGR LQ¿OWUDGR OLQIRKLVWLRFLWDULR SHULYDVFXODU HQ OD SRUFLyQ PHGLD�

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: [email protected]


CASO CLÍNICO

$&1e )8/0,1$1635(6(17$&,Ï1 '( 81 &$62

Acne fulminans case review

1RUD (VFRWR�� 'LDQD *DUFtD�

1Dermatóloga. Servicio de Dermatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. 2 Residente de Tercer año del Postgrado de Dermatología, Hospital Escuela/ Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� (O DFQp IXOPLQDQV IXp GHVFULWR HQ �� \ VH FRQVLGHUD XQD IRUPD DJXGD \ JUDYH GH DFQp� RULJLQDOPHQWH VH GH-QRPLQy FRPR DFQp FRQJOREDWD XOFHUDWLYR IHEULO DJXGR� OD SULQFLSDO FDUDFWHUtVWLFD HV HO LQLFLR V~ELWR GH ODV OHVLRQHV� /RV KDOOD]JRV FOtQLFRV LQ FOX\HQ DFQp XOFHUR�FRVWURVR� ¿HEUH� SROLDUWULWLV� DQRUPDOLGDGHV HQ ODV SUXHEDV GH ODERUDWRULR \ HVFDVD UHVSXHVWD DO WUDWDPLHQWR DQWLPLFURELDQR� $IHFWD SULQFLSDOPHQWH D DGROHVFHQWHV YDURQHV� SHUR WDPELpQ SXHGH SUHVHQWDUVH HQ PXMHUHV� ODV OHVLRQHV VRQ PiV IUHFXHQWHV HQ WyUD[ \ VH KDQ UHSRUWDGR SRFRV FDVRV GH ORFDOL]DFLyQ IDFLDO R DPERV� (O WUDWDPLHQWR GH HOHFFLyQ VRQ ORV FRUWLFRLGHV RUDOHV \ OD LVRWUHWLQRtQD RUDO� 3UHVHQWDFLyQ GH FDVR� 6H WUDWD GH SDFLHQWH IHPHQLQR GH �� DxRV GH HGDG TXH GHEXWD V~ELWDPHQWH FRQ SODFDV FRVWURVDV VXSXUDWLYDV� QyGXORV \ TXLVWHV TXH IRUPDQ WUD\HFWRV ¿VWXORVRV ORFDOL]DGRV HQ FDUD� $FRPSDxDQGR DO FXDGUR ¿HEUH� PDO HVWDGR JHQHUDO \ DUWUDOJLDV� DGHPiV FRQ OHXFRFLWRVLV y aumento de la velocidad de eritrosedimentación. Se manejo con antibióticos sistémicos, esteroides y posteriormente con isotretinoìna oral, con resolución del cuadro. &RQFOXVLyQ� (O DFQp IXOPLQDQV HV XQD HQWLGDG SRFR IUHFXHQWH� VX GLDJQyVWLFR HV IXQGDPHQWDOPHQWH FOtQLFR \ VX PDQHMR GHEH VHU RSRUWXQR SDUD HYLWDU VHFXHODV� (VWD UDUD HQIHUPHGDG UHVSRQGH SREUHPHQWH D ORV DQWLELyWLFRV GH DPSOLR HVSHFWUR� D ORV DQWL LQÀDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV \ DO WUDWDPLHQWR WySLFR FRQYHQFLRQDO GHO DFQp YXOJDU� (O WUDWDPLHQWR GH HOHFFLyQ VRQ ORV FRUWLFRVWHURLGHV RUDOHV \ la isotretinoìna, lo cual demostramos con la presentación de este caso clínico. 3DODEUDV FODYH� $FQp IXOPLQDQV� LVRWUHWLQRuQD� SUHGQLVRQD�

,1752'8&&,Ï1

(O DFQp IXOPLQDQV WDPELpQ FRQRFLGR FRPR DFQp XOFHUDWLYR IH EULO DJXGR� HV OD IRUPD PiV JUDYH GH DFQp QRGXODU DFRPSDxDGR GH VtQWRPDV VLVWpPLFRV FRPR VHU� ¿HEUH� DVWHQLD� PLDOJLDV� DUWUDOJLDV y pérdida de peso en algunos casos.1,2 2ULJLQDOPHQWH IXp GHVFULWR HQ �� SRU %XUQV \ &ROYLOOH FRPR DFQp FRQJOREDWD XOFHUDWLYR IHEULO agudo en un adolescente de 16 años de raza blanca.1,3

/D HQIHUPHGDG HV UDUD \ VH FDUDFWHUL]D SRU OD DSDULFLyQ V~ELWDGH P~OWLSOHV SODFDV� LQÀDPDWRULDV� XOFHURFRVWURVDV� IULDEOHV \ H[XGDtivas, dolorosas a la palpación.2,3

La patogenia no es clara aun, pero se ha sugerido la elevada concentración de antígenos de Propionibacterium acnés que desencadenan una reacción inmunológica tipo III o IV, que provoca las PDQLIHVWDFLRQHV VLVWpPLFDV� /RV IDFWRUHV JHQpWLFRV SXHGHQ MXJDU un papel importante, ya que se han detectado antígenos HLA, del inglés Human leukocyte antigen ( antígeno leucocitario humano) LGpQWLFRV HQ IDPLOLDUHV GH LQGLYLGXRV FRQ HVWH WLSR GH DFQp� VREUH todo los HLA - A2 y A3; HLA-DR4, HLA-DQ7.1,3 /D LQÀXHQFLD KRU monal no está muy clara, ya que se ha observado incremento en los niveles de testosterona que aumentan la secreción sebácea, sin embargo estas concentraciones elevadas de andrógenos no se reportan en todos los pacientes.1

(O GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO LQFOX\H HO DFQp FRQJOREDWD� DFQp YXOJDU� HUXSFLRQHV DFQHLIRUPHV� VtQGURPH 6$3+2 �VLQRYLWLV� DFQp� pustulosis, hiperostosis, osteítis) y pioderma gangrenoso.1,4

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dra. Diana Maricela García Antúnez Col. Santa Fé, calle principal, casa 911. Comayagüela, Francisco Morazán Tel: (504) 2223-1298 Móvil: (504) 9519-4892. E-mail: [email protected]

El pilar del tratamiento incluye corticosteroides orales e isotretinoína oral, siendo está última una droga derivada del ácido retinoico o vitamina A.2

6H SUHVHQWD HVWH FDVR FRQ HO REMHWR TXH ORV PpGLFRV VH ID miliaricen y reconozcan oportunamente el cuadro clínico para que puedan indicar el manejo adecuado y así evitar secuelas como las cicatrices que causan un gran impacto psicológico en los pacientes. Además es el primer caso publicado en la literatura hondureña, base de datos: Medline, www.bvs.hn.

35(6(17$&,Ï1 '(/ &$62

3DFLHQWH IHPHQLQR GH �� DxRV� HVWXGLDQWH� SURFHGHQWH GH iUHD rural (Santa Ana, Francisco Morazán, zona sur de la capital) quien consulta por dermatosis de 7 días de evolución, localizada en cara y tronco. En cara presenta placas supurativas cubiertas con costras melicéricas, nódulos, quistes con diámetro que varía de 2 a 4 centíPHWURV� TXH IRUPDQ WUD\HFWRV ¿VWXORVRV �¿JXUD �� \ ~OFHUDV� HQ WyUD[ SUHVHQWD SiSXODV \ S~VWXODV� ODV OHVLRQHV IXHURQ GH LQLFLR V~ELWR� DFRPSDxDGDV GH ¿HEUH� PDO HVWDGR JHQHUDO� SpUGLGD GH SHVR �� kgs) y artralgias. Los exámenes de laboratorio reportaron leucocitosis de 16,000u/l y velocidad de eritrosedimentación de 20mm/h para un valor normal de 10mm/h. Bioquímica sanguínea y radio-JUDItD GH WyUD[ yVHR� K~PHURV \ FDGHUDV VLQ DQRUPDOLGDGHV� 3RU IDOWD GH UHFXUVRV QR VH PLGLy HO QLYHO GH KRUPRQDV� (O FXDGUR FOtQLFR y los datos laboratoriales permitieron sospechar el diagnóstico y darle el manejo adecuado, inicialmente recibió tratamiento con tri-PHWURSULP VXOID � WDEOHWD GH ��PJ FDGD ��KUV SRU � GtDV VLQ obtener mejoría, por lo que se indicó prednisona 60mg dosis única diaria por 7 días con reducción gradual: 30mg/día por 7 días, 25 mg/


ESCOTO N. ET AL.

día por 7 días, 15mg/día por 5 días, 5mg/día por 5 días; también se indicó ranitidina 150mg cada 12hrs como protector gástrico, com-SUHVDV FRQ VROXFLyQ GH %XUURZ �DFHWDWR GH FDOFLR � VXOIDWR GH DOX-minio) cada 12 horas presentando buena evolución; al suspender la prednisona se inició isotretinoìna 40mg/día por 6 meses, luego se disminuyó la dosis a 20mg/día por 3 meses, se indicó lágrimas DUWL¿FLDOHV� KXPHFWDQWH ODELDO \ SURWHFWRU VRODU SDUD FRQWUDUUHVWDU OD VHTXHGDG GH FRQMXQWLYDV \ ODELRV� DVt FRPR OD IRWRVHQVLELOLGDG TXH SUHVHQWy OD SDFLHQWH FRPR HIHFWRV VHFXQGDULRV D OD LVRWUHWLQRtQD� Se aplicó triamcinolona (1ml/40 mg) intralesional diluida 1:5 con lidocaína al 2%, en las cicatrices residuales de mejillas (Figura 2). 6H LQGLFy SUXHEDV GH IXQFLyQ KHSiWLFD� FROHVWHURO� WULJOLFpULGRV SDUD FRQWURO GH HIHFWRV VHFXQGDULRV HVSHUDGRV SRU HO XVR GH OD LVRWUHWL noìna, antes de iniciar el tratamiento, al primer mes y luego cada 3 meses, las cuales no mostraron alteraciones.

La paciente completó 9 meses de tratamiento con isotretinoìna, presentando resolución de las lesiones, actualmente continúa solamente con aplicación de triamcinolona intralesional a dosis ya descri-WDV HQ ODV FLFDWULFHV KLSHUWUy¿FDV UHVLGXDOHV \ DVLVWH FDGD � PHVHV D la consulta externa de nuestro servicio para evaluación. (Figura 3).

)LJXUD �� /D LPDJHQ PXHVWUD SODFDV XOFHUDGDV H[WHQVDV FXELHUWDV GH FRVWUDV PHOLFqULFDV�

)LJXUD �� (Q OD IRWRJUD¿D VH REVHUYD OD SD� FLHQWH � PHVHV GHVSXpV GHO WUDWDPLHQWR FRQ UHVROXFLyQ GH OHVLRQHV XOFHURFRVWURVDV \ SHU� VLVWHQFLD GH HULWHPD OHVLRQHV QRGXORTXuVWLFDV \ S~VWXODV�

)LJXUD �� 3DFLHQWH � PHVHV GHVSXpV GHO WUDWDPLHQWR� VyOR SUHVHQWD OHYH HULWHPD \ FLFDWULFHV VXSHU¿FLDOHV�

',6&86,Ï1

(O DFQp HV XQD GH ODV HQIHUPHGDGHV GHUPDWROyJLFDV PiV IUH-cuentes con una incidencia de un 90% en adolescentes. Tiene var-LDV IRUPDV GH SUHVHQWDFLyQ \ HVWDV SXHGHQ LU GHVGH FRPHGRQHV \ SiSXODV KDVWD OHVLRQHV QyGXOR TXtVWLFDV \ IRUPDV XOFHURFRVWURVDV graves raras que causan un gran impacto psicológico en el individuo DIHFWDGR�2,3

/RV FLQFR FULWHULRV GLDJQyVWLFRV GHO DFQp IXOPLQDQV SURSXHVWRV por Burns y Colville son: 1,4

1. Aparición súbita de las lesiones 2. Acné grave y a menudo ulcerado �� (IHFWRV Wy[LFRV VLVWpPLFRV FRPR ¿HEUH \ SROLDUWUDOJLDV 4. Falta de respuesta al tratamiento antibiótico �� 5HVSXHVWD IDYRUDEOH D OD WHUDSLD FRQ FRUWLFRHVWHURLGHV�

La paciente cumplió con todos los criterios clínicos propuestos por Burns y Colville, además de la alteración en algunos de los exámenes laboratoriales como ser leucocitosis y velocidad de eritrosedimentación elevada, como se encontró en la paciente reportada, lo cual apoya el diagnóstico; algunos pacientes también pueden presentar lesiones osteolíticas similares a la osteomielitis, en esternón, clavículas, cadera y húmero, lo que se descartó en esta paciente con estudios radiológicos. Diversos estudios reportan que puede haber aumento de la captación de tecnecio 99 en el centellograma óseo.3,4 Otras alteraciones laboratoriales que se pueden observar son: aumento de la proteína C reactiva y elevación de las enzimas hepáticas.1,5

/D OLWHUDWXUD UHSRUWD TXH HO DFQp IXOPLQDQV HV SRFR IUHFXHQWH \ DIHFWD D DGROHVFHQWHV FRQ SUHGRPLQLR HQ YDURQHV HQWUH �� \ �� años, se han reportado muy pocos casos en mujeres como es el caso de nuestra paciente que además presentó distribución de las OHVLRQHV FRQ SUHGRPLQLR HQ FDUD� GLIHUHQWH D OR UHSRUWDGR HQ OD OLWHU DWXUD LQWHUQDFLRQDO TXH UH¿HUH HO WyUD[ \ OD HVSDOGD FRPR ODV ]RQDV PiV DIHFWDGDV�6,7

(O GLDJQyVWLFR FOtQLFR GLIHUHQFLDO PiV LPSRUWDQWH HV FRQ HO DFQp FRQJOREDWD� FRQ HO FXDO KD\ GLIHUHQFLDV EiVLFDV� HO DFQp IXOPLQDQV es de inicio súbito, las lesiones ulceradas con costras son caractertVWLFDV \ VRQ PiV IUHFXHQWHV ORV VtQWRPDV VLVWpPLFRV� HQ HO DFQp FRQJOREDWD ORV QyGXORV \ FRPHGRQHV SROLPyU¿FRV VRQ PiV IUHFXHQ tes.5 7DPELpQ VH GHEH KDFHU GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO FRQ HUXSFLRQHV DFQHLIRUPHV� SLRGHUPD JDQJUHQRVR \ VtQGURPH GH 6+$32�8,9

El tratamiento consiste en esteroides sistémicos como ser prednisona oral a una dosis de 0,5 a 1mg/kg/día de 4 a 6 semanas, GLVPLQX\pQGRVH HQ IRUPD OHQWD \ SURJUHVLYD� HVWRV VH GHEHQ LQLFLDU DQWHV GH OD LVRWUHWLQRuQD SDUD SUHYHQLU H[DFHUEDFLyQ GH OD HQIHUPH-dad, como se realizó en esta paciente. La isotretinoína oral debe incorporarse en la cuarta semana, en dosis de 0,5-1mg/kg/día hasta completar la dosis acumulativa total, la cual se calcula utilizando XQD IyUPXOD EDVDGD HQ HO SHVR FRUSRUDO PXOWLSOLFDGR SRU XQD GRVLV total de isotretinoìna que va de 120 a 150mg.10,11 En esta paciente se utilizaron 150mg que multiplicado por su peso de 60kg, resultó en una dosis acumulativa total de 9000mg, se inició a una dosis de 40mg/día (0.7 mg/Kg/d) durante 6 meses, disminuyéndola a 20mg/ día por 3 meses hasta cumplir la dosis acumulativa. En casos más


ACNÉ FULMINANS

JUDYHV \ GLItFLOHV GH WUDWDU VH SXHGH LQGLFDU SUHGQLVRQD RUDO SRU � D � WUDWDU FRQ DQWLLQÀDPDWRULRV QR HVWHURLGHRV�12,14

meses e isotretinoìna oral 0,2mg/kg/día por hasta 2 años.12,13 Las cicatrices se trataron con triamcinolona intralesional, la pa(Q ORV FDVRV UHIUDFWDULRV DO WUDWDPLHQWR FRQYHQFLRQDO VH SX- ciente presentó buena respuesta terapéutica y continúa asistiendo

HGH UHFXUULU D RWUDV GURJDV FRPR GDSVRQD� LQÀL[LPDE \ WHUDSLD IRWR- a evaluaciones periódicas; cuando se inicia tratamiento tempranoGLQiPLFD� (O XVR GH LQÀL[LPDE VH KD UHSRUWDGR HQ HO PDQHMR GH GRV VH HYLWDQ VHFXHODV LPSRUWDQWHV WDQWR ItVLFDV FRPR SVLFROyJLFDV� SRU FDVRV FRQ DFQp IXOPLQDQV DVRFLDGR D VtQGURPH GH 6$3+2� REWH- ello la importancia de un diagnóstico y tratamiento temprano. niendo buena respuesta clínica. Los síntomas sistémicos se pueden

5()(5(1&,$6

�� =DED 5� 6ZDUW] 5� $FQp IXOPLQDQV� &OLQ ([S 'HUPDWRO 2009;25 299-301. Am Acad Dermatol 2008;59(2) 53-4. �� :ROII .� *ROGVPLWK $� .DW] 6� *LOFKUHVW %� 3DOOHU $� /HIIHOO '� $FQp \ UHDFFLRQHV �� &KXD 6� 5DYHQVFURIW -� $FQH IXOPLQDQV� SDUW RI WKH VSHFWUXP RI 6$3+2� %U -

DFQHLIRUPHV� (Q� =DHQJOHLQ /� *UDEHU (� 6WUDXVV -� )LW]SDWULFN 'HUPDWRORJtD HQ Dermatology. 2007;156:1403–9. Medicina General. Buenos Aires: Médica Panamericana S.A; 2009. p.690-702. 10. Herane M. Actualización terapéutica en acne vulgaris. Dermatol Pediatr Lat

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

0$1(-2 '( /$ +(3$7,7,6 $872,1081((1 3$&,(17( 3(',È75,&2

Pediatric managment of autoimmune hepatitis

'HOLD 3DGLOOD 4XLQWDQLOOD

3HGLDWUD� 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWUtD� &RQVXOWD ([WHUQD� &OtQLFD 3HULIpULFD � GHO ,QVWLWXWR +RQGXUHxR GH 6HJXULGDG 6RFLDO� 7HJXFLJDOSD� +RQGXUDV�

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� /D KHSDWLWLV DXWRLQPXQH HV XQD HQIHUPHGDG PX\ UDUD HQ OD LQIDQFLD� SHUR IUHFXHQWH WRPDQGR HQ FXHQWD D ORV niños con hepatopatía crónica, la hepatitis autoinmune HQ SRFDV RFDVLRQHV UHPLWH GH IRUPD HVSRQWiQHD� VLQR VH WUDWD SXHGH WHQHU XQ FXUVR progresivo y llevar a cirrosis hepática, el manejo actual sigue siendo prednisona junto con azatriopina, el cual a pesar de la utilización de la GREOH WHUDSLD VLJXH SURGXFLHQGR HVWUtDV� IDFLHV FXVKLQRLGHV� DXPHQWR GH SHVR� DORSHFLD� KLUVXWLVPR OR TXH PH PRWLYD D LQYHVWLJDU VL H[LVWHQ RWUDV WHUDSLDV DOWHUQDWLYDV� SDUD UHGXFLU ORV HIHFWRV VHFXQGDULRV \ PHMRUDU VX SURQyVWLFR� )XHQWH� 6H UHDOL]y XQD UHYLVLyQ ELEOLRJUi¿FD GH tipo exploratoria en Medline, pubMed, Ovid, artemisa, incluyendo artículos de revisión, artículos originales, reportes de caso. 'HVDUUROOR: La KHSDWLWLV DXWRLQPXQH IXH GHVFULWD LQLFLDOPHQWH HQ �� VLHQGR FRQRFLGD FRPR KHSDWLWLV O~SLFD R KHSDWLWLV FUyQLFD DFWLYD� 6H WUDWD GH XQD HQIHU PHGDG LQÀDPDWRULD SHUL SRUWDO DVRFLDGD D KLSHUJDQPDJOREXOLQHPLD FRQ SUHVHQFLD GH DXWR DQWLFXHUSRV� (O PDQHMR VH EDVD SULQFLSDOPHQWH HQ HO WUDWDPLHQWR LQPXQRVXSUHVRU� VLQ HPEDUJR ORV HIHFWRV DGYHUVRV FRQWLQ~DQ VLHQGR XQD GH ODV SULQFLSDOHV FDXVDV GH DEDQGRQR DO WUDWDPLHQWR tanto en adultos como en niños. &RQFOXVLyQ� En la actualidad la doble terapia con prednisona y azatriopina sigue siendo la mejor alternativa D SHVDU GH ORV HIHFWRV VHFXQGDULRV HQFRQWUDQGR XQD QRUPDOL]DFLyQ GH ODV SUXHEDV GH IXQFLyQ KHSiWLFD HQ XQ �� GH ORV SDFLHQWHV HQ ORV primeros 6 a 9 meses del inicio de la terapia. 3DODEUDV &ODYH: Hepatitis autoinmune, cirrosis, hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos.

,1752'8&&,Ï1

/D +HSDWLWLV DXWRLQPXQH �+$,� HV XQD HQIHUPHGDG KHSiWLFDLQÀDPDWRULD SURJUHVLYD GH RULJHQ GHVFRQRFLGR� FDUDFWHUL]DGR SRU cambios bioquímicos, necrosis hepatocelular, hiperganmaglobulinemia, auto anticuerpos y ausencia de otras causas de hepatitis, cuya patogenia se atribuye a una reacción de tipo autoinmune.1

La historia natural de la hepatitis autoinmune es incierta algunos pacientes tienen muy pocos síntomas y poco daño a nivel KHSiWLFR OR TXH KDFH HO GLDJQyVWLFR GLItFLO GH UHDOL]DU� UHTXLULHQGR apoyarnos en tabla de puntuación para hacer el diagnostico de HAI Cuadro 1. El tratamiento a utilizar se hace al cumplir criterios bioquímicos y/o histológicos, los objetivos básicamente van dirigidos a aliviar los síntomas, mejorar los parámetros bioquímicos, disminuirHO FRPSRQHQWH LQÀDPDWRULR \ ¿EURVLV GHO WHMLGR KHSiWLFR� OR TXH SUH YLHQH HO GHVDUUROOR GH OD FLUURVLV \ IXQGDPHQWDOPHQWH GLVPLQXLU OD mortalidad.2 Los medicamentos más utilizados son los corticoesteroides, de los cuales el más utilizado es la prednisona y la azatriopina, la decisión de que esquema se va utilizar dependerá de los HIHFWRV DGYHUVRV \ GH ODV HQIHUPHGDGHV FRQFRPLWDQWHV�2

Considero importante hacer un escrito que incluya todos los tó-SLFRV TXH DEDUFD OD KHSDWLWLV DXWRLQPXQH SHUR KDFLHQGR pQIDVLV HQ el manejo actual del mismo ya que es bien sabido que el tratamien-WR FRQ GREOH WHUDSLD DXQTXH HV HO PiV HIHFWLYR \ WUDWD GH UHGXFLU ORV HIHFWRV DGYHUVRV GH OD SUHGQLVRQD FRPR PRQRWHUDSLD DXQ DVt� FRQOOHYD D PXFKRV HIHFWRV DGYHUVRV� DGHPiV HV LPSRUWDQWH VDEHU HQ TXp FRQVLVWH OD HQIHUPHGDG� FRPR VH GLDJQRVWLFD \ FXiO HV HO tratamiento a nivel internacional.

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dra. Delia Padilla Quintanilla, Residencial Agua Dulce primera etapa casa 5 B, Teléfonos casa: (504) 2291-5244 móvil: (504) 9924-2432, Tegucigalpa M.D.C, Honduras, Correo-E: [email protected]

/D SULPHUD GHVFULSFLyQ TXH H[LVWH GH KHSDWLWLV DXWRLQPXQH IXH hecha en 1942 conocida como hepatitis lúpica o hepatitis crónica activa.2 6LQ HPEDUJR IXH KDVWD HQ �� HQ $WODQWD *HRUJLD FXDQGR se llamo por primera vez con el nombre de hepatitis autoinmune y cuando se sentaron las bases para hacer el diagnóstico apropiado.3

/D +$, HV IUHFXHQWH HQ OD UD]D EODQFD \ HQ OD SREODFLyQ GH estados unidos norteamericanos y del norte de Europa, el principal alelo asociado es el complejo de histocompatibilidad HLA DRB1*0301 y generalmente se observa en la tipo 1, entretanto en pacientes procedentes del Japón, Argentina Brasil, México y el resto GH (XURSD HV HO '5%� �� \ VH SUHVHQWD FRQ PD\RU IUHFXHQFLD HQ la tipo 2, en niños se asocia mas al complejo de histocompat bilidad DRB1*.1,3

/D +HSDWLWLV DXWRLQPXQH JHQHUDOPHQWH DIHFWD D MyYHQHV \ PX jeres de edad media, típicamente la histología revela hepatitis deLQWHUIDFH� FRQ LQÀDPDFLyQ SRUWDO \ SHUL SRUWDO� DGHPiV KHSDWRFLWRV en rosetas y puentes de necrosis .1.

Existen muchas teorías sobre la etiopatogenia y se ha aso-FLDGR D GLYHUVRV IDFWRUHV SUHGLVSRQHQWHV R GHVHQFDGHQDQWHV GH OD HQIHUPHGDG� HQWUH ORV FXDOHV HVWiQ ORV JHQpWLFRV \ YDULRV DJHQWHV virales como son el virus de la rubeola, Epstein Barr, sarampión y ORV KHSDWRWUy¿FRV $� % \ &� ORV FXDOHV GHVHQFDGHQDQ XQD FDVFDGD inmunológica responsable del daño hepático.La patogenia esta mediada por un trastorno en la inmunorregulacion en la que participa la susceptibilidad genética individual que origina la producción de DQWLFXHUSRV IUHQWH DQWtJHQRV KHSDWRFHOXODUHV DGHPiV GH KLSHUJDQ maglobulinemia.4-6

/D FODVL¿FDFLyQ HVWi EDVDGD HQ HO WLSR GH DQWLFXHUSRV SUHVHQ WHV HQ FDGD HQIHUPR� GH WDO PDQHUD TXH OD +$, WLSR � SUHVHQWD DQticuerpos antinucleares (ANA) anticuerpos anti musculo liso (SMA), la tipo 2 se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti cromosoma hepatorrenal (anti LKM-1) anticuerpos anticitosol hepático tipo


PADILLA QUINTANILLA D.

1(LC1) y la tipo 3 que ha sido descrita solo en adultos con la presencia de anticuerpos anti-antígeno soluble hepático(SLA) y/o anticuerpo anti-hepato-pancreático(LP).1,5,-7 El anticuerpo anti-antígeno VROXEOH KHSiWLFR GHWHFWDGR SRU (OLVD RFXUUH FRQ VLPLODU IUHFXHQFLD HQ GLIHUHQWH UD]DV� UHJLRQHV JHRJUi¿FDV \ JUXSRV GH HGDG� 7-8

Los pacientes que mediante tratamiento pueden controlar elSURFHVR LQÀDPDWRULR� FRQ GLVPLQXFLyQ GH ODV WUDQVDPLQDVDV� FRQDFWLYLGDG LQÀDPDWRULD KLVWROyJLFD OHYH� OD VREUHYLGD D �� DxRV HV de un 80%. Si el paciente no rec be tratamiento, tiene el riesgo de desarrollar cirrosis en un 49%. Si el paciente no logra controlar el proceso y mantiene la elevación de las gammaglobulinas al doble de lo normal, tiene una sobrevida de 50% en 3 años y un 10% en los próximos 10 años; constituyendo el 20% de las hepatopatías crónicas 2,9.

/D IRUPD GH SUHVHQWDFLyQ FOtQLFD HV YDULDGD GHVGH IRUPDV asintomáticas con alteración mínima de los parámetros de laboratorio otras con síntomas similares a hepatitis aguda viral, hepatitis SURJUHVLYD� KHSDWLWLV IXOPLQDQWH KDVWD FLUURVLV TXH HQ RFDVLRQHV SXHGH HVWDU DVRFLDGD D RWUDV HQIHUPHGDGHV DXWRLQPXQHV FRPR VHU HQIHUPHGDG LQÀDPDWRULD LQWHVWLQDO \�R OXSXV�3,5,10-11

En el paciente pediátrico el 50 al 65% tienen una presentación DJXGD� TXH HQ PXFKDV RFDVLRQHV HV IXOPLQDQWH�10 entre las mani-IHVWDFLRQHV FOtQLFDV PiV IUHFXHQWHV VH HQFXHQWUD KHSDWRPHJDOLD \ en una proporción importante solo el lóbulo izquierdo es palpable, ictericia, cansancio y/o aumento en las transaminasas1.

El diagnóstico, debe incluir a todos los niños con aumento en las transaminasas con predominio de la DODQLQR WUDQVIHUDVD �$/7� hiperganmaglobulinemia, la presencia de auto anticuerpos séricos, DXPHQWR HQ ODV ELOLUUXELQDV� HOHYDFLyQ GH OD IRVIDWDVD DOFDOLQD� DXPHQWR HQ ORV YDORUHV GH OD JDPPD JOXWLO WUDQVIHUDVD �**7�� GLVPL nución en las proteínas, prolongación de los tiempos de coagulación,1,2 DGHPiV GH OD SUHVHQFLD GH HQIHUPHGDG KHSiWLFD FUyQLFD� DXQTXH VH VDEH TXH QR H[LVWH XQD PDQLIHVWDFLyQ FOtQLFD R H[DPHQ GH ODERUDWRULR HQ IRUPD DLVODGD TXH SHUPLWD GLDJQRVWLFDU FRQ FHUWH]D HVWD HQIHUPHGDG� SRU OR TXH VH HPSOHD XQD FRPELQDFLyQ GH criterios clínicos de laboratorio e histológicos. 2,10

El estudio histológico de la biopsia hepática, es uno de los prin-FLSDOHV HOHPHQWRV� HQFRQWUDQGR KHSDWLWLV FUyQLFD FRQ XQ LQ¿OWUDGRLQÀDPDWRULR SUHGRPLQDQWHPHQWH GH OLQIRFLWRV� SHUR ODV FpOXODV SODV-PiWLFDV VRQ XQ FRPSRQHQWH IUHFXHQWH HQ SHTXHxRV JUXSRV� WDP-ELpQ VH SXHGHQ REVHUYDU DJUHJDGRV \ IROtFXORV OLQIRLGHV� SXHGHQ YHUVH URVHWDV GH FpOXODV KHSiWLFDV� KHSDWLWLV GH LQWHUIDFH PDUFDGD� KHSDWRFLWRV JLJDQWHV PXOWLQXFOHDGRV� GLIHUHQWHV JUDGRV GH ¿EURVLV peri-portal y en puentes, y cirrosis. Además se puede observar ne-FURVLV FRQÀXHQWH HQ SXHQWHV HQ SDFLHQWHV QR WUDWDGRV2,3,9,11,12

La histología es importante para conocer la evolución de la lesión hepática ya que los niveles de transaminasas o de gammaglobulinas no orientan hacia la presencia de cirrosis.13

Actualmente el diagnóstico requiere que se excluyan otras FDXVDV GH HQIHUPHGDG KHSiWLFD� FRPR KHSDWLWLV YLUDOHV� FRQVXPR excesivo de alcohol o exposición de medicamentos hepatotóxicos, existiendo no obstante criterios diagnósticos internacionales cuya ~OWLPD UHYLVLyQ IXH UHDOL]DGD HQ HO �� TXH SHUPLWHQ REWHQHU XQ puntaje para realizar el diagnóstico de HAI de manera probable o GH¿QLWLYD�2,12,14-16 (Cuadro 1)

La terapia estándar ha sido la inmunosupresora incluyendo los corticoesteroides con o sin azatriopina, sin embargo, se desarrollan PXFKRV HIHFWRV DGYHUVRV SRU HO XVR SURORQJDGR GH ORV FRUWLFRHVWH roides y se la azatriopina.

(QWUH ORV SULQFLSDOHV HIHFWRV DGYHUVRV GH ORV FRUWLFRHVWHURLGHV VH HQFXHQWUDQ� IDFLHV HQ FDUD GH OXQD� IRUPDFLyQ GH MRURED GRUVDO� estrías, aumento de peso, acné, alopecia areata en cráneo e hirsu-WLVPR IDFLDO HQ DSUR[LPDGDPHQWH XQ �� GH ORV SDFLHQWHV GHVSXpV GH � DxRV GH WUDWDPLHQWR \ DGHPiV HQ PHQRU IUHFXHQFLD SRGHPRV tener complicaciones severas, como ser osteopenia compresión dorsal, diabetes, pancreatitis, hipertensión, desordenes sicóticos y malignidad.17,18

/RV HIHFWRV DGYHUVRV GH OD D]DWULRSLQD� LQFOX\HQ GHSUHVLyQ GH medula ósea en un 46%, leucopenia en un 6%, náuseas, emesis, erupción cutánea, en un 5% hepatitis colestásica, pancreatitis, in-IHFFLRQHV RSRUWXQLVWDV \ PDOLJQLGDG� HVWDV ~OWLPDV VRQ UDUDV�18

Al tomar la decisión de dar tratamiento, debe realizarse lo más rápido pos ble, ya que rara vez los síntomas remiten de manera espontánea,1 el paciente con hepatitis autoinmune que no recibe tratamiento a los 5 años tiene 50% de mortalidad;18 el objetivo bá-VLFDPHQWH HVWi HQFDPLQDGR D WUDWDU GH PRGL¿FDU OD KLVWRULD QDWXUDO GH OD HQIHUPHGDG� OD FXDO HV OD SURJUHVLyQ KDFLD FLUURVLV \ IDOOD KH-SiWLFD IXOPLQDQWH� HQ SHGLDWUtD FDUHFHPRV GH HQVD\RV FOtQLFRV FRQtrolados, así que se adoptan las medidas terapéuticas de pacientes adultos,1 ORV FRUWLFRHVWHURLGHV KDQ SUREDGR VX H¿FDFLD \ VRQ ORV IiUPDFRV GH HOHFFLyQ� HQ WDQWR OD D]DWURSLQD FRPR PRQRWHUDSLD R como acompañante de los esteroides el cual ha logrado disminuir ORV HIHFWRV VHFXQGDULRV GH ORV PLVPRV �&XDGUR ��1,16,18 El metabolito 6-mercaptopurina que es pro-droga de Azatriopina sirve para me-GLU OD UHVSXHVWD R HIHFWRV DGYHUVRV GH OD D]DWULRSLQD OR TXH D\XGD

&XDGUR �� &ULWHULRV GLDJQyVWLFRV VLPSOL¿FDGRV SDUD +$,�

9DULDEOH 3XQWR GH &RUWH 3XQWRV

ANA o SMA 1:40 1

ANA o SMA o LKM 1:180/1:40 2*

IgG Mayor de lo normal 1

IgG Mayor de1.10 veces del normal 2

Biopsia hepá ica Compatible con HAI 1

HAI típica 2

Ausencia de hepatitis viral Si 2 6 ó más puntos probable HAI, 7 o más HAI. * Máximo 2 puntos por suma de auto anticuerpos.

&XDGUR �� (VTXHPDV GH WUDWDPLHQWR

6HPDQD 0RQR WHUDSLD 7HUDSLD FRPELQDGD

3UHGQLVRQD �PJ 3UHGQLVRQD �PJ� $]DWLRSULQD �GtD� GtD� 86$�PJ�GL D�

Semana 1 60 30 50

Semana 2 40 20 50

Semana 3 30 15 50

Semana 4 30 15 50

Mantenimiento 20 y menos 10 50 Puede usarse Prednisolona en dosis equivalente.


MANEJO DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE

D SUHGHFLU \ PHMRUDU OD HIHFWLYLGDG GHO PHGLFDPHQWR�19 Recordemos que existe un porcentaje de pacientes que no responden a la terapia medicamentosa y un 2 a 3% necesitan trasplante hepático.1, 20,21

Actualmente se acepta que no todos los pacientes requieren tratamiento, según las guías de la Asociación Americana del estu-GLR GH HQIHUPHGDG KHSiWLFD VH GHEHQ VHJXLU ORV VLJXLHQWHV FULWHULRV para dar iniciar el tratamiento inmunosupresor: 1. Transaminasas ALT y AST, 10 veces arr ba del valor máximo

normal. 2. Transaminasas ALT y AST 5 veces arr ba del valor máximo

normal en presencia de gammaglobulinas (ó IgG total) 2 veces arriba del valor máximo normal.

3. Necrosis en puente o multiacinar en la biopsia hepática.

Se considera que todos los niños deben recibir tratamiento en el momento del diagnóstico, la decisión de que esquemas utilizar, GHSHQGHUi HQ JUDQ SDUWH GH ORV HIHFWRV VHFXQGDULRV \ GH ODV HQIHUmedades concomitantes.2,19,22

El tratamiento se continúa hasta lograr la remisión, o hasta que VH HYLGHQFLHQ HIHFWRV DGYHUVRV� OD UHPLVLyQ KLVWROyJLFD XVXDOPHQWH es más lenta, lográndose unos 6 a 12 meses después de iniciado el tratamiento.2,18

$XQ FXDQGR OD UHPLVLyQ FRPSOHWD QR HVWi GH¿QLGD HQ QLxRV� HQ adultos se considera remisión a la mejoría de los síntomas, unido a la normalización de las transaminasas, las bilirrubinas y las gammaglobulinas en el primer año de tratamiento, mantenida al menos durante 6 meses de tratamiento adicional, también se considera un parámetro importante la presencia de actividad mínima en la biopsia hepática, en adultos este tipo de remisión se consigue entre el primero y el tercer mes del inicio del tratamiento.1 La decisión de retirar el tratamiento en niños está basada en la evidencia laboratorial y una prolongada inactividad después de 2-3 años de tratamiento se crea dependencia al medicamento y al retirarlo existe un 60 a 80% de volver a iniciarlo.18

Actualmente se sabe que la mayoría de los pacientes responden a los corticoesteroides de hecho el 80% lo hace y muy pocos SUHVHQWDQ HIHFWRV DGYHUVRV� SDUD ORV TXH QR UHVSRQGHQ VH DFRQVH-ja buscar otras alternativas terapéuticas, entre ellos se encuentranHO EXGHVRQLGH \ HO GHÀD]DFRUW ORV FXDOHV HQ WHRUtD WLHQHQ XQ �� GH PHWDEROLVPR KHSiWLFR SRU OR TXH VH VXSRQH QR DIHFWD RWURV yUJDQRV sin embargo no existe ningún estudio controlado, la 6 mercaptopurina, solo existen estudios en adultos no controlados, en cuanto a la ciclosporina, se reporta estudios en los cuales se describe una buena respuesta con una remisión hasta del 70% sin embargo no se cuenta con estudios a largo plazo, pero parece ser una buena alternativa para los pacientes que no responden a la terapia convencional, otra alternativa es la FK-504-tracolimus solo existen estudios en adultos e igualmente son estudios de casos aislados, FRQ HO PLFRIHQRODWR PRIHQLO WDPSRFR H[LVWHQ HVWXGLRV HQ QLxRV� HO uso de ácido ursodesoxicolico, rapamycin, rituximab básicamente se utilizan para el manejo de la colestasis como coadyuvantes en HO WUDWDPLHQWR GHO OD +$, \ ULID[LP VH XWLOL]D HQ LQVX¿FLHQFLD KHSiWLFD DXQTXH QR H[LVWHQ VX¿FLHQWHV HVWXGLRV HQ QLxRV�1,3,23,24

'H¿QLWLYDPHQWH HO WUDWDPLHQWR FRQYHQFLRQDO GH OD KHSDWLWLV DX toinmune, sigue siendo la mejor alternativa aun cuando se estudian

otras posibilidades, de manejo. Lamentablemente seguimos con la OLPLWDQWH TXH HQ SHGLDWUtD QR H[LVWHQ VX¿FLHQWHV HVWXGLRV SDUD SR der concluir cual es la mejor alternativa ya que siempre terminamos utilizando las guías que existen para adultos, según Ferreira10 en su estudio se incluyeron 20 niños , tratados de manera convencional; pudiendo observar que el 95% presentó a nivel histológico una dis-PLQXFLyQ GH OD ¿EURVLV HQ SXHQWH� UHJUHVLyQ GH OD QHFURVLV OLQIiWLFD \OD DSRSWRVLV� GLVPLQXFLyQ GH OD LQÀDPDFLyQ IRFDO FRQ PHMRUDPLHQWRGH OD LQÀDPDFLyQ SRUWDO� DGHPiV UHPLVLyQ FOtQLFD \ ELRTXtPLFD�

Existe evidencia clínica de pacientes con remisión manejados y con seguimiento por un periodo prolongado de 24 años utilizando prednisona con dosis inicial 2mg/Kg/día, luego 10 a 20 mg/día y a 4 de los pacientes se les agrego azatriopina; de los 20 pacientes 16 recibieron prednisona como única terapia y de HOORV �� WXYLHURQ UHVSXHVWD FOtQLFD VDWLVIDFWRULD� � GH HOORV WXYLH-ron criterios clínicos bioquímicos e histológicos para suspender el PHGLFDPHQWR \ ORV RWURV � SUHVHQWDURQ FDPELRV IDYRUDEOHV HQ OD biopsia hepática.9,10

Los estudios que existen en niños son series pequeñas y no son ensayos clínicos controlados y el tratamiento utilizado es el convencional, sin embargo Damortier,25 presentó una serie grande que LQFOX\R �� SDFLHQWHV SHGLiWULFRV �� IHPHQLQRV \ �� PDVFXOLQRV FRQ XQD HGDG PHGLD GH � DxRV� �� GHO WLSR �� GH HVWRV HO �� IXHURQ tratados con esteroides y azatriopina y el 25% solo con esta última; de los pacientes estudiados el 90% presento mejoría clínica, bioquímica y de la biopsia a los 10 años y ellos concluyeron que se puede retirar los esteroides en la mayoría de los casos con buena respuesta, generalmente se retira el esteroide y se suele dejar solo con azatriopina, presentando remisión en el 65% de los casos en el primer año de tratamiento. Una alternativa terapéutica es la ciclosporina la cual usualmente es utilizada para inducir la remisión, Cuarterolo et al,26 en su revisión de 84 pacientes pediátricos, en un periodo de 7 DxRV� HQ HVWRV SDFLHQWHV OD LQGXFFLyQ D OD UHPLVLyQ IXH UHDOL]DGD FRQ ciclosporina de estos ninguno había rec bido tratamiento inmunosu-SUHVRU SUHYLR� OD GRVLV XWLOL]DGD IXH GH �PJ�.J�GtD� GLYLGLGR HQ � GRsis durante 6 meses y al normalizar enzimas se inicio doble terapia FRQYHQFLRQDO� D ORV �� GtDV OD FLFORVSRULQD IXH UHWLUDGD� OD WROHUDQFLD D OD PLVPD IXH VDWLVIDFWRULD� KLSHUWULFRVLV IXH WUDQVLWRULD \ VH SUHVHQWy HQ HO �� \ XQ JUDGR PRGHUDGR GH KLSHUWUR¿D JLQJLYDO VH REVHUYR en el 39%, 8 casos tuvieron elevación transitoria de la creatinina y 3 tuvieron hipertensión, un paciente presento intolerancia a la glucosa FXDQGR VH OH DJUHJR OD SUHGQLVRQD VLQ HIHFWRV OHWDOHV D OD D]DWULRSLQD� ellos concluyeron que la ciclosporina puede ser una opción terapéu-WLFD SURPHWHGRUD D IXWXUR� \D TXH VH SXHGH XWLOL]DU SDUD LQGXFFLyQ D la remisión con dosis pequeñas de prednisona y de azatriopina y así PLQLPL]DU ORV HIHFWRV VHFXQGDULRV DVRFLDGRV D ORV PLVPRV�

Con respecto a otros medicamentos, como el Rituximab no tenemos experiencia en pacientes pediátricos, solo en adultos, un caso reportado con buena respuesta,22 asimismo existen reportes GH OD XWLOL]DFLyQ GH PRIHWLO PLFRIHQRODWR� HQ SDFLHQWHV SHGLiWULFRV� que incluyo 205 niños con buen suceso, en pacientes trasplantados, con diagnóstico de Novo de hepatitis autoinmune que es otro tipo de patología.8,12 En lo que respecta al uso del tacrolimus no se encontró ningún estudio en paciente pediátrico.

'H¿QLWLYDPHQWH HQ OD DFWXDOLGDG HO WUDWDPLHQWR FRQYHQFLRQDO


PADILLA QUINTANILLA D.

GH OD KHSDWLWLV DXWRLQPXQH� D SHVDU GH ORV SRVLEOHV HIHFWRV VHFXQGD-rios que se presentan sigue teniendo vigencia y sigue demostrando su capacidad de producir remisión, tanto bioquímica, clínica como histológica, la ciclosporina parece ser una buena alternativa para iniciar la inducción a la remisión, aunque no se ha utilizado para

mantenimiento, con respecto a otras alternativas, siguen sin ser uti-OL]DGDV HQ SHGLDWUtD� SRU QR FRQWDU FRQ HVWXGLRV FRQ¿DEOHV�

En la actualidad se sigue considerando que entre más rápido se diagnostique e inicie el tratamiento, mejor respuesta y pronóstico tendrá el paciente.

5()(5(1&,$6

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6800$5<� ,QWURGXFWLRQ� $XWRLPPXQH KHSDWLWLV LV YHU\ UDUH LQ FKLOGUHQ EXW FRPPRQ LI \RX WDNHV LQWR DFFRXQW FKLOGUHQ ZLWK FKURQLF OLYHU disease, autoimmune hepatitis rarely remits spontaneously and early treatment is mandatory once the diagnosis; is made. Untreated autoimmune hepatitis can have a progressive course and lead to liver cirrhosis the current management remains prednisone with azathioprine, which GHVSLWH WKH XVH RI GXDO WKHUDS\ LW FRQWLQXHV WR SURGXFH� VWUHDNV� FXVKLQRLGHV IDFHV� ZHLJKW JDLQ� DORSHFLD DQG KLUVXWLVP� ZKLFK LV WKH UHDVRQ WR LQYHVWLJDWH ZKHWKHU WKHUH DUH RWKHU DOWHUQDWLYH WKHUDSLHV WR UHGXFH VLGH HIIHFWV DQG OHDG XV WR HDUO\ GLDJQRVLV WR LQLWLDWH DSSURSULDWH WUHDWPHQW VRRQ DV SRVVLEOH� 6RXUFH� $ OLWHUDWXUH UHYLHZ ZDV FRQGXFWHG H[SORUDWRU\ �PHG OLQH� 3XE 0HG� 2YLG� IRU SXUSRVHV RI WKH VWXG\ ZHUH LQFOXGHG review articles, case reports and original articles. Development: This entity was described in 1942, named as lupus, hepatitis, or chronic ac-WLYH KHSDWLWLV� ,W LV DQ LQÀDPPDWRU\ GLVHDVH DVVRFLDWHG ZKLW SHULSKHUDO SRUWDO KLSHUJDPPDJOREXOLQHPLD� DQG SUHVHQFH RI DXWR DQWLERGLHV� 7KH PDQDJHPHQW RI DXWRLPPXQH KHSDWLWLV LV EDVHG PDLQO\ RQ LPPXQRVXSSUHVVLYH WKHUDS\ EXW WKH VLGH HIIHFWV UHPDLQ D PDMRU FDXVH RI WUHDWPHQW cessation in adults and children. &RQFOXVLRQ� Today dual therapy with prednisone and azathioprine remains the best option despite the side HIIHFWV ¿QGLQJV RI OLYHU IXQFWLRQ WHVWV QRUPDOL]DWLRQ LQ �� RI SDWLHQWV LQ WKH ¿UVW � WR � PRQWKV RI WKHUDS\� .H\ZRUGV� Autoimmune hepatitis, cirrhosis, hipergammaglobulinemia, auto antibodies.


ÉTICA

5(3257( %(/0217� 35,1&,3,26 e7,&26 < ',5(&75,&(63$5$ /$ 3527(&&,Ï1 '( 68-(726 +80$126

'( ,19(67,*$&,Ï1

The Belmont Report: ethical principles and guidelines for research involving human subjects

'HVGH �� GLIHUHQWHV RUJDQL]DFLRQHV KDQ DGRSWDGR YDULRV códigos que regulan la conducta responsable y apropiada de la ex-SHULPHQWDFLyQ KXPDQD HQ OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD� /RV FyGLJRV más conocidos son el Código de Nuremberg de 1947, la Declaración de Helsinki de 1964 (revisada en 1975) y las Normas de 1971 adoptadas por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de ORV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD �FRGL¿FDGDV HQ 1RUPDV )HGHUDOHV en 1974), y los códigos de Bienestar para la Conducta de Estudios Sociales y del Comportamiento. El código más conocido es el de la Asociación Psicológica Americana, publicado en 1973. En abril de 1979 se emitió el reporte de la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y de Comportamiento, conocido como el Reporte Belmont.

Por su importancia, vigencia e impacto en la ética de la investigación, tal y como se conoce y se practica en la actualidad, el Consejo Editorial de la Revista Médica Hondureña ha considerado importante poner a la disposición de la comunidad de salud en general, este documento.

3ULQFLSLRV eWLFRV \ /LQHDPLHQWRV SDUD OD ,QYHVWLJDFLyQ TXH LQFOX\H D 6XMHWRV +XPDQRV

/D LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD KD SURGXFLGR JUDQGHV EHQH¿FLRV VR FLDOHV� 7DPELpQ KD SODQWHDGR DOJXQRV GLOHPDV pWLFRV GLItFLOHV� /RV reportes de abusos contra sujetos humanos que participaron en experimentos médicos, especialmente durante la Segunda Guerra Mundial dirigieron la atención pública hacia estos dilemas. Durante los Juicios de Crímenes de Guerra en Nuremberg, el Código de Nuremberg se redactó como un conjunto de normas para juzgar D ItVLFRV \ FLHQWt¿FRV TXH FRQGXMHURQ H[SHULPHQWRV ELRPpGLFRV HQ

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV �� 1DWLRQDO &RPPLVVLRQ IRU WKH 3URWHFWLRQ RI +XPDQ 6XEMHFWV RI %LRPHGLFDO DQG %HKDYLRUDO 5HVHDUFK� �� GH DEULO GH �� 0LHPEURV GH OD &RPLVLyQ� Kenneth John Ryan, M.D., ChairPDQ� &KLHI RI 6WDII� %RVWRQ +RVSLWDO IRU :RPHQ� -RVHSK 9� %UDG\� 3K '�� 3URIHVVRU RI %HKDYLRUDO %LRORJ\� -RKQV +RSNLQV 8QLYHUVLW\� 5REHUW (� &RRNH� 0�'�� 3UHVLGHQW� 0HGLFDO &ROOHJH RI 3HQQ V\OYDQLD� 'RURWK\ ,� +HLJKW� 3UHVLGHQW� 1DWLRQDO &RXQFLO RI 1HJUR :RPHQ� ,QF� $OEHUW 5� -RQVHQ� 3K�'�� $VVRFLDWH 3URIHVVRU RI %LRHWKLFV� 8QLYHUVLW\ RI &DOLIRUQLD DW 6DQ )UDQFLVFR� 3DWULFLD .LQJ� -�'�� $VVRFLDWH 3URIHVVRU RI /DZ� *HRUJHWRZQ 8QLYHUVLW\ /DZ &HQWHU� .DUHQ /HEDFT]� 3K�'�� $VVRFLDWH 3URIHVVRU RI &KULVWLDQ (WKLFV� 3DFL¿F 6FKRRO RI 5HOLJLRQ� 'DYLG :� /RXLVHOO� -�'�� 3URIHVVRU RI /DZ� 8QLYHUVLW\ RI &DOLIRUQLD DW %HUNHOH\� 'RQDOG :� 6HOGLQ� 0�'�� 3URIHVVRU DQG &KDLUPDQ� 'HSDUWPHQW RI ,QWHUQDO 0HGLFLQH� 8QLYHUVLW\ RI 7H[DV DW 'DOODV� (OLRW 6WHOODU� 3K�'�� 3URYRVW RI WKH 8QLYHUVLW\ DQG 3URIHVVRU RI 3K\VLRORJLFDO 3V\FKRORJ\� 8QLYHUVLW\ RI 3HQQV\OYDQLD� *** Robert H. Turtle, LL.B., Attorney, VomBaur, Coburn, Simmons & Turtle, Washington, D.C. *** Fallecido. Belmont Report. Acceso Septiembre 2011. Documento disponible en http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont html (Inglés); KWWS��ZZZ�IKL�RUJ�WUDLQLQJ�VS�UHWF�EHOPRQW KWP (Español).

prisioneros de campos de concentración. Este código se convirtió en el prototipo de códigos posteriores que trataron de asegurar que las investigaciones que incluyan seres humanos se lleven a cabo de una manera ética.

Los códigos consisten en reglas, algunas generales, otras HVSHFt¿FDV� TXH JXtDQ D ORV LQYHVWLJDGRUHV R D ORV LQVSHFWRUHV GH investigaciones en su trabajo. Frecuentemente, las reglas no son adecuadas para cubrir situaciones complejas, en ocasiones entranHQ FRQÀLFWR \ D PHQXGR VRQ GLItFLOHV GH LQWHUSUHWDU R DSOLFDU� 8Q conjunto de principios éticos más amplios proporcionarán una base VREUH OD FXDO ODV UHJODV HVSHFt¿FDV VH SXHGDQ IRUPXODU� FULWLFDU H interpretar.

(Q HVWD GHFODUDFLyQ VH LGHQWL¿FDQ WUHV SULQFLSLRV R FRQFHSWRV generales establecidos que se relacionan con las investigaciones que incluyen sujetos humanos. Otros principios también pueden ser adecuados. Sin embargo, estos tres principios son amplios y es-WiQ UHGDFWDGRV D XQ QLYHO JHQHUDO TXH GHEHUi D\XGDU D FLHQWt¿FRV� sujetos, inspectores y personas interesadas a entender las consideraciones éticas inherentes a la investigación que incluya sujetos humanos. El objetivo es proporcionar un marco analítico que dirija la resolución de problemas éticos originados por investigaciones que incluyan sujetos humanos.

Esta declaración consiste en una distinción entre investigación y práctica, una disertación de tres principios éticos básicos y notas acerca de la aplicación de estos principios.

$� 'LVWLQFLyQ HQWUH 3UiFWLFD H ,QYHVWLJDFLyQ Para saber qué actividades deben someterse a inspección

para la protección de los sujetos humanos de la investigación, es importante distinguir entre investigación biomédica y de comportamiento por un lado y la práctica de terapia aceptada por el otro. Esta distinción entre investigación y práctica es vaga, en parte por-TXH FRQ IUHFXHQFLD DPEDV RFXUUHQ DO PLVPR WLHPSR �FRPR HQ OD investigación diseñada para la evaluación de una terapia) y en parte porque a las desviaciones notables de la práctica normal a menudo se les llama “experimental” cuando los términos “experimental” e ³LQYHVWLJDFLyQ´ QR HVWiQ GH¿QLGRV FRQ FODULGDG�

&RPR UHJOD JHQHUDO� HO WpUPLQR ³SUiFWLFD´ VH UH¿HUH D LQWHU venciones diseñadas solamente para acentuar el bienestar de un paciente o cliente y con expectativas razonables de éxito. El propósito de la práctica médica o de comportamiento es proporcionar diagnóstico, tratamiento preventivo o terapia a individuos particulaUHV� (Q FRQWUDVWH� HO WpUPLQR ³LQYHVWLJDFLyQ´ VH UH¿HUH D XQD DFWLYL


REPORTE BELMONT

dad diseñada para probar una hipótesis, lograr conclusiones y en consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general (expresado, por ejemplo, en teorías, principios y declaraciones de relaciones). La investigación se describe generalmente en un docu-PHQWR IRUPDO TXH HVWDEOHFH XQ REMHWLYR \ XQD VHULH GH SURFHGLPLHQ-tos diseñados para alcanzarlo.

&XDQGR XQ PpGLFR VH DSDUWD VLJQL¿FDWLYDPHQWH GH OD SUiFWLFD normal o aceptada, la innovación, por sí misma, no constituye una investigación. El hecho de que el procedimiento sea “experimental” HQ HO VHQWLGR GH TXH HV QXHYR� QR KD VLGR SUREDGR R HV GLIHUHQWH� QR lo coloca automáticamente en la categoría de investigación. Sin embargo, los procedimientos de este tipo, radicalmente nuevos, debe-UtDQ VHU REMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ IRUPDO HQ VXV SULPHUDV HWDSDV SDUD GHWHUPLQDU VL VRQ VHJXURV \ HIHFWLYRV� 'H DKt OD UHVSRQVDELOLGDG GH los comités médicos, por ejemplo, de insistir en que una innovación VLJQL¿FDWLYD FRQOOHYH XQ SUR\HFWR GH LQYHVWLJDFLyQ IRUPDO�

La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas cuando la investigación está diseñada para evaluar la seguridad y H¿FDFLD GH XQD WHUDSLD� (VWD QHFHVLGDG QR RFDVLRQD QLQJXQD FRQ-IXVLyQ VREUH VL OD DFWLYLGDG UHTXLHUH LQVSHFFLyQ� /D UHJOD JHQHUDO es que si hay un elemento de investigación en una actividad, esa actividad debe someterse a inspección como protección para los sujetos humanos.

%� 3ULQFLSLRV eWLFRV %iVLFRV /D H[SUHVLyQ ³SULQFLSLRV pWLFRV EiVLFRV´ VH UH¿HUH D DTXHOORV

FRQFHSWRV JHQHUDOHV TXH VLUYHQ FRPR MXVWL¿FDFLyQ EiVLFD SDUD ORV diversos principios éticos y evaluaciones de las acciones humanas. Entre los principios básicos aceptados generalmente en nuestra tradición cultural, tres son particularmente apropiados a la ética de investigaciones que incluyen sujetos humanos: los principios de UHVSHWR D ODV SHUVRQDV� EHQH¿FHQFLD \ MXVWLFLD�

1. Respeto a las Personas. El respeto a las personas incorpora cuando menos dos convicciones éticas: primero, que los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidas. Así, el principio de respeto a las personas se divide en dos exigencias morales separadas: la exigencia de reconocer autonomía y la exigencia de proteger a aquellos con autonomía disminuida. Una persona autónoma es una persona capaz de deliberar acerca de sus metas personales y de actuar en el sentido de tales del be-raciones.

5HVSHWDU OD DXWRQRPtD VLJQL¿FD GDU YDORU D ODV RSLQLRQHV \ elecciones de personas autónomas al mismo tiempo que se evita obstruir sus acciones, a menos que éstas sean claramente en de-WULPHQWR GH RWURV� 0RVWUDU IDOWD GH UHVSHWR SRU XQ DJHQWH DXWyQRPR es repudiar las decisiones de esa persona, negar a un individuo la OLEHUWDG GH DFWXDU VHJ~Q VXV GHFLVLRQHV R UHWHQHU LQIRUPDFLyQ QHcesaria para hacer una decisión, cuando no existen razones apremiantes para ello. Sin embargo, no todos los seres humanos son capaces de hacer decisiones propias.

La capacidad para hacer decisiones propias madura en el transcurso de la vida del individuo y algunos individuos pierden esta FDSDFLGDG WRWDO R SDUFLDOPHQWH GHELGR D HQIHUPHGDG� LQFDSDFLGDG mental o circunstancias que limitan su libertad severamente. Las

personas inmaduras o incapacitadas pueden requerir protección en OR TXH VH UH¿HUH DO UHVSHWR TXH PHUHFHQ PLHQWUDV HVWpQ LQFDSDFL tadas.

Algunas personas necesitan protección completa, al punto de excluirlos de actividades que puedan lastimarlos; otras personas requieren escasa protección mas allá de asegurarse que participan en actividades por su propia voluntad y con conciencia de las posibles consecuencias adversas. La cantidad de protección suministrada GHEH GHSHQGHU GHO ULHVJR GH GDxR \ OD SUREDELOLGDG GH EHQH¿FLR� La decisión de que algún individuo carece de autonomía deberá HYDOXDUVH SHULyGLFDPHQWH \ YDULDUi HQ VLWXDFLRQHV GLIHUHQWHV� (Q la mayoría de los casos de investigación incluyendo sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos participen en la LQYHVWLJDFLyQ YROXQWDULDPHQWH \ FRQ LQIRUPDFLyQ DGHFXDGD� 6LQ HPbargo, en algunas situaciones la aplicación del principio no es obvia.

La inclusión de prisioneros como sujetos de investigación proporciona un ejemplo instructivo. Por un lado parecería que el principio de respeto a las personas exige que no se prive a los prisioneros de la oportunidad de participar en la investigación voluntariamente. Por otro lado, en las condiciones de una prisión pueden ser obli-JDGRV VXWLOPHQWH R LQÀXHQFLDGRV LQGHELGDPHQWH SDUD SDUWLFLSDU HQ actividades de investigación para las que no accederían en otras condiciones. En este caso, el respeto a las personas exigiría que se protegiera a los prisioneros. Permitir que los prisioneros participen “voluntariamente” o “protegerlos” presenta un dilema. En la mayoría GH ORV FDVRV GLItFLOHV� HO UHVSHWR D OD SHUVRQD� GHPDQGDGR SRU HO propio principio de respeto, implica un equil brio entre exigencias FRQÀLFWLYDV�

2. %HQH¿FHQFLD. El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar. Este trato cae bajo HO SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD� &RQ IUHFXHQFLD� HO WpUPLQR ³EHQH¿FHQ cia” se entiende como actos de bondad o caridad que van más allá de la estricta obligación. Para los propósitos de este documento, EHQH¿FHQFLD VH HQWLHQGH HQ XQ VHQWLGR PiV IXHUWH� FRPR REOLJD FLyQ� (Q HVWH VHQWLGR VH KDQ IRUPXODGR GRV UHJODV JHQHUDOHV FRPR H[SUHVLRQHV FRPSOHPHQWDULDV GH EHQH¿FHQFLD� QR KDFHU GDxR� \ �� DFUHFHQWDU DO Pi[LPR ORV EHQH¿FLRV \ GLVPLQXLU ORV GDxRV SRVLEOHV�

El mandamiento Hipocrático “no hacer daño” ha sido un prin-FLSLR IXQGDPHQWDO GH OD pWLFD PpGLFD SRU PXFKRV DxRV� &ODXGH Bernard lo extendió al campo de la investigación diciendo que uno QR GHEH ODVWLPDU D XQD SHUVRQD� QR LPSRUWD TXp EHQH¿FLRV SXGLHUD traer a otros. Sin embargo, aún el evitar daño requiere saber qué HV GDxLQR� \ HQ HO SURFHVR GH REWHQHU HVWD LQIRUPDFLyQ ODV SHUVR nas pueden exponerse al riesgo de daño. Más aún, el Juramento +LSRFUiWLFR H[KRUWD D ORV PpGLFRV D EHQH¿FLDU D VXV SDFLHQWHV ³GH DFXHUGR D VX FRQRFLPLHQWR´� $SUHQGHU TXp EHQH¿FLDUi UHDOPHQWH puede requerir exponer personas a riesgos. El problema plantea-GR SRU HVWDV FXHVWLRQHV HVWi HQ GHFLGLU FXiQGR VH MXVWL¿FD EXVFDU FLHUWRV EHQH¿FLRV D SHVDU GH ORV ULHVJRV LQYROXFUDGRV \ FXiQGR VH GHEHQ LJQRUDU ORV EHQH¿FLRV D FDXVD GH ORV ULHVJRV�

/DV REOLJDFLRQHV GH EHQH¿FHQFLD DIHFWDQ WDQWR D ORV LQYHV tigadores individuales como a la sociedad en general, porque se extienden tanto a proyectos de investigación particulares como a la institución de la investigación en su totalidad. En el caso de proyec-


tos particulares, los investigadores y miembros de sus instituciones HVWiQ REOLJDGRV D SODQHDU HO LQFUHPHQWR GH EHQH¿FLRV \ OD UHGXFFLyQ del riesgo que pudiera ocurrir como resultado de la investigación. (Q HO FDVR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD HQ JHQHUDO� ORV PLHPEURV GH OD VRFLHGDG HVWiQ REOLJDGRV D UHFRQRFHU ORV EHQH¿FLRV \ ULHVJRV a largo plazo que puedan resultar del desarrollo del conocimiento y del desarrollo de nuevos procedimientos médicos, psicoterapéuticos y sociales.

(O SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD FRQ IUHFXHQFLD WLHQH XQD IXQFLyQ ELHQ GH¿QLGD \ MXVWL¿FDGD HQ PXFKDV iUHDV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH incluyen sujetos humanos. Un ejemplo es la investigación que in-FOX\H QLxRV� (QWUH DOJXQRV GH ORV EHQH¿FLRV TXH VLUYHQ DUDMXVWL¿FDU investigaciones que incluyen niños, aún cuando el propio sujeto de LQYHVWLJDFLyQ QR VHD HO EHQH¿FLDULR GLUHFWR� VH KDOOD HO GH HQFRQWUDU PHGLRV HIHFWLYRV SDUD WUDWDU HQIHUPHGDGHV LQIDQWLOHV \ SURPRYHU XQ desarrollo saludable. La investigación también hace posible que se evite el daño que pueda resultar de la aplicación de prácticas de rutina previamente aceptadas que cuando se someten a una in-YHVWLJDFLyQ PiV SURIXQGD UHVXOWDQ VHU SHOLJURVDV� 3HUR HO SDSHO GHO SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD QR VLHPSUH HV WDQ SUHFLVR� 3RU HMHPSOR� aún perdura el problema ético de investigaciones que presentan un riesgo mayor al que se considera mínimo sin prospecto inmediato GH EHQH¿FLR GLUHFWR SDUD ORV QLxRV LQYROXFUDGRV� $OJXQRV RSLQDQ que tal investigación no debe permitirse, mientras otros hacen notar que este límite eliminaría muchas investigaciones que prometen JUDQGHV EHQH¿FLRV SDUD ORV QLxRV HQ HO IXWXUR� $TXt WDPELpQ� FRPR HQ WRGRV ORV FDVRV GLItFLOHV� ODV GLIHUHQWHV H[LJHQFLDV EDMR HO SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD SXHGHQ HQWUDU HQ FRQÀLFWR \ IRU]DU GHFLVLRQHV GLItFLOHV�

3. Justicia� ¢4XLpQ GHEH UHF ELU ORV EHQH¿FLRV GH OD LQYHVWLJD ción y soportar su responsabilidad? Esto es una cuestión de justicia, en el sentido de “justicia en la distribución” o “lo que se merece”. 8QD LQMXVWLFLD RFXUUH FXDQGR XQ EHQH¿FLR DO TXH XQD SHUVRQD WLHQH derecho se niega sin razón válida o cuando se impone una responsabilidad indebidamente. Otra manera de interpretar el principio de justicia es que los iguales deben tratarse con igualdad. Sin embargo, esta idea requiere explicación. ¿Quién es igual y quien QR OR HV" ¢4Xp FRQVLGHUDFLRQHV MXVWL¿FDQ XQD GLVWU EXFLyQ TXH QR sea equitativa? Casi todos los comentaristas aceptan que las distinciones basadas en experiencia, edad, carencia, competencia, PpULWR \ SRVLFLyQ DOJXQDV YHFHV FRQVWLWX\HQ FULWHULRV TXH MXVWL¿FDQ XQ WUDWDPLHQWR GLIHUHQWH SDUD SURSyVLWRV GLIHUHQWHV� (V QHFHVDULR entonces explicar en cuales respectos se debe tratar a la gente FRQ LJXDOGDG� ([LVWHQ YDULDV IyUPXODV� JHQHUDOPHQWH DFHSWDGDV� GH PRGRV MXVWRV GH GLVWU EXLU ODV UHVSRQVDELOLGDGHV \ ORV EHQH¿FLRV� &DGD IyUPXOD PHQFLRQD DOJXQD SURSLHGDG DSURSLDGD� GH DFXHUGR D FXDOHV UHVSRQVDELOLGDGHV \ EHQH¿FLRV GHEHUiQ VHU GLVWULEXLGRV� (VWDV IyUPXODV VRQ VH GHEH GDU D FDGD SHUVRQD XQD SDUWLFLSDFLyQ igual, se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su necesidad individual, (3) se debe dar a cada persona una partici-SDFLyQ GH DFXHUGR D VX HVIXHU]R LQGLYLGXDO� �� VH GHEH GDU D FDGD persona una participación de acuerdo a su contribución social (5) se debe dar a cada persona una participación de acuerdo a su mérito.

Por muchos años las cuestiones de justicia se han asociado con prácticas sociales, tales como castigo, impuestos y representa

ción política. Hasta hace poco, estas cuestiones no se habían aso-FLDGR FRQ OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWt¿FD� 6LQ HPEDUJR� VH KDQ YLVOXP EUDGR GHVGH ODV SULPHUDV UHÀH[LRQHV VREUH pWLFD GH OD LQYHVWLJDFLyQ que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, durante el siglo 19 y a principios del siglo 20, la responsabilidad de servir como sujetos de investigación caía generalmente en pacientes pobres, mientras ORV EHQH¿FLRV GH FXLGDGRV PpGLFRV PHMRUDGRV LEDQ SULQFLSDOPHQWH a pacientes privados. Subsecuentemente, la explotación de prisio-QHURV IRU]DGRV FRPR VXMHWRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ FDPSRV GH FRQ-FHQWUDFLyQ 1D]L IXH FRQGHQDGD FRPR XQD LQMXVWLFLD SDUWLFXODUPHQWHÀDJUDQWH� (Q HVWH SDtV� HQ OD GpFDGD GH �� HO HVWXGLR VREUH Vt¿OLV de Tuskegee usó campesinos negros pobres para estudiar el curso GH XQD HQIHUPHGDG VLQ WUDWDPLHQWR TXH GH QLQJXQD PDQHUD HVWi FRQ¿QDGD D HVD SREODFLyQ� 3DUD QR LQWHUUXPSLU HO SUR\HFWR� HVWRV LQGLYLGXRV IXHURQ SULYDGRV GH XQ WUDWDPLHQWR TXH KDEtD GHPRVWUDGR VHU HIHFWLYR� PXFKR GHVSXpV GH TXH HVH WUDWDPLHQWR VH SXVR DO DO cance de la población en general.

6REUH HVWH IRQGR KLVWyULFR� SXHGH YHUVH FRPR ORV FRQFHSWRV de justicia se relacionan con la investigación que incluye sujetos humanos. Por ejemplo, la selección de sujetos de investigación necesita ser examinada cuidadosamente para determinar si algu-QDV FODVHV VRFLDOHV �SDFLHQWHV GH EHQH¿FHQFLD� PLQRUtDV UDFLDOHV R pWQLFDV SDUWLFXODUHV R SHUVRQDV FRQ¿QDGDV D LQVWLWXFLRQHV� HVWiQ siendo seleccionadas sistemáticamente, simplemente por estar dis-SRQLEOHV IiFLOPHQWH� VX SRVLFLyQ FRPSURPHWLGD R VX IiFLO PDQLSXOD ción, en lugar de ser seleccionadas por razones directamente relacionadas con el problema de estudio. Finalmente, siempre que una LQYHVWLJDFLyQ ¿QDQFLDGD FRQ IRQGRV S~EOLFRV Gp FRPR UHVXOWDGR HO desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demanda que estos avances no proporcionen ventajas sólo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades GH FRQWDUVH HQWUH ORV EHQH¿FLDULRV GH ODV DSOLFDFLRQHV VXEVHFXHQtes de la investigación.

