31 Trastorno de Ansiedad en Niños y Adolescentes

Parte IXTrastornos de ansiedad

en poblaciones especiales

Debido, sin duda, a su relación con el sufri-miento y alteración importantes del desarrollopsicosocial y académico normales y de la vidafamiliar, los trastornos caracterizados por unmiedo exagerado se cuentan entre las causasmás comunes de remisión a los especialistas ensalud mental infantil (March, 1995). Aún mássorprendente, hasta el 3-5 % de todos los niñosy adolescentes padece trastornos de ansiedaddiagnosticables en clínica y no únicamente eltrastorno obsesivo-compulsivo, que afecta aotro 0,5-1,0 % de los niños (Costello y Angold,1995b). Más de la mitad de los jóvenes afectadosexperimenta un episodio depresivo mayor comoparte de su síndrome de ansiedad (Costello yAngold, 1995b), con el incremento consiguien-te de la morbilidad y quizá de la mortalidad(Curry y Murphy, 1995).

Haciéndonos eco de muchos hallazgos ex-puestos en este tratado sobre trastornos de an-siedad del adulto, en este capítulo se revisan lostrastornos de ansiedad que comienzan, concre-tamente, en la infancia o adolescencia: trastornode ansiedad generalizada, trastorno de ansiedadpor separación, fobia social y fobia específica.Los lectores interesados por la etiopatogénesis(Marks y Nesse, 1994), evaluación (March y Al-bano, 1996, 1998), epidemiología (Costello yAngold, 1995b), tratamientos psicosociales (Ei-

sen y Kearney, 1995; Francis y Beidel, 1995;Hibbs y Jensen, 1996; Silverman y Kurtines,1996), terapia familiar (Barrett y cols., 1996;Wells, 1995), tratamiento farmacológico (Alleny cols., 1995; Kutcher y cols., 1995: Popper,1993) o tratamiento combinado (Bernstein ycols., 1996) pueden acudir a revisiones más de-talladas de estos y de otros temas (March, 1995).Los lectores interesados por ampliar los datosrelativos al diagnóstico y tratamiento del tras-torno de estrés postraumático (TEPT) y deltrastorno obsesivo-compulsivo pueden consul-tar los artículos de March (1999a) y March ycols. (1997a, 1998) así como de March y Leo-nard (1996), March y Mulle (1998) y March ycols. (1995), respectivamente.

Descripción de la ansiedad en niños y adolescentes

Como la mayoría de los miedos que ocurrendurante la infancia resultan apropiados para eldesarrollo, la ansiedad, a diferencia de la pre-ocupación, suele denotar un miedo inadecuadopara la fase de desarrollo o un miedo pertinentepara esa etapa que, sin embargo, genera una

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31 Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

John S. March, M.D., M.P.H.Anne Marie Albano, Ph.D.

Este trabajo ha sido financiado en parte con las ayudas 1 R10 MH55121-02 y 1 K02 MHO1557-02 (J.S.M.) del Natio-nal Institute of Mental Health y con la contribución generosa de la Gorrell Family Foundation y de la John and KellyHartman Foundation. Algunos fragmentos de este capítulo se adaptaron de March, 1999b, y de Kratochvil y cols., 1999.

molestia o alteración excesiva (Silverman, 1987).Las fobias son temores vinculados con objetosespecíficos que suelen determinar una conduc-ta de evitación, como el miedo a las serpienteso a las alturas. La ansiedad habitualmente tie-ne un carácter más difuso que el miedo norma-tivo o las fobias específicas, de tal suerte que seencuentra ligada a situaciones y episodios muydistintos. Por lo tanto, un rasgo distintivo dela ansiedad —como la del trastorno de ansie-dad por separación o generalizada— que la dife-rencia de las fobias es la naturaleza mucho máscircunscrita de estas últimas. No obstante, estadistinción resulta, hasta cierto punto, académi-ca. Así, la fobia social se puede definir de mane-ra general (miedo al rechazo en una serie de si-tuaciones sociales) o más rigurosa (ansiedad ahablar en público). Por razones análogas, las fo-bias traumáticas y específicas encajan dentro delTEPT, por cuanto la ansiedad es difusa y la fo-bia tiende a generalizarse hacia un círculo cadavez más amplio de circunstancias vitales.

Los trastornos de ansiedad en los jóvenesconstan de una serie de miedos clínicamente re-levantes que componen un grupo selecto entrelos miedos habituales, pero normativos, que seencuentran presentes en un momento u otrosen muchos, si no la mayoría, de los niños y ado-lescentes. Desde una perspectiva diagnóstica,dichos miedos y preocupaciones tienen un ca-rácter ubicuo, de modo que los clínicos y los in-vestigadores interesados por los trastornos deansiedad en la edad pediátrica afrontan la tareaímproba de separar la ansiedad patológica de losmiedos que forman parte del proceso normal dedesarrollo (Costello y Angold, 1995b).

Un modo de solucionar este problema ta-xonómico ha consistido en elaborar escalas deevaluación que enumeren los miedos comunesde los niños y adolescentes (March y Albano,1996). La Escala Multidimensional de Ansiedadpara Niños (Multidimensional Anxiety Scale forChildren, MASC; March, 1998; March y cols.,1997c) ilustra perfectamente el método gene-ral. Esta escala se creó para extraer los sínto-mas fundamentales de ansiedad del universode síntomas de ansiedad de los que se han ocu-pado los clínicos e investigadores que trabajancon niños y adolescentes ansiosos. Sólo los sín-tomas y los grupos sintomáticos más importan-

tes sobrevivieron al proceso de creación de laescala, por lo que la MASC puede considerarserepresentativa de la estructura factorial de la an-siedad en la población infantojuvenil. Como seresume en la tabla 31-1, la escala contiene cua-tro factores principales, tres de ellos divididosen subfactores. En gran medida, la estructurafactorial de la MASC, derivada por vía empírica,se corresponde con los grupos diagnósticos defobia social, trastorno de ansiedad por separa-ción, trastorno de angustia y, como promedio delos cuatro factores, trastorno de ansiedad genera-lizada del DSM-IV-TR (American PsychiatricAssociation, 2000). Además, la división hipotéticade la evitación del daño en el perfeccionismo y elafrontamiento ansioso también ha recibido res-paldo empírico, lo cual facilita una cuantificaciónempírica del sufrimiento y de la afectación gene-ral, de acuerdo con las normas para cada sexo yedad, que resulta esencial para establecer la grave-dad clínica y, en consecuencia, los diagnósticos.

En contraposición con este enfoque a travésde escalas, el DSM-III-R (American PsychiatricAssociation, 1987) decidió introducir una sub-categoría de trastornos de ansiedad en la infan-cia y adolescencia; en el DSM-IV (AmericanPsychiatric Association, 1994) se matizaron es-tos constructos y se estableció un mayor gradode continuidad —en el desarrollo y nosológi-ca— con los trastornos de ansiedad del adulto.La taxonomía del DSM refleja, en esencia, elconsenso de los expertos sobre el grupo sinto-

Parte IX TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES498

Tabla 31-1 Factores de la EscalaMultidimensional de Ansiedad para Niños (MASC)

Síntomas físicosTensiónSomáticos

Evitación del dañoPerfeccionismoAfrontamiento ansioso

Ansiedad socialTemores de humillación Temores de actuación en público

Ansiedad de separación/angustia

mático real de la ansiedad en las muestras pediá-tricas (Shaffer y cols., 1989), pero el respaldoempírico resulta, en algunos casos, dudoso (Bei-del, 1991). En concreto, varios trastornos de an-siedad en edad pediátrica del DSM-III-R (enparticular, los trastornos de ansiedad excesiva yde evitación) se aglutinaron en el DSM-IV den-tro de las categorías de los adultos (trastornosde ansiedad generalizada y fobia social, respecti-vamente). Sin embargo, los mismos criterios delDSM-IV no reflejan de una manera genérica laperspectiva del desarrollo (Angold y Costello,1995; Cantwell y Baker, 1988), por lo que el clí-nico debe traducir los criterios del DSM-IV entérminos relevantes para la edad, el sexo y elcontexto cultural del niño.

Cuando se analiza cuál es el medio más idóneopara enumerar los síntomas de ansiedad, hay queconsiderar primero la gravedad y la prevalenciade los miedos. Algunas fobias específicas, comolos miedos nocturnos, por ejemplo, dependen dela edad, pues afectan muchas más veces a los pre-escolares y a los niños de educación infantil (Kingy cols., 1992). Sin embargo, la presencia de estetipo de temores entre niños mayores se puedeconsiderar indicadora de ansiedad patológica,con un grado de fiabilidad mayor. Por razonesanálogas, los niños más pequeños manifiestanmayor ansiedad ante la separación, como corres-ponde a esa etapa de desarrollo; esta ansiedad vadejando de resultar pertinente según el niño vacreciendo y llega a la adolescencia (Black, 1992).Los demás miedos, como el miedo relacionadocon el aspecto y el comportamiento de uno mis-mo y, en consecuencia, la fobia social, son másfrecuentes según los niños maduran hacia la ado-lescencia (Costello y Angold, 1995a).

Con arreglo a la taxonomía del DSM, los ni-ños con trastorno de ansiedad generalizada secaracterizan, en general, por su «preocupaciónperfeccionista» y la necesidad constante de afir-mación (Silverman y Ginsburg, 1995). Los niñoscon fobia social manifiestan una inquietud exage-rada por su propia actuación. Tienen miedoconstante a decir o a actuar de forma estúpida oembarazosa, son sumamente sensibles al rechazoy a la humillación y, a menudo, se sienten escu-driñados por los demás, razón por la cual suelenevitar las relaciones sociales, sobre todo hablar enpúblico (Beidel y Morris, 1995). El mutismo se-

lectivo se puede conceptualizar como una varian-te de la fobia social específica (a hablar en públi-co) o generalizada, propia de la edad, que depen-de del grado de inhibición de otras áreas sociales;en general, los niños pequeños no hablan (aun-que tengan un desarrollo normal del lenguaje)más que a los amigos y a los adultos que se consi-deran «seguros» (Black y Uhde, 1995; Leonard yDow, 1995). El trastorno de ansiedad por separa-ción se caracteriza por un miedo intenso a que lasfiguras más queridas sufran daño. Aunque estetrastorno se ha considerado habitualmente unaanomalía de relación, pruebas recientes sugierenque puede representar una forma de presentacióndel trastorno de angustia propia de los niños pe-queños (Black, 1995). Como ocurre con el trastor-no de angustia, el trastorno de ansiedad por sepa-ración suele iniciarse con manifestaciones somáti-cas o vegetativas; luego, los síntomas progresanhasta llegar a la angustia completa y, como es lógi-co, la activación de importantes mecanismos deenlace afectivo como medio de afrontamiento dela angustia. Así pues, el miedo a no poder escaparhacia un lugar seguro, propio del trastorno de an-gustia, no se diferencia de la necesidad de tener entodo momento la proximidad de uno de los padresen el trastorno de ansiedad por separación; en am-bos casos, la búsqueda de una cercanía inmediatasupone un medio para reducir la activación y elmiedo (Black, 1995; Ollendick y cols., 1994).

Por último, la comorbilidad entre los diversostipos de trastornos de ansiedad y entre los trastor-nos de ansiedad y otros trastornos internalizado-res y externalizadores, complica el diagnóstico yel tratamiento (Albano y cols., 1995; Curry yMurphy, 1995). Multitud de fobias específicas di-ferentes acompañan, por lo común, a los trastor-nos de ansiedad, como el miedo a la oscuridad, losmonstruos, los secuestradores, los bichos, peque-ños animales, las alturas y recintos abiertos o ce-rrados. Los miedos nocturnos, la reticencia paraacostarse, la dificultad para conciliar el sueño soloo para dormir solo toda la noche y las pesadillassobre la separación no son raros. Estos síntomasfóbicos específicos desencadenan a menudo la an-gustia o la ansiedad por separación y justificanmuchas de las conductas de evitación y de los ri-tuales que persiguen reducir la ansiedad (Black,1995). Los niños ansiosos también exhiben tasaselevadas de depresión comórbida (Curry y

Capítulo 31 Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes 499

Murphy, 1995). El trastorno de ansiedad por se-paración de los niños pequeños precede a la de-presión aproximadamente en un 66 % de los ca-sos y, si no se procede a su tratamiento, puedeconstituir la base para una enfermedad afectivarecurrente y un trastorno de angustia (Kovacs ycols., 1984). Los niños y los adolescentes que pa-decen ansiedad y depresión tienen un pronósticosignificativamente menos favorable a largo plazo(Pine y cols., 1998) y un riesgo de suicidio mayordel esperado (Lewinsohn y cols., 1995).

