CNCER DE ENDOMETRIOMARCIA HERNNDEZDR. E. HENRQUEZ

INTRODUCCIN

Cncer ginecolgico ms frecuente a partir del climaterio en los pases desarrollados

En Chile ocupa el cuarto lugar dentro de los cnceres ginecolgicos despus del cncer de mama, cervicouterino, y ovario

INTRODUCCIN

Neoplasia relacionada con una estimulacin estrognica no contrabalanceada, por una fuente de estrgenos endgenos o exgenos Hiperplasia endometrial Cncer de endometrioGeneralmente se presenta en mujeres obesas con signos de hiperestrogenismo, con historia de ciclos anovulatorios e infertilidad secundaria.

EPIDEMIOLOGASe presenta de preferencia en mujeres entre 50 y 59 aosUn 20 a un 25% de los casos se diagnostica antes de la menopausia, con un 5% antes de los 40 aos.Excepcional bajo los 25 aos y generalmente se asocia a estados de hiperestrogenismoAumento incidencia porAumento de longevidad de la mujerAumento del uso de terapia estrognica.Mejor acceso a atencin mdica

FACTORES DE RIESGOEdad: Cncer propio de mujeres postmenopusicasLa obesidad:Aumenta nivel srico de estrgeno libre por una disminucin de la sntesis heptica de protenas transportadoras de testosterona y estradiolAumento de la conversin perifrica de androstenediona suprarrenal a estrona en el tejido adiposoEl riesgo de cncer endometrial aumenta 3 veces en el sobrepeso de 10 25 Kg y 10 veces en la obesidad mayor de 25 Kg

FACTORES DE RIESGOParidad:El riesgo neoplsico disminuye en proporcin inversa al nmero de hijosUn 31% de las pacientes son nulparaEste factor tiene mayor relacin con anovulacin crnica Los ciclos anovulatorios no poseen la secrecin normal de progesterona que se produce en la fase ltea del ciclo menstrual Niveles normales tanto en cantidad como en funcionamiento de estrgenos circulantes debido a la conversin perifrica de andrgenos a estrgenos en ausencia de un funcionamiento ovrico normal

FACTORES DE RIESGOMenopausia tarda ( + 52 aos )Menarquia precoz ( - 12 aos )Uso de estrgenosTumores ovricos productores de estrgenos:Tumores de la granulosa (estromales) se asocian con cncer endometrial entre 5 a 6%. Diabetes Mellitus e HTA crnica Estn frecuentemente asociadas dado que son enfermedades relacionadas con factores nutricionales Es discutible una relacin causal, siendo ms probable una coincidencia en pacientes obesas de edad avanzada

FACTORES DE RIESGOEstrgenos exgenos:Sin oposicin aumenta el riesgo de 8 a 20 veces, siendo directamente proporcional a la dosis y tiempo de uso.Aumenta el riesgo de producir hiperplasia endometrial y cncer endometrialEste riesgo disminuye o se anula con el uso de terapia combinada

FACTORES DE RIESGOUso de tamoxifeno:Efecto estrognico en endometrio, estimulando su crecimiento. Aumenta de 2 a 4 veces el riesgo de cncer de endometrio, principalmente en la postmenopausia.Se estima un riesgo de 2-3 mujeres x 1000 tratadas al ao. Hiperplasia de endometrio: se considera lesin precursora para el cncer de endometrio

FACTORES DE RIESGOFACTORES GENETICOSMujeres con historia personal de Ca ovario, colon o mamaMujeres con antecedentes familiares de Ca endometrio tienen mayor riesgo de desarrollarlo

FACTORES PROTECTORES

ltimo hijo a edad tardaFumarActividad fsica y dieta sanaRaza negraUso de ACO combinados

Clasificacin histolgica y frecuencia relativa del cncer endometrial

Adenocarcinoma Glndulas que guardan relacin anormalEscaso o nulo estroma entre ellas clulas y ncleos pueden estar aumentados de tamao, con espesamiento de la cromatina y nucleolos prominentes.mitosis frecuentes.

Adenoacantoma Variante del Adenocarcinoma que contiene metaplasia escamosa benigna Bien diferenciadas

Carcinoma Adenoescamoso Variante del adenocarcinoma El componente escamoso es maligno asociado a componentes glandulares menos diferenciados Adenocarcinoma papilar Estructura papilar, con tallo central y mltiples arborizaciones. Tallo con clulas lipdicas del estroma latentes.

Carcinoma de Clulas Claras Posee clulas epiteliales polidricas que pueden mezclarse con adenocarcinoma tpico de clulas no claras

Adenocarcinoma bin difereciado de Endometrio.

Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa del endometrio (adenoacantoma)

CLNICASangrado uterino anormal sntoma fundamental, especialmente en la postmenopausia El 80% de los cnceres endometriales presentan metrorragiaSangrado posmenopusico es Cncer hasta probar lo contrario5 a 10% ca de endometrio en mujeres menores de 40 aos

CLNICATambin:hipermenorreas menometrorragias spotting intermenstrual irregularidades del ciclo: oligomenorreas en anovulacin crnica Sensacin de presin o malestar plvico, secundario al aumento del tamao del tero o infiltracin de rganos vecinos

CLNICAPiometra o hematometraSntomas generales: Disminucin de peso CEG fiebre caquexia o baja de peso ( ca avanzado )

EVALUACIN DE MUJERES SINTOMTICASCitologa crvico-vaginal(PAP):25-50% de rendimiento,baja sensibilidad y especificidad.Citologa endometrial:Se obtiene por aspirado de la cavidad endometrial. 70- 85% de rendimiento.Biopsia endometrial: Se puede realizar por aspirado(cnula de Pipelle) o por raspado. Sensibilidad entre 90-100%.Raspado diagnstico segmentario: 90-97% de rendimiento

EVALUACIN DE MUJERES SINTOMTICASHisteroscopa-Microhisteroscopa: Sirven para hacer biopsias dirigidas de lesiones focales.RNM: Nos permite ver penetracin en miometrio y cuello uterino.Ecografa transvaginal:Invasin miometrialEngrosamiento endometrial patolgico Lesin anexial agregada Compromiso del cuello uterino

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QX

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QX

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QX

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QX

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QX

ETAPIFICACION: Clasificacin FIGO TNM - QXGrado de diferenciacinA medida que el tumor pierde su diferenciacin ,las probabilidades de supervivencia disminuyen

G 1Carcinoma muy bien diferenciado; 5% o menos de patrn de crecimiento slido, no escamoso ni glandular

G 2 Carcinoma moderadamente diferenciado; 6-50% de patrn de crecimiento slido, no escamoso ni glandular

G 3 Carcinoma indiferenciado; ms de un 50% de patrn de crecimiento slido no escamoso ni glandular

TCNICA DE ESTADIFICACIN QUIRRGICALAPAROTOMIA MIU O paramediana ombligo (obesas)ASPIRACIN LIQUIDO PERITONEALExploracin manual de la cavidad peritoneal Hemiabdomen superior y pelvis Enf.macroscpica extrauterinaHisterectoma total + anexectomia bilateral Biopsia rpida para determinar:Grado de diferenciacinInvasin miometrialCompromiso cervicalTipo histolgico

TCNICA DE ESTADIFICACIN QUIRRGICALinfadenectoma pelvica y paraartica enfermedad extrapelvicaLesin G3, compromiso mayor del 50% de la pared miometrial o compromiso cervical Los ganglios plvicos macroscpicamente tumorales se extirpan para favorecer el control local con radioterapia Enfermedad G1 o G2 y compromiso menor del 50% del grosor de la pared uterina, no se hace linfadenectoma paraartica

TCNICA DE ESTADIFICACIN QUIRRGICAAdenocarcinoma seroso papilarCarcinoma de clulas clarasAdenocarcinoma indiferenciados

Linfadenectoma plvica y paraartica + Omentectoma + Cepillado del diafragma para citologa(Mal pronstico)

FACTORES PRONSTICOS Y DE ESTADIFICACINDefinir tratamiento adyuvante debido al riesgo de recidiva y/o menor sobrevida Estadio de la enfermedad: Es el ms relevante de los factores pronsticosSe correlaciona muy bien tanto con la sobrevida como la recurrencia.Invasin Miometrial: Es un indicador fiable de agresividad del tumorA mayor penetracin miometrial mayor riesgo de diseminacin linftica y de recidiva

FACTORES PRONSTICOS Y DE ESTADIFICACINGrado histolgico: A mayor indiferenciacin existe mayor grado riesgo de invasin miometrial, mayor compromiso ganglionar y mayor recurrencia La sobrevida disminuye en los tumores ms indiferenciados en todos los estadios.Tipo histolgico: Seroso(27% de sobrevida a los 5 aos) Clulas claras (41% de sobrevida a los 5 aos)Ambos tienen peor pronstico, comportndose como grado 3 histolgico

FACTORES PRONSTICOS Y DE ESTADIFICACINMetstasis en ganglios linfticosMetstasis anexialUn 10% de las pacientes presentan metstasis ocultas en los ovariosEsta se correlacionan con diseminacin ganglionar y recurrencias hasta de un 38%.Citologa peritonealIncidencia 12 a 20%, significado poco claroPero se asocia a enfermedad extrauterina, con menos sobrevida y mayor recurrencia (29%).

FACTORES PRONSTICOS Y DE ESTADIFICACINInvasin vascular linfticaSe asocia con un aumento de metstasis en linfonodos y peor pronsticoTamao tumoralSe relaciona con riesgo de metstasis. OtrosReceptores hormonales (especialmente progesterona)Factores moleculares (p53, HER-2/)Aneuploidia (peor pronstico)Edad (a mayor edad, peor pronstico)

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOHORMONOTERAPIAUtilizada en pacientes con enfermedad avanzada, recurrente y en pacientes cuya nica manifestacin de enfermedad extrauterina es citologa peritoneal positivaMientras ms diferenciado el tumor ms posibilidades de receptores positivos y por tanto mejores posibilidades de respuesta a progestgenosTasas de respuesta global son de 10 a 20%El ms utilizado es acetato de megestrol (Megace) a dosis de 80 a 160 mg/ da.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIOQUIMIOTERAPIAUtilizada en enfermedad avanzada y con compromiso de la cavidad abdominal y/o metstasis fuera del abdomenEfectividad controversial con tasas de respuestas de 25 a 35%, generalmente de corta duracinLas drogas ms usadas son adriamicina y ciclofosfamida

TRATAMIENTO EN RECIDIVASLos progestagenos Replicacin ms lenta del DNA y RNA Efecto modulador sobre la actividad estrognica Estimula la produccin de 17-deshidrogenasaDisminuyen receptores disponibles de estrgenos

Caproato de hidroxiprogesterona MedrogestonaAcetato de Medroxiprogesterona Acetato de megestrol Tamoxifeno

Seguimiento despus del tto

HIPERPLASIA ENDOMETRIALProceso complejo de proliferacin exagerada del Endometrio, caracterizada por modificaciones celulares y/o arquitecturales que las definen como tales.

Hiperplasia EndometrialCICLOS ANOVULATORIOS EN ADOLESCENTE Y PERIMENOPAUSICA TUMORES CELULAS GRANULOSA TECOMAS OVARICOS SOP - SD. Resistencia Insulina HIPERPLASIA ADRENOCORTICAL USO DE TRH

CLASIFICACIN DE LAS HIPERPLASIAS(Seminario Patlogos Latinoamericanos: GLAECE)A. Lesiones Benignas:I Hiperplasia Simple (H.S.)II Hiperplasia Glandular Qustica(H.G.Q.)B. Lesiones Precursoras:I Hiperplasia Compleja (H. C.)II Hiperplasia Atpica (H. At.)

HIPERPLASIA SIMPLE (H.S.)Proliferacin exagerada de todos los componentes de la mucosa Endometrial, incluyendo glndulas, estroma y vasos sanguneos.HIPERPLASIA COMPLEJA (H.C.)Se caracterizan por exuberante crecimiento de estructuras glandulares en nmero y longitud, sin Proliferacin del estroma, por lo que las glndulas aparecen muy cerca entre s, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citgeno.

HIPERPLASIA ATPICA (H. At.)Arquitectura:Similar a cualquiera de las anteriormente descritas.B. Citologa: El epitelio glandular Atpico se caracteriza por los siguientes elementos:1. Estratificacin verdadera2. Prdida de polaridad nuclear3. Ncleos aumentados de volumen y redondeados con prominencia irregular de los cromocentros. Nuclolo habitualmente presente pequeo y redondeado.4. Frecuente aparicin de clulas claras.

Bibliografa:Novak's Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002 by Lippincott Williams & WilkinsSciarra Obstetrics and Ginecology 2004 Edition Lippincot Williams & Wilkins.