&� $SOLFDFLRQHV Las aplicaciones de los principios generales de la conducta

de investigación nos llevan a considerar los siguientes requisitos: FRQVHQWLPLHQWR FRQVFLHQWH� HYDOXDFLyQ GH ULHVJR�EHQH¿FLR \ OD VH-lección de sujetos de investigación.

1. Consentimiento Consciente. El respeto a las personas requiere que se dé a los sujetos, en la medida en que sean capaces, la oportunidad de elegir lo que les sucederá. Esta oportunidad se SURSRUFLRQD FXDQGR VH VDWLVIDFHQ ODV QRUPDV DGHFXDGDV SDUD REWH ner un consentimiento consciente. Mientras la importancia del consentimiento consciente es indiscut ble, la controversia persiste sobre la naturaleza y la pos bilidad de un consentimiento consciente.

Aún así, existe un acuerdo general de que el proceso cons-FLHQWH SXHGH VHU DQDOL]DGR FRPSUHQGLHQGR WUHV HOHPHQWRV� LQIRUPD ción, comprensión y voluntad.

Información. La mayoría de los códigos de investigación esta-EOHFHQ SXQWRV HVSHFt¿FRV GH GHFODUDFLyQ TXH WLHQHQ SRU REMHWR DVHJXUDU TXH VH SURSRUFLRQH VX¿FLHQWH LQIRUPDFLyQ D ORV VXMHWRV� (VWRV puntos generalmente incluyen: el procedimiento de la investigación, VXV SURSyVLWRV� ULHVJRV \ EHQH¿FLRV DQWLFLSDGRV� SURFHGLPLHQWRV DO


REPORTE BELMONT

WHUQRV �FXDQGR VH LQFOX\H WHUDSLD� \ XQD GHFODUDFLyQ RIUHFLHQGR DO sujeto la oportunidad de hacer preguntas y retirarse en cualquier momento de la investigación.

Se han propuesto otros puntos incluyendo cómo seleccionar sujetos, la persona responsable de la investigación, etc. Sin embargo, el simple hecho de mencionar los puntos no responde la pregunta de cuál deberá ser la norma para juzgar qué cantidad y TXp FODVH GH LQIRUPDFLyQ VH GHEH SURSRUFLRQDU� 8QD QRUPD TXH IUHFXHQWHPHQWH VH LQYRFD HQ OD SUiFWLFD PpGLFD� HVSHFt¿FDPHQ WH OD LQIRUPDFLyQ SURSRUFLRQDGD FRP~QPHQWH SRU PpGLFRV HQ HO FDPSR R HQ OD R¿FLQD� HV LQDGHFXDGD� \D TXH OD LQYHVWLJDFLyQ VH realiza precisamente cuando no existe un entendimiento común. 2WUD QRUPD� DFWXDOPHQWH SRSXODU HQ FDVRV GH QHJOLJHQFLD SURIH VLRQDO� UHTXLHUH TXH HO PpGLFR UHYHOH OD LQIRUPDFLyQ TXH SHUVRQDV razonables desearían saber para hacer una decisión con relación D VX WUDWDPLHQWR� (VWR WDPELpQ SDUHFH LQVX¿FLHQWH \D TXH HO VX jeto de investigación, siendo en esencia voluntario, puede desear saber considerablemente más acerca de los riesgos que tomará que los pacientes que se ponen en las manos de un médico para un tratamiento necesario. Pudiera ser que la norma del “voluntario razonable” se debiera proponer de la siguiente manera: la amplitud \ QDWXUDOH]D GH OD LQIRUPDFLyQ GHEHUi VHU WDO TXH ODV SHUVRQDV� VDbiendo que el procedimiento no es necesario para su tratamiento o tal vez tampoco comprendido completamente, puedan decidir si desean participar en el avance del conocimiento. Aún cuando se DQWLFLSH DOJ~Q EHQH¿FLR GLUHFWR SDUD HOORV� ORV VXMHWRV GHEHUiQ HQ-tender claramente el rango del riesgo y la naturaleza voluntaria de su participación.

Un problema especial de consentimiento se plantea cuando el LQIRUPDU D ORV VXMHWRV GH DOJ~Q DVSHFWR SHUWLQHQWH D OD LQYHVWLJDFLyQ SXHGH LQYDOLGDU OD LQYHVWLJDFLyQ� (Q PXFKRV FDVRV� HV VX¿FLHQWH LQdicar a los sujetos que se les invita a participar en un proyecto de investigación del cual no se revelarán algunos puntos hasta que la investigación haya concluido. En todos los casos de investigación TXH LQYROXFUHQ GHFODUDFLyQ LQFRPSOHWD� OD LQYHVWLJDFLyQ HV MXVWL¿FDda sólo si es claro que (1) la declaración incompleta es realmente necesaria para lograr los objetivos de la investigación, dentro de la LQIRUPDFLyQ UHWHQLGD QR H[LVWHQ ULHVJRV TXH QR VHDQ PtQLPRV SDUD ORV VXMHWRV \ H[LVWH XQ SODQ DGHFXDGR SDUD LQIRUPDU D ORV VXMHWRV� cuando sea apropiado, y para participar a los sujetos los resultados GH OD LQYHVWLJDFLyQ� 1XQFD GHEH UHWHQHUVH OD LQIRUPDFLyQ VREUH ULHV JRV FRQ HO SURSyVLWR GH IDFLOLWDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VXMHWRV \ VLHP pre se deben dar respuestas verdaderas a preguntas directas sobre la investigación. Se debe tener cuidado en distinguir casos en los cuales la investigación se invalidaría con una declaración completa, de los casos en los cuales la declaración completa simplemente incomodaría al investigador.

Comprensión. La manera y el contexto en que se comunica la LQIRUPDFLyQ VRQ WDQ LPSRUWDQWHV FRPR OD LQIRUPDFLyQ PLVPD� 3RU HMHPSOR� SUHVHQWDU OD LQIRUPDFLyQ GH PDQHUD GHVRUJDQL]DGD \ Ui pida, dejando poco tiempo para consideraciones o reduciendo las RSRUWXQLGDGHV SDUD KDFHU SUHJXQWDV� SXHGH DIHFWDU DGYHUVDPHQWH la habilidad del sujeto para hacer una elección consciente.

&RPR OD KDELOLGDG GHO VXMHWR SDUD HQWHQGHU HV XQD IXQFLyQ GH inteligencia, razonamiento, madurez y lenguaje, es necesario adap-

WDU OD SUHVHQWDFLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ D ODV FDSDFLGDGHV GHO VXMHWR� Es responsabilidad de los investigadores asegurarse que el suje-WR KD FRPSUHQGLGR OD LQIRUPDFLyQ� $~Q FXDQGR VLHPSUH H[LVWH XQD REOLJDFLyQ GH DVHJXUDUVH TXH OD LQIRUPDFLyQ VREUH ULHVJR D VXMHWRV sea comprendida completa y adecuadamente, cuando los riesgos son más serios, la obligación es mayor. En ocasiones puede ser adecuado hacer una prueba de comprensión ya sea oral o escrita.

Puede ser necesario hacer arreglos especiales cuando la comprensión es severamente limitada --por ejemplo, por causas de inmadurez o incapacidad mental. Cada clase de sujetos que pudiera ser considerada como incompetente (bebés y niños menores, pacientes incapacitados mentalmente, los desahuciados y los comatosos) deberá ser considerada de acuerdo a sus propias condiciones. Sin embargo, aún para estas personas el respeto exige que se les dé la oportunidad de elegir, en la medida en que sean capaces, su participación en la investigación. La oposición de estos sujetos a SDUWLFLSDU GHEHUi UHVSHWDUVH� D PHQRV TXH OD LQYHVWLJDFLyQ VLJQL¿TXH UHFLELU XQD WHUDSLD TXH QR HVWDUtD D VX DOFDQFH GH RWUD IRUPD� El respeto a las personas también exige que se solicite el permiso de otras personas para proteger a los sujetos contra daños. De esta manera se respeta a las personas reconociendo sus deseos y mediante el uso de terceras personas para protegerlos de daños.

Las terceras personas escogidas deberán ser aquellas que estén en las mejores condiciones de entender la situación del sujeto incompetente y actúen en el mejor interés de esa persona. La persona autorizada para actuar en nombre del sujeto debe tener la oportunidad de observar la investigación cuando se lleve a cabo para tener ocasión de retirar al sujeto de la investigación si considera que tal acto es en el mejor interés del sujeto.

Calidad de Voluntario. La aceptación de participar en una investigación constituye un consentimiento válido sólo si se ha hecho voluntariamente. Este elemento del consentimiento consciente exi-JH FRQGLFLRQHV O EUHV GH FRHUFLyQ \ GH LQÀXHQFLD LQGHELGD� /D FRHU ción ocurre cuando una persona presenta intencionalmente a otra una amenaza evidente de daño para lograr su consentimiento. EnFRQWUDVWH� OD LQÀXHQFLD LQGHELGD RFXUUH D WUDYpV GH XQD RIHUWD GH UH FRPSHQVD H[FHVLYD� LQMXVWL¿FDGD� LQDSURSLDGD R GHVKRQHVWD X RWUD proposición, para obtener el consentimiento. También, persuasio-QHV TXH RUGLQDULDPHQWH VHUtDQ DFHSWDEOHV SXHGHQ VHU LQÀXHQFLDV indebidas si el sujeto es especialmente vulnerable.

/DV SUHVLRQHV LQMXVWL¿FDEOHV RFXUUHQ XVXDOPHQWH FXDQGR SHU VRQDV HQ SRVLFLRQHV GH DXWRULGDG R TXH HMHUFHQ LQÀXHQFLD ��HVSH cialmente donde existe la posibilidad de sanciones-- insisten en un curso de acción de parte de un sujeto. Sin embargo, existe unFRQWLQXR GH IDFWRUHV FRQ LQÀXHQFLD \ HV LPSRVLEOH HVWDEOHFHU FRQ SUHFLVLyQ GRQGH WHUPLQD OD SHUVXDVLyQ MXVWL¿FDEOH \ FRPLHQ]D ODLQÀXHQFLD LQGHELGD� 3HUR SXHGH GHFLUVH TXH OD LQÀXHQFLD LQGHELGD incluye acciones como manipulación de la elección de una personaD WUDYpV GH XQD LQÀXHQFLD FRQWURODGRUD GH XQ IDPLOLDU FHUFDQR \ OD amenaza de retirar servicios médicos a los cuales el individuo no tendría derecho de otra manera.

2. (YDOXDFLyQ GH 5LHVJRV \ %HQH¿FLRV� La evaluación de ries-JRV \ EHQH¿FLRV UHTXLHUH XQD VHULH GH GDWRV UHOHYDQWHV� LQFOX\HQGR� HQ DOJXQRV FDVRV� PHGLRV DOWHUQRV GH REWHQHU ORV EHQH¿FLRV TXH VH buscan en la investigación. Así, la evaluación presenta una opor-


WXQLGDG \ XQD UHVSRQVDELOLGDG GH UHXQLU LQIRUPDFLyQ VLVWHPiWLFD \ amplia acerca de la investigación propuesta. Para el investigador VLJQL¿FD H[DPLQDU VL OD LQYHVWLJDFLyQ SURSXHVWD HVWi GLVHxDGD GH manera adecuada. Para el comité de inspección, es un método de GHWHUPLQDU VL ORV ULHVJRV TXH SUHVHQWDUi D ORV VXMHWRV VRQ MXVWL¿FD dos. Para los presuntos sujetos, la evaluación les ayudará a determinar si desean participar.

1DWXUDOH]D \ *DPD GH 5LHVJRV \ %HQH¿FLRV� La exigencia de TXH OD LQYHVWLJDFLyQ VH MXVWL¿TXH HQ EDVH D XQD HYDOXDFLyQ IDYR UDEOH GH ULHVJRV \ EHQH¿FLRV HVWi tQWLPDPHQWH UHODFLRQDGD FRQ HO SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD� GHO PLVPR PRGR TXH OD H[LJHQFLD PRUDO de que se obtenga consentimiento consciente se deriva primordial-mente del principio de respeto a las personas. El término “riesgo” VH UH¿HUH D OD SRVLELOLGDG GH TXH RFXUUD GDxR� 6LQ HPEDUJR FXDQGR se usan expresiones como “bajo riesgo” o “alto riesgo”, como regla JHQHUDO VH UH¿HUHQ �WDPELpQ DPELJXDPHQWH� D OD SUREDELOLGDG GH VXIULU XQ GDxR \ OD VHYHULGDG �PDJQLWXG� GHO GDxR SUHYLVWR�

(O WpUPLQR ³EHQH¿FLR´ VH XVD HQ HO FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJD-FLyQ SDUD UHIHULUVH D DOJR GH YDORU SRVLWLYR UHODFLRQDGR FRQ VDOXG R ELHQHVWDU� $ GLIHUHQFLD GH ³ULHVJR´� ³EHQH¿FLR´ QR HV XQ WpUPLQR que expresa probabilidades. El riesgo se contrasta adecuadamen-WH FRQ OD SUREDELOLGDG GH EHQH¿FLRV \ ORV EHQH¿FLRV VH FRQWUDVWDQ adecuadamente con daños más que con riesgos de daño. Así pues, ODV OODPDGDV HYDOXDFLRQHV ULHVJR�EHQH¿FLR VH UH¿HUHQ D ODV SURED ELOLGDGHV \ PDJQLWXGHV GH SRVLEOHV GDxRV \ EHQH¿FLRV SUHYLVWRV� Se necesitan tomar en cuenta muchas clases de pos bles daños y EHQH¿FLRV� ([LVWHQ� SRU HMHPSOR� ULHVJRV GH GDxR SVLFROyJLFR� GDxR ItVLFR� GDxR OHJDO� GDxR VRFLDO \ GDxR HFRQyPLFR \ ORV FRUUHVSRQ GLHQWHV EHQH¿FLRV� 0LHQWUDV TXH ORV PiV SUREDEOHV WLSRV GH GDxRV D ORV VXMHWRV GH LQYHVWLJDFLyQ VRQ SVLFROyJLFR� GRORU ItVLFR R OHVLyQ� no se deben ignorar otros tipos.

/RV ULHVJRV \ EHQH¿FLRV GH OD LQYHVWLJDFLyQ SXHGHQ DIHFWDU D VXMHWRV LQGLYLGXDOHV� D ODV IDPLOLDV GH ORV VXMHWRV \ D OD VRFLHGDG en general (o grupos especiales de sujetos en la sociedad). Los FyGLJRV \ ODV UHJODV IHGHUDOHV SXEOLFDGDV KDFH DOJ~Q WLHPSR KDQ requerido que los riesgos a los sujetos sean menores que la suma GH ORV EHQH¿FLRV SUHYLVWRV SDUD HO VXMHWR� VL ORV KD\� PDV HO EHQH¿FLR previsto para la sociedad por el conocimiento logrado mediante la LQYHVWLJDFLyQ� $O FRQVLGHUDU HVWRV GLIHUHQWHV HOHPHQWRV� ORV ULHVJRV \ ORV EHQH¿FLRV TXH DIHFWDQ DO VXMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ QRUPDOPHQ-te tendrán importancia especial. Por otra parte, algunos intereses DSDUWH GH ORV GHO VXMHWR SXHGHQ HQ RFDVLRQHV VHU VX¿FLHQWHV SRU Vt PLVPRV SDUD MXVWL¿FDU ULHVJRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ� VLHPSUH \ FXDQGR ORV GHUHFKRV GH ORV VXMHWRV VH KD\DQ SURWHJLGR� $Vt� OD EHQH¿FHQFLD exige que protejamos a los sujetos contra el riesgo de daño y tam-ELpQ TXH FRQVLGHUHPRV OD SpUGLGD GH EHQH¿FLRV LPSRUWDQWHV TXH podrían obtenerse de la investigación.

/D (YDOXDFLyQ 6LVWHPiWLFD GH 5LHVJRV \ %HQH¿FLRV� Común-PHQWH VH GLFH TXH ORV EHQH¿FLRV \ ORV ULHVJRV GHEHQ ³HTXLOLEUDUVH´ \ PRVWUDU TXH HVWiQ HQ ³SURSRUFLyQ IDYRUDEOH´� (O FDUiFWHU PHWDIy-ULFR GH HVWRV WpUPLQRV GLULJH OD DWHQFLyQ KDFLD OD GL¿FXOWDG GH KDFHU juicios precisos. Sólo en raras ocasiones se podrá disponer de técnicas cuantitativas para el examen minucioso de registros de invesWLJDFLyQ� 6LQ HPEDUJR� OD LGHD GH DQiOLVLV GH ULHVJRV \ EHQH¿FLRV sistemáticos y no arbitrarios debe seguirse en cuanto sea posible.

Este concepto requiere que las personas que deciden sobre la jusWL¿FDFLyQ GH OD LQYHVWLJDFLyQ VHDQ PLQXFLRVDV HQ OD DFXPXODFLyQ \ HYDOXDFLyQ GH LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH WRGRV ORV DVSHFWRV GH OD LQYHV tigación y consideren alternativas sistemáticamente. Este procedimiento hace que la evaluación de la investigación sea más rigurosa y precisa, al mismo tiempo que hace que la comunicación entre los miembros del comité de inspección esté menos sujeta a mala interSUHWDFLyQ� LQIRUPDFLyQ LQFRUUHFWD \ MXLFLRV FRQÀLFWLYRV� $Vt� SULPHUR debe haber una determinación de la validez de las presuposiciones de la investigación, después debe distinguirse la naturaleza, probabilidad y magnitud de riesgo con tanta claridad como sea posible. El método de calcular riesgos deberá ser explícito, especialmente cuando no hay alternativa al uso de categorías tan vagas como riesgo bajo o leve. También se deberá determinar si los estimados de OD SUREDELOLGDG GH GDxR R EHQH¿FLRV GH XQ LQYHVWLJDGRU VRQ UD]RQD bles, de acuerdo a hechos conocidos u otros estudios dispon bles.

)LQDOPHQWH� OD HYDOXDFLyQ GH OD MXVWL¿FDFLyQ GH OD LQYHVWLJDFLyQGHEHUi UHÀHMDU FXDQGR PHQRV ODV FRQVLGHUDFLRQHV VLJXLHQWHV� �L� (O WUDWDPLHQWR EUXWDO R LQKXPDQR GH VXMHWRV KXPDQRV QXQFD VH MXVWL¿ ca moralmente. (ii) Los riesgos deben reducirse a aquellos necesarios para lograr el objetivo de la investigación. Se debe determinar si es realmente necesario usar sujetos humanos. Tal vez el riesgo QXQFD SXHGD VHU WRWDOPHQWH HOLPLQDGR� SHUR FRQ IUHFXHQFLD SXHGH reducirse mediante el uso de procedimientos alternos estudiados cuidadosamente. (iii) Cuando la investigación involucra un riesgo VLJQL¿FDWLYR GH GHWHULRUR VHULR� ORV FRPLWpV GH LQVSHFFLyQ GHEHQ VHU H[WUDRUGLQDULDPHQWH HVWULFWRV HQ OD MXVWL¿FDFLyQ GHO ULHVJR �JH QHUDOPHQWH HVWXGLDQGR OD SRV ELOLGDG GH EHQH¿FLR SDUD HO VXMHWR R� en algunos casos raros, asegurándose de que la participación sea voluntaria). (iv) Cuando se involucran poblaciones vulnerables, tam-ELpQ GHEHUi GHPRVWUDUVH TXH VX SDUWLFLSDFLyQ HV MXVWL¿FDGD� (VWDV decisiones se componen de un conjunto de variables que incluyen la naturaleza y el grado del riesgo, las condiciones de la población SDUWLFXODU LQYROXFUDGD \ OD QDWXUDOH]D \ HO QLYHO GH ORV EHQH¿FLRV SUHYLVWRV� �Y� /RV ULHVJRV \ EHQH¿FLRV SHUWLQHQWHV GHEHQ VHU GHWDOOD-dos minuciosamente en documentos y procedimientos usados en el proceso de obtención del consentimiento consciente.

3. Selección de Sujetos. Así como el principio del respeto a las personas encuentra su expresión en la exigencia de consentimiento \ HO SULQFLSLR GH EHQH¿FHQFLD HQ OD HYDOXDFLyQ GH ULHVJRV�EHQH¿FLRV� el principio de justicia sostiene las exigencias morales de que existan procedimientos y resultados justos en la selección de sujetos.

La justicia se relaciona con la selección de sujetos de investigación a dos niveles: el social y el individual. La justicia individual en la selección de sujetos requiere que los investigadores muestren LPSDUFLDOLGDG� R VHD TXH QR GHEHQ RIUHFHU LQYHVWLJDFLyQ SRWHQFLDOPHQWH EHQH¿FLRVD VyOR D DOJXQRV SDFLHQWHV TXH HVWpQ D VX IDYRU R bien seleccionar sólo personas “indeseables” para investigaciones que implican riesgos. La justicia social exige que se marque una distinción entre clases de sujetos que deben o no deben participar en un tipo particular de investigación, basándose en la habilidad de los miembros de esa clase de soportar responsabilidades y en la conveniencia de aumentar las responsabilidades de personas que ya las tienen. De este modo, puede considerarse un asunto de jus-WLFLD VRFLDO TXH H[LVWD XQ RUGHQ GH SUHIHUHQFLD HQ OD VHOHFFLyQ GH


HISTORIA DE LA MEDICINA

SINOPSIS DE LA EVOLUCIÓN DE LA INFECTOLOGÍA EN HONDURAS

'HYHORSPHQWDO RXWOLQH RI LQIHFWRORJ\ LQ +RQGXUDV

Carlos A. Javier Zepeda Patólogo, Laboratorios Médicos, Tegucigalpa, Honduras

ANTECEDENTES

La historia de la Medicina ha girado en gran medida alrededor de las enfermedades infecciosas y de las grandes catástrofes que éstas ocasionaron al presentarse en forma de epidemias, que diezmaron poblaciones enteras desde la antigüedad y la Edad Media hasta el Renacimiento en el viejo mundo, y durante y después de la conquista en el nuevo mundo. El desconocimiento de las causas que generaban estos males y sus formas de transmisión, volvían FRPSOHWDPHQWH LQH¿FDFHV ORV HVIXHU]RV GH ORV PpGLFRV \ DXWRUL dades de esas épocas para controlarlos. Las epidemias amainaban cuando gran parte de la población ya había sido afectada y disminuía el número de nuevas víctimas, dejando alta mortalidad y algunas personas naturalmente inmunizadas.

La asociación de estas enfermedades con la corrupción de los tejidos y el consecuente mal olor llevó a crear el término infección SDUD GH¿QLUODV �GHO /DWLQ Infectus = hediondez o ,Q¿FHUH = corromper). Aunque los agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas no vendrían a ser conocidos hasta siglos después, el concepto de contagio fue propuesto por Girolamo Fracastoro en 1546 en su obra “'H FRQWDJLRQH HW FRQWDJLRVLV PRUELV FXUDWLRQH”, de allí el si-QyQLPR ³HQIHUPHGDGHV FRQWDJLRVDV´ SDUD GH¿QLU D PXFKDV GH HOODV�

Los estudios pioneros de Pasteur, Koch y otros investigadores en la segunda mitad del siglo XIX constituyeron las bases de la Bacteriología, la Inmunología y la Virología. Sus métodos fueron rápidamente incorporados al estudio de pacientes y a buscar los métodos de prevención de muchas de estas dolencias. En forma similar, el trabajo de los parasitólogos y micólogos, que antecede al de los bacteriólogos, se sumó para enriquecer la Medicina y con-IRUPDU HO DSR\R FLHQWt¿FR SDUD HO HVWXGLR GH ODV HQIHUPHGDGHV LQfecciosas en los ambientes clínicos, epidemiológicos y en la salud pública en general.

La ola de entusiasmo generada por esos descubrimientos desencadenó el interés para la fundación de Institutos Bacteriológicos en muchas regiones del mundo.1 En América Latina los primeros IXHURQ IXQGDGRV HQ 5tR GH -DQHLUR �� %XHQRV $LUHV \ 0RQWHYLGHR �� /D +DEDQD �� 6DR 3DXOR �� &DUDFDV �� 6DQWLDJR GH &KLOH �� 0p[LFR �� \ 6XFUH �� DQWHV GH ¿QDOL]DU HO VLJOR� OHV VLJXLHURQ ORV GH 6DQ -XDQ �� /LPD �� 6DQWR 'RPLQJR �� *XD\DTXLO �� 6DQ 6DOYDGRU �� \

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV �� 'LULJLU FRUUHVSRQGHQFLD D� 'U� &DUORV -DYLHU� /DERUDWRULRV 0pGLFRV� &RORQLD 5XEpQ 'DUtR� &DOOH /ySH] 5RGH]QR� HGL¿FLR Q~PHUR �� $SDUWDGR 3RVWDO �� 7HOpIRQR� �� &RUUHR�(� FDMDYLHU]#\DKRR�FRP

*XDWHPDOD �� 0XFKRV GH HOORV VREUHYLYHQ D OD IHFKD� 3RVWH riormente se desarrollaron en muchos países nuevos centros de investigación y hospitales especializados en la atención de pacientes con enfermedades infecciosas.

José Reina Valenzuela en su obra “%RVTXHMR +LVWyULFR GH OD 0HGLFLQD \ OD )DUPDFLD HQ +RQGXUDV”,� nos habla de los padecimien-WRV TXH H[LVWtDQ HQ +RQGXUDV DQWHV GH OD OOHJDGD GH ORV HVSDxROHV� HQWUH ORV TXH PHQFLRQD� ¿HEUHV SDO~GLFDV� SHVWHV GH JUDQRV HQ OD piel, disentería, catarros, reumatismo, bronquitis, bubas, parasitosis intestinales, etc. Ramón Alcerro Castro en su libro “3HUVSHFWLYD GH OD (QVHxDQ]D GH OD 0HGLFLQD HQ +RQGXUDV”,� nos relata que “estas enfermedades eran tratadas por curanderos adiestrados por sus sabios ancestros, a quienes se les respetaba no sólo por ser ancianos, sino porque eran naturalmente compasivos y bienhechores de todos”.

En tiempos de la Colonia, los religiosos destinaron espacios en los conventos para la atención de los enfermos, estos fueron en realidad los primeros hospitales en el país, así se establecieron HVWRV FHQWURV HQ 7UXMLOOR �� &RPD\DJXD �� *UDFLDV �� 7HJXFLJDOSD �� \ HQ RWUDV FRPXQLGDGHV� &RPR OR H[SUHsa Mario Felipe Martínez en su trabajo “+LJLHQH \ $WHQFLyQ 0pGLFD HQ +RQGXUDV GXUDQWH OD &RORQLD”,4 ³(VSDxD WRPy HQ VHULR VXV GHEH-res cristianos y dentro de los límites y conocimientos de los tiempos, SUHVWDURQ DWHQFLyQ D ODV REUDV GH EHQH¿FHQFLD \ VDQLGDG S~EOLFD´�

'XUDQWH OD $GPLQLVWUDFLyQ GH 0DUFR $XUHOLR 6RWR �� IXHURQ IXQGDGRV HO +RVSLWDO *HQHUDO GH OD 5HS~EOLFD �LQDXJXUDGR HO �� GH DJRVWR GH �� \ OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD HQ 7HJXFLJDO pa. En aquellos tiempos muchos de los médicos que ejercían la profesión en Honduras eran graduados de la Universidad de San Carlos en Guatemala y de la Universidad de El Salvador. Se destaca entre ellos el Dr. Miguel Ángel Ugarte, quien siendo Director del Hospital General en �� WUDMR DO SDtV HO SULPHU PLFURVFRSLR SDUD HO H[DPHQ GH PXHVWUDV FOtQLFDV �)LJXUD �� (Q �� IXH IXQGDGR HO primer Laboratorio Clínico y de Anatomía Patológica en el Hospital General bajo la Dirección del Dr. José Lázaro Laínez, quien había estudiado Medicina en Guatemala y había sido asistente de Anatomía Patológica en HO +RVSLWDO 5RVDOHV �IXQGD


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GR HQ �� HQ 6DQ 6DOYDGRU� ODPHQWDEOHPHQWH� HO ODERUDWRULR HQWUy en decadencia por la falta de apoyo y abastecimiento de materiales.

La amenaza de la viruela era permanente en los tiempos de la colonia.5 (Q �� KL]R VX DSDULFLyQ HQ &RPD\DJXD FRQWDJLDQGR D JUDQ Q~PHUR GH HVSDxROHV \ PHVWL]RV� 'HVSXpV HQ HO VLJOR ;9,,, apareció en el sur y occidente en forma tan violenta que ni los indios GH OD VLHUUD TXHGDURQ LQGHPQHV� HQ �� XQD QXHYD HSLGHPLD D]R tó la ciudad de Trujillo. La introducción del método de Jenner para inmunización contra esta enfermedad dio lugar a la introducción de este procedimiento en el continente americano, en la epidemia de viruela a inicios del siglo XIX, el médico inglés Joseph Hoyle asistido por el Boticario Josef Tortelo, usaron por primera vez la vacuna antivariólica. La dispon bilidad de este procedimiento dio lugar a la fundación en muchos países de los llamados Institutos de Vacuna para la preservación de la misma, incluyendo a Honduras, donde IXH FUHDGR HQ ��

La situación política de Honduras durante los primeros treinta DxRV GHO VLJOR ;; IXH GHVDVWURVD \ SDUDOHODPHQWH KXER XQ DGRUPH FLPLHQWR GHO SURJUHVR GH OD 0HGLFLQD HQ HO SDtV� ([LVWtDQ PXFKDV enfermedades endémicas que a medida que creció la población se fueron volviendo problemas más importantes. La malaria, la tuberFXORVLV� OD Vt¿OLV� ODV SDUDVLWRVLV LQWHVWLQDOHV� ODV LQIHFFLRQHV LQWHVWLQDOHV� OD ¿HEUH WLIRLGHD� ODV HQIHUPHGDGHV H[DQWHPiWLFDV GH OD LQ fancia y otros padecimientos, se convirtieron en problemas médico sociales cuyo control se salía de las manos del médico en forma individual y se volvió necesario organizar los sistemas de atención de la salud pública. Durante la Administración del General Miguel R. Dávila, se creó la Dirección General de Salubridad Pública, después llamada de Sanidad, dependiente del Ministerio de Gobernación. (Q �� VLHQGR 'LUHFWRU HO 'U� $JXVWtQ 6DQWLDJR %UL]LR� PpGLFR GH origen italiano, y con el apoyo de la Fundación Rockefeller se llevó a cabo un estudio de la incidencia de uncinariasis en Honduras. En ese Departamento de Sanidad también tuvo una destacada trayec-WRULD HO 'U� 5RPXDOGR =HSHGD HQ OD GpFDGD GH �� /D ¿HEUH DPD rilla, establecida en la cuenca del caribe por siglos, causaba epidePLDV� GXUDQWH OD ~OWLPD HSLGHPLD HQ OD FRVWD QRUWH IDOOHFLy HO MRYHQ médico Leonardo Martínez, en cuya memoria se cambió de nombre DO +RVSLWDO GHO 1RUWH� TXH H[LVWtD HQ 6DQ 3HGUR 6XOD GHVGH ��

MEDICINA TROPICAL EN HONDURAS

El afán de las naciones poderosas para colonizar los territorios en las zonas tropicales del mundo en los siglos XVIII y XIX, condujo a la creación de la Medicina Tropical al tener que enfrentarse a numerosas enfermedades de diversa etiología, endémicas en estas regiones, pero desconocidas o de muy baja prevalencia en los países del norte. Así, estos países crearon escuelas para el adiestramiento de personal médico en esas patologías en Londres, Liverpool, Amberes, Hamburgo, Marsella, etc., en Europa y posteriormente en Boston, Baltimore y Nueva Orleáns en los Estados 8QLGRV GH $PpULFD �(8$�� XVXDOPHQWH D¿OLDGDV FRQ 8QLYHUVLGDGHV de prestigio, y hospitales en los principales puertos.

/RV LQWHUHVHV FRPHUFLDOHV GH ODV FRPSDxtDV EDQDQHUDV HQ Honduras fueron parte de esta tendencia en la primera mitad del VLJOR ;; �)LJXUD �� 6H KD HVFULWR PXFKR� FRQ MXVWD UD]yQ� VREUH ORV DEXVRV \ PDOWUDWRV SDUD HO WUDEDMDGRU KRQGXUHxR \ DFHUFD GH

Figura 2. Actividades de distribución de la fruta, compañías bananeras en Honduras en la primera mitad del siglo XX.

ORV DFWRV GH FRUUXSFLyQ SRU SDUWH GH ORV HQFODYHV EDQDQHURV� SRUejemplo, en los los trabajos de Ramón Amaya Amador, Miguel Ángel Asturias, Charles David Kepner, etc. Pero no todo debe verse en forma negativa, también hubo contribuciones positivas derivadas de la presencia de estas empresas en los países donde se desempexDURQ� FRPR HO VLVWHPD GH VDOXG \ VXV LQVWDODFLRQHV� ODV HVFXHODV� las oportunidades de trabajo, el desarrollo de las regiones ocupadas y otras cosas. El libro de Diane Stanley, “For the Record”,6 que WUDWD GH OD VLWXDFLyQ HQ *XDWHPDOD� HV XQD EXHQD REUD GH MXVWL¿FDción para reconocer estos aspectos. En los distintos países donde operaban las bananeras, en particular la United Fruit Company, se organizaron centros de atención médica incluyendo hospitales, que eran parte de un sistema transnacional que se denominaba Departamento Médico, coordinado desde EUA para brindar atención a los HPSOHDGRV GH GLFKD FRPSDxtD� TXH VXPDEDQ PiV GH �� HQ los diferentes países donde operaba la United Fruit Company., en el SHUtRGR GH DFWLYLGDG Pi[LPD TXH IXH OD GpFDGD GH �� )LJXUD ��

Figura 3. Carta del Presidente de la compañía United Fruit impartiendo instrucciones relacionadas a los servicios hospitalarios en el trópico (1912).

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Figura 6. El Dr. A. Vidal en el laboratorio.

HQ �� HO ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV \ 3DUDVLWRORJtD Antonio Vidal.

ATENCIÓN DE ENFERMOS INFECTADOS

$ PHGLDGRV GH OD GpFDGD GH �� GXUDQWH OD DGPLQLVWUDFLyQ del Dr. Miguel Paz Baraona, el Hospital General fue trasladado de VX HGL¿FLR RULJLQDO HQ HO FHQWUR GH 7HJXFLJDOSD� D ODV DIXHUDV� DO HVWH GH OD FLXGDG� HQ XQ SUHGLR SHUWHQHFLHQWH DO $VLOR GH $QFLDQRV �)LJX UD �� $OOt VH FRQVWUX\y XQ KHUPRVR HGL¿FLR FRQ DPSOLRV FRUUHGRUHV \ MDUGLQHV� 3DVDUtDQ DxRV DQWHV GH TXH HO +RVSLWDO� \D SDUD HQWRQFHV llamado San Felipe, fuera completado.

El Hospital San Felipe fue el centro de operaciones para el desarrollo de la Medicina moderna en Honduras, fue el hospital es-FXHOD SRU H[FHOHQFLD GHVGH VX LQLFLR KDVWD TXH IXHUD FDVL FHUUDGR HQ OD GpFDGD GH ORV DxRV GH �� SDUD OXHJR UHVXUJLU� /DV DFWXDOHV generaciones deben agradecer a todas las personas que no lo dejaron morir.

Figura 7. Hospital General San Felipe, c. 1930.

La tuberculosis ha sido una enfermedad de alta prevalencia HQ HO SDtV� $QWHV GH �� SRVLEOHPHQWH OD ~QLFD HVSHFLDOLGDG orientada al manejo de infecciones era la Tisiología. A mediados GHO VLJOR ;; VH FUHy� FRPR DQH[R GHO +RVSLWDO *HQHUDO� XQD VDOD dedicada especialmente al internamiento de pacientes con esta

HQIHUPHGDG� DVt OR UH¿HUH HO 'U� 3OXWDUFR &DVWHOODQRV HQ VX OLEUR “%XVFDQGR 5DtFHV D WUDYpV GH OD +LVWRULD GH OD 0HGLFLQD´�� El personal del Hospital la llamaba “La Salita”, estaba ubicada en la SDUWH QRUWH� DIXHUD GHO +RVSLWDO� GRQGH DxRV GHVSXpV IXQFLRQDURQ el Instituto de Rehabilitación y el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina.

