Herida craneocerebral tangencial por arma de fuego. Caso clínico

1. J. Secades; C. M. Conde; J. 1. Caral; C. García-Amorena; F. Pallisó*; G. Ribera**Servicios de Neurocirugía, Cirugía Ortopédica-Traumatología* y Neurología**. Hospital Clínico y Provincial. Facultad de Medicina.

Universidad Central. Barcelona

Resumen

Se presenta un caso de herida craneocerebral tan­gencial por arma de fuego, explicando brevemente su me­canismo de producción y resaltando la problemáticamédico-legal que puede ocasionar.

Se revisan las normas establecidas para el tratamien­to de las lesiones por arma de fuego con afectación cra­neocerebral, que han sido extrapoladas de la experienciaobtenida en los conflictos bélicos, fundamentalmente enla guerra de Vietnam.

Por último, se hace referencia a la incidencia de laepilepsia postraumática en este tipo de pacientes.

Summary

This is the case of a tangential missile wound in theskulI; its mechanism and legal controversies areexposed.

A review of the treatment for these injuries is pre­sented; it has been developped, specialIy, during the warof Vietnam.

Post-traumatic epilepsy incidence in this patients isconsidered.

Introducción

Las heridas craneocerebra1es por arma de fuegoconstituyen una patología típica de situaciones bélicas,aunque cada vez ocupan un puesto más relevante enla práctica civil. (1-9) Estas lesiones se diferencian delas demás heridas penetrantes craneales por la fuerzadel impacto y por sus mortíferas consecuencias. (5)

Gracias a la práctica militar durante la guerra deVietnam, principalmente, y a los estudios que se hanrealizado en los supervivientes de ésta,(10-19) se han po­dido elaborar las pautas de tratamiento de este tipo delesiones, así como se han detectado los factores pro-

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nóstico principales, entre los que destacan el nivel deconsciencia y el estado de las pupilas en el momentodel ingreso en el Servicio de Urgencias. (1, 3·5. 7-9. 15)

En la práctica civil, generalmente se trata de pro­yectiles de baja velocidad, a diferencia de las situa­ciones bélicas, en las que los proyectiles son de altavelocidad y ocasionan lesiones mayores.(3·6,7.9,20) La le-sión tisular depende de la energía (E) del proyectil, lacual se puede calcular aplicando la siguiente fórmula:

2 2E = V2m (Vi - Vr>

siendo m la masa del proyectil, Vj la velocidad en elpunto de entrada y Vr la velocidad resultante trasatravesar el tejido. (3,5,9,21)

En general, este tipo de lesiones conlleva una ele­vada mortalidad y morbilidad. La mortalidad global,en la práctica civil, varía entre el 50 y e162 %, segúnlos autores consultados, (3,5,7,9) mientras que la tasa demorbilidad es del 25-35 %.(3,9)

Las heridas tangenciales por arma de fuego supo­nen una situación especial dentro de este tipo de lesio­nes, con características propias. En estos casos, no seproduce penetración del proyectil, ya que el ángulo deincidencia de éste sobre el cráneo no 10 permite, sa­liendo rebotado. En el punto de contacto entre el pro­yectil y el cráneo, se produce una concentración defuerzas que originan la fractura y depresión del hue­so, impactando fragmentos del mismo en el parénqui­ma cerebral, que se comportan como proyectilessecundarios. (2,5,6,8,9, 18) El 70 % de las lesiones tangen-ciales presentan lesión neuro1ógica y sólo el 73 % tie­ne signos radiológicos. (1)

Presentamos un paciente con una lesión tangen­cial parietal izquierda, exponiendo las circunstanciasdel caso, con su cuadro clínico, exploraciones com­plementarias practicadas y tratamiento efectuado,así como el resultado obtenido. Se hace referencia ala problemática médico-legal que pueden plantear es­tos casos.

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Caso clínico

Paciente de 45 años, sin antecedentes patológicosde interés, que es conducido al Servicio de urgenciasde nuestro Hospital tras sufrir una agresión con armade fuego, según manifiesta.

A su ingreso, se observa una herida en estrella encuero cabelludo, a nivel parietal parasagital izquier­do, con una longitud máxima de 6 cm. Subyacente­mente, se evidencia un defecto óseo y dural de2 x2 cm. No se observa ninguna otra herida, a pesarde una meticulosa exploración.

Se practicaron las siguientes exploraciones com­plementarias:

- Radiología simple de cráneo (proyecciones an- .teroposterior y lateral), que muestra un orificio cra­neal parietal parasagital izquierdo, con evidencia deesquirlas óseas intracraneales, situadas a una profun­didad de 1-4 cm. (Fig. 1).

- Tomografía axial computarizada, que demues­tra la existencia de esquirlas óseas intracerebrales, juntocon un hematoma intraparenquimatoso asociado, quese extiende desde el córtex parietal hasta la región pa­raventricular izquierda. No se observan fragmentos me­tálicos intracraneales (Figs. 2, 3 Y 4).

Estos hallazgos son compatibles con una lesión cra­neal tangencial por arma de fuego.

Fig. l.-Radiología simple de cráneo (proyección lateral). Se observa elorificio a nivel parietal y la presencia de esquirlas óseas intracraneales.

Neurocirugía

Se procede a la intervención quirúrgica una vezcompletado el diagnóstico. Se amplia la herida cutá­nea y, al levantar los bordes de la misma, se compruebala presencia de una abrasión a nivel de su borde inter-

Fig. 2.-T. C. Muestra el hematoma intraparenquimatoso, con esquirlasóseas en su seno. El hematoma se extiende desde el córtex hasta la regiónparaventricular izquierda.

