3a Equidad y Reformas de Los Sistemas de Salud en Latinoamerica

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(4):927-937, jul-ago, 2002

ARTIGO ARTICLE

Equidad y reformas de los sistemas de salud en Latinoamérica

Equity and health systems reform in Latin America

1 Servicio de Estudios,Consorcio Hospitalario de CataluñaAv. Tibidabo 21,08022Barcelona, España.2 CHC Consultoria i Gestió S. A. Av. Tibidabo 21, 08022Barcelona, España.

Ingrid Vargas 1

Maria Luisa Vázquez 2

Elisabet Jané 2

Abstract The aim of any health care system is to help improve the people’s health, and to do soas efficiently as possible. In order to improve the efficiency and equity of health services provi-sion, many countries around the world have implemented reforms, including several LatinAmerican nations. However similar the objectives may appear, the various ways societies imple-ment such reforms reflect different values and concepts. This article analyzes the egalitarian andneoliberal values underlying different concepts of equity in health care. The authors develop cri-teria to interpret selected health services funding and provision strategies in Latin Americanhealth system reforms. These criteria are then applied to health care financing and delivery poli-cies under the reforms currently being implemented in Colombia and Costa Rica.Key words Equity; Health Care Reform; Health System; Health Financing

Resumen El fin último de cualquier sistema de salud es contribuir a la mejora de la salud de lapoblación y hacerlo de la manera más eficiente posible. Buscando mejorar las condiciones deeficiencia y equidad en que se prestan los servicios de salud, numerosos países en todo el mundo,incluyendo los latinoamericanos, han implementado reformas. A pesar de la aparente coinci-dencia en los objetivos de las reformas, la forma en que se implementan responden a conceptos yvalores diferentes. En este artículo analizamos los valores, igualitarios y neoliberales, subyacen-tes en los distintos conceptos de equidad. A partir de ellos desarrollamos criterios que nos permi-tan interpretar algunas de las estrategias, financiamiento y prestación de los servicios de saludaplicados por las reformas de los sistemas de salud en Latinoamérica. Estos criterios son aplica-dos a las políticas de financiamiento y prestaciones de las reformas aplicadas en los sistemas desalud de Colombia y Costa Rica.Palabras clave Equidad; Reform en Atención de la Salud; Sistema de Salud; Financiamiento dela Salud

VARGAS, I.; VAZQUEZ, M. L. & JANE, E.928


Introducción

El fin último de cualquier sistema de salud escontribuir a la mejora de la salud de la pobla-ción y a un aumento en la esperanza de vida.Aunque cada país organiza su sistema de saludde forma diferente, todos coinciden en la bús-queda continua de mejores formas de finan-ciar, organizar y proveer los servicios de aten-ción a la salud.

En las décadas de los ochenta y noventa, losgobiernos de muchos países, incluyendo los deLatinoamérica, iniciaron reformas de sus siste-mas de salud. Estas reformas pretenden obte-ner mejoras en cuanto a la equidad, eficienciay eficacia de los sistemas de salud (Berman &Bir, 1995). Sin embargo, estos objetivos, apa-rentemente comunes, responden a conceptoscuya definición e interpretación dependen delos valores dominantes en la sociedad en quese traten. Por tanto, la interpretación de losmismos puede ser muy diferente en cada país.

La búsqueda de la equidad, en particular,es uno de los elementos centrales de los proce-sos de reforma del sector salud (Solimano etal., 1999). Una de las cuestiones fundamenta-les que se han debatido en torno al objetivo deequidad es la de si todos los individuos debentener el mismo acceso a los servicios de saludde acuerdo con sus necesidades (enfoque igua-litarista), o si se debería definir un conjunto li-mitado de servicios básicos de salud de accesogratuito para los grupos de población con me-nos recursos (enfoque de niveles mínimos). Apesar de que la igualdad en el derecho a la sa-lud, al acceso y uso de los servicios de salud fi-gura como principio rector de la mayoría de lasreformas de los países de América Latina, sóloalgunos países de la región (Chile, Costa Rica yCuba) han alcanzado tasas universales (o casiuniversales) de cobertura de salud (Homedes &Ugalde, 1999).

En este artículo, hacemos un análisis de losenfoques subyacentes a los distintos concep-tos de equidad. A partir del análisis de los con-ceptos, definimos criterios que nos ayuden ainterpretar los objetivos de equidad en saludque se encuentran detrás de algunas de las es-trategias de las reformas de los sistemas de sa-lud en Latinoamérica. Para ello analizamos losmodelos de financiación de los sistemas de sa-lud de Colombia y Costa Rica, aplicando loscriterios previamente definidos. Finalizamoscon algunas reflexiones sobre la manera en quepodrían mejorarse los objetivos de equidad.

Concepto de equidad y las teorías de justicia

El concepto de equidad se relaciona con aquelloque consideramos “justo” y, por tanto, su signi-ficado depende de los valores o enfoques desociedad, justicia social, que adopten los indi-viduos, grupos o gobiernos (Barr, 1993). Para elanálisis de la equidad en las políticas de salud,la diferencia más relevante se encuentra entreel enfoque igualitarista, que formula los objeti-vos de equidad en términos de igualdad, y elenfoque neoliberal, que los expresa en térmi-nos de niveles mínimos y maximación del bie-nestar agregado.

