INTRODUCCION A DISEÑOS DE ESTUDIOS

DE

INVESTIGACIÓN

Departamento de Investigación del Hospital Italiano

Pregunta del estudio Características

• Interesante: Para el investigador

• Novedosa: Provee nuevos datos?, confirma o refuta otros?

• Etica

• Relevante: Para el conocimiento científico, conductas

clínicas, políticas de salud, planificación, etc.

• Factible: Número adecuado de sujetos, recursos humanos y

técnicos adecuados, tiempo y dinero disponibles,

etc.

• El desafío no es tanto formular preguntas interesantes

sino encontrar las que son relevantes y puedan ser

respondidas a partir de un estudio válido y factible.

• Debe resumir en forma concisa el / los objetivos

principales del estudio

• El protocolo debe incluir una exhaustiva revisión

bibliográfica que ponga en perspectiva la importancia del

tema a tratar, los estudios previos y la justificación de la

necesidad de realizar el estudio propuesto.

Pregunta del estudio

• El diseño de la investigación constituye el plan

general del investigador para obtener respuestas

a sus interrogantes o comprobar las hipótesis

planteadas.

•La selección del tipo de diseño depende

fundamentalmente del objetivo general del

investigador, de los recursos disponibles y de la

factibilidad del estudio.

Selección de un Diseño

Si se pretende describir la ocurrencia

de un evento y su distribución:

Epidemiología Descriptiva.

Si se pretende investigar las causas o

factores asociados a un evento

determinado:

Epidemiología Analítica.

Diseños de estudios

Diseños de estudios

ECCAs (Estudios aleatorizados)

Proveen la mejor

evidencia de causalidad

QUASIEXPERIMENTALES

La intervención no es asignada

por el investigador

EXPERIMENTALESEstudios de intervención

Histórico Prospectivo

o Cohorte retrospectiva

Establece asociación y puede especularsobre asociaciones causales

Estudios de Corte transversal

Establecen asociaciones pero no causalidad

Importantes generadores de hipótesis

Estudios Caso-Control

RetrospectivoEstablece asociaciones y puede generar

hipótesis sobre causalidad

Estudios prospectivos de Cohortes

(de seguimiento o Follow - up)).

Pueden establecer causalidad probableya que la exposicion precede al evento

OBSERVACIONALES

DESCRIPTIVOS

Ecológicos

Correlación

Población

Transversales

Prevalencia

Individuo Sano o Paciente/s

Series de Casos

Seguimiento de Pacientes

Pacientes

Reporte de Caso/s

“A Propósito de un

Caso”

Pacientes

NOMBRE ALTERNATIVO UNIDAD DE ANÁLISIS

Frecuencia de Bajo Peso y Nivel sobre el

Mar

3

6

9

12

15

0 1000 2000 3000 4000

Altura sobre el Mar

%

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Cual seria el mejor diseño para responder a estas preguntas?

• Uso de cocaína e IAM

• Uso de teléfonos celulares y tumores del SNC

• Uso de AINES y hemorragias digestivas

Estudios prospectivos de Cohortes o seguimiento

Poblacion libre del

evento de interes

Factor de Riesgo +

Factor de riesgo -

Evento +

Evento -

Riesgo A

Evento +

Evento -

Riesgo B

PRESENTE FUTURO TIEMPO

RIESGO RELATIVO: RIESGO ABSOLUTO EN LOS EXPUESTOS

RIESGO ABSOLUTO EN LOS NO EXPUESTOS

Estudia la ocurrencia de eventos nuevos (incidencia) en funcion de la exposicion al

riesgo y el tiempo. Recoleccion prospectiva de la informacion

ESTUDIOS DE COHORTES O FOLLOW UP

VENTAJAS DESVENTAJAS

Establece secuencia temporal Insume costo y tiempo

Mide incidencia Perdida de seguimiento en los grupos

Estima riesgos absolutos Sesgo de vigilancia (busqueda mas

exhaustiva en los expuestos.

Mejor control en la seleccion Distribucion no balanceada de

de la poblacion en estudio variables confundidoras.

