““Ocurre aquOcurre aquíí lo que dicen los mlo que dicen los méédicos de la dicos de la tisis: en un principio es ftisis: en un principio es fáácil de curar y cil de curar y difdifíícil de reconocer, pero con el curso del cil de reconocer, pero con el curso del tiempo, si no se la ha identificado ni tiempo, si no se la ha identificado ni aplicado la medicina conveniente, pasa aaplicado la medicina conveniente, pasa aser fser fáácil de reconocer y difcil de reconocer y difíícil de curarcil de curar”” ..

“El Príncipe”.“El Príncipe”.Nicolás Maquiavelo.1513.Nicolás Maquiavelo.1513.Cap.IIICap.III..

Tomado de: Manual para el control y la prevención de la tuberculosis. Conselleria de Salut i Consum

Prevención y Control de la Prevención y Control de la TB: Papel del médico de TB: Papel del médico de familia en la Comunidad familia en la Comunidad

de Madridde Madrid

Ricardo Rodríguez Barrientos. Ricardo Rodríguez Barrientos. Grupo de Trabajo de Infecciosas Grupo de Trabajo de Infecciosas

Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y ComunitariaSociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria

Tratamiento de la Enfermedad

La era de la Prequimioterapia:

Los Sanatorios disponían de grandes terrazas para el reposo de los enfermos con TB

7.30-8.00: Levantarse, lavado de cabeza, manos, uñas y ropa

8.00-8.30: Desayuno: Chocolate o café con pan

8.30-11.00: Galería de Cura

11.00. Gran vaso de leche

11.00-13.00: Reposo y lectura. Visitas jueves y domingos

13.00-14.00: Comida: sopa, cocido, carnes distintas y postre

14.00-16.00: Galería de cura

16.00-18.00: Galería o Paseo

18.00-20.00: Cena, sopa con huevos, verdura con huevo, dos

platos fuertes y postre

21.00: Acostarse

Régimen Sanatorio Victoria Eugenia (1918)Régimen Sanatorio Victoria Eugenia (1918)

Tomado Dra. Neus Altet

24 de MarzoDía Mundial de la TBC

1882. Robert Koch, en la Academia de Ciencias de Berlín, demostró que la causa de la TBC era la infección producida por un bacilo identificable mediante una tinción específica. Nobel 1905

El diagnóstico por la Imagen

Señores de Röentgen. Nobel Física: 1901

La Mano de Berta (9 de Nov. 1895). Fuente Dr. José Luis Vidal U. TB. Cantoblanco. Madrid. Gracias

La era Quimioterapica:

Frasco con la primitiva comercialización de la ESTREPTOMINICINA

Descubierta en 1943 por Selman Abraham Waksman

Tratamiento de la enfermedad

Source: WHO, 2007

No report

0–24

25–49

50–99

100 or more

Notified TB cases (new and

relapse) per 100 000 population

Tuberculosis notification rates (1)World, 2005

Comunidades autónomas con mayores Tasas de TBC Respiratoria (Año 2004)

46,28

27,58

23,53

23,19 22,24

5,92

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Ceuta Melilla País

Vasco

Aragon Galicia Castilla-La

Mancha

Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2006. Vol 14

30,2

26,4 26,3 24,7

20,9 20,7 20,2

16,9 19,617,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Año

1997

Año

1998

Año

1999

Año

2000

Año

2001

Año

2002

Año

2003

Año

2004

Año

2005

Año

2006

Tasas de Incidencia de TBC/100000h. Tasas de Incidencia de TBC/100000h. Madrid 1998Madrid 1998--20042004Incidencia casos de tuberculosis

Fuente: Registro Regional de Casos de Tuberculosis de la Comunidad de Madrid . Mayo 2006

5,7

8,9

12,5

16,9

26,3 25,7

36,535,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Año

1997

Año

1998

Año

1999

Año

2000

Año

2001

Año

2002

Año

2003

Año

2004

Evolución porcentaje de extranjeros enfermos de TBC sobre total de casos (1997-2004)

Fuente: Registro Regional de Casos de Tuberculosis de la Comunidad de Madrid . Mayo 2006

Peligran los logros del plan contra la tuberculosis

"Aunque la incidencia es menor y se han salvado 31 millones de

vidas desde 1995, el declive es demasiado lento. Sin nuevos

instrumentos de diagnóstico y medicamentos, no acabaremos con

la enfermedad", explica Mario Raviglione, director del programa

Detener la TB Noviembre 2007

Mortalidad por tuberculosis en 3 ciudades europeasEstimado de los datos disponibles, 1750 - 1950

Año

1750 1800 1850 1900 1950

Muert

es p

or

10

0.0

00

0

200

400

600

800

1000

Grigg ERN. Am Rev Tuberc Pulm Dis 1958;78:151-72

Londres Estocolmo

Hamburgo

Tomada Dr. Caminero.

PRIORIDAD DE PRIMER ORDEN PARA SALUD PÚBLICA.

¿Lo es también para Atención Primaria?

Se crea el Programa Regional Tuberculosis1995

1996-1997 Documento para periodo 1996-1999

1989 Intento fallido de crear Programa

2000 Reformulado para periodo 2000-2003

2004-2005 Continuidad del plan sin apenas cambios

2006 Reorganización de la Comisión Regional (orden 1668/2005)

2007 - ….. Elaboración Nueva Etapa del Programa

MejorarFuturo

Pasado, presente y futuro

►►Programa Regional dividido: 4 subprogramas Programa Regional dividido: 4 subprogramas

►►Subprograma de estrategias de intervención.Subprograma de estrategias de intervención.

�� Nivel I: Comisión RegionalNivel I: Comisión Regional--RepresRepres..

�� Nivel II Equipos Coordinación Nivel II Equipos Coordinación AreaArea

�� Nivel III Centros de SaludNivel III Centros de Salud

Papel de la Atención PrimariaPapel de la Atención Primaria

Papel de la Atención PrimariaPapel de la Atención PrimariaNIVEL III. Centros de SaludNIVEL III. Centros de Salud

Programa gallego de prevención e control da Programa gallego de prevención e control da tuberculosis. Documentos técnicos de Salud Pública. tuberculosis. Documentos técnicos de Salud Pública. Serie A. Nº 131. 1996Serie A. Nº 131. 1996

BIBLIOGRAFÍA…..

PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA: PAPEL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA:

MARCO TEÓRICO MARCO TEÓRICO ►► Diagnóstico y tratamiento de enfermedad tuberculosaDiagnóstico y tratamiento de enfermedad tuberculosa►► Seguimiento clínico del paciente con tuberculosisSeguimiento clínico del paciente con tuberculosis►► Control sistemático de la adherencia al tratamiento de los pacieControl sistemático de la adherencia al tratamiento de los pacientesntes►► Desarrollo de programas de Tratamientos Directamente SupervisadoDesarrollo de programas de Tratamientos Directamente Supervisados s

(TDS) ó Tratamientos Directamente Observados (TDO) que incluyan:(TDS) ó Tratamientos Directamente Observados (TDO) que incluyan:�� La selección de pacientes subsidiarios mediante valoración por La selección de pacientes subsidiarios mediante valoración por

servicios/unidades de trabajo socialservicios/unidades de trabajo social�� La provisión de tratamientos gratuitos en coordinación con el SeLa provisión de tratamientos gratuitos en coordinación con el Servicio de rvicio de

farmacia farmacia �� La recaptura para TDS o TDO de los pacientes inicialmente no somLa recaptura para TDS o TDO de los pacientes inicialmente no sometidos etidos

al mismo, pero en los que se establezca a lo largo del seguimienal mismo, pero en los que se establezca a lo largo del seguimiento su noto su no--adherencia. adherencia.

►► Estudio de los contactos de los pacientes diagnosticados de Estudio de los contactos de los pacientes diagnosticados de tuberculosistuberculosis

►► QumioprofilaxisQumioprofilaxis primaria y tratamiento de la infección tuberculosa primaria y tratamiento de la infección tuberculosa latente en los casos detectados latente en los casos detectados

Objetivos comunes para los Programas de tuberculosis regionales revisados

Resumiendo………Resumiendo………

1.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de 1.Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de

los pacientes enfermoslos pacientes enfermos

2. Estudio de contactos. Abordaje de la 2. Estudio de contactos. Abordaje de la

infeccióninfección

3. Y por supuesto NOTIFICAR 3. Y por supuesto NOTIFICAR

Las dificultadesLas dificultades�� Probabilidad de diagnosticar y tratar a un paciente Probabilidad de diagnosticar y tratar a un paciente en atención primaria es bajaen atención primaria es baja

�� Dificultades para abordaje grupos de riesgo. Faltan Dificultades para abordaje grupos de riesgo. Faltan planes globales y claros (planes globales y claros (p.ep.e inmigración)inmigración)

�� Seguimiento de un tratamiento supone un gran Seguimiento de un tratamiento supone un gran esfuerzo. esfuerzo. Pero posible.Pero posible.