El enfoque igualitarista se apoya en el con-cepto de justicia social de la filosofía comuni-taria, que considera la solidaridad y la unidadsocial como algo bueno en sí mismo (Barr,1993; Wagstaff & van Doorslaer, 1992). Se pri-ma la distribución de los recursos para alcan-zar la igualdad de bienestar o la igualdad de re-cursos, por encima de los objetivos de maximi-zación del bienestar económico de los indivi-duos basados exclusivamente en criterios deeficiencia, que pueden conducir a la desigual-dad entre grupos de población. Las políticas desalud cuyos objetivos de equidad están expre-sados en términos igualitaristas se dirigen a laeliminación de las desigualdades en los nivelesde salud de la población. En este caso, se ten-derá a sistemas de salud financiados pública-mente y basados en el principio de capacidadde pago. La aportación del ciudadano debe estarrelacionada con cuánto puede pagar y no consu consumo de servicios de salud o con cual-quier otra variable. Un ejemplo de este tipo sonlas políticas que persiguen la universalizaciónde la cobertura del sistema de salud de un país,con independencia de la capacidad de pago.

El enfoque neoliberal de la justicia socialparte de tres principios básicos: (1) el indivi-dualismo; (2) el igualitarismo, entendido comola igualdad de oportunidades y no la igualdadde resultados; y (3) la libertad, que se contem-pla como el derecho que tiene todo individuo aorientar su ámbito privado de acuerdo a suspropios intereses y preferencias. Los conceptosde justicia social que reflejan los valores neoli-berales son los propuestos como niveles míni-mos y la maximación del bienestar agregado(Pereira, 1988).

El enfoque de niveles mínimos, desarrolladoextensamente por Rawls (1972), está firme-mente anclado en la tradición liberal. Bajo esteenfoque se justifica la acción pública en térmi-nos desiguales sólo para la mejora de las con-diciones de la población más desfavorecida


(Pereira, 1988). Por encima de los estándaresmínimos, los individuos han de ser libres paraprocurarse en el mercado todos los bienes adi-cionales que deseen comprar. Por lo tanto, laspolíticas de salud basadas en estos valores sedirigen a garantizar a la población pobre un ni-vel básico mínimo de asistencia en salud.

El principio de justicia social que propugnael enfoque utilitarista es el de la maximizacióndel estado de salud agregado de la población,sin importar su distribución. Esto implica quela acción pública se concentrará en los indivi-duos con una mayor capacidad de beneficio, esdecir, aquellos que puedan incrementar su ni-vel de salud (jóvenes). Uno de los instrumentospara llevar a la práctica el objetivo utilitaristade equidad es el análisis de coste-efectividad(Reich, 1995). Según este enfoque, las políticascon un mayor impacto sobre la salud de la po-blación, medida en años de vida ajustados pordiscapacidad (AVADs) y en años de vida ajusta-dos por calidad, (AVACs), serían aquellas quefinancian los tratamientos con un coste porAVADs más bajo (World Bank, 1993).

Este enfoque subyace en la política defen-dida por el Banco Mundial (World Bank, 1993),de financiar con fondos públicos un paquetemínimo de prestaciones, integrado por las in-tervenciones más costo efectivas, y dejar liber-tad al individuo para que se financie de formaprivada el resto de prestaciones, entre las quese incluiría la atención curativa.

El enfoque neoliberal sobre la equidadapunta, por tanto, hacia una financiación de lasalud esencialmente privada, apoyándose en elprincipio de capacidad de beneficio, de maneraque cada ciudadano pague en función del be-neficio que le reporta el consumo de serviciosfruto de su elección individual. Este principiode capacidad de beneficio se concentra exclu-sivamente en objetivos de eficiencia económi-ca, es decir en la maximización del beneficioindividual, ignorando objetivos sociales comola redistribución de los recursos (Albi, 1992).

En resumen, los enfoques igualitaristas yneoliberales de justicia social darán lugar a sis-temas de salud financiados de manera diferen-te y con consecuencias distintas en cuanto a ladistribución final de los recursos y de los resul-tados de salud en los diversos grupos sociales.

Equidad en la financiación y en la prestación de servicios de salud

El análisis de la equidad en las políticas de re-forma de los sistemas de salud lo realizaremosen base a dos aspectos fundamentales, por un

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lado, la equidad en la financiación, es decir, enla captación de los recursos y, por otro, la equi-dad en la prestación de servicios de salud, esdecir, en la utilización de los recursos. Para el-lo, revisaremos primero el debate sobre losconceptos y criterios que vamos a aplicar pos-teriormente a dos casos concretos de reformas.

La equidad en la financiación

Desde el punto de vista de la equidad en la fi-nanciación, los igualitaristas distinguen entreequidad horizontal y equidad vertical (Wags-taff et al., 1992).

La equidad horizontal es el tratamientoigual para iguales. Es decir, que aquellos queposeen recursos iguales realicen pagos iguales,independientemente del sexo, estado civil, lu-gar de residencia, raza, etc. La inequidad hori-zontal se produce cuando individuos con igualrenta contribuyen de forma diferente de acuer-do con ciertas características que no tienenque ver con su capacidad de pago. Podemos en-contrar varias fuentes de inequidad horizontalen la financiación como, por ejemplo, la coe-xistencia de muchos seguros de enfermedadobligatorios con esquemas contributivos dife-rentes. En este modelo de financiación, dos in-dividuos con la misma capacidad de pago pue-den estar realizando aportaciones diferentes,dependiendo del fondo al que estén afiliados.

La equidad vertical se define como el trata-miento desigual para desiguales. Aplicado a lafinanciación significa que aquellos con desi-gual capacidad de pago deben realizar pagosdistintos al sistema, de forma que aquellos quemás recursos tienen deben contribuir al siste-ma más que proporcionalmente a su nivel derenta. La equidad vertical de la financiaciónimplica la redistribución final neta de la rentaentre los miembros de una sociedad, ya quesaldrán recursos de los más ricos hacia los máspobres. La equidad vertical de una fuente de fi-nanciación equivale a la progresividad de lamisma. Una fuente de financiación progresivaes aquélla en la que las contribuciones que rea-liza un individuo como proporción de su rentaaumentan conforme aumenta su renta. La equi-dad vertical de la financiación de un sistema desalud se mide con índices de progresividad co-mo el índice Kakwani a partir de encuestas dehogares (Kakwani, 1977). Este índice comparala renta que percibe cada decila de poblacióncon la contribución a la financiación de la sa-lud que realiza. Si el sistema de financiación esprogresivo, los más pobres pagan relativamen-te menos en comparación con su renta y losmás ricos relativamente más.



Según un estudio sobre la equidad en la fi-nanciación, realizado en diez países europeosutilizando el índice de Kakwani, en orden deprogresividad, encontraríamos las siguientesfuentes: impuestos, seguridad social, seguroprivado y pagos directos (Wagstaff et al., 1992).Este orden se cumple en la mayoría de los paí-ses analizados. Sin embargo, todas las fuentesde financiación pueden presentar elementosque disminuyen su progresividad o regresivi-dad, según sea el caso (Tabla 1).

Debido a que el sistema de financiación desalud de un país está compuesto por más deuna fuente (impuestos, seguros obligatorios,etc.), la equidad vertical de todo el sistema de-penderá de la progresividad de cada una de lasfuentes y de la proporción en que cada fuentecontribuya a la financiación de la sanidad.

La equidad en la prestación de servicios de salud

Desde la óptica igualitarista, tres son funda-mentalmente las definiciones de equidad en laprestación de la asistencia sanitaria: igual tra-tamiento para igual necesidad, igualdad de ac-ceso e igualdad de salud (Wagstaff et al., 1991).

El criterio de igualdad de tratamiento paraigual necesidad significa que las personas conigual necesidad de atención sanitaria recibenel mismo tratamiento independientemente decualquier característica personal que no tengaque ver con la necesidad (capacidad de pago,sexo, lugar de residencia, etc). El problema enla aplicación de este criterio reside en la difi-cultad de la definición de necesidad y trata-miento.

Tabla 1

Factores que inciden en el nivel de progresividad de las fuentes de financiación de los sistemas de salud.

Fuente de financiación Nivel de progresividad Factores que mejoran la Factores que disminuyen la progresividad de la fuente progresividad de la fuente

Impuesto directo sobre Fuente de financiación más - Tipo impositivo creciente - Fraude fiscalla renta progresiva (individuos con más con la renta - Tamaño elevado del trabajo informal

renta pagan más que - Mínimos exentos de impuesto (evasión)proporcionalmente) para niveles de renta de - Procesos inflacionistas

subsistencia - Desgravaciones en la base imponible

Contribuciones obligatorias Fuente de financiación Exención de la cotización de la - Evasión y subcotización (tamaño de la a seguros sociales proporcional (porcentaje población con niveles de renta economía informal, desempleo)

del salario) de subsistencia - Topes máximos en los tramos de cotización- Traslación de la cuota del empresario al salario del trabajador o al precio de bienes de consumo

Impuestos indirectos Fuente de financiación regresiva - Tipo impositivo reducido sobre - No se aplican tipos impositivos (peso mayor del consumo en las artículos de primera necesidad diferentes según el tipo de bienrentas bajas) (baja elasticidad–ingreso)

-Tipo impositivo elevado sobre bienes de lujo (elevada elasticidad-ingreso)

Seguros de salud privados Fuente de financiación regresiva - Seguros privados suplementarios - Seguros privados complementarios al(precio independiente de la cuya cartera de servicios coincide público (cartera de los servicios que capacidad de pago; mayor para con la pública (bien de lujo) no cubre el seguro público)los riesgos elevados que suelen coincidir con los individuos con menor renta.

Pagos directos Fuente de financiación regresiva - Estructura de precios con (out of pocket) (gasto privado como porcentaje distintos tramos

del gasto total mayor para hogares - Exenciones en función de la rentade renta baja)

Fuente: Elaboración propia.



La igualdad de acceso debería interpretarsecomo la igualación de los costes en que han deincurrir los pacientes para obtener atenciónmédica de una determinada calidad (Le Grand,1982). Según esta definición, se considerarían co-mo costes de acceso: los precios de los servicios,los costes de transporte y el coste del tiempo.

El criterio de igualdad de salud resulta aúnmás problemático, debido a la influencia que enla salud tienen otros factores, como la educa-ción y la renta, sobre los que desde los serviciosde salud no se tiene influencia. A esto se añadela dificultad de medir los niveles de salud.

Las tres definiciones igualitaristas de equi-dad en la prestación no son equivalentes. Porun lado, el acceso al tratamiento es un fenóme-no de la oferta, mientras que el tratamiento quefinalmente se recibe es un fenómeno de la in-teracción entre oferta y demanda, es decir, eltratamiento no sólo depende de los costes deacceso sino también de la percepción del pa-ciente sobre los beneficios de la asistencia sa-nitaria. Dos individuos pueden tener el mismoacceso a los servicios médicos y, sin embargo,uno puede preferir ir al médico y recibir trata-miento y el otro no. Por otro lado, la salud delindividuo, tal y como se ha comentado, no sólodepende del acceso a los servicios en salud o altratamiento adecuado, sino que también inci-den otros factores.

La aplicación de cualquiera de estas defini-ciones resulta difícil en la práctica. La mayoríade los autores en las obras consultadas prefie-ren las dos primeras definiciones de equidaden la prestación (Wagstaff et al., 1992), aunqueconcluyen que no existe un único modo co-rrecto de definir la equidad.

Numerosos estudios empíricos (Hurst, 1985;Le Grand, 1978), han basado la medición de laequidad en la prestación de servicios en el con-cepto de igualdad de tratamiento para igualnecesidad, independientemente de caracterís-ticas personales, como la renta, que no guar-dan relación con la necesidad. El tratamientose mide por el gasto y la necesidad por algunavariable de morbilidad. El grado de equidad sedetermina comparando las distribuciones deenfermedad y gasto por decila de renta, a tra-vés de la curva de concentración de la enfer-medad y de la curva de concentración del gas-to, respectivamente. Si el gasto en salud esequitativo, las dos curvas coincidirán, de ma-nera que los individuos con las mismas necesi-dades de salud recibirán los mismos recursos,independientemente de su nivel de renta. Es-tos serán los conceptos y criterios de análisisque nosotros utilizaremos para analizar la equi-dad en la prestación de los países analizados.

El concepto de eficiencia

En términos generales, la noción de eficienciase refiere al mejor uso de recursos escasos. Esnecesario distinguir entre eficiencia técnica,económica y asignativa. La opción técnicamen-te eficiente es aquella que utiliza la menor can-tidad de recursos para producir una determi-nada cantidad de bienes y servicios. La eficien-cia económica se logra cuando, entre aquellasopciones técnicamente eficientes, se elige laque genera un menor coste. Finalmente, la efi-ciencia asignativa se alcanza cuando la elec-ción, además de ser técnica y económicamen-te eficiente, es la que la sociedad más valora(Barr, 1993).

Para evaluar la eficiencia de la financiaciónde un sistema de salud es necesario tener encuenta dos aspectos: en primer lugar, los cos-tes asociados a la administración del sistema(eficiencia técnica) y, en segundo lugar, el gra-do de eficiencia económica del sistema de fi-nanciación. El segundo tipo de costes viene de-terminado por la distorsión que en el mercadopuede producir la introducción de un impues-to o una contribución obligatoria, por ejemplo,en forma de mayores costes para las empresas,o por los fallos que llevan a que el mercado deseguros no sea eficiente, principalmente la se-lección adversa y el riesgo moral.

El tipo de costes que se tendrán en cuentapara medir el grado de eficiencia de la finan-ciación del sistema de salud en los países ana-lizados son los generados por la administra-ción del sistema.

La equidad y las reformas del sector salud en Latinoamérica

Para analizar los objetivos de equidad de las po-líticas de reforma de los sistemas de salud, he-mos elegido dos países latinoamericanos, Co-lombia y Costa Rica, que han implementadomodelos diferentes de sistemas de salud, perocon objetivos semejantes: la universalizaciónde la cobertura. Ambos países, con un ProductoInterno Bruto (PIB) de US$ 2.600 y US$ 2.780 percápita, respectivamente, pertenecen al grupo depaíses con renta media baja (World Bank, 2000).

Para analizar la equidad en las políticas dereforma del sistema de salud de Colombia yCosta Rica, valoraremos las fuentes de finan-ciación y el peso que tiene cada fuente en la es-tructura de financiación del sistema de salud,por un lado, y, por otro, la cobertura de las pres-taciones, así como el gasto público en saludrealizado según decilas de renta.



Colombia

En Colombia, la Constitución de 1991 recono-ce explícitamente la salud como un derechoinalienable de los ciudadanos y define la segu-ridad social como un servicio público que debeser provisto bajo la dirección del Estado, en ba-se a los principios de universalidad, eficienciay solidaridad. En 1993, fue promulgada la Ley100 (Ministerio de Salud, 1993), por la cual secrea el Sistema General de Seguridad Social enSalud (SGSSS). Esta ley establece los principiosgenerales del nuevo sistema en cuanto a regu-lación, financiación, organización y prestaciónde servicios de salud.

En cuanto a la financiación de los serviciosde salud, se creó un Fondo Nacional de Salud(Fondo de Solidaridad y Garantia), que debíaabsorber todos los fondos anteriores. Este, a suvez, está divido en cuatro subcuentas, dos des-tinadas a la atención a salud: subcuenta delrégimen contributivo y subcuenta del régimensubsidiado (SUPERSALUD, 1996). La población,por su parte, estará afiliada a un régimen de ca-rácter contributivo o subsidiado, que da dere-cho a diferentes tipos de prestaciones. El régi-men contributivo para asalariados y traba-jadores independientes, da derecho a un PlanObligatorio de Salud (POS) y a la posibilidad deampliar sus beneficios con la compra de unplan complementario. El POS integra serviciosbásicos para el cuidado: de prevención, pro-moción de salud, atención de primer nivel yriesgos catastróficos. El régimen de seguro sub-sidiado da acceso a un plan (POS-S) que, ini-cialmente, sólo cubre los cuidados primariosde salud, orientados a combatir las enfermeda-des transmisibles y proveer la atención mater-no infantil (Londoño, 1996). No obstante se hanincluido algunos procedimientos terapeuticosy reaseguro para enfermedades de alto costo(Jaramillo-Perez, 1999), la intención es que lacartera de servicios de este plan converja a laque cubre el plan obligatorio del régimen con-tributivo. El régimen subsidiado está destinadoa la población más pobre, que, según datos dela Comisión Económica para América Latina yel Caribe (CEPAL), ascendió en 1997 al 45% delos hogares colombianos (Ocampo & Franco,2000).

La gestión del aseguramiento, incluyendola afiliación y la recaudación de las cotizacio-nes, ha sido descentralizada a las EmpresasPromotoras de Salud (EPS), que pueden ser dediversa índole: estatal, sin ánimo de lucro oprivadas, responsables también de la comprade los servicios de salud a los proveedores (Lon-doño, 1996).

La equidad en la financiación del sistema colombiano de salud

Existen diversos elementos en el modelo de fi-nanciación colombiano del sistema de saludque influyen en la equidad vertical en la finan-ciación:

• Proporción del gasto privado en el gasto total en salud

El Estado colombiano en los últimos años, harealizado un esfuerzo importante incremen-tando su aportación al sistema de salud (un33% entre 1994 y 1997; Restrepo, 1997). No obs-tante, el gasto privado efectuado por los hoga-res en Colombia sigue representando la mayorparte del gasto en salud, entre el 45,5% y el 58%del gasto nacional de salud, en 1997, segúnfuentes consultadas (Málaga et al., 2000; WHO,2000). En los diversos estudios analizados, la fi-nanciación privada, los pagos directos y los se-guros privados son la fuente de financiaciónmás regresiva, debido a la relación inversa en-tre la posición socioeconómica y la salud delindividuo: cuanto más baja es la renta del indi-viduo, más servicios sanitarios demandará y,por lo tanto, más pagos realizará como propor-ción de su renta, ya sea en forma de póliza deseguros o mayores copagos (Wagstaff et al.,1992).

• Financiación del gasto público en salud

El 62,5% del gasto público en salud fue finan-ciado con impuestos y el 37,5% restante, concuotas obligatorias de trabajadores y empresa-rios (WHO, 2000). Del total de impuestos, losindirectos representaron, en 1995, el 50,3% delos ingresos corrientes, mientras que los direc-tos fueron tan sólo el 35,5%. Colombia poseeun IVA redistributivo: por cada 1% del PIB eningresos adicionales, se reduce la desigualdaden el ingreso, medida con el índice de Gini, enmás del 0,4 puntos porcentuales, debido a laexención de los principales artículos de la ca-nasta de consumo básico. No obstante, segúnun análisis hecho por el BID para Latinoaméri-ca, se concluye que el potencial redistributivode los impuestos indirectos siempre es inferioral del impuesto sobre la renta (BID, 1998).

• Subcotización

Esta viene determinada, en parte, por el impor-tante peso del sector informal de la economíaque, en 1998, afectaba a más del 55% del em-pleo urbano (Ocampo & Franco, 2000), y por la



dificultad de determinar los ingresos reales delos trabajadores indepiendentes.

• Financiación del régimen subsidiado

En el sistema contributivo del SGSSS, el em-pleador cotiza el 8% y el asegurado el 4% de susalario, de esto 1% es para financiar el régimensubsidiado, lo cual añade progresividad al sis-tema. El régimen subsidiado está financiado,además de con este 1%, con fondos procedentesde diversas fuentes a nivel nacional y territorial(impuestos indirectos, subsidio familiar, y otrosingresos de origen fiscal; SUPERSALUD, 1996).Cualquier déficit es cubierto por el Estado. Lospobres están exentos de todo pago al segurosubsidiado. Para su identificación, se han utili-zado encuestas nacionales.

La equidad en la prestación del sistema colombiano

• La igualdad en el acceso a los servicios de salud

La reforma del sistema de salud en Colombiapropone inicialmente un modelo de paquetesde prestaciones que segmenta el acceso a losservicios de salud en función de variables queno dependen de la necesidad de salud de losindividuos, como son la capacidad de pago y elstatus laboral. Según estas variables, los hoga-res tienen derecho a paquetes de prestacionesmás o menos amplios.

La meta inicial era que, en el 2001, toda lapoblación estuviera cubierta por el POS (Lon-doño, 1996). En los primeros años de la refor-ma, la afiliación del aseguramiento público seha incrementado hasta alcanzar aproximada-mente al 57% de la población, debido princi-palmente a la incorporación al seguro obliga-torio de los familiares de los trabajadores afi-liados. El 37,6% de la población está afiliada alrégimen contributivo, un 19,5%, al régimensubsidiado y la población restante no está vin-culada al sistema ( Jaramillo-Perez, 1999). Te-niendo en cuenta que, antes de la reforma,aproximadamente el 60% de la población (Lon-doño, 1996) era atendida por el Ministerio deSalud, es difícil valorar el aumento real de ac-ceso a los servicios por parte de la población.Estas cifras nos hablan de la cobertura encuanto a afiliación, pero no nos dicen nada dela cobertura en cuanto a acceso a los serviciosde salud (Mesa-Lago, 2000). Adicionalmente,existe la sospecha de que un número importan-te de afiliados (13%) lo estén en varias EPS si-multáneamente (Málaga et al., 2000).

Para aumentar la cobertura del seguro so-cial, se han introducido incentivos a las EPSmediante un pago capitativo que vincula susingresos con el número de personas apuntadasa su lista. Para evitar que las aseguradoras ten-gan incentivos a seleccionar riesgos, descar-tando la afiliación de aquellos trabajadores po-bres y con más probabilidad de utilizar los ser-vicios, el pago capitativo se ha ajustado por va-riables como el sexo y la edad, y se ha impedi-do que las organizaciones puedan rechazar lassolicitudes de afiliación (Medici et al., 1997). Apesar de estos controles, la aseguradoras po-drian emplear múltiples mecanismos para re-chazar los altos riesgos excluyéndolos del ase-guramiento obligatorio: ofrecer a este tipo deindividuos servicios de salud de baja calidad,no atender sus reclamaciones, contratar pro-veedores que sólo actúen en “zonas geográficassaludables”, u ofrecerles sumas de dinero paraque contraten un seguro con otra aseguradora.

Por otro lado, la evidencia en el uso de fór-mulas de ajuste de riesgo en Estados Unidos yen Holanda muestra que incluso la metodolo-gía más sofisticada explica menos de la mitadde la varianza del coste futuro de la atenciónde salud. Con un grado de predicción tan bajo,el margen para que se den incentivos a selec-cionar sólo los individuos con menos probabi-lidad de enfermedad es demasiado alto.

La extensión del aseguramiento obligatorioal resto de la población parece difícil, si tene-mos en cuenta que el tipo de mecanismo em-pleado por la reforma para conseguir una ma-yor afiliación presenta problemas lo suficiente-mente importantes como para incrementaraún más la desigualdad de acceso de partidadel sistema de salud.

• La igualdad de gasto para igual necesidad de salud

Si analizamos la distribución del gasto públicoen salud en Colombia, podemos observar quelos quintiles de renta que más se benefician delgasto público en salud son el III y el IV, perci-biendo el 22,2% y el 20,7% del gasto, respecti-vamente. El 20% de hogares más pobres recibeun 17,5% del gasto en salud y nutrición, mien-tras que la proporción destinada al 20% de ho-gares más ricos es mayor, un 19,7% (Ocampo &Franco, 2000). Puesto que la enfermedad seconcentra en los grupos con ingresos más ba-jos, se produce una inequidad en el gasto quefavorece a los ricos (Figura 1).



La eficiencia en la financiación del sistema colombiano de salud

El número de EPS que competían por el asegu-ramiento era, aproximadamente, de 30 para untotal de 14 millones de afiliados (Medici et al.,1997). En un modelo de salud de múltiples pa-gadores, se elevan los costes de transacción yde administración del sistema. Los costes detransacción vienen determinados por la canti-dad de contratos que se establecen entre lasadministradoras y los proveedores. Los costesde administración pueden ser de dos tipos:aquellos costes asociados a la afiliación, pro-ducción y comercialización de seguros, que re-caen sobre la empresa aseguradora, y los cos-tes derivados de la administración de múltiplesseguros privados, que recaen en los proveedo-res de servicios sanitarios. Por ejemplo, la exis-tencia de múltiples pagadores impone altoscostes burocráticos a los proveedores, que hande gestionar numerosos contratos, planes quecubren diferentes servicios, copagos, documen-tación, etc. Woolhandler & Himmelstein (1991)han estimado que los costes administrativos deun modelo sanitario de múltiple pagador comoel americano ascienden a un 19 – 24% de sugasto en salud, mientras que, en un modelo deúnico pagador como el canadiense, los costesadministrativos equivalen a un 8 – 11% del gas-to. En Colombia, el gasto en salud aumentó de6% del PIB, en 1993, a alrededor del 10% delPIB, en 1999 (Málaga et al., 2000). Este aumen-to del gasto en salud, sin que haya aumentado

el acceso a los servicios de salud, parece indi-car que en el sistema existen ineficiencias.

Costa Rica

En los años setenta, Costa Rica emprendió re-formas en su sistema de salud que culminaronen la década de los noventa. La principal pecu-liaridad de la reforma costarricense ha sido latransferencia de los servicios de atención a lasalud de las personas desde el Ministerio deSalud a la Caja Costarricense de Seguro Social(CCSS), proceso que se inició en la década delos setenta con la transferencia de los hospita-les y que ha culminado en la actualidad con laatención primaria de salud.

En el Plan Nacional de Desarrollo se estable-ce que el Estado asegurará las condiciones favo-rables para mejorar la salud y proveer los servi-cios. Asimismo, se establecen los principios so-bre los que se debe desarrollar el sistema de sa-lud: solidaridad en el financiamiento, equidaden la cobertura, calidad y eficiencia (OPS, 1998).El Ministerio de Salud detenta las funciones rec-toras y de promoción de la salud, mientras quela CCSS se ocupa de la atención a la salud de laspersonas, es decir, de las actividades de promo-ción, prevención, recuperación y rehabilitaciónde la salud. La CCSS es un seguro de salud único,con cobertura universal (Güendel & Trejos, 1994).