Fig. 3.-T. C. (con ventana ósea). Permite la observación delon"ficio cra­neal. Nótese el ángulo del mismo.

Fig. 4.-T. C. (reconstrucción sagital). Muestra la distribución de las le­siones intracraneales.

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no, con características de quemadura. Se limpia la he­rida según la técnica de Friedreich. El orificio óseotiene bordes netos, con una dimensión de 2x2 cm. ycon destrucción de la duramadre subyacente, que pro­voca un sangrado proveniente de unos vasos duralesdesgarrados. Se coagulan los vasos sangrantes y se am­plia el defecto óseo con pinza gubia hasta obtener unacraniectomía de 4x4 cm., a través de la que se eva­cúa en su totalidad el hematoma intraparenquimatoso,que se extiende desde el córtex parasagital izquierdo,en dirección medial y profunda, hasta la región para­ventricular media izquierda y cápsula interna ipsilate­ralo En el seno del hematoma se encuentran 8 esquirlasóseas, de distinto tamaño y distribuidas a diferentesprofundidades, que se extraen. Tras el desbridamien­to e irrigación del campo quirúrgico, comprobando lahemostasia, se procede al cierre meticuloso por pla­nos, con cierre hermético de la duramadre y de la piel,dejando un drenaje subgaleal, que se retiró a las 24horas. En el postoperatorio, recibió tratamiento anti­biótico general durante 10 días.

Tras un postoperatorio sin complicaciones en laU.C.L, durante 8 días, es trasladado a la sala de Neuro­cirugía. En este momento, presenta una hemiplejía es­pástica derecha y una afasia mixta, que va recuperan­do lentamente.

A los 8 meses de estancia tjn el Hospital, presentauna crisis convulsiva tónico-clónica generalizada, ins­taurando, a partir de este momento, tratamiento anti­comicial con difenilhidantoína V. o., consiguiendocontrolar la actividad comicial.

En la actualidad y como secuelas, el paciente pre­senta una hemiplejía derecha, por la que sigue trata­miento rehabilitador, habiendo conseguido un gradode autonomía aceptable.

Discusión

Este tipo de patología es, día a día, más frecuente enla práctica civil, ocasionando diversos problemas médico­legales, sobre todo en el caso de las lesiones tangenciales,en las que no se encuentra el proyectil y tampoco hay ori­ficio de salida. En estos casos, se recomienda fotogra­fiar la herida antes de limpiarla, para que quede cons­tancia de las posibles lesiones abrasivas o del llamado«tatuaje», producido por combustión de gases en las pro­ximidades de la herida; también se hará una descripcióndetallada de todos los hallazgos y se remitirán muestrasde tejido a Anatomía Patológica para su análisis.m

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Neurocirugía

Tenemos que destacar la importancia de la Ra­diología simple de cráneo, en dos o más proyec­ciones, para la localización de esquirlas óseas y frag­mentos metálicos intracraneales. La Tomografía Com­putarizada es el método diagnóstico de elección,permitiendo la localización de hematomas asociados,fragmentos incluidos y del trayecto seguido por el pro­yectil. (1-3, 8, 9, 12, 13,20)

De la experiencia bélica, sobre todo de la gue­rra del Vietnam, se han extrapolado las pautas detratamiento, de las lesiones craneocerebrales porarma de fuego, En general, se deben cumplir los si­guientes puntos en el tratamiento quirúrgico de estaslesiones: (2, 6, 8, 9, 13)

l.-Desbridamiento adecuado y/o excisión de laherida del scalp.

2.-Desbridamiento adecuado de los bordes óseos.3.-Exposición completa de los bordes durales des­

garrados.4.-Desbridamiento completo de todo el tejido ce­

rebral necrótico, así como el pelo, fragmentos cutá­neos, tierra, coágulos, etc.

5.-Hemostasia de la herida cerebral y de los se­nos durales rotos.

6.-Extirpación de todos los fragmentos óseos im­pactados en la herida, que previamente se habrán lo­calizado con las exploraciones complementariasrealizadas. Hay una elevada incidencia de cultivos po­sitivos en los fragmentos óseos y, su retención en laprofundidad de la lesión cerebral, favorece el desarrollode cerebritis y/o de abscesos cerebrales.

7.-Cierre hermético de la duramadre; incluso coninjertos, y cierre meticuloso del plano cutáneo, evi­tando que haya tensión en los bordes de la herida.

Con un tratamiento quirúrgico precoz y eficaz sedisminuye notablemente la tasa de mortalidad y la demorbilidad. (3,4,6-9, 15)

Nuestro paciente presentó una crisis convulsiva alos 8 meses, no habiendo recibido tratamiento antico­micial profiláctico. En diversos estudios, se ha com­probado que la incidencia global de epilepsiapostraumática en este tipo de pacientes es del 50%.(12,16,18,19) El 76% de los pacientes que desarrollan epilep­sia lo hace, aproximadamente, a los 11 meses de ha­ber sufrido la lesión.(19) En nuestro caso, tras laprimera crisis, se instauró tratamiento anticomicial, nohabiendo repetido el episodio.

La mayoría de los autores preconiza la profilaxisantibiótica para evitar complicaciones sépticas. (2,3,5, 8,9,12,13,20) La mayor incidencia de infección está asocia-

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da a la retención de fragmentos óseos. Si en la Radio­logía postoperatoria.se comprueba la presencia de es­quirlas óseas retenidas, se procederá a reintervenir alpaciente, eliminando todas las esquirlas óseas, a no serque éstas sean de difícil acceso. (10)

Las complicaciones más frecuentes, además de lasinfecciones, son la fístula de L. c. R., la epilepsia pos­traumática y las lesiones vasculares. (1·3, 5, 8-19)

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