$xRV PiV WDUGH VH FUHy DG\DFHQWH DO +RVSLWDO *HQHUDO� HO Sanatorio Nacional para Tuberculosos, que a través de diversos nombres ha venido a convertirse en el Instituto Cardiopulmonar. Su primer Director fue el Dr. Luis Munguía Alonzo. Junto a él se GHVHPSHxDURQ� HQWUH RWURV� ORV 'RFWRUHV )HGHULFR %DOWRGDQR� 5D món Larios, Daniel Mencía, Francisco Murillo Selva, Cándido Mejía y Eva Mannheim y después les han seguido varias generaciones de médicos dedicados a esos pacientes.

Quizás la otra dependencia orientada en forma particular al manejo de una enfermedad infecciosa y sus secuelas fue el Departamento de Rehabilitación y Poliomielitis, más conocido como la Sala de Polio del Hospital General, que fuera organizado y dirigido SRU PXFKRV DxRV SRU HO 'U� &DUORV 5LYHUD :LOOLDPV� $QWHV GH TXH fuera introducida la vacuna contra la polio, el problema era considerable, presentándose a veces en forma de brotes epidémicos como HO RFXUULGR HQ OD FRVWD QRUWH HQ ��

Aparte de estos dos ejemplos, los pacientes con enfermedades LQIHFFLRVDV� DQWHV GH �� \ HQ JUDQ PHGLGD KDVWD OD IHFKD� KDQ sido atendidos por médicos generales o médicos especializados en los diversos sistemas corporales. Así, por ejemplo, en las décadas GH �� KDVWD �� VREUHVDOLHURQ ORV GHUPDWyORJRV +HUQiQ Corrales Padilla, Eduardo Fernández y Héctor Laínez en el manejo GH PLFRVLV VXSHU¿FLDOHV \ VLVWpPLFDV� ORV RWRUULQRODULQJyORJRV Enrique Aguilar Paz y Gonzalo Rodríguez Soto, en el diagnóstico de /HLVKPDQLDVLV PXFRFXWiQHD \ SDUDFRFFLGLRLGRPLFRVLV� HO RIWDOPyORJR 1LFROiV 2GHK 1DVUDOD HQ WR[RSODVPRVLV RFXODU� ORV cardiólogos Alfredo León Gómez y Armando Flores Fiallos en el PDQHMR GH ODV FRPSOLFDFLRQHV GH OD HQIHUPHGDG GH &KDJDV� \ HO 'U� -RUJH 3DFKHFR� TXLHQ WHQtD XQ LQWHUpV SDUWLFXODU HQ OD HQVHxDQ]D del uso debido de los antibióticos.

LA NUEVA ERA

(Q OD GpFDGD GH �� VH LQLFLD XQD QXHYD HUD GH OD ,QIHFWRORJtD Clínica en Honduras con la llegada de médicos especializados en el H[WUDQMHUR HQ HO PDQHMR GH HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV� ORV 'RFWRUHV Milton Gonzáles y Renato Valenzuela, ambos habían efectuado sus HVWXGLRV HQ &KLOH \ HO 'U� (OPHU 5XEt HQ ORV (8$� (Q �� VXUJLy la idea de organizar el primer curso básico-clínico de Infectología que dirigimos el Dr. Renato Valenzuela y yo con apoyo de la OPS en el Hospital Materno Infantil. Habiendo tenido mucha aceptación, GHFLGLPRV UHSHWLUOR GRV DxRV GHVSXpV�

8QRV DxRV GHVSXpV VH LQFRUSRUDURQ ORV ,QIHFWyORJRV &OtQL cos Doctores Tito Alvarado, Elsa Palou, Efraín Bu Figueroa, Denis Padgett, Maribel Rivera y más recientemente Marco Tulio Luque y Elham Mandegari y los médicos Parasitólogos Jackeline Alger y Concepción Zúniga.

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SINOPSIS DE LA INFECTOLOGÍA EN HONDURAS

LA SOCIEDAD HONDUREÑA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

(Q �� XQ JUXSR GH FROHJDV� HQWUH HOORV ORV 'RFWRUHV $QWR QLR 1~xH]� 5HQDWR 9DOHQ]XHOD� 0LOWRQ *RQ]iOHV� 2ULVRQ 9HOiVTXH] �4(3'�� /XLV &LVQH �4(3'�� 0DQIUHGR 7XUFLRV \ \R� GHFLGLPRV FUHDU OD 6RFLHGDG +RQGXUHxD GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV �6+(,� para desarrollar este campo de la Medicina en el país. Poco tiempo después la membresía de la SHEI creció con la incorporación de nuevos miembros, todos muy entusiastas y colaboradores, como los Doctores Tito Alvarado, Elsa Palou, Efraín Bu Figueroa, Denis Padgett, Mar bel Rivera y más recientemente Marco Tulio Luque \ (OKDP 0DQGHJDUL� FRQWDQGR DGHPiV FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH LQ munólogos clínicos como el Dr. Jorge Fernández, especialistas en Salud Pública como Manuel Sierra y Jeremías Soto, Médicos Parasitólogos como Jackeline Alger y Concepción Zúniga y otros más. Algunos miembros de la SHEI se fueron retirando al tener otras ocupaciones pero la Sociedad se mantiene viva con los miembros DFWLYRV �)LJXUD ��

Figura 8. Miembros de la Sociedad Hondureña de Enfermedades Infecciosas (SHEI), Tegucigalpa, 2009. Atrás (de izquierda a derecha): Dr. Manuel Sierra, Dr. Jorge Fernández, Dr. Renato Valenzuela, Dr. Carlos A. Javier, Efraín Bu y Dr. Marco Tulio Luque. Al frente (de izquierda a derecha): Dr. Denis Padgett, Dra. Elsa Palou, Dra. Jackeline Alger, Dra. Maribel Rivera, Dra. Elham Mandegari y Dr. Tito Alvarado.

&RQ ORV DxRV KDQ VLGR PXFKDV ODV MRUQDGDV� FXUVRV \ RWUDV DF tividades en las que esta sociedad médica ha participado, llevando educación continúa a muchos puntos del país, donde amigablemen-WH KHPRV GHSDUWLGR FRQ YLHMRV DPLJRV� H[ DOXPQRV \ DKRUD QXHYRV FROHJDV� /D 6+(, UHFLHQWHPHQWH FXPSOLy �� DxRV GH FRQWLQXD ODERU� $ OR ODUJR GH FDVL WUHV GpFDGDV KHPRV FRQWDGR FRQ OD FRPSDxtD GH distinguidos visitantes de muchos países, que generosamente han OOHJDGR D QXHVWUD WLHUUD D FRPSDUWLU VXV H[SHULHQFLDV�

EL INSTITUTO ANTONIO VIDAL

Como la orientación de la SHEI se conc bió para contribuir a la educación médica continuada en el campo de las enfermedades infecciosas y a desarrollar la misma a través de actividades dentro del JUHPLR PpGLFR \ JUHPLRV D¿QHV FRPR OD (QIHUPHUtD� OD 0LFURELROR

gía y la Parasitología, nos percatamos de que hacía falta un cuerpo con una orientación distinta para el desarrollo de la investigación, la consultoría y la docencia de alto nivel con la formación de especialistas en técnicas y problemas especiales, entonces decidimos en el grupo y con la participación de otros profesionales de la salud, crear un instituto de investigación para enfermedades infecciosas y parasitarias, que además de médicos, incorporara a otros profesionales dedicados a la investigación en las áreas de la salud, con énfasis en las enfermedades infecciosas y dispusimos llamarlo Instituto Anto-QLR 9LGDO �,$9�� /D LQWHQFLyQ HUD \ VLJXH VLHQGR DEULJDU HQ HO PLVPR a Infectólogos Clínicos, Epidemiólogos, Patólogos, Parasitólogos, Microbiólogos y otros profesionales que puedan dar lo mejor de su WUDEDMR HQ HVWDV DFWLYLGDGHV �)LJXUD ��

Figura 9. Algunos miembros del Instituto Antonio Vidal (de izquierda a derecha): Dr. Concepción Zúniga, Dr. Carlos A. Javier, Dra. Jackeline Alger, Dr. Carlos Ponce Garay, Dra. Rina Girard de Kaminsky y Dr. Carlos Alvarado Gálvez.

Al principio se propuso que esta organización estuviera en el ámbito del Ministerio de Salud, y aunque el entonces Secretario GH 6DOXG� 'U� 5XEpQ 9LOOHGD %HUP~GH] �4(3'�� ¿UPy HO DFXHUGR respectivo, la idea no fue aceptada por grupos internos de la Secretaría, que consideraron que este organismo representaba una competencia para el Laboratorio Central del Ministerio, habiendo VLGR QHFHVDULR FRQYHUWLUOR HQ XQD RUJDQL]DFLyQ SULYDGD VLQ ¿QHV GH OXFUR� TXH VLJXH H[LVWLHQGR IRUPDOPHQWH� SHUR KXpUIDQD GH DSR\R económico y político. Cuando creímos haber dado el primer paso en ¿UPH SDUD FRQWDU FRQ XQ ORFDO SDUD HO ,$9� TXH KDEtD VLGR SURPHWLGR SRU ODV DXWRULGDGHV GHO ,QVWLWXWR 1DFLRQDO GHO 7yUD[� ODV HVSHUDQ]DV se desvanecieron antes de haberlo ocupado.

Las funciones del Instituto Antonio Vidal se complementan pero no son las mismas que las del Laboratorio Central de Salud Pública. Honduras necesita de una institución de alto nivel para la investigación y el apoyo permanente al diagnóstico clínico y epidemiológico de las enfermedades infecciosas, un verdadero centro de referencia de alta credibilidad y capacidad de respuesta inmediata, con amplia participación de investigadores en las ramas básicas, clínicas y epidemiológicas de la Infectología.

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ENFERMEDADES

Son muchas las enfermedades infecciosas que han azotado y siguen apareciendo como enfermedades emergentes y re-emergentes en Honduras. Las parasitosis intestinales siempre han sido XQ SUREOHPD HQGpPLFR� OD KLVWRULD GH OD LQIHFWRORJtD QR SXHGH GHMDU de mencionar estudios pioneros como los efectuados en la primera mitad del siglo XX y más recientemente los de Parasitólogos como el 'U� -RUJH =HSHGD� TXH DOOi SRU ORV DxRV GH �� HIHFWXy HQFXHVWDV parasitológicas para medir la prevalencia de estas enfermedades y HO VyOLGR DSRUWH GH OD 'UD� 5LQD *LUDUG GH .DPLQVN\ HQ ORV ~OWLPRV �� DxRV� 6XV FRQWULEXFLRQHV D OD 0HGLFLQD KRQGXUHxD VRQ VXPDPHQWH valiosas y deben ser conocidas por todos los profesionales de la salud. También debe recordarse al Dr. Rigoberto Alvarado, Epidemiólogo del Ministerio de Salud y Profesor de la Escuela de Medicina que OOHYy D FDER GLYHUVRV HVWXGLRV HQ ORV DxRV GH �� \ ��

Las infecciones causadas por los protozoos tisulares como T. FUX]L \ /HLVKPDQLD fueron el quehacer constante durante muchos DxRV GHO 'U� &DUORV 3RQFH \ VX VHxRUD HVSRVD 'RxD (OLVD GH 3RQFH� reconocidos internacionalmente, teniendo como base el Laboratorio Central de la Secretaría de Salud. La enfermedad de Chagas también ha sido y sigue siendo motivo de estudio por parte de los Doctores Manuel Sierra, Denis Padgett y Concepción Zúniga. Después de los estudios iniciales de Vidal, la más destacada malarióloga en Honduras es actualmente la Doctora Jackeline Alger. Todos ellos miembros del Instituto Antonio Vidal.

En igual forma, la alta prevalencia de enfermedades de trans-PLVLyQ VH[XDO FRPR OD Vt¿OLV� OD JRQRUUHD� OD FKODP\GLDVLV \ PiV recientemente la infección por el VIH, constituyen importantes problemas de salud en mayor o menor medida en épocas pasadas y recientes. El primer caso de SIDA descrito en Honduras por el Dr. Tito Alvarado muy poco después que se descubriera la enfermedad en los EUA, inició una activa participación de los infectólogos e in-PXQyORJRV KRQGXUHxRV D SDUWLU GH �� (O PLVPR 'U� $OYDUDGR� Efraín Bu Figueroa, Elsa Palou, Renato Valenzuela, Denis Padgett, Maribel Rivera y Jorge Fernández, han dedicado gran parte de su actividad profesional a conocer y manejar los pacientes con esta infección y a ellos se debe en gran medida la creación de salas y consultas especializadas en los principales hospitales del país. Junto con ellos debemos mencionar el trabajo de los Doctores Jeremías 6RWR \ &pVDU 1~xH]� TXH KD VLGR DSURYHFKDGR IXHUD GH QXHVWUDV fronteras. La Dra. Maribel Rivera también ha dedicado mucho em-SHxR DO HVWXGLR GH OD LQIHFFLyQ SRU 5RWDYLUXV \ GLULJH XQ SURJUDPD GH LQYHVWLJDFLyQ SHUPDQHQWH VREUH OD H¿FDFLD GH OD YDFXQD�

Las micosis fueron del interés primordial de los Dermatólogos como Hernán Corrales, Héctor Laínez y Eduardo Fernández a quie-QHV VH XQLHURQ ORV 'RFWRUHV (GPXQGR 3RXMRO �0LFURELyORJR� \ $GiQ &XHYD �3DWyORJR� D PHGLDGRV GH ORV DxRV GH �� SDUD IRUPDU XQ grupo para el estudio de las enfermedades causadas por hongos. Corrales había descrito junto con Trejos de Costa Rica el primer FDVR FHQWURDPHULFDQR GH FRFFLGLRLGRPLFRVLV HQ �� \ HQ VX pSRFD se vieron muchos casos de paracoccidioidomicosis, histoplasmosis, esporotricosis y otras micosis prevalentes en las zonas rurales de Honduras. Poujol era quien brindaba el apoyo de laboratorio y Cueva quien documentaba mediante el estudio de biopsias y autopsias la patología de estas infecciones. Siendo alumno en la Facultad de

Medicina, me adherí a este grupo como oyente y junto con el Dr. Poujol efectuamos un estudio epidemiológico de la coccidioidomi-FRVLV HQ HO 9DOOH GH &RPD\DJXD HQ �� TXH PH VLUYLy GH 7HVLV profesional.

Las epidemias de disentería bacilar, cólera, dengue, SIDA e LQÀXHQ]D HQ ORV ~OWLPRV WLHPSRV WDPELpQ KDQ PHUHFLGR OD DWHQFLyQ de médicos infectólogos, epidemiólogos y microbiólogos.

LABORATORIOS

$ FLHQ DxRV GH KDEHU VLGR IXQGDGR HO SULPHU /DERUDWRULR &Ot nico en el Hospital General, por el Dr. en Medicina Lázaro Laínez,� SRGHPRV YHU OD WUD\HFWRULD GH DOJXQDV LPSRUWDQWHV ¿JXUDV� $QWRQLR 9LGDO VH GHVWDFD HQ VX pSRFD HQWUH ORV DxRV GH �� \ �� GHO VLJOR SDVDGR� $OHMDQGUR /DUD� SRU PXFKRV DxRV GLULJLy HO /DERUDWRULR del Ministerio de Salud que hoy lleva su nombre. Edmundo Poujol, dirigió el laboratorio del Hospital General San Felipe y fundó la Carrera de Microbiología-Química Clínica en la Universidad Nacional $XWyQRPD GH +RQGXUDV HQ OD GpFDGD GH ��

Al Dr. Poujol lo recuerdo con particular afecto ya que habiendo sido su alumno en la Facultad de Medicina, me sentí atraído por los microbios, atracción que me mantiene hasta la fecha interesado en conocer cada día más lo que son capaces de hacer. Mi formación como Patólogo y Microbiólogo Clínico, actualmente una especie en H[WLQFLyQ� PH OOHYy D GLULJLU SRU �� DxRV HO /DERUDWRULR GH 0LFURELROR gía Clínica del Hospital Escuela, tiempo que recuerdo con especial VDWLVIDFFLyQ �)LJXUD ��

Figura 10. Personal del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital Escuela. Década de 1980. Atrás (de izquierda a derecha): Orlando Euceda, Hilda M. Bueso, Francisca Acosta, Alina Bobadilla, Liz Grave de Peralta (Pasante de Microbiología), Dr. Jorge Molina (Residente de Dermatología), Coralia Velásquez (De visita en el Servicio), Carlos A. Javier. Al frente (de izquierda a derecha): Alma Lanza, Filomena Palma, Thelma Coello (QDDG) y Blanca Banegas.

El Dr. Manuel Figueroa, también uno de mis maestros, Químico y primer Virólogo en Honduras, hizo importantes aportes al desarrollo de esta ciencia, estableció las bases de lo que es hoy el Departamento de Virología del Laboratorio Central de Salud. Son muchas más las personas que han aportado al desarrollo de la infectología en Honduras, entre ellas destacan varios Médicos especialistas en Salud Pública y Microbiólogos de las nuevas generaciones y no se puede dejar de mencionar la valiosa y callada aportación de los Técnicos de Laboratorio, que llevan a cabo su ardua y a veces poco


SINOPSIS DE LA INFECTOLOGÍA EN HONDURAS

reconocida labor, en muchas ocasiones sobrecargada, al grado de no poder cumplir con los estándares mínimos para llevar a cabo su trabajo con calidad.

EL FUTURO

La vida transcurre en ciclos, los mismos no son discontinuos, más bien se traslapan para que a medida que uno desaparece, otro VH YD GHVDUUROODQGR� HVWH SURFHVR SXHGH WRPDU PXFKRV DxRV� $Vt como vemos la transición de una tecnología a otra y la desaparición de aparatos e instrumentos que antes nos eran familiares, así la ciencia nos va cambiando el panorama del estudio de las enfermedades infecciosas.

+DFH FXDUHQWD DxRV OD %LRORJtD 0ROHFXODU HUD XQ DVXQWR GH investigadores metidos en sus laboratorios tratando de conocer PHMRU HO HQMDPEUH GH ORV JHQHV \ ODV SURWHtQDV FRGL¿FDGDV� $F tualmente es una fuerte corriente que va apartando a las orillas la Microbiología tradicional. ³1R KD\ SDUD DWUiV´ me decía uno de PLV SURIHVRUHV� VL TXLHUH VHJXLU QDYHJDQGR� WLHQH TXH VXELUVH DO barco. Y la verdad es que no es fácil acomodarse a las nuevas tendencias, hay que estudiar de nuevo, hay que volver a las bases bioquímicas y a la Biología Celular para tratar de entender toda XQD QXHYD FLHQFLD� FRPR VL IXHUDQ ORV SULPHURV DxRV GH XQD QXHYD carrera y si nuestra formación básica no fue tan sólida, la tarea es más compleja.

En Honduras, la Dra. Anabelle Ferrera, Bióloga Molecular, es pionera en este campo y de su cosecha ya contamos con nuevos SURIHVLRQDOHV HQ HVWD GLVFLSOLQD FLHQWt¿FD� TXH VHJXUDPHQWH GHV-WDFDUiQ SRU VX GHVHPSHxR HQ HO IXWXUR� +RQGXUDV \D FXHQWD FRQ laboratorios de Biología Molecular, tanto en la Universidad Nacional Autónoma como al menos en dos instituciones privadas de atención médica. La orientación de estos laboratorios es al diagnóstico de enfermedades infecciosas. El costo de esta tecnología es alto, lo que detiene su desarrollo rápido, pero se va caminando. Paralelo al desarrollo de estos laboratorios es necesario que haya un desarrollo del personal médico en el conocimiento de las bases y aplicaciones clínicas de la Biología Molecular a la Medicina, tarea para los nuevos docentes de la Facultad.

EPÍLOGO

(VWD UHVHxD KLVWyULFD GH OD HYROXFLyQ GH OD LQIHFWRORJtD HQ +RQGXras, la escribo con agradecimiento y como una muestra de amistad a ORV DPLJRV GH OD 6RFLHGDG +RQGXUHxD GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV \ del Instituto Antonio Vidal, en ocasión de mi reciente retiro de la SHEI. Retirarse de una actividad, o más propiamente dicho apartarse de la corriente principal, tiene sus ventajas porque nos permite dedicarnos a otras obligaciones pendientes.

Al terminar esta presentación, quiero dejarlos con unos versos de Cervantes.

REFERENCIAS

�� 0ROO� $$� $HVFXODSLXV LQ /DWLQ $PHULFD� 1HZ <RUN� $UJRV\ ± $QWLTXDULDQ� �� 6WDQOH\ '.� )RU WKH 5HFRUG� 7KH 8QLWHG )UXLW &RPSDQ\�V 6L[W\ 6L[ <HDUV LQ �� 5HLQD�9DOHQ]XHOD -� %RVTXHMR +LVWyULFR GH OD )DUPDFLD \ OD 0HGLFLQD HQ *XDWHPDOD� *XDWHPDOD� (GLWRULDO $Q LJXD� ��

+RQGXUDV� 7HJXFLJDOSD� $ULVWRQ� �� +RHNHQJD 07� 7R[RSODVPRVLV HQ +RQGXUDV� 5HY 0HG +RQGXU� �� $OFHUUR 5� 3HUVSHFWLYD GH OD (QVHxDQ]D GH OD 0HGLFLQD HQ +RQGXUDV� ��

7HJXFLJDOSD� (GLWRULDO 8QLYHUVLWDULD �81$+�� -DYLHU�6DQWRV &$� $QWRQLR 9LGDO 0� 8Q SUHFXUVRU LQIDWLJDEOH \ SDQRUiPLFR GH OD 4. Martínez MF. Higiene y atención médica en Honduras durante la Colonia. 0HGLFLQD 1DFLRQDO� 5HY 0HG +RQGXU� ��

5HYLVWD GH OD 8QLYHUVLGDG� �� (WDSD 9� �� -DYLHU�=HSHGD &$� $QWRQLR 9LGDO� 0pGLFR (MHPSODU� ,W]DPQi 6DOXG \ &LHQFLD� 5. Reina-Valenzuela J. La Viruela Durante la Colonia. En: Actas del XXXIII ��

&RQJUHVR ,QWHUQDFLRQDO GH $PHULFDQLVWDV� 7 ,, � 6DQ -RVp� &RVWD 5LFD� �� &DVWHOODQRV 3� %XVFDQGR 5DtFHV D WUDYpV GH OD +LVWRULD GH OD 0HGLFLQD� -XOLR �� 6DQ -RVp� (GLWRULDO /HKPDQQ� �� 7HJXFLJDOSD� (GLWRULDO ,QEHURDPHULFDQD� ��

�� REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 3, 2011

AD LIBITUM

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Renato Valenzuela Castillo: A vocation linked to the Honduras history of infectious diseases and educational health technology

-RUJH $� )HUQDQGH] 9�� -DFNHOLQH $OJHU�� (IUDtQ %X )��

1,QPXQyORJR &OtQLFR \ $OHUJyORJR� 6HUYLFLR GH ,QPXQRORJtD� 'HSDUWDPHQWR GH /DERUDWRULRV� +RVSLWDO (VFXHOD� ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV y Parasitología Antonio Vidal (IAV);

23DUDVLWyORJD� 8QLGDG GH ,QYHVWLJDFLyQ &LHQWt¿FD� )DFXOWDG GH &LHQFLDV 0pGLFDV� 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO $XWyQRPD GH +RQGXUDV� ,$9� 30pGLFR ,QWHUQLVWD� 'HSDUWDPHQWR GH 0HGLFLQD ,QWHUQD� +RVSLWDO (VFXHOD� 3URIHVRU 7LWXODU ,,,�

Universidad Nacional Autónoma de Honduras; IAV; Tegucigalpa, Honduras.

(O 'U� 5HQDWR 9DOHQ]XHOD &DVWLOOR� SHGLDWUD LQIHFWyORJR� docente y ex Decano de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM), 8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO $XWyQRPD GH +RQGXUDV �81$+�� IXH homenajeado en el marco del séptimo Aniversario de la Unidad de ,QWHUQHW 0DWHUQR ,QIDQWLO �81,0$,�� HQ FX\D FUHDFLyQ VX SDUWLFLSDFLyQ IXH WUDVFHQGHQWDO� /D FHUHPRQLD WXYR OXJDU HO �� GH PDU]R GH 2011, en el Salón de Reuniones del Departamento de Pediatría, )&0� 81$+� VpSWLPR SLVR GHO +RVSLWDO 0DWHUQR ,QIDQWLO� GRQGH OD UNIMAI está ubicada (Figura 1). Acompañaron la reunión docentes, HVWXGLDQWHV� MHIHV GH GHSDUWDPHQWRV \ XQLGDGHV DFDGpPLFDV� DVt como personal técnico y administrativo de la FCM; personeros del ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV \ 3DUDVLWRORJtD $QWRQLR 9LGDO �,QVWLWXWR $QWRQLR 9LGDO�� OD 6RFLHGDG +RQGXUHxD GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV �6+(,�� OD $VRFLDFLyQ +RQGXUHxD GH 3DUDVLWRORJtD (AHPA), la Asociación Pediátrica Hondureña (APH), el Colegio Médico de Honduras y la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y otros invitados especiales.

La organización de la ceremonia, que incluyó el develamiento de una placa conmemorativa nombrando a la UNIMAI con el nombre Dr. Renato Valenzuela Castillo, estuvo a cargo de la B blioteca Médica Nacional, el Departamento de Pediatría y del Instituto Antonio Vidal. Los presentes convergieron esa mañana para hacer realidad un merecido reconocimiento al insigne maestro de la Medicina GH +RQGXUDV� FROHJD� IDPLOLDU \ DPLJR� YDORUDQGR OD GLPHQVLyQ GH OD FDUUHUD SURIHVLRQDO GHO 'U� 9DOHQ]XHOD� XQD FDUUHUD SDUD OD DFDGHPLD OLJDGD D OD KLVWRULD GH OD ,QIHFWRORJtD \ GH OD WHFQRORJtD HGXFDFLRQDO en salud de Honduras, y quien nos ha enseñado sembrando con el ejemplo. Los detalles de la Ceremonia pueden encontrarse en la Biblioteca Virtual en Salud de Honduras, disponible en http://www. bvs.hn/php/level.php?lang=es&component=35&item=45 (acceso mayo 2011). /D WpWUDGD SHUIHFWD SDUD UHDOL]DU VXV DVSLUDFLRQHV GH KDFHU \

PDQWHQHU OD DFDGHPLD� IXH YLVXDOL]DGD SRU HVWH JUDQ SURPRWRU \

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dr. Jorge Fernández, Servicio de Inmunología, Departamento de Laboratorios, Hospital Escuela, Calle de la Salud, Tegucigalpa, Honduras. Teléfono: (504) 3336 1433. Correo E: [email protected]

)LJXUD �� 0HVD SULQFLSDO� &HUHPRQLD GH +RPHQDMH DO 'U� 5HQDWR 9DOHQ]XHOD &� HQ HO PDUFR GH OD FHOHEUDFLyQ GHO �PR $QLYHUVDULR GH OD 8QLGDG GH ,QWHUQHW 0DWHUQR ,QIDQWLO �81,0$,�� GH PDU]R GH �� 6DOyQ GH 5HXQLRQHV GHO 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWUtD� )DFXOWDG GH &LHQFLDV 0pGLFDV �)&0�� 81$+� +RVSLWDO 0DWHUQR ,QIDQWLO� 7HJXFLJDOSD� 'H L]TXLHUGD D GHUHFKD� 'UD� $UJHQWLQD $ODV GH &KiYH]� -HID 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWUtD� 'U� (IUDtQ %X )�� 'LUHFWRU ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV \ 3DUDVLWRORJtD $QWRQLR 9LGDO� 'U� 0DUFR 7XOLR 0HGLQD� 'HFDQR )DFXOWDG GH &LHQFLDV 0pGLFDV� 'U� 5HQDWR 9DOHQ]XHOD &�� 'UD� &HFLOLD *DUFtD� 'LUHFWRUD %LEOLRWHFD 0pGLFD 1DFLRQDO�

protector de la docencia, desde que pasaba por las aulas de “la Facultad´ HQ HO SUH FRPR HQ HO SRVW JUDGR \� TXL]iV� IXH HQ 6DQ tiago de Chile donde pudo tener su cosmovisión plena acerca de cómo combinar esa química que le diera su devota dedicación a la enseñanza médica. Es decir, a la estrategia de ubicarse en el pensamiento-acción contextual a su realidad de trabajo, a centrar con prioridades las necesidades vividas por los colectivos de población servidos (estudiantes, pacientes, colegas, comunidad), con la GLVFLSOLQD \ UHYHUHQFLD TXH OD SODQL¿FDFLyQ HVWUDWpJLFD HVWDEOHFH� H impulso casi vehemente a la operacionalización y valoración de lo acordado. Es así que desde su retorno de la escuela del eximio MeQHJKHOOR� D ¿QDOHV GH OD GpFDGD GH ORV ��V� VH XELFy HQ ORV QLFKRVGH PD\RU LQÀXHQFLD HQ ODV GLIHUHQWHV iUHDV GHO TXHKDFHU PpGLFR� i.e., la clínica médica en pediatría, la docencia en la Carrera de Medicina, la salud pública y la investigación. Si quisiéramos expresarlo por instituciones u organizaciones, hablamos del Bloque Materno ,QIDQWLO GHO +RVSLWDO (VFXHOD� OD )DFXOWDG� HO &ROHJLR 0pGLFR GH +RQ


FERNÁNDEZ JA. ET AL.

duras, el Ministerio de Salud, la APH y otras sociedades médicas, DPpQ GH VX ¿OLDFLyQ D RUJDQL]DFLRQHV SDUD HO GHVDUUROOR VRFLDO�

Ya para 1978, comenzó a trabajar como pediatra de guardia en “el Materno”, al tiempo que sirvió cátedra en el Departamento de Pediatría, en aquellos recordados tiempos en que docencia y asistencia estaban integrados, y aunque se escucharon quejas de visualizarse como generación perdida, esa pléyade de acuciosos clínicos, que regresaron al país para ese tiempo, la verdad es que HO DQiOLVLV GH VX YLGD SURIHVLRQDO UHYHOD ORV HQRUPHV DSRUWHV TXH le han brindado al desarrollo de la medicina en Honduras, particularmente con su práctica clínica y su dedicación abnegada a la IRUPDFLyQ LQWHJUDO GH ORV PpGLFRV \ HQIHUPHUDV TXH HJUHVDQ GH OD Facultad. 5HQDWR HV XQR GH HVRV ¿HOHV FUH\HQWHV HQ OD LOXPLQDFLyQ de la ciencia, sin dejar de respetar y adicionar los valores morales y teologales, así como algunos elementos empíricos preconizados por madres y abuelas, a su praxis de clínico, mentor, investigador y político. Su cosmogonía es la verdadera matización de la razón y el corazón, de la ciencia, la religión y la mitología; la búsqueda permanente de la certidumbre a sabiendas que prevalece más la incertidumbre, e.g., el dilema del binomio extremo y antipódico de vida y muerte para expresarlo en el nivel orgánico, o de amor y odio para ver la pasión humana, que ha sabido manejar con experticia de psicólogo.

Una sólida base cristiana que sustenta su andamiaje moral y ético, se combina con la apreciación exacta de la política pública- no OD SROLWLTXHUtD YHUQiFXOD� SDUD SUR\HFWDU XQD ¿JXUD GH DOWRV YXHORV HQ OD IRUPXODFLyQ \ SXHVWD HQ PDUFKD GH LQVWUXPHQWRV GH GHVDUUROOR en las organizaciones donde se ha desenvuelto, sean públicas o privadas. Veamos algunos hitos a guisa de ejemplo: Decano (20072009), Vicedecano de la Facultad, Director de Docencia e Investigación del Hospital Escuela, Coordinador de la Carrera de Medicina, MHIH GHO 'HSDUWDPHQWR GH 3HGLDWUtD \ IXQGDGRU \ SULPHU 'LUHFWRU de la Unidad de Tecnología Educacional en Salud de la Facultad; MHIH GH OD 'LYLVLyQ GH 5HFXUVRV +XPDQRV \ SUHVLGHQWH GHO &RQVHMR Consultivo de Vacunas del programa Nacional de Inmunización más conocido por sus siglas PAI y de la Comisión Nacional y Comité Técnico de Recursos Humanos en Salud, en el Ministerio de Salud; miembro del Tribunal de Honor y directivo del Régimen de Pensio-QHV GHO &ROHJLR 0pGLFR� PLHPEUR GH YDULDV VRFLHGDGHV FLHQWt¿FDV e impulsor del Centro Nacional de Educación Médica Continua. No podemos omitir su descomunal trabajo en la organización de even-WRV FLHQWt¿FRV QDFLRQDOHV H LQWHUQDFLRQDOHV GH GLIHUHQWH FDWHJRUtD� desde el Congreso Médico Nacional hasta jornadas, talleres, se-PLQDULRV \ FXDOTXLHUD RWUD IRUPD GH WUDQVPLWLU HO FRQRFLPLHQWR� VLQ

IHFKDU OXJDU� KRUD R FLUFXQVWDQFLD� HVSHFLDOPHQWH FRPR PLHPEUR GH la APH, la SHEI y el Instituto Antonio Vidal. Y es que comprender que la política está a la base de los procesos de construcción social y organizacional es determinante en una mente estratégica. Ahí se aprende a conocer las agencias que apoyan la investigación y la docencia, cómo se construyen leyes, reglamentos o normas y cómoVRQ LQÀXHQFLDGRV� FyPR REWHQHU GLQHUR SDUD SUR\HFWRV GH LQYHVWLJD-FLyQ R LPSOHPHQWDFLyQ GH HVWUDWHJLDV HGXFDFLRQDOHV� HO VLJQL¿FDGR GH ORV DVSHFWRV GH LQIUDHVWUXFWXUD HQ OD GRFHQFLD \ OD LQYHVWLJDFLyQ� qué se necesita para la construcción de procesos, hechos u obras. Trabajando en el laboratorio viviente de la Facultad, tratando de conocer más y más acerca de menos y menos, se toma el camino de la política, en donde ocurre lo contrario; pero, no es el mal necesario sino el bondadoso atributo humano de la convivencia, el respeto, el RUGHQ \ OD VROLGDULGDG� HQ GH¿QLWLYD� HO KXPDQLVPR�

([SHUWR HQ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV HQ QLxRV \ VX IRUPDFLyQ sólida en pediatría, le han permitido posicionarse como uno de los PpGLFRV UHIHUHQWHV HQ HVWDV GHGLFDGDV \ GHOLFDGDV DFWLYLGDGHV� D QLYHO ORFDO \ QDFLRQDO� 3UHRFXSDGR SRU HQIHUPHGDGHV QXHYDV \ YLH jas re-emergentes, por la seguridad de las vacunas, la resistencia D DQWLPLFURELDQRV� OD ELRVHJXULGDG HQ VDOXG� ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV� KD VDELGR FRPSUHQGHU TXH ODV HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV son y seguirán siendo enormes problemas de la salud pública nacional e internacional; por ello, su proyección internacional en trabajos colaborativos de lucha contra estas nosologías, se ha expresado HQ FRQVXOWRUtDV SDUD OD 236�206 \ OD FRQIRUPDFLyQ GH JUXSRV GH trabajo en sociedades médicas de proyección internacional. Esto ha conducido su pensamiento-acción a desarrollar investigación DSOLFDGD HQ HQIHUPHGDGHV DOWDPHQWH SUHYDOHQWHV FRPR PDODULD \ su suscept bilidad a medicamentos, incrementar instrumentos de manejo clínico como guías clínicas, algoritmos y consensos en en-IHUPHGDGHV LQPXQRSUHYHQLEOHV� R VLPSOHPHQWH JXLDU D ORV PpGLFRV graduandos en la valoración y manejo del paciente en emergencia, ambulatorio u hospitalizado.

