8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

1/733

 

VIRGIL RĂZEŞU EUGEN TÂRCOVEANU

CHIRURGIEGENERALĂ

VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI

Editura  RĂZEŞU

 

1

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

2/733

Tehnoredactare computerizată

Dr. Virgil RĂZEŞUCoperta

Ing. Vlad-Florin RĂZEŞU

I.S.B.N.973-99066-6-

2

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

3/733

VIRGIL RĂZEŞU EUGEN TÂRCOVEANU

CHIRURGIEGENERALĂ

VADEMECUM PENTRU EXAMENE şi CONCURSURI

Editura  RĂZEŞU

 

3

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

4/733

4

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

5/733

C U P R I N S

CUVÂNT !NAINTE """"""""""""""""####"""""#" 9PREZENTARE DE CAZ CLINIC $%&'()*+ ####################################################,3

CAPITOLUL I GENERALITĂŢI..........................................................................................1. INTUBAIA ORO-TRAHEALĂ i VENTILAIA ARTIFICIALĂ.....................................2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................3.CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................

CAPITOLUL II VASE.......................................................................................................

4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................535. SUTURILE VASCULARE.........................................................................................................................636. EMBOLECTOMIA ARTERIALĂ PERIFERICĂ...........................................................................717. SAFENECTOMIA INTERNĂ PENTRU VARICE........................................................................78

CAPITOLUL III TIROIDĂ............................................................................................8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................899. TIROIDECTOMIA SUBTOTALĂ......................................................................................................101

CAPITOLUL IV SÂN.......................................................................................................10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR SEPTICE

ALE SÂNULUI ……………………………………………………………………………….12111. SECTORECTOMIA MAMARĂ........................................................................................................11712. MASTECTOMIA SIMPLĂ..................................................................................................................12113. AMPUTAIA MAMARĂ LĂRGITĂ (OPERAIA HALSTED).......................................12514. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONARĂ..............................................................136

CAPITOLUL V TORACE.................................................................................................15. PLEUROTOMIA MINIMĂ..................................................................................................................14716. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COASTĂ........................................................................15317. TORACOTOMIA EXPLORATORIE...............................................................................................158

CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................18. INCIZII, CĂI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL............................................................16919. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI OMBILICALE..........................................................18720. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI INGUINALE.............................................................19321. CURA CHIRURGICALĂ A HERNIEI FEMURALE..............................................................21322. CURA CHIRURGICALĂ A EVENTRAIILOR.......................................................................22123. CURA CHIRURGICALĂ A EVISCERAIILOR......................................................................228

CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ..............................................24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ................................................................................................237

CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO – ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,NERVI VAGI...........................................................................................................................

5

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

6/733

25. CURA HERNIEI HIATALE ŞI A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................24926. CURA CHIRURGICALĂ A CARDIOSPASMULUI (OPERAIA hELLER).............25727. VAGOTOMIA TRONCULARĂ........................................................................................................26428. PILOROPLASTIILE ŞI ALTE MODALITĂI DE EVACUARE GASTRICĂ............275

CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................29. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ..............28330. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ......................29931. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER………….……………………………32832. GASTRECTOMIA TOTALĂ..............................................................................................................319

CAPITOLUL X DERIVAŢIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................33134. DERIVAIILE ENTERO-COLICE....................................................................................................33735. DERIVAIILE COLO-COLICE..........................................................................................................343

CAPITOLUL XI DERIVAŢIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............36. GASTROSTOMIILE................................................................................................................................35137. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................35638. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................36039. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................36440. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368

CAPITOLUL XII INTESTIN SUBŢIRE, COLON...................................................41. ENTERECTOMIA SEGMENTARĂ................................................................................................37942. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388

43. HEMICOLECTOMIA DREAPTĂ....................................................................................................40344. HEMICOLECTOMIA STÂNGĂ.......................................................................................................41845. COLECTOMIA SEGMENTARĂ......................................................................................................42246. OPERAIA HARTMANN....................................................................................................................422

CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................47. REZECIA ANTERIOARĂ DE RECT...........................................................................................42248.AMPUTAIA DE RECT..........................................................Eroare! Marcaj în document nedefinit.49. CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR........................................................................42250. CURA CHIRURGICALĂ A FISURII ANALE...........................................................................422

51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................42252. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................42253. CURA CHIRURGICALĂ A FISTULELOR ANALE...............................................................422

CAPITOLUL XIV CĂILE BILIARE............................................................................54.COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................42255. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ.................................................................................42256. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................42257. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................42258. DRENAJUL BILIAR EXTERN...........................................................................................................422

CAPITOLUL XV DERIVAŢIILE BILIODIGESTIVE..............................................59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422

6

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

7/733

60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................42261. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................42262. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422

CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLINĂ.....................................................................

63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALICĂ.....................................................................42264. PANCREATECTOMIA CAUDALĂ................................................................................................42265. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422

CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENALĂ.......................................66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICĂ...............................................................................42267. SIMPATECTOMIA LOMBARĂ........................................................................................................42268. SUPRARENALECTOMIA....................................................................................................................422

CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422

70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................42271. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................42272. CURA CHIRURGICALĂ A HIDROCELULUI.........................................................................42273. CURA CHIRURGICALĂ A VARICOCELULUI.......................................................................42274. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422

CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................42276. HISTERECTOMIA SUBTOTALĂ...................................................................................................42277. HISTERECTOMIA TOTALĂ SIMPLĂ.........................................................................................422

78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LĂRGITĂ........................................................422CAPITOLUL XX AMPUTAŢIILE MEMBRELOR.......................................................79. AMPUTAIA DE GAMBĂ..................................................................................................................42280. AMPUTAIA DE COAPSĂ.................................................................................................................422

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………75..

7

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

8/733

8

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

9/733

CUVÂNT ÎNAINTE

Închin această carte tuturor celor care au nevoie de ea !Dacă în anul 1959, când făceam primii paşi pe tărâmul chirurgiei, nu credeam

că voi ajunge să scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelaşi lucru potspune acum, după mai bine de 45 de ani dedicai chirurgiei.

Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor două ediii,epuizate în mâinile a tot atâia studeni, stagiari, rezideni sau chirurgi începătoriori formai, şi privind în perspectiva celei de a treia ediii, nu e greu de constatatcă, de fapt, cele 3 apariii sunt total diferite şi chiar dacă şi-au păstrat finalitatea,între ele există mai multe deosebiri decât asemănări, dominate, mai ales, de

 factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastră i-a marcat în decursultimpului şi, mai ales, în ultimii 15-20 de ani.

Prima carte, apărută în 1987, rămâne - fără îndoială – o carte de“adolescenă” sau de „ucenicie” chirurgicală. Cu meritele şi scăderile ei, ea şi-aaflat valoarea mai mult în selectarea şi gruparea datelor, dintr-o bibliografiedisponibilă şi, în special, într-o sistematizare strictă (plicticoasă şi, tocmai deaceea, benefică) pentru pregătirea unui examen sau concurs.

Cea de a doua ediie, din 1995, devenea, prin fora împrejurărilor, o carte de“maturitate”. Şi recunosc că unii colegi cu care am discutat destinele cării, s-auarătat mai satisfăcui de prima ediie, care expunea, necomentat, „materia primă”din care fiecare putea realiza propriul şi cel mai convenabil „produs finit”. Dar,împlinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu suficientă experienă în

 practica chirurgicală, nu mai puteam rămâne în postura de „furnizor” sau „bancăde date”, ci eram obligat la o intervenie activă, de specialist implicat, pe care mi-am asumat-o. Şi nutresc sperana că am făcut-o la modul înelept şi cuminte, fărăagresivitate sau infatuare, fără a impune atitudini sau vreun mod de gândire,

 prezentând propriile convingeri în secvene special marcate, asupra cărora celinteresat se putea opri sau reveni ori care puteau fi, pur şi simplu, ocolite.

Cea de a treia carte vede lumina tiparului în alt secol (şi mileniu) şi apareîn cu totul şi cu totul alte circumstane. Accesul la bibliografie nu mai cunoaştelimitele şi îngrădirile de altădată, posibilităile de documentare sunt cu mult maiample şi trebuie să recunoaştem că dacă o bună bucată de vreme, mai toi chirurgiinoştri, fără îndoială profesionişti de marcă şi dascăli incontestabili, publicau câteo „mică chirurgie”, marea chirurgie românească a fost numai parial scrisă. Celecâteva „tratate” existente nu exprimau, în suficientă măsură, vigoarea şi valoarea

9

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

10/733

chirurgiei româneşti. În prezent, dascălii şi chirurgii noştri schimbă mai des bistu-riul cu condeiul, scriu şi publică mai mult, chiar dacă nu aşa cum ar fi de dorit. Aureapărut tratatele româneşti ample şi cuprinzătoare, cele străine nu ne mai suntchiar „străine” şi inaccesibile, lucrările sintetice sunt mai numeroase, literatura de

specialitate poate satisface exigene din ce în ce mai subtile, ca să nu mai vorbimde informatică, devenită şi pentru noi, un bun comun, un instrument imediat şi laîndemâna celor care vor să-l folosească. Efectele acestei realităi nu pot fi ignorateşi progresele chirurgicale pot fi evideniate la fiecare pas.

În condiiile date, o a 3-a ediie a cării iniiale ar fi fost vetustă ori parial utilă sau ar fi trebuit să se mărginească la un nou tiraj, care să satisfacăcererea insistentă (deşi nu figurează în bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe

 piaa cării medicale. Dacă, totuşi, această a 3-a carte vede lumina tiparului, eadevine o lucrare de chirurgie generală, ca atâtea altele, căreia încercăm să-i aflăm

locul printre cele de-o seamă şi care, păstrând finalitatea enunată, a pregătiriiunor examene sau concursuri, o face în lumina unei experiene practice de peste 45de ani.

Cred că fiecare dintre noi are în minte imaginea candidatului universal,acelaşi pretutindeni, care ştie că dincolo de uşile înaintea cărora se află, se vahotărî nu numai locul sau postul pus în joc dar, de multe ori, viitorul şi soartaurmătorilor ani, dacă nu a întregii viei. Oricine îmbracă psihologia acestuicandidat, indiferent de pregătirea pe care o are, este copleşit de spaima

 permanentă a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al

 judecăilor care nu vor fi pe placul examinatorilor, înfrigurat de ceea ce poateurma. El apleacă urechea la cine ştie ce contracandidat emfatic, care-şi exprimăerudiia şi pentru a-şi acoperi ultimele angoase, e pregătit cu ceea ce, în limbajinformatic, s-ar putea chema „memoria exterioară” : cări, fişe, tratate, reviste,caiete, însemnări, notesuri, rezumate şi foi volante etc., care umplu genile,diplomatul, sacoşele sau buzunarele oricărui candidat. Mi-am dorit, întotdeauna,asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNICĂ, una singură, destinată şi

 potrivită tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci şizeci de ori, ştiută aproape pe dinafară, pas cu pas, filă cu filă, care te poate ajuta,

asemenea unui fir al Ariadnei, să nu te rătăceşti în labirintul probelor sau în care,după eforturile de documentare şi informare de ani şi ani de zile, poi afla cheiarăspunsului la orice întrebare, în măsura în care aşa ceva este posibil ! O carte decăpătâi, existentă (sunt convins) în orice profesie şi specialitate, cartea pe care o

 pori cu tine, pe care o ai la îndemână, pe care o poi deschide în orice moment pentru a ieşi din impas. Şi ce impas mai adevărat poate exista decât un concurs ?S-a vorbit şi s-a scris despre cartea noastră, ca despre „biblia de la Piatra Neam”,

 pentru chirurgi bine îneles, şi socotind-o doar ce este, iată acea carte unică pe carein s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vârstnici, ca un testament

 profesional, numai potrivit acum când, fără voie, am fost „alungat” de la masa deoperaie, pe care mi-aş fi dorit s-o mai slujesc. Este şi motivul pentru care am

10

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

11/733

etichetat-o ca un „vademecum”, carte de utilitate imediată, care-i poate oferitocmai noiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fără a minimaliza caracterulsău didactic, de perfecionare a raionamentului, de ordonare a cunoştinelor şi demodelare a gândirii, a fluenei şi coerenei în exprimare.

 Mărturisesc că, pornind la redactarea acestei ultime cări, n-am realizatdificultăile cu care aveam să mă confrunt. Dar odată pornit, n-am mai putut daînapoi şi mă bucur că am aflat şi resursele şi puterea de a continua, conştient derăspunderea imensă pe care mi-am asumat-o dar şi de riscurile poteniale.Cumpănind între diversele variante posibile, am optat pentru modificări nu numaicosmetice ci de esenă, de structură şi coninut. Am ales, ca fir călăuzitor,tematicile integrale şi reunite ale concursurilor de specialitate şi primariat, siste-matizate mai îngrijit decât au făcut-o chiar cei care le-au enunat. Dar aceasta aînsemnat aproape dublarea temelor primelor două ediii şi conturarea a 20 de

capitole, însumând 80 de teme. Meninând vechiul format, aş fi fost obligat la îm- părirea materialului în două volume, ceea ce s-ar fi abătut de la acea carte unicăde care vorbeam mai sus. În consecină, am optat pentru forma obişnuită a celormai multe tratate moderne, dar am realizat-o în două variante : una a unui volumunic, cealaltă, mai puin obişnuită, a capitolelor detaşabile dintr-un biblioraftcomun, care oferă o mai bună maniabilitate lucrării.

Ceea ce trebuie subliniat în mod deosebit este că, pentru a elabora olucrare modernă, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor şi noiunilor

 primelor două ediii, care, chiar dacă rămân în arsenalul chirurgical, au ieşit din

actualitate, în deplin acord cu progresele medicale şi chirurgicale ale timpului. Afirmaiile nu sunt circumstaniale ! Precedentele ediii au avut cel puin câtevacapitole bine realizate, la care am inut foarte mult. Dar astăzi, cum aş mai putea

 pleda pentru rezecia gastrică sau pentru vagotomie, când chirurgia ulceroasă a pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum să mai susin colecistectomiaclasică, acum când operaia laparo-scopică şi-a intrat pe deplin în drepturi ? Cumsă insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat în ediiile anterioare, când înşişibolnavii condiionează internarea şi operaia de aplicarea unei „plase” ? Ori să

 fac apologia amputaiei mamare Halsted, pe motiv că am nu ştiu câte cazuri care

mai trăiesc încă, şi aşa mai departe.În aceste condiii, am adus în prim planul cării acel model de prezentare a

cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedeşte încăviabil, util şi apreciat de colegi ; am schimbat structura primei seciuni a fiecăruisubiect, oferindu-i un „cadru tematic” mai amplu decât „definiia” iniială ; amintrodus un capitol referitor la inciziile şi căile de acces, pe care le foloseşte oricechirurg, tratate în mod distinct şi cu întreaga problematică a lor. Poate că ar fi fostutile şi alte capitole (noiuni de tactică chirurgicală, prudenă şi temeritate înabordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice şi mecanice, noduri chirurgicale

ş.a.), dar câte lucrări acoperă toate problemele chirurgiei ?

11

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

12/733

În acest fel, cartea exprimă şi susine nu numai dorina de a subliniaobligaia oricărui chirurg de a reconsidera, în mod constant, pe întregul parcurs alcarierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar şi pe aceea de atransmite colegilor de breaslă, celor care au nevoie, cât mai mult din experiena

unei viei profesionale. Am inut în mod deosebit să ofer cititorului un materialaerat, deschis, lesne de parcurs, care să confere cât mai multă sigurană şionorabilitate examenului sau concursului. Cât priveşte unele opiuni cu caractermai particular, acestea au fost menionate în paragrafe distinct marcate în text.Dacă osatura cării a rămas, în general, nemodificată, datele şi noiunile cu caream operat au fost aduse la zi, lăsând larg deschise porile controverselor şi discu-iilor. Fără îndoială că în câiva ani, multe din datele acestei cări vor pierde dinactualitate. E firesc ! Dar poate că va exista cineva … dominat de aceleaşisentimente de preuire şi de dragoste pentru colegi şi pentru semeni, care-şi va

asuma răspunderea de a duce mai departe … ceea ce am început, la Arada şi Piatra Neam, acum mai bine de 45 de ani !

Pentru a încheia, mă simt obligat să mulumesc tuturor predecesorilor saucontemporanilor chirurgiei, români sau străini (cărora, în semn de respect, le-amscris numele, întotdeauna, cu majuscule), celor care, în decursul timpului, m-auîncurajat şi m-au stimulat în demersurile mele, pe care nu le pot socoti decât, aşacum sunt. modeste ! Dar izvorâte din dorina de a-mi onora profesia şi a lăsa cevaîn urmă.

Trebuie să-mi exprim gratitudinea faă de cei care mi-au oferit tăria şi

motivaia de a merge mai departe şi, mai ales, familiei mele, „părtaşă” a atâtorsincope şi absene din mediul cuvenit. Le sunt recunoscător prietenilor meinedezminii şi, în mod deosebit, colegilor care au crezut în destinul cării şi careau folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil şi util.

Îi mulumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a dăruit de-a lungulîntregii mele viei şi cariere, ajunse, iată, la apus.

Şi n-aş putea să închei, fără a-mi exprima recunoştina faă de miile debolnavi care şi-au încredinat sănătatea şi viaa în mâinile mele. Şi … poate căunora dintre ei ar trebui să le cer iertare ! Şi o şi fac, în numele omeniei şi dragostei

 faă de aproape, care mi-au dominat întreaga viaă şi activitate !Autorul

12

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

13/733

PREZENTARE DE CAZ CLINIC(schemă)

I. AM AVUT DE EXAMINAT 1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________

*în vârstă de _____*de profesie ___________________*din ___________________________

localitatea sau mediul (urban sau rural),2. care s-a internat în serviciul nostru

  *la data de _____________

*în urmă cu ____________ore, zile, săptămâni,

 3. în condiii de :  *urgenă (direct),  *din ambulator,  *prin transfer din  secia, clinica, spitalul etc. ____________________________ 4. pentru :

*motivele internării, bine sistematizate, în ordinea semnificaiei :.vitale,

.diagnostice,

.terapeutice,

.prognostice, .de evaluare a capacităii de muncă etc.

