30985231 1-hemorragia-digestiva-alta

Dra Marcela SegoviaDra Marcela Segovia

Hemorragia Hemorragia DigestivaDigestiva


Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva- Puede ser consecuencia de varias Puede ser consecuencia de varias

lesiones distintas y provenir de diversos lesiones distintas y provenir de diversos sitios del tracto gastrointestinal.sitios del tracto gastrointestinal.

- Puede ser masiva o trivial, visible u Puede ser masiva o trivial, visible u oculta.oculta.

- Adopta cuatro formas:Adopta cuatro formas:

a)a) AltaAlta

b)b)BajaBaja

c)c) OcultaOculta

d)d)DudosaDudosa


Es alrededor de cinco Es alrededor de cinco veces mas frecuente veces mas frecuente que la baja.que la baja.

- Afecta los hombres - Afecta los hombres con mayor frecuencia con mayor frecuencia y a las personas de y a las personas de edad avanzadas.edad avanzadas.

Hemorragia Digestiva AltaHemorragia Digestiva Alta


Definición Definición

Se denomina hemorragia digestiva Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. Es esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de hospitalización en Servicios de Urgencia.Urgencia.


Presentación ClínicaPresentación Clínica Los signos clínicos de hemorragia Los signos clínicos de hemorragia

digestiva son indicadores del sitio del digestiva son indicadores del sitio del origen, la etiología y la magnitud de origen, la etiología y la magnitud de la hemorragia.la hemorragia.

- Hematemesis: Sangre roja fresca, - Hematemesis: Sangre roja fresca, tipo borra de café. (Melanemesis)tipo borra de café. (Melanemesis)

- Melena: Excreción de sangre negra - Melena: Excreción de sangre negra por el recto.por el recto.

- Hematoquezia: excreción de sangre - Hematoquezia: excreción de sangre roja viva por el recto.roja viva por el recto.


Antecedentes, Síntomas y Antecedentes, Síntomas y signossignos

Anamnesis Anamnesis EdadEdad Antecedentes quirúrgicos Antecedentes quirúrgicos Antecedentes de enfermedad Antecedentes de enfermedad

HepáticaHepática Ingestión de AINESIngestión de AINES Presencia de dolor abdominalPresencia de dolor abdominal Modificación del habito intestinalModificación del habito intestinal Perdida de peso Perdida de peso


Evaluación de LaboratorioEvaluación de Laboratorio

Hematocrito poco tiempo después de Hematocrito poco tiempo después de instalación de hemorragia puede no instalación de hemorragia puede no reflejar con precisión la perdida de sangre.reflejar con precisión la perdida de sangre.

Px con sangrado de escasa magnitud Px con sangrado de escasa magnitud durante periodo prolongado, deficiencia de durante periodo prolongado, deficiencia de hierro (VCM) es un indicio importante.hierro (VCM) es un indicio importante.

El nivel de nitrógeno ureico en sangre El nivel de nitrógeno ureico en sangre puede estar aumentado debido a la puede estar aumentado debido a la degradación de las proteínas sanguíneas degradación de las proteínas sanguíneas para formar urea por las bacterias para formar urea por las bacterias intestinales.intestinales.


Alrededor del 10% de pacientes con Alrededor del 10% de pacientes con hemorragia profusa, origen digestivo hemorragia profusa, origen digestivo alto se presenta con hematoquecia.alto se presenta con hematoquecia.

Lavado nasogástrico, tasa de Lavado nasogástrico, tasa de sensibilidad y especificidad para sensibilidad y especificidad para hemorragia activa son de 79 y 55% hemorragia activa son de 79 y 55% respectivamente.respectivamente.

No se aconseja recurrir al lavado para No se aconseja recurrir al lavado para evaluar actividad de la hemorragiaevaluar actividad de la hemorragia..


Estudios DiagnósticosEstudios Diagnósticos

– EndoscopiaEndoscopia– Estudios radiográficos con bario Estudios radiográficos con bario – Estudios diagnostico por Estudios diagnostico por

imágenes con radionúclido imágenes con radionúclido – Angiografía Angiografía – Otras: Tomografía computarizada Otras: Tomografía computarizada

del abdomendel abdomen


Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Alta AgudaAguda

Por lo general es secundaria a Por lo general es secundaria a enfermedad erosiva de la enfermedad erosiva de la mucosa. mucosa.

Responsable de hasta 20,000 Responsable de hasta 20,000 muertes por año en EE.UU.muertes por año en EE.UU.

Tendencia creciente entre Tendencia creciente entre personas de edad avanzada personas de edad avanzada mayor de 65 añosmayor de 65 años..


Alrededor de 80% de episodios de Alrededor de 80% de episodios de HDA son autolimitados y solo HDA son autolimitados y solo requieren Tx de soporte requieren Tx de soporte

Dos variables pronosticas de Dos variables pronosticas de mayor importancia son la causa mayor importancia son la causa de hemorragia y la presencia o de hemorragia y la presencia o ausencia de enfermedades ausencia de enfermedades simultaneas simultaneas


Factores PronósticosFactores Pronósticos

Cantidad de Cantidad de unidades de sangre unidades de sangre transfundidatransfundida

Hemorragia activa Hemorragia activa en la EDAen la EDA

Hemorragia de la Hemorragia de la ulcera mayor de 2 ulcera mayor de 2 cmscms

Cirugía de Cirugía de emergenciaemergencia

Edad avanzada Edad avanzada Presencia de Presencia de

enfermedades enfermedades simultaneassimultaneas

Causa de la Causa de la hemorragia hemorragia (varices)(varices)

Sangre roja en el Sangre roja en el vomito o la materia vomito o la materia fecalfecal


Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Alta AgudaAgudaCausasCausas

- Causas frecuentes:- Causas frecuentes: Ulcera gástrica, Ulcera Duodenal, Ulcera gástrica, Ulcera Duodenal,

Varices Esofágicas, Desgarro de Mallory Varices Esofágicas, Desgarro de Mallory – Weiss.– Weiss.

- Causas menos frecuentes:- Causas menos frecuentes: Lesiones de Dieulafoy, Ectasias Lesiones de Dieulafoy, Ectasias

vasculares, Gastropatía por Hipertensión vasculares, Gastropatía por Hipertensión Portal, Varices Gástricas, Neoplasias, Portal, Varices Gástricas, Neoplasias, Esofagitis, Erosiones Gástricas. Esofagitis, Erosiones Gástricas.


Otras causas Otras causas

-Ulcera esofágica-Ulcera esofágica

-Duodenitis erosiva -Duodenitis erosiva

-Fístula aortoenterica-Fístula aortoenterica

-Hemobilia-Hemobilia

-Enfermedad de Crohn-Enfermedad de Crohn


EsofagitisEsofagitis

Es una causa de hemorragia hasta Es una causa de hemorragia hasta 8% en Px con HDA. El sangrado 8% en Px con HDA. El sangrado secundario a esofagitis a menudo secundario a esofagitis a menudo representa una hemorragia oculta. El representa una hemorragia oculta. El sangrado clínicamente manifiesto es sangrado clínicamente manifiesto es mas probable en presencia de una mas probable en presencia de una enfermedad ulcerosa importante o enfermedad ulcerosa importante o con coagulopatia subyacentecon coagulopatia subyacente


Desgarro de Mallory WeissDesgarro de Mallory Weiss

Son laceraciones en la región de la Son laceraciones en la región de la unión gastroesofagica que por lo unión gastroesofagica que por lo general afecta la mucosa gástrica. De general afecta la mucosa gástrica. De un 10 a 20% afecta mucosa del un 10 a 20% afecta mucosa del esófago.esófago.

Responsable 5 a 10% los casos de HDA.Responsable 5 a 10% los casos de HDA. En Px con lesiones sangrantes, En Px con lesiones sangrantes,

tratamiento endoscopio con métodos tratamiento endoscopio con métodos anticoagulantes, inyecciones o anticoagulantes, inyecciones o colocