360GER guia practica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpcgpcgpcgpc

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del

CARCINOMA BASOCELULAR

Evidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y RecomendacionesEvidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSSIMSSIMSSIMSS----360360360360----13131313


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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma BasocelularGua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma BasocelularGua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma BasocelularGua de Prctica Clnica Prevencin Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular, Mxico; Mxico: Secretara de Salud, 2013 Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx


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C44.9 Tumor maligno de la piel, sitio no especificado GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento del Carcinoma Basocelular

Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:Coordinadores:

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Mdica Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de rea. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE, IMSS.

Autores:Autores:Autores:Autores:

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Mdica Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de rea. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE, IMSS.

Dra. Blanca Carlos Ortega Dermatloga

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades del CMN La Raza. Mxico, DF.

Dr. Jaime Resndiz Colosia Onclogo quirrgico UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI. Mxico DF.

Dr. Jorge Vzquez Delgado Mdico Radioterapeuta UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI. Mxico DF.

Validacin Validacin Validacin Validacin InternaInternaInternaInterna::::

Dr, Jos Francisco Gallegos Hernndez

Onclogo quirrgico Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de Departamento Clnico.

UMAE Hospital de Oncologa CMN Siglo XXI. Mxico DF.


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ndicendicendicendice 1. Clasificacin .............................................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a Responder en esta Gua .................................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................................. 7

3.1 Antecedentes...................................................................................................................................................... 7 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................................... 7 3.3 Propsito ............................................................................................................................................................ 8 3.4 Objetivo de esta Gua........................................................................................................................................ 8 3.5 Definicin ............................................................................................................................................................ 8

4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................... 9 4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................................... 10

4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................................... 10 4.1.1.1 Estilos de vida ................................................................................................................................. 10

4.2 Prevencin secundaria ................................................................................................................................... 12 4.2.1 Deteccin .................................................................................................................................................. 12

4.2.1.1 Factores de riesgo .......................................................................................................................... 12 4.2.2.2 Deteccin (Primer nivel de atencin o servicios de primer contacto) ............................... 12

4.3 Diagnstico ....................................................................................................................................................... 13 4.3.1 Diagnstico clnico ................................................................................................................................. 13

4.3.1.2 Pruebas diagnsticas ..................................................................................................................... 15 4.3.1.3 Factores Pronsticos de Carcinoma Basocelular .................................................................. 17

4.4 Tratamiento ..................................................................................................................................................... 24 4.4.1 Tratamiento quirrgico (ver anexo 2, cuadro 1) ............................................................................ 24

4.4.1.1. Ciruga microgrfica de Mohs..................................................................................................... 24 4.4.1.2 Curetaje y electrocauterizacin ................................................................................................ 25 4.4.1.3 Recurrencias ................................................................................................................................... 26

4.4.2 Tratamientos no quirrgicos: Modalidades (ver anexo 2, cuadro 1) ......................................... 26 4.2.2.1 Inmunomodulacin ......................................................................................................................... 26 4.4.2.2 Quimioterapia Tpica ..................................................................................................................... 28 4.4.2.3 Terapia Fotodinmica Tpica ........................................................................................................ 28 4.4.2.4 Crioterapia ...................................................................................................................................... 29 4.4.2.5 Radioterapia .................................................................................................................................... 30

4.5 Criterios de referencia .................................................................................................................................. 33 4.5.1 Tcnico-Mdicos ...................................................................................................................................... 33

4.5.1.1 Referencia al segundo y tercer nivel de atencin.................................................................. 33 4.6 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................................ 33 4.7 Das de incapacidad (en donde proceda) .................................................................................................... 36

5. Anexos ....................................................................................................................................................................... 37 5.1 Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................................. 37 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ............................................ 40 5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad.................................................................................................. 43 5.4 Medicamentos .................................................................................................................................................. 44 5.5 Algoritmos ....................................................................................................................................................... 45

6. Glosario .................................................................................................................................................................... 47 7. Bibliografa .............................................................................................................................................................. 48 8. Agradecimientos ..................................................................................................................................................... 50 9. Comit acadmico.................................................................................................................................................... 51 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................................... 52 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................................ 53


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1. 1. 1. 1. ClasificacinClasificacinClasificacinClasificacin

Catlogo Maestro:Catlogo Maestro:Catlogo Maestro:Catlogo Maestro: IMSSIMSSIMSSIMSS----360360360360----13131313 PROFESIONALES DE LA SALUDPROFESIONALES DE LA SALUDPROFESIONALES DE LA SALUDPROFESIONALES DE LA SALUD Dermatloga, Oncologo Quirrgico, Radioterapeuta, mdica pediatra

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDADCLASIFICACIN DE LA ENFERMEDADCLASIFICACIN DE LA ENFERMEDADCLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD C44.9 Tumor maligno de la piel, sitio no especificado

NIVEL DE ATENCINNIVEL DE ATENCINNIVEL DE ATENCINNIVEL DE ATENCIN Primero, segundo y tercer nivel de atencin

CATEGORA DE LA GPCCATEGORA DE LA GPCCATEGORA DE LA GPCCATEGORA DE LA GPC

Prevencin Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

USUARIOSUSUARIOSUSUARIOSUSUARIOS Mdico familiar, Mdico general, dermatlogo, onclogo mdico y quirrgico, y radioterapeuta

POBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCOPOBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres mayores de 20 aos

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADASCONSIDERADAS

Criterios diagnsticos Dermatoscopico Estudio Histolgico Procedimiento quirrgico Tratamiento no quirrgico Radiaciones Cuidados generales

IMPACTO ESPERADO EN SALUDIMPACTO ESPERADO EN SALUDIMPACTO ESPERADO EN SALUDIMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin del nmero de consultas Referencia oportuna yefectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso adecuado de estudios Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos Diagnstico oportuno

METODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGAMETODOLOGA Adopcin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

MTODO DE VALIDACIN Y MTODO DE VALIDACIN Y MTODO DE VALIDACIN Y MTODO DE VALIDACIN Y

ADECUACINADECUACINADECUACINADECUACIN

Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas mediante bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda en pginas Web especializadas Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 31 Guas seleccionadas: 6 Revisiones sistemticas: 0 Ensayos controlados aleatorizados: Reporte de casos: Otras fuentes seleccionadas: 25.

Mtodo de validacinMtodo de validacinMtodo de validacinMtodo de validacin

Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social

CONFLICTO DE INTERESCONFLICTO DE INTERESCONFLICTO DE INTERESCONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACINREGISTRO Y ACTUALIZACINREGISTRO Y ACTUALIZACINREGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTROREGISTROREGISTROREGISTRO IMSSIMSSIMSSIMSS----363636360000----13131313 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:

http://cenetec.salud.gob.mx/


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2. Preguntas a Responder en esta Gua2. Preguntas a Responder en esta Gua2. Preguntas a Responder en esta Gua2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para carcinoma basocelular?

2. Cules son las medidas preventivas para reducir la incidencia de carcinoma basocelular?

3. Cules son las presentaciones clnicas del carcinoma basocelular?

4. Cmo se clasifica el carcinoma basocelular?

5. Cules son las pruebas diagnsticas que se utilizan para establecer el diagnstico?

6. Cules son las modalidades de tratamiento en carcinoma basocelular?

7. Cul es el tratamiento quirrgico del paciente con carcinoma basocelular?

8. Cul es el tratamiento no quirrgico del paciente con carcinoma basocelular?

9. Cul es la vigilancia y seguimiento de los pacientes con carcinoma basocelular?

10. Cules son los cuidados generales que deber seguir el paciente con carcinoma basocelular?

11. Cules son los criterios de referencia a tercer nivel de atencin y los de contrarreferencia a segundo y primer nivel de atencin de los pacientes con carcinoma basocelular?


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3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes3.1 Antecedentes

El carcinoma basocelular (CBC) es un tumor maligno de origen epitelial, exclusivo de la piel; es cinco veces ms comn que el carcinoma epidermoide, se caracteriza por un crecimiento lento y aunque rara vez produce metstasis, tiene capacidad destructora local, y compromete extensas reas de tejido, cartlago y en raras ocasiones hueso. La incidencia vara a nivel mundial y depende de la edad, la latitud y los grupos tnicos, siendo ms comn en las personas de raza blanca que viven en las zonas ms prximas al Ecuador (Rueda X, et al. 2008). En los Estados Unidos de Norte Amrica, ocurren alrededor de 800 mil casos nuevos de carcinoma basocelular (American Cancer Society, 2001). Es ms frecuente en hombres; sin embargo, esta diferencia se est haciendo menos marcada en los ltimos aos debido a los cambios en la forma de vestir y en el estilo de vida de algunas mujeres. En los adultos jvenes, el incremento en la exposicin al sol, se ha vuelto una prctica comn; por lo que, no sera raro encontrar casos de CBC en ellos (Rueda X, et al. 2008). Un estudio realizado en adultos jvenes evidencio que la edad promedio, cuando se hizo el diagnstico de carcinoma basocelular, fue 33.3 (DE+4.8) aos y la incidencia fue mayor en las mujeres que en los hombres, 25.9 y 20.9 casos por cada 100 mil personas, respectivamente; como resultado de un mayor nmero de nuevos casos en las mujeres, en los ltimos aos. El cncer de piel es una de las neoplasias ms frecuentes en Mxico; cada ao se registran 13,000 casos nuevos. Segn el Registro Nacional de Neoplasias, en el ao 2004 ocup la tercera causa en este grupo de enfermedades (RHNM, 2004). Sin embargo, representa la primera causa en los hombres y tercera en las mujeres. En un estudio realizado en una zona de Mxico con radiacin solar intensa, se registraron 55 casos con diagnstico clnico, dermatoscpico e histolgico de cncer de piel en un periodo de 10 meses. El carcinoma basocelular tuvo mayor incidencia en las mujeres y su localizacin anatmica con mayor afectacin fueron cara y nariz. Los factores relacionados a su desarrollo fueron la ocupacin de las personas, la localizacin geogrfica y la exposicin a la radiacin solar (Lpez Cruz, 2007). El carcingeno ms importante medioambiental para el cncer de piel no melanoma es la luz solar, por lo que se desarrollan en su mayora en piel fotoexpuesta, principalmente la cabeza y el cuello, donde se presentan el 85% de los carcinomas basocelulares (Rueda X, et al. 2008).

3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin3.1 Justificacin Debido a lo anterior y al nmero de casos de cncer de piel que se incrementan cada ao posiblemente por la poca educacin vinculada con el uso de protectores solares, es necesario unificar los criterios de prevencin, diagnstico y tratamiento mdico y quirrgico en los tres niveles de atencin mdica, as como establecer los criterios de referencia y contrarreferencia.


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Esto permitir ofrecer un tratamiento oportuno adecuado que favorezca la consolidacin de la fractura en el menor tiempo posible y mejore la calidad de vida.

3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito3.3 Propsito La Direccin de Prestaciones Mdicas del IMSS a travs de la Divisin de Excelencia Clnica, adscrita a la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad y un grupo de profesionales de salud se dieron a la tarea de elaborar la presente gua con recomendaciones especficas para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento del paciente con carcinoma basocelular.

3.4 Objetivo de esta Gua3.4 Objetivo de esta Gua3.4 Objetivo de esta Gua3.4 Objetivo de esta Gua

Ofrecer las recomendaciones para un diagnstico oportuno de carcinoma basocelular.

Proporcionar las recomendaciones para el tratamiento adecuado de carcinoma basocelular, para evitar daos estticos y limitaciones funcionales.

Otorgar una herramienta de apoyo para los mdicos en la toma de decisiones, sistematizando la referencia y contrarreferencia del paciente con carcinoma basocelular.

3.5 Definicin3.5 Definicin3.5 Definicin3.5 Definicin El carcinoma basocelular es un tumor maligno de origen epitelial, exclusivo de la piel; se caracteriza por un crecimiento lento y aunque rara vez produce metstasis, tiene capacidad destructora local, y compromete extensas reas de tejido, cartlago y en raras ocasiones hueso.


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4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado E.E.E.E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado E.E.E.E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007


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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin primaria 4.1 Prevencin primaria 4.1 Prevencin primaria 4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Promocin de la salud4.1.1 Promocin de la salud4.1.1 Promocin de la salud4.1.1 Promocin de la salud

4.1.14.1.14.1.14.1.1.1 Estilos de vida.1 Estilos de vida.1 Estilos de vida.1 Estilos de vida Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

La exposicin solar en los primeros aos de vida juega un papel importante en el desarrollo de cncer en la piel debido a que el mayor porcentaje de radiacin ultravioleta (UV) es recibida antes de los 20 aos de edad; es decir, en la niez y adolescencia.

IIIIIIIIIIII [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Wong CSM, et al. 2003

IIIIIIIIIIII [E. Shekelle[E. Shekelle[E. Shekelle[E. Shekelle]]]]

Glanz K, et al. 2002

Otras fuentes de exposicin son las cmaras de bronceado, la PUVA terapia, la radioterapia y el arsnico. La exposicin a la radiacin ultravioleta prolongada causa envejecimiento prematuro, cataratas y cncer de piel. El riesgo para cncer de piel es mayor en aquellas personas que han sufrido quemaduras y se broncean con dificultad; es decir, aquellos con cabello rubio, ojos azules y piel blanca.


IIIIIIIIIIII [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

Lear JT, et al. 1998

EEEE Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica /R/R/R/R

RRRR

EEEE

EEEE


11

Insistir a las personas, padres o tutores evitar la exposicin solar entre las 11 y 15 horas, particularmente desde la infancia, as como el uso de cmaras de bronceado, haciendo nfasis en aquellos de ms riesgo (piel blanca, ojos azules, cabello rubio y personas pecosas) que tienen mayor tendencia a quemarse y no a broncearse.

CCCC [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Wong CSM, et al. 2003

CCCC [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]


Los prestadores de servicio de primer nivel de atencin identifican a las personas de alto riesgo de cncer de piel para estimular la autoexploracin de toda la superficie cutnea.

IVIVIVIV [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

From L, et al. 2007

Promover la proteccin al sol mediante la aplicacin de filtros y pantallas solares, que deben aplicarse cada 3 horas, as como utilizar ropa que cubra las reas fotoexpuestas como manga larga, sombreros con ala ancha y lentes oscuros. Evitar la aplicacin de autobronceadores, as como las mezclas con aceites de coco, de tortuga, coca-cola, y otros.

DDDD [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

From L, et al. 2007

Instruir en la autoexploracin apoyndose con un espejo de pared para la revisin de cuello, espalda, glteos y piernas.

DDDD [[[[E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]

From L, et al. 2007

Recomendar la aplicacin de los bloqueadores sobre la piel seca y bajo techo (a la sombra). No utilizar autobronceadores o los productos que se venden en la playa como las mezclas con aceite de coco, de tortuga, yodo y coca-cola, entre otros.

Punto de Buena PrcticaPunto de Buena PrcticaPunto de Buena PrcticaPunto de Buena Prctica

RRRR

RRRR

RRRR

/RRRR

EEEE


12

4.2 Prevencin secundaria4.2 Prevencin secundaria4.2 Prevencin secundaria4.2 Prevencin secundaria 4.2.1 Deteccin4.2.1 Deteccin4.2.1 Deteccin4.2.1 Deteccin

4.2.1.1 Factores de riesgo4.2.1.1 Factores de riesgo4.2.1.1 Factores de riesgo4.2.1.1 Factores de riesgo Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Los factores de riesgo para desarrollar Carcinoma Baso Celular (CBC) son:

Piel clara (fototipo I y II) Presencia de eflides (pecas) Sndromes genticos muy poco frecuentes como

xeroderma pigmentoso, albinismo, sndrome de Gorlin, Bazex y de Rombo.

Las cicatrices de quemaduras y las lceras crnicas pueden enmascarar la aparicin de CBC



La inmunodeficiencia favorece la fotocarcinognesis aumentando la incidencia de neoplasias cutneas sobre todo en aquellos pacientes con transplante de rgano.


Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, 2008


Dandurand M, et al , 2006

Aquellas personas con piel clara, presencia de pecas se recomienda que utilicen bloqueadores de acuerdo su tipo de piel Y ropa adecuada; ya que, en el supuesto caso que desarrollen alguna inmunodeficiencia, el cncer de piel puede presentarse en algn momento de su vida.


Lear JT, et al. 1998 CCCC

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Cancer Council Australia and Australian Cancer Network, 2008

4.2.2.2 Deteccin (Primer nivel de4.2.2.2 Deteccin (Primer nivel de4.2.2.2 Deteccin (Primer nivel de4.2.2.2 Deteccin (Primer nivel de atencin o servicios de primer atencin o servicios de primer atencin o servicios de primer atencin o servicios de primer contacto)contacto)contacto)contacto)

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado El carcinoma basocelular es la variedad ms frecuente

del cncer cutneo, constituye alrededor de 70% de los tumores malignos en nuestra poblacin y se presenta ms frecuentemente alrededor de los 60 aos de edad.



RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


13

Es ligeramente ms frecuente en el sexo femenino debido a que las mujeres acuden por razones estticas; sin embargo, la diferencia no es significativa.

IIIIIIIIIIII [E. Shekelle[E. Shekelle[E. Shekelle[E. Shekelle]]]]

Fernndez, 2003

Este tumor se localiza preferentemente en cara y por orden de frecuencia afecta nariz, prpados inferiores, mejillas y frente. Puede presentarse en el tronco aunque con menos frecuencia.


Fernndez, 2003

Su crecimiento es muy lento y aunque se ha informado metstasis a distancia con mortalidad, es poco frecuente y su propagacin local es ms frecuente.


Robinson JK, et al. 2003

La presentacin ms frecuente es en forma de ppula perlada con telangiectasias en su superficie, que tiende a localizarse en el canto interno del ojo, nariz o frente; al evolucionar puede ulcerarse en el centro de la lesin.


Charln-Pato G, et al. 2005

Interrogar de forma dirigida a los pacientes acerca de aquellas lesiones en piel que no cicatrizan en aproximadamente 4 a 6 meses, que sangran con facilidad, que no duelen y que se localizan con ms frecuencia en la cara, sin olvidar el tronco; son datos de sospecha clnica de carcinoma basocelular.


Fernndez, 2003 CCCC

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Charln-Pato G, et al. 2005

4.3 Diagnstico4.3 Diagnstico4.3 Diagnstico4.3 Diagnstico 4.3.1 Diagnstico clnico4.3.1 Diagnstico clnico4.3.1 Diagnstico clnico4.3.1 Diagnstico clnico

Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El diagnstico preliminar del carcinoma basocelular es clnico. No obstante la gran variedad de aspectos morfolgicos, su diagnstico no ofrece dificultad.


Telfer N, et al. 2008 IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Rueda X, et al. 2008

El abordaje clnico en cualquier paciente con sospecha de carcinoma basocelular inicia con la realizacin de una historia clnica completa y un examen clnico.


Telfer N, et al. 2008

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


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La radiacin ultravioleta B ocasiona quemaduras solares, bronceado y cncer de piel. Estos rayos liberan grandes cantidades de energa en la piel que daan el ADN, impiden la autorreparacin y producen queratosis actnicas, enfermedad de Bowen, queratoacantomas y cncer de piel en cualquiera de sus expresiones.


Lpez Cruz Z, et al. 2007

Se recomienda realizar un examen clnico completo mediante la observacin a simple vista, adems palpando la superficie cutnea con la intencin de identificar lesiones compatibles de CBC en sus etapas iniciales.


Telfer N, et al. 2008 CCCC


Se distinguen varios tipos clnicos de carcinoma basocelular:

NodularNodularNodularNodular: Ppula o ndulo de tamao variable, de bordes bien delimitados, de superficie lisa y brillante, con presencia de telangiectasias, principalmente en pacientes con piel blanca, ya que en piel morena predomina la pigmentacin. Es frecuente la ulceracin central.

Superficial: Superficial: Superficial: Superficial: Placa eritematosa, descamativa, redonda u oval, con pequeas ulceraciones en su superficie.

Plano cicatricial: Plano cicatricial: Plano cicatricial: Plano cicatricial: Cicatriz central de tamao variable, de forma irregular.

MoMoMoMorfeiforme: rfeiforme: rfeiforme: rfeiforme: Placa de color nacarado, deprimida en el centro, infiltrada e indurada de bordes mal definidos. Puede ulcerarse.

Ulcus rodens: Ulcus rodens: Ulcus rodens: Ulcus rodens: lcera de bordes clnicos poco definidos. Los bordes pueden ser indurados.

Terebrante: Terebrante: Terebrante: Terebrante: Cncer infiltrante y destructivo, con invasin de estructuras anatmicas profundas como cartlago, hueso, globo ocular y senos paranasales.


Lear JT, et al. 1998 IIIIIIIIIIII



Fernndez, 2003

Ante la presencia de una placa o lcera de color de la piel con telangiectasias en su superficie y localizada principalmente en cara, se recomienda investigar carcinoma basocelular y determinar la variante clnica de acuerdo a sus caractersticas.


Lear JT, et al. 1998Lear JT, et al. 1998Lear JT, et al. 1998Lear JT, et al. 1998 CCCC

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Rueda X, et al. 2008Rueda X, et al. 2008Rueda X, et al. 2008Rueda X, et al. 2008


Fernndez, 2003Fernndez, 2003Fernndez, 2003Fernndez, 2003

RRRR

RRRR

EEEE

EEEE


15

4.3.1.2 Pruebas diagnsticas 4.3.1.2 Pruebas diagnsticas 4.3.1.2 Pruebas diagnsticas 4.3.1.2 Pruebas diagnsticas Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Por medio de la dermatoscopia se puede identificar el sitio idneo de donde tomar la biopsia, de esta forma se contribuye a mejorar la certeza del diagnstico clnico de CBC.


Telfer N, et al. 2008 IVIVIVIV

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Sociedad Argentina de Dermatologa, 2005

Es recomendable, en caso de contar con los recursos y el personal capacitado, utilizar la dermatoscopia para la toma de biopsia.


Telfer N, et al. 2008 DDDD

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Sociedad Argentina de Dermatologa, 2005

Estudios de GabineteEstudios de GabineteEstudios de GabineteEstudios de Gabinete

El carcinoma basocelular puede progresar a zonas de menor resistencia e incluso, invadir el pericondrio, el periostio y la fascia.

2A2A2A2A NCCN




La tomografa axial computarizada (TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN) son tiles para determinar la extensin del carcinoma basocelular, incluyendo infiltracin a estructuras profundas.

2A2A2A2A NCCN



En algunos casos especficos, la TAC o RMN se utilizan en pacientes con sospecha de infiltracin sea o cuando existe invasin a tejidos blandos adyacentes.


Rueda X, et al. 2008

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


16

En tumores en que se sospeche invasin a estructuras profundas como cartlago, hueso o globo ocular, se recomienda realizar TAC o RMN.



[E.[E.[E.[E. Shekelle]Shekelle]Shekelle]Shekelle] Rueda X, et al. 2008

Estudio HistopatolgicoEstudio HistopatolgicoEstudio HistopatolgicoEstudio Histopatolgico

La confirmacin histolgica por biopsia est indicada en cualquier lesin sospechosa principalmente, cuando el subtipo histolgico del carcinoma basocelular es determinante en pronstico y eleccin del tratamiento.

2A2A2A2A NCCN



Los tipos histolgicos del carcinoma basocelular se clasifican en: Nodular: Nodular: Nodular: Nodular: Se caracteriza por masas o ndulos

circunscritos de varios tamaos localizados en la dermis, constituidos por clulas neoplsicas basaloides con empalizada perifrica y hendidura estromal.

Superficial: Superficial: Superficial: Superficial: Se caracteriza por mltiples nidos tumorales de clulas basaloides unidos a la epidermis y que se extienden slo a la dermis superficial. De forma habitual, son dispersos.

Micronodular: Micronodular: Micronodular: Micronodular: Las cluas se disponen en mltiples islotes pequeos y dispersos, uniformenmente redondeados...., que por regla general no hacen hendidura estromal.

Morfeiforme: Morfeiforme: Morfeiforme: Morfeiforme: Se caracteriza por un tumor mal circunscrito que infiltra y se extiende en profundiad a la dermis, o a tejidos profundos. Los islototes de las cluas basaloides forman cordones alargados afilados e inmersos en un estroma denso, fibroso y esclerosante

Plano cicatricial:Plano cicatricial:Plano cicatricial:Plano cicatricial: cicatriz central de tamao variable con borde papuloso perifrico.

Infiltrativo: Infiltrativo: Infiltrativo: Infiltrativo: Se caracteriza por la presencia de focos tumorales, pequeos, mal definidos e intradrmicos.

Basoescamoso:Basoescamoso:Basoescamoso:Basoescamoso: se caracteriza por la presencia de islotes de celulas basaloides tpicas CBC junto con focos de clulasd con disferenciacin escamosa que simula un Carcinoma espinocelular. . . .

Mixto: Mixto: Mixto: Mixto: Carcinoma basocelular con dos o ms tipos dentro del mismo tumor cuyo comportamiento depende del tipo ms agresivo que lo compone.


Rueda X, et al. 2008 IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Dandurand M, et al , 2006


Fernndez, 2003

RRRR

EEEE

EEEE


17

Se recomienda establecer el subtipo histopatolgico mediante la biopsia en todas las forma clnicas del basocelular para definir pronstico y las probables recurrencias.



[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Telfer N, et al. 2008



Aun cuando no existe duda en el diagnstico del CBC, se sugiere confirmar mediante la toma de biopsia con sacabocado o bistur en el sitio referido por medio dermatoscopia (en caso de contar con el recurso).


4.3.1.3 Factores Pronsticos 4.3.1.3 Factores Pronsticos 4.3.1.3 Factores Pronsticos 4.3.1.3 Factores Pronsticos de de de de Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

La posibilidad de curar a un paciente con carcinoma basocelular depende de un nmero de factores pronsticos definidos. Estos factores pueden influir en la eleccin del tratamiento, as como en el pronstico.


Rueda X, et al. 2008 2A2A2A2A

NCCN IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Mosterd K, et al. 2009



La presencia o ausencia de algunos de estos factores pronsticos permite al clnico asignar de forma individual el grupo de riesgo para recurrencia, al que pertenece el paciente.

IIIIIIIIIIII


2A2A2A2A NCCN

IIIIIIIIIIII [[[[E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]


RRRR

/RRRR

EEEE

EEEE


18

Entre los factores pronsticos de carcinoma basocelular destacan: Tamao del tumor Topografa del tumor Subtipo histolgico Caractersticas histolgicas adversas Falla a tratamientos previos Inmunosupresin Tumores recurrentes




2A2A2A2A NCCN



De acuerdo al tamao tumoral, tamao tumoral, tamao tumoral, tamao tumoral, los carcinomas basocelulares considerados de comportamiento biolgico agresivo son: Mayores o iguales a 6 mm en rea de alto riesgo; Mayores o iguales a 10 mm, en rea de mediano

riesgo y Mayores o iguales a 20 mm, en rea de bajo riesgo



NCCN IIIIIIIIIIII


La topografa tumoral; topografa tumoral; topografa tumoral; topografa tumoral; es un factor de riesgo para recurrencia en pacientes con carcinoma basocelular. En general, los carcinomas basocelulares desarrollados en la cabeza y el cuello tienen mayor probabilidad de recurrir que los localizados en el tronco y en las extremidades.



NCCN IIIIIIIIIIII


Segn la topografa, el tumor se clasifican en: Alto riesgo estn localizados en la llamada zona H

de la cara: regin centrofacial, periorbitaria inferior, temporal, pre y retroauricular.

Bajo riesgo se localizan en el resto del cuerpo



NCCN IIIIIIIIIIII


EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


19

Subtipo histolgico: Subtipo histolgico: Subtipo histolgico: Subtipo histolgico: Nodular: es de buen pronstico por ser el ms

circunscrito de todos los CBC, dado que no tiene diferenciacin a estructuras anexas.

Superficial: no invade la profundidad pero puede tener una extensin subclnica lateral importante. Los subtipos denominados patrn de crecimiento agresivo incluyen a los patrones micronodular, infiltrante, esclerosante y morfeiforme

Micronodulares, morfeiformes y trabeculares: tienen un patrn de crecimiento infiltrante, extensin subclnica lateral y profunda importante y no son circunscritos; y son de mal pronstico.

IV IV IV IV [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

Lang PG, 1991 IIIIIIIIIIII



Mosterd K, et al. 2009 2A2A2A2A

NCCN IIIIIIIIIIII


Nivel de infiltracin: Nivel de infiltracin: Nivel de infiltracin: Nivel de infiltracin: la profundidad de infiltracin del tumor al tejido celular subcutneo, al periostio o al pericondrio son factores de mal pronstico. Invasin perineuralInvasin perineuralInvasin perineuralInvasin perineural: la invasin perineural, especialmente de grandes troncos nerviosos, le confiere al carcinoma basocelular agresividad y recurrencia.



NCCN IIIIIIIIIIII


La clasificacin de tumor, ndulo y metstasis (TNM) para cncer de piel no melanoma no est adaptada para el CBC, ya que slo causa metstasis en raras ocasiones (0.0028% - 0.55%).

IIIIIIIIIIII [E. [E. [E. [E. Shekelle]Shekelle]Shekelle]Shekelle]


NCCN IIIIIIIIIIII




Diversos grupos de expertos clasifican a los pacientes con carcinoma basocelular en tumores de bajo y alto riesgo.



[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Sterry W, 2006

2A2A2A2A NCCN



[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Lear JT, et al. 1998

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


20

Los grupos de riesgo para recurrencia incluyen el grupo de bajo y alto riesgo (Tabla 1).


Sterry W, 2006

Es fundamental, obtener el reporte completo de parte del dermatlogo para definir si el carcinoma es de alto o bajo riesgo.

Shekelle]Shekelle]Shekelle]Shekelle] Rueda X, et al. 2008


Mosterd K, et al. 2009 2A2A2A2A

NCCN IIIIIIIIIIII



Sterry W, 2006

El tratamiento tiene como objetivo la eliminacin del tumor con las menores secuelas funcionales y estticas posibles. Muchas opciones de tratamientos son aceptadas en el manejo actual del carcinoma basocelular, estas van desde tratamientos tpicos (imiquimod), procedimientos mnimamente invasivos (terapia fotodinmica), modalidades ablativas (curetaje, electrocauterizacin y criociruga) hasta procedimientos altamente especializados (reseccin quirrgica convencional, radioterapia o Ciruga de Mohs). Una adecuada evaluacin individual del riesgo relativo de recurrencia es la mejor manera de seleccionar la modalidad de tratamiento ms apropiada.

2A2A2A2A NCCN


Telfer N, et al. 2008 Nivel 3Nivel 3Nivel 3Nivel 3



Mosterd K, et al. 2009

El tratamiento ms comnmente utilizado en el tratamiento del carcinoma basocelular es la reseccin quirrgica convencional. En Inglaterra la reseccin quirrgica fue utilizada en 58%, curetaje y electrocauterizacin en 24%, criociruga y radioterapia en 8%, cada una. Cuando el tratamiento del carcinoma basocelular es realizado por especialistas quirrgicos no dermatlogos la reseccin quirrgica es prcticamente la nica opcin de manejo utilizada.


Lear JT, et al. 1998 IIIIIIIIIIII


RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


21

El tratamiento quirrgico puede clasificarse en: a. Procedimientos excisionales. Se refiere a la

extirpacin completa de la lesin tumoral. Permite realizar un anlisis histopatolgico.

b. Procedimientos ablativos. Tcnicas que ocasionan

la destruccin del tejido tumoral. Al eliminar el tejido no permite su anlisis histopatolgico.

2A2A2A2A NCCN





Sterry W, 2006

El reciente desarrollo de medicamentos tpicos y tratamientos no quirrgicos ms efectivos han incrementado las opciones de manejo para la mayora de las lesiones de bajo riesgo, sin embargo, la ciruga y la radioterapia continan siendo los tratamientos de eleccin para la mayora de las lesiones de alto riesgo.







Los factores determinantes del paciente que influyen en la eleccin del tratamiento incluyen: el estado general del paciente, enfermedades coexistentes y el uso de medicamentos como anticoagulantes o antiplaquetarios. Un manejo radical puede ser inadecuado sobretodo en pacientes ancianos o con un pobre estado de salud, y en ellos un manejo paliativo ms que un tratamiento curativo puede ser la mejor opcin teraputica.


Sterry W, 2006

Otros factores que pueden influir en la eleccin del tratamiento son: las preferencias del paciente, la disponibilidad de recursos, as como la capacitacin y experiencia del mdico especialista.


Sterry W, 2006

Existe un pobre nivel de evidencia para la neoplasia maligna ms comn. Existen pocos estudios aleatorizados que comparen las diferentes opciones de tratamiento. La mayora de los estudios son descriptivos, con un nmero pequeo de pacientes y con un seguimiento estrecho.


Bath-Hextall F, 2004 IIIIIIIIIIII

[E.[E.[E.[E. Shekelle]Shekelle]Shekelle]Shekelle] Sterry W, 2006

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


22

Reseccin tumoral con mrgenes predeterminadosReseccin tumoral con mrgenes predeterminadosReseccin tumoral con mrgenes predeterminadosReseccin tumoral con mrgenes predeterminados. El tumor es resecado junto con un margen de tejido sano. Los mrgenes quirrgicos perifricos y profundos son examinados transoperatoriamente con cortes por congelacin, o ms frecuentemente, con cortes verticales posoperatorios tomados de tejido fijado en formalina o incluido en parafina. La eleccin del margen quirrgico ms adecuado depende de las caractersticas histopatolgicas. En la siguiente tabla se incluyen las recomendaciones actuales. (tabla 2)


Sterry W, 2006 2A2A2A2A

NCCN IIIIIIIIIIII




La reseccin quirrgica es altamente efectiva en el tratamiento del tumor primario con un rango de recurrencia tumoral


23

La reseccin incompleta, con uno o ms mrgenes afectados, ha sido reportada en 4 a 7%. Generalmente, esta situacin es debida a la extensin tumoral subclnica ms all de los mrgenes clnicos aparentes de la lesin. Otros factores relevantes asociados a la reseccin incompleta de la neoplasia incluyen la experiencia del operador, el sitio anatmico, el subtipo histolgico y la extirpacin de mltiples lesiones en un solo evento.

IIIIIIIIIIII [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008


Mosterd K, et al. 2009

Diversos estudios con seguimiento de 2 a 5 aos han reportado recurrencia tumoral despus de una reseccin histolgicamente incompleta de 30 a 41% La reexcisin de lesiones resecadas incompletamente han revelado residual tumoral de 45 a 54%. Los tumores que han sido resecados de una manera incompleta, especialmente las lesiones de alto riesgo y las lesiones incompletamente extirpadas en el margen profundo tienen un alto riesgo de recurrencia. Existe evidencia para apoyar una nueva reseccin en lesiones previamente resecadas de manera incompleta, cuando la regin centrofacial o el margen profundo est afectado, as como cuando la histologa muestra un subtipo agresivo.

IIIIIIII----iiii [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

IIIIIIII----ii ii ii ii [E. Telfer, 2008]


Sterry W, 2006

Existe evidencia para apoyar una nueva reseccin en lesiones previamente resecadas de manera incompleta, cuando la regin centrofacial o el margen profundo est afectado, as como cuando la histologa muestra un subtipo agresivo.


Sterry W, 2006

Se recomienda considerar y buscar recurrencias cuando los tumores han sido resecados de una manera incompleta, especialmente en aquellas lesiones de alto riesgo y en las lesiones con extirpacin incompleta en el margen profundo.

AAAA [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008


Sterry W, 2006

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


24

Existe evidencia para apoyar una nueva reseccin en lesiones previamente resecadas de manera incompleta, cuando la regin centrofacial o el margen profundo est afectado, as como cuando la histologa muestra un subtipo agresivo


4.4 Tratamiento4.4 Tratamiento4.4 Tratamiento4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento quirrgico (ver anexo 2, cuadro 1)4.4.1 Tratamiento quirrgico (ver anexo 2, cuadro 1)4.4.1 Tratamiento quirrgico (ver anexo 2, cuadro 1)4.4.1 Tratamiento quirrgico (ver anexo 2, cuadro 1)

4.4.1.1. Ciruga microgrfica de Mohs4.4.1.1. Ciruga microgrfica de Mohs4.4.1.1. Ciruga microgrfica de Mohs4.4.1.1. Ciruga microgrfica de Mohs Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado La ciruga microgrfica de Mohs combina una adecuada

reseccin tumoral con una precisa evaluacin histolgica de los bordes quirrgicos. Tiene excelentes resultados de curacin, incluso en lesiones de alto riesgo, con la ventaja de lograr una preservacin mxima de tejido normal. Esta tcnica, generalmente reservada para lesiones de alto riesgo, est basada en el principio de que todas las reas infiltrantes del carcinoma basocelular pueden ser identificadas y resecadas para lograr la curacin total.

IIIIIIII----i i i i [E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer]

Sterry W, 2006 IIIIIIIIIIII


Indicaciones de la ciruga de Mohs:Indicaciones de la ciruga de Mohs:Indicaciones de la ciruga de Mohs:Indicaciones de la ciruga de Mohs: Sitio anatmico. Especialmente las lesiones

centrofaciales, alrededor de los prpados, nariz, labios y odos.

Tamao tumoral. Cualquier tamao, especialmente >2 cm

Subtipo histolgico ( Morfeiforme, infiltrante, micronodular y basoescamoso)

Mrgenes tumorales clnicamente poco definidos Lesiones recurrentes Infiltracin perineural o perivascular

IIIIIIII----i i i i Sterry W, 2006



Los pacientes con carcinoma basocelular tratados con ciruga de Mohs tiene rangos de curacin a 5 aos en lesiones primarias de 90 a 100% y en lesiones recurrentes de 93 a 96%.

IIII [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


25

La ciruga microgrfica de Mohs es una buena opcin de tratamiento para carcinoma basocelulares de alto riesgo primarios o recurrentes.


AAAA [E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer]

Sterry W, 2006 CCCC


CCCC [E[E[E[E. Shekelle]. Shekelle]. Shekelle]. Shekelle]


4.4.1.2 Curetaje y electrocauterizacin4.4.1.2 Curetaje y electrocauterizacin4.4.1.2 Curetaje y electrocauterizacin4.4.1.2 Curetaje y electrocauterizacin Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El curetaje y electrocauterizacin es usado en el tratamiento de las lesiones de bajo riesgo. Es menos til en lesiones recurrentes ya que tiene un rango de curacin de solo 60%

IIIIIIII----iiiiiiiiiiii E. Telfer

IIIIIIII----iiiiiiii Sterry W, 2006

El curetaje y electrocauterizacin es una mala opcin de tratamiento para carcinomas basocelulares recurrentes.

IIIIIIII----iiiiiiii Telfer

IIIIIIII----iiiiiiiiiiii [E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer]

Sterry W, 2006

Utilizar como tratamiento alternativo el curetaje y electrocauterizacin para lesiones de bajo riesgo.


Sterry W, 2006

Es recomendable no proponer como tratamiento de primera opcin el curetaje y electrocauterizacin en pacientes de carcinoma bascocelular con lesiones de alto riesgo y en aquellos con recurrencias.

DDDD [E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer]

Sterry W, 2006

RRRR

RRRR

RRRR

EEEE

EEEE


26

4.4.1.3 Recurrencias4.4.1.3 Recurrencias4.4.1.3 Recurrencias4.4.1.3 Recurrencias Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Los carcinomas basocelulares recurrentes son ms difciles de tratar que las neoplasias primarias, requieren mrgenes quirrgicos amplios con o sin evaluacin histolgica transoperatoria con cortes por congelacin.

IIIIIIII----iiiiiiii [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008


Rueda X, et al. 2008 CCCC

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Wong CSM, et al. 2003

IIIIIIII----ii ii ii ii [E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer][E. Telfer]

Sterry W, 2006

Los tumores recurrentes, especialmente los de cara, tienen alto riesgo de recurrencia posterior a la reseccin quirrgica, incluso con amplios mrgenes quirrgicos.


Se recomienda mrgenes de reseccin de 5 a 10 mm para carcinomas basocelulares recurrentes.



Sterry W, 2006

4.4.4.4.4444.2 Tratamientos no quirrgicos: Modalidades (ver anexo 2, .2 Tratamientos no quirrgicos: Modalidades (ver anexo 2, .2 Tratamientos no quirrgicos: Modalidades (ver anexo 2, .2 Tratamientos no quirrgicos: Modalidades (ver anexo 2, cuadro 1)cuadro 1)cuadro 1)cuadro 1)

4.4.4.4.2222.2.1 Inmunomodulacin .2.1 Inmunomodulacin .2.1 Inmunomodulacin .2.1 Inmunomodulacin Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El imiquimod es un nuevo modificador de la respuesta inmune. Su mecanismo de accin preciso es desconocido, se une a los receptores Toll like y estimula la inmunidad innata y adaptativa con la produccin de citoquinas inflamatorias.



[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Sterry W, 2006

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE


27

Ha sido utilizado en carcinoma basocelular de bajo riesgo con buenos resultados, especialmente en aquellos de tipo superficial de relativo pequeo tamao.


Rueda X, et al. 2008 IIII

Telfer IIII

Sterry W, 2006

El imiquimod (5%) se utiliza en diferentes modalidades en los pacientes con carcinoma basocelular Dos veces al da, cinco das a la semana por seis

semanas, con eficacia adecuada en la mayora de los pacientes, o bien

Una vez al da, cinco das a la semana por seis semanas con el fin de disminuir efectos locales como irritacin, eritema o en algunos casos ulceracin.

IIIIIIII----ii ii ii ii [E. Telfer] Sterry W, 2006



Se ha reportado mejor respuesta clnica en los pacientes con carcinomas basocelulares superficiales 88%-90% que en los nodulares 76%, con el uso de imiquimod.


Rueda X, et al. 2008 IIII

[E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

IIII [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

El uso de imiquimod no est indicado en el tratamiento de carcinomas basocelulares morfeiformes, infiltrativos o recurrentes.



No existen hasta el momento, estudios con nmero importante de pacientes ni resultados a largo plazo con el uso de imiquimod

2222 Dandurand M, et al. 2006

La aplicacin tpica de Imiquimod como una alternativa en el tratamiento puede ser efectiva en aquellos pacientes con carcinoma basocelular primario superficial pequeo.

A, CA, CA, CA, C [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

Debido a que la informacin es limitada, la aplicacin tpica de imiquimod en el tratamiento del carcinoma basocelular primario nodular no es recomendable

CCCC [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

RRRR

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


28

4.4.4.4.4444.2.2 Quimioterapia Tpica .2.2 Quimioterapia Tpica .2.2 Quimioterapia Tpica .2.2 Quimioterapia Tpica Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

El 5 fluorouracilo (5 FU) tpico tiene una utilidad limitada en el tratamiento del carcinoma basocelular; demostrado en los porcentajes de recidiva a los 10 aos; es decir, vara de 21.4 a 30%.




El 5FU se usa dos veces al da por seis semanas. El legrado previo de la lesin y el uso del 5 FU en oclusivo parece aumentar la eficacia.



En ocasiones, es necesario usar el 5 FU hasta tres meses para erradicar el tumor, lo que supone importantes molestias.



La aplicacin de 5 FU tpico debe reservarse a pacientes con carcinoma basocelular superficial, y principalmente en aquellos que no pueda utilizarse alguna otra opcin de manejo.




4.44.44.44.4.2.3 Terapia Fotodinmica Tpica.2.3 Terapia Fotodinmica Tpica.2.3 Terapia Fotodinmica Tpica.2.3 Terapia Fotodinmica Tpica Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

La terapia fotodinmica es una tcnica teraputica en la que se aplica una sustancia fotosensibilizante (cido aminolevulnico-ALA o metilaminolevulinato-MAL) en la zona a tratar, seguida por la irradiacin de la zona con una fuente luminosa azul o roja.

IbIbIbIb [E. Shekel[E. Shekel[E. Shekel[E. Shekelle]le]le]le]

Bath-Hextall F, et al, 2004


Lear JT, et al. 1998Ib Una revisin de doce estudios en el que se incluyeron

826 carcinomas basocelulares superficiales y 208 nodulares, tratados con terapia fotodinmica mostr porcentajes de curacin despus de un seguimiento de 3 y 36 meses de 87 y 53%, respectivamente.



RRRR

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


29

Para alcanzar un porcentaje aceptable de curacin es esencial realizar la tcnica en forma adecuada, en tumores hiperqueratsicos preparar con anterioridad la lesin, y siempre repetir el tratamiento a los siete das.



De acuerdo al reporte del Grupo Britnico de Fototerapia, la aplicacin tpica de ALA-PDT es til para CBC superficiales de < 2 mm.de espesor.

IIII

Sterry W, 2006

La terapia fotodinmica es una buena alternativa para el tratamiento de pacientes con carcinomas basocelulares superficiales primarios.


A A A A Sterry W, 2006

Considerar a la terapia fotodinmica como una razonable modalidad de tratamiento para carcinomas basocelulares nodulares de bajo riesgo.

BBBB [E. British Association of Dermatologists] Telfer N, et al. 2008

4.4.4.4.4444.2.4 Crioterapia.2.4 Crioterapia.2.4 Crioterapia.2.4 Crioterapia Evidencia / RecomendaciEvidencia / RecomendaciEvidencia / RecomendaciEvidencia / Recomendacinnnn Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado En el tratamiento del carcinoma basocelular es

importante realizar un curetaje previo a la aplicacin de crioterapia, tiene la ventaja de revelar una posible extensin subclnica. Acto seguido, se realizan dos ciclos de congelacin-descongelacin con monitoreo de la temperatura tisular que debe situarse entre 40-60 grados centgrados bajo cero. La zona tratada debe incluir margen de piel que sugiera el reporte histopaologico, para tratar la extensin subclnica. La cicatrizacin por segunda intencin dura aproximadamente ocho semanas.

IIIIIIII----iiiiiiii [E. British Association of Dermatologists] Sterry, 2006



La criociruga es una tcnica operador dependiente, requiere capacitacin especial y el uso del equipo adecuado. Es una modalidad de tratamiento que conserva tejido sano y se puede usar en pacientes con malas condiciones de salud para ser sometidos a ciruga.

IIIIIIII----ii ii ii ii


RRRR

RRRR

EEEE

EEEE

EEEE

EEEE


30

La criociruga est indicada en los carcinomas basocelulares nodulares y superficiales, primarios, de bajo riesgo, menores de un centmetro, pues existe una marcada disminucin del porcentaje de curacin cuando son mayores de este tamao. Los porcentajes de curacin en los carcinomas basocelulares de bajo riesgo estn entre 95 y 97%.




Considerar a la criociruga como una alternativa en el tratamiento de pacientes con carcinomas basocelulares de bajo riesgo.


4.44.44.44.4.2.5 Radioterapia.2.5 Radioterapia.2.5 Radioterapia.2.5 Radioterapia Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

La ciruga de Mohs tiene un mejor control local que la radioterapia.

IbIbIbIb [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

Avril MF et al, 1997

Se recomienda usar la radioterapia como una segunda alternativa en el tratamiento de pacientes con carcinoma basocelular.

AAAA [E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle]

Avril MF et al, 1997

Son candidatos a tratamiento radical con radioterapia aquellos pacientes que no sean candidatos a ciruga ya sea por enfermedades concomitantes que aumenten el riesgo quirrgico, o bien por las preferencias del paciente. Pacientes menores de 60 aos con un CBC en parpados inferiores la radioterapia est contraindicada por ocasionar pterigin ocular.


Caccialanza M, et al. 2003

Son pacientes candidatos a radioterapia cuando presentan lesiones centrofaciales.


Caccialanza M, et al. 2003

Se recomienda radioterapia radical en pacientes no candidatos a ciruga, o bien en lesiones de parpado, ala nasal, labio, ngulo nasogeniano, pabelln auricular, pliegue retroauricular, as como cualquier otro subsitio donde se pueda comprometer la esttica o la funcin.


Han A, et al. 2007 IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Caccialanza M, et al. 2003

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31

La radioterapia es el tratamiento adyuvante en pacientes con margen quirrgico estrecho o positivo, as como en tumores recurrentes o con infiltracion perineural.


Han A, et al. 2007

No se cuentan con estudios prospectivos aleatorizados que definan el Nmero Necesario a Tratar (NNT) de pacientes con radioterapia.


Han A, et al. 2007

La modalidad de tratamiento con teleterapia, se define con base en las caractersticas del tumor y disponibilidad de los recursos.


Sinesi C et al, 1987 IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Amadur RJ, et al., 1992

El margen a cubrir en el carcinoma basocelular depende del grado histolgico, subtipo histolgico y del tamao tumoral.


ICRU, 1999

Se recomienda radioterapia adyuvante en aquellos pacientes con mrgenes quirrgicos estrechos o positivos, con permeacin linfovascular, o en tumores recurrentes. El margen quirrgico es estrecho cuando es: Menor a 0.4 cm. en tumores de bajo grado De 0.6 cm. en tumores de alto grado.


Han A, et al. 2007 IIIIIIIIIIII

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Austin JR et al. 1994III


McCord MW et al,1999

Las dosis totales empleadas oscilan en una radioequivalencia entre 20 y 60 Grays (Gy).

IIIIIIIIIIII [E. Sheke[E. Sheke[E. Sheke[E. Shekelle]lle]lle]lle]

Fitzpatrick PJ et al, 1984

La protraccin empleada depende del estado funcional del paciente, topografa y tamao del tumor.



En general, se recomienda emplear un margen de 0.5 cm. lateral y en profundidad.


ICRU, 1999

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32

En tumores localizados sobre piel libre el margen puede utilizarse de 0.25 cm. en profundidad.


ICRU, 1999

En variedad histolgica de tipo morfea, el mrgen deber ser de 1 cm de forma lateral, y no menor de 0.5 cm en profundidad.


ICRU, 1999

En pacientes con carcinoma basocelular, se recomienda las siguientes dosis: 65 Gy en 7 semanas, en pacientes con infiltracin a

hueso o cartlago. 60 Gy en 7 semanas, en pacientes con infiltracin a

cartlago. 55 Gy en 6 semanas en tumores mayores a 30 cm3

de rea. 50 Gy en 4 semanas en lesiones menores a 30 cm3

de rea. 45 Gy en 3 semanas en tumores localizados en piel

libre.



Los tratamientos hipofraccionados tienen buenas respuestas y producen altas tasas de curacin; sin embargo, con bajos efectos estticos a mediano plazo.



Se recomienda tratamientos hipofraccionados en pacientes con pobre estado funcional. Los esquemas sugeridos son: 40 Gy en 10 fracciones 30 Gy en 5 fracciones 20 Gy en 1 fraccin Se debe considerar agregar 10% de la dosis cuando se emplea supervoltaje.



No se recomienda dar sesiones de radioterapia en las siguientes regiones: Dorso de mano y pies debido al aumento de

necrosis en piel secundario al trauma de repeticin Rodillas y codos por la poca irrigacin en dichas

reas.


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33

Se sugiere emplear bolus de cera en regiones irregulares para mejorar la homogeneidad de la superficie corporal.


4.5 Criterios de referencia4.5 Criterios de referencia4.5 Criterios de referencia4.5 Criterios de referencia

4.5.1 Tcnico4.5.1 Tcnico4.5.1 Tcnico4.5.1 Tcnico----MdicosMdicosMdicosMdicos 4.5.1.1 Referencia al segundo 4.5.1.1 Referencia al segundo 4.5.1.1 Referencia al segundo 4.5.1.1 Referencia al segundo y tercer y tercer y tercer y tercer nivel de atencinnivel de atencinnivel de atencinnivel de atencin

Evidencia / RecomeEvidencia / RecomeEvidencia / RecomeEvidencia / Recomendacinndacinndacinndacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Es recomendable realizar exploracin completa de la superficie cutnea, y ante la presencia de lesiones sobreelevadas del color de la piel, o pigmentadas, a veces con costra o bien, lesiones planas en forma de placas eritematosas con muy fina escama en su superficie y limitadas por un fino borde brillante con o sin costra, son datos que deben hacer sospechar en carcinoma basocelular y debe ser enviado a un segundo nivel de atencin, principalmente pacientes con CBC de bajo riego, para su valoracin y eleccin del tratamiento, as como para definir el pronstico.


Es recomendable que los pacientes de alto riego o con lesiones infiltrantes, valorar el envo a tercer nivel


4.6 Vigilancia y seguimiento 4.6 Vigilancia y seguimiento 4.6 Vigilancia y seguimiento 4.6 Vigilancia y seguimiento Evidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / RecomendacinEvidencia / Recomendacin Nivel / GradoNivel / GradoNivel / GradoNivel / Grado

Posterior al tratamiento de carcinoma basocelular, todos los pacientes tienen tanto riesgo de recurrencia como de desarrollo de nuevos carcinomas basocelulares en algn otro sitio. El riesgo de recurrencia est determinado por las caractersticas clnico-patolgicas del tumor y del tratamiento utilizado.








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34

Menos de una tercera parte de las recurrencias locales se presentan en el primer ao de vigilancia, 50% se presentan en los dos primeros aos y 66% en los 3 primeros aos. Diez y ocho por ciento de los tumores recurrentes se presentan entre los 5 y 10 aos del tratamiento.




Sterry W, 2006

El riesgo de desarrollar nuevos carcinomas basocelulares vara de 33 a 70%, esto representa 10 veces ms posibilidades que en la poblacin general. Algunos estudios clnicos han determinado que la presencia inicial de mltiples carcinomas basocelulares, tumores mayores de 2 cm, carcinomas basocelulares en tronco y pacientes ancianos tiene un mayor riesgo de desarrollar nuevos carcinomas basocelulares.









Es evidente que el sistema de salud no puede ofrecer un seguimiento a largo plazo a todos los pacientes con carcinoma basocelular. Los pacientes de bajo riesgo tratados de una manera adecuada, por definicin, tiene un bajo riesgo de recurrencia local. Este grupo de pacientes pueden beneficiarse de proteccin solar y de una adecuada educacin en relacin a la autoexploracin. Los pacientes de alto riesgo posiblemente necesiten un seguimiento de al menos 3 aos.



CCCC [[[[E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]E. Shekelle]


[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle] Wong CSM, et al. 2003


Sterry W, 2006 IIIIIIIIIIII


En pacientes de alto riesgo incluir un examen completo peridico de la piel, cada 6 a 12 meses por al menos 3 aos en unidades con servicios especializados en el rea. Posteriormente seguimiento anual en unidades de primer nivel y proteccin solar y autoexploracin cutnea de por vida




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35

En pacientes de bajo riesgo, incluir un examen completo de la piel cada 12 meses en unidades de primer nivel. Se recomienda usar protectores solares y realizar autoexploracin cutnea de por vida.




Rueda X, et al. 2008 CCCC

[E. Shekelle][E. Shekelle][E. Shekelle][E

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