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. Heredo-colaterale şi 2. Personale :  =fiziologice :

menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauză normalăsau patologică etc. _____

  =patologice :  *infecto-contagioase : rugeolă, rubeolă, poliomielită, hepatităepidemică, SIDA etc. ;

*purtător de AgHepatic, HIV etc. ____________*parazitare _______________________________*medicale, ________________________________*boli profesionale _________________________*chirurgicale :

  >>comune _____________________>>speciale _____________________

13

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

14/733

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

15/733

 IV. EXAMENUL OBIECTIV :  confirmă sau nu, datele anamnestice ;

  prezentarea datelor normale i patologice se epuizează în douămari capitole :

  A. EXAMENUL LOCAL i  B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE ŞI SISTEME  A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialităile i afeciunilechirurgicale, reprezintă unul dintre elementele eseniale ale prezentării, cel carepolarizează toate datele de dezvoltare a întregii prezentări. El poate fi plasat

♦ La începutul examenului obiectiv (de preferat) sau♦ În finalul acestui examen, în raport cu obinuinele candidatului.

• Examenul local va fi mult mai dezvoltat decât cel general, trebuie să dovedeascăspiritul de sinteză, cultura chirurgicală i generală a candidatului, capacitatea de a

descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia generală aexamenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse alebolnavului sau ale examinatorului, utilizează manevre uzuale sugestive, fără a menionasimptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie să le obiectiveze ; examenul localtrebuie perfect conturat, încât să servească celorlalte dezvoltări ale prezentării.

Model :La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflându-se în ortostatism,se constată o formaiune tumorală voluminoasă, oblongă, care destinde hemiscrotulrespectiv, de mărimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat deaspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaşabilă de planurileadiacente, este moale, elastică, omogenă, depresibilă, reductibilă, cu garguiment,

nedureroasă, nepulsatilă, incoercibilă de sus în jos, expansibilă la efortul de tuse. Dupăreducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, îl aratădehiscent, permeabil la două laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitatetisulară mult diminuată. În clinostatism, formaiunea este timpanică la percuie şi sereduce la manevrele simple.B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale : 1. Aparat cu aparat, în ordinea cunoscută :  *stare generală,

*tegumente i mucoase,*musculo-adipos,

  *ganglio-limfatic,  *osteo-articular ;  *respirator,  *cardio-vascular,

*digestiv,*uro-genital,

  *sistem nervos,  *sistem endocrin,

*stare psihică etc. sau 2. Pe segmente (cap, gât, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) într-o ordine firească i

utilă.  Se pot prezenta :

15

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

16/733

  *toate elementele de semiologie normală i patologică (acolo unde estecazul) ale fiecărui aparat i sistem în parte, sau

  *numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, aleaparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate în prezent deafeciunea în discuie, ori

*care pot avea legătură directă cu afeciunea principală i-i potmodifica evoluia.

DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE ŞI SISTEME*reinem _____________________

sau*nu reinem decât _____________________

sau*nu reinem elemente cu semnificaie particulară pentru boala actuală etc.

 *EXAMENUL OBIECTIV trebuie să includă i :

*Temperatura sau curba termică ____________*Tensiunea arterială ______/_______mmHg i  *Pulsul periferic sau curbele lor ____________,  *Tueul vaginal _____________________

*Tueul rectal _____________________ .După caz, pot fi consemnate :

  *Respiraia i caracterele sale ______________________*Diureza orară sau pe 24 ore, în evoluie ________

  *Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________*Curba ponderală etc. _____________________

Pentru situaii speciale se vor consemna :  *Eliminările neobinuite :  >>vărsături _____________________

ritm, cantitate, caractere>>sputa _____________________

aspect, cantitate, caractere etc.  >>lichide de fistulă (biliară, stercorală, purulentă etc.)

  aspect, cantitate, caractere etc.

 V. DIN ELEMENTELE DE :

• ANAMNEZĂ,• din EXAMENUL LOCAL şi•  din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ŞI SISTEME,

  M-AM ORIENTAT CĂTRE A. O SUFERINŢĂ DE TIP _____________________

respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,vascular, endocrin etc., respectiv

 B. Către un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______ C. BINE SUSŢINUTsau SUGERAT de :  * _____________________

* _____________________* _____________________

16

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

17/733

   simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.

 VI. ATÂT PENTRU* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI cât şi pentru

  *CONTURAREA STĂRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AMCONSIDERAT NECESARĂ O EXPLORARE COMPLEMENTARĂ, REPREZENTATĂ DE :1. Explorări biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________

 în sânge, urină, fecale, spută, alte secreii sau umori etc.2. Cercetare imagistică :  * radiologie (simplă sau cu substane de contrast) ____________

* echografie _____________________* endoscopie _____________________* scintigrafie _____________________* examene microscopice diverse etc. _____________________

3. Explorări funcionale _____________________4. Explorări complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizată,rezonană magnetică nucleară etc. _____________________

Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorăriicomplexe, subliniind semnificaia lor.

  Se vor nominaliza i eventualele explorări necesare cazului dat,dar neefectuate :

■ mi-ar fi fost utile i ________■ care mi-ar fi putut evidenia ________■ ar fi putut confirma ________

■ mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______  Se va evita îniruirea ”în bloc” a tuturor explorărilor posibile(comisia nu poate fi păcălită !) dar fără legătură cu cazul prezentat,solicitând doar explorări i examene intite, justificate deobservaia în discuie.

  VII. ÎN CELE DIN URMĂ,  A. DATELE DE ANAMNEZĂ,B. EXAMENUL OBIECTIV şi

  C. EXPLORAREA COMPLEXĂ, îmi permit conturarea unui

1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :  * ________________afeciunea principală (una singură întotdeauna)

  ŞI DE  * _____________________

* _____________________afeciunile însoitoare, în ordinea relaiilor posibile cu

afeciunea principală.2. În acelaşi timp putem contura şi :

 *UN DIAGNOSTIC DE FORMĂ CLINICĂ sau ETAPĂ EVOLUTIVĂ _____________

  *UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC după caz _________

17

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

18/733

  3. Cu toate că diagnosticul pozitiv este evident … sau este bine susinut...sau ... nucomportă elemente de eroare, nu mi se pare lipsită de interessau … este necesarătrecerea în revistă a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL :

  *de semn sau simptom _____________________ ,  *de organ _____________________ ,  *de afeciune _____________________ ,

*de sindrom etc. _____________________ .ATENIE ! Sistematizarea corectă a elementelor de diagnostic diferenial este relevantăpentru pregătirea i orientarea candidatului i trebuie să ocolească unele capcaneposibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu celeorganice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, orisuferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.  4. FAŢĂ DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,ESTE DE :

 A. ________________ (afeciunea principală, cu diagnostic complet, inclusiv formaclinică sau etapa evolutivă, într-o formulare cât mai concisă)B. ________________C. ________________D. ________________

afeciunile însoitoare, la fel de concis conturate.N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioasă, nu acceptăincluderea de semne sau simptome sau exprimări îndoielnice, de tip „observaie” sau„suspiciune” etc.

 VIII. EVOLUŢIA CAZULUI :  A. FĂRĂ TRATAMENT, afeciunea poate evolua către :  *Vindecare spontană _____________________

anse, condiii, sechele posibile etc.  *Ameliorare _____________________

*Cronicizare _____________________formă, risc, sechele etc.

  *Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sauanatomice etc.) ________

tip, gravitate, rezolvare, risc etc.

*Agravare_____________________mecanism, manifestări, forme etc.

  *Stări ireversibile sau deces _____________________mecanisme, durată etc.

 B. CU TRATAMENT :CONSIDERĂM CĂ BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :

*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,recuperator, complex ________________________________

se vor trece în revistă modalităile, tipul, posibilităile ilimitele tratamentului medical, ce se urmărete, ce se poate

sconta, ansele de reuită, durată etc.

18

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

19/733

*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICALĂ, tratamentul medical in-trând în discuie numai cu titlu de pregătire preoperatorie, ca adju-vant sau de completare.

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil să aducă :  = vindecarea,= ameliorarea sau= scoaterea bolnavului din zona de risc :*vital,*anatomic sau*funcional etc.

 INDICAŢIA CHIRURGICALĂ ARE UN CARACTER :  = ABSOLUT sauCATEGORIC , în condiii de :  *urgenă imediată _____________________

*urgenă amânată _____________________

cât timp, sub ce tratament, parametrii urmării etc.  *intervenie programată _____________________după cât timp etc.

  =RELATIV , în raport cu :  *ineficiena tratamentului medical,  *afeciunea i forma clinică,  *vârsta, starea generală, alterarea altor sisteme i aparate etc.

*posibilităile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezicetc.

  =RISCUL ANESTEZIC şi OPERATOR 

va fi trecut în revistă în funcie de :  ■vârstă : 1 punct – bolnavi sub un an i peste 60 ;  ■starea generală a bolnavului :

1 punct – bolnavi fără afeciuni asociate ;2 puncte – bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;3 puncte – bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;4 puncte – bolnavi gravi, muribunzi ;

■amploarea interveniei :1 punct – operaie mică ;2 puncte – operaie mijlocie ;

3 puncte – operaie mare ;4 puncte – reintervenie precoce ;  ■operaie în urgenă : 1 punct.În cele din urmă, bolnavul se poate înscrie pe o scală de risc, între 3 i 10 puncte ; înplus, trebuie avute în vedere i competena, dotarea echipei, etc.Există multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar în cele din urmăacesta poate fi redus la cele mai logice enunări :risc redus saumic ,mediu, major.= MOMENTUL OPERATOR _____________________

va fi stabilit în raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivicare îl conturează.

IX. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ are în vedere :

19

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

20/733

 A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE :  *Generală _____________________

>>biologică : hidro-electrolitică, volemică i acido-bazică ; redresarea stărilor deanemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.>>viscerală : cord, pulmon, vase, hepato-renală, urinară etc.

  *Locală _____________________B. ANESTEZIA ________________C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________

 D. INSTRUMENTAR ŞI ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :  *Comun _____________________

*Special _____________________*Aparatură i condiiile necesare pentru asigurarea confortului

chirurgical ______________

E. INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ PROPRIU-ZISĂ :1. INTERVENŢIA PROPUSĂ :  *Radicală sau cu viză de radicalitate ______________

*Paliativă _____________________*În unul sau mai muli timpi _________

se vor trece în revistă tipul interveniei, modalităile derealizare, dificultăile posibile etc.

  2. VARIANTELE POSIBILE sau OPŢIUNEA PENTRU UN ALT TIP DEINTERVENŢIE _______________

justificare, modalităi de realizare etc.

  3. CALEA DE ABORD PROPUSĂ ____________motivaie, avantaje, dezavantaje4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :

  * explorarea locală : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale: localizare, limite, profunzime, aspect, mărime, mobilitate etc. ;* explorarea regională : vizează rapoartele leziunii cu viscerele din

vecinătate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii,staii ganglionare etc., etc.

  * explorarea generală : se referă la totalitatea organelor asupra cărora a-vem acces, grupelor ganglionare centrale, stării vaselor etc.

  Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirmanecesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc.

  5. PLANUL INTERVENŢIEI :  *timpii principali _____________________

*detalii tehnice _____________________6. RISCURI, INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile

____________   modalităile de prevenire sau rezolvare etc. X. ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII :

  *generale _____________________*locale _____________________

20

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

21/733

  *speciale _____________________ etc.

XI. COMPLICAŢII POSTOPERATORII :  *imediate, precoce, tardive _____________________  *previzibile, posibile, neateptate ________________  se vor trece în revistă modalităile de prevenire, manifestările

de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.

XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAŢIILE LA EXTER-NARE :  *durată, condiii ____________________

  *regim alimentar i de viaă _________________________*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________*tratamente i îngrijiri deosebite _____________________

*reluarea activităii, integrare socio-profesională ________________*tratament recuperator _____________________________

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :  *imediat _____________________

*îndepărtat : vital, anatomic, funcional etc._____*sechele postoperatorii etc._____________________

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________*rezultă din …. sau constă în …. :a debutat printr-o complicaie … a

avut simptomatologie intricată cu … a evoluat pe un teren …. a fost neglijată încondiiile … s-a prelungit nejustificat tratamentul medical … nu a beneficiat de … a fostinterpretat în mod eronat ca … particularitatea cazului constă în lipsa de particularitate(!?!) ….

XV. CONCLUZIILE _________________________________ încheie o expunere magistrală de caz clinic, perfect încadrată în

cele 20 de minute acordate de Comisie.SUCCES !

21

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

22/733

22

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

23/733

CAPITOLUL IGENERALITĂŢI

1. INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ şiVENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

2. TRAHEOSTOMIA3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE

23

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

24/733

24

Cineva ar putea susţine că acest capitol nu-şi află locul într-olucrare de chirurgie.

În realitate, orice chirurg trebuie să fie familiarizat sau chiarsă stăpânească tehnicile acestui capitol. tarea anestezică seinterferează cu actul chirurgical în cel mai înalt grad ! operatorultrebuie să ştie ce se petrece cu bolnavul său, din toate punctelede vedere şi în orice moment al intervenţiei, după cum şianestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ! în modideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipe şiîntra"utorarea membrilor acesteia trebuie să se facă în deplinăcunoştinţă de cauză ! intervenţia colegului anestezist, într-unmoment delicat şi dramatic în care chirurgul se poate afla, poate fisalutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă. Înconte#t, o bună cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu poate e#ista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor deterapie intensivă şi de anestezie ale propriului bolnav.

$raheostomia şi cateterismul venos sunt tehnici care trebuiecunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg, ca practici curente sau circumstanţiale date, benefice pentruactivitatea zilnică.

Cineva ar putea susţine că acest capitol nu-şi află locul într-olucrare de chirurgie.

În realitate, orice chirurg trebuie să fie familiarizat sau chiarsă stăpânească tehnicile acestui capitol. tarea anestezică seinterferează cu actul chirurgical în cel mai înalt grad ! operatorultrebuie să ştie ce se petrece cu bolnavul său, din toate punctelede vedere şi în orice moment al intervenţiei, după cum şianestezistul trebuie să fie la curent cu mersul intervenţiei ! în modideal şi benefic, ambii specialişti aparţin unei singure echipe şiîntra"utorarea membrilor acesteia trebuie să se facă în deplină

cunoştinţă de cauză ! intervenţia colegului anestezist, într-unmoment delicat şi dramatic în care chirurgul se poate afla, poate fisalutară, după cum şi situaţia inversă este la fel de valabilă. Înconte#t, o bună cooperare a chirurgului cu medicul anestezist nu poate e#ista fără cunoaşterea, de către operator, a elementelor deterapie intensivă şi de anestezie ale propriului bolnav.

$raheostomia şi cateterismul venos sunt tehnici care trebuiecunoscute de orice medic, cu atât mai mult de către chirurg, ca practici curente sau circumstanţiale date, benefice pentruactivitatea zilnică.

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

25/733

1INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ ŞI

VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ

I. CADRU TEMATICIntroducerea Intubaiei Oro-Traheale (IOT) în practica medicală a reprezentat un

factor de valoare capitală pentru perfecionarea anesteziei i reanimării, din ce în ce maisigure i mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabilă achirurgiei generale i a tuturor domeniilor chirurgicale.

INTUBAIA ORO-TRAHEALĂ este manevra de introducere a unei sondecalibrate, cu balona de etanare, în lumenul traheal, în scopul separării complete acăilor aeriene i digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaiei, realizarea unorcircuite anestezice închise sau semideschise, ca i evitarea riscului inundării arboreluitraheo-bronic prin evacuarea intempestivă a stomacului.

VENTILAIA ARTIFICIALĂ este modalitatea prin care actul ventilaieipulmonare este protezat parial sau în totalitate.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂDrumul străbătut de sonda de intubaie până în lumenul traheal (sau bronic)

este destul de lung, astfel încât sonda i instrumentul care facilitează manevra intubaieirealizează rapoarte imediate sau mai depărtate cu formaiuni anatomice importante ; înconsecină vom trece în revistă :

A. Gura i Cavitatea Bucală,B. Oro-faringele,C. Laringele, Traheea i Broniile,D. Coloana vertebrală cervicală.

A. GURA i CAVITATEA BUCALĂ :GURA, prima poriune a tubului digestiv, este situată în partea inferioară a feei, între cavităile nazale i regiunea suprahioidiană ;

CAVITATEA BUCALĂ are forma unui oval cu marele ax antero-posterior i este împărită de arcadele dentare în două zone :

  vestibulul bucal icavitatea bucală propriu-zisă, aflate în comunicare prin spaiile inter- i retro-dentare ; comunicarea poate fi limitată constituional sau câtigat i poate inducedificultăi pentru manevrele de intubaie : gură îngustă i adâncă, protruziadinilor superiori („dini de iepure”), artroze temporo-mandibulare, limbă

voluminoasă, dini mobili, trismus, tumori faciale etc.Cavitatea bucală este delimitată de 6 perei :

25

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

26/733

  anterior, buzele ;  posterior, VĂLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, careprelungete înapoi bolta palatină i închide comunicarea dintre cavitatea bucală icea faringiană (în poziie coborâtă) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (înpoziie ridicată) ; între vălul palatului i baza limbii se află istmul gâtlejului caresepară cavitatea bucală de faringe ;laterali : cei doi obraji,superior, bolta palatină i

  inferior, planeul bucal reprezentat de muchiul milo-hioidian, întins ca unevantai între cele două arcuri mandibulare i osul hioid, alcătuind planeulpropriu-zis, peste care se suprapuneLIMBA, organ musculos i mobil, care trebuie „încărcată” pe laringoscop ; ea

este legată, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una mediană i douălaterale) de epiglotă, care separă limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la

nivelul acestor valecule, ridică epiglota i descoperă orificiul glotic.ARCADELE DENTARE i, în special, arcada mandibulară, reprezintă, prin diniifrontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcadă), elementele de sprijin delicat pentruinstrumentul de intubaie ; în anumite situaii, arcadele care nu se pot depărta, diniimobili sau prost inserai, ca i protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta totatâtea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaie.