La financiación del seguro de enfermedad ymaternidad se hace mediante cotizaciones so-bre el salario, siendo la afiliación al seguro vo-luntaria para los trabajadores independientes.Todos los costarricenses, por el hecho de serlo,tienen acceso a las mismas prestaciones deservicios de salud por parte de la CCSS.

En cuanto a la organización de los serviciosse han priorizado la extensión y el fortaleci-miento de la atención primaria de salud, enfa-tizando las intervenciones de prevención y pro-moción y dotando equipos básicos de atenciónintegral a la salud de mayor capacidad de reso-lución en el campo curativo (Jané, 1999).

La equidad en la financiación del sistema costarricense de salud

En Costa Rica, como en Colombia, diversos ele-mentos influyen en la equidad de la financia-ción del sistema de salud:

• Proporción del gasto privado en el gasto total en salud

La financiación pública representa el 77,1% delgasto total en salud (WHO, 2000). La fuente de fi-

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Promedio para la Región de América Latina y el Caribe

Colombia

Costa Rica

V (más rico)IVIIIII I (más pobre)

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Figura 1

Distribución del gasto social en salud por quintiles de ingreso familiar.



nanciación privada mayoritaria es el pago direc-to que supone el 22,3% del gasto total en salud.

• Financiación del gasto público en salud

La principal fuente de financiación son lascontribuciones al seguro de enfermedad, quesuponen el 83,8%. El 16,2% restante se financiacon impuestos, el 77,1% de los cuales son indi-rectos (BID, 1998). Los aportes del Estado a laCCSS son irregulares.

• Subcotizaciones

En la década de los 90, se produjo un aumentodel peso del empleo informal, que en 1997 re-presentaba casi el 40% del empleo total, con locual se ha incrementado la subcotización yevasión al seguro (Ocampo & Franco, 2000). Es-te factor, junto a la disminución de la afiliacióna la seguridad social entre los ocupados, tieneun efecto negativo sobre la equidad de la finan-ciación del sistema de salud.

• Contribuciones al sistema de seguridad social

La financiación del seguro de enfermedad ymaternidad se hace mediante cotizaciones del14% sobre el salario. El pago de las cotizacio-nes depende de si los trabajadores son asala-riados o independientes (asegurados volunta-rios). En el caso de los asalariados, la cotizaciónes tripartita: 9,25% del aporte sobre el salariocorre a cargo del empresario, el trabajador con-tribuye con el 5,5% y el Estado con un 0,25%.Los asegurados voluntarios aportan 13,25%,mientras que el Estado aporta el 0,25%.

La equidad en la prestación del sistema costarricense de salud

• Igualdad en el acceso a los servicios de salud

Las prestaciones que ofrece la CCSS son igua-les para todos los afiliados con independenciadel valor de la contribución. No obstante, exis-te diferencia en la oferta de servicios segúnáreas geográficas y, por tanto, no todos los ser-vicios están accesibles de igual manera en to-das las áreas del país. Así, por ejemplo, la estra-tegia de fortalecer el primer nivel de atencióntiene la meta de construir 800 sectores de saludcon equipos básicos de atención integral a lasalud (EBAIS). Este modelo ya está implantadoen las zonas rurales, pero aún está adaptando-se para las zonas urbanas.

Otra fuente de inequidad en el sistema es larelacionada con los inmigrantes. En Costa Ricahay entre 500.000 y 800.000 inmigrantes, no to-dos con sus papeles en regla, cuyo acceso a losservicios de salud es muy variable. Se les garan-tiza el acceso a lo que se podría denominar pa-quete básico, pero las otras prestaciones quepueden recibir varían según su status legal, lu-gar de residencia y trabajo (Jané, 1999).

• Igualdad de gasto para igual necesidad en salud

En cuanto a la redistribución del gasto en sa-lud, el 20% de los hogares con menores ingre-sos es el que más se beneficia del gasto públicoen salud y nutrición, ya que percibe el 27,7%del gasto total en salud. La proporción del gas-to que reciben los hogares más ricos, últimoquintil de renta, es sustancialmente inferior:un 10,7% del gasto total (Ocampo & Franco,2000; Figura 1).

La eficiencia en la financiación del sistema costarricense de salud

Dos de los factores que explican la existenciade costos más bajos en los regímenes públicosson los bajos costos de mercadeo y afiliación yla presencia de fuertes economías de escala enla mayor parte de los procesos que constituyenla administración del sistema de seguro social(Rodríguez & Durán, 2000). Las economías sonmenores en los regímenes privados en cuya ad-ministración participa un número mayor degestores. Un gasto total en salud de un 8,7% delPIB (WHO, 2000), con una cobertura casi uni-versal de los servicios de salud, podría ser unindicio de un sistema eficiente.

