Retos para el futuro en el control de las Infecciones

IntrahospitalariasDr. Mario Godino

Médico IntensivistaComisión Asesora de Control de Infecciones Hospitalarias (IH) MSP. Uruguay

Grupo Técnico Asesor de la Comisión de Seguridad del Paciente y Prevención del Error en Medicina. MSP. Uruguay

Comité de IIH Hospital Maciel Montevideo Uruguay

Congreso Internacional de Prevención de Infecciones Intrahospitalarias

Viernes, 20 de mayo del 2011. Quito - Ecuador

cosepa@msp.gub.uy

Proteger al más Débil

Lograr una Atención Médica Segura

HIGIENE DE MANOS

Vigilancia

Educación

SancionesPremios

EvidenciaCientífica

160 años de evidencia científica y lograr una adecuada higiene de manos continua siendo el reto

¿Qué sabemos?

• Obstáculos Vinculados a la logística

• Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación

• Obstáculos vinculados al Sistema

Obstáculos Vinculados a la logística

Lavabos escasos o mal situados

Sobrecarga de Trabajo sumado al tiempo que insume un correcto lavado de Manos

La adherencia disminuye con el número de camas de 70 % para habitaciones con 1 cama ,59 % para 2 camas, 55 % para 3 camas, 48 % para 4 camas, y 33 % para 5 camas

¿Cómo y con Qué?

El alcohol gel facilita la adherencia al lavado de manos

☺ Accesible☺ Frotación de pocos segundos☺ Emolientes que protegen la piel☺ Germicida☺ No se contamina☺ No genera Resistencia

¿Dónde ubicar Dispensadores?

Obstáculos vinculados a los patrones de conducta y Motivación

Mejoramos cuando somos ObservadosRespondemos a la presión de nuestros pares :La adherencia pasa de 44% a 61% cuando pensaban que eran observadosEmerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 2, March–April 2001

Mejoramos si somos concientes de ser un Modelo para Otros

Gradiente de Autoridad Liderazgo positivo

¿Lo has visto?Ha presenciado conducta disruptiva en un Médico

Ha presenciado conducta disruptiva en una Nurse

77%

65%

THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004

¿Quienes y Dónde?

Mas del 50% de la conducta Disruptiva involucra a Nurses

Cirugía General 28%

Cardiocirugia 21%

Neurocirugía 15%

Cirugía Ortopédica 7%

Cardiología 7%

Obstet. Ginecológica 6%

Gastroenterología 4%

Neurología 4%THE PHYSICIANEXECUTIVE SEPTEMBER•OCTOBER 2004

Respuesta sicológica y comportamental:

• Se sintieron estresados

• Frustrados

• Pérdida de la habilidad para concentrarse

• Alteración en la colaboración

• Comprometida la transferencia de información

• Disminución en los niveles de comunicación

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8

Comportamiento Disruptivo: Implicancias Clínicas

The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety August 2008 Volume 34 Number 8

¿Como reaccionamos frente al comportamiento Disruptivo?

1700 ENCUESTADOS1143 ENFERMERAS106 MEDICOS266 ASISTENTES Y ADMINISTARTIVOS

MULTICENTRICOHospitales GeneralesHospitales PediátricosUniversitarios y No UniversitariosUrbanos; suburbanos y Rurales

SILENCIO Y AISLAMIENTO

7 CONVERSACIONES CRUCIALES

Médicos Nurses

Reglas Rotas 84% 62%

Errores 92% 65%

Falta de Apoyo 60% 53%

Incompetencia 81% 53%

Trabajo en Equipo Deficiente

88%

Falta de Respeto 77%

Abuso de Autoridad 52%

< 10% Habla del tema con su colega

70% de los médicos considera que hablar con su colega no es un problema de su incumbencia.

Se perpetúan las conductas Disruptivas

GENERAR LIDERES DE OPINIÓN Y MOTIVACIONALES

La existencia de Lideres de opinión que se constituyan en Modelos es fundamental para generar adhesión por parte de los funcionarios

Convencer a los Jefes de Departamentos para que cumplan correctamente con la Pauta es importante en la modificación del comportamiento del personal de Salud

Desde las Jefaturas reconocer y estimular la capacidad y el potencial de cambio tanto individual como grupal

GENERAR UNA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD

Higiene de Manos = Seguridad del Paciente

Los administradores deben generar en la institución un ambiente de calidad asistencial y de adherencia a la pauta con una fuerte apuesta a estrategias de prevención

Desarrollar una política donde se contemple la participación activa de los individuos en la promoción del modelo que deje en claro la prioridad institucional

Objetivo alcanzable

A 160 años de SEMMELWEIS

La compleja dinámica de los cambios de comportamiento implica la aplicación de estrategias multimodales que combinen: Educación, motivación y cambios en el sistema (Cultura de Seguridad)

USO RACIONAL DE ATB

Disponer de ATB es crucial en la medicina Moderna

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nº

de n

uevo

s a

gen

tes

1983 - 1987 1988 - 1992 1993 - 1997 1998 - 2002 2003 - 2004

PeríodoSpellberg CID 2004; 88. P 1279Spellberg CID 2004; 88. P 1279

¿ERA PREANTIBIÓTICA?

Nuevas moléculas aprobadas desde 1980 (EE.UU.)

•Cáncer 67•Inflamatorios 33•Metabolismo 34•Respiratorio 32•Antiinfecciosos 31•Neurología 24•Vacunas 18•Psiquiatría 16•Cardiología 15•Hematología 12•Gastro intestinal 13

PREGUNTAS IMPORTANTES ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO ATB.

1) Está indicado iniciar antibióticos?2)Se han tomado, examinado y cultivado muestras

adecuadas? 3)Cuales son los microorganismos más probables?4)Si hay varias opciones, cual es la mejor?5) Está indicado usar combinación de antibióticos?6) Cuáles son los factores importantes del huésped?7) Cuál es la mejor vía de administración?8) Cuál es la dosis adecuada?9) El tratamiento inicial, se adecuará al obtener los

cultivos?10) Cuál es la duración optima del tratamiento, es

probable la selección de microorganismos resistentes?

Aspiración de Vía Aérea

VARIABLES ANALYZED

Pts with confirmed pneumonia

(N-%)

Pts without pneumonia

(N-%)

P

Total Patients: 82 23 (28%) 59 (72%)

Fever in first 48 h 10/23 (43%)

31/59 (52%) NS

Fever 2 - 5 days 13/23(57%) 26/59 (44%) NS

Leukocytosis in first 48h 17/23 (74%) 37/59 (63%) NS

Leukocytosis 2-5 days 13/23 (57%) 31/59 (53%) NS

Unilateral focal consolidat 12/23 (52%) 8/59 (13%) 0.0001 RR3,3(IC1,7-6,4)

H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321

82 Pts AWA

Confirmed

Clinically and Microbiological

Confirmed Pneumonia23pac(28%)

Without pneumonia

59 pac(72%)

CPIS>617pts(74%)

CPIS<66pts(26%)

CPIS>610pts(17%)

CPIS<649pts(83%)

SQTA+21pts(91%)

SQTA –2pts(9%)

SQTA+14pts(24%)

SQTA –45pts(76%)

H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321

VPN 97%

CPIS< 6 CPIS ≥ 6

SQTA +Colonization

InfectionPneumonia

Antibiotic Therapy

SQTA – Without pneumonia

Not antibiotic

Lung Inflamation

Aspiración de Vía Aérea

This strategy can reduce antibiotic consumption in 51% of our patients

H Bagnulo, M Godino :Strategy to reduce antibiotic prescription in cases of airway aspiration Critical Care 2009, 13(S 1):P321

¿Los viejos Antibióticos pueden ser nuestros nuevos amigos?

Staph. aureus Meticilino ResistenteNuestra experiencia en Uruguay

Hasta el 2001 una única clona, sólo sensible a

Vancomicina, Rifampicina y ac. Fusídico

Responsable de hasta el 58% de los

aislamientos en áreas críticas.

Staff. aureus Meticilino ResistenteNuestra experiencia en Uruguay

Desde 2002/03 emergencia de una clona de CA-MRSA

(leucocidina de P-V) produce infec. graves de piel y partes

blandas. Muy metastasiante.

Perfil de sensibilidad más amplio: 4FQ; aminoglucósidos;

cotrimoxazol inducible a clindamicina

A partir del 2006 reducción del Nº de caso y s/t de la

gravedad de los mismos.

R

Staph. aureus Meticilino ResistenteNuestra experiencia en Uruguay

A partir del 2005 comienza a circular una nueva clona Hospitalaria

(cordobesa) que es sensible a Vanco, Rifa, Cot y en oportunidades a

Genta y/o 4FQ

A nivel hospitalario 3 clonas: Tradicional (brasilera)

CA-MRSA

Nueva (cordobesa)

Esta última se vuelve claramente dominante a partir de mediados del 2006

Presentación Clínica con Compromiso Pulmonar

1) NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE, que frecuentemente es multilobar, bilateral , con tendencia a la cavitación y al empiema.

2) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SÉPTICO: Áreas de condensación bilaterales de distribución periférica, con imágenes en cuña y capitación.

El mecanismo es por bacteriemia y la presencia de un foco cutáneo puede o no ser evidente en el momento del ingreso

CoT en NAV por MRSA

CoT

Fármaco único

160 mg TMP + 800 mg SMZ c/8 hs

Concentraciones en sangre y líquido de LBA

CIM de los organismos

20 pac con NAV tardías por MRSA entre 6/06 y el 3/07; en 14 se

realizaron dosificaciones

SAPS II: 32

Días en UCI: 28

Mejoría clínica 17/20

Erradicación microbiológica 18/20; en 6 pac se comprobó

sobreinfección por otro patógeno

En 2 pac persiste la colonización al alta

La esterilización se obtiene en una media de 5 días

Mortalidad global: 3 pac

Mortalidad relacionada a NAV: 2 pac

Ningún efecto colateral !

TPM

Concentración en Sangre 4,1 ± 1,7 micro/ml

Concentración en LBA 0,14 ± 0,1

micro/ml

CIM: 0,04 mg/lit.

Concentración en Sangre 51,4 ± 17 micro/ml

Concentración en LBA 0,8 ± 1,2 micro/ml

SMZ

En Suma:

Eficaz en la respuesta clínica y microbiológica

Elevadas concentraciones en sangre

Bajas en el LBA pero igualmente obtiene la

erradicación. (Actividad intracelular?)

Fármaco de primera línea en infec. graves por MRSA

cuando la clona circulante es sensible al mismo.

Antimicrobial resistance: No action today no cure tomorrow !

TMP SMZAMINOGLUCOSIDOSFOSFOMICINA?

From:   Carlet: Curr Opin Infect Dis, Volume 17(4).August 2004.309-316

                                                                                                                                                                                                        

El círculo vicioso de la resistencia

Desconocimiento

Limites de la “Descalamiento Terapéutico”

1)- Unicamente en pac con Infecciones graves

2)- Esforzarse en obtener la microbiología

3)- Reducir el espectro de acuerdo al antibioticograma

Criticas al “Descalamiento terapéutico”

I)- Se usa en cuadros de menor gravedad

II)- Escaso esfuerzo por el diag. Microbiológico

III)- Poca disposición a reducir el espectro si el pac esta mejorando

Descalamiento terapeutico

Critical Care 2006, 10:R78

Pacientes con NAV (244) 24 UCI Españolas

Se inicia con IMIPENEM + AG y/o Glucopeptido

Desc 23% 39% MO Sensibles

NO se descalo en 113p(46%) con cultivos neg (Se prolongo IMIPENEM > 11 dias)

NO se descaló en Pacientes con riesgo de MOMR (Cual es el riesgo real en la unidad)

NO se descaló en 15% de pacientes con Etiologia conocida (debido a mejoria clínica)

TI 9% 23p

Descalamiento terapéutico

2011 The Cochrane Collaboration

BROTES DE MOMR

• Emergencia de Klebsiella pneumoniae productora de Carbapenemasa y resistente a Colistina

Nº

pers

onas

Brotes epidémicos de IH, según servicio y nº de personas afectadas. Uruguay.

Años 2007-2008 (*)

(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.

Se investigaron 24 brotes epidémicos, de los cuales 8 (33%) el MSP tomó conocimiento a través de rumores.