�� Circuitos claros (muestras, fármacos…)Circuitos claros (muestras, fármacos…)�� TDO/TDS: Fuera de nuestro alcanceTDO/TDS: Fuera de nuestro alcance�� IMPORTANTE EL PAPEL EN LA INFECCIÓN. ECC. IMPORTANTE EL PAPEL EN LA INFECCIÓN. ECC. Falta de concienciación en la necesidad de QPFalta de concienciación en la necesidad de QP

�� No esta incluido en Cartera de Servicios.No esta incluido en Cartera de Servicios.�� ¿Necesidad Formación? ¿Necesidad Formación?

-- Diagnóstico, tratamiento, seguimiento:Diagnóstico, tratamiento, seguimiento:-- En Primaria baja probabilidad diagnosticar un enfermoEn Primaria baja probabilidad diagnosticar un enfermo

-- Grupos de riesgoGrupos de riesgo-- Seguimiento: Posible. Seguimiento: Posible. -- Circuitos claros: Quién hace qué y dóndeCircuitos claros: Quién hace qué y dónde-- TDO/TDSTDO/TDS

-- Infección:Infección:-- Decisiones difíciles. Falta de mentalizaciónDecisiones difíciles. Falta de mentalización-- No incluido en cartera de serviciosNo incluido en cartera de servicios

-- ¿Formación?¿Formación?

Las dificultadesLas dificultades

►► No más planes nuevos, por favor.No más planes nuevos, por favor.

►► IMPLEMENTAR LOS EXISTENTES EN PRIMARIA Y IMPLEMENTAR LOS EXISTENTES EN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA.ESPECIALIZADA.

►► Estudio de Contactos. Posición.Estudio de Contactos. Posición.

►► Abordaje de la infección en inmigrantes Abordaje de la infección en inmigrantes

►► No valen los esfuerzos individuales aisladosNo valen los esfuerzos individuales aislados

►► La notificación a través del sistema OMILa notificación a través del sistema OMI

►► Papel de las Sociedades de Atención Primaria/EspecializadaPapel de las Sociedades de Atención Primaria/Especializada

►► Los médicos de AP deben implicarse más.Los médicos de AP deben implicarse más.

►► Mejor gracias los Programas RegionalesMejor gracias los Programas Regionales

ConsideracionesConsideraciones

Efectividad de los programas de controlEfectividad de los programas de controlde la tuberculosis en España. de la tuberculosis en España. MedMed ClinClin ((BarcBarc) )

2003;121(10):3752003;121(10):375--77a) la necesidad de crear una unidad de referencia dea) la necesidad de crear una unidad de referencia deámbito nacional que dicte pautas protocolizadas deámbito nacional que dicte pautas protocolizadas deactuación y preste apoyo a las actuación y preste apoyo a las CC.AACC.AA..b) dichos programas deberían disponerb) dichos programas deberían disponersistemáticamente de indicadores epidemiológicossistemáticamente de indicadores epidemiológicoscomo los utilizados en este trabajo y otros igual decomo los utilizados en este trabajo y otros igual devaliosos como, por ejemplo, la distribución de casosvaliosos como, por ejemplo, la distribución de casossegún el país de origen, para evaluarse anualmente con el fin según el país de origen, para evaluarse anualmente con el fin de que puedan mejorar su efectividad.de que puedan mejorar su efectividad.

b) la urgencia de que cada una de estas comunidades aporte recursos para implantar e implantar e implementar programas de controlimplementar programas de control con criterios consensuados

-- Papel secundario Papel secundario -- Poca capacidad ejecutivaPoca capacidad ejecutiva-- Deben apoyar a las Instituciones para Deben apoyar a las Instituciones para facilitar la Implantación de los Planes.facilitar la Implantación de los Planes.