Un valor lapidario en Renato es su amistad auténtica, diligente, cálida, delicada, caballerosa, que engalana de cuando en cuando con humor pimentoso; más otras veces, amistad dispuesta al acompañamiento orientador en los momentos luminosos y en los nebulosos, sostenida en esas virtudes que no sabe disimular: templanza \ IH� &ROPDGR GH OD JUDFLD GH ORV WULXQIDGRUHV� OD JDOODUGtD GH ORV batalladores y la modestia de los virtuosos, Renato es el mejor paradigma de moderación, temple y disciplina, que estudiantes, colegas, compañeros y amigos, admiramos y estamos obligados a seguir, en el camino de la construcción de una verdadera Honduras.


ARTÍCULO ESPECIAL

&2672 62&,$/ '( /$6 ,1)(&&,21(6 1262&20,$/(6

Social costs of nosocomial infections

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Farmacóloga, Consultora de la Organización Panamericana de la Salud en Honduras.

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6L OD YLJLODQFLD HQ HO FRQVXPR GH IiUPDFRV HV IXQGDPHQWDO HQ la toma de decisiones en salud pública, con mayor razón debe serlo la de los antibióticos, en que estos estudios ayudarán a tomar deci-VLRQHV FRQ HO ¿Q GH HYLWDU HO DXPHQWR GH ORV FRVWRV VDQLWDULRV DGH-PiV GH SRV EOHV HIHFWRV HFROyJLFRV TXH FRQGXFLUtDQ D OD VHOHFFLyQ GH IRUPDV EDFWHULDQDV UHVLVWHQWHV�1

En la actualidad, como respuesta a las exigencias planteadas por los usuarios del sistema de salud, día a día se establecen QXHYRV SURJUDPDV SDUD HO FRQWURO GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLD OHV D ¿Q GH PHMRUDU OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV establecimientos de salud. Es importante que todo hospital lleve XQ UHJLVWUR GH HVWDV LQIHFFLRQHV� ODV FXDOHV VHUiQ XQ SUREOHPD GH mayor magnitud cuanto más complejo sea el nivel de atención de la institución.

/D FDOLGDG GHO SURJUDPD GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV GH XQ KRV pital es una indicación del nivel general de la atención prestada por WDO LQVWLWXFLyQ� /RV EXHQRV SURJUDPDV GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV UH ducen su incidencia, la duración de permanencia en el hospital y los costos asociados con la hospitalización. La evaluación del costo de ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HV FRPSOHMD \ GHSHQGH GH ORV REMHWL-vos preestablecidos en su estudio. En general, se estudia el costo promedio de un caso, que luego se multiplica por el total de casos que se presentaron en la institución o país. Estos datos se obtienen SDUD HO WRWDO GH ODV LQIHFFLRQHV� R GHVJORVDGRV SRU WLSR�

En este artículo presentamos los resultados de estudios de HVWLPDFLyQ GH FRVWR GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ KRVSLWDOHV GH � países (Estados Unidos de Norteamérica, Argentina, Chile. Bolivia, *XDWHPDOD \ (O 6DOYDGRU�� (O FDVR GH ((88 HV GLIHUHQWH SRUTXH FDOFXOD ORV FRVWRV GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV SURGXFLGDV SRU EDFterias resistentes en cambio en los otros países solo se calcula el FRVWR GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV FRPXQHV� 6ROR WRPDPRV XQ HV WXGLR GH FRVWRV GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO UHVLVWHQWH SRUTXH HVFDVHDQ los estudios regionales sobre este tema. Podremos apreciar que DXQTXH ORV FRVWRV GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV VRQ LPSRUWDQWHV VRQ EDMRV VL ORV FRPSDUDPRV D ORV FRVWRV GH LQIHFFLRQHV QRVRFR PLDOHV UHVLVWHQWHV� (VSHUDPRV TXH OD LQIRUPDFLyQ TXH VH SUHVHQWD

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV �� 'LULJLU &RUUHVSRQGHQFLD D� 'UD ,VDEHO 6HDPDQ� (GL¿FLR ,PSHULDO� &RORQLD 3DOPLUD� $YHQLGD República de Panamá. Apartado Postal, 728. Teléfono (504) 2221 6091. Correo E: [email protected]

VLUYD GH HVWtPXOR SDUD JHQHUDU DFFLRQHV \ WRPDU PHGLGDV H¿FDFHV SDUD FRQWHQHU OD GLVHPLQDFLyQ GH OD UHVLVWHQFLD D ORV IiUPDFRV DQ timicrobianos, disminuir los costos humanos y económicos de la in-IHFFLyQ QRVRFRPLDO \ HYLWDU HO GHVDUUROOR GH UHVLVWHQFLD�

&RVWR VRFLDO \ KRVSLWDODULR GH ODV LQIHFFLRQHV SRU EDFWHULDV UHVLVWHQWHV HQ XQ KRVSLWDO GH HQVHxDQ]D HQ &KLFDJR� ,PSOL� FDFLRQHV SDUD SURPRYHU HO XVR UHVSRQVDEOH GH ORV DQWLELy� WLFRV´

En octubre de 2009, la Alianza Internacional Para el Uso Prudente de los Ant bióticos (APUA) y el Hospital del Condado de Cook DQXQFLy XQ HVWXGLR VREUH HO HIHFWR HFRQyPLFR GH ODV LQIHFFLRQHV por bacterias resistentes a los antimicrobianos (IBR). Ya se habían DQDOL]DGR ORV FRVWRV PpGLFRV GH HVDV LQIHFFLRQHV� SHUR HVWD IXH OD primera vez en que se contó expediente por expediente para evaluar el papel de la resistencia bacteriana en el curso y evolución de OD LQIHFFLyQ� DVt FRPR HO FRVWR SDUD ODV IDPLOLDV�

El estudio se denominó “Costo social y hospitalario de las in-IHFFLRQHV SRU EDFWHULDV UHVLVWHQWHV HQ XQ KRVSLWDO GH HQVHxDQ]D HQ Chicago. Implicaciones para promover el uso responsable de los DQWLELyWLFRV´� \ VH SXEOLFy HQ RFWXEUH GH �� HQ &OLQLFDO ,QIHFWLRXV Diseases.2

(VWH HVWXGLR DQDOL]D HO FRVWR PpGLFR \ KXPDQR GH ODV LQIHF ciones provocadas por IBR; en su inicio, corrió a cargo de APUA en colaboración con el Hospital del Condado de Cook (hoy en día, Hospital del Condado de Cook “John H. Stroger”), Chicago, Illinois, y rec bió el patrocinio de BioMeriux y los Centros para el Control y 3UHYHQFLyQ GH ODV (QIHUPHGDGHV �&'&��

Los autores realizaron una revisión original de 1,391 pacientes KRVSLWDOL]DGRV HQ HO DxR �� GH ORV FXDOHV PDQLIHV taron IBR. Los costos médicos atribuibles a dichas IBR variaron de 18,588 a 29,060 dólares por paciente. La hospitalización se prolon-Jy GH �� D �� GtDV HQ ORV DIHFWDGRV \ HO H[FHVR GH PRUWDOLGDG DWULEXLEOH D ODV ,%5 IXH GH �� SRUFHQWDMH GRV YHFHV PD\RU TXH HO de los pacientes sin IBR.

También se estimó el costo social resultado de las IBR que DIHFWy D ODV IDPLOLDV GH ORV SDFLHQWHV� HO FXDO IXH GH �� D �� PLOOR nes de dólares.

³(O LPSDFWR VRFLDO ¿QDQFLHUR GH �� PLOORQHV GH GyODUHV FRQ sólo 188 casos de IBR es un hallazgo alarmante”, expresó el Doctor Robert A. Weinstein, Director interino del Departamento de Medicina del Hospital del Condado de Cook e iniciador del proyecto. El


SEAMAN I.

mantenimiento de estos costos es insostenible para los pacientes y la economía en general.

Los agentes responsables de las IBR son Staphylococcus aureus meticilino resistente (MRSA), enterococo resistente a la vancomicina y un número creciente de patógenos que desarrollan resistencia a diversos antibióticos comunes.

(O 'RFWRU 6WXDUW /HY\� SURIHVRU GH 0HGLFLQD HQ OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD GH OD 8QLYHUVLGDG GH 7XIWV� TXLHQ DGHPiV HV DXWRU GHO WUD EDMR� FRIXQGDGRU \ SUHVLGHQWH GH $38$ GLFH TXH ³(Q OD DFWXDOLGDG� FXDQGR HQ QXHVWUR SDtV VH GHEDWH OD PDQHUD GH RIUHFHU PHMRU DWHQ ción médica, este estudio demuestra el enorme ahorro en costos que se obtendría tanto en los sistemas de atención para la salud FRPR HQ ORV SDFLHQWHV \ VXV IDPLOLDV� (VRV FRVWRV VyOR DXPHQWDUiQ VL QR PRGL¿FDPRV QXHVWUR FRPSRUWDPLHQWR \ SUDFWLFDPRV XQ XVR más prudente de los antibióticos”.

La Doctora Roberts explicó: “Si aplicamos los costos conservadores del estudio del Hospital del Condado de Cook a todos los ingresos hospitalarios en Estados Unidos durante 2000 y utilizamos los mismos criterios de selección de este estudio en el ámbito nacional, bien pudieron presentarse cerca de 900 000 casos de IBR en dicho año”. Al aplicar el rango de costos adicionales observados en el Hospital del Condado de Cook de 18,588 a 29,069 dólares al enorme número de 900,000 casos de IBR, Estados Unidos habría ahorrado de 16.6 mil millones a 26 mil millones de dólares en costos DGLFLRQDOHV GH DWHQFLyQ PHGLFD SURYHQLHQWHV GH HVDV LQIHFFLRQHV prevenibles. Además, se habría ahorrado hasta 20% en los costos: 3.2 y 5.2 mil millones al año, y entre 5.7 y 11.3 millones por días adicionales en el hospital.

³6LQ GXGD� FXDOTXLHU UHIRUPD HQ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG GHEH evaluar el costo de la práctica clínica actual y los ahorros pos bles si utilizáramos los antibióticos de manera más racional”, señaló la Doctora Roberts,

“Si aceptamos los 900,000 casos de IBR y nos basamos en los criterios de selección conservadores de nuestro estudio, el costo VRFLDO WRWDO HQ (VWDGRV 8QLGRV IXH FHUFDQR D �� PLO PLOORQHV GH Gy lares. Lo anterior incluye pérdidas por salarios, estancia hospitalaria prolongada y muertes prematuras”.

$VLPLVPR� OD SURIHVRUD 6XVDQD )RVWHU� FRDXWRUD \ HFRQRPLVWD HQ VDOXG GH $38$ D¿UPy TXH ³$O FRQVLGHUDU TXH ORV GDWRV VH UHFD baron en 2000 y que el porcentaje de resistencia bacteriana es ya de más del doble desde entonces, hay que pensar que esos datos son muy conservadores.

&RVWR GH OD LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HQ QXHYH SDtVHV GH $PpULFD /DWLQD

/DV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV VRQ FDXVD LPSRUWDQWH GH PRU bimortalidad en pacientes hospitalizados y constituyen una carga VRFLDO \ HFRQyPLFD VLJQL¿FDWLYD SDUD HO SDFLHQWH \ HO VLVWHPD GH VDOXG� 0XFKDV GH HVDV LQIHFFLRQHV VRQ FDXVDGDV SRU PLFURRUJDQLV mos resistentes a varios antimicrobianos.

3RU HOOR \ FRQ HO ¿Q GH FRPSOHPHQWDU OD LQIRUPDFLyQ JHQHUD-da por el seguimiento epidemiológico y para desarrollar acciones locales de contención de la resistencia en el ámbito nosocomial, la OPS convocó un Grupo de Expertos para elaborar un protocolo de investigación que pudiera aplicarse en diversos hospitales de la Región de las Américas.

Los trabajos presentados en esta publicación son el resultado de la aplicación de ese protocolo en hospitales de nueve países de la Región (Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Paraguay y Perú). En este artículo presentaremos casos de 5 países.

&RVWR GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ GRV XQLGDGHV GH FXLGDGRV LQWHQVLYRV GH XQ KRVSLWDO SULYDGR GH OD $UJHQWLQD

1R KDEtD LQIRUPDFLyQ GLVSRQ EOH VREUH HO LPSDFWR HFRQyPLFR GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ XQLGDGHV GH FXLGDGRV LQWHQVL-vos de la Argentina.

&RQ HO ¿Q GH FDOFXODU HO FRVWR GH HVDV LQIHFFLRQHV� VH DQDOL]y una cohorte prospectiva en dos unidades de cuidados intensivos de adultos en un centro médico privado de la Provincia de Buenos $LUHV� $UJHQWLQD� SDUHDQGR SDFLHQWHV FRQ FLHUWDV LQIHFFLRQHV \ SD FLHQWHV VLQ LQIHFFLyQ� (O SHUtRGR GH HVWXGLR IXH GH PDU]R GH �� D noviembre de 2001.

Ese centro médico cuenta con un programa de control de inIHFFLRQHV� FRRUGLQDGR SRU XQ PpGLFR FRQ FDSDFLWDFLyQ IRUPDO HQ PHGLFLQD LQWHUQD� HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV� FRQWURO GH LQIHFFLRQHV y epidemiología hospitalaria.

6H VHOHFFLRQDURQ �� FDVRV GH LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR asociada a catéter vascular central, 69 casos de neumonía asocia-GD D UHVSLUDGRU PHFiQLFR \ �� FDVRV GH LQIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR asociada a catéter urinario, y el mismo número de controles, pareados por año de internación, procedimiento invasivo de interés SDUD OD LQIHFFLyQ DVRFLDGD DO PLVPR� XQLGDG GH LQWHUQDFLyQ� VH[R� edad (±10 años), diagnóstico de ingreso y número de diagnósticos �� 6H UHFRJLy LQIRUPDFLyQ VREUH HO WLHPSR GH HVWDQFLD KRVSLWD laria, consumo de antibióticos, uso de medios de cultivo y costos respectivos.

$O FRPSDUDU ORV FDVRV GH LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR FRQ sus controles, se determinó que, en promedio, la estancia hospita-ODULD IXH �� GtDV PiV ODUJD SDUD ORV FDVRV� DVLPLVPR� UHFLELHURQ �� FXOWLYRV DGLFLRQDOHV \ �� GRVLV GLDULDV GH¿QLGDV �'''� PiV GH DQ tibióticos que los controles. En total, el costo adicional por caso de HVWH WLSR GH LQIHFFLyQ IXH GH 86� �� 3DUD OD QHXPRQtD� HO SUR PHGLR GH GtDV FDPD DGLFLRQDOHV GH ORV FDVRV IXH� �� HO Q~PHUR GH cultivos adicionales, 2,1, las DDD adicionales de antibióticos, 46. El FRVWR WRWDO DGLFLRQDO IXH GH 86� �� SRU FDVR GH QHXPRQtD� 3DUD OD LQIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR� HQ SURPHGLR OD HVWDQFLD KRVSLWDODULD GH ORV FDVRV IXH �� GtDV PiV TXH OD GH ORV FRQWUROHV� VH OHV KL]R 1,1 más cultivos y recibieron 48 DDD adicionales de antibióticos. El FRVWR SURPHGLR GH DWHQGHU FDGD FDVR VXSHUy HQ 86� �� HO GH los controles.

3DUD ORV WUHV WLSRV GH LQIHFFLyQ� HO LQGLFDGRU TXH DFXPXOD ORV PD\RUHV FRVWRV HV HO GH GtDV FDPD� HQ VHJXQGR OXJDU ¿JXUD HO FRVWR de los antimicrobianos administrados y, en un tercer lugar muy distante, el costo de los cultivos. El costo de los días cama representó HO �� GHO FRVWR DGLFLRQDO RULJLQDGR SRU FDGD FDVR GH LQIHFFLyQ del torrente sanguíneo; para neumonía representó 85,9%, y para OD LQIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR� �� /RV FRVWRV DGLFLRQDOHV SRUDQWLPLFURELDQRV DGPLQLVWUDGRV ÀXFWXDURQ HQWUH �� \ �� GHO FRVWR DGLFLRQDO SRU FDGD FDVR GH ORV WUHV WLSRV GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HVWXGLDGRV� \ ORV FRVWRV GHELGR D FXOWLYRV IXHURQ VLHPSUH PHQRV GH �� GH HVD GLIHUHQFLD�


COSTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

El estudio actual permite establecer que en la institución se UHJLVWUDURQ �� FDVRV GH LQIHFFLyQ LQWUDKRVSLWDODULD GHO WRUUHQWH VDQ guíneo en el período de estudio, con un costo adicional promedio GH �� SRU FDVR� 7DPELpQ VH SUHVHQWDURQ �� FDVRV GH QHXPR QtD� FX\R FRVWR DGLFLRQDO SURPHGLR IXH GH �� \ �� FDVRV GH LQIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR� FRQ XQ FRVWR DGLFLRQDO SURPHGLR GH �� $O PXOWLSOLFDU HO Q~PHUR GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU HO FRVWR adicional promedio de cada una, se obtiene que para el período del HVWXGLR HOODV VLJQL¿FDURQ XQ FRVWR DGLFLRQDO GH �� GHELGR D LQIHFFLRQHV GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR� �� SDUD ODV QHXPRQtDV \ �� SDUD ODV LQIHFFLRQHV GHO WUDFWR XULQDULR� (Q FRQMXQWR� HVWRV WUHV WLSRV GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO UHSUHVHQWDURQ XQ FRVWR DGLFLRQDO de �� en un período de casi tres años, o sea, un costo adicio-QDO SURPHGLR SRU DxR GH DSUR[LPDGDPHQWH ��

&RVWR GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ HO +RVSLWDO 8QLYHUVL� WDULR -DSRQHV GH %ROLYLD

Los hospitales dependientes del Ministerio de Salud, atienden D OD SREODFLyQ HQ JHQHUDO \ WLHQHQ FRVWRV TXH VREUHSDVDQ ODV WDULIDV diarias pagadas por los pacientes, ya sea en sala común o en terapia intensiva. Esto es pos ble debido a que una parte de los gastos GH IXQFLRQDPLHQWR WLHQHQ VXEVLGLR

Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles para REWHQHU XQD HVWLPDFLyQ GH ORV FRVWRV GLUHFWRV GH ODV LQIHFFLRQHV nosocomiales en el hospital. Se consideraron los costos adicionales de los casos, en comparación con los controles, por días de internación, antibióticos, cultivos y reintervenciones. En el hospital VH HQFRQWUy TXH HO PD\RU FRPSRQHQWH GH FRVWR DGLFLRQDO IXH HO GH días de estancia hospitalaria, seguido por el de los antibióticos administrados.

El Hospital Universitario Japonés cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica establecido desde el año 1994. Se analizaron los costos adicionales debido a bacteriemia asociada al uso de catéter venoso central en 20 niños, bacteriemia asociada D FDWpWHU YHQRVR SHULIpULFR HQ �� UHFLpQ QDFLGRV \ QHXPRQtD DVR ciada a ventilación mecánica en 23 pacientes adultos. Cada caso de bacteriemia nosocomial asociada a catéter venoso central en QLxRV SURGXMR XQ WRWDO GH FRVWR DGLFLRQDO GH 86� �� GHO PLVPR IXH SRU H[FHVR GH GtDV GH HVWDQFLD KRVSLWDODULD� &DGD FDVR GH EDFWHULHPLD DVRFLDGD D FDWpWHU YHQRVR SHULIpULFR HQ UHFLpQ QD FLGRV SURGXMR XQ H[FHVR GH FRVWR GH 86� �� \ �� GH HVWH VH debió a estancia hospitalaria adicional. Cada caso de neumonía asociada a ventilación mecánica en adultos tuvo un exceso de cos-WRV TXH DVFHQGLy D 86� �� \ �� GH HVWH VH GHELy D HVWDQFLD hospitalaria adicional.

El costo promedio de la neumonía asociada a ventilación me-FiQLFD HQ DGXOWRV IXH PXFKR PD\RU HQ ORV FDVRV TXH HQ ORV FRQWUR-les, pues los casos requirieron mayor tiempo de internación, más ant bióticos, más reintervenciones y más cultivos.

(O WLHPSR SURPHGLR GH LQWHUQDFLyQ GH ORV FDVRV IXH VLJQL¿FDWL vamente mayor que el de los controles, más que todo en la unidad de terapia intensiva, donde cada caso permaneció 30,6 días en promedio. Esto representa más de cuatro veces el promedio de días que permanecieron los controles (6,5) y dio origen a un exceso de FRVWR TXH DVFHQGLy D �� SRU FDVR� /D FDQWLGDG GH DQWLELyWLFRV

�'''� XWLOL]DGD IXH PX\ DOWD HQ HVWH JUXSR GH SDFLHQWHV� VH XWLOL ]DURQ PHGLFDPHQWRV GH WRGR WLSR SDUD HO PDQHMR GH OD LQIHFFLyQ nosocomial. En promedio, los casos utilizaron mayor número de antibióticos que los controles. No obstante, vale la pena resaltar que la unidad de terapia intensiva rec be pacientes de otros hospitales, donde posiblemente ya se había iniciado la terapia ant biótica y esta IXH FRQWLQXDGD HQ HO +RVSLWDO 8QLYHUVLWDULR -DSRQpV� (Q SURPHGLR� cada caso consumió 80 DDD más de antimicrobianos que cada FRQWURO� (VWH H[FHVR WXYR XQ FRVWR GH �� SRU FDVR�

3DUD ¿QHV GHO HVWXGLR� ORV FRVWRV SRU LQWHUQDFLyQ HQ HO +RVSL tal Universitario Japonés se estimaron con base en el presupuesto ejecutado en el hospital. Por otro lado, los antimicrobianos son comprados por los pacientes, o en algunos casos se obtienen por donaciones. Los costos presentados en este trabajo son una primera DSUR[LPDFLyQ DO FRVWR GLUHFWR UHDO GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV para el hospital y para el paciente.

Se analizaron costos usando cuatro componentes: internación, ant bióticos, cultivos y reintervenciones. Según los resultados REWHQLGRV� ORV FRVWRV PiV VLJQL¿FDWLYRV VRQ ORV GH LQWHUQDFLyQ \ DQ tibióticos. El costo de internación es absorbido en gran parte por el Ministerio de Salud y el de los antibióticos, casi en su totalidad, es pagado por el paciente.

. ([FHVR \ HVWUXFWXUD GH FRVWRV GH ODV LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWD� ODULDV HQ XQ KRVSLWDO GH QLYHO WHUFLDULR GH 9DOSDUDtVR� &KLOH

&RQ HO ¿Q GH GHWHUPLQDU HO H[FHVR \ HVWUXFWXUD GH ORV FRVWRV GH ODV LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWDODULDV PiV IUHFXHQWHV HQ XQ KRVSLWDO docente asistencial de nivel terciario, se aplicó un protocolo de estu-GLR GH FRVWRV FRQ XQ GLVHxR GH FDVRV \ FRQWUROHV� /RV FDVRV IXHURQ REWHQLGRV GHO VLVWHPD GH YLJLODQFLD GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ HO KRVSLWDO� 6H VHOHFFLRQDURQ ODV ORFDOL]DFLRQHV PiV IUHFXHQWHV GH LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD� KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD D FHViUHD� HQGRPHWULWLV SXHUSHUDO� H LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR DVRFLDGD D catéter venoso central.

Los controles se obtuvieron de los pacientes que se habían VRPHWLGR D SURFHGLPLHQWRV VLPLODUHV \ TXH QR VH LQIHFWDURQ�

Se analizaron 30 pacientes con endometritis puerperal, 17 con LQIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD FRQ FHViUHD \ �� FRQ LQIHFción del torrente sanguíneo y sus respectivos controles.

/D VREUHHVWDGtD SURPHGLR GH ORV SDFLHQWHV FRQ LQIHFFLyQ LQ WUDKRVSLWDODULD IXH GH �� GtDV HQWUH ODV SDFLHQWHV FRQ HQGRPHWULWLV puerperal asociada con parto vaginal; 10,3 días en esa misma in-IHFFLyQ DVRFLDGD FRQ SDUWR SRU FHViUHD� �� GtDV HQ OD LQIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD FRQ FHViUHD� �� GtDV SDUD LQIHFFLRQHV del torrente sanguíneo en recién nacidos y 56,5 días para esa mis-PD LQIHFFLyQ HQ DGXOWRV� /D VREUHHVWDGtD UHSUHVHQWy HO �� GHO H[FHVR GH FRVWR GH OD KRVSLWDOL]DFLyQ� (Q PHQRU SURSRUFLyQ LQÀX\HURQ ORV FRVWRV GH ORV IiUPDFRV DQWLPLFURELDQRV� FXOWLYRV \ UHLQWHUYHQFLR nes. El costo promedio debido al exceso de días de estancia para ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HVWXGLDGDV IXH FRPR VLJXH� HQGRPH WULWLV SXHUSHUDO DVRFLDGD FRQ SDUWR YDJLQDO� 86� �� HQGRPHWULWLV SXHUSHUDO DVRFLDGD FRQ SDUWR SRU FHViUHD� 86� �� LQIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD FRQ FHViUHD� 86� �� LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR HQ UHFLpQ QDFLGRV� 86� �� \ OD PLVPD LQIHF-FLyQ HQ DGXOWRV� 86� ��


SEAMAN I.

3RU RWUD SDUWH� ODV LQIHFFLRQHV GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR HQ DGXO WRV \ HQ UHFLpQ QDFLGRV IXHURQ ORV WLSRV GH LQIHFFLyQ TXH WXYLHURQ HO PD\RU FRVWR� �� \ �� UHVSHFWLYDPHQWH� VHJXLGR GH LQ-IHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD D FHViUHD� FRQ XQ FRVWR GH �� \ HQGRPHWULWLV SXHUSHUDO DVRFLDGD D SDUWR SRU FHViUHD \ SDUWR YDJLQDO� FRQ FRVWRV GH �� \ �� UHVSHFWLYDPHQWH� /ODPD la atención que el costo promedio obtenido en este estudio para la LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR HQ DGXOWRV HV PiV GHO WULSOH TXH HO GH OD PLVPD LQIHFFLyQ HQWUH ORV UHFLpQ QDFLGRV� $VLPLVPR� HO FRVWR promedio de endometritis puerperal asociada a parto por cesárea es el doble del de la endometritis asociada a parto vaginal.

Se estima que en el año 1999, el exceso de costo en el hos-SLWDO GHELGR D ODV WUHV ORFDOL]DFLRQHV GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HVWX GLDGDV DVFHQGLy D 86� �� GH ODV FXDOHV� HQ SURPHGLR� ODV GHO torrente sanguíneo tuvieron el costo total más alto, seguidas de la KHULGD RSHUDWRULD SRU FHViUHD \ ¿QDOPHQWH� OD HQGRPHWULWLV SXHUSH ral. Cuadro 1.

(Q &KLOH VH SURGXFHQ DQXDOPHQWH XQRV �� FDVRV GH LQIHF ciones hospitalarias y según algunos estudios locales cautelosos, se estima que el exceso de estadía hospitalaria es, en promedio, GH �� GtDV� (VWR VLJQL¿FD XQ H[FHVR DQXDO GH �� GtDV FDPD� lo cual equivale a contar con cuatro hospitales de 500 camas cada XQR GHVWLQDGRV VROR D HVH ¿Q�

&RVWR GH OD QHXPRQtD QRVRFRPLDO \ EDFWHULHPLD DVRFLDGD D FD� WpWHU YHQRVR SHULIpULFR HQ XQ KRVSLWDO GH QLxRV GH HO 6DOYDGRU

(O REMHWLYR SULQFLSDO GH HVWH HVWXGLR IXH FRQRFHU TXp SDUWH GHO SUHVXSXHVWR GHO KRVSLWDO VH GHGLFD D DWHQGHU ODV LQIHFFLRQHV intrahospitalarias. Se espera con los resultados motivar el establecimiento de medidas preventivas que contr buyan a disminuir el ries-JR GH WDOHV LQIHFFLRQHV�

El presente trabajo es un estudio de tipo retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom (HNNBB) con el objeto de conocer el exceso de costo atribui-EOH D ODV LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWDODULDV� (O SHUtRGR GH HVWXGLR IXH GH HQHUR D GLFLHPEUH GHO DxR �� 6H HVWXGLDURQ ODV LQIHFFLRQHV PiV IUHFXHQWHV HQ HVWH KRVSLWDO� FRPR VRQ OD QHXPRQtD QRVRFRPLDO IXH ra del período neonatal asociada a ventilación mecánica (17 casos), neumonía nosocomial en el período neonatal asociada a ventilación PHFiQLFD �� FDVRV� \ OD LQIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR DVRFLDGD D FDWpWHU YHQRVR SHULIpULFR �� FDVRV��

&XDGUR �� 7RWDO GH FDVRV� H[FHVR SURPHGLR GH FRVWR SRU FDVR �86�� \ FRVWR DQXDO HQ H[FHVR� SRU LSR GH LQIHFFLyQ� +RVSLWDO &DUORV 9DQ %XUHQ� 9DOSDUDtVR� &KLOH� ��

7LSR GH LQIHFFLyQ 7RWDO GH FDVRV &RVWR SURPHGLR &RVWR WRWDO �� SRU FDVRV�86�� DQXDO�86��

Endometritis puerperal Asociada a parto vaginal 23 497 11,426 Endometritis puerperal Asociada a parto vaginal 12 964 11,566 ,QIHFFLyQ GH KHULGD DVRFLDGD a cesárea 19 1,508 28,660 ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH Sanguíneo en adultas 35 20,620 721,707 ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH Sanguíneo en recién nacidos 20 7,107 142,134

/RV LQGLFDGRUHV GH FRVWR XWLOL]DGRV IXHURQ ORV GtDV GH HVWDQFLD KRVSLWDODULD� UHLQWHUYHQFLRQHV UHDOL]DGDV HQ TXLUyIDQR� DGPLQLVWUD-FLyQ GH DQWLPLFURELDQRV HQ XQLGDGHV GH SUHVHQWDFLyQ IDUPDFROyJLFD WUDGXFLGD D GRVLV GLDULDV GH¿QLGDV �'''� \ Q~PHUR GH FXOWLYRV UH gistrados en las historias clínicas. Se calculó el costo atribuible a la LQIHFFLyQ FRPR OD GLIHUHQFLD HQWUH HO FRVWR GH DWHQGHU D ORV FDVRV \ el de atender a los controles.

6H HQFRQWUy TXH FDGD LQIHFFLyQ DVRFLDGD D FDWpWHU OH FXHVWD DO +11%% DSUR[LPDGDPHQWH 86� �� WRPDQGR HQ FXHQWD TXH GXUDQWH HO SHUtRGR GH HVWXGLR VH GHWHFWDURQ �� FDVRV GH LQIHFFLyQ secundaria al uso de catéter, se obtiene un costo total aproximado GH 86� �� SDUD HVWH WLSR GH LQIHFFLyQ� (O SUHVXSXHVWR GHO +1 1%% SDUD HO DxR �� IXH GH 86� ��

�� SRU OR WDQWR� OD LQIHFFLyQ VHFXQGDULD DO XVR GH FDWpWH res representó el 1,4% del presupuesto anual del hospital.

En el caso de la neumonía nosocomial asociada a ventilación PHFiQLFD� IXHUD GHO SHUtRGR QHRQDWDO HO FRVWR SRU FDVR IXH GH 86� �� FLIUD TXH PXOWLSOLFDGD SRU HO WRWDO GH �� FDVRV DWHQGLGRV HQ la Unidad de Cuidados Intensivos en el año 2000, da un costo de 86� �� SDUD HVH DxR� R FDVL �� GHO SUHVXSXHVWR DQXDO GHO hospital. En el período neonatal, la neumonía nosocomial tuvo un FRVWR GH 86� �� SRU FDVR� DO PXOWLSOLFDU SRU ORV �� FDVRV GHO DxR �� VH REWLHQH XQ FRVWR WRWDO GH 86� �� R VHD� �� del presupuesto anual del hospital.

(Q FRQMXQWR� ORV WUHV WLSRV GH LQIHFFLyQ FRQVLGHUDGRV WXYLHURQ un costo que superó el 14% del presupuesto anual del hospital.

,PSDFWR HFRQyPLFR GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ XQ KRVSLWDO XQLYHUVLWDULR GH OD FLXGDG GH *XDWHPDOD

El presente estudio tuvo el propósito de determinar el impacto HFRQyPLFR GH OD LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HQ HO +RVSLWDO 5RRVHYHOW� GH la Ciudad de Guatemala. Fue realizado a partir de los datos de la vigilancia epidemiológica del hospital correspondientes al año 2000. 6H HVWXGLDURQ ORV VLJXLHQWHV WLSRV GH LQIHFFLyQ� QHXPRQtD QRVRFRmial asociada al uso de ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos de adultos y pediátrico; bacteriemia nosocomial HQ DGXOWRV� LQIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR DVRFLDGD DO XVR GH FDWpWHU HQ DGXOWRV� LQIHFFLyQ GHO VLWLR TXLU~UJLFR HQ SDFLHQWHV GH DSHQGLFHF WRPtD� LQIHFFLyQ GHO VLWLR TXLU~UJLFR HQ SDFLHQWHV GH FROHFLVWHFWRPtD por vía laparoscópica; endometritis post cesárea y endometritis post parto vaginal.

Para estimar el exceso de costo ocasionado directamente por OD LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO VH XWLOL]DURQ FXDWUR LQGLFDGRUHV� GtDV GH HVtancia, uso de antimicrobianos, número de cultivos microbiológicos \ UHLQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV� (O 'HSDUWDPHQWR GH ,QIRUPiWLFD GHO propio hospital proporcionó los costos reales de la atención en cada servicio. No se consideraron los costos indirectos.

6H REWXYR TXH FDGD FDVR GH LQIHFFLyQ DGTXLULGD HQ HO KRVSLWDO generó, en promedio, los siguientes costos adicionales por exceso de estancia y antimicrobianos: neumonía nosocomial de adultos, 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� �� GH HOORV HQ FXLGDGRV LQWHQVL YRV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� QHXPRQtD QRVRFRPLDO SHGLiWULFD� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� EDFWHULHPLD QRVRFRPLDO� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� �� GH HOORV HQ FXLGDGR LQWHQVLYR� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� LQIHFFLyQ


COSTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES

del WUDFWR XULQDULR� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� �� GH HOORV HQ FXLGDGR LQWHQVLYR� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� HQGRPHWULWLV SRVSDUWR YDJLQDO� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� HQGRPHWULWLV SRVW FHViUHD� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV� LQIHFFLyQ GHO VLWLR TXLU~UJLFR HQ DSHQGLFHFWRPtD� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV H LQIHFFLyQ GHO VLWLR TXLU~UJLFR SRVW FROHFLVWHFWRPtD� 86� �� SRU HVWDQFLD �� GtDV� \ 86� �� SRU DQWLPLFURELDQRV.

Con base en el total de casos detectados de solo cuatro tipos GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO� VH FDOFXOy XQ H[FHVR GH FRVWR GH 86� 314,692 para el año 2000, que corresponde al 2,9% del presupuesto global del Hospital Roosevelt. Si se pudiera disminuir en por lo PHQRV �� OD WDVD GH LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HQ ODV iUHDV GH FXLGD GRV LQWHQVLYRV� FRQ ORV IRQGRV HFRQRPL]DGRV VH SRGUtD FRQWUDWDU WRGR HO SHUVRQDO GH WHUDSLD UHVSLUDWRULD TXH KDFH IDOWD� SDUD WRGDV las áreas de cuidados intensivos de la institución.