B. ORO-FARINGELE, poriunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindruturtit, cuprins între faa inferioară a vălului palatin i un plan dus prin osul hioid ; ioro-faringele este delimitat de 6 perei :

  anterior, baza limbii, epiglota i valeculele mediană i laterale ;

  posterior, coloana vertebrală în dreptul arcului anterior al atlasului, axisului i alcelei de a treia vertebre cervicale ;  laterali, lojile amigdaliene (între cei doi pilieri, anterior i posterior) i îndărătullor, unghiurile laterale ale faringelui ;

  superior, faa inferioară a vălului palatin i a istmului nazo-faringian ;  inferior, în comunicare liberă cu laringo-faringele.C. LARINGELE, TRAHEEA i BRONŞIILELARINGELE,organ respirator i fonator,median i nepereche,

ocupând zona mijlocie a gâtului,superficial i accesibil palpării,cu mobilitate laterală (pasivă) relativă i verticală activă, legată de deglutiie ifonaie,

  corespunde vertebrelor C4 , C5 i C6 iarorganotopic se află :

 

sub osul hioid i baza limbii,deasupra traheii i

 

 înaintea faringelui.  De dimensiuni mai reduse la copii i la femei, laringele este alcătuit din maimulte piese cartilaginoase, articulate prin ligamente i membrane, acionate de

26

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

27/733

formaiuni musculare i căptuit cu o mucoasă cu elemente glandulare.Are forma unui trunchi de piramidă triunghiulară, cu baza orientată în sus i cumarele ax orientat uor oblic de sus în jos i dinainte înapoi.

  Această structură complexă, cartilaginoasă i musculo-membranoasă, menajează ocavitate laringiană de volum variabil, care asigură fonaia, căreia i se descriu 3etaje :a. primul etaj, supraglotic, ine de la deschiderea superioară a laringelui până la

marginea liberă a corzilor vocale superioare ; are forma unei cavităi ovale, cupatru perei :

 

anterior, format din epiglotă (acoperită de mucoasă de tip respirator) ituberculul lui CZERMAK ;

 

posterior, alcătuit din muchiul ari-aritenoidian (între care se observă anulinter-aritenoidian) i din cartilagiile aritenoide i corniculate ;

 

laterali, constituii de repliurile ariteno-epiglotice care continuă, în jos, faa

superioară a corzilor vocale superioare.b. cel de al doilea etaj, glotic, se află situat între corzile vocale superioare i celeinferioare, alcătuind adevăratul organ fonator, constituit din :

 

două prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, i

 

GLOTA, fantă mediană, variabilă, de formă triunghiulară cu baza posterioară,delimitată de marginile libere ale : CORZILOR VOCALE ; în număr de 4 (două superioare i două inferioare),corzile vocale sunt formaiuni musculo-ligamentare cu direcie antero-posterioară : corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei

laringiene, în grosimea căruia se află ligamentul tiro-aritenoidiansuperior ;

corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conin ligamentultiro-aritenoidian inferior i fasciculul intern al muchiului tiro-aritenoidian ; ele se prind anterior în unghiul intrând al cartilagiuluitiroid, lateral de pereii laringelui, iar posterior pe apofiza vocală acartilagiului aritenoid, marginea liberă limitând orificiul glotic.

c. etajul al treilea, subglotic, prezintă, pe peretele lateral, faa infero-internă acorzilor vocale inferioare i se continuă cu traheea.

TRAHEEA,

conduct median nepereche,se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la origineabronhiilor.

  Iniial superficială, pe măsură ce coboară în torace devine din ce în ce maiprofundă i este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de12 - 13 cm i un diametru de 16 - 18 mm.

  Are mobilitate pasivă laterală limitată, fiind alcătuită din 13 - 14 INELE CARTILA-GINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muchiul traheal ; ultimulinel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizează PINTENUL TRAHEAL,de unde pornesc cele două bronii.

  Traheea este tapetată cu o mucoasă aderentă de planurile subiacente.BRONŞIILE,

27

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

28/733

  Dreaptă i stângă,iau natere din bifurcaia traheei, la nivelul vertebrei D4- D5 , puin la dreaptaliniei mediane (datorită raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :a. bronia stângă este mai lungă (4 - 5 cm), mai subire (11 - 12 mm) i mai oblică ;b. bronia dreaptă este mai scurtă (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoasă (15 - 16 mm) i

mai puin oblică ; fiind mai apropiată de verticală decât bronia stângă, corpiistrăini se angajează mai ales pe această bronie.

D. COLOANA VERTEBRALĂ CERVICALĂ participă în mod indirect lamanevrele de intubaie, care presupun deflectarea extremităii cefalice ; or, realizareaacesteia reclamă o coloană de lungime convenabilă i, mai ales, cu mobilitate normală.

Există bolnavi cu conformaii particulare, cu coloană scurtă, umerii ridicai, gâtscurt, ”de taur”, care nu permit o deflectare suficientă i favorabilă a extremităiicefalice.

De asemenea, coloanele rigide, în stare de redoare de diverse grade sau ankiloză,

nu permit mobilizarea i realizarea unei extensii utile actului de intubaie ; în ambelesituaii, cele trei axe (bucal, faringian i laringian) nu pot fi modificate în mod util, ceeace îngreunează manevrele intubaiei oro-traheale.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPIIOBIECTIVELE intubaiei traheale sunt reprezentate de :asigurarea libertăii căilor respiratorii (fără a o garanta),

  separarea căilor respiratorii de calea digestivă,controlul sau asistarea respiraiei după necesităi, imodificarea compoziiei gazelor în inspir i expir.

În acelai timp, realizarea intubaiei traheale permite :  controlul funciei respiratorii, funcie vitală ;  scăderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraiei ;  realizarea unor volume respiratorii dorite ;  modificarea compoziiei gazelor în inspir sau introducerea unor substane volatile în plămân ;  absorbia CO2 i a altor componente sau eliminarea lor în mediul exterior ;  realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, închise ;  modificarea spaiului mort ;  controlul respiraiei în poziii operatorii dificile ale bolnavilor ;  depărtarea anestezistului de câmpul operator imediat ;  folosirea relaxării musculare profunde ;  resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaii respiratorii ;  evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaiei etc.PRINCIPIILE care guvernează realizarea unei intubaii corecte sunt :

  Cunotine teoretice i practice suficiente, îndemânare i experienă.  Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fiecărui caz în parte, în deplinăgaranie de funcionare, evitând improvizaiile de orice fel.

  Întrebuinarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului i scopului urmărit deintubaie.

  Posibilitatea realizării unei etanări a sondei în lumenul traheal ; uneori, este

28

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

29/733

necesară excluderea unuia dintre plămâni din circuitul ventilator, ceea ce reclamăsonde speciale pentru intubaia unei singure bronii.

  Intubaia traheală este un act de delicatee extremă, de aceea trebuie să decurgă încondiii de traumatism redus, fără manevre brutale i într-un timp cât mai scurt,pe un bolnav pregătit să suporte actul respectiv.

  Intubaia traheală realizează un moment de un dramatism particular, rar întâlnit în alte aciuni, prezent - indiferent de experiena anestezistului - la fiecare caz înparte.

  Odată realizată, intubaia trebuie supravegheată, în mod continuu i cu atenieparticulară, pentru a surprinde în timp util, incidentele, accidentele icomplicaiile posibile.EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaiei, trebuie să survină pe un

bolnav apt de a-i asigura cu propriile resurse respiraia eficientă i reclamă o sumă decondiii, ca i o supraveghere atentă.

  IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢIIINDICAIILE intubaiei :

  Intubaia în scop anestezic este cea mai frecventă, aceasta realizând condiiile uneianestezii profunde i de durată, ale relaxării musculare i confortului chirurgical,pentru intervenii de mai mică sau mai mare amploare care nu pot fi realizate prinalte modalităi anestezice.

  Intubaia de protezare este rezervată cazurilor de insuficienă respiratorie acută dediverse cauze :

comă, intoxicaii, oc anafilactic, tetanos, crize epileptice subintrante ;

  traumatisme toracice grave, afeciuni pleuro-pulmonare severe, inundaii alearborelui traheo-bronic ;leziuni ale diafragmului ;politraumatisme ;rahianestezii înalte, leziuni recureniale etc.