Evaluación

Como ya se ha señalado antes en este capítulo,es normal que los niños y adolescentes sufranmultitud de miedos y preocupaciones; la ansie-dad patológica, aunque menos frecuente, no re-sulta rara (Costello y Angold, 1995b; Ollendick ycols., 1985). Con todo, la prevalencia poblacionalde los miedos que comienzan en la infancia y, aúnmás, la estructura factorial de los síntomas de an-siedad en las muestras comunitarias apenas sehan investigado hasta la fecha, en parte porqueno se disponía de utensilios adecuados de medi-ción (March y Albano, 1996); tampoco se conocebien la importancia relativa de las dimensionesespecíficas de la ansiedad dentro de cada sexo,raza/etnia o grupos culturales a lo largo del tiem-po (Costello y Angold, 1995b; Last y cols., 1992).Para abordar estas cuestiones se requieren instru-mentos que evalúen específicamente la ansiedaden los niños y adolescentes. Las razones son va-rias. En primer lugar, los niños manifiestan, alparecer, una progresión de los síntomas de ansie-dad sancionada por el desarrollo (Keller y cols.,1992; Last y cols., 1987). En segundo lugar, susentornos cotidianos difieren de los entornos ha-bituales del adulto, por lo que las manifestacionesclínicas de la ansiedad también varían, como en la«fobia escolar». En tercer lugar, se requieren nor-mas para distinguir el estado normal de la ansie-dad patológica según el sexo, la raza o la etnia y laedad. Por último, algunos temores infantiles sepueden considerar adaptativos o protectores (Sil-verman y cols., 1995); sólo cuando la ansiedad re-sulta excesiva o el contexto no es apropiado para

el desarrollo, adquiere relevancia clínica (Marks,1987). Los demás temores, como los observadosen el trastorno obsesivo-compulsivo, no son ade-cuados para el desarrollo en muchas si no en todaslas circunstancias (Leonard y cols., 1990).

Si se desea más información sobre la evalua-ción de los trastornos pediátricos de ansiedadpueden consultarse estos artículos: Albano, 1991;Conners y cols., 1995; Hooper y March, 1995;Kearney y Silverman, 1990; March y Albano,1996; McNally, 1991; Rutter y cols., 1988; Silver-man, 1991, 1994; Stallings y March, 1995; Thyer,1991; Weiss y cols., 1991; Wolff y Wolff, 1991.

• Medidas de autoevaluación

Algunos síntomas de ansiedad, como el recha-zo a asistir a la escuela del paciente con trastornode angustia y agorafobia, resultan muy fáciles deobservar; otros sólo alcanzan la introspeccióndel niño y, por tanto, es él quien los puede reve-lar. Por este y por otros motivos, las medidaspara la autoevaluación de la ansiedad, que brin-dan al niño la oportunidad de descubrir su expe-riencia interna u «oculta», se han difundido mu-cho en la clínica y en la investigación (March yAlbano, 1996). De manera característica, las me-didas de autoevaluación se sirven de una escalatipo Likert; se pide al niño que califique la fre-cuencia, el malestar/sufrimiento o la combina-ción de ambos con un valor ordinal. Por ejem-plo, se puede indicar al niño que califique «meencuentro tenso» sobre una dimensión de fre-cuencia de cuatro puntos que oscile desde «casinunca» hasta «a menudo». Las medidas de auto-evaluación son fáciles de aplicar, exigen del clíni-co una inversión mínima de tiempo y recogen demanera económica multitud de dimensiones im-portantes de la ansiedad según la visión del niño.En conjunto, estos rasgos justifican por qué lasmedidas de autoevaluación resultan ideales parala recogida de los datos previos a la primera eva-luación, pues esta información incrementa la efi-ciencia del clínico, al facilitarle una evaluaciónexacta de la probabilidad apriorística de que unniño concreto presente, o no, síntomas de undominio sintomático específico.

Las escalas de evaluación publicadas hasta elmomento suelen representar una traslación de


las medidas de los adultos con los ajustes nece-sarios según la edad (March y Albano, 1996). LaEncuesta Estructurada del Miedo en Niños Re-visada (Fear Survey Schedule for Children-Revised,FSSC-R) (Ollendick, 1983) pone el énfasis fun-damental en los síntomas fóbicos, incluido elmiedo al fracaso y a la crítica, a lo desconocido, aldaño y a los pequeños animales, al peligro y a lamuerte, y los miedos médicos. Otra escala muyutilizada, la Escala de Ansiedad Manifiesta en Ni-ños Revisada (Revised Children’s Manifest AnxietyScale, RCMAS; Reynolds y Paget, 1981), midetres factores: a) manifestaciones fisiológicas de laansiedad, b) preocupación e hipersensibilidad y c)miedo/concentración. Sin embargo, la presenciade ítems del estado de ánimo, atención, impulsi-vidad y relación con los compañeros en laRCMAS confunde claramente otros diagnósticoscomo el trastorno por déficit de atención con hi-peractividad y la depresión mayor (Perrin y Last,1992). Otra herramienta muy común, el Inventa-rio de Ansiedad Estado-Rasgo en Niños (State-Trait Anxiety Inventory for Children, STAI-C;Spielberger y cols., 1976) consta de dos cuestio-narios independientes de 20 ítems que evalúanlos síntomas de ansiedad de una serie de domi-nios pero que, en modo alguno, cubren exhausti-vamente las constelaciones sintomáticas repre-sentadas en el DSM-IV-TR. La escala de estadomide supuestamente la ansiedad relacionada conel estado y la situación presentes; la escala del ras-go aborda la ansiedad estable a lo largo del tiem-

po y de diferentes situaciones. Muchos autoreshan cuestionado la validez de la distinción entreestado y rasgo (Kendall y cols., 1976), así como lanaturaleza de los ítems seleccionados para elSTAIC (Finch y cols., 1976; Perrin y Last, 1992);en general, los clínicos y los investigadores (v., p.ej., Jensen y cols., 1993; March y Albano, 1996)coinciden en que se requieren nuevos instrumen-tos, como la MASC (ya descrita) y el Cribado delos Trastornos Emocionales Relacionados con laAnsiedad Infantil (Screen for Child Anxiety RelatedEmotional Disorders, SCARED; Birmaher y cols.,1997) para que el campo de los trastornos de an-siedad pediátricos pueda progresar científicamen-te. Las diferencias entre la MASC y las demás es-calas se resumen en la tabla 31-2.

• Entrevistas diagnósticas

Las medidas dimensionales, como la MASC,pueden orientar al clínico hacia los síntomas másrelevantes: debido precisamente a su dimensio-nalidad, permiten calibrar mejor la intensidadsintomática. Por el contrario, para establecer undiagnóstico del DSM-IV-TR se requiere, por logeneral, una entrevista. Por lo tanto, no debesorprender que los investigadores reclamen des-de hace tiempo un uso cada vez mayor de proce-dimientos diagnósticos válidos y normalizadospara comparar los datos recogidos en distintascircunstancias (p. ej., Albano y cols., 1995). La


Tabla 31-2 Escalas de evaluación de la ansiedad

Dominio comparado MASC SCARED RCMAS FSSC-R STAI-C

Conceptualización amplia Sí Sí Sí No SíDimensiones específicas Sí Sí Parcial Fobias NoÍndice de validez Sí No Sí No NoCorrespondencia con DSM-IV Sí Sí No No NoIncluye la evitación del daño Sí No No No NoNormas Sí No Sí Sí SíFiabilidad Sí Sí Sí Sí Escala de rasgoValidez convergente Sí Sí Sí Sí Sí Validez divergente Sí Sí No No No

MASC, Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (Multidimensional Anxiety Scale for Children); SCARED, Cribado de los Trastor-nos Emocionales Relacionados con la Ansiedad Infantil (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders); RCMAS, Escala de AnsiedadManifiesta en Niños Revisada (Revised Children’s Manifest Anxiety Scale); FSSC-R, Encuesta Estructurada del Miedo en Niños Revisada (FearSurvey Schedule for Children-Revised); STAI-C, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Niños (State-Trait Anxiety Inventory for Children).

entrevista clínica se ha convertido en uno de losmétodos para normalizar la recogida de datos,minimizando al mismo tiempo los factores queconfunden la fiabilidad y validez del procesodiagnóstico (Eisen y Kearney, 1995). Las entre-vistas estructuradas y semiestructuradas cuantifi-can los datos clínicos, reducen el posible sesgodel entrevistador y aumentan la fiabilidad diag-nóstica (Silverman, 1987). Prácticamente todaslas entrevistas aplicadas a los niños con ansiedadclínica cubren el mismo espectro general deedad (de los 7 a los 17 años) y proporcionan unaevaluación de niños y adolescentes. En clínica,las entrevistas semiestructuradas ofrecen unaventaja sobre las estructuradas, porque los crite-rios diagnósticos y las preguntas clínicas relacio-nadas se presentan de forma estandarizada y,dentro de un margen limitado, el clínico puedeproceder a la elaboración y al sondeo. Así pues,el clínico puede adaptar el texto de una determi-nada pregunta al plano cognitivo del niño.

A pesar de la investigación de entrevistas uni-ficadas (p. ej., a los padres y a los niños juntos)(J. March, comunicación personal, junio de 2001),la mayoría de las entrevistas diagnósticas obliga aformular las preguntas a los padres y a los hijoscon versiones complementarias de la herramientaque dificultan su aplicación en la práctica clínica.Por el contrario, el uso de entrevistas conjuntas apadres e hijos permite a los evaluadores asignarlos diagnósticos del DSM-IV-TR desde variasperspectivas. Así, la Entrevista Estructurada paraTrastornos de Ansiedad del DSM-IV, Versionespara Niños y Padres (Anxiety Disorders InterviewSchedule for DSM-IV [ADIS], Child and ParentVersions) (Silverman y Albano, 1996), que se con-cibió específicamente para facilitar la investiga-ción clínica en niños y adolescentes ansiosos, peroque también se encuentra muy difundida ahora enclínica, es una entrevista clínica semiestructuradaque mide el rango de trastornos de ansiedad, tras-tornos del estado de ánimo y alteraciones relacio-nadas de la conducta de niños y adolescentes. LaADIS es adecuada para los niños de 7 a 17 años;contiene textos y descriptores apropiados a la eta-pa del desarrollo. En general, suele administrarlaun evaluador y, por lo común, exige en total 3 ho-ras, como mucho. Se entrevista a los padres sepa-rados de los hijos; la norma general establece quelos datos extraídos de una fuente no se utilicen ni

se divulguen a la otra. En el apartado inicial depreguntas sobre cada diagnóstico se incluyen al-gunas que sondean la presencia de criterios diag-nósticos específicos de cada trastorno concreto; sehan colocado saltos estratégicos en caso de que nose cumplan los criterios liminares. En el apartadosobre interferencias se evalúan los informes subje-tivos del niño y de sus padres en cuanto al gradode malestar y alteración resultante de cada diag-nóstico. Si el clínico sólo está interesado en co-nocer el estado diagnóstico, basta con estos dosapartados para asignar un diagnóstico del DSM-IV-TR. Las demás preguntas miden con más de-talle la fenomenología de los trastornos y el gradode alteración de áreas relacionales concretas y ex-ploran temas importantes de investigación rela-tivos a estos trastornos infantojuveniles. Además,la ADIS proporciona un mecanismo eficiente pa-ra rastrear los progresos terapéuticos generales ylos patrones de remisión de los síntomas duranteel seguimiento. En concreto, el clínico puede ac-ceder a información acerca de las creencias e in-terpretaciones del niño en relación con el proble-ma; calificar la reactividad fisiológica del niño yevaluar los síntomas de angustia, y entender losmecanismos conductuales implicados en la huida,la evitación u otros métodos de afrontamiento dela ansiedad, todo lo cual ayuda mucho a la planifi-cación y aplicación del tratamiento.

• Aplicación clínica

Jamás se insistirá lo suficiente en que la basepara el tratamiento farmacológico y psicosocialde los trastornos de ansiedad pediátricos es unanálisis funcional cuidadoso de las conductasproblemáticas; es fundamental una evaluacióndiagnóstica cuidadosa para proceder al trata-miento. En lo que respecta al modelo de estrate-gia diagnóstico-terapéutica, la psiquiatría moder-na exige una especificación clara del síndromeconductual o emocional (p. ej., depresión), de losproblemas que surgen de este síndrome (p. ej.,conducta negativista) y de los síntomas (p. ej., re-chazo a acostarse) derivados de estos problemasque precisan intervención. Así pues, para elabo-rar un plan de terapia cognitivo-conductual se re-quiere una evaluación diagnóstica cuidadosa queabarque tanto una entrevista clínica como una


evaluación a través de múltiples medios, informa-dores y dominios (escala de evaluación) (March ycols., 1995b). El objetivo general de la evaluaciónes pasar del motivo de consulta inicial, a través deun diagnóstico según el DSM-IV-TR basado enlos ejes I a V, hacia un plan ajustado de tratamientobasado en una descripción ideográfica de los pro-blemas que afectan al niño o al adolescente. Laevaluación podría iniciarse con un análisis de losantecedentes demográficos y del desarrollo, los an-tecedentes de tratamiento y los antecedentes psi-quiátricos o médicos; la revisión de los datos obte-nidos en las escalas normalizadas de evaluación, elhistorial escolar y los historiales previos de trata-miento por problemas de salud mental; una entre-vista clínica del niño y de sus padres que cubra losejes I a V del DSM-IV-TR; una exploración psico-patológica formal y, en algunos casos, una evalua-ción neuropsicológica especializada. Lo ideal seríaque, como parte de toda evaluación diagnóstica, serealizara una entrevista estructurada, como laADIS para niños (Silverman y Albano, 1996).

Tratamiento

• Descripción general

Con la aparición de bibliografía abundantesobre la psicopatología, que cubre los dominiosmás importantes de la sintomatología de los ni-ños y de los adolescentes, la psiquiatría y la psi-cología pediátricas se han alejado de las inter-venciones inespecíficas para acercarse a los trata-mientos, orientados a los problemas y basadosen diagnósticos específicos del DSM-IV-TR(Kazdin, 1997; Kendall y Panichelli-Mindel,1995). En concreto, en los últimos 40 años hansurgido diversas terapias cognitivo-conductualescomplejas, con soporte empírico, para una gamade trastornos mentales infantiles (Hibbs y Jen-sen, 1996). A pesar del considerable respaldoclínico (y, casi sin duda, de cierta utilidad) de lapsicoterapia psicodinámica (Keith, 1995) aplicadaal tratamiento de la ansiedad infantil, el único tra-tamiento que ha recibido, hasta la fecha, un apo-yo empírico sólido es la terapia cognitivo-con-ductual (TCC) individual (p. ej., Kendall, 1994)

o familiar (p. ej., Barrett y cols., 1996). En con-secuencia, muchos consideran hoy que la TCC,administrada conforme a un modelo de trata-miento de la enfermedad basado en pruebas do-cumentales («evidencia»), constituye la modali-dad psicoterapéutica de elección para muchos oquizá para todos los trastornos pediátricos de an-siedad (v., p. ej., March y cols., 1997b).

• Terapia cognitivo-conductual

Históricamente, la terapia conductista ha evo-lucionado dentro del marco teórico del condicio-namiento clásico y operante, mientras que las in-tervenciones cognitivas han ido adquiriendo cadavez más importancia al reconocerse que las inter-acciones entre la persona y el entorno están pode-rosamente mediadas por procesos cognitivos (VanHasselt y Hersen, 1993). Contemplado desde elcontexto de los procesos situacionales y cogniti-vos, la terapia de conducta se denomina a veces nomediacional (subrayando la influencia directa delas situaciones sobre la conducta) y la terapia cog-nitiva, mediacional (subrayando los pensamientosy sentimientos que subyacen a la conducta). Lospsicoterapeutas conductistas procuran que los pa-cientes cambien su comportamiento y reduzcan,así, los pensamientos y sentimientos molestos.Los terapeutas cognitivos tratan, primero, de mo-dificar los pensamientos y sentimientos para, des-pués, mejorar el comportamiento. A pesar de lasdiferencias aparentes, casi todas las intervencio-nes cognitivo-conductuales (incluidas las que seaplican a los comportamientos perturbadores y ala depresión) comparten cuatro cualidades: a) én-fasis en la psicoeducación, b) análisis conductualpormenorizado del problema y de los factores quelo sostienen o extinguen, c) intervenciones tera-péuticas específicas para el problema, concebidaspara mejorar los síntomas que inquietan al pa-ciente, y d) entrenamiento en la generalización yprevención de recaídas al final del tratamiento.Así pues, la TCC encaja a la perfección en el en-torno actual de la práctica médica que valora,como corresponde, los tratamientos breves orien-tados al problema que gozan de apoyo empírico.Las técnicas principales de TCC aplicadas a lostrastornos de ansiedad en la infancia se resumenen la tabla 31-3.



Tabla 31-3 Técnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos pediátricos de ansiedad

Término

Reestructuración cognitiva

Exposición artificial

Refuerzo diferencial de la conducta apropiada

Exposición

Extinción

Entrenamiento en la generalización

Refuerzo negativo

Refuerzo positivo

Aviso, guía y modelación

Definición

Modificación activa de los patrones ideatoriosdesadaptativos; sustitución de estos pensa-mientos negativos por cogniciones y creen-cias más constructivas para la adaptación

Exposición mediante la cual el paciente bus-ca y se enfrenta a las situaciones o estí-mulos generadores de ansiedad

Prestar atención y premiar la conducta apro-piada, sobre todo si es incompatible conla conducta inadecuada

Contacto prolongado con el estímulo fóbico,en ausencia de una amenaza real, parareducir la ansiedad; puede ser artificial(búsqueda del contacto con el estímulotemido) o no artificial (contacto inevitablecon el estímulo temido)

Se define, por convención, como la elimina-ción de las conductas problemáticas através de la retirada del refuerzo positivode los padres; técnicamente, se definecomo la eliminación del efecto de refuer-zo negativo de la conducta problemática,para que desaparezca

Desplazamiento de los métodos y del éxitode las intervenciones centradas en pro-blemas hacia objetivos no abordados es-pecíficamente en el tratamiento

Autorrefuerzo de la eliminación intenciona-da de un estímulo aversivo; en otras pala-bras, interrupción de un estímulo aversivoque, una vez detenido, incrementa o dejaun sello en la conducta eliminadora delestímulo aversivo

Imposición de un estímulo placentero paraincrementar una conducta deseable

Órdenes y sugerencias externas que orien-tan cada vez más al niño hacia una con-ducta más adaptada que luego se refuer-za; en general, los procedimientos demodelación dan paso enseguida al entre-namiento en la generalización

Ejemplos

Percepción aberrante y problemática delriesgo por parte del paciente con trastor-no de angustia o indefensión del pacientecon depresión

Volver intencionadamente al colegio si elniño sufre ansiedad de separación

Premiar (incluso pagar) al niño con fobia so-cial por contestar el teléfono del despa-cho o del domicilio en ausencia de unadulto responsable

Un paciente con miedo a las alturas subeuna escalera: la primera vez se muestratemeroso; a la décima, resulta aburrido

Dejar de tranquilizar al paciente ansioso; ne-gativa de la madre, tras el berrinche y laoposición del niño ansioso, a retirar unaorden

Exposición y prevención de la respuesta du-rante la imaginación de miedos apropia-dos a la fase de desarrollo, aunque no re-sulten particularmente molestos o no seanabordados específicamente por la terapia

Un padre tranquiliza y, con ello, alivia de for-ma pasajera la ansiedad del hijo. Uno delos objetivos esenciales del tratamientoes eliminar esta conducta tranquilizadoray al mismo tiempo bloquear el refuerzonegativo que supone la respuesta de lospadres cuando el hijo se queja; de estamanera, disminuye esta conducta proble-mática

Premiar al pequeño con mutismo selectivoque habla con el profesor

Aliento gradual y ayuda al pequeño con fo-bia social para que hable en clase y conlos demás niños

Continúa

Históricamente, la terapia de conducta delmiedo y de la ansiedad infantiles se remonta altrabajo clásico de Jones (1924a, 1924b) y a la eli-minación del miedo a los conejos de un peque-ño llamado «Peter». La terapia consistió en laexposición progresiva de Peter al conejo mien-tras se ocupaba de una respuesta placentera (ali-mentación) incompatible con el miedo. Tras laterapia, el temor de Peter hacia el conejo se disi-pó, así como a otros estímulos similares hacialos que se había generalizado el miedo. A partirde los trabajos pioneros de Jones, Wolpe (1958)

creó una técnica de «descondicionamientogradual» que denominó desensibilización sistemá-tica. La base es que la ansiedad constituye, segúnla teoría clásica, un conjunto de respuestas con-dicionadas que se puede desaprender o descon-dicionar a través del emparejamiento asociativocon estímulos y respuestas incompatibles con laansiedad. Durante la desensibilización sistemá-tica se emparejan de manera sistemática y gra-dual (con la imaginación o in vivo) estímulos an-siógenos con estímulos competitivos, alimento,premios, imágenes o señales generadas por la


Tabla 31-3 Técnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos pediátricos de ansiedad(cont.)

Término Definición Ejemplos

Castigo

Prevención de recaídas

Coste de la respuesta

Prevención de respuesta

Reestructurar el ambiente

Jerarquía de los estímulos

Imponer un estímulo aversivo para reducir laconducta indeseable

Intervenciones diseñadas para anticipar losestímulos que hacen resurgir lossíntomas; ejercicios por adelantado dehabilidades de afrontamiento eficaces

Eliminación del refuerzo positivo comoconsecuencia de una conducta no deseada

La exposición adecuada sólo es posible enausencia de rituales o compulsiones

Cambios del ambiente o de los estímulosque reducen las conductas problemáticaso facilitan una conducta adaptada

Lista de estímulos fóbicos ordenada demenor a mayor, junto con puntuacionesde la calificación del termómetro delmiedo

«Expulsión» por conducta inaceptable ocorrección exagerada (p. ej., trabajosextra para reparar la conducta agresiva);el castigo, en general, empeora lostrastornos de ansiedad

Exposición imaginaria a un nuevo posibletemor, seguida del uso de la terapiacognitiva y de la prevención de larespuesta para resistir, con éxito, laincursión de los refuerzos operativosimpulsados por la ansiedad

Pérdida de puntos en una economía de fichas

Se aplica, de forma característica, altrastorno obsesivo-compulsivo, en el quela prevención de respuesta significa laabstención de rituales; este principiotambién rige para otras situaciones,como la eliminación de una conducta deevitación o de huida de un paciente conansiedad social o agorafobia

Intervenir para proteger al niño conansiedad del castigo del profesor o delas burlas de los compañeros

Lista singular de objetivos de exposiciónclasificada según la puntuación deltermómetro del miedo; un mismo pacientepuede tener una o varias jerarquías, segúnla complejidad de los síntomas (p. ej., unpaciente concreto puede mostrarjerarquías diferentes para los miedossociales y para la ansiedad de separación)

relajación muscular. La desensibilización siste-mática de los niños se compone de tres etapasbásicas: a) entrenamiento para la relajaciónmuscular progresiva; b) ordenamiento jerárqui-co de las situaciones temidas de menor a mayor,y c) presentación jerárquica, a través de la imagi-nación, de estímulos relacionados con el miedocuando el niño se encuentra relajado (Eisen yKearney, 1995). La desensibilización sistemáticasurte, aparentemente, buenos resultados en losniños mayores y los adolescentes. Sin embargo,los niños más pequeños tienen dificultades fre-cuentes para obtener imágenes vívidas y para lo-grar una relajación muscular antagónica. Otrasestrategias, como el uso de imágenes apropiadasa la fase de desarrollo o de cuadernos suplemen-tarios, pueden incrementar la eficacia de estosprocedimientos entre los niños pequeños.

En general, los niños y los adolescentes ansio-sos no permanecen el tiempo suficiente delantede los estímulos ansiógenos para extinguirlos ensu entorno natural. Siguiendo la bibliografía so-bre el tratamiento de adultos (Barlow y Craske,1989), se han ideado intervenciones basadas enla exposición para tratar una serie de trastornosde ansiedad en la infancia (March, 1995). Comolas conductas de huida y de evitación se refuer-zan negativamente cuando cesa la ansiedad, losprocedimientos basados en la exposición debenofrecer el estímulo relacionado con el miedo du-rante el tiempo suficiente y evitar, a la vez, lasconductas de huida o de evitación para que se ex-tinga la respuesta condicionada. A diferencia dela desensibilización sistemática, la presentacióndel estímulo no se acompaña de una relajaciónmuscular progresiva. Para atenuar la ansiedadfrente a los estímulos fóbicos se recurre más biena la exposición paulatina, imaginaria o directa,de los estímulos relacionados con el miedo, pre-sentados en orden jerárquico. En general, seconsidera que la exposición gradual, con el con-sentimiento del niño, genera menos estrés al pa-ciente (y al terapeuta) y es preferible, en princi-pio, a las técnicas de carácter más prescriptivo,sobre todo a la inundación.

Las intervenciones cognitivas, combinadascasi siempre con la exposición, también resultandecisivas en la TCC en los niños y adolescen-tes ansiosos. Kendall y cols. (1992) concibieronun protocolo cognitivo-conductual extenso para

muchachos ansiosos, que se centraba en transmi-tir capacidades de afrontamiento a los niños. Apartir de la premisa según la cual los niños ansio-sos contemplan el mundo mediante una «planti-lla» de amenaza, interrogación automática (p. ej.,«¿qué pasaría si…?») y conducta de evitación, eltratamiento se centra en brindar experienciaseducativas al niño para que construya una nueva«plantilla» de afrontamiento. Los terapeutasayudan al niño a reconceptualizar las situacionesprovocadoras de ansiedad, ya sean problemas quedebe resolver o situaciones que debe afrontar.Para facilitar al terapeuta y al niño la construc-ción de esta plantilla de afrontamiento se disponede diversos componentes cognitivo-conductua-les: entrenamiento en relajación, imaginería, co-rrección de las tareas que suponen una malaadaptación, habilidades para resolver los proble-mas y gestión de los elementos de refuerzo. Parafacilitar los progresos terapéuticos, los terapeutasutilizan la modelación para el afrontamiento, re-peticiones del juego de rol, exposición in vivo yuna relación terapéutica estrecha con el niño.Los padres deben involucrarse activamente entodas las facetas del tratamiento y colaborar en elproceso de cambio. Más aún, este programa detratamiento, que se ha mostrado eficaz (Kendall ySoutham-Gerow, 1996; Kendall y cols., 1997),incorpora un componente innovador para la pre-vención de las recaídas, durante el cual el niñoasume el papel de un experto y produce un vídeoo una cinta de audio «de tipo comercial» paracombatir la ansiedad y el miedo.

Desde el punto de vista clínico, cuando algúnser querido queda atrapado en los síntomas deansiedad del pequeño, es fundamental ayudar alniño a que aliente a sus padres, por ejemplo, aabandonar su participación en las estrategias o ri-tuales de evitación. Para verificar la hipótesis deque la incorporación de un componente de tra-tamiento de la ansiedad familiar (TAF) refuer-za la eficacia terapéutica, Barrett y cols. (1996)crearon un programa familiar paralelo al «CopingCat» («el gato que se las arregla solo») de Ken-dall, basándose en estrategias conductistas deintervención familiar que habían resultado efi-caces en el tratamiento de los trastornos infan-tojuveniles externalizadores. Una vez que el niñoha completado la sesión respectiva con el te-rapeuta, aquél y sus padres participan en una


sesión de TAF con el terapeuta. El rasgo sobre-saliente de este programa es que aumenta el po-der de los padres y de los niños, creando un«equipo de expertos» para superar y dominar laansiedad. Se entrena a los padres en las estrate-gias de refuerzo, poniendo especial hincapié enel refuerzo diferencial y en el rechazo sistemáti-co de las quejas o conducta ansiosa excesivas.Las estrategias de tratamiento de las contingen-cias constituyen los métodos principales parareducir los conflictos y aumentar la colabora-ción y la comunicación entre la familia. Además,se entrena a los padres en las capacidades de co-municación y de resolución de los problemas,con objeto de que el equipo pueda solucionarmejor los futuros obstáculos. Los resultadospreliminares indican que el tratamiento combi-nado surte más efecto y reduce más las tasas derecaídas que el tratamiento individual.

Dentro de esta misma línea, algunos investi-gadores han confirmado las bondades de la par-ticipación familiar, bien ajustada, en el trata-miento del trastorno obsesivo-compulsivo enlos niños y adolescentes (Knox y cols., 1996;March y Mulle, 1998; Piacentini y cols., 1994).En este caso, March (1998) propuso que las es-trategias de extinción unilateral comportan in-convenientes graves, como sucede cuando unniño con fobia escolar es devuelto, a la fuerza, alcolegio por uno de los padres: a) a menudo, lospadres no disponen de ninguna estrategia útilpara controlar el malestar de su hijo; b) la rela-ción terapéutica se estropea; c) los síntomas quelos padres y los profesores no ven tampoco secorrigen, y d) aún peor, estas medidas no ayudana que el niño interiorice una estrategia más pro-vechosa para afrontar los síntomas actuales ypotencialmente futuros de ansiedad.

• Farmacoterapia

Los avances en el reconocimiento de la ansie-dad en los niños y adolescentes (March y Alba-no, 1996) han arrastrado, al mismo tiempo, unamayor aplicación de los tratamientos farmaco-lógicos, en parte prestados de las estrategias quese emplean frente a los trastornos parecidos dela población adulta (Allen y cols., 1995). A la in-versa, si bien las intervenciones con psicofár-

macos son admitidas cada vez más como parteesencial del arsenal terapéutico para los niños yadolescentes ansiosos (Bernstein y cols., 1996),todavía no está claro el lugar exacto que ocupala estrategia farmacológica aislada o combinadacon las intervenciones psicosociales (AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry,1997; Popper, 1993). Fuera del trastorno obse-sivo-compulsivo (March y cols., 1995a), se hanrealizado muy pocos estudios empíricos sobre laeficacia y mucho menos sobre la inocuidad defármacos concretos (Klein y Slomkowski, 1993);el uso de numerosos fármacos por la poblaciónpediátrica se apoya únicamente en su populari-dad clínica (Kutcher y cols., 1995). En concreto,la mayoría de las investigaciones publicadas haconsistido en ensayos abiertos o se ha realizadocon poblaciones de pacientes poco caracteriza-das (Jensen y cols., 1994; Kazdin, 1997), por loque resulta difícil saber si esos fármacos seríaneficaces para las poblaciones clínicas habituales(Conners y cols., 1994; March y Albano, 1998).

En lugar de una revisión pormenorizada delos psicofármacos utilizados para los trastornosde ansiedad pediátricos, que trasciende el alcan-ce de este capítulo (v. las revisiones de Allen ycols., 1995; Kratochvil y cols., 1999; Kutcher ycols., 1995), en la tabla 31-4 se resume el enfo-que general para la prescripción de fármacos alos niños y adolescentes con ansiedad, y en la ta-bla 31-5 se enumeran los fármacos más utiliza-dos para este fin. Dada la ausencia de datos em-píricos sólidos que guíen la ordenación de lostratamientos, la mayoría de los clínicos queatienden a niños y adolescentes con ansiedadempezará (o, al menos, debieran empezar) con laTCC, que ha recibido mucho más apoyo empí-rico (Albano y Chorpita, 1995), y continuará conla intervención farmacológica sólo cuando el pa-ciente no responda enseguida a la TCC. Los ele-mentos que favorecen la intervención tempranacon fármacos comprenden la falta de disponibili-dad de TCC, la preferencia del paciente y la pre-sencia de trastornos asociados graves y múlti-ples, o la ideación o conducta suicida. La combi-nación de TCC y medicación para muchos pa-cientes con síntomas moderados o graves, posi-blemente induzca una remisión duradera de lossíntomas, aunque apenas hay pruebas empíricasa favor de este aserto (March y cols., 1997b).


El uso de psicotropos en pediatría abre otrosproblemas que no se dan con la mayoría de losadultos. Por ejemplo, los niños no suelen acudirpor iniciativa propia a solicitar tratamiento. A ve-ces, los padres son «obligados» a buscar trata-miento para sus hijos por la presión de la escuelao de los servicios sociales. Los niños suelen temerque se les etiquete como «pacientes mentales»por sus compañeros o por el resto de la familia,de modo que es muy importante averiguar el sig-nificado que tiene la medicación para el niño. Sinembargo, la prescripción de fármacos dentro deun contexto médico, es decir, dentro de una en-fermedad que produzca malestar al niño, de laque éste desee librarse, mejora el cumplimientoterapéutico. La forma y el sabor del fármaco, asícomo la vía de administración influyen en elcumplimiento, sobre todo de los niños pequeños.Si el coste del fármaco es prohibitivo o si no sedispone de él en la localidad, quizá se interrumpala farmacoterapia. Pese a la multitud de métodos

conocidos para medir el cumplimiento, como lasupervisión directa, los cuestionarios, el recuentode los comprimidos y el análisis de su concentra-ción en los líquidos corporales, ninguno es com-pletamente fiable. Una buena alianza terapéutica,la explicación cuidadosa de los beneficios y de losriesgos junto con la firma del consentimiento in-formado, la asociación de la medicación con tera-pias psicosociales dirigidas y una supervisiónconcienzuda son los factores que más veces con-tribuyen a una evolución favorable. La comuni-cación amistosa y colegial con los pediatras, mé-dicos de familia y otros profesionales que atien-den al pequeño también mejora el cumplimiento.De manera análoga, los pacientes y sus familiasdeben saber que no todos los fármacos están in-dicados en todos los casos, y que a veces se re-quiere un período empírico de prueba para cono-cer el agente más valioso.

Cuando los síntomas del paciente no respon-den o lo hacen de forma parcial a la farmacotera-pia inicial, el clínico debe revisar si se han identi-ficado correctamente los objetivos del tratamien-to y si éste se ha aplicado apropiadamente. Por elcontrario, a veces hay que potenciar el tratamien-to, por ejemplo, añadiendo terapia de conductafamiliar, incrementando la dosis o cambiando demedicación (March y cols., 1997b). En casos ra-ros, los pacientes mejoran con una pauta farma-cológica combinada (Wilens y cols., 1995) (p. ej.,un inhibidor de la recaptación de serotonina másun antipsicótico, como risperidona) cuando elpaciente con un diagnóstico primario de trastor-no obsesivo-compulsivo sufre, además, un tras-torno esquizotípico de la personalidad o un tras-torno de tics (March y cols., 1995a). Muchas ve-ces sólo cabe esperar una mejora parcial; una par-te esencial de la terapéutica y del proceso psicoe-ducativo radica en separar la mejoría de la afecta-ción residual dentro del contexto de la evoluciónnatural del trastorno.

Los datos recogidos hasta la fecha indican quelas benzodiazepinas de alta potencia pueden cons-tituir un tratamiento inmediato adecuado parauna amplia gama de síntomas de ansiedad antici-patoria y situacional. Pese a que los datos empíri-cos sean más limitados fuera del trastorno obsesi-vo-compulsivo, donde se dispone de informaciónsólida, los inhibidores selectivos de la recapta-ción de serotonina probablemente representan


Tabla 31-4 Método para la prescripción de losfármacos psicotropos

Efectuar una evaluación basal amplia, que incluya escalasde evaluación y, si procede, mediciones de laboratorio

Considerar cuidadosamente el tema del tratamiento dife-rencial para identificar posibles objetivos del tratamien-to farmacológico distintos, si es posible, de los de la te-rapia psicosocial

Establecer la relación entre riesgo y beneficio de cada tra-tamiento y solicitar el consentimiento informado

Comenzar, en principio, por las estrategias farmacológicasmenos complicadas y arriesgadas

Definir los indicadores de cada dominio importante pararastrear mejor los posibles beneficios y efectos secun-darios

En la medida de lo posible, utilizar sólo un fármaco cadavez, a fin de minimizar la confusión durante el segui-miento de la respuesta

Cuando se ajuste la medicación, evaluar tanto la relaciónentre la dosis y la respuesta (intensidad) como entre eltiempo y la respuesta (relación temporal) de la medica-ción escogida para combatir el trastorno psiquiátricodel paciente

Seguir un modelo de etapas terapéuticas, basado enpruebas documentales («evidencia»), y definir el mo-mento para decidir si se ha producido el efecto benefi-cioso esperado y si el paciente necesita o precisa trata-miento adicional

los fármacos de elección cuando se prevé untratamiento prolongado. La buspirona constitu-ye un fármaco potencialmente útil para el tras-torno de ansiedad generalizada. Sus efectos se-cundarios relativamente benignos y la baja ca-pacidad de adicción hacen de ella una modalidadatractiva, sobre todo para la población adoles-cente con riesgo de abuso de sustancias. El usoselectivo del propranolol también ayuda a tratarla ansiedad ante la actuación de los pacientes confobia social no generalizada. Los antidepresivostricíclicos y los antipsicóticos se evitarán en lamedida de lo posible, porque no han demostradoeficacia y pueden causar efectos secundarios gra-ves. Los demás fármacos tienen una importanciamenor o nula; la combinación de diversos fár-macos podría estar justificada ante pacientes re-

sistentes al tratamiento. En cada caso se presta-rá una atención cuidadosa a la relación entredosis y respuesta (dimensión de intensidad) y alos efectos del tiempo (dimensión temporal) conobjeto de optimar el beneficio y minimizar losefectos secundarios.

Conclusión

A pesar de las limitaciones de la bibliografíade investigación sobre los resultados a largo plazode los pacientes tratados en comparación con losno tratados, sobre la combinación óptima de lasterapias cognitivo-conductuales y farmacológi-cas, sobre la eficacia en los distintos grupos cul-turales, etarios y raciales/étnicos, y sobre los


Tabla 31-5 Medicación de uso común

Grupo terapéutico

Inhibidor selectivo dela recaptaciónde serotonina(ISRS)

Antidepresivostricíclicos

Benzodiazepinas

Otros fármacos

Medicamento

CitalopramFluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralina

ImipraminaNortriptilinaDesipramina

Clomipramina

AlprazolamClonazepamLorazepam

BuspironaPropranolol

Indicacionesterapéuticas

Los IRS pueden ser útiles en todoslos trastornos de ansiedad, salvoen la fobia específica

Todos los trastornos de ansiedad,salvo el TOC y la fobia específica

Único antidepresivo tricíclico utili-zado en el TOC

Ansiedad situacional y anticipatoriade todos los trastornos deansiedad

Trastorno de ansiedad generalizadaFobia social específica

Comentarios

Los IRS son fármacos de primera línea,con un amplio espectro de actividadsobre muchos trastornos del estado deánimo y de ansiedad y con una acti-vidad singular en el TOC; buena tole-rancia en comparación con los antide-presivos tricíclicos

Fármacos de segunda línea, detrás de los ISRS; exigen vigilancia del ECGy pruebas de laboratorio; probablemen-te no resulten eficaces en la depresión

Uso después de dos o tres ensayos falli-dos con ISRS

Preferiblemente para uso breve mientrasse aguarda el «efecto» del ISRS. La des-inhibición y la dependencia fisiológicapueden resultar problemáticas

La buspirona es un ansiolítico de amplioespectro; no resulta eficaz en el tras-torno de angustia con agorafobia nien el TOC; puede ser útil en sustitu-ción de una benzodiazepina, cuandohay riesgo de abuso de sustancias. Elpropranolol y otros β-bloqueantes seutilizan sobre todo para la ansiedadante la actuación inmediata en público

TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; ECG, electrocardiograma.

procedimientos óptimos de evaluación, existeuna impresión general positiva acerca de los be-neficios de la psicoterapia cognitivo-conductualbreve y, en mucho menor medida, de los de lafarmacoterapia en los trastornos de ansiedad enlos niños y adolescentes. No obstante, estosefectos beneficiosos inmediatos del tratamientono necesariamente se traducen en una mejoraduradera en todos los dominios. Por eso, en estemomento, parece probable que la combinaciónde terapias psicosociales dirigidas, bien como ta-les o asociadas a medicación psicotropa y aplica-das con pericia en el tiempo, represente la basemás plausible para que los niños y adolescentescon ansiedad obtengan una mejora sostenida.

Bibliografía


31 Trastorno de Ansiedad en Niños y Adolescentes

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