336 CAPíTU LO10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN YCOSTillAS

336 CAPíTU LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS

ANATOMíA RADIOGRÁFICA .

Tórax óseoLa función principal del tórax óseo es servir como una cámara ex-pansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se ex-pande y se contrae durante la inspiración y la espiración, respecti-vamente. Esto se produce por la acción alternada de los músculosde la parrilla costal y la presión atmosférica que hace que el aireingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiración.

Eltórax óseo consiste en el esternón por adelante, las vértebrastorácicas por atrás (fig. 10-3) Ylos 12 pares de costillas que co-nectan el esternón a la columna vertebral Protege a importantesórganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del me-diastino, como el corazón y los grandes vasos.

Elesternón también es un sitio frecuente para la biopsia de mé-dula ósea en la cual, bajo un anestésico local, se inserta una agu-ja en la cavidad medular del esternón para extraer una muestra demédula ósea roja.

El dibujo de la figura 10-3 muestra la relación del esternón conlos 12 pares de costillas y las 12 vértebras torácicas. Como semuestra en estos dibujos, el delgado esternón se superpone a lasestructuras dentro del mediastino y a la densa columna torácica enuna posición frontal Por lo tanto, una radiografía en proyección APo PAmostraría la columna torácica, pero revelaría mínimamente elesternón.

ESTERNÓNEl esternón del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado contres divisiones. La porción superior es el manubrio. El manubriodel adulto promedia 5 cm de longitud.

La parte más larga del esternón es el cuerpo, que mide unos10 cm. La unión de los cuatro segmentos del cuerpo comienza du-rante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25años de edad.

La porción más inferior del esternón es la apófisis xífoides, queestá compuesta por cartílago durante la infancia y la juventud, y ha-bitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40años. Laapófisis xifoides, en general, es bastante pequeña; sin em-bargo, puede variar en tamaño, forma y grado de osificación.

Reparos anatómicos palpablesEl borde más superior del manubrio es fácil de palpar y se deno-mina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres paraesta área son escotadura yugular o del manubrio, que describenel área ligeramente escotada entre las dos clavículas a lo largo delborde superior del esternón. La escotadura supraesternal está a ni-vel de n-n.

El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternónpara formar una prominencia palpable, el ángulo esternal Éstetambién es un reparo anatómico fácil de palpar utilizado para loca-lizarotras estructuras del tórax óseo. Elángulo esternal está a niveldel espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio.

La punta de la apófisis xifoides corresponde al nivel de T9-no. El ángulo costal inferior (margen costal más bajo) corres-ponde al nivel de L2 o L3.

Articulación esternoclavicular. Cada clavicula se une al manu-brio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denominaarticulación esternoclavicular, que es la única conexión ósea en-tre cada cintura escapular y el tórax óseo.

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Fig. 10-1. Tórax óseo, cubierto expansible para los pulmones.

Anterior

Articulación esternoclavicular l'J(;,e)'.1

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Apófisis ::xifoides (nivel \.

de T9-T10)

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Fig. 10-2. Esternón.

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Escotadura- supraesternal

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Punta de laapófisis xifoidesT9

L2-L3

Fig. 10-3. Tórax óseo - esternón, costillas, vértebras torácicas (repa-ros anatómicos y vértebras asociadas).

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Articulaciones esternocostales. Las clavículas y los cartílagosde los siete primeros pares de costillas se conectan directamen-te con el esternón. Por debajo de cada escotadura clavicular y arti-culación esternoclavicular, hay una depresión o carilla para la arti-culación con el cartilago de la primera costilla.

Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternón,sino que lo hacen con una pieza corta de cartilago, denominadacartílago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartílagos costalesy las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relación.

Elsegundo cartilago costal se conecta con el esternón a nivel delángulo esternal. Una forma fácil de localizar el extremo anterior dela segunda costilla es ubicar primero el ángulo esternal, luego pal-par lateralmente a lo largo del cartilago y el hueso de la costilla.

Los cartilagos costales de tercero a séptimo se conectan directa-mente con el cuerpo del esternón.

Las costillas 8, 9 Y 10, también poseen cartilagos costales, peroéstos se unen con el cartilago costal número 7, que luego se co-necta con el esternón.

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COSTI LLASCada costilla se nurnera de acuerdo con la vértebra torácica a laque se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba haciaabajo.Los siete primeros pares son consideradas costillas verda-deras.Cada costilla verdadera se inserta directarnente en el ester-nón por su propio cartilago costal. El término costillas falsas seaplica a los últirnos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10,11 Y 12.

El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartilagos costales, se unencon el cartilago costal de la séptima costilla.

Los dos últimos pares de costillas falsas son singulares, ya queno poseen cartilago costal. Puede utilizarse el término costillas flo-tantes para designar estos dos pares de costillas.

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Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y seunen directamente con el esternón. Los últimos cinco pares decostillas,de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos últimos pares de cos-tillas, 11 y 12, que también son falsas, se denominan costillas flo-tantes, porque no están conectadas por adelante.

Costilla típica

Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla tipica observa-da desde su superficie inferior Se utiliza una costilla central paramostrar las características de una costilla típica. Cada costilla tienedos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo an-terior o esternal. Entre los dos extremos, está la diáfisis o cuerpode la costilla.

Elextremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno odos cuerpos vertebrales torácicos, y un cuello aplanado. Por fueradel cuello, hay un tubérculo elevado que se articula con la apófisistransversa de una vértebra y permite la inserción de un ligamento.LadiáTIsisse extiende lateralmente desde el tubérculo, luego, formaun ángulohacia adelante y abajo. Elárea de angulación hacia ade-lante se denomina ángulo de la costilla.

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Vistaposterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubércu-los en el extremo vertebral de la costilla. El ángulo de la costilla esla parte en la que la diáfisis describe una curva hacia adelante yabajo en dirección al extremo esternal.

Corno se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o verte-bralde una costilla típica es de 7,5 a 12,5 cm más alto que el ex-tremo anterior o esternal. Por lo tanto, al examinar una radiografíade tórax o de costillas, recordar que la parte más superior de unacostilla es el extremo posterior, o el extremo más cercano a las vér-tebras. El extremo anterior es más inferior

Elmargen interno más inferior de cada costilla protege una ar-teria,una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales sonmuy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial.Este margen interno, que contiene losvasos sanguíneos y nervios,se denomina surco costal.