Línea de Tiempo de los Eventos

Lic. V. Odizzio. Comité de Infecciones. SEMM- Mautone

FENOTIPO DE SENSIBILIDAD PREVIO A TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:

Resistencia a Betalactámicos,

CARBAPENEMS: Heteroresistencia Blac + inhibidores, Fluorquinolonas, Aminoglucósidos (AAC6´), Cotrimoxazol, y COLISTIN (CIM 16-24 mcg/L)

SENSIBILIDAD INTERMEDIA A TYGECICLINA (CIM 2 mg/L). EUCAST: Cut -off epidemiológico ≤2 mg/L. (Wild Type) Breakpoint clínico ≤1 mg/L: SENSIBLE, >2 mg/L : RESISTENTE

SENSIBILIDAD A FOSFOMICINA: halo 20mm: sensible (disco 50mcg Oxoid, MH-II BBL, criterio >15 mm “S”)

KPC/Bacteriuria asintomática. 1er paciente

Medidas Implementadas• Aislamiento de Contacto de los dos pacientes

– Infectado, habitación individual (aislamiento)– Contacto no infectado ni colonizado

• Personal exclusivo.• Instrumental exclusivo.• Protección y/o desinfección del instrumental

compartido.• Fortalecer la higiene ambiental.• No ingresar nuevos pacientes (Cierre de UCI).• Ropa de trabajo exclusivo para esa guardia o

turno.• Búsqueda de los contactos, estudio de

colonización (exudado rectal, urocultivo).• Comunicación a la autoridad sanitaria nacional

FENOTIPO DE SENSIBILIDAD POST TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO: Tigeciclina.

1. Incremento significativo de CIM a carbapenems y otros antibióticos betalactámicos

2. Se pierde sensibilidad a FOSFOMICINA.

3. CONSERVA SENSIBILIDAD Intermedia a TYGECICLINA 2 mg/L

KPC/2do paciente. Cultivos de vigilancia: rectal, orina, secreciones respiratorias

• Screening de todos los pacientes en contacto con un caso índice• Investigación epidemiológica con análisis de causa-raíz en casos

con eventos de transmisión cruzada nosocomial con dos o más

casos secundarios• Medidas para mantener al staff clínico y a la administración

informada• Estrictas medidas de control de infección dirigidas a contener y

finalmente erradicar los brotes hospitalarios.• Coordinación y supervisión por las autoridades de salud pública

RECURSOS HUMANOS

4 Nurses c/ 1000 camas 32% IIH

(Am J Infect Control 2005;33:258-67.)

Distribución del Tiempo

Am J Infect Control 2002;30:321-33.)

Sobrecarga de Trabajo

Am J Infect Control 2002;30:321-33.)

• A ratio of 0.8 to 1.0 ICP for every 100 occupied acute care beds was suggested as adequate staffing

Am J Infect Control 2002;30:321-33.)

¿Enfermería de Enlace (LINK)?

CAMBIO EN EL PARADIGMA DE VIGILANCIA Y GESTIÓN DE IIH

“ De recoger datos a intervenir ”

Principales patógenos de IH por localización. UCI adultos. Uruguay, año 2010

N° de infecciones= 2.341(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.

Tasa de BRC (por mil días-cvc) según peso al nacer. Uci Neonatal. Uruguay. 2007-2010

Bundle VVC

Bacteriemia relacionada a catéter (%o). Uruguay. UCI adultos. 2007-2010

(*) Fuente:. Ministerio de Salud Pública. SNVIH.

“Monitoring: necessary but not sufficient”

cosepa@msp.gub.uy

"Es inaceptable que haya un error y no se analice la

causa"

Cambiar el Paradigma de la Culpa

cosepa@msp.gub.uy

Qué, Quién , Cómo y Por Qué

cosepa@msp.gub.uy

Segunda Victima

66

cosepa@msp.gub.uy

¿Porqué nos equivocamos?

“Trabajar como si estuviéramos vigilados sin estar vigilados”

¿Estamos en el Avión?

¿Como sostener las estrategias y los resultados

en el Tiempo?

CAMBIO DE PARADIGMAInfecciones Evitables

Intervenciones basadas en la mejor evidencia científica

Aplicadas en estrategias

MultimodalesBundles

Check list

Gestión del Cambio Cultural

Cultura de SeguridadReporte de ErroresTrabajo en Equipo

Lograr cambios sostenibles

(Proy Keystone)

J Am Coll Surg 2005;201:349–358. Am J Infect Control 2008;36:S171.e1-S171.e5

“Se debe hacer todo tan sencillo como sea posible, pero no más sencillo.”            

Albert Einstein

“A Cambiar los

Paradigmas”