',6&86,Ï1

/RV FRVWRV GH OD LQIHFFLyQ KRVSLWDODULD HQ HVWD PXHVWUD GH KRV SLWDOHV GH /DWLQRDPpULFD� FXDQWL¿FDGRV SRU HO SURWRFROR DQWHV PHQFLRQDGR IXHURQ YDULDEOHV� GHSHQGLHQGR HQWUH RWURV IDFWRUHV GH OD LQFLGHQFLD GH ODV LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWDODULDV VHOHFFLRQDGDV SDUD el estudio, la disponibilidad y el costo local de la atención. No obsWDQWH� WRGRV ORV HVWXGLRV GHPRVWUDURQ TXH OD SUHYHQFLyQ GH OD LQIHFción nosocomial redunda en el mejoramiento de la atención médica \ HQ XQD UHGXFFLyQ VLJQL¿FDWLYD GH VXV FRVWRV� 3RU HMHPSOR� HQ XQ hospital de Guatemala, el costo de un caso de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica generó un costo en exceso GH 86� �� SRU FDVR R �� YHFHV HO FRVWR GH OD DWHQFLyQ GH XQ SDFLHQWH VLQ HVD LQIHFFLyQ� 6L HVH FRVWR LQGLYLGXDO VH PXOWLSOLFD SRU

ORV �� FDVRV GH OD PLVPD LQIHFFLyQ QRWL¿FDGRV GXUDQWH HO DxR GHO HVWXGLR� HO FRVWR HQ H[FHVR VyOR SRU HVWH WLSR GH LQIHFFLyQ OOHJD D �� DSUR[LPDGDPHQWH� R HO HTXLYDOHQWH D �� YHFHV HO VDODULR mínimo anual en Guatemala en el 2002. Cuadro 2

(Q OD ELEOLRJUDItD VREUH HO WHPD VH HQFRQWUy TXH ODV VDODV GH cirugía general, neonatología y la unidad de terapia intensiva son ORV VLWLRV GRQGH ODV LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWDODULDV VH SUHVHQWDQ FRQ PD\RU IUHFXHQFLD� 3RU RWUD SDUWH� KD\ WUHV WLSRV GH IDFWRUHV GHWHUPLQDQWHV GH HVWDV LQIHFFLRQHV� D� FLHUWDV FDUDFWHUtVWLFDV GHO SDFLHQWH TXH QR VRQ PRGL¿FDEOHV� WDO FRPR OD LQPXQRVXSUHVLyQ� E� HO DP biente hospitalario, que podría no tener tanta trascendencia y c) tal YH] HO IDFWRU TXH WLHQH PD\RU LPSRUWDQFLD \ SXHGH VHU PRGL¿FDGR� son las maniobras quirúrgicas y médicas que realiza el personal PpGLFR \ GH HQIHUPHUtD�

Existen varios estudios publicados sobre el costo de las in-IHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV� FDOFXODGR SRU GLYHUVRV PpWRGRV� OD JUDQ PD\RUtD FRPSDUD ORV FRVWRV HQ H[FHVR GH ORV SDFLHQWHV LQIHFWDGRV FRQ ORV GH SDFLHQWHV QR LQIHFWDGRV� 'HVDIRUWXQDGDPHQWH� DOJXQDV de las variables en esos estudios limitan la interpretación y comparación entre los resultados.

Por ejemplo, en los hospitales de mayor complejidad se utiliza más tecnología diagnóstica y terapéutica, lo que resulta en prestaciones más costosas; la gravedad de los pacientes varía. Además KD\ GLIHUHQFLDV ORFDOHV HQ ODV SUiFWLFDV GH DWHQFLyQ� D YHFHV VH realiza la determinación de los agentes etiológicos causantes de la LQIHFFLyQ \ RWUDV QR� 2WUR IDFWRU TXH GL¿FXOWD OD FRPSDUDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HV OD GLIHUHQFLD HQWUH ORV GLYHUVRV VLVWHPDV GH SDJR GH ODV SUHVWDFLRQHV� R VHD OD GL¿FXOWDG GH GHWHUPLQDU FRVWRV cuando los mismos pacientes deben proveer insumos, exámenes o PHGLFDPHQWRV QR FXELHUWRV SRU OD LQVWLWXFLyQ� PRGDOLGDG IUHFXHQWH en hospitales del sector público latinoamericano.

&XDGUR �� &RVWR GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HQ � SDtVHV FRPSDUDGRV FRQ XQ FDVR GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV UHVLVWHQWHV

3DtV +RVSLWDO 7LSR GH LQIHFFLyQ &RVWR DGLFLRQDO HQ (�8��

,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH 6DQJXtQHR 2,619 Neumonía 2,050 ,QIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR 1,970

Chile Hospital Carlos Va Buren, Valpraíso Endometritis puerperal asociada a parto vaginal 484 Endometritis puerperal asociada a parto por cesárea 958 ,QIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD DVRFLDGD FRQ FHViUHD 1,451 ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR HQ UHFLpQ QDFLGRV 7,068

,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR HQ DGXOWRV� 20,134 Bolivia Hospital universitario Japonés Bacteremia asociada a uso de ca éter venoso central en niños 5,566

Bacteremia asociada a uso de ca éter venoso central en recién nacidos 4, 378 Neumonía asociada a ven ilación mecánica en adultos 8, 109

El Salvador Hospital Nacional de niños Benjamín Bloom ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR DVRFLDGD D FDWpWHU YHQRVR SHULIpULFR 3,654 1HXPRQtD QRVRFRPLDO IXHUD GHO SHUtRGR QHRQDWDO DVRFLDGD D YHQWLODFLyQ PHFiQLFD 7,185 Neumonía nosocomial en el período neonatal 9,020

Guatemala Hospital Roosevelt Neumonía nososcomial en adultos 1,728 Neumonía nosocomial en pediatría 729 Bacteremia nosocomial 1,347 ,QIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR 1,218

USA, Chicago Hospital del condado de Cook “John H. Stroger” ,QIHFFLRQHV EDFWHULDQDV QRVRFRPLDOHV SURGXFLGDV SRU EDFWHULDV UHVLVWHQWHV 18,58829,060


SEAMAN I.

Por otra parte, casi todos los estudios solo toman en cuenta los costos directos de la atención y no incluyen aspectos de pérdida GH SURGXFWLYLGDG� OLFHQFLDV SRU HQIHUPHGDG� VXEVLGLRV� VHFXHODV R muerte. En general, estos últimos elementos no se han estudiado.

(Q HO KRVSLWDO GH &KLOH HQ ORV WUHV WLSRV GH LQIHFFLyQ QRVRFR PLDO DQDOL]DGRV HO FRVWR PiV DOWR IXH HO GH GtDV FDPD� UHVSRQVDEOH de más del 96% del exceso total de costo, seguido por el costo de ORV IiUPDFRV DQWLPLFURELDQRV \ HQ PtQLPD SURSRUFLyQ� HO GH UHLQWHU YHQFLRQHV \ FXOWLYRV� (VWD LQIRUPDFLyQ HV ~WLO SDUD IXWXURV HVWXGLRV� ya que se podría obviar la recolección de datos de antimicrobianos, cultivos y reintervenciones, por lo laborioso de su recolección y en la medida en que otros estudios demuestren la misma tendencia. $GHPiV� PXHVWUD TXH� DO FDOFXODU HO FRVWR GH ODV LQIHFFLRQHV LQ WUDKRVSLWDODULDV HQ HVWXGLRV HQ TXH VROR VH XWLOL]D OD LQIRUPDFLyQ GH consumo de antimicrobianos, se subestima su impacto económico. Cuadro 3.

En Bolivia se observó que la solicitud de cultivos para identi¿FDU HO JHUPHQ SDWyJHQR QR HV VLVWHPiWLFD \ TXH HO SURPHGLR GH

&XDGUR �� 'tDV GH SURORQJDFLyQ GH OD HVWDQFLD KRVSLWDODULD�

3DtV 7LSR GH DIHFFLyQ 1~PHUR GH GtDV GH SURORQJDFLyQ HVWDQFLD

KRVSLWDODULDV

$UJHQ LQD ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR Neumonía

�� 11

Chile� ,QIHFFLyQ GHO WUDFWR 8ULQDULR Endometritis puerperal* ,QIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD Asociada con cesárea

�� 5,2

15,6 ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR en recién nacidos 15,2 ,QIHFFLyQ GHO WRUUHQWH VDQJXtQHR en adultos 56,5

Guatemala Neumonía nosocomial en adultos Neumonía nosocomial en pediatría Bacteremia nosocomial

2,7 8,8

,QIHFFLyQ GHO WUDFWR XULQDULR ��

�� GtDV HQ HVD PLVPD LQIHFFLyQ DVRFLDGD FRQ SDUWR SRU FHViUHD� � (O KRVSLWDO &KLOHQR WDPELpQ FRQWDELOL]R ORV GtDV GH HVWDQFLD KRVSLWDODULD SDUD RWUDV LQIHFFLR QHV FRPR OD LQIHFFLyQ GH KHULGD RSHUDWRULD �� GtDV�� LQIHFFLyQ XULQDULD �� GtDV�� QHXPRQtD asociada a ventilación (18,4 días), bacteriemia primaria (43,8 días) y neumonía no asociada a procedimientos invasivos (18,1 días).

FXOWLYRV SRU FDVR ÀXFWXy HQWUH �� \ �� /D EDMD XWLOL]DFLyQ GH HVWD herramienta diagnóstica representa un intento de reducir los costos de los pacientes indigentes y además, la realidad es que muchos hospitales en el país no tienen un servicio de microbiología bien implementado. A consecuencia, existe un manejo empírico de la terapia antimicrobiana que da origen al uso indiscriminado de los antibióticos, ya sea los de última generación o en múltiples combiQDFLRQHV� &RQ PXFKD IUHFXHQFLD VH REVHUYy TXH ORV PHGLFDPHQWRV recetados a un paciente cambiaron repetidamente, con un período de uno o dos días entre un ant biótico y otro.

Aun cuando podemos apreciar que el rango de costo de las LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV HV DPSOLR� HQ OD PD\RUtD GH ORV FDVRV oscila alrededor de 2,000 dólares por paciente, pero estos costosVRQ PDV DOWRV HQ RWURV SDtVHV ÀXFWXDQGR HQWUH �� GyODUHV�

Ahora si comparamos estos costos con el costo promedio de XQD LQIHFFLyQ UHVLVWHQWH HQ (VWDGRV 8QLGRV ORV FRVWRV VXEHQ LQFUHtblemente hasta valores entre 18,588 – 29,060 dólares que son impagables en nuestras instituciones públicas.

En la mayoría de los países latinoamericanos solo se tiene XQD LGHD YDJD GH FyPR ODV LQIHFFLRQHV KRVSLWDODULDV LQFLGHQ HQ ORV FRVWRV \ HQ OD PRUELOLGDG GH ORV SDFLHQWHV \ KDVWD OD IHFKD� H[LVWHQ UHODWLYDPHQWH SRFRV HVIXHU]RV GH FXDQWL¿FDU HVWRV FRVWRV�

Dado que los presupuestos de las instituciones públicas son H[WUHPDGDPHQWH OLPLWDGRV� HVWD LQIRUPDFLyQ HV GH YLWDO LPSRUWDQFLD SDUD SODQL¿FDU \ HMHFXWDU DFFLRQHV FRKHUHQWHV \ GHFLVLYDV TXH LQÀX \DQ HQ HO UHVXOWDGR ¿QDO GHO WUDWDPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV \ FRQGX] can a mejorar el aprovechamiento de los recursos.

$ SDUWLU GH OR DQWHULRU� VH UHFRPLHQGD DXQDU HVIXHU]RV SDUD que todas las instituciones que prestan servicios de salud tengan un HTXLSR GHELGDPHQWH FRQIRUPDGR SDUD HO FRQWURO GH ODV LQIHFFLRQHV nosocomiales. Además, es necesario que el sector gubernamental establezca las bases para la creación de una red nacional de comi-WpV GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV LQWUDKRVSLWDODULDV� TXH SHUPLWD FRQRFHU de una manera adecuada su impacto en todo el país.

Para complementar estas recomendaciones se sugiere que las escuelas de medicina incluyan en sus programas educativos un componente de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento RSRUWXQR GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV�

.

5(5(1&,$6

1. Bavestrello FL, Cabello M A, Casanova Z D. Impacto de medidas regulatorias JR WHDFKLQJ KRVSLWDO� ,PSOLFDWLRQV IRU DQWLELRWLF VWHZDUGVKLS� &OLQLFDO ,QIHFWLRXV en la tendencia de consumo comunitario de antibió icos en Chile. Rev Med Diseases 2009;49:1175-84. Chile 2002;130(11):1265-72. 3. 6DOYDWLHUUD�*RQ]iOH] 5� 5R[DQH 0 �HG�� &RVWR GH OD LQIHFFLyQ QRVRFRPLDO HQ

2. Roberts RR, Ibrar-Ahmad BH, Scott RD II, Foster SD, Abbasi F, Schabowski S, nueve países de América Latina. Washington DC: OPS; 2003.181p. HW DO� +RVSLWDO DQG VRFLHWDO FRVWV RI DQWLPLFURELDO UHVLVWDQW LQIHFWLRQV LQ D &KLFD


ARTÍCULO ESPECIAL

(675$7(*,$ 081',$/ 206'( &217(1&,Ï1 '( /$ 5(6,67(1&,$ $ /26 $17,0,&52%,$126� 5(680(1�

WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance: Summary

2UJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG

,1752'8&&,Ï1

En 1998 la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA 51.1712 instando a los Estados Miembros a que adoptaran medidas encaminadas a promover la utilización apropiada de los antimicrobianos; a prohibir la distribución de antimicrobianos sin XQD SUHVFULSFLyQ R UHFHWD GH XQ SURIHVLRQDO GH VDOXG FDOL¿FDGR� a mejorar las prácticas en los servicios de salud para prevenir la SURSDJDFLyQ GH JpUPHQHV SDWyJHQRV UHVLVWHQWHV� D UHIRU]DU OD OH-JLVODFLyQ SDUD LPSHGLU OD IDEULFDFLyQ� YHQWD \ GLVWULEXFLyQ GH IiUPD-FRV IDOVL¿FDGRV \ OD YHQWD GH DQWLELyWLFRV HQ HO PHUFDGR SDUDOHOR� y a reducir la utilización de antimicrobianos en la cría de animales destinados al consumo humano. También se instaba a los países a que desarrollaran sistemas sosten bles de vigilancia para detectar gérmenes patógenos resistentes así como para vigilar el uso de los antimicrobianos.

La Estrategia Mundial para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos, lanzada en 2001, en seguimiento de la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud, proporciona un marco de intervenciones encaminadas a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos.

&216,'(5$&,21(6 *(1(5$/(6

Ů /DV GHIXQFLRQHV SRU LQIHFFLRQHV UHVSLUDWRULDV DJXGDV� HQ IHUPHGDGHV GLDUUHLFDV� VDUDPSLyQ� VLGD� SDOXGLVPR \ WXEHUFXORVLV UHSUHVHQWDQ PiV GHO �� GHO WRWDO GH OD PRUWDOLGDG SRU LQIHFFLRQHV en el mundo. La resistencia de la mayoría de los agentes patógenos FDXVDQWHV GH HVWDV HQIHUPHGDGHV D ORV PHGLFDPHQWRV GH SULPHUD línea varía entre cero y casi el 100%. En algunos casos, la resis-WHQFLD D ORV PHGLFDPHQWRV GH VHJXQGD \ WHUFHUD OtQHD DIHFWD GH PDQHUD VLJQL¿FDWLYD HO UHVXOWDGR GHO WUDWDPLHQWR� $ HVWR VH VXPD OD VLJQL¿FDWLYD FDUJD PXQGLDO GH ODV LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV UHsistentes, los nuevos problemas de la resistencia a los antivíricos y ORV SUREOHPDV FDGD YH] PD\RUHV GH OD IDUPDFRUUHVLVWHQFLD GH ODV

5HFLELGR� �� DFHSWDGR VLQ PRGL¿FDFLRQHV� ��Código: WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a. ORIGINAL: INGLÉS PARA DISTRIBUCIÓN GENERAL

HQIHUPHGDGHV SDUDVLWDULDV GHVDWHQGLGDV TXH DIHFWDQ D ODV SREOD ciones pobres y marginadas.

Ů /D UHVLVWHQFLD QR HV XQ IHQyPHQR QXHYR� DO SULQFLSLR VH UH-FRQRFLy FRPR XQD FXULRVLGDG FLHQWt¿FD \ OXHJR FRPR XQD DPHQD]D D OD H¿FDFLD GHO WUDWDPLHQWR� 6LQ HPEDUJR� HO GHVDUUROOR GH QXHYDV IDPLOLDV GH DQWLPLFURELDQRV HQ GpFDGDV GH �� \ �� \ ODV PR GL¿FDFLRQHV GH HVDV PROpFXODV HQ ODV GH �� \ �� QRV LQGX jeron a creer que siempre podríamos adelantarnos a los agentes patógenos. Al comenzar el nuevo siglo, estamos pagando muy cara esa complacencia. La generación de medicamentos nuevos se está estancando y son pocos los incentivos para elaborar antimicrobianos nuevos que permitan combatir los problemas mundiales de la IDUPDFRUUHVLVWHQFLD�

Ů /D UHVLVWHQFLD FXHVWD GLQHUR� PHGLRV GH VXEVLVWHQFLD \ YLGDV KXPDQDV \ DPHQD]D FRQ VRFDYDU OD H¿FDFLD GH ORV SURJUDPDV GH atención de la salud. Se ha descrito recientemente como una amenaza para la estabilidad mundial y la seguridad de los países. Unos pocos estudios han indicado que los clones resistentes se pueden reemplazar por otros susceptibles; sin embargo, en general, la resistencia tarda en revertirse o es irrevers ble.

Ů /D XWLOL]DFLyQ GH ORV DQWLPLFURELDQRV HV OD FDXVD SULQFLSDO GH la resistencia. Paradójicamente, esa presión selectiva es resultado de una combinación del uso excesivo que se hace en muchas par-WHV GHO PXQGR� HQ SDUWLFXODU SDUD FRPEDWLU LQIHFFLRQHV PHQRUHV� GH XQ XVR LQFRUUHFWR SRU IDOWD GH DFFHVR D XQ WUDWDPLHQWR DSURSLDGR \ GH XQD VXEXWLOL]DFLyQ GHELGD D OD IDOWD GH UHFXUVRV ¿QDQFLHURV SDUD terminar los tratamientos.

Ů /D UHVLVWHQFLD UHFLpQ FRPLHQ]D D YHUVH FRPR SUREOHPD VR cial y, desde un punto de vista económico, como una externalidad negativa en el ámbito de la atención de salud. Cada decisión de utilizar un antimicrobiano (ya sea que surja del consumidor mismo o de una decisión conjunta del trabajador de salud y el paciente) suele adoptarse sin tener en cuenta el panorama social ni el del servicio de salud.

Ů 'HVGH TXH VH DGRSWy OD UHVROXFLyQ :+$�� PXFKRV SDt ses han expresado una creciente preocupación por el problema de la resistencia a los antimicrobianos y algunos han elaborado planes QDFLRQDOHV GH DFFLyQ SDUD KDFHUOH IUHQWH� $ SHVDU GH TXH H[LVWH EL-EOLRJUDItD DEXQGDQWH VREUH HO WHPD� ODPHQWDEOHPHQWH VH KD SXEOL FDGR SRFR VREUH ORV FRVWRV UHDOHV GH OD UHVLVWHQFLD \ OD H¿FDFLD GH


OMS

ODV LQWHUYHQFLRQHV� +DELGD FXHQWD GH HVWD IDOWD GH GDWRV \ GH OD conciencia creciente de que es preciso adoptar medidas inmediatas SDUD HYLWDU XQ GHVDVWUH IXWXUR� FDEH SUHJXQWDVH ¢qué debemos hacer? y ¿cómo debemos hacerlo?

Ů /D (VWUDWHJLD PXQGLDO GH OD 206 SDUD FRQWHQHU OD UHVLVWHQ cia a los antimicrobianos responde a esas preguntas. Proporciona un marco de intervenciones encaminadas a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos mediante las siguientes medidas:

íƑUHGXFFLyQ GH OD FDUJD GH PRUELOLGDG \ GH OD SURSDJDFLyQ GH OD LQIHFFLyQ

íƑPHMRUD GHO DFFHVR D ORV DQWLPLFURELDQRV DSURSLDGRV íƑPHMRUD GH OD XWLOL]DFLyQ GH ORV DQWLPLFURELDQRV íƑIRUWDOHFLPLHQWR GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG \ GH VX FDSDFLGDG

de vigilancia íƑFXPSOLPLHQWR GH ORV UHJODPHQWRV \ GH OD OHJLVODFLyQ íƑIRPHQWR GHO GHVDUUROOR GH QXHYRV PHGLFDPHQWRV \ YDFXQDV

apropiados Ů /D HVWUDWHJLD GHVWDFD ORV DVSHFWRV SULQFLSDOHV GH OD FRQWHQ

ción de la resistencia y la necesidad de investigaciones ulteriores SDUD FROPDU OD IDOWD GH FRQRFLPLHQWRV�

Ů /D HVWUDWHJLD HVWi RULHQWDGD KDFLD ODV SHUVRQDV \ SUHYp LQ tervenciones dirigidas a los grupos interesados en el problema que deben participar en su solución, es decir, quienes prescriben y dispensan medicamentos, veterinarios, consumidores, instancias normativas de hospitales y sectores de la salud pública y la agricultura, DVRFLDFLRQHV SURIHVLRQDOHV \ OD LQGXVWULD IDUPDFpXWLFD�

Ů /D HVWUDWHJLD DERUGD OD UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPLFURELDQRV HQ JHQHUDO \ VX HQIRTXH QR VH FHQWUD HQ HQIHUPHGDGHV HVSHFt¿FDV� sino en la resistencia a los medicamentos antibacterianos.

Ů *UDQ SDUWH GH OD UHVSRQVDELOLGDG GH OD DSOLFDFLyQ GH OD HVWUD tegia recaerá en cada uno de los países. Los gobiernos tienen que desempeñar un papel decisivo en el suministro de bienes públicos, FRPR LQIRUPDFLyQ� DVt FRPR HQ OD YLJLODQFLD� HO DQiOLVLV GH OD FRVWR H¿FDFLD \ OD FRRUGLQDFLyQ PXOWLVHFWRULDO�

Ů 'DGD OD QDWXUDOH]D FRPSOHMD GH OD UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPL crobianos, la estrategia comprende necesariamente un gran núme-UR GH UHFRPHQGDFLRQHV SDUD HIHFWXDU LQWHUYHQFLRQHV� /D DVLJQDFLyQ de prioridades a la aplicación de estas intervenciones debe ajustarse a la realidad nacional. Para contr buir a este proceso, se ha GH¿QLGR XQ HQIRTXH SDUD DSOLFDU OD HVWUDWHJLD� H LQGLFDGRUHV GH VHguimiento y resultados.

5HVXPHQ GH ODV UHFRPHQGDFLRQHV SDUD OD LQWHUYHQFLyQ /RV SD� FLHQWHV� OD FRPXQLGDG HQ JHQHUDO� \ ODV SHUVRQDV TXH SUHVFUL� EHQ \ GLVSHQVDQ DQWLPLFURELDQRV

La emergencia de la resistencia a los antimicrobianos es un SUREOHPD FRPSOHMR SURYRFDGR SRU QXPHURVRV IDFWRUHV LQWHUUHODFLR-nados, como es el uso, y especialmente el uso indebido, de antimiFURELDQRV� $ VX YH]� HO XVR GH DQWLPLFURELDQRV HVWi LQÀXLGR SRU OD interrelación entre conocimientos, expectativas e interacción entre el que prescr be y el paciente, incentivos económicos, características del sistema sanitario y el entorno reglamentario. En vista de la

complejidad, se precisan intervenciones coordinadas dirigidas, a la vez, a los prestadores de atención y a los pacientes; también habrá que alterar algunas características importantes del entorno en que se produce la interacción. Es altamente probable que las interven-FLRQHV GHQ UHVXOWDGRV VDWLVIDFWRULRV� VL VH HQWLHQGHQ ORV VLJXLHQWHV IDFWRUHV GH FDGD XQR GH ORV HQWRUQRV VDQLWDULRV�

íƑTXp HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV \ TXp SUREOHPDV GH UHVLVWHQ cia son importantes

íƑTXp DQWLPLFURELDQRV VH XWLOL]DQ \ TXLpQ ORV XVD íƑTXp IDFWRUHV GHWHUPLQDQ ODV PRGDOLGDGHV GH XVR GH DQWLPL

crobianos íƑTXp YHQWDMDV \ FRVWHV UHODWLYRV VH GHULYDQ GH ODV PRGL¿FD

ciones del uso íƑTXp SUREOHPDV SODQWHD HO FDPELR GH XVR Si bien las intervenciones dirigidas a los prestadores de aten

ción y a los pacientes se exponen por separado (1 y 2), para que resulten más claras deberán realizarse de un modo integrado.

� /26 3$&,(17(6 < /$ &2081,'$' (1 *(1(5$/

(GXFDFLyQ 1.1 Enseñar a los pacientes y a la comunidad en general el uso

adecuado de los antimicrobianos. 1.2 Enseñar a los pacientes la importancia de tomar medidas

SDUD SUHYHQLU ODV LQIHFFLRQHV� FRPR OD LQPXQL]DFLyQ� OD OXFKD FRQWUD los vectores, el uso de mosquiteros, etc.

1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas que puedan re-GXFLU OD WUDQVPLVLyQ GH OD LQIHFFLyQ HQ HO KRJDU \ HQ OD FRPXQLGDG� como el lavado de las manos, la higiene alimentaria, etc.

�� $OHQWDU XQ FRPSRUWDPLHQWR DGHFXDGR H LQIRUPDGR GH E~V queda de asistencia sanitaria.

1.5 Enseñar a los pacientes que existen opciones adecuadas a los antimicrobianos para aliviar los síntomas y desalentar el inicio del tratamiento por iniciativa del paciente, salvo en determinadas circunstancias.

� 48,(1(6 35(6&5,%(1 < ',63(16$1 (GXFDFLyQ 2.1 Enseñar a toda persona que prescriba o dispense antimi

crobianos (incluidos los vendedores de medicamentos) la importan-FLD GH XVDU DGHFXDGDPHQWH HVWRV IiUPDFRV \ GH FRQWHQHU OD UHVLV tencia.

2.2 Enseñar a todos los grupos de personas que prescr ben antimicrobianos las cuestiones relativas a la prevención de las en-IHUPHGDGHV �LQFOXLGD OD LQPXQL]DFLyQ� \ OD OXFKD FRQWUD ODV LQIHF ciones.

2.3 Promover programas educativos destinados a estudiantes universitarios y de posgrado sobre el diagnóstico y tratamiento pre-FLVRV GH ODV LQIHFFLRQHV FRPXQHV SDUD WRGRV HO SHUVRQDO GH VDOXG� veterinarios y personal que prescr be y dispensa antimicrobianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa antimicrobianos a enseñar a los pacientes su uso apropiado y la importancia de llevar a término los tratamientos prescritos.


ESTRATEGIA MUNDIAL OMS DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA ANT MICROBIANA

2.5 Enseñar a todos los grupos que prescriben o dispensanDQWLPLFURELDQRV ORV IDFWRUHV TXH SXHGHQ LQÀXLU VLJQL¿FDWLYDPHQWH en sus propios hábitos de prescripción, como son los incentivos económicos, las actividades de promoción y los estímulos de la in-GXVWULD IDUPDFpXWLFD�

7UDWDPLHQWR� GLUHFWULFHV \ IRUPXODULRV 2.6 Mejorar la utilización de antimicrobianos mediante la su-

SHUYLVLyQ \ HO IRPHQWR GH SUiFWLFDV FOtQLFDV� HVSHFLDOPHQWH GH ODV estrategias de diagnóstico y de tratamiento.

2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y dispensación y re-FXUULU D JUXSRV GH SDUHV R D FRPSDUDFLRQHV FRQ UHIHUHQFLDV H[WHU QDV SDUD GDU UHWURLQIRUPDFLyQ \ UHVSDOGDU ODV SUiFWLFDV GH SUHVFULSción de antimicrobianos adecuadas.

�� )RPHQWDU OD IRUPXODFLyQ \ OD DSOLFDFLyQ GH GLUHFWULFHV \ GH algoritmos de tratamiento para promover un uso adecuado de los antimicrobianos.

�� +DELOLWDU D ORV UHVSRQVDEOHV GH ORV IRUPXODULRV GH PHGLFD-mentos de modo que tengan la autoridad de limitar la prescripción a un número adecuado de antimicrobianos seleccionados.

5HJODPHQWDFLyQ �� 9LQFXODU ORV UHTXLVLWRV GH UHJLVWUR SURIHVLRQDO GH ODV SHU

sonas que prescriben o dispensan antimicrobianos a requisitos de IRUPDFLyQ \ HQVHxDQ]D FRQWLQXD�

+RVSLWDOHV 6L ELHQ ORV DQWLPLFURELDQRV VH XWLOL]DQ� IXQGDPHQWDOPHQWH� HQ

la comunidad, su uso es mucho más intensivo en los hospitales, por lo cual revisten una importancia especial para contener la resisten-FLD D ORV DQWLPLFURELDQRV� (Q ORV KRVSLWDOHV� HV IXQGDPHQWDO GHVDrrollar sistemas integrados para mejorar el uso de antimicrobianos, UHGXFLU OD LQFLGHQFLD \ OD SURSDJDFLyQ GH LQIHFFLRQHV KRVSLWDODULDV (nosocomiales) e ligar la toma de decisiones de índole terapéutica y FRQ OD GH VXPLQLVWUR IDUPDFpXWLFR� 3DUD HOOR VHUi SUHFLVR FDSDFLWDU D SHUVRQDV FODYH \ DVLJQDU UHFXUVRV D OD YLJLODQFLD H¿FD]� D OD OXFKD FRQWUD ODV LQIHFFLRQHV \ DO DSR\R WHUDSpXWLFR�

�� +263,7$/(6

*HVWLyQ �� (VWDEOHFHU SURJUDPDV GH FRQWURO GH ODV LQIHFFLRQHV QRVR

comiales con base en las prácticas óptimas disponibles, que pue-GDQ WUDWDU H¿FD]PHQWH OD UHVLVWHQFLD D ORV DQWLPLFURELDQRV HQ ORV hospitales y velar por que todos los hospitales puedan acceder al programa en cuestión.

�� &UHDU FRPLWpV WHUDSpXWLFRV H¿FDFHV HQ ORV KRVSLWDODULRV que puedan supervisar el uso de antimicrobianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar periódicamente directrices para el WUDWDPLHQWR \ OD SUR¿OD[LV FRQ DQWLPLFURELDQRV� DVt FRPR IRUPXODULRV antimicrobianos hospitalarios.

3.4 Observar el uso de antimicrobianos, principalmente las cantidades y las modalidades de uso, y remitir los resultados de HVWD YLJLODQFLD D ODV SHUVRQDV TXH SUHVFU EHQ GLFKRV IiUPDFRV�

/DERUDWRULRV GH GLDJQyVWLFR 3.5 Garantizar la dispon bilidad de servicios de laboratorio mi

crobiológicos que se ajusten al tipo de hospital, por ejemplo, secundario, terciario.

�� 9HODU SRU OD H¿FDFLD \ OD JDUDQWtD GH OD FDOLGDG GH ODV SUXH bas de diagnóstico, de determinación de los microbios, y de sensi-ELOLGDG GH ORV DJHQWHV SDWyJHQRV IXQGDPHQWDOHV D ORV DQWLPLFURELD QRV� \ SRU TXH VH LQIRUPH RSRUWXQDPHQWH GH ORV UHVXOWDGRV�

�� 9HODU SRU HO UHJLVWUR GH ORV GDWRV GH ODERUDWRULR� SUHIHULEOH-mente en una base de datos, y que se aprovechen oportunamente SDUD OD HODERUDFLyQ GH LQIRUPHV VREUH OD YLJLODQFLD GH ODV SDXWDV GH UHVLVWHQFLD GH ORV DJHQWHV SDWyJHQRV \ ODV LQIHFFLRQHV FRPX nes, que resulten útiles tanto desde un punto de vista clínico como epidemiológico, y que se remitan los resultados a las personas que SUHVFULEHQ \ DO SURJUDPD GH FRQWURO GH LQIHFFLRQHV QRVRFRPLDOHV�

,QWHUDFFLRQHV FRQ OD LQGXVWULD IDUPDFpXWLFD 3.8 Controlar y vigilar las actividades de promoción de las em-

SUHVDV IDUPDFpXWLFDV HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR� \ YHODU SRUTXH HVDV actividades tengan una vertiente educativa.

$GPLQLVWUDFLyQ GH DQWLPLFURELDQRV D ORV DQLPDOHV GHVWL� QDGRV DO FRQVXPR

&DGD YH] VRQ PiV ODV SUXHEDV FLHQWt¿FDV TXH UHODFLRQDQ OD administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo y el desarrollo de resistencia de los agentes patógenos comunes. La resistencia tiene consecuencias para la salud de los animales, así como para la de los seres humanos cuando los agentes patógenos se introducen en la cadena alimentaria. Los agentes que inciden en este uso de los antimicrobianos, ya sea por motivos teraSpXWLFRV� SUR¿OiFWLFRV R GH IRPHQWR GHO FUHFLPLHQWR� VRQ FRPSOHMRV \ ODV LQWHUYHQFLRQHV QHFHVDULDV GHEHUiQ UHDOL]DUVH GH IRUPD FRRUGL-nada. Los principios subyacentes de un uso de los antimicrobianos y de una contención de la resistencia apropiados son semejantes a los que se aplican a los seres humanos. Los Principios Mundiales OMS para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Animales Destinados al Consumo3 se adoptaron en una reunión consultiva de la OMS que se celebró en junio de 2000 en Ginebra. Los principios constituyen un marco de recomendaciones para reducir la administración excesiva y la administración indebida de antimicrobianos a los animales destinados al consumo, cuyo objetivo es la protección de la salud humana. Los antimicrobianos son de XVR FRUULHQWH HQ RWUDV HVIHUDV DGHPiV GH OD PHGLFLQD KXPDQD� SRU ejemplo la horticultura y la acuicultura, pero los riesgos que tales usos entrañan para la salud humana son menos conocidos y no se han incluido en este documento.


OMS

�� $'0,1,675$&,Ï1 '( $17,0,&52%,$126 $ /26 $1,0$/(6 '(67,1$'26 $/ &216802

(VWH WHPD VH WUDWy HQ UHXQLRQHV FRQVXOWLYDV HVSHFt¿FDV TXH concluyeron con los «Principios Mundiales OMS para la Contención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Animales Destinados DO &RQVXPRª� (Q HVH GRFXPHQWR ¿JXUD XQD GHVFULSFLyQ FRPSOHWD de todas las recomendaciones, y únicamente recogemos aquí un resumen de las mismas.

5HVXPHQ 4.1 Exigir la prescripción obligatoria de todos los antimicrobia-

QRV TXH VH XWLOL]DQ HQ OD OXFKD FRQWUD ODV HQIHUPHGDGHV GH ORV DQL-males destinados al consumo.

4.2 Si no se dispone de una evaluación de su inocuidad para la salud pública, interrúmpase o redúzcase paulatinamente su administración para estimular el crecimiento en los casos en que también se utilicen para el tratamiento de seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la administración de antimicrobianos a los animales destinados al consumo.

4.4 Introducir evaluaciones de la inocuidad de los antimicrobianos antes de otorgar las licencias. La evaluación deberá caracterizar la resistencia potencial a los medicamentos destinados a los humanos.

4.5 Vigilar la resistencia para detectar nuevos problemas sanitarios y tomar medidas correctivas para proteger la salud humana.

�� )RUPXODU GLUHFWULFHV SDUD ORV YHWHULQDULRV D ¿Q GH UHGXFLU OD administración excesiva y la administración indebida de antimicrobianos a los animales destinados al consumo.

*RELHUQRV QDFLRQDOHV \ VLVWHPDV VDQLWDULRV Las políticas de salud gubernamentales y los sistemas de

DWHQFLyQ GH OD VDOXG HQ ORV TXH VH DSOLFDQ VRQ IXQGDPHQWDOHV SDUD GHWHUPLQDU OD H¿FDFLD GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GLULJLGDV D FRQWHQHU OD resistencia antimicrobiana. También son requisitos indispensables la voluntad nacional de entender y atajar el problema y de designar DXWRULGDGHV \ FRPSHWHQFLDV� 3DUD TXH XQD DFFLyQ VHD H¿FD]� VHUi menester introducir y aplicar una reglamentación adecuada y asignar los recursos oportunos para la educación y la vigilancia. La in-WHUDFFLyQ FRQVWUXFWLYD FRQ OD LQGXVWULD IDUPDFpXWLFD HV IXQGDPHQWDO� tanto para la concesión de licencias, la promoción y la comercialización oportunas de los antimicrobianos existentes como para alentar la elaboración de nuevos medicamentos y vacunas. En aras de la claridad, las intervenciones relativas a la interacción con la industria se exponen en recomendaciones separadas (puntos 6 y 7).

�� *2%,(5126 1$&,21$/(6 < 6,67(0$6 '( 6$/8'

$FWLYLGDGHV GH VHQVLELOL]DFLyQ \ DFFLyQ LQWHUVHFWRULDO 5.1 Declarar la contención de la resistencia antimicrobiana una

prioridad nacional. íu&UHDU XQ JUXSR GH WUDEDMR LQWHUVHFWRULDO QDFLRQDO �LQWHJUD

GR SRU SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG� YHWHULQDULRV� SHULWRV DJUyQRPRV�

IDEULFDQWHV GH SURGXFWRV IDUPDFpXWLFRV� PLHPEURV GHO JRELHUQR� UH presentantes de los medios de comunicación, consumidores y otras partes interesadas) para sensibilizar acerca de la resistencia antimicrobiana, organizar el acopio de datos y supervisar a los grupos de trabajo locales. Por razones prácticas, es posible que estos grupos GH WUDEDMR WHQJDQ TXH VHU JXEHUQDPHQWDO \ UHF ELU LQIRUPDFLyQ GH numerosos sectores.

íu$VLJQDU UHFXUVRV SDUD SURPRYHU OD UHDOL]DFLyQ GH ODV LQWHU venciones para contener la resistencia. Las intervenciones deben comprender el uso adecuado de los medicamentos antimicrobiaQRV� OD OXFKD FRQWUD ODV LQIHFFLRQHV \ VX SUHYHQFLyQ \ ODV DFWLYLGDGHV de investigación.

íu(ODERUDU LQGLFDGRUHV SDUD YLJLODU \ HYDOXDU ORV HIHFWRV GH OD estrategia para la contención de la resistencia antimicrobiana.

5HJODPHQWDFLyQ �� (VWDEOHFHU XQ VLVWHPD GH UHJLVWUR H¿FD] SDUD ORV SXQWRV

de dispensación. 5.3 Convertir los antimicrobianos en medicamentos para los

que se exige receta médica, salvo en circunstancias especiales en ODV TXH SRGUtDQ GLVSHQVDUVH SRU UHFRPHQGDFLyQ GH XQ SURIHVLRQDO VDQLWDULR FXDOL¿FDGR�

5.4 Relacionar la condición de medicamento de venta con receta médica con los reglamentos relativos a la venta, el suministro, la dispensación y las actividades de promoción autorizadas de los DJHQWHV DQWLPLFURELDQRV� HVWDEOHFHU PHFDQLVPRV SDUD IDFLOLWDU D ORV médicos el cumplimiento de las disposiciones y sistemas para vigilarlo.

5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta de los antimicrobianos que cumplan con las normas internacionales de caliGDG� LQRFXLGDG \ H¿FDFLD�

�� 'HFODUDU OD REOLJDWRULHGDG GH TXH ORV IDEULFDQWHV DFRSLHQ datos sobre la distr bución de antimicrobianos (incluidas la importa-FLyQ \ OD H[SRUWDFLyQ� H LQIRUPHQ DO UHVSHFWR�

5.7 Concebir incentivos económicos para un uso adecuado de los antimicrobianos

3ROtWLFDV \ GLUHFWULFHV 5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas modelo de

WUDWDPLHQWR QDFLRQDOHV \ IRPHQWDU VX DSOLFDFLyQ� 5.9 Establecer una lista de medicamentos esenciales que se

ajuste a las pautas modelo de tratamiento nacionales y garantizar la accesibilidad y la calidad de los medicamentos.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunización y potenciar otras PHGLGDV SDUD OD SUHYHQFLyQ GH HQIHUPHGDGHV� GH PRGR TXH VH UH duzca la necesidad de usar antimicrobianos.

(GXFDFLyQ �� $SURYHFKDU DO Pi[LPR \ PDQWHQHU OD H¿FDFLD GH OD OLVWD

de medicamentos esenciales y de las pautas modelo de tratamiento PHGLDQWH SURJUDPDV HGXFDWLYRV SDUD SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG \ estudiantes de medicina y de posgrado. El contenido de los programas deberá incluir la importancia de usar los antimicrobianos debi-


ESTRATEGIA MUNDIAL OMS DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA ANT MICROBIANA

damente y de la contención de la resistencia a los antimicrobianos. 5.12 Garantizar que las personas que prescriben antimicrobia

nos tengan acceso a la documentación autorizada sobre la prescrip-FLyQ GH ORV IiUPDFRV HVSHFt¿FRV�

9LJLODQFLD GH OD UHVLVWHQFLD� XVR GH ORV DQWLPLFURELDQRV \ FDUJD GH PRUELOLGDG

�� 'HWHUPLQDU R FUHDU ODERUDWRULRV GH PLFURELRORJtD GH UHIH UHQFLD SDUD FRRUGLQDU XQD YLJLODQFLD H¿FD] \ HSLGHPLROyJLFDPHQWH acertada de la resistencia de los agentes patógenos comunes a los antimicrobianos, tanto en la comunidad como en hospitales y otros servicios de atención sanitaria. Estos laboratorios deberían, por lo menos, cumplir los requisitos de la recomendación 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo OMS para la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y velar por que se envíen los datos al grupo de trabajo especial nacional e intersectorial, a las autoridades encargadas de las pautas modelo de tratamiento nacionales y de las políticas en materia de medicamentos y a quie-QHV SUHVFULEHQ ORV IiUPDFRV�

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso de antimicrobianos en los hospitales y en la comunidad, y relacionar los resultados con los datos sobre la resistencia y la vigilancia de las HQIHUPHGDGHV�

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los principales sín-GURPHV \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV� DMXVWiQGRVH D ODV SULRULGDGHV GHO SDtV� \ YLQFXODU HVWD LQIRUPDFLyQ FRQ RWURV GDWRV VREUH OD YLJL lancia.

�� '(6$552//2 '( 0(',&$0(1726 < 9$&81$6

6.1 Fomentar la cooperación entre la industria, los organismos gubernamentales y las instituciones académicas para la investigación de medicamentos y vacunas nuevos.

6.2 Fomentar los programas de desarrollo de medicamentos cuyo objetivo sea optimizar los regímenes de tratamiento en lo re-ODWLYR D OD LQRFXLGDG� OD H¿FDFLD \ HO ULHVJR GH VHOHFFLyQ GH RUJDQLV mos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria invierta en la investigación y el desarrollo de nuevos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o la aplicación de procedimientos acelerados de autorización de la comercialización de nuevos agentes inocuos.

6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de medicamentos ©KXpUIDQRVª FXDQGR VH GLVSRQJD GH XQR \ VHD SHUWLQHQWH�

6.6 Permitir la exclusividad, durante un tiempo limitado, de las QXHYDV IyUPXODV \�R LQGLFDFLRQHV SDUD HO XVR GH DQWLPLFURELDQRV�

6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelectual para que se cuente con una protección adecuada de las patentes de nuevos agentes antimicrobianos y vacunas.

�� %XVFDU IyUPXODV GH DVRFLDFLyQ LQQRYDGRUDV FRQ OD LQGXV WULD IDUPDFpXWLFD SDUD PHMRUDU HO DFFHVR D ORV PHGLFDPHQWRV HVHQciales más recientes.

� 35202&,Ï1 )$50$&e87,&$

�� ,QWURGXFLU OD REOLJDFLyQ GH TXH ODV LQGXVWULDV IDUPDFpXWLFDV se atengan a los códigos de prácticas nacionales o internacionales para las actividades de promoción.

7.2 Velar por que los códigos de prácticas nacionales o internacionales abarquen la publicidad dirigida al consumidor, incluida la publicidad por Internet.

7.3 Establecer sistemas para la vigilancia del cumplimiento de la legislación sobre actividades de promoción.

�� 'HWHUPLQDU TXp LQFHQWLYRV HFRQyPLFRV IRPHQWDQ XQD XWLOL zación inadecuada de los antimicrobianos y eliminarlos.

7.5 Concienciar a las personas que prescr ben antimicrobianos GH TXH OD SURPRFLyQ FRQIRUPH D OD KRMD GH GDWRV QR FRQVWLWX\H� QHFHVDULDPHQWH� XQ XVR DGHFXDGR GH HVRV IiUPDFRV�

�� &8(67,21(6 ,17(51$&,21$/(6 '( /$ &217(1&,Ï1 '( /$ 5(6,67(1&,$ $ /26 $17,0,&52%,$126

8.1 Fomentar la colaboración entre los gobiernos, las orga-QL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQWDOHV� ODV DVRFLDFLRQHV SURIHVLRQDOHV y los organismos internacionales para entender la importancia de la resistencia a los antimicrobianos, lanzar mensajes congruentes, sencillos y exactos sobre la importancia del uso de los antimicrobianos, la resistencia a los antimicrobianos y su contención, y aplicar estrategias para contener la resistencia.

�� &RQVLGHUDU OD LQIRUPDFLyQ REWHQLGD PHGLDQWH OD YLJLODQFLD del uso de antimicrobianos y de la resistencia a los antimicrobianos, así como su contención, de utilidad pública mundial para la salud, a la que deben contribuir todos los gobiernos.

8.3 Alentar a los gobiernos, a las organizaciones no gubernaPHQWDOHV� D ODV DVRFLDFLRQHV SURIHVLRQDOHV \ D ORV RUJDQLVPRV LQWHU-nacionales a apoyar la creación de redes que cuenten con personal FDSDFLWDGR H LQIUDHVWUXFWXUDV DGHFXDGDV \ TXH SXHGDQ DVXPLU XQD vigilancia epidemiológica válida de la resistencia a los antimicrobia-QRV \ GHO XVR GH DQWLPLFURELDQRV� D ¿Q GH GLVSRQHU GH LQIRUPDFLyQ para la contención óptima de la resistencia.

�� 3URSXJQDU OD GRQDFLyQ GH PHGLFDPHQWRV GH FRQIRUPLGDG con las directrices interorganismos de las Naciones Unidas.4

8.5 Fomentar la creación de equipos de inspección internacio-QDOHV FXDOL¿FDGRV SDUD HIHFWXDU HYDOXDFLRQHV YiOLGDV GH ODV IiEUL-FDV GH SURGXFWRV IDUPDFpXWLFRV�

8.6 Fomentar una estrategia internacional para luchar contra OD IDOVL¿FDFLyQ GH DQWLPLFURELDQRV TXH VH DMXVWH D ODV GLUHFWULFHV GH la OMS.5

8.7 Fomentar estrategias innovadoras con respecto a los in-FHQWLYRV SDUD HO GHVDUUROOR GH QXHYRV SURGXFWRV IDUPDFpXWLFRV \ YDFXQDV SDUD ODV HQIHUPHGDGHV GHVDWHQGLGDV�

8.8 Crear una base de datos internacional de potenciales orga-QLVPRV GH ¿QDQFLDFLyQ GH LQYHVWLJDFLRQHV TXH HVWpQ LQWHUHVDGRV HQ la resistencia a los antimicrobianos.

8.9 Crear nuevos programas, y consolidar los existentes, para que los investigadores mejoren los proyectos, los preparativos y la


OMS

ejecución de las investigaciones sobre la contención de la resistencia a los antimicrobianos.

&21&/86,21(6

Ů (O UHFRQRFLPLHQWR GH TXH HO SUREOHPD GH OD UHVLVWHQFLD H[LV te y la creación de grupos de estudio intersectoriales nacionales H¿FDFHV VRQ LQGLVSHQVDEOHV SDUD HO p[LWR GH OD DSOLFDFLyQ GH OD HVtrategia y para el seguimiento de las intervenciones. La cooperación interdisciplinaria internacional también será esencial.

5()(5(1&,$6

�� %DVDGR HQ HO GRFXPHQWR :+2 JOREDO VWUDWHJ\ IRU FRQWDLQPHQW RI DQ LPLFUR bial resistance. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/CDS/CSR/ DRS/2001 2), Disponible en http://www.who.int/emc/amr_interven ions.htm

�� 2UJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG� �� $VDPEOHD 0XQGLDO GH OD 6DOXG� (QIHU PHGDGHV HPHUJHQWHV \ RWUDV HQIHUPHGDGHV WUDQVPLVLEOHV� UHVLVWHQFLD D ORV antimicrobianos. Resolución WHA51.17, 1998, punto 21.3 del orden del día.

�� 2UJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG� :+2 JOREDO SULQFLSOHV IRU WKH FRQWDLQPHQW RI DQWLPLFURELDO UHVLVWDQFH LQ DQLPDOV LQWHQGHG IRU IRRG� �� www.who.int/emc/

Ů (O PHMRUDPLHQWR GH OD XWLOL]DFLyQ GH ORV DQWLPLFURELDQRV VHUi IXQGDPHQWDO SDUD FRQWHQHU OD UHVLVWHQFLD� 3DUD HOOR HV SUHFLVR PHMRUDU HO DFFHVR \ PRGL¿FDU FRPSRUWDPLHQWRV� HVD FODVH GH FDPELRV lleva tiempo.

Ů /D FRQWHQFLyQ UHTXHULUi XQ IRUWDOHFLPLHQWR VLJQL¿FDWLYR GH los sistemas de salud en muchos países y los costos de la aplicación no serán despreciables. Sin embargo, esos costos se deben FRPSDUDU FRQ ODV HFRQRPtDV TXH VH ORJUDUiQ HQ HO IXWXUR PHGLDQWH la contención de la resistencia generalizada a los antimicrobianos.

diseases/zoo/who_global_principles html 4. Directrices interorganismos. Directrices sobre donativos de medicamentos,

revisión 1999. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999. WHO/EDM/ PAR/99.4.

�� &RXQWHUIHLW GUXJV� *XLGHOLQHV IRU WKH GHYHORSPHQW RI PHDVXUHV WR FRPEDW FRXQ WHUIHLW GUXJV� *LQHEUD� 2UJDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG� �� :+2�('0� QSM/99.1.


FE DE ERRATA

(Q HO Q~PHUR DQWHULRU GH HVWD UHYLVWD YROXPHQ �� Q~PHUR � GH DEULO�MXQLR �� VH SXEOLFy HO DUWtFXOR $VFDULDVLV +HSDWRELOLDU FRQDEVFHVRV� $ SURSyVLWR GH XQ FDVR HQ +RQGXUDV� GH ORV DXWRUHV (GJDUGR 0XULOOR &DVWLOOR \ $OLULR /ySH] *RQ]iOH]� HQ ODV SiJLQDV�� /DPHQWDEOHPHQWH HVWD QR HUD OD ~OWLPD YHUVLyQ \ HQ YLVWD TXH KD\ YDULDFLRQHV HQ FDVL WRGRV VXV DSDUWDGRV� OHV SUHVHQWDPRVQXHYDPHQWH HO DUWtFXOR FRPSOHWR� 6H RIUHFH XQD GLVFXOSD D ORV DXWRUHV \ OHFWRUHV SRU OD LQFRQYHQLHQFLD TXH OR DQWHULRU SXGR KDEHU RFDVLRQDGR�

$6&$5,$6,6 +(3$72%,/,$5 &21 $%6&(626�$ 3523Ï6,72 '( 81 &$62 (1 +21'85$6

Hepatobiliary ascariasis with abcesses: A case report from Honduras

(GJDUGR 0XULOOR &DVWLOOR�� $OLULR /ySH] *RQ]iOH]�

1Patólogo, Departamento de Patología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa. 2Residende de Cuarto año, Postgrado de Anatomía Patológica, Departamento de Patología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras /

Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras.

5(680(1� ,QWURGXFFLyQ� De ODV FRPSOLFDFLRQHV PHQRV IUHFXHQWHV GH OD LQIHFFLyQ SDUDVLWDULD SRU HO KHOPLQWR LQWHVWLQDO Ascaris lumbricoides, la ascariasis hepática en niños es rara. Más rara aun es la ascariasis hepatobiliar con abscesos. &DVR FOtQLFR� Se presenta el caso de una niña de 6 años de edad con Síndrome de Down, desnutrición proteico-calórica crónica grado II y nivel socioeconómico bajo, que se presentó FRQ KLVWRULD GH ¿HEUH GLDULD QR FXDQWL¿FDGD� WRV VHFD� GRORU DEGRPLQDO \ KHSDWRPHJDOLD GRORURVD GH GRV VHPDQDV GH HYROXFLyQ� 6H UHDOL]y ultrasonido abdominal donde se encontraron múltiples abscesos hepáticos con A. lumbricoides en hígado y vía biliar. La paciente desarrolló XQ FKRTXH VpSWLFR VLQ UHVSXHVWD DO WUDWDPLHQWR LQVWDXUDGR \ IDOOHFLy D ORV �� GtDV LQWUDKRVSLWDODULRV� &RQFOXVLRQHV� La ascariasis hepatobiliar, aunque rara, tiene una alta morbi-mortalidad si no se diagnostica y se instaura el manejo adecuado tempranamente. Es imperativo que los médicos hondureños sospechen y diagnostiquen esta parasitosis para que con un adecuado manejo contribuyan a disminuir la mortalidad, princi-SDOPHQWH LQIDQWLO� SRU HVWD FDXVD� (V QHFHVDULR LPSOHPHQWDU PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ \ FRQWURO H¿FDFHV SDUD ODV JHRKHOPLQWLDVLV HQ +RQGXUDV� 3DODEUDV FODYH: Absceso hepático, ascariasis, ascaris lumbricoides, conductos biliares, Honduras.

,1752'8&&,Ï1

El absceso hepático por Ascaris lumbricoides es una compli-FDFLyQ SRFR IUHFXHQWH� VREUHWRGR HQ QLxRV HQ iUHDV HQGpPLFDV� aunque la ascariasis hepática es una de las más temidas por su alta morbilidad y mortalidad.1,2 Ascaris lumbricoides es el nemátodo causante de helmintiasis con mayor incidencia y prevalencia del mundo, siendo más común en los países pobres con condiciones sanitarias inadecuadas. En Honduras, en una encuesta realizada GHO �� DO �� HQ �� PXQLFLSLRV� VH REVHUYy TXH OD LQIHFFLyQ SRU A. lumbricoides presentaba una distribución irregular, con prevalencia que oscilaba entre 5 y 69% según la región.3 (Q RWUR LQIRUPH se describe una prevalencia total de 45% en cuatro comunidades rurales.4 6H FDOFXOD TXH D QLYHO PXQGLDO DIHFWD DSUR[LPDGDPHQWH D un billón de personas, con distribución en los trópicos, sub trópicos y en las regiones cálidas de Estados Unidos de América.2,5,6

El parásito A. lumbricoides es transmitido por ingesta de tierra, comidas o productos, contaminados con huevos embrionados. Las ODUYDV� TXH HFORVLRQDQ GH KXHYRV TXH IXHURQ GHJOXWLGRV \ OOHYDGRV al tracto gastrointestinal, migran por la sangre a la circulación pulmonar, penetran los alvéolos y 1-2 semanas después como larvas de tercer estadio migran al árbol traqueobronquial. En este punto son deglutidas nuevamente y se desarrollan como adultos en el

5HFLELGR� �� DFHSWDGR FRQ PRGL¿FDFLRQHV �� Dirigir correspondencia a: Dr. Alirio López González, Postgrado de Anatomía Patológica, Departamento de Patología, Hospital Escuela, Teléfono: 232-2322 Extensión 406, Tegucigalpa, Honduras. Correo-E: [email protected]

intestino. Los gusanos adultos llegan a medir 10-30 cm de longiWXG� /DV GLIHUHQWHV SUHVHQWDFLRQHV FOtQLFDV UHVXOWDQ GH OD PLJUDFLyQ pulmonar (larvas) y obstrucción intestinal y migración al árbol biliar (gusanos adultos).2 La migración de los gusanos por el árbol biliar puede provocar varias presentaciones clínicas tales como dolor abdominal intermitente en el cuadrante superior derecho; colangitis FRQ ¿HEUH RFDVLRQDQGR HVWDGR Wy[LFR GHO SDFLHQWH� REVWUXFFLyQ ELOLDU R YHVLFXODU IDFLOLWDQGR OD IRUPDFLyQ GH FiOFXORV� TXH MXQWR FRQ ORV JXVDQRV SXHGHQ VHU GHWHFWDGRV SRU PHGLRV XOWUDVRQRJUi¿FRV R IRU mación de abscesos en parenquima.2,7-9

En Honduras, entre 1952 y 2003 se conoce al menos 90 casos de complicaciones por A. lumbricoides tanto intestinal como biliar, pancreática y pleural, entre tesis de grado y publicaciones locales (RG Kaminsky, Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, comunicación personal).10-15 La presente es la primera pu-EOLFDFLyQ GH DVFDULDVLV FRQ DIHFWDFLyQ ELOLDU \ DEVFHVRV KHSiWLFRV secundarios en una niña.

35(6(17$&,Ï1 '( &$62

Niña de 6 años de edad procedente de Comayagua, zona central del país, con síndrome de Down y desnutrición protéico-calórica DJXGD JUDGR , \ FUyQLFD JUDGR ,,� $O PRPHQWR GH LQJUHVR� UH¿ULy KLV WRULD GH GRV VHPDQDV GH ¿HEUH GLDULD QR FXDQWL¿FDGD� GRORU DEGR minal intenso, exacerbado con los movimientos y la palpación, tos seca, y evacuaciones diarréicas de color negruzco. No se detectó LFWHULFLD� 6H OH UHDOL]y XOWUDVRQRJUDItD GRQGH VH HQFRQWUy LPDJHQ


ASCARIASIS HEPATOBILIAR

',6&86,Ï1

6H SUHVHQWy XQ FDVR IDWDO GH DVFDULDVLV KHSDWRELOLDU FRQ DEV-cesos en una niña de 6 años procedente de una zona rural de HonGXUDV� (O PRWLYR GH FRQVXOWD IXH ¿HEUH FRQ GRORU DEGRPLQDO LQWHQVR� tos y diarrea, sin ictericia. En un número reducido de pacientes Ascaris lumbricoides PLJUD IXHUD GHO LQWHVWLQR KDFLD ODV YtDV ELOLDUHV� en los conductos intrahepáticos. Las presentaciones clínicas más comunes en estos casos son el cólico biliar con dolor abdominal y vómitos (56%) seguidos por colangitis (25%), colecistitis aguda en un (13%), menos común son los abscesos hepáticos (1%) y los VtQWRPDV REVWUXFWLYRV IUDQFRV FRQ LFWHULFLD PDUFDGD�2,7-9,16 En niños, la obstrucción biliar es poco común. Cuando se presenta, las cau-VDV PiV IUHFXHQWHV VRQ WXPRUHV� DGHQRSDWtDV \ REVWUXFFLyQ SRU A. lumbricoides.16 Por lo tanto, en países endémicos, siempre debe descartarse la presencia de estos parásitos en las vías biliares. En Honduras, se han descrito casos de complicación intestinal, biliar, pancreática y pleural.10-15 (O SUHVHQWH HV HO SULPHU LQIRUPH GH XQ FDVR GH DVFDULDVLV FRQ DIHFWDFLyQ ELOLDU \ DEVFHVRV KHSiWLFRV VHcundarios en una niña.

(Q QXHVWUR FDVR ORV JXVDQRV LQWUDKHSiWLFRV IXHURQ GHVFXELHU WRV SRU XOWUDVRQRJUDItD HQ WLHPSR UHDO� (Q HO SULPHU XOWUDVRQLGR VH LQIRUPy VRODPHQWH DEVFHVRV KHSiWLFRV� VLHQGR HQFRQWUDGRV ORV QH matodos en los abscesos en un segundo ultrasonido. Estas obser-YDFLRQHV FRQFXHUGDQ D OR LQIRUPDGR SRU RWURV DXWRUHV TXH UH¿HUHQ que el diagnóstico de ascariasis hepática es realizado por lo general por medio de ultrasonido.8,9,16 Sin embargo, el ultrasonido puede no revelar los parásitos en un primer intento hasta en un 16% de los caVRV� D PHQRV TXH VH EXVTXH GH PDQHUD HVSHFL¿FD HO SDUiVLWR HQ YtD biliar.17-20 En general, los gusanos se presentan como una estructura ecogénica comparada con la bilis, de 3-6 mm de diámetro con su centro relativamente hipoecoico, con su eje longitudinal paralelo al ducto biliar.8,17 En los países endémicos como Honduras se debería de tener siempre la sospecha clínica de ascariasis hepatobiliar en pacientes pediátricos con obstrucción biliar.

En cuanto al manejo terapéutico, existe una variedad de en-IRTXHV TXH FRQFXHUGDQ HQ TXH HV QHFHVDULR OD H[WUDFFLyQ GHO SD rásito vivo o muerto de las vías biliares, ya sea previo ó posterior a tratamiento médico antiparasitario. Se puede asimismo realizar la extracción endoscópica de los gusanos. Cuando son visibles se pueden sujetar con una canasta de Dormia y se extraen; en los QR YLV EOHV VH SXHGH UHDOL]DU XQD HV¿QWHUHFWRPtD FRQ XVR GH HQGR prostesis biliar.21-24 En los países asiáticos parece existir un acuer-GR JHQHUDO TXH QR VH GHEHQ GH DGPLQLVWUDU YHUPtIXJRV D SDFLHQWHV con parásitos alojados en vías biliares porque puede producirse obstrucción con la muerte del parásito. Idealmente, en estos ca-

VRV VH GHEH ODYDU FRQ VROXFLyQ ¿VLROyJLFD FRQ XQD VRQGD .HKU R Catell e intentar una remoción endoscópica. Esta remoción varía PXFKR HQ VX JUDGR GH GL¿FXOWDG� (Q FDVR GH TXH HO SDUDVLWR VH encuentre parcialmente introducido en la ampolla de Vater, la remoción es sencilla al ser solo necesario atraparlo y extraerlo. Si el gusano ya ha emigrado completamente dentro de las vías biliares, VH UHTXHULUi XQD HV¿QWHUHFWRPtD SDUD LQWURGXFLU D ODV YtDV ELOLDUHV LQVWUXPHQWRV GH UHFXSHUDFLyQ� (Q FDVR GH IDOODU HO SURFHGLPLHQWR endoscópico, se pueden realizar otros procedimientos quirúrgicos como la coledocotomía y la coledocoduodenostomía.7,9,16 En los ca-VRV GH DEVFHVRV \D IRUPDGRV� VH SXHGHQ UHDOL]DU UHVHFFLRQHV GH segmentos hepáticos especialmente si el parasito dentro de un absceso presenta signos de degeneración en el ultrasonido.24 En estos casos complicados por abscesos, los pacientes pueden desarrollar XQD VHSWLFHPLD IDWDO VL QR VH OOHYD D FDER XQD WHUDSpXWLFD DGHFXDGD temprana, como ocurrió en el caso descrito. En China se estima que HO �� GH HQIHUPHGDG ELOLDU HV FDXVDGD SRU A. lumbricoides; una combinación de medicina tradicional china y medicina occidental resultó 95% exitosa de 9,192 casos tratados conservadoramente, sin requerir cirugía.25 Adicionalmente, se recomienda terapia antihelmíntica.9 Los medicamentos antihelmínticos incluyen albendazole a dosis única de 400 mg, mebendazole a dosis de 100 mg dos veces al día por tres días o ivermectina a dosis única de 150-200 ug/kg.3,26

La paciente se presentó al centro hospitalario cuando ya los parásitos se habían muerto dentro de la vía biliar intra y extrahepática con OD IRUPDFLyQ GH P~OWLSOHV DEVFHVRV� OR TXH OD OOHYy D GHVDUUROODU XQ FKRTXH VpSWLFR IDWDO FDXVDQGR OD PXHUWH�

Lo más importante en ascariasis de cualquier naturaleza, es VRVSHFKDUOD \ FRQ¿UPDUOD SRU H[iPHQHV GH ODERUDWRULR ± H[DPHQ general de heces con cuenta de huevos – o de gabinete, para poder tomar decisiones terapéuticas óptimas. Esta y otras parasitosis FRPR WULFXULDVLV� XQFLQDULDVLV� JLDUGLDVLV� /HLVKPDQLDVLV \ (QIHUPHdad de Chagas, son consideradas parasitosis desatendidas, no VRODPHQWH SRU HO GDxR ItVLFR \ PHQWDO� HQ RFDVLRQHV LUUHYHUVLEOH� que causan en los individuos parasitados, sino también por la poca atención académica que rec ben.27,28 Aunque Honduras es un país suscriptor de la resolución WHA 54.19, no se logró cumplir la meta de desparasitar al menos 75% de la población en edad escolar para el 2010.29 Es necesario implementar medidas de prevención y con-WURO H¿FDFHV SDUD ODV JHRKHOPLQWLDVLV HQ +RQGXUDV SDUD OR FXDO HO país debe contar con un programa nacional de prevención y control de helmintos transmitidos por el suelo.

$JUDGHFLPLHQWR� Agradecemos la revisión crítica del manuscrito por parte de RG Kaminsky, MSc, Servicio de Parasitología, Departamento de Laboratorios Clínicos, Hospital Escuela, y Departamento de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

5()(5(1&,$6

�� 6KRII :+� 6KRII '2� *UHHQEHUJ 0(� 0RRUH 6KHSKHUG 6� 1LVVHQ 0'� :LQGOH 4. Smith H, de Kaminsky R, Niwas S, Soto R, Jolly P� 3UHYDOHQFH DQG LQWHQVLW\ RI ML, Weisse M, Tolan RW. Pediatric ascariasis. Disponible en http://emedicine. LQIHF LRQV RI Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura and associated sociomedscape.com/article/996482-overview, acceso abril 2011. GHPRJUDSKLF YDULDEOHV LQ IRXU UXUDO +RQGXUDQ FRPPXQLWLHV� Mem Inst Oswaldo

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�� ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHFFLRVDV \ 3DUDVLWRORJtD $QWRQLR 9LGDO� 0DQXDO 1HJOHFWHG 7URSLFDO 'LVHDVHV RI /DWLQ $PHULFD DQG WKH &DULEEHDQ� $ 5HYLHZ RI GH 0DQHMR GH (QIHUPHGDGHV 3DUDVLWDULDV 3ULRULWDULDV HQ +RQGXUDV 3DUDVLWRVLV 'LVHDVH %XUGHQ DQG 'LVWULEXWLRQ DQG D 5RDGPDS IRU &RQWURO DQG (OLPLQDWLRQ� LQWHVWLQDOHV� $VFDULDVLV� �GD (G� 7HJXFLJDOSD� ,QVWLWXWR GH (QIHUPHGDGHV ,QIHF- PloS Neglected Tropical Diseases 2008;2(9) e300. ciosas y Parasitología Antonio Vidal, 2009, pp.42-51. 6. Albonico M, Allen H, Chitsulo L, Engels D, Gabrielli AF, Savioli L. Controlling


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6800$5<� ,QWURGXFWLRQ� $PRQJ WKH OHVV IUHTXHQW FRPSOLFDWLRQV E\ WKH LQWHVWLQDO ZRUP Ascaris lumbricoides, hepatic ascariasis in children is rare. Even rarer is hepatobiliary ascariasis with abcesses. &OLQLFDO FDVH. A 6-year-old girl with Down syndrome, chronic protein-calorie malnu-WULWLRQ JUDGH ,, DQG ORZ VRFLRHFRQRPLF VWDWXV� ZLWK D KLVWRU\ RI QRQ TXDQWL¿HG GDLO\ IHYHU� GU\ FRXJK� DEGRPLQDO SDLQ DQG SDLQIXO KHSDWRPHJDO\ RI WZR ZHHNV RI HYROXWLRQ� 7KH DEGRPLQDO XOWUDVRQRJUDSK\ VKRZHG PXOWLSOH KHSDWLF DEVFHVVHV ZLWK ZRUPV LQ WKH OLYHU DQG ELOH GXFWV� 7KH SDWLHQW GHYHORSHG VHSWLF VKRFN ZLWK QR UHVSRQVH WR WKH WUHDWPHQW DQG GLHG ZLWKLQ �� GD\V RI DGPLVVLRQ� &RQFOXVLRQV� Hepatic and bile ducts ascariasis, although rare, has a high morbidity and mortality rates without early diagnosis and adequate treatment. It is imperative that Hondu-UDQ SK\VLFLDQV NQRZ WKLV GLVHDVH VR WKDW ZLWK WKH DGPLQLVWUDWLRQ RI DQ DGHTXDWH WUHDWPHQW WKH\ FRQWULEXWH WR GHFUHDVH WKH PRUWDOLW\� PDLQO\ LQ FKLOGUHQ� ,W LV QHFHVVDU\ WR LPSOHPHQW HIIHFWLYH SUHYHQWLRQ DQG FRQWURO PHDVXUHV IRU JHRKHOPLQWKV LQ +RQGXUDV� .H\ZRUGV� Ascariasis, Ascaris lumbricoides, bile ducts, liver abscess, Honduras.

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ANUNCIOS

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OCTUBRE, 2011 144 29, 30 y 1

Septiembre Sociedad Hondureña de Oncología Tegucigalpa VI Congreso Médico Nacional

145 1 Sociedad Hondureña de Alergia e Inmunología Clínica Delegación Médica de Santa Bárbara Santa Bárbara Jornada de Actualización 146 1 Colegio Médico de Honduras Tegucigalpa Jornada de Mercadotecnia Médica y Etica 147 1 Sociedad Hondureña de Dermatología y Cirugía Dermatólogica San Pedro Sula II Jornada de Alergias 148 7 a 8 Asociación Pediátrica Capitulo del Valle de Sula San Pedro Sula Curso Taller Inter-institucional 149 7 a 8 Sociedad Hondureña de Anestesiología Reanimación y Dolor Tegucigalpa Curso Taller de Bloqueos Regionales 150 8 Sociedad Hondureña para el Estudio y Tratamiendo del Dolor Tegucigalpa Manejo del Dolor en Pacientes Crónicos 151 8 Sociedad Hondureña de Neurocirugía Asociación Hondureña de Médicos Genera

les de Choluteca Choluteca Jornada de Actualización

152 8 Sociedad de Medicina Interna Capitulo de Yoro Asociación Médica de Lempira Gracias Jornada de Actualización 153 13 a 15 Asociación Hondureña de Psiquiatría Tegucigalpa XVII Congreso de Psiquiatría 154 14 a 15 Sociedad Médica de Siguatepeque Siguatepeque Curso de Actualización Clínica 155 20 a 22 Asociación Quirúrgica de Honduras Tegucigalpa XVI Congreso Nacional de Cirugía 156 21 a 22 Sociedad Hondureña de Reumatología Capitulo Nor-Occidental San Pedro Sula Jornada de Reumatología 157 22 Asociación Médica de Colón Tocoa Jornada de Actualización 158 24 Sociedad Hondureña de Dermatología y Cirugía Dermatólogica Asociación Médica de Valle Nacaome Jornada de Actualización

NOVIEMBRE, 2011 159 4 Asociación de Médicos del Instituto Hondureño de Seguridad Social Tegucigalpa Jornada de Neurología y Neurocirugía 160 4 Sociedad Hondureña de Urología Asociación Médica de Comayagua Comayagua Jornada de Actualización 161 5 Sociedad de Medicina Interna Capitulo de Yoro Yoro Jornada de Actualización 162 5 Asociación Hondureña de Psiquiatría Asociación Médica de Choluteca Choluteca Jornada de Actualización 163 5 Asociación Médica de Oriente Danli Jornada de Actualización 164 8 a 10 Post-Grados de Medicina Tegucigalpa Congreso de los Postgrados de Medicina 165 11 Sociedad Hondureña de Neurocirugía Organización de Médicos de Puerto Lempira Puerto Lempira Jornada y Brigada 166 11 y 12 Sociedad Hondureña de Nefrología Tegucigalpa Congreso Nacional 167 12 Sociedad Hondureña de Medicina del Trabajo Juticalpa Jornada de Actualización 168 12 Asociación Quirúrgica de Honduras Asociación Médica Olanchito Yoro Jornada de Actualización 169 12 Sociedad Hondureña de Medicina Interna Delegación Médica de Santa Bárbara Santa Bárbara Jornada de Actualización 170 18 Delegación Médica de San Pedro Sula San Pedro Sula Jornada de Actualización 171 18 y 19 Sociedad Hondureña de Enfermedades Infecciosas Tegucigalpa Congreso Nacional de Enfermedades

Infecciosas 172 26 Colegio Médico de Honduras Delegación Colegio Médico en Choluteca Choluteca Jornada de Etica Médica 173 24 a 26 Sub-Delegación Médica de Puerto Cortés Puerto Cortés Jornada de Gineco-Obstetricia

DICIEMBRE, 2011 174 2 Asociación Médica de Ortopedia y Traumatología capitulo Nor-Occidental Santa Bárbara Jornada de Actualización 175 3 Colegio Médico de Honduras Tegucigalpa Enfermedades Emergentes

1765 9 Delegación Médica de San Pedro Sula San Pedro Sula Jornada de Actualización 177 10 Colegio Médico de Honduras Tegucigalpa Etica y Publicidad en Medicina


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La Revista Médica Hondureña (Rev Med Hondur) es una revista indizada, arbitrada, apegada a los Requisitos internacionales GH 8QLIRUPLGDG SDUD ORV 0DQXVFULWRV 3URSXHVWRV SDUD 3XEOLFDFLyQ en Revistas Biomédicas y considerará para publicación escritos relacionados con la clínica, práctica e investigación médica.

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$UWtFXORV RULJLQDOHV� son artículos que presentan por primera YH] KDOOD]JRV FLHQWt¿FRV FRPR REVHUYDFLRQHV GH ODERUDWRULR� WUDQVcripciones de experimentos, investigaciones realizadas mediante trabajo de campo, encuestas, censos etc. Debe Constar de: Introducción, Materiales o Pacientes y Métodos, Resultados, Discusión, % EOLRJUDItD \ $JUDGHFLPLHQWRV FXDQGR VHD QHFHVDULR� /D 5HYLVWD Médica Hondureña considerará para publicación los trabajos en los cuales la recopilación de los datos independientemente de la dura-FLyQ GHO HVWXGLR� KD\D ¿QDOL]DGR � DxRV DQWHV GHO HQYtR GHO PDQXVFUL to a la revista. El Consejo Editorial tendrá potestad de considerar ex-FHSFLRQHV HQ HVWH ~OWLPR FDVR� FXDQGR HO DSRUWH FLHQWt¿FR GHO WUDEDMR sea de interes general y su contenido no esté obsoleto en tiempo.

&DVR FOtQLFR R VHULH GH FDVRV FOtQLFRV� Este tipo de artículo descr be casos que dejan enseñanzas particulares y su texto se subdividirá en: Introducción, Caso/s clínico/s y Discusión. Debe LQIRUPDUVH GH FDVRV GH LQWHUpV JHQHUDO� PRVWUDQGR HYLGHQFLD VX¿ FLHQWH GHO GLDJQyVWLFR UHVSHFWLYR D WUDYpV GH IRWRJUDItDV GH PDQL IHVWDFLRQHV FOtQLFDV HYLGHQWHV �SUHYLR FRQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR GHO paciente adulto o los padres o tutor en caso de menores de edad \ VLQ LGHQWL¿FDU HO QRPEUH R LQtFLDOHV GHO VXMHWR�� LQWUD RSHUDWRULDV� LPiJHQHV UDGLROyJLFDV� PLFURRUJDQLVPRV DLVODGRV� PLFURIRWRJUDItD de biopsia, etc.; de no contar con esto el caso no es publicable. Ser cautelosos al aseverar que se trata de un primer caso.

$UWtFXOR GH 5HYLVLyQ %LEOLRJUi¿FD� Representa una actualización sobre una temática de actualidad. Pueden ser solicitados

por el Consejo Editorial o enviados por los autores. Deberá contener una sección introductoria, se procederá al desarrollo del tema y al ¿QDO SUHVHQWDUi FRQFOXVLRQHV TXH FRQWULEX\DQ D OD OLWHUDWXUD� /D LQ troducción debe describir dónde y cómo se ha realizado la búsque-GD GH OD LQIRUPDFLyQ� ODV SDODEUDV FODYH HPSOHDGDV \ ORV DxRV GH cobertura de las búsquedas. Se sugiere considerar que gran parte de los lectores de la revista son médicos generales. Se debe incluir VXEWtWXORV DSURSLDGRV� LOXVWUDFLRQHV \ ELEOLRJUDItD DFWXDOL]DGD�

,PDJHQ HQ OD SUiFWLFD FOtQLFD� Consiste en una imagen de interés especial, con resolución de imagen apropiada y señalizaciones que resalten aspectos de interés. Deberá contener un pie GH IRWR QR PD\RU GH �� SDODEUDV� LQFOX\HQGR ORV GDWRV FOtQLFRV GHO caso, la descripción de la(s) imagen(es) y el concepto general de la patología presentada. El autor deberá indicar concretamente si la imagen ha sido editada electrónicamente.

$UWtFXOR GH RSLQLyQ� Consistirá en el análisis y recomendaciones sobre un tema particular con aportaciones originales por el autor. Constará de una introducción y desarrollo del tema, concluyendo con las apreciaciones que el autor considere más relevantes sobre la temática que se está describiendo. En la medida de lo posible se debe evitar caer en la narración detallada de acontecimientos sucedidos que son más de índole organizativo o descriptivo de una temática o evento.

$UWtFXOR GH KLVWRULD GH OD PHGLFLQD� Desarrollará aspectos históricos de la medicina o una de sus ramas. Constará de introducción, desarrollo y conclusiones del tema.

&RPXQLFDFLRQHV FRUWDV� Deben contener material de interés TXH SXHGDQ VHU H[SXHVWRV HQ XQD IRUPD FRQGHQVDGD� QR H[FHGH rán de 1.000 palabras. Incluirán un resumen de un máximo de 150 palabras.

&DUWDV DO 'LUHFWRU� Se publicarán cuando planteen algún tema GH LQWHUpV FLHQWt¿FR� DOJXQD DFODUDFLyQ� DSRUWDFLyQ R GLVFXVLyQ VR bre alguno de los artículos publicados. Los autores cuidarán de expresar sus opiniones de una manera respetuosa. El Consejo Editorial se reserva el derecho de editar el texto particularmente en torno a su longitud. Procurará que las partes involucradas sean LQIRUPDGDV \ SXHGDQ KDFHU FRQVLGHUDFLRQHV�

$G /LELWXP� Es una sección abierta de expresión, narraciones anecdóticas y otras notas misceláneas. Los Editores se reservan el derecho de seleccionar las comunicaciones que se consideren apropiadas a la misión y visión de la Rev Med Hondur.

6XSOHPHQWRV� Aquellos escritos cuya extensión sea superior D �� SiJLQDV SRGUiQ SXEOLFDUVH HQ IRUPD GH 6XSOHPHQWRV GH OD 5H vista. Esta modalidad podrá ser utilizada para los Congresos Médicos Nacionales. Las cubiertas de los suplementos se ajustarán a los requisitos de la Revista. Los Suplementos llevan una numeración VHSDUDGD SHUR VHFXHQFLDO� 3RGUtDQ WHQHU XQ ¿QDQFLDGRU LQGHSHQ-diente lo cual debe constar. Su contenido debe pasar por el proceso de arbitraje a menos que se indique expresamente lo contrario.

$UWtFXOR (VSHFLDO� Incluye temas de interés general revisados como una mezcla de artículo de revisión y artículo de opinión. In-


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7LWXOR� utilice palabras �VLJQL¿FDGR \ VLQWD[LV� TXH GHVFULEDQ adecuadamente el contenido del artículo. No utilice palabras superÀXDV�

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3DODEUDV FODYH $O ¿QDO GHO UHVXPHQ GHEH LQFOXLUVH WUHV D FLQFR SDODEUDV FODYH

WDQWR HQ LQJOpV FRPR HQ HVSDxRO� (VWDV VLUYHQ SDUD HIHFWRV GH LQ dexación del artículo y son las palabras que permiten a los lectores encontrar el artículo cuando hace una búsqueda sobre un tema, SRU OR WDQWR GHEHQ LGHQWL¿FDU HO FRQWHQLGR GHO DUWtFXOR \ QR QHFHVDriamente ser las que las que constan en el título. Se indicarán en RUGHQ DOIDEpWLFR \ VH DWHQGUiQ D ORV Medical Subject Headings del Index Medicus http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. También deben consultar/cotejar las palabras en el “DeCS-Descriptores en Ciencias de la Salud” en la siguiente página web http://decs.bvs. br/E/homepagee.htm

,QWURGXFFLyQ� Se debe redactar en un máximo de tres párraIRV� HQ HO SULPHUR VH H[SRQH HO SUREOHPD LQYHVWLJDGR� HQ HO VHJXQ GR VH DUJXPHQWD ELEOLRJUi¿FDPHQWH HO SUREOHPD \ HQ HO WHUFHUR VH MXVWL¿FD OD LQYHVWLJDFLyQ \ VH H[SRQH GH IRUPD FODUD HO REMHWLYR� 6H GHEH LQFOXLU ODV UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV SHUWLQHQWHV WHQLHQGR HO FXLGDGR GH GHMDU DOJXQDV UHIHUHQFLDV SDUD VHU FLWDGDV SRVWHULRU-mente durante la discusión de los resultados. No debe contener WDEODV QL ¿JXUDV�

0DWHULDOHV �3DFLHQWHV� \ 0pWRGRV. Debe redactarse en tiempo pasado. Determinar el tipo de estudio realizado, el tiempo de duración del estudio, el lugar donde se realizó, descr bir claramente la selección y características de la muestra, las técnicas, procediPLHQWRV� HTXLSRV� IiUPDFRV \ RWUDV KHUUDPLHQWDV XWLOL]DGDV� GH IRU ma que permita a otros investigadores reproducir los experimentos o resultados. Los métodos estadísticos utilizados. Si hubo consen-WLPLHQWR LQIRUPDGR GH ORV VXMHWRV SDUD SDUWLFLSDU HQ HO HVWXGLR� 6H SRGUiQ XVDU UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV SHUWLQHQWHV� &XDQGR HO PD

QXVFULWR KDJD UHIHUHQFLD D VHUHV KXPDQRV HO DSDUWDGR VH WLWXODUi Pacientes y Métodos.

5HVXOWDGRV� Debe redactarse en tiempo pasado. Anote los hallazgos más importantes de la investigación realizada. De pre-IHUHQFLD XWLOLFH OD IRUPD H[SRVLWLYD� VROR FXDQGR VHD HVWULFWDPHQWH QHFHVDULR XWLOLFH FXDGURV� ¿JXUDV R LOXVWUDFLRQHV� 1R GHEH UHSHWLUVH HQ HO WH[WR OR TXH VH D¿UPD HQ ODV LOXVWUDFLRQHV� FXDGURV R ¿JXUDV� 1R H[SUHVH LQWHUSUHWDFLRQHV� YDORUDFLRQHV� MXLFLRV R D¿UPDFLRQHV� No utilice expresiones verbales como estimaciones cuantitativas (raro, la mayoría, ocasionalmente, a menudo) en sustitución de los valores numéricos.1

'LVFXVLyQ� Debe redactarse en tiempo pasado. Interprete los resultados de artículos estableciendo comparaciones con otros HVWXGLRV� 'HEH GHVWDFDUVH HO VLJQL¿FDGR \ OD DSOLFDFLyQ SUiFWLFD GH ORV UHVXOWDGRV� ODV OLPLWDFLRQHV \ ODV UHFRPHQGDFLRQHV SDUD IXWX-ras investigaciones. Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. Podrán incluirse recomendaciones cuando sea oportuno. Se considera de especial interés la discusión de estudios previos publicados en el país por lo que se sugiere revisar y citar la literatura nacional o regional relevante relacionada con el tema con el propósito de respaldar la idea central que se está discutiendo. Debe evitarse que la Discusión se convierta solamente en una revisión del tema y que se repitan los conceptos que aparecieron en otras secciones.

$JUDGHFLPLHQWRV� Se recomienda reconocer las contribuciones de individuos o instituciones, tales como ayuda técnica, apoyo ¿QDQFLHUR \ FRQWULEXFLRQHV LQWHOHFWXDOHV TXH QR DPHULWDQ DXWRUtD� Es conveniente dejar constancia escrita en la cual las personas o instituciones a quienes se da agradecimiento acepten ser mencionadas en este apartado.

%LEOLRJUDItD� 'HEH XVDUVH OD ELEOLRJUDItD HVWULFWDPHQWH QHFH saria y consultada por los autores. Ver Anexos I y II.

&RQÀLFWRV GH LQWHUpV� Si existen implicaciones comerciales oFRQÀLFWRV GH LQWHUpV� GHEHQ H[SOLFDUVH HQ XQ DSDUWDGR DQWHV GH ORV agradecimientos.

7tWXOR DEUHYLDGR &RUUHVSRQGH D OD IUDVH EUHYH �GRV D FXDWUR SDODEUDV� TXH DSD-

rece en el margen superior derecho del artículo impreso. $EUHYLDWXUDV \ VtPERORV Se utilizarán lo menos posible y utilizando aquellos internacio

nalmente aceptados. Cuando aparecen por primera vez en el texto, GHEHQ VHU GH¿QLGDV HVFULELHQGR HO WpUPLQR FRPSOHWR D TXH VH UH¿HUH seguido de la sigla o abreviatura entre pa réntesis. Debe evitar las abreviaturas en el título y en el resumen.

8QLGDGHV GH PHGLGD Se utilizarán las normas del Sistema Internacional de Unida

des, debe cotejarlas en la siguiente página web http://www.bipm. org/en/si/si_brochure, que es esencialmente una versión amplia del sistema métri co.

5HIHUHQFLDV 6H LGHQWL¿FDUiQ mediante números en superíndice y por orden

de aparición en el texto. Se deben listar todos los autores cuando son seis ó menos. Cuando hay siete ó más, se listarán los pri meros VHLV VHJXLGRV GH ³HW DO�´ /DV UHIHUHQFLDV VH FRORFDUiQ GHVSXpV GHO texto del manuscrito siguiendo HO IRUPDWR DGRSWDGR SRU ORV Requi-



VLWRV 8QLIRUPHV GH ORV 0DQXVFULWRV 3URSXHVWRV SDUD 3XEOLFDFLyQ HQ Revistas Biomédicas. Se abreviarán los títulos de las revistas de FRQIRUPLGDG FRQ HO HVWLOR XWLOL]DGR HQ OD OLVWD GH UHYLVWDV LQGL]DGDV en el Index Medicus que deben ser consultadas en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/PubMed. 6H LQFOXLUiQ VyOR DTXHOODV UHIHUHQFLDV FRQVXO WDGDV SHUVRQDOPHQWH SRU ORV DXWRUHV� (O �� GH ODV UHIHUHQFLDV GH EHQ VHU GH ORV ~OWLPRV � DxRV \ HO UHVWR GH SUHIHUHQFLD GH OD ~OWLPD década, excepto aquellas que por motivos históricos o que conten-JDQ FDVXtVWLFD QDFLRQDO R SRU QR HQFRQWUDU UHIHUHQFLDV DFWXDOL]DGDV son una alternativa. Se recomienda citar trabajos relacionados publicados en español, incluyendo artículos relacionados publicados en la Rev Med Hondur. (O $QH[R , LQGLFD HO OtPLWH GH UHIHUHQFLDV VHJ~Q WLSR GH DUWtFXOR� 9HU HMHPSORV GH UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV HQ el Anexo II. Para ver otros ejemplos de citación, visitar: http://www. QOP�QLK�JRY�EVG�IRUPDWV�UHFRPHQGHGIRUPDWV�KWPO.

&XDGURV 6H SUHVHQWDUiQ HQ IRUPDWR GH WH[WR� QR FRPR ¿JXUD LQVHUWDGD

en el documento y evitando líneas verticales. Los cuadros serán numerados siguiendo el orden de su aparición en el manuscrito, VHUiQ SUHVHQWDGRV HQ SiJLQDV VHSDUDGDV DO ¿QDO GHO WH[WR� LQFOXLUiQ un breve pie explicativo de cualquier abreviación, así como las llaPDGDV� LGHQWL¿FDGDV FRUUHODWLYDPHQWH FRQ XQD OHWUD HQ VXSHUtQGLFH (p. ej. a, b). Los cuadros deben explicarse por sí mismos y complementar sin duplicar el texto. Tendrá un título breve y claro, indicará HO OXJDU� IHFKD \ IXHQWH GH OD LQIRUPDFLyQ� (O HQFDEH]DPLHQ�WR GH cada columna debe incluir la unidad de medida (porcentajes, tasas, etc.). 6L HO DXWRU SURSRQH XQ FXDGUR REWHQLGR R PRGL¿FDGR GH RWUD publicación debe obtener y mostrar el correspondiente permiso.

,OXVWUDFLRQHV �)LJXUD� /DV LOXVWUDFLRQHV �JUi¿FRV� GLDJUDPDV� IRWRJUDItDV� HWF�� GHEH-

UiQ VHU HQYLDGDV HQ IRUPDWR GLJLWDO� HQ EODQFR \ QHJUR� LQGLYLGXDOHV� QXPHUDGDV VHJ~Q DSDULFLyQ HQ HO PDQXVFULWR� SUHIHULEOHPHQWH VLQ insertar en el documento. Se HQYLDUiQ HQ IRUPDWR 7,)) R -3(*� FRQ XQD UHVROXFLyQ QR LQIHULRU D �� GSL� Las leyendas se escribirán enKRMD DSDUWH DO ¿QDO GHO PDQXVFULWR� 'HEHUi LQFOXLUVH ÀHFKDV R URWX ODFLRQHV TXH IDFLOLWHQ OD FRPSUHQVLyQ GHO OHFWRU� 6L HO DXWRU GHVHD SXEOLFDU IRWRJUDItDV D FRORUHV� WHQGUi TXH FRPXQLFDUVH GLUHFWDPHQWH con el Consejo Editorial para discutir las implicaciones económicas que ello representa. /DV ¿JXUDV QR LQFOXLUiQ GDWRV TXH UHYHOHQ OD procedencia, números de expediente o la identidad del paciente. /RV DXWRUHV GHEHQ FHUWL¿FDU TXH ODV IRWRJUDItDV VRQ ¿HOHV DO RULJLQDO y no han sido manipuladas electrónicamente.

$63(&726 e7,&26

eWLFD GH 3XEOLFDFLyQ Los manuscritos deberán ser originales y no han sido someti

dos a consideración de publicación en ningún otro medio de comunicación impreso o electrónico. Si alguna parte del material ha sido SXEOLFDGR HQ DOJ~Q RWUR PHGLR� HO DXWRU GHEH LQIRUPDUOR DO &RQVHMR Editorial. Los autores deberán revisar las convenciones sobre ética de las publicaciones especialmente relacionadas a pu blicación UHGXQGDQWH� GXSOLFDGD� FULWHULRV GH DXWRUtD� \ FRQÀLFWR GH LQWHUHVHV potenciales. Los autores deberán incluir las autorizaciones por escrito de autores o editores para la reproducción de material anterior

mente publicado o para la utilización de ilustraciones que puedan LGHQWL¿FDU SHUVRQDV�

eWLFD GH OD ,QYHVWLJDFLyQ El Consejo Editorial se reserva el derecho de proceder de

acuerdo al Reglamento de Ética del Colegio Médico de Honduras y las normas internacionales cuando existan dudas sobre conducta inadecuada o deshonestidad en el proceso de investigación y publicación. Los estudios en seres humanos deben seguir los principios de la Declaración de Helsinki http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm� \ PRGL¿FDFLRQHV SRVWHULRUHV \ HO PDQXVFULWR GHEH H[SUH sar en el apartado de métodos que el protocolo de investigación y HO FRQVHQWLPLHQWR LQIRUPDGR XWLOL]DGRV SDUD HO HVWXGLR IXHURQ DSUR EDGRV SRU HO FRUUHVSRQGLHQWH &RPLWp GH eWLFD R HQ VX GHIHFWR� SRU una instancia jerárquica superior de la institución donde se realizó el estudio. También deberá dejarse constancia del cumplimiento de normas nacionales e internacionales sobre protección de los anima-OHV XWLOL]DGRV SDUD ¿QHV FLHQWt¿FRV�

$XWRUtD 7RGDV ODV SHUVRQDV TXH ¿JXUHQ FRPR DXWRUHV KDEUiQ GH FXPSOLU

con ciertos requisitos para rec bir tal denominación, basados en su FRQWULEXFLyQ HVHQFLDO HQ OR TXH VH UH¿HUH D� �� OD FRQFHSFLyQ \ HO GLVHño del estudio, recolección de los datos, el análisis y la interpretación de los mismos; 2) la redacción del artículo o la revisión crítica de una SDUWH VXVWDQFLDO GH VX FRQWHQLGR LQWHOHFWXDO� \ �� OD DSUREDFLyQ ¿QDO de la versión que será publicada. Los 3 requisitos anteriores tendrán que cumplirse simultáneamente. La participación exclusivamente en OD REWHQFLyQ GH IRQGRV� OD UHFROHFFLyQ GH GDWRV R OD VXSHUYLVLyQ JHQHUDO GHO JUXSR GH LQYHVWLJDFLyQ QR MXVWL¿FD OD DXWRUtD�

Cada uno de los autores del manuscrito es responsable pú-EOLFDPHQWH GH VX FRQWHQLGR \ GHEH KDFHU FRQVWDU HO SDWURFLQLR ¿ nanciero para realizar la investigación y la participación de organizaciones o instituciones con intereses en el tema del manuscrito.

&RQVHQWLPLHQWR GH DXWRU�HV� \ WUDVSDVR GH GHUHFKRV GH DXWRU

El manuscrito debe ser acompañado por la Carta de Solicitud \ &RQVHQWLPLHQWR GH 3XEOLFDFLyQ GH $UWtFXOR ¿UPDGD SRU FDGD DX tor (Anexo III). Ningún manuscrito aceptado será publicado hasta que dicha carta sea rec bida. De acuerdo con las leyes de derechos de autor vigentes, si un artículo es aceptado para publicación, los derechos de autor pertenecerán a la Rev Med Hondur. Los artículos no pueden ser reproducidos total o parcialmente sin el permiso escrito del Consejo Editorial. No se aceptarán trabajos publicados previamente en otra revista a menos que se tenga el permiso de reproducción respectivo.

&RQÀLFWR GH LQWHUHVHV Los autores al momento de enviar su manuscrito deberán de-

FODUDU WRGDV ODV UHODFLRQHV SHUVRQDOHV� LQVWLWXFLRQDOHV \ ¿QDQFLHUDV que pudieran sesgar su trabajo, expresando claramente si existenR QR SRVLEOHV FRQÀLFWRV GH LQWHUHVHV� HQ XQD SiJLQD GH QRWL¿FDFLyQ GHVSXpV GH OD SRUWDGD \ GDU ORV GHWDOOHV HVSHFt¿FRV� $Vt PLVPR HO Consejo Editorial dentro de sus posibilidades velara porque todos los que participen en la evaluación por pares y en el proceso de edición y publicación declaren todas las relaciones que podrían consi-GHUDUVH FRPR SRWHQFLDO FRQÀLFWR GH LQWHUpV� FRQ HO ¿Q GH UHVJXDUGDU OD FRQ¿DQ]D S~EOLFD \ FLHQWt¿FD GH OD UHYLVWD�


INSTRUCCIONES PARA AUTORES

6H HQWLHQGH R H[LVWH FRQÀLFWR GH LQWHUHVHV FXDQGR XQ DXWRU� evaluador, editor o la institución a la que pertenece tienen relacioQHV� FRPSURPLVRV GXDOHV� FRPSHWHQFLD GH LQWHUpV R FRQÀLFWR GH OHDOWDG� \D VHD SHUVRQDO� LQVWLWXFLRQDO R ¿QDQFLHUD TXH SXHGHQ VHVgar sus acciones.

(19Ë2 '(/ 0$186&5,72

El manuscrito HQ VX YHUVLyQ GH¿QLWLYD �VH DFRQVHMD TXH ORV autores guarden una copia) deberá presentarse en el siguiente orden: en la primera hoja se incluye Título del artículo con un máximo de 15 palabras, nombre(s) del autor(es), nombre com pleto del centro(s) de trabajo asociado al proyecto y dirección completa del autor responsable de la correspondencia incluyendo su correo HOHFWUyQLFR� 6H DFRQVHMD D ORV DXWRUHV HVFU ELU VX QRPEUH XQLIRUPH-mente en todas las publicaciones médicas que realice, de lo contrario, cuando se realice búsquedas por nombre de autor, podría no encontrarse todas sus publicaciones. Además deberá incluirse el FRQWHR GH SDODEUDV� ¿JXUDV� WDEODV \ UHIHUHQFLDV� &ada página del PDQXVFULWR GHEHUi HVWDU SOHQDPHQWH LGHQWL¿FDGD FRQ WtWXOR �SXHGH ser abreviado) y numerada.

En la segunda hoja se incluye el Resumen. Posteriormente se LQFOXLUiQ HO FXHUSR GHO DUWtFXOR� OD ELEOLRJUDItD� ORV FXDGURV \ ODV ¿JXras correspondientes. Se aconseja revisar la lista de cotejo antes de enviar el manuscrito (Anexo IV). Enviar el manuscrito por uno de los siguientes medios:

a) Impreso entregado por correo postal o entregado en perso-QD HQ OD R¿FLQD GH OD 5HY 0HG +RQGXU� XQ original, dos copias en SDSHO \ XQ DUFKLYR HQ IRUPDWR HOHFWUyQLFR �GLVFR FRPSDFWR URWXODGR con título del artículo).

b) Por correo electrónico a la dirección: revistamedicahon@ yahoo.es. Se acusará recibo del manuscrito con carta al autor resSRQVDEOH� &DGD PDQXVFULWR VH UHJLVWUDUi FRQ XQ Q~PHUR GH UHIHUHQ cia y pasará al proceso de revisión.

352&(62 '(/ 0$186&5,72

�� 3ULPHUD UHYLVLyQ HGLWRULDO� El Consejo Editorial decide si el HVFULWR VH VRPHWH D UHYLVLyQ H[WHUQD� VH DFHSWD FRQ R VLQ PRGL¿FD ciones o se rechaza.

�� 5HYLVLyQ H[WHUQD R SRU SDUHV (peer review). El manuscrito es enviado al menos a dos revisores, considerados como expertos en el tema correspondiente y contará con un plazo máximo de 1 PHV SDUD UHPLWLU ODV PRGL¿FDFLRQHV SURSXHVWDV DO DUWtFXOR�

�� $FHSWDFLyQ R UHFKD]R GHO PDQXVFULWR� 6HJ~Q ORV LQIRUPHV de los revisores internos y externos, el Consejo Editorial decidirá VL VH SXEOLFD HO WUDEDMR� SXGLHQGR VROLFLWDU D ORV DXWRUHV PRGL¿FD ciones mayores o menores. En este caso, el autor contará con un plazo máximo de dos meses para remitir una nueva versión con los cambios propuestos. Pasado dicho término, si no se ha recibido XQD QXHYD YHUVLyQ� VH FRQVLGHUDUi UHWLUDGR HO DUWtFXOR SRU IDOWD GH respuesta del(os) autor(es). Si los autores requieren de más tiempo, deberán solicitarlo al Consejo Editorial. El Consejo también podría proponer la aceptación del artículo en una categoría distinta a la propuesta por los autores.

�� 6HJXQGD UHYLVLyQ HGLWRULDO� Se considerará la aceptación o rechazo del manuscrito, considerando si el mismo tiene la calidad FLHQWt¿FD SHUWLQHQWH� VL FRQWLHQH WHPiWLFD TXH VH DMXVWHQ DO iPELWR de la revista y si cumple las presentes normas de publicación. Los editores se reservan el derecho de indicar a los autores ediciones convenientes al texto y al espacio disponible en la Revista.

�� 5HYLVLyQ GH HVWLOR GHVSXpV GH OD DFHSWDFLyQ� Una vez aceptado el manuscrito, el Consejo Editorial lo someterá a una corrección de idioma y estilo. Los autores podrán revisar estos cambios en las pruebas de imprenta y hacer las correcciones procedentes. �� 3UXHEDV GH LPSUHQWD� El autor responsable debe revisar su artículo en un máximo de cuatro días calendario. No se retrasará la SXEOLFDFLyQ HOHFWUyQLFD R LPSUHVD GH OD UHYLVWD SRU IDOWD GH UHVSXHV ta de los autores. En esta etapa solamente se corregirán aspectos menores.

�� ,QIRUPH GH SXEOLFDFLyQ� Previo a la publicación en papel, la Revista será publicada electrónicamente y será enviada para su inclusión en las bases de datos electrónicas en las cuales está indizada. La Secretaría de la Revista enviará al correo electrónico de ORV DXWRUHV XQD FRSLD GH OD UHYLVWD HQ IRUPDWR 3') TXH FRQWLHQH VX artículo.

$1(;26

$QH[R ,� ([WHQVLyQ� Q~PHUR GH ¿JXUDV�WDEODV \ UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV Pi[LPRV� VHJ~Q WLSR GH DUWtFXOR�

Tipo de artículo Extensión en Figuras Cuadros/ 5HI� palabras* Tablas ELEOLRJUi¿FDV

Originales 4,000 6 3 20-40

Revisiones 5,000 6 3 25-50

Casos clínicos 3,000 3 2 10-20

Imagen 200 2 0 1-3

Artículo de opinión 3,000 3 2 10

Comunicación corta 1,000 1 1 10-20

Cartas al Director 500 0 0 1-10

6LQ LQFOXLU ELEOLRJUDItD� UHVXPHQ� FXDGURV \ SLHV GH ¿JXUDV�

$QH[R ,,� (MHPSORV GH UHIHUHQFLDV ELEOLRJUi¿FDV� $UWtFXORV GH 5HYLVWDV� Mencionar los seis primeros autores si

los hubiere, seguidos de et al. 7DVKNLQ '� .HVWHQ 6� /RQJ�WHUP WUHDWPHQW EHQH¿WV ZLWK WLRWUR

pium in COPD patients with and without short-term broncho dilator responses. Chest 2003;123:1441-9.

/LEUR� Fraser RS, Muller NL, Colman N, Paré PD. Diagnóstico GH ODV (QIHUPHGDGHV GHO 7yUD[� �D (G� %XHQRV $LUHV� 0pGLFD 3D namericana S.A.; 2002.

&DStWXOR GH OLEUR� Prats JM, Velasco F, García-Nieto ML. Ce-UHEHOR \ FRJQLFLyQ� (Q 0XODV )� HGLWRU� 'L¿FXOWDGHV GHO DSUHQGL]DMH� Barcelona: Viguera; 2006. p. 185-93.

6LWLR ZHE� Usar en casos estrictamente convenientes solamente.


_______________ __________________ ______________


Fisterra.com, Atención Primaria en la Red [Internet]. La Coruña: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 3 de enero de 2006; con-VXOWDGD HO �� GH HQHUR GH ��@� 'LVSRQ EOH HQ� KWWS��ZZZ�¿VWHUUD� com.

3XEOLFDFLyQ HOHFWUyQLFD R UHFXUVR GHQWUR GH XQD SiJLQD ZHE� American Medical Association [Internet]. Chicago: The AsVRFLDWLRQ� F�� $0$ 2I¿FH RI *URXS 3UDFWLFH /LDLVRQ� >$F tualizada 5 de diciembre de 2005; consultada el 19 de diciembre de 2005], Dispon ble en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html.

3DUD YHU HMHPSORV GHO IRUPDWR GH RWUDV UHIHUHQFLDV E EOLRJUi¿ cas, los autores deberán consultar en la siguiente página web htt:/ ZZZ�QOP�QLK�JRY�EVG�XQLIRUP UHTXLUHPHQWV�KWPO o www.icmje.org

$QH[R ,,,� &DUWD GH 6ROLFLWXG \ &RQVHQWLPLHQWR GH 3XEOLFD� FLyQ GH $UWtFXOR

5HYLVWD 0pGLFD +RQGXUHxD &DUWD GH 6ROLFLWXG \ &RQVHQWLPLHQWR GH 3XEOLFDFLyQ GH $U� WtFXOR

/XJDU \ IHFKD

Señores Consejo Editorial Revista Médica Hondureña Colegio Médico de Honduras&HQWUR &RPHUFLDO &HQWUR $PpULFD� %OYG� 0LUDÀRUHV Tegucigalpa, Honduras

Estamos solicitando sea publicado el artículo titulado: (nombre del artículo) en la Revista Médica Hondureña, preparado por los autores: (nombres en el orden que se publicará). Declaramos que:

Hemos seguido las normas de publicación de esa Revista. +HPRV SDUWLFLSDGR VX¿FLHQWHPHQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ� DQiOL-

VLV GH GDWRV� HVFULWXUD GHO PDQXVFULWR \ OHFWXUD GH OD YHUVLyQ ¿QDO para aceptar la responsabilidad de su contenido.

El artículo no ha sido publicado ni está siendo considerado para publicación en otro medio de comunicación.+HPRV GHMDGR FRQVWDQFLD GH FRQÀLFWRV GH LQWHUpV FRQ FXDO

quier organización o institución. Los derechos de autor son cedidos a la Revista Médica Hon

dureña. 7RGD OD LQIRUPDFLyQ HQYLDGD HQ OD VROLFLWXG GH SXEOLFDFLyQ \ HQ

el manuscrito es verdadera.

Nombre de autores Número de colegiación Firma y sello

$QH[R ,9� /LVWD GH FRWHMR SDUD DXWRUHV�

$VSHFWRV JHQHUDOHV

Presentar un original, dos copias y el archivo electrónico en CD rotulado si el artículo se presenta impreso. Si se envía por correo electrónico enviar todo el contenido del manuscrito por esa vía.

Indicar la dirección del autor responsable de la correspondencia.

Texto a doble espacio, en letra Arial 10.

3iJLQDV VHSDUDGDV SDUD UHIHUHQFLDV� ¿JXUDV� FXDGURV \ leyendas.

&DUWD GH VROLFLWXG \ GHFODUDFLyQ GH DXWRUtD ¿UPDGD SRU WR-dos los autores participantes (Anexo III).

$XWRUL]DFLyQ HVFULWD GH ORV HGLWRUHV GH RWUDV IXHQWHV SDUD reproducir material previamente publicado.

0DQXVFULWR

Título, resumen y palabras clave en español e inglés

Introducción incluyendo el(los) objetivo(s) del trabajo

Secciones separadas para Material y Métodos, Resultados y Discusión.

5HIHUHQFLDV FLWDGDV HQ HO WH[WR SRU Q~PHURV FRQVHFXWLYRV en superíndice y siguiendo las normas de la revista.

Utilizar las normas del Sistema Internacional de Unidades para las mediciones.

&XDGURV \ ¿JXUDV DO ¿QDO GHO WH[WR� FRQ OH\HQGDV HQ SiJL nas separadas y explicación de las abreviaturas usadas.


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