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPíTU LO 10 337

Escotadura supraesternalClavícul~ -- .'- Carilla para el primer

cartíl.ago costa~ rJ.Angular

esternal :.::f1'(

Segundo ~Tercero - r.ICuarto ?Quinto ..e;Sexto 4'Séptimo

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Cartílago costal

Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.

Costillasflotantes (11-12)

Costillasverdaderas(1-7)

Fig- 10-5. Costillas.

Extremo vertebral(posterior)

R~;~ ~ Cabeza

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(Cuello

l'Tubérculo

~Angula

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'-, (cuerpo)~

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Extremo esternal(anterior)

~Fig- 10-6- Costilla típica - vista inferior.

Tubérculo

Ángulo

Surco para vasos sanguíneosy nervio (surco costal) Extremo esternal

(anterior)

Fig. 10-7. Costilla típica - vista posterior.

.

(A) Uniones condrocostales primera-décima (entre cartílagocostal y costillas)(B) Articulaciones esternoclaviculares (entre clavículas y esternón)(C) Primera articulación esternocostal (entre primera costilla y esternón)(O) Articulaciones esternocostales segunda-séptima (entre costillas segunda-séptima y

esternón)(E) Articu!aciones intercondrales sexta~décima (entre cartílagos costales sexto-décimo

anteriores)(F) Articulacionescostotransversas primera-décima(entre costillasy apófisistransversas

de las vértebras torácicas)(G) Articulaciones costovertebrales primera-duodécima (entre cabezas de las costi1las y

vértebras torácicas)

338 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

PARRILLA COSTALLa figura 10-8 ilustra el tórax óseo, sin el esternón y los cartílagoscostales. Se han sornbreado las quintas costillas para mostrar me-jor la angulación descendente de las costillas.

No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras cos-tillas son cortas y anchas, y son las más verticales. Contando haciaabajo desde el primer par corto, las costillas son cada vez más lar-gas hacia abajo, hasta la séptima costilla. Desde las séptimas costi-llas hacia abajo, se hacen cada vez más cortas hasta el duodécimoo último par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienenla curva más pronunciada. El tórax óseo alcanza ancho máximo enlos márgenes laterales de las costillas octavas o novenas.

Articulaciones del tórax óseoARTICULACIONES ANTERIORES

Lafigura 10-9 muestra una vista frontal de un tórax articulado, y seidentifican las articulaciones del tórax óseo anterior Las articulacio-nes, y la clasificación y los tipos de movimientos que permiten sonlos siguientes:

La parte A (lado izquierdo en la cuarta costilla) es la articulaciónentre el cartílago costal y el extremo esternal de la cuarta costilla, yse denomina unión condrocostal. Éstas (costillas Ha) constitu-yen un tipo singular de unión, en la que el cartílago y el hueso es-tán unidos entre sí por el periostio del hueso propiamente dicho.Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales.

La parte B es una articulación esternoclavicular. Estasarticula-ciones son sinoviales, y contienen cápsulas articulares que permi-ten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.

La parte e es la articulación esternocostal de la primera costi-lla. El cartílago de la primera costilla se inserta directamente en elmanubrio, sin ninguna cápsula sinovial y no permite el movi-miento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulación de clasecartilaginosa del tipo sincondrosis.

La parte D es la cuarta articulación esternocostal, típica de la se-gunda a séptima articulaciones entre cartílago costal y esternón.Son articulaciones sinoviales, que perrniten un movimiento plano(deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales.

La parte E representa los bordes continuos de la articulaciónintercondral entre el cartílago costal y las costillas de sextaa déci-ma anteriores. Todas están interconectadas por una articulación ti-po sinovial, con una cápsula articular delgada y larga, revestida por

una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (des-lizante leve) (diartrodial), que facilita el movimiento del tóraxóseo durante la respiración.

ARTICULACIONES POSTERIORES

Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el tórax óseo,las partes F y G, se ilustran en la figura lO-lO. Las articulacionesentre las costillas y la columna vertebral, las articulaciones costo-transversas (F) y las articulaciones costovertebrales (G), son si-novia les, con cápsulas articulares revestidas por una membrana si-novial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto,son diartrodiales.

CUADRO 111-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TÓRAX~.....

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Quintacostilla

Octavacostilla

Novenacostilla

Quintacostilla

Octavacostilla

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Diámetro Imásancho -'

Fig. lO-S. Parrilla costal.

Fig. 10-9. Tórax articulado.

Articulaciones sinoviales

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Fig. 10-10. Articulaciones posteriores.

~. .:,';- 1Tipo único de unión

SinovialesCartilaginosa - sincondrosisSinoviales

Inmóvil -sinartrodialPlano (deslizante) -diartrodialInmóvil -sinartrodialPlano (deslizante) -diartrodial

Sinoviales Plano (deslizante) -diartrodial



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TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS CAPíTULO 10 339

X POSICIONAMIENTO RADIOGRÁFICO

Consideraciones sobre posicionamientopara el esternónEs dificil obtener radiografías del esternón, debido a su composi-ción ósea y su posición dentro del tórax. Es una estructura en la lí-nea media anterior, que está en el mismo plano que la columnatorácica. Como la columna torácica es mucho más densa, práctica-mente es imposible observar el esternón en una proyección AP oPAverdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posición OADde 15 a 20°, para desplazar el esternón inmediatamente a la iz-quierda de las vértebras torácicas y en la sombra cardíaca homo-génea (véase fig. 10- 1 1).

El grado de oblicuidad necesario depende del tamaño de lacavidad torácica. Un paciente con un tórax poco profundo o del-gado requiere más oblicuidad que un paciente con uno profundo,para alejar el esternón de la columna torácica. Por ejemplo, un pa-ciente con un tórax grande en tonel y una medición anteroposte-nor mayor requiere menos rotación (15°), mientras que un pa-cienle de tórax delgado requiere más rotación (20°). Este principiose ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 y 10-12.

FACTORES DE EXPOSICiÓN

Es difícil obtener una densidad y un contraste radiográficos ópti-mos con las imágenes esternales. El esternón está formado funda-mentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hue-so compacto duro que lo rodea. Esta característica, junto con laproximídad de los pulmones fáciles de penetrar y el mediastinolcorazón más difíciles de penetrar, convierten en un desafío la se-lección de los factores de exposición. Se recomiendan aproximada-mente 70 kVp para los pacientes asténicos, a fin de lograr un con-traste aceptable en la imagen.

Puede utilizarse la técnica respiratoria para los exámenes radio-gráficos del esternón, en la que el paciente torna respiraciones po-co profundas durante la exposición. Si se realiza correctamente, lasmarcas pulrnonares por sobre el esternón son oscurecidas, mien-tras que la imagen del esternón se mantiene nítida y bien definida(véase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65:!: 5), mA bajo yun tiempo de exposición prolongado de 3 o 4 segundos. El radió-logo debe asegurarse de que el tórax en general no se está mo-viendo durante la exposición, salvo por el movimiento respiratoriosuave.

DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)Una DFR mínima para la radiografía de esternón es de 100 cm. An-tes, una práctica frecuente era reducir la DFR para mangificar lascostillas posteriores suprayacentes, con falta de nitidez resultante.Aunque esto producía imágenes de calidad, también aumentaba laexposición a la radiación para el paciente. Por esta razón, no se re-comienda esta práctica.

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Fig. 10-11. Tórax grande, en tonel, aproximadamente 15°.

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Fig. 10-12. Tórax delgado, aproximadamente 20'.

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Fig. 10- n. OAD de esternón, técnica respiratoria.

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140 cAPíru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS

Consideraciones sobre posicionamientopara las costillasLas proyecciones especificas realizadas en un examen radiográficode las costillas están determinadas por la historia clinica del pacien-te y el protocolo del servicio.

Si el médico que realiza la derivación, no incluye una historia clí-nica, el radiólogo debe obtenerla; ésta debe incluir: a) la naturale-za del traumatismo o el síntoma del paciente, b) la localización deldolor costal o la lesión y c) si el paciente ha estado expectorandosangre. El radiólogo también debe determinar si el paciente puedepermanecer parado.

Las siguientes pautas de posicionamiento permitirán al radiólo-go realizar un examen radiológico diagnóstico de las costillas.

LOCALIZACiÓN SUPRADIAFRAGMÁTICAO INFRADIAFRAGMÁTICALa localización del traumatismo o del síntoma determina qué re-gión de las costillas se tomará en la radiografía. Las costillas supra-diafragmáticas requieren factores de exposición, instrucciones res-piratorias y, en general posiciones corporales diferentes que lascostillas infradiafragmáticas.

Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores, gene-ralmente, son la cantidad mímima que se localiza por encima dela cúpula o la porción central del diafragma, en una inspiracióncompleta, como se describe en el capítulo 2. Sin embargo, es po-sible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda to-mar una inspiración tan profunda y puedan observarse solo nueveo, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmáti-cos en la inspiración.

Supradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas supradiafrag-máticas el radiólogo debe:1. Tomar las radiografías en posición erecta, si el paciente puede

pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragmacuando el paciente está en posición erecta. Esta posición tam-bién permite una inspiración más profunda, que desciende eldiafragma a su posición más baja. Además, las lesiones costalesson muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presionacontra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa derayos X, puede producir dolor intenso y malestar.

2. Contener la respiración y exponer en inspiración. Esto debeproyectar el diafragma por debajo de las novenas o décimascostillas en inspiración completa.

3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Comolas costillas superiores están rodeadas por tejido pulmonar, unkVp más bajo preservará el contraste radiográfico y permitirá ob-servar las costillas a través de los pulmones llenos de aire. Sinembargo, si la lesión está por encima del área del corazón, pue-de utilizarse un kVp más alto para obtener un contraste en esca-la más larga, a fin de observar las costillas tanto a través de lasombra cardíaca como a través de los campos pulmonares.

Infradiafragmática. Para mostrar mejor las costillas por debajodel diafragma, el radiólogo debe:1.Tomar las radiografías con el paciente acostado (decúbito dor-

sal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posiciónmás alta y, también, crea un abdomen "menos grueso" (espe-cialmente en los pacientes hiperesténicos, porque el abdomense aplana en el decúbito). Esto permite observar mejor las costi-llas inferiores a través de las estructuras abdominales.

2.Contener la respiración y exponer después de la espiración. Es-to permitirá que el diafragma se eleve hasta el nivel de la sépti-ma u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, unadensidad uniforme para estas costillas.

3.5eleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas infe-riores están rodeadas por el diafragma muscular y estructuras ab-dominales densas, un kVp intermedio asegurará una penetracióncorrecta de estos tejidos.

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..Fig. 10-14. Costillassupradiafragmáticas-posición erecta, si es posi-ble; -Inspiración; -kVp baJo (65-75).

Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma; -Decúbito; -Espira-ción; -kVp intermedio (75-85).

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PROYECCIONES RECOMENDADAS

Las rutinas de los servicios de radiología para costillas pueden va-riar, según la preferencia de los radiólogos. Una rutina recomenda-da es la siguiente:

Seleccionar las proyecciones que colocarán el área de interésmás cerca del receptor de imagen (RI), y rete la columna lejosdel área de interés (impide que la columna se superponga a laregión de interés).

Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismoen los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyec-ciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblícuaposterior izquierda (OPI). (La técnica supradiafragmática o infradia-fragmá~ca estaría determinada por el nivel de las costillas lesiona-das.) La OPI moverá las apófisis espinosas lejos del lado izquierdo.Los segmentos costales posteriores izquierdos están más cerca delRI y, también, más paralelas al RI para reducir el acortamiento porproyección en perspectiva (escorzamiento) de las costillas.

Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en lascostillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas sonuna PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicará el si-tio de la lesión más próximo al RI y la oblicua anterior izquierda(OAI) rotará la apófisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.

INDICADORES DEL SITIO DE LA LESiÓNAlgunos protocolos de servicios de radiología solicitan al radiólogoque fije con cinta una marca pequeña ("88") de metal o algún otrotipo pequeño de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesiónantes de obtener las imágenes. Esto asegura que el radiólogo co-noce el sitio del traumatismo o la patología, como lo indicó el pa-ciente.

Nota: cada radiólogo debe determinar el protocolo del serviciosobre esta práctica antes de utilizar este método para identificar elsitio potencial de la lesión.

RADIOGRAFíAS DE TÓRAXLos protocolos de los servicios de radiología también difieren encuanto a incluir radiografías de tórax como parte de un examen delas costíllas. La lesión del tórax óseo puede producir alteracionesrespiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costa-les deben contar con una proyección PA de pie (y lateral, si es po-sible) de tórax, para descartar posible neumotórax, hemotórax,contusión pulmonar u otra enfermedad torácica. Si el paciente nopuede adoptar una posición de pie y es necesario descartar nive-les hidroaéreos, debe incluirse una imagen obtenida con el pacien-te en decúbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en elcapítulo 2.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS

Comunicación. Es necesario explicar con claridad el procedimien-to para obtener la confianza y la cooperación máximas del pacien-te y la persona a cargo. Las técnicas de distracción con juguetes,animales de peluche, etc., también son eficaces para mantener lacooperación del paciente.

Inmovilización. Los niños (según la edad y el estado), a menu-do no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomiendautilizar dispositivos de inmovilización para sujetar al paciente y te-ner que sostenerlo, asi, se reduce la exposición a la radiación. (Elcapítulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el pacientedebe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radiólogo debeentregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer,debe confirmar que no esté embarazada.

Factores técnicos. Varían, según los distintos tamaños de los pa-cientes. Se recomíenda utilizar tiempos de exposición cortos (aso-ciados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimien-to del paciente. La técníca respiratoria no está indicada para niñospequeños.

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS

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Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesión en los segmentos posteriores iz-quierdos.

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Fig. 10-17. PA de tórax, para descartar posible neumotórax y hemo-tórax.

CONSIDERACIONES GERIÁTRICAS

Comunicación y comodidad

La pérdida sensitiva (visión, audición, etc.) asociada con el enveje-cimiento puede demandar más ayuda, tiempo y paciencia a fin delograr las posiciones requeridas para el esternón y las costillas enlos ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede indu-cirios a temer caerse de la mesa radiográfica cuando están en de-cúbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del ra-diólogo permitirán al paciente sentirse seguro y cómodo.

Si el examen se realiza en decúbito, un colchón o un acolchadoradiolúcido colocados sobre la mesa de examen brindarán como-didad. También se pueden necesitar mantas adicionales para man-tener al paciente tibio.

Factores técnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis enlos pacientes geriátricos, puede ser necesario disminuir el mAs sise están utilizando factores de exposición manuales (se requiereun ajuste mínimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobrela imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o te-ner dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizartiempos de exposición breves (asociados con el uso de mA alto)para reducir el riesgo de movimiento.

~42 CAPíTULO tO TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTillAS

Modalidades y procedimientos alternativosTOMOGRAFiA COMPUTARIZADA(TC)La Te proporciona imágenes transversales del tórax óseo. El deta-lle esquelético y los tejidos blandos asociados pueden evaluarsecon Te cuando está clínicamente indicado. LaTe es útil para reve-lar enf~rmedades que afectan el esternón y las articulaciones es-ternoclaviculares, sin obstrucción de las estructuras densas supra-yacentes.

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

La tecnología de medicina nuclear nos proporciona un procedi-miento diagnóstico sensible (el centellograma óseo con radlonúch-dos) para detectar patologías esqueléticas de la parrilla costal, p. ej.,metástasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreadormarcado con una sustancia radiofarmacéutica, que se concentraráen las áreas de mayor actividad ósea, y se reflejará como una "zo-na caliente" en la imagen. Entonces, cualquier área anormal se in-vestiga mejor con radiografías.

Es una práctica frecuente que los pacientes con riesgo o sínto-mas de metástasis esqueléticas se sometan a un centellogramaóseo (los pacientes con mieloma múltiple son una excepción).

Indicaciones en diferentes patologíasFracturas: la palabra fractura se refiere a una solución de continui-dad en la estructura de un hueso. Las fracturas del tórax óseo pue-den ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de lospulmones, el corazón y los grandes vasos.

CUADRO10-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGIAS

.Costillas: las fracturas costales se producen más comúnmentepor traumatismo o patología subyacente. Las fracturas de la pri-mera costilla, a menudo, se asocian con lesión de las arterias/ve-nas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)pueden asociarse con lesiones de los órganos adyacentes: bazo,hígado o riñón. Toda fractura costal puede producir una lesión alpulmón o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotórax,contusión cardíaca o pulmonar).. Esternón: típicamente se producen por un traumatismo cerrado,y se asocian con una lesión cardíaca subyacente.. Tórax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos omás lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con unalesión pulmonar subyacente.

Metástasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a si-tios distantes por vía hematógena y linfática. Las costillas son sitiosfrecuentes de lesiones metastásicas, que pueden ser caracteriza-das y observadas en la imagen, del siguiente modo:. Osteoblásticas: lesiones óseas prohferativas de mayor densidad.. Osteolíticas: lesiones destructivas con márgenes irregulares..Osteolíticas y osteoblásticas combinadas -aspecto apolillado

del hueso, por lesiones destructivas y blásticas.

Osteomielitis: esta infección localizada de hueso y médulaósea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de ciru-gía cardíaca a cielo abierto, que requiere la división del esternón.

_.Rupturade lacortezaóseade la costilla; radiolucidez

lineal a través de la costillaRuptura de la corteza ósea del esternón; radiolucidez

lineal o un segmento esternal desplazadoSegún el tipo de lesión:.Destruáiva -márgenes irregulares y menor densidad.Osteoblástica -mayor densidad.Combinación -aspedo apoliUado

Erosión de los márgenes óseos

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Fracturas:.(ostillas/tórax inestable Radiografías de rutina de las costi-llas y el tórax

Radiografías de rutina de! esternón,TC

Radiografías de rutina, centellogra-

ma óseo

.Esternón

Metástasis

Osteomielitis Radiografías de rutina, centellogra-

ma óseo

.. Según el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.

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Ninguno

Ninguno

Ninguno, o aumento o dis-

minución, según el tipo de

lesión y el estadio de laenfermedad

Ninguno

Información de encuestasVéase el Apéndice al final de este libro para las diferencias regio-nales especificas en los Estados Unidos. También se incluyen lasrespuestas de Canadá para la encuesta de 1999.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTASEsternón. La posición lateral sigue siendo la más común (96%)tanto en los Estados Unidos como en Canadá. La segunda posiciónmás frecuente para el esternón es la oblicua anterior derecha(OAD), el 83% indica la técnica respiratoria en los Estados Unidosy el 28%, inspiración con la OAD. En Canadá, el 55% indicó la téc-nica respiratoria, y el 21%, la inspiración.

El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canadá indicaron lastomografías como proyecciones especiales para el esternón y lasarticulaciones esternoclaviculares. Hubo algunas diferencias regio-nales importantes: el 20% en el oeste indicó que las tomografiaseran de rutina o básicas para el esternón y las articulaciones ester-noclaviculares, esto solo ocurrió el 4% en el mediooeste, el 6% enlos estados del este y el 4% en Canadá.

Articulaciones esternoclaviculares. La PA y las oblicuas ante-riores a 10 a 15' derecha e izquierda siguen siendo proyeccio-nes básicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidosy Canadá.

Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) si-gue siendo la proyección básica más frecuente en todas las regio-nes de los Estados Unidos y Canadá.

En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas(derecha e izquierda) eran más frecuentes (55%) que las oblicuasúnicas (45%). Esto cambió en la encuesta de 1999 hasta un 65%de oblicua única en los Estados Unidos y un 49% de dos obli-cuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron más no-tables en Canadá en 1999, ya que el 86% indicó que la oblicuaúnica era básica o de rutina y el 18% dos oblicuas.

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS cAPiTULO 10 343

En los Estados Unidos la incorporación de la PA de tórax comoparte de la rutina para las costillas aumentó al 67% en 1999, 59%,en 1995. En Canadá, el 79% indicó que el tórax formaba parte dela serie para costillas.

Colocar una pequeña marca ("BB") metálica en el sitio de la le-sión antes de obtener las imágenes era una prádica de rutina o bá-sica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos.En Canadá, esto es menos frecuente, solo el 3% indicó que erauna prádica de rutina y el 9% que era especial.

Procedimientos estándar y especialesLos protocolos y los procedimientos varian entre las instituciones,según las estruduras administrativas, las responsabilidades y otrosfadores. Los radiólogos deben conocer las normas de prádica, losprotocolos y las proyecciones de rutina o básicas y especiales vi-gentes en la institución en la cual trabajan.

En las paginas siguientes muestran y describen ciertas proyec-ciones basicas y especiales para esternón, articulaciones esterno-claviculares y costillas, como rutinas o procedimientos básicos o es-peciales en el servicio de radiología.

PROYECCIONES BÁSICAS

Las proyecciones estandar o basicas, también a veces denomina-das proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas to-madas comúnmente en pacientes prornedio que pueden coope-rar durante el procedimiento.

PROYECCIONES ESPECIALES

Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con masfrecuencia como proyecciones extra o adicionales para rnostrarmejor ciertos trastornos patológicos o partes especificas delcuerpo.

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES

Esternón

BÁSICAS. DAD 344. lateral 345

Articulaciones esternoclavicularesBÁSICAS. PA 346. Oblicua 347

Costillas. Segmentos posteriores (AP) 348

,. Segmentosanteriores(PA) 349. Segmentos axi!ares

(proyecciones oblicuasanterior o posterior 350

. PA de tórax (cap. 2)

344 cAPíru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS

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Patología demostrada

Patología del esternón, que incluye fracturasy procesos inflarnatorios

EsternónBÁSICAS. QAD

.lateral

Factores técnicos. Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulga-das),longitudinal

. Parrillaantidifusora móvil o fija. Exposición mínima de 3 seg si se utiliza técni-

ca respiratoria. Rango 65 :!: 5 kVp. Técnica y dosis: cm

24

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LM:dosis de la linea media.

i\:o se recomiendacontrol automático

de exposición(CAE)

Protección. Proteger la región gonadal.

Posición del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costa-do o en posición semiprona ligeramente oblicuas, brazo derechohacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.

Posición de la región por explorar E8.Colocar al paciente en posición oblicua, de 15 a 20° hacia el la-do derecho, OAD(véase Nota 1)..Alinear el eje mayor del esternón con el rayo central (RC) y la lí-

nea media de la bandeja-Bucky vertical..Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la es-

cotadura yugular.

Rayo central. Perpendicular al RI.. Dirigido al centro del esternón (hacia la izquierda de la líneamedia y en un punto medio entre la escotadura supraesternal yla apófisis xifoides).. DFR minima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia el esternón (ancho del campo de coli-mación unos 13 cm).

Respiración. Se prefiere la técnica respiratoria si el paciente pue-de cooperar. Si la técnica respiratoria no es posible, suspéndase larespiración en espiración.. Nota 1 - Rotación: un tórax profundo y grande requiere menos

rotación que un tórax delgado para desplazar el esternón haciala izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la sorn-bra cardiaca homogénea. La rotación necesaria también puededeterminarse colocando una mano sobre el esternón y la otrasobre las apófisis espinosas y verificando que estos dos puntosno están superpuestos, observados desde la posición del tubode rayos X..Nota 2 - Adaptación: puede obtenerse en una posición OPI, siel estado del paciente no permite una posición OAD. Si el pa-ciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen obli-cua colocando el RCa 15-20° a través del lado derecho del pa-ciente, para proyectar el esternón por fuera de la columna verte-bral, hacia la sombra cardiaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesi-tará una parrilla, que debe ser colocada transversal mente so-bre la camilla o la parte superior de la mesa para irnpedir el cor-te de la parrilla antidifusora.

Criterios radiográficosEstructuras mostradas: .Esternón superpuesto sobre la som-bra cardíaca.Posición: .La rotación correcta del paciente se demuestra alobservar el esternón a lo largo de la columna vertebral sin su-perposición de las vértebras.Colimación y RC: . Elesternón centrado hacia un campoexactamente colimado.

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Fig. 10-18. Posición erecta - OAD de esternón. Recuadro - ángulocruzado de 15 a 20°, parrilla antidifusoratransversal.

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Fig. 10-19. OAD.

I Articulacionesesternoclaviculares

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Clavicula

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Fig. 10-20. OAD.

Criterios de exr

osición: .Un contraste y una densidad ópti-mos muestran e contorno del esternón a través de las costillas,el pulmón y el corazón suprayacentes. Los márgenes óseos apa-recen nítidos, pero las marcas pulmonares están borrosas si seutilizó la técnica respiratoria.


Patologia del esternón, como fracturasy procesos inflamatorios

EsternónBÁSICAS. QAD. Lateral

Factores técnicos.Tamaño del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas)longitudinal-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)

. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango70-75 kVp

. Técnica y dosis:

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No se recomiendaCEA

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Posición del paciente. Erecta (preferida) o decúbito lateral.

Posición de la región por explorar EE

Erecta:. Colocar al paciente de pie o sentado con los hombros y los bra-

zos llevados hacia atrás.Decúbito lateral:.Colocar al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por

encima de la cabeza, mantener los hombros hacia atrás.. Colocar la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escota-

dura supraesternal.. Alinear el eje mayor del esternón con el RC y la línea media de

la parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.. Asegurar una posición lateral verdadera, sin rotación.

Rayo central.Perpendicular al RI..Dirigido al centro del esternón (en un punto medio entre la es-

cotadura supraesternal y la apófisis xifoides)..Se recomienda una DFR mínima de 150 a 180 cm para reducirla significación del esternón causada por la mayor DOR. (Si no sepuede obtener esta DFR y se utiliza un mínimo de 100 cm, serecomienda un RI más grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulga-das] para compensar la magnificación.)

. Centrar el RI con el Re.

Colimación. Colimación exacta sobre los cuatro lados hacia elárea del esternón.

~, Respiración. Contener la respiración en inspiración.

Nota: las mamas grandes y péndulas de las mujeres pueden serllevadas hacia afuera y mantenidas en posición con una venda an-cha, si es necesario.

Adaptación (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse uti-lizando un rayo horizontal, con los pacientes en posición supina sisu estado lo justifica.

Criterios radiográficos

Estructuras mostradas: . Todo el esternón con superposi-ción mímima de los tejidos blandos.

Posición: .La posición correcta del paciente sin rotaciónmuestra lo siguiente: .Ninguna superposición del húmero, loshombros o el tejido blando sobre el esternón. . Todo el ester-nón sin superposición de las costillas.

Colimación y RC: . El esternón centrado hacia el haz exacta-mente colimado.

Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-mos para observar todo el esternón. Sin movimiento, indicadopor márgenes óseos nitidos.

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTIllAS CAPiTULO 10 345

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Fig. 10-21. Lateral - posición erecta. Recuadro - decúbito lateral.

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Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.

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Fig. 10-23. Lateral.

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~ Cuerpo del

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Apófisisxifoides

Fig. 10-24. Lateral.

346 CAPíTULO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

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Patología demostradaSeparación articular u otra patología de lasarticulaciones esternoclaviculares.

Articulacionesesternodaviculares

BÁSICAS. PAo Oblicuas anteriores

Factores técnicos. Tamaño del RI:1S x 24 cm (S x la pulgadas),transversal. Parrilla antidifusora móvil o fija. Rango 65 :!: 5 kVp. Técnica y dosis:

24

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Posición del paciente. En decúbito ventral, una almohada parala cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costadode la cabeza, o hacia abajo a los lados (también puede tomarse PAerecta) .

Posición de la región por explorar EB.Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea medía de laparrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical..Sin rotación de los hombros..Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebra-les a nivel de T2 o 13).

Rayo central. Perpendicular,centradoa nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la

prominencia vertebral.. DFR mlnima 100 cm.

Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés.

Respiración. Contener en espiración para lograr una densidadmás uniforme.

Criterios radiográficosEstructuras mostradas: . Cara lateral del manubrio y la por-ción medial de las clavículas observadas por fuera de la colum-na vertebral, a través de las costillas y los pulmones superpues-tos.Posición: . Sin rotación del paciente, demostrada por una dis-tancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la co-lumna vertebral a ambos lados.Colimación y RC: . Haz exactamente colimado, centrado hacialas articulaciones esternoclaviculares.Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-mos para observar el manubrio y la porción medial de las clavi-culas a través de las costillas y los pulmones superpuestos..Sin movimiento, indicado por márgenes óseos nitidos.

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Fig.10-25.PAbilateral, articulaciones esternoclaviculares.

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Fig. 10.26. PA bilateral, articulaciones esternoc1aviculares.

Clavícula derecha

Articulaciónesternoclavicularizquierda Clavícula

izquierda

Manubrio

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~Fig. 10-27. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.

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TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN y COSTILLAS CAPíTULO 10 J47

Se obtienen imágenes de las articulaciones derecha e izquierda

Patolo gía demostradaArticulaciones

Separación articular u otra patología de las ar- esternoc1aviculares

ticulaciones esternoclaviculares; muestra me-jor la articulación esternoclavicular del ladoinferior, que también se observa más próxi-ma a la columna en la radiografía (véase no-ta para observar la articulación desde arribacon menos oblicuidad).

24

Factores técnicos[o l ]j.Tamañodel RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 18 I

.transversal -. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango 65 :t 5 kVp cm k mAs Piel LM

T " d. Tiroides 3. ecnlca y 051$: 33 Mama 3

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SAS!CAS. PA.Oblicuas anteriores


Posición del paciente. Decúbito ventral, con ligera rotación deltórax (t S'), Y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opues-to por detrás de él.

Posición de la región por explorar EE. Con el paciente oblicuo a 15', alinear y centrar la apófisis espi-

nosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la líneamedia de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical..Céntrese el RI con el Re

Rayo central

. Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las promi-

nencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)al plano mediosagital..DFR mínima 100 cm,

Colimación. Colimación exacta hacia el área de interés,

Respiración. Contener en espiración para lograr una densidadmás uniforme.

Adaptación: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imáge-nes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores conuna rotación de 15', 2) Las imágenes oblicuas también pueden to-marse colocando el RC a 15' a través del paciente, para proyectarla articulación esternoclavicular hacia las vértebras. Se necesitaráuna parrilla portátil que debe colocarse transversal sobre la camillao la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla an-tidifusora,

Nota: con menos oblicuidad (de 5 a lO'), la articulación ester-noclavicular opuesta (la articulación con la cara superior) se obser-vará próxima a la columna vertebral.

Criterios radiográfícosEstructuras mostradas: . El manubrio, la porción medial delas clavículas y la articulación esternoclavicular en la cara inferior.La articulación esternoclavicular sobre la cara superior presenta-rá escorzamiento.

Posición: .La rotación correcta del paciente muestra la articu-lación esternoclavicular del lado inferior sin superposición de lacolumna vertebral.

Colimación y RC: .Haz exactamente colimado centrado hacialas articulaciones esternoclaviculares,Criterios de exposición: .Un contraste y una densidad ópti-mos para observar las articulaciones esternoclaviculares a travésde las costillas y los pulmones superpuestos, .Sin movimiento,indicado por márgenes óseos nitidos.

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Fig. 10-28. OAD 15', para articulaciones esternoclaviculares derechas.

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.IJIL--Fig. 10-29. OAD a 15°, muestra mejor la articulación esternoc1avicu~lar derecha (lado inferior).

Articulaciónesternoclavicular derecha

Manubrio

Fig. 10-30. OAD a 15'.

J48 cAPiru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

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~~~~.Supradiafragmática O infradiafragmática

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Patología demostradaPatología de las costillas, como fracturay procesos neoplásicos.

CostillasBÁSICAS. Segmentos posteriores (AP)

osegmentos anteriores (PA). Segmentos axilares (proyec-ciones oblicuasanterior oposterior. PAde tórax (pág. 72)

Factores técnicos.Tamaño del RI: 35 x 43 cm(14 x 17 pulgadas) longitudinalo transversal (véase Nota). Parrilla antidifusora móvil o fija. Proyección supradiafragmática:

65-75 kVp. Proyección infradiafragmática:

75-85 kVp. Técnica y dosis: a 180 cm(por encima del diafragma)

43

35 LProtección. Colocar un protector de plomo sobre región gonadal.

Posición del paciente. Erecta (preferida) para encima del dia-fragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para deba-jo del diafragma

Posición de la región por explorar tE.Alinear el plano mediosagital con el RCy la Ilnea media de laparrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.. Rotar los hombros anteriormente para correr la escápula de loscampos pulmonares.. Elevar el mentón para impedir que se superponga a las costillassuperiores, mirar hacia adelante.

. Sin rotación de tórax ni pelvis.

Rayo centralProyección supradiafragmótica:. Perpendicular al RI,centrado a 8 a 10 cm por debajo de la es-cotadura supraesternal (nivel de 17).. RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estarunos 4 cm por encima de los hombros).Proyección infradiafragmática:

. Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apófisisxifoides y la parrilla costal inferior..RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar enla cresta illaca)..DFRmínima 100 cm.

Colimación. Colimar hacia los márgenes externos del tórax.

Respiración. Contener la respiración en inspiración para las costi-llas supradiafragmática y en espiración para las costillas infradia-fragmática.

Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RItransversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por en-cima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cor-tar los márgenes costales laterales. Esto compensa la magnificacióncausada por los 100 cm de DFR

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Fig. 10-31.AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su-pina - infradiafragmática.

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Fig. 10-32. Supra-diafragmática AP.

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Fig. 10-33.Infradiafrag-mática AP.

Criterios radiográficosEstructuras mostradas: . Supradiafragmáticas: Costillas de ¡a 9 o de 1 a 10. . Infradiafragmáticas: Costillas de 8 a 12.Posición: .Sin rotación del tórax.Colimación y RC: .Centrar apropiadamente el campo de colima-ción, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, se-gún el área de interés.

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Criterias de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-mos para mostrar las costillas a través de los pulmones y lasombra cardíacas o a través de [os órganos abdominales densoscuando están por debajo del diafragma. . Sin movimiento, de-mostrado por marcas óseas nítidas.

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Supradiafragmática

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS cAPíru LO 10 349

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Patologia de las costillas, como fractura oprocesos neoplásicos. (Las lesiones delas costillas por debajo del diafragma ge-neralmente ocurren en las costillas pos-teriores; por lo tanto, están indicadas lasproyecciones AP.)


oSegmentos anteriores (PA). Segmentos axilares

(proyecciones oblicuasanterior o posterior). PA de tórax (pág. 72)

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Factores técnicos.Tamaño del RI:35 x 43 cm(14 x 17 pulgadas), transversalo longitudinal. Parrilla antidifusora móvil o fija.Rango 65 :!: 75 kVp (por encima

del diafragma).Técnica y dosis:

43

35

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Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región gona-dal.

Posición del paciente. Se pefiere erecta o en decúbito ventral, sies necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.

Posición de la región por explorar E8.Alinear el plano mediosagital con el RC y la línea media de la

parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical..Rotarlos hombros anteriormente para correr la escápula de loscampos pulmonares..Sin rotación del tórax o la pelvis.

Rayo central.Perpendicular al RI,centrado en n, (de 18 a 20 cm por deba-jo de la prominencia vertebral como para PAde tórax)..RIcentrado a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm porencima de los hombros)..DFRmínima 100 cm.

Colimación. Colímar hacia los márgenes externos del tórax.

Respiración. Contener la respiración en inspiración.

PA Erecta de tórax: Una serie común de rutina para costillas(véanse los resultados de las encuestas) incluye una proyección PAereda con técnicas de exposición pul manar para descartar trastor-nos respiratorios, como un neumotórax (flechas blancas) o hemo-tórax (flechas negras), que pueden acompañar a las lesiones cos-tales (fig. 10-36).

Criterios radiográficosEstructuras mostradas: . Costillas de 1 a 9 o 10 por enci-ma del diafragma.

Posición: .Sin rotación del tórax.

Colimación y RC: .Campo de colimación centrado en n, in-cluyelas costillas de 1 a 9 o de 1 a 10.Criterios de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-mos para observar las costillas a través de los pulmones y el co-razón. .Sin movimiento, demostrado por marcas óseas nítidas.

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Fig. 10-34. Supradiafragmática PA costal.