Consideraciones. Papel de las Sociedades de Consideraciones. Papel de las Sociedades de Atención Primaria/EspecializadaAtención Primaria/Especializada

Papel de la Atención Primaria Papel de la Atención Primaria NIVEL II. Equipos de NIVEL II. Equipos de Coordinación de Coordinación de AreaArea

EQUIPOS DE COORDINACIÓN DE AREAEQUIPOS DE COORDINACIÓN DE AREA

AtenciónPrimaria

Servicios de Salud Pública

de Área

Hospitales

FUNCIONES DEL EQUIPO DE FUNCIONES DEL EQUIPO DE COORDINACIÓN DE ÁREACOORDINACIÓN DE ÁREA

►► Garantizar el funcionamiento de los Garantizar el funcionamiento de los circuitos de circuitos de informacióninformación

►► Garantizar la Garantizar la intervenciónintervención en los aspectos en los aspectos relacionados con el relacionados con el estudio de los contactosestudio de los contactos de los de los casos, incluyendo el estudio de colectivos cuando se casos, incluyendo el estudio de colectivos cuando se preciseprecise

►► Participar en los Participar en los programas de formaciónprogramas de formacióncontinuada del personal sanitario del Áreacontinuada del personal sanitario del Área

EQUIPOS DE EQUIPOS DE ATENCION ATENCION PRIMARIAPRIMARIA

SERVICIO DE SERVICIO DE SALUD PÚBLICA SALUD PÚBLICA

DEL AREADEL AREA

ENVIO DE ENVIO DE MUESTRASMUESTRAS

INFORMACIÓNINFORMACIÓNDEL CASO AL DEL CASO AL MEDICO DE MEDICO DE FAMILIA Y FAMILIA Y

RESPONSABLE RESPONSABLE DEL EAPDEL EAP

INFORMACIÓN DE CASOS INFORMACIÓN DE CASOS DETECTADOSDETECTADOS

RESPONSABLE RESPONSABLE DE TB DE APDE TB DE AP

HOSPITALHOSPITAL

LABORATORIO DE LABORATORIO DE MICOBACTERIAS MICOBACTERIAS

RESPONSABLE RESPONSABLE DE TB DEL DE TB DEL HOSPITALHOSPITAL

SERVICIOS ASISTENCIALESSERVICIOS ASISTENCIALES

ENVIO DE ENVIO DE MUESTRASMUESTRAS

¿Mejoran el seguimiento de pacientes

con TB en Atención Primaria?

LOS EQUIPOS DE COORDINACIÓN DE ÁREA (ECA)

OBJETIVOSOBJETIVOS

1. Analizar si la existencia y funcionamiento correcto de ECA esta asociada con un mejor seguimiento de los pacientes con TB en Atención Primaria.

2. Explorar elementos de mejora en el trabajo de los ECA

METODOLOGMETODOLOGÍÍA (1)A (1)

•• Estudio descriptivo transversal. Estudio descriptivo transversal.

►►Pacientes diagnosticados de TB, incluidos Pacientes diagnosticados de TB, incluidos en el Registro Regional en los aen el Registro Regional en los añños 2004 os 2004 y 2005 y con datos de seguimientoy 2005 y con datos de seguimiento

►►Total 1756 pacientesTotal 1756 pacientes

•• Encuesta Encuesta autoadministradaautoadministrada a

responsables de TB de SSPA para conocer

la existencia y el funcionamiento actual de

ECA en cada una de las área sanitarias.

•• Posterior Entrevista TelefPosterior Entrevista Telefóónicanica

METODOLOGÍA (2)METODOLOGÍA (2)

►►Se comparan pacientes residentes en las Se comparan pacientes residentes en las cinco cinco ááreas en las que funcionan ECA con reas en las que funcionan ECA con aquellas en las que no, para las siguientes aquellas en las que no, para las siguientes variables: variables:

METODOLOGMETODOLOGÍÍA (2)A (2)

• Inicio de Tratamiento• Hospitalización• Seguimiento en Atención Primaria• Realización de estudio de contactos (EC)

• Estimamos Prueba de X2, Odds Ratio e IC del 95%.

RESULTADOSRESULTADOSN= 1758 pacientes N= 1758 pacientes

110/29110/2940/440/4RealizacionRealizacionECEC

29/47429/474134/1121134/1121SeguimientoSeguimiento

A. PrimariaA. Primaria

366/142366/142870/179870/179HospitalizaciónHospitalización

16/48716/48760/119560/1195Inicio TToInicio TTo

Sin ECASin ECA(SI/NO)(SI/NO)

Con ECACon ECA(SI/NO)(SI/NO)

Nº Absolutos y proporciones

RESULTADOSRESULTADOSN= 1758 pacientes N= 1758 pacientes

XX22=3,13=3,13

(p=0,05)(p=0,05)

XX22=10,29=10,29

(p=0,001)(p=0,001)

XX22=24,79=24,79

(p=0,000)(p=0,000)

XX22=2,22=2,22

(p=0,13)(p=0,13)

ContrastreContrastrehipótesishipótesis

2,632,63

(0,9(0,9--7,9)7,9)110/29110/2940/440/4

RealizacionRealizacionECEC

1,95 (1,281,95 (1,28--2,96)2,96)29/47429/474134/1121134/1121SeguimientoSeguimiento

A. PrimariaA. Primaria

1,88 (1,461,88 (1,46--2,42)2,42)366/142366/142870/179870/179HospitalizaciónHospitalización

1,52 (0,871,52 (0,87--2,67)2,67)16/48716/48760/119560/1195Inicio TToInicio TTo

OddsOdds RatioRatioSin ECASin ECA(SI/NO)(SI/NO)

Con ECACon ECA(SI/NO)(SI/NO)

Y del 2Y del 2ºº objetivoobjetivo

RESULTADOS ENCUESTAS TELEFÓNICA RESULTADOS ENCUESTAS TELEFÓNICA A RESPONSABLES DE SALUD PÚBLICAA RESPONSABLES DE SALUD PÚBLICA

►►Añadir a la estructura de los ECA ONGs Añadir a la estructura de los ECA ONGs trabajadores y educadores socialestrabajadores y educadores sociales

►►Mejorar información de Seguimiento en Mejorar información de Seguimiento en Hospital, especializada y Atención primariaHospital, especializada y Atención primaria

►►Técnicos de grado medioTécnicos de grado medio►►Satisfacción en las áreas con buen Satisfacción en las áreas con buen funcionamiento de los ECAfuncionamiento de los ECA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES-- El funcionamiento correcto de ECA El funcionamiento correcto de ECA mejora:mejora:-- el seguimiento del tratamiento de los el seguimiento del tratamiento de los pacientes desde atención primariapacientes desde atención primaria

-- Las hospitalizaciones Las hospitalizaciones -- La realización del Estudio de Contactos La realización del Estudio de Contactos

-- Los ECA no se relacionan:Los ECA no se relacionan:-- con el inicio del tratamiento desde con el inicio del tratamiento desde atención primariaatención primaria

-- La Estructura de los ECA debe enriquecerse con La Estructura de los ECA debe enriquecerse con otros elementos para mejorar:otros elementos para mejorar:-- Recursos para asistir a los grupos marginalesRecursos para asistir a los grupos marginales-- Datos de seguimientoDatos de seguimiento

MI AGRADECIMIENTO:MI AGRADECIMIENTO:

A A Joan Joan CaylaCayla y sus colaboradoras por la invitación y y sus colaboradoras por la invitación y

por su amabilidad.por su amabilidad.

A A María María OrdobásOrdobás y y Pilar MartínPilar Martín--CarrilloCarrillo (Dirección (Dirección General de Salud Pública y Alimentación de Madrid) General de Salud Pública y Alimentación de Madrid)

A los Responsables de Salud Pública de las áreas de A los Responsables de Salud Pública de las áreas de Madrid.Madrid.

A mis compañeros del Grupo de InfecciosasA mis compañeros del Grupo de Infecciosas

Y especialmente a mis Profesores:Y especialmente a mis Profesores:Arturo Noguerado,Arturo Noguerado, OlvidoOlvido y y JoseJose Luis VidalLuis Vidal(Unidad de TBC (Unidad de TBC CantoblancoCantoblanco--Madrid)Madrid)

Gracias y Fin.Gracias y Fin.