Identificacion confiable de los No es practico para evaluar eventos

eventos en estudio poco prevalentes

Puede evaluar exposiciones

poco frecuentes

Estudio Retrospectivo de Cohortes

Poblacion supuestamente

libre del evento de interes

Factor de Riesgo +

Factor de riesgo -

Evento +

Evento -

Riesgo A

Evento +

Evento -

Riesgo B

PASADO PASADO PASADO - PRESENTE TIEMPO

RIESGO RELATIVO: RIESGO ABSOLUTO EN LOS EXPUESTOS

RIESGO ABSOLUTO EN LOS NO EXPUESTOS

Estudia la ocurrencia del evento (incidencia) en funcion de la exposicion al riesgo y el

tiempo. Recoleccion retrospectiva de la informacion

ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE COHORTES

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Eficiente (costo y rapidez) susceptibles a sesgos de informacion y selección

•Establece posibles causas Adecuación de la información a analizar

a traves de la asociación entre (p.ej. revision de H.C o base de datos secundarios).

el FR y el evento de interes.

Permite establecer temporalidad Recuerdo selectivo y diferente a determinada

entre FR y Evento exposición entre casos y controles (recall bias).

Puede medir riesgos (incidencia) Problemas de definición adecuada de

eventos y exposicion

Distribución desequilibrada de muchas variables

que actuen como confundidores

Estudios caso - control Estudian en forma retrospectiva la distribucion del factor de riesgo

entre casos y controles

CASOS

(tienenel evento)

Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

Prevalencia del FR entre los casos

CONTROLES

(sin el evento)

Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

Prevalencia del FR entre los controles

PRESENTE PASADO TIEMPO

Casos con FR+/ Casos con FR-

ODDSS RATIOS=

Controles con FR+/ Controles con FR-

ESTUDIOS CASO - CONTROL

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Eficiente (costo y rapidez) susceptibles a muchos sesgos

•Establece posibles causas Adecuación de la información a analizar

a traves de la asociación entre (p.ej. revision de H.C).

el FR y el evento de interes.

Recuerdo selectivo y diferente a determinada

exposición entre casos y controles (recall bias).

•Muy util para el estudio de eventos Problemas de definición de casos y selección

de baja prevalencia / incidencia de una población control adecuada

Distribución desequilibrada de muchas variables

que actuen como confundidores

Estudios de corte transversal (cross sectional)

Estudian la asociacion de eventos y factores de riesgo en un momento determinado o en un periodo muy corto (Estudios de prevalencia)

POBLACION

EVENTO + Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

EVENTO - Factor de riesgo +

Factor de riesgo -

PRESENTE (Recoleccion simultanea de la informacion) TIEMPO

EVENTO + con FR+/ EVENTO + con FR-

ODDS RATIO=

EVENTO - con FR+/ EVENTO- con FR-

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

VENTAJAS DESVENTAJAS

Determinan la prevalencia de La informacion sobre factores de riesgo y

un problema en un momento dado eventos es simultanea lo que impide interpretar

la relacion causa - efecto.

Exploran la asociación de diferentes Poblacion en estudio = conclusiones generalizables?

variables con un evento de interes. ( De donde se extrajo la muestra del estudio?)

Generan hipótesis de asociación causal Susceptibles de todo tipo de sesgos (seleccion,

informacion y confundidores) dificiles de controlar.

Rápidos y baratos Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los sujetos

expuestos al FR que sufren el evento se mueren,

antes de poder ser seleccionados = una proporcion

menor de expuestos con la enfermedad va a ser

observada, subestimando la asociacion).

Estudios de Cohorte Histórica

Expuestos

Sin enfermedad

Con enfermedad

Con enfermedad

Sin enfermedad

No expuestos

Fuente de

datos para

el estudio

Comienzo del estudio Tiempo

Medidas de Efecto

Riesgo = probabilidad de experimentar evento de interes

Riesgo = n de sujetos que experimentan outcome/ n de sujetos en riesgo

La medida de EFECTO depende de :

a) Tipo de variable

b) Diseño del estudio

Transversal (OR)

Caso Control ( OR)

Cohorte ( RR )

Outcome binario y exposicion binaria ( escenario epidemiologico usual )

Tabla de 2x2

Medidas de Efecto

Riesgo Relativo (RR) = estima la magnitud de la asociacion entre la exposición y

La enfermedad e indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en los expuestos

En relación a los no expuestos a lo largo de un periodo de observacion

Riesgo Estimado

Expuestos (E+) R1 = a/N1 ( incidencia acumulada en Expuestos) a/a+b

No Expuestos (E-) R0 = a/N0 ( incidencia acumulada en Expuestos) c/a+d

Enf + Enf - Total

Expo + a b N1

Expo - c d N0

Total M1 M0 T

RR = R1/R0

= 1 No efecto

>1 Mayor R

<1 Menor R en

Expuestos

RRR =(1-RR).100

Presentación de

resultados

Tabla de 2x2

Enfermedad Total

Exposición SI NO

Presente a b a+b

Ausente c d c+d

Total a+c b+d n

RR = Incidencia en expuestos = a/ a+b

Incidencia en no expuestos c/ c+d

Medidas de Efecto

ODDS RATIO (OR) = En estudios donde la medida de frecuencia del outcome

es la prevalencia y no la incidencia

ODDS = Probabilidad de que un evento ocurra vs la probabilidad de que no ocurra

ODDS = p/(1-p) Ej 9.3 casos de tbc en 100.000 personas

9.3/100000

Odds = = 0,00009301 a 1

99990,7/100000

P (enf|exp)/ [1-P(enf|exp)] a/(a+b) / b (a+b) a.d

ODDS RATIO = = =

P (enf|no exp)/ [1-P(enf|no exp)] c/(c+d) / d/(c+d) b.c

El RR es mas intuitivo pero el OR tiene mejores propiedades estadisticas

Para las enfermedades raras , el OR es una aproximacion del RR

P (enf/exp) ≈0 y P (enf/ no exp) ≈0 1-P(enf/exp) ≈ 1 y 1-P(enf/ no exp) ≈ 1

OR = a/(a+b)/1 ÷ c / (c+d) /1 = RR

Presentación de

resultados

Tabla de 2x2

Enfermedad Total

Exposición SI NO

Presente a b a+b

Ausente c d c+d

Total a+c b+d n

CASOS CONTROLES

EXP

NO

EXP

OR = a d

b c

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA Cual seria el mejor diseño para responder a estas preguntas?

•Estatinas en prevención secundaria de eventos

cardiovasculares

• Efecto de un programa intensivo de educación y

complicaciones en pacientes diabéticos

• Rehabilitación precoz y estado funcional en

pacientes con prótesis de cadera

Estudios Experimentales La distribución de la intervención en estudio esta en manos del investigador y, en general,

es asignada en forma aleatoria.

POBLACION

INTERVENCION

EVENTO +

EVENTO -

NO INTERVENCION

EVENTO +

EVENTO -

NO INTERVENCION

(CONTROL)

RIESGO INTERVENCION

RIESGO CONTROL

PRESENTE FUTURO TIEMPO

RANDOMIZACION

RIESGO RELATIVO= RIESGO INTERVENCION / RIESGO CONTROL

VENTAJAS DESVENTAJAS

• Establece la mejor evidencia

de relacion causa - efecto.

• Evita sesgos por confundidores.

• Asignacion aleatoria. de la

intervencion

• En general muy caros y

relativamente complejos.

• Limitados por barreras eticas.

• Incluye poblacion autoseleccionada

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

POTENCIALES PROBLEMAS DE LOS

ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Poblacion en estudio: quien entra? Criterios de inclusion y exclusion

claros y aceptables? (pueden

afectar la validez externa del

estudio).

Intervención Definida claramente?

Reproducible? Practica?

Todos los participantes tienen la misma

probabilidad de recibirla?

Adherencia al tratamiento asignado Puede aumentar o disminuir la

efectividad en forma espúrea.

“Desgranamiento y contaminacion” Manejo adecuado en el análisis

Intencion de tratar vs Tto recibido

investigacion de los sujetos que

abandonan)

•El objetivo de cualquier estudio de investigación es

obtener una evidencia válida de lo que se intenta

estudiar

Cuando existe una hipótesis (asociación, causalidad o

efecto):

• El estudio ideal debería crear un entorno en el cual el

único factor que varía es aquel que, según la hipótesis,

tiene relación con el evento en estudio

• Para esto se debería controlar todas las demás

variables que puedan modificar el riesgo de ocurrencia

de ese evento

• Cuando no se puede realizar un experimento, el

investigador diseña estudios no experimentales en los

que, para garantizar la validez de sus hallazgos, debe

evitar la ocurrencia de sesgos y controlar la variabilidad

de todos los factores que puedan estar asociados a la

ocurrencia del evento

•El conocimiento de las ventajas y desventajas de los

distintos diseños epidemiológicos ayudan a sustentar la

validez de los hallazgos de los estudios, especialmente

los observacionales, una de las fuentes más

importantes del conocimiento epidemiológico