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Fig. 10-36. PAerecta de tórax (técnica torácica). Muestra una combi-nación de hemotórax y neumotórax en el lado izquierdo.

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Supradiafragmáticas O infradiafragmáticas...'".~,~" ;"--

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Patología de las costillas, como fracturay procesos neoplásicos


°Segmentos anteriores (PA). Segmentos axilares(proyecciones anterioro posterior). PA de tórax (pág. 72)

Lesión posterior/lateral. oblicuasposteriores, lado afectado hacia el RI

Lesión anterior/lateral: oblicuasanteriores, lado afectado alejado del RI(véase Nota) 35

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Factores técnicos. Tamaño de la pelicula: 35 x 43 cm(14 x 17 pulgadas), longitudinal. Parrilla antidifusora móvil o fija. Proyección supradiafragmática:

70-75 kVp por encima del diafragma. Proyección subdiafragmática: 80-85 kVp. Técnica y dosis: cm kvo mAs Diel LVI

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Protección. Colocar un protector de plomo sobre la región ganada!.

Posición del paciente. Se prefiere erecta para encima del dia-fragma, si el estado del paciente lo permite o supina para debajodel diafragma.

Posición de la región por explorar EE. Rotar al paciente hacia una posición oblicua anterior o posterior

a 45°, el lado afectado más cerca al RI en la oblicua posteriory el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotarla columna alejada del sitio de la lesión.). Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; exten-der el brazo opuesto hacia abajo y atrás, lejos del tórax.. Si el paciente está en decúbito, flexionar la rodilla del lado eleva-

do para ayudar a mantener esta posición.. Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es nece-sano..Alinear un plano del tórax en un punto medio entre la columna

vertebral y el margen lateral del tórax del lado de interés hacia elRC y hacia la línea media de la parrilla antidifusora o mesa/ban-deja-Bucky.(Asegurarque el lado de interés no es cortado.)

Rayo central. Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el mar-gen lateral de las costillas y la columna vertebralProyecciónsupradiafragmática:. De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (par-

te superiordel chasis unos 4 cm por encimade los hombros).Prayección infradiafragmática:. En un punto medio entre la apófisis xifoides y la parrilla costalinferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de lacresta illaca).. DFRmínima 100 cm.

Colimación. Colimarhasta cerca de los bordes del RIen los cua-tro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios prima-rios y secundarios de lesiones costales.

Respiración. Contener la respiraciónen inspiraciónpara las costi-llas por encima del diafragma y en espiración para las costillas pordebajo del diafragma.

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Fig. 10-37. OPD (lesión en los segmentos costales posteriores de-rechos, por encima del diafragma).

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Fig. 10-38. OAD (lesión en los segmentos costales anteriores iz-quierdos, por encima del diafragma).

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Fig. 10-39. OPI (lesión en los segmentos costales posteriores iz-quierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posición erecta, sies posible.

Nota: después de esta rutina, una lesión (u otra patología) del la-do derecho requeriría una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,una OPio una OAD para alejarla columna del área de interés.

Proyección colimada adicional: algunas rutinas de los serviciosde radiología incluyen una proyección bien colimada del área de lalesión tomada en un RI más pequeño (fig. 10-41).

Criterios radiográficosEstructuras mostradas: . Costillas por encima del dia-fragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del dia-fragma. .Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a12 observadas por debajo del diafragma; la porción axilar de lascostillasbajo examen se proyecta sin autosuperposición.Posición: .Una posición oblicua a 45° exacta debe mostrar lascostillas axila res de perfil, con la columna desplazada lejos delárea de interés.

Colimación y RC: .Campo de colimación centrado apropiada-mente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, se-gún el área de interés.

Criterios de exposición: . Un contraste y una densidad ópti-mos para observar las costillas a través de los pulmones y lasombra cardíaca o a través de los órganos abdominales densossi están por debajo del diafragma. .Sin movimiento, demostra-

do por marcas óseas nitidas.

Fig. 10-40. Supradiafragmática OPI.

TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS CAPiTULO 10 351

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Fig. 10-41. Infradiafragmática AP, centrada para costillas derechas.

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Fig. 10-42. Infradiafragmática OPI, costillas izquierdas.

352 cAPiru LO 10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN Y COSTILLAS

Evaluación crítica de radiografíasLos estudiantes deben determinar si pueden realizar una evalua-ción crítica de cada una de estas cuatro radiografías, según las ca-tegorías descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Comoejercicio inicial de evaluación crítica, colocar una marca en cadacategoría que contiene un error que obliga a repetir esa radio-grafía.

Las respuestas están en el Apéndice S, al final de este libro.

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Al. Estruduras mostradas

2. Posicionamiento

3. Colimación y RC

4. Criterios de exposición

5. Indicadores

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Fig. 10-43. Supradiafragmática de costillas. (Gentileza de SillCollins.)

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tFig. 10-45. Infradiafragmática de costillas.

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RADIOGRAFíAS

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Fig. 10-44. Oblicua de esternón.

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Fig. 10-46. Lateral deesternón.

8

D

CAPíTULO

Tórax óseo, esternóny costillasCOLABORADOR: Cindy MurphyCOLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES John P.Lampignano

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Anatomía radiográficaTórax óseo, esternón y reparos anatómicos palpables, 336

Costillas, 337

Articulaciones del tórax, 338

Posicionamiento radiográficoConsideracionessobre posicionamiento para el esternón,

339Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas,

340

Proyecciones recomendadas para las costillas, 341

Aplicaciones pediátricas y geriátricas, 341

Modalidades y procedimientos alternativos, 342

Indicaciones en diferentes patologías, 342

Información de las encuestas y proyecciones básicas y es-peciales, 343

Posicionamiento radiográfico (con!.)

Esternón:.Oblicua anterior derecha (OAD), 344

. Lateral, 345Articulaciones esternoclaviculares:. Posteroanterior (PA), 346

. Oblicuas anteriores, 347

Costillas:. Segmentos posteriores (anteroposterior-AP), 348

. Segmentos anteriores (PA), 349

. Segmentos axilares (oblicua), 350

Evaluación crítica de radiografías, 352

335

336 CAPíTU LO10 TÓRAX ÓSEO, ESTERNÓN YCOSTillAS

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