CONTRAINDICAIILE, rare dar posibile, pot fi reprezentate de :  Afeciuni laringo-traheale : inflamaii, tumori, paralizii etc.  Anevrisme ale arcului aortic, etc.

V. PREGĂTIREA BOLNAVULUIPregătirea generală implică examenul clinic general pe aparate i sisteme, ca i o

explorare biologică i funcională complexă ; ea devine absolut obligatorie, atât pentru adecela diversele tulburări generale i viscerale care pot fi afectate de actul anestezic saude cel operator, în vederea corectării lor, cât i pentru a individualiza parametriiventilatori ; un examen general bine condus i corect realizat ne poate scuti de omultitudine de surprize neplăcute, oricând posibile.

Pregătirea locală urmează unui examen amănunit, pentru a decela eventualeleanomalii, deformări sau suferine care pot împiedeca actul intubaiei ; poate fi necesarăi o cercetare laringoscopică ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.

Pregătirea specială are în vedere controlul danturii, inventarierea dinilor mobilii înlăturarea (nu aruncarea !, sursă posibilă de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.

29

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

30/733

VI. ANESTEZIEManevră susceptibilă de a declana reflexe nedorite sau chiar tulburări grave,

intubaia oro-traheală reclamă o diminuare sau suprimare a sensibilităii i dediminuare sau abolire a reflexelor locale. În consecină, ea poate fi realizată pe bolnavulaflat în :

  ANESTEZIE GENERALĂ inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.  INDUCIE ANESTEZICĂ i RELAXARE MUSCULARĂ, cel mai frecventutilizată.

  ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperani, sau  FĂRĂ ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficienă respiratorie gravă, comatoi, mu-ribunzi etc.

 VII. INSTRUMENTAR

Trusa de intubaie conine :  LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) dediverse mărimi i tipuri, metalic sau din material plastic, de unică folosină saureutilizabil.

  SONDELE TRAHEALE, care pot fi :cu balona gonflabil, de diverse calibre i lungimi (cel mai frecvent utilizate),

 

fără balona (pentru intubaia nazo-traheală),

 

cu circuit dublu pentru separarea celor două bronii (CARLENS),din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,reutilizabile sau de unică folosină etc.

  MATERIALE DIVERSE : pense de limbă, deschizător de gură, mandren pentrusonda de intubaie, pipe oro-faringiene, măti diverse, tub cu gel lubrifiant,pulverizator, suport pentru sonde, căpăstru pentru măti, tuburi FAUCHER,leucoplast etc.De asemenea, va fi pregătită aparatura specială pentru : ventilaie, anestezie,

aspiraie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defibrilator etc. 

VIII. DISPOZITIVBOLNAVUL - în decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaie, cu capulpe un suport sau liber pe o pernă specială, în aa fel încât manevrele de ridicare,coborâre i deflectare ale capului să fie posibile în orice moment ; membrelesuperioare în abducie, pe supori, cu perfuzia i aparatul de tensiune montate.

  ANESTEZISTUL - în picioare, la capul bolnavului, cu mâinile libere, beneficiindde spaiu suficient pentru manevre.

  AJUTOARELE - de o parte i de alta a anestezistului.

IX. TEHNICĂIntub!i "#"-t#$%&' (n )*"+ n%)t%,i*

A. Pe bolnavul aflat sub inducie anestezică corectă, cu ajutorul unei măti

adecvate, care acoperă gura i nasul bolnavului, bine aplicată i etanată cu ajutorulmâinii stângi, care ine cu fermitate atât masca respectivă cât i mandibula bolnavului,

30

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

31/733

se realizează ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplatla sursa de oxigen, în care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonulcomprimat între mâna dreaptă i toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prinsuprimarea micării din balon i ridicarea parială a mătii de pe faa bolnavului) ; serealizează, după caz, un număr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, până laperfectarea relaxării musculare, induse medicamentos.

B. Pe bolnavul lipsit de micări respiratorii spontane i în stare de relaxaremusculară suficientă, anestezistul plasează mâna dreaptă pe occiputul bolnavului irealizează hiperextensia moderată a extremităii cefalice, în aa fel încât planul feei săfie îndreptat înapoi i în sus, cu mentonul privind către zenit ; manevra pensează guraesofagului i evită refluxul gastric după starea de distensie posibilă produsă deventilaia pe mască.

C. În timp ce policele i indexul mâinii drepte îndepărtează buzele bolnavului,laringoscopul, prins cu fermitate în mâna stângă („ poziia de pumnal !”), insinuează cu

delicatee, printre dinii bolnavului, lama cu care este prevăzut, cu care „încarcă” limbabolnavului i o deplasează spre stânga, evitând prinderea ei între laringoscop i arcadadentară, i avansează treptat, la vedere, către anul gloso-epiglotic.

D. Bascularea cranială a laringoscopului, în axul arcadei dentare, face ca bazalimbii, bine încărcată pe lama instrumentului, să elibereze câmpul vizual i să expunăfanta glotică sau partea ei posterioară.

E. Păstrând controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apucă cu mânadreaptă sonda de intubaie oferită de către ajutor, o introduce în cavitatea bucală, princomisura bucală dreaptă i, dirijată de laringoscop, o împinge până în deschidereaglotică, pe care o depăete, fără brutalitate.

F. Se îndepărtează laringoscopul, se controlează prezena sondei în trahee princâteva micări de apăsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunzătoare deaer în palma anestezistului, se cuplează sonda la aparatul de anestezie i se realizeazăcâteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce vaproduce expansiunea pulmonară amplă, în timp ce stetoscopul controlează ventilaiaambelor câmpuri pulmonare ; la nevoie, se corectează plasarea sondei în trahee, se umflăbalonaul de etanare sub controlul balonaului martor ; sonda se fixează pe faabolnavului cu benzi de leucoplast, se cuplează la aparatul de ventilaie i apoi la cadrulmesei de operaie.

EXTUBAREA este o manevră simplă, dar la fel de delicată ca i intubaia, care se

realizează prin extragerea sondei de intubaie din trahee, atunci când bolnavul i-areluat respiraia spontană i eficientă ; este bine ca îndepărtarea sondei să se facă cubalonaul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreii adunate în conductulaerian în timpul operaiei.

Sonda de intubaie este înlocuită cu o pipă oro-faringiană, care se menine pânăcând devine inutilă, iar bolnavul nu o mai tolerează.

X. VARIANTE TEHNICE  Intubaia pe deget are un interes istoric i nu se mai practică astăzi nici pentrusugari.

  Intubaia naso-traheală se realizează mai ales pentru bolnavii care necesităprotezare respiratorie un timp mai îndelungat, fiind mai bine suportată.

31

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

32/733

  Intubaia pe orificiul de traheostomie poate fi privită numai ca o metodă deabsolută excepie.

 XI. INCIDENTE ŞI ACCIDENTE

 

Imposibilitatea realizării intubaiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple :redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloană cervicală rigidă, ankiloze tem-poro-mandibulare, lipsa forei pentru manevrarea laringoscopului, lame delaringoscop improprii, inducie superficială, anestezie sau relaxare insuficientă etc.În astfel de situaii se va continua respiraia bolnavului pe mască i se vor schimbatehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renună la anestezie i la interveniepentru acea zi ; manevrele de intubaie se pot relua, cu corectivele necesare, daracestea nu trebuie repetate la nesfârit, deoarece pot surveni complicaii severe,dintre care spasmul broniolar este cel mai grav.

  Defectarea instalaiei de iluminare poate reclama înlocuirea laringoscopului sau

folosirea lămpii scialitice îndreptate spre laringele bolnavului.  Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superficială reclamă reluarea injectărilor sauanestezia de suprafaă.

  Traumatismele locale, de diverse grade :

 

plăgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite isubluxarea mandibulei, sunt posibile ;

 

ruptura sau dislocarea dinilor, cu antrenarea lor în trahee reprezintă un acci-dent serios ;lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale iepistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficientă, lipsa

spaiului pentru manevrele de intubaie etc.  Tulburările reflexe :

aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vărsăturile iinundaia traheo-bronică sunt tot atâtea incidente sau accidente posibile, lacare anestezistul trebuie să se atepte, care pot surveni în cele mai banalecircumstane, care nu trebuie să-l surprindă nepregătit i pe care trebuie să leprevină sau pentru care trebuie să aibă soluii de rezolvare.

  Intubarea esofagului, a unei bronii (dreapta mai ales), cu apariia atelectaziei plă-mânului opus, sonda rău poziionată în trahee, cu bizoul blocat de pereteletraheal, sondă insuficient introdusă, cu balonaul la nivelul corzilor vocale etc.,

reclamă corectarea sau reluarea manevrelor de intubaie.  Obstrucia sondei traheale prin turtire, îndoire, mucare, secreii, dislocareabalonaului cu astuparea bizoului sondei etc.