Discusión

El principio de equidad que se expresa en laConstitución colombiana es el de igualdad enel acceso a los servicios de salud que deben serresponsabilidad pública (aunque no necesaria-mente de su propiedad). El derecho colectivoes a la salud y no sólo a la protección de la mis-ma. A pesar de que este principio de equidadexpresado en la Constitución es igualitarista,en la práctica, se ha establecido un Sistema deSeguridad Social basado en un enfoque liberalde la equidad. En primer lugar, se ha segmen-tado el acceso a los servicios de salud en fun-ción de la capacidad de pago del individuo y desu status laboral. En segundo lugar, en el dise-ño del POS y del plan subsidiado, se han em-



pleado instrumentos de costo-efectividad, si-guiendo un enfoque utilitarista de equidad.

En cuanto a la financiación, se pueden iden-tificar adicionalmente diversas fuentes de ine-quidad. La principal causa de la regresividaddel modelo de financiación colombiano vienedeterminada por el importante peso de la fi-nanciación privada de la asistencia sanitaria(más de la mitad de la misma), ya que el gastoprivado en salud es proporcionalmente mayoren los grupos de renta baja, que además sonlos que más enferman (Fernández et al., 2000).Otro factor que contribuye a incrementar lainequidad en la financiación del sistema de sa-lud es el aumento de la subcotización, debidoa la extensión del empleo informal.

En cuanto a las prestaciones, la reforma delsistema de salud en Colombia propone inicial-mente un modelo que es inequitativo, ya quesegmenta el acceso a los servicios de salud enfunción de variables que no dependen de lanecesidad de salud de los individuos, comoson la capacidad de pago y el status laboral. Laigualdad en el acceso a los servicios de salud enColombia dependerá, en cierta medida, de quese logren los objetivos de extender el asegura-miento obligatorio. No obstante, el mecanismoutilizado con este propósito, basado en la des-concentración del aseguramiento a las EPS,crea incentivos contrarios.

A pesar de que, en el último informe de laOrganización Mundial de la Salud (WHO, 2000),Colombia aparece como el país más equitativoen la financiación de su sistema de salud, elpresente análisis indica que existen elementossuficientes en contra de esta afirmación. Pro-bablemente sea debido a que el indicador utili-zado (razón entre contribuciones a la financia-ción en salud y el gasto total en bienes no ali-mentarios) no puede proporcionar informa-ción sobre la progresividad de los pagos de losindividuos, a menos que se conozca cómo cre-ce el gasto en bienes no alimentarios con larenta. Por otro lado, tal y como se ha explicadoen las secciones anteriores, la equidad en la fi-nanciación viene determinada no sólo por có-mo se captan los recursos (equidad en la finan-ciación), sino también por cómo se los utilizan(equidad en el gasto), y nuestro análisis pareceindicar inequidades en este respecto.

En Costa Rica, se parte de principios iguali-tarios de la equidad y se logra una buena apro-ximación a los mismos. Por un lado, existe unafinanciación equitativa del sistema de saluddebido, fundamentalmente, al importante pe-so de la financiación pública en la misma. Jun-to con la educación primaria, el gasto en saludes el rubro más redistributivo y de mayor efec-

to desconcentrador en la distribución del in-greso. Esto reafirma la tesis de que el gasto pú-blico social es el principal instrumento a travésdel cual el Estado influye sobre la distribucióndel ingreso (Ocampo & Franco, 2000).

Por otro lado, una de las políticas que máshan contribuido a la equidad de acceso a losservicios de salud en Costa Rica ha sido la ex-tensión y fortalecimiento de la atención prima-ria de salud (Jané, 1999). Esta estrategia ha ayu-dado a revertir la desigualdades de acceso ge-neradas por la alta concentración de recursosen algunas regiones del país (especialmente enel Valle Central) y en la atención hospitalaria.

No obstante, también hay elementos deinequidad en el sistema. La principal fuente dedesigualdades en el sistema de salud costarri-cense se encuentra en el acceso a la prestaciónde los servicios de salud. Son debidas a la dis-tribución geográfica de los servicios, con ma-yor concentración en el área urbana, la desi-gual distribución de la atención primaria y es-pecializada, así como la cobertura desigual a lapoblación de inmigrantes.

Conclusiones

Los principios de equidad expresados por am-bos países se basan en enfoques igualitarios, ydefinen objetivos de universalización de lossistemas de salud. No obstante, los mecanis-mos para universalizar el aseguramiento públi-co utilizados en ambos países han sido distin-tos y con resultados diferentes. En el caso deColombia, se ha buscado extender el asegura-miento, con una oferta de servicios desigual,según la capacidad adquisitiva de la población.Debido a la magnitud de la pobreza, de la eco-nomía informal y de los incentivos a la selec-ción de riesgos, es improbable que, a medioplazo, se alcance el objetivo de la universaliza-ción del aseguramiento obligatorio con igual-dad de prestaciones.

En Costa Rica, por el contrario, se ha opta-do por la financiación pública del sistema desalud, con igualdad de prestaciones, con inde-pendencia de la capacidad adquisitiva. Esto hapermitido la puesta en práctica de los princi-pios igualitarios de la equidad, con una redis-tribución del gasto hacia los sectores más ne-cesitados. A pesar de que aún mantiene algu-nas características de desigualdad, como dife-rente acceso según lugar de residencia y proce-dencia, se puede decir que ha logrado un siste-ma equitativo igualitario.



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Recibido el 1 de junio de 2001Versión final presentada el 1 de junio de 2001Aprobado el 10 septiembre de 2001

3a Equidad y Reformas de Los Sistemas de Salud en Latinoamerica

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