  Spargerea balonaului sondei compromite etaneitatea i circuitul închis ; dacăsuntem la începutul anesteziei, sonda poate fi schimbată, cu preul unei noiintubaii ; dacă nu, este recomandabilă mearea faringelui, cu mee umezite cu serfiziologic.Insuficiena respiratorie acută prin sonde de calibru necorespunzător, tusea,spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, potantrena tulburări grave i stop cardiac.

  Accidentele la extubare pot fi la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucii

32

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

33/733

respiratorii prin secreii, corpi străini sau vărsături : sânge, lichide dehipersecreie, coninut gastric sau intestinal etc.

XII. ÎNGRIJIRISupravegherea bolnavului până la completa trezire i reapariie a tuturorreflexelor este absolut obligatorie, ca i :repausul în cameră linitită, în pat cald, cu trunchiul acoperit,cu extremitatea cefalică răsucită către stânga ;administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca i plasarea sondelor de oxigen,aspiraie gastrică i urinară, fac parte din perioada post-anestezică, de trezire, caretrebuie să decurgă fără incidente dar care poate fi grevată de unele complicaii.

XIII. COMPLICAŢII  Durerea de gât este complicaia cea mai frecventă i mai uoară ; durează 3 - 5 zile

i poate fi determinată de intubaiile dificile, cu întinderea i traumatizareastructurilor fragile, prin instrumentul de intubaie, prin prezena sondei icontactul prelungit cu mucoasa faringo-laringiană, prin mearea faringelui sauprin decubitul de sondă etc.

  Laringitele, edemul laringian, ulceraiile corzilor vocale sunt citate.  Traheitele, traheo-bronitele i infeciile pulmonare, de diverse grade, pot apăreala unii bolnavi, uneori neateptat.

  Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraia coninutului gastric (sauintestinal) în arborele respirator ; necesită tratament energic i poate avea diverseurmări, mai simple sau, dimpotrivă, deosebit de grave.

 XIV. SECHELE

Intubaia oro-traheală este o manevră zilnică, uzuală, curentă, iar sechelele suntrare.Unele tulburări cu caracter sechelar, posibile, se estompează odată cu trecereatimpului.

  Sechelele adevărate, legate strict de actul intubaiei sunt destul de rare : stenoze,sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales în cazurile de protezare respiratorieprelungită etc.

 

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC  Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progresedeosebite ale anesteziei i ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatelefavorabile ale acestei manevre medicale.

VENTILAŢIA ARTIICIALĂSe vorbete, în mod curent, derespiraie „asistată” i „controlată”, care nu sunt,

 în realitate, decât aspecte ale VENTILAIEI ARTIFICIALE, termen mai corect decât celde RESPIRAIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. În

consecină,VENTILAIA ARTIFICIALĂ recunoate două aspecte :

33

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

34/733

  VENTILAIE ASISTATĂ, care se referă la acei bolnavi care prezintă un grad derespiraie spontană dar ineficientă, aciunea aparaturii completând sau îmbunătăind procesul de ventilaie-respiraie, i  VENTILAIE CONTROLATĂ, în întregime realizată de aparat, bolnavii aflându-se în stare de apnee (spontană sau indusă medicamentos).Din punct de vedere tehnic :

  ventilaia asistată este realizată de ASISTOARE, aparate care intră în funciunenumai după ce subiectul, prin respiraie spontană, realizează o presiune negativă în arborele respirator, presiune sesizată de un mecanism (TRIGGER) caredeclanează inspirul artificial, în timp ce

  respiraia controlată dispune de aparate speciale, în care ambii timpi ai respiraieisunt preluai de către aparatură.Odată cu introducerea metodelor de ventilaie artificială care folosesc presiune

alternativă i curbă respiratorie ameliorată, discuiile i diferenele dintre ventilaia

asistată i cea controlată pierd din valoare, practica modernă dispunând de aparate carerealizează ambele tipuri de ventilaie, într-o multitudine de circuite posibile.Aparatura pentru ventilaia artificială folosete, pentru reglarea aerului introdus

 în plămânii bolnavului :  presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, întrerup fluxulgazos iar expirul urmează pasiv, prin elasticitatea toracică (ventilatoarele BIRD,DRÄEGER), sau

  volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volumprestabilit de gaze, după care expirul urmează pasiv ;

  există i aparate care realizează activ, atât inspirul cât i expirul.

Ventilaia mecanică se realizează prin adaptarea sondei traheale sau a canulei detraheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloacemanuale pentru realizarea ventilaiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate.

Odată aparatura montată, trebuie să se realizeze sincronizarea între pacient iaparat, prin inhibarea respiraiei spontane, medicamentos, inhibarea prinhiperventilaie (hipercapnie) fiind utilă doar pentru o perioadă scurtă.

Ventilaia artificială realizează :  eliminarea eficientă a CO2 ,creterea ventilaiei alveolare i a presiunii O2 , ceea ce

diminuă sau abolete efortul muscular inspirator dar

  scade întoarcerea venoasă, 

cu creterea PVC i în circulaia pulmonară i

 

cu scăderea debitului cardiac ;  pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va fi reglat în aa fel încât :

 

inspirul să fie mai scurt decât expirul, iar

 

cele două momente să fie despărite de o pauză.Durata ventilaiei mecanice poate varia între câteva ore i săptămâni sau luni.În acest interval, bolnavul trebuie foarte bine îngrijit i supravegheat : aspiraia

secreiilor acumulate în arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaiacorectă i, în mod cu totul special, prevenirea escarelor.

34

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

35/733

Rezultatele ventilaiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, în raport cu omultitudine de factori (cauze, durată, subiect etc.), care trebuie luai în considerare.

35

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

36/733

!TRAHEOSTOMIA

I. CADRU TEMATICTraheostomia este una dintre cele mai vechi intervenii chirurgicale cunoscute,

folosită mai ales pentru situaii de urgenă.Traheostomia realizează o comunicare directă, temporară sau definitivă, a traheei

cu exteriorul, cu scurtcircuitarea căilor aeriene superioare.În afara unor indicaţii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minimsalvatoare, cu valoare majoră pentru înlăturarea riscului vital imediat, indus de o blocarea fluxului aerian spre plămâni. Vechile aserţiuni despre traheostomia făcută cu “cuţitulde bucătărie” sau cu “lama de bărbierit” subliniază tocmai acest aspect.

Mult mai frecvent practicate în trecut, în medicina modernă, traheostomiile încondiii de urgenă au devenit din ce în ce mai rare, datorită posibilităilor de protezareendotraheală a respiraiei, care reclamă un echipament mai simplu i este mai uor derealizat, chiar în afara unităilor medicale. Echipele i trusele de prim ajutor sunt dotatemai degrabă cu laringoscoape i sonde de intubaie decât cu truse de traheostomie, iar

bronhoscoapele flexibile, ca i minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraiabronică au restrâns i mai mult indicaiile traheostomiilor.

În cele din urmă, traheostomia îi împarte indicaiile cu intubaia endotraheală itrebuie realizată doar atunci când avantajele ei prevalează asupra dezavantajelor cu careeste creditată.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂTRAHEEA,Conduct median nepereche, care face legătura între laringe i bronii,

  continuă laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la

bărbai) i  se întinde de la marginea inferioară a cartilagiului cricoid până la origineabronhiilor, în planul vertebrei a IV-a dorsale.Iniial superficială i cu sediu cervical, traheea devine toracică la nivelul furculieisternale (deschiderea toracică superioară) i pe măsură ce coboară în torace devinemai profundă.

  Este situată în mod constant înaintea esofagului, având o lungime de 12 - 13 cm iun diametru de 16 – 18 mm.Are mobilitate pasivă laterală limitată i longitudinală, legată de deglutiie.

  Ca structură, traheea este formată din 3 tunici concentrice :

36

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

37/733

= Tunica externă sau adventicea rezultă din condensarea esutului conjunctiv peri-traheal, dublat de fibre musculare rare i fascicule fibroase, prin care traheea esteunită de tiroidă i esofag.

= Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoasă formată din :a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,

 

cu dimensiuni de 3 - 5 mm înălime i 2 - 3 grosime ;

 

primul inel traheal este mai înalt, de cca 6 - 7 mm i are două apofize laterale isuperioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;

 

ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizează PINTENULTRAHEAL, originea celor două bronii principale ;

b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNICĂMEMBRANOASĂ, cu fibre musculare longitudinale i transversale, în parteaposterioară a inelelor, alcătuind MUŞCHIUL TRAHEAL ;

= Tunica internă este o mucoasă care conine GLANDELE TRAHEALE, este

aderentă de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos.Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioară a acesteia,

respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superficial i direct accesibil,având următoarele rapoarte :1. Anterior := pielea regiunii, delicată i cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ;= aponevroza cervicală superficială, care conine muchiul pielos al gâtului ;= aponevroza cervicală mijlocie, cu muchii sterno-cleido-hioidian i sterno-tiroidian ;

= istmul tiroidian, mai mult sau mai puin dezvoltat, corespunzând inelelor traheale

2, 3 i 4 ;= arcadele vasculare tiroidiene supra- i subistmice i cu= ganglionii pretraheali.2. Posterior se află := esofagul, de care este ancorată prin tractusuri fibroase i fibre musculare careformează ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA.

3 - 4. Lateral vine în raport direct cu := lobii tiroidieni,= ramurile arterelor tiroidiene,= nervii recureni i= pachetul vasculo-nervos al gâtului.5. Superior, continuă laringele, respectiv cartilagiul cricoid6. Inferior se continuă cu celelalte inele traheale.

VASCULARIZAIAA R T E R E L E au originea în

= cele 3 tiroidiene,= aortă prin vasele bronice i= arterele timice la copil.V E N E L E se varsă în sistemul cav superior, prin

=

venele esofagiene i= venele tiroidiene.

37

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

38/733

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

39/733

 5. Corpii străini : fragmente alimentare, grăunţe, agrafe, monede, jucării, protezedentare etc.6. Bolnavi inconştienţi (traumatizaţi cranieni, trezire incompletă din anestezie,bolnavi comatoşi de diverse etiologii) ;

  7. Accidente de inducţie anestezică : fragmente de proteză, dinţi, ace desiringă blocate în laringe, edem postanestezic ;

 8. Traheomalacie după tiroidectomie ; 9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenţială unilaterală sau (mai ales)bilaterală ;

10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis , polinevrită, poliomielită saucontuziile medulare cervicale) ;

11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.12. Eclampsia cu laringospasm ;13. Traumatisme maxilo-faciale i laringiene .a.

b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate decât cele temporare dar au indi-caii mai categorice :1. Laringectomia totală.2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroidă, faringe, laringe.3. Bolnavi cu tetraplegie traumatică etc.

În practica modernă, se recurge la traheostomie numai în cazurile în care o altămodalitate terapeutică nu există şi în care avantajele acesteia prevalează faţă dedezavantaje.

CONTRAINDICAIILE intră în discuie numai în măsura în care bolnavii potbeneficia de alte modalităţi terapeutice.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIENu intră în discuie pentru cazurile de insuficienă respiratorie acută.Pentru indicaiile speciale, pregătirea preoperatorie este legată de asigurarea

echilibrelor organice sau funcionale perturbate.

VI. ANESTEZIEDe cele mai multe ori, starea de insuficienă respiratorie acută în care se află

bolnavul, face inoperantă anestezia, mai importantă fiind realizarea traheostomiei într-un timp cât mai scurt.

  În condiiile de programare, traheostomia poate fi realizată cu ajutorulANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERALĂ fără IOT.Se poate apela i la intubaia oro-traheală dar odată realizată, aceasta face inutilătraheostomia. Există situaii de excepie când traheostomia se poate realiza, cuunele precauii, pe bolnavul intubat.

  De notat că prezena anestezistului în echipa de asistenă de urgenă este absolutnecesară i benefică.

VII. INSTRUMENTAR  GENERAL – trusa pentru intervenii mici sau mijlocii.  SPECIAL – bisturie şi foarfeci foarte fine ; pense subţiri ; canulele de traheostomiede diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fire de

39

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

40/733

sutură sertizate şi foarte fine etc.VIII. DISPOZITIV OPERATORBOLNAVUL :

 în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducie obinuită pentru aparatul

de tensiune i linia venoasă pentru perfuzie.  Extremitatea cefalică pusă în hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorulunor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, aflat la stânga bolnavului, prinde iimobilizează extremitatea cefalică a bolnavului, între mâinile plasate astfel : unape occiputul bolnavului i cealaltă, pe sub ceafă, pe partea dreaptă a capului.ECHIPA OPERATORIE

1. OPERATORUL – la dreapta bolnavului.2. AJUTOARELE – la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ

T#$%")t"i% t%+"##' A. CALEA DE ABORD – incizia transversală, de cca 3 - 4 cm, simetrică pe liniamediană, plasată imediat sub marginea inferioară a cartilagiului cricoid oferă accesdirect asupra traheei.

B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziia aponevrozelorcervicale superficiale i mijlocii, este planul imediat următor după seciunea pielii.Disecia evoluează strict pe linia mediană, dar de data aceasta în plan vertical ; câtevavase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate.

C. Musculatura subhioidiană este disociată i îndepărtată, strat cu strat, cuajutorul unor depărtătoare tip FARABEUF sau cu dini fini ; în câmpul operator apar

inelele traheale, acoperite în partea superioară de istmul tiroidian, raport imediat imajor, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizată.

D. SECIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajează faa anterioară a conductuluiaerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitată de disecia cu pensa curbăarterială, după care, seciunea acestuia între pense nu creează dificultăi ; rotaiaexterioară a celor două pense eliberează faa anterioară a traheei ; ulterior, pensele se vor înlocui prin ligaturi.

E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 i 3, de preferatfiind incizia în “U răsturnat” (BJÖRK), care simplifică mult îngrijirile ulterioare, împiedică deplasările periculoase ale canulelor i facilitează vindecarea locală ; este

foarte importantă reperarea corectă a cartilagiului cricoid i identificarea inelelortraheale, întrucât plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrenastenoza ulterioară ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face casondele sau canulele să intre în raport imediat cu furculia sternală, ceea ce atrage, înmomentul flexiunii extremităii cefalice, deplasarea tubulaturii.

 Avantajul acestei incizii devine evident în momentul schimbării canulei,aripioara traheală uşurând manevrele de înlocuire ; avantajul este şi mai pregnant în momentul renunţării la traheostomie, clapeta eliberată de marginea inferioară aînciziei luându-şi locul de drept şi facilitând obturarea orificiului şi vindecarea

F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia i sutura, cufire foarte fine, la marginea inferioară a inciziei cutanate.

40

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

41/733

G. CONTROLUL SÂNGERĂRII LOCALE este asigurat de câteva puncte deelectrocauter.

H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are locprin manevre logice şi delicate ; momentul poate fi marcat de unele secvenţe de tuse şieliminarea unei cantităţi crescute de secreţii ; instilaţiile cu xilină şi aspiraţia activă asecreţiilor readuc respiraţia la normal.

H.1. În eventualitatea în care ventilaţia asistată trebuie continuată, canula detraheostomie poate fi înlocuită cu o sondă de intubaţie subţire, plasată în trahee ;balonaşul sondei este umflat şi se reia respiraţia asistată, pe durată absolut necesară.

I. SUTURA PIELII se realizează cu atenţie, în jurul canulei traheale. J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte multă atenţie, la planul

gâtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare,pentru a evita smulgerea lor, la mişcările intempestive ale bolnavului sau la transferulacestuia pe pat.

X. VARIANTE TEHNICEABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate decât pentru copii.SECŢIUNEA TRAHEALĂ :

 

Simpla incizie verticală reclamă depărtarea marginilor breei create.

 

Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau „în cruce”, în peretele trahealanterior ; există pense speciale care pot realiza un orificiu circular.

Traheostomia inter-crico-tiroidiană sau înaltă este abandonată.  MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simplă pentru aspiraia bronică, maipuin pentru asigurarea ventilaiei ; ea constă în introducerea unui tub subire,

bine calibrat, prin membrana crico-tiroidiană i plasarea ei distală, ceea ce permiteaspirarea secreiilor în bune condiii, putând fi păstrată un timp mai îndelungat.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu atât mai mult în

situaile în care traheostomia este practică în afara mediului spitalicesc.Acestea pot fi reprezentate de :

  prezenţa timusului, mai ales la copil, ceea ce face dificilă descoperirea traheei şiobligă la depărtarea glandei, cu ajutorul degetului, într-un plan inferior, spretorace ;

abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunzătoare ainciziei ; în asemenea situaţii, important este să ieşim din zona riscului vital, curealizarea în orice condiţii a libertăţii respiratorii, după care, odată cu transportulbolnavului în spital, traheostomia urmează să fie perfectată ; plasareatraheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce lastenoze traheale ;lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroaregravă, de începător ;sângerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevreintempestive ; ea poate duce la inundarea traheei şi poate provoca accesul de tuse,

dificil de controlat ;  mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gâtului, mai

41

8/15/2019 310165987-Carte-Razesu.pdf

42/733

ales ale venei, accident neplăcut şi care cere măsuri chirurgicale corespunzătoare.XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORIIÎngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importană i vizează, în special,

 întreinerea funcionării corecte i, mai ales, prevenirea infeciilor descendente,pulmonare :

  dacă suntem în situaia unui bolnav la care se continuă respiraia asistată printraheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balona, acesta va fi desumflat pentrucâteva minute la fiecare oră sau la intervale mai mult sau mai puin lungi ;secreiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaie ;

  când ventilaia nu mai este necesară, se va controla reflexul de deglutiie, pentru apreveni inundarea arborelui traheo-bronic ;pentru cazurile canulate, se asigură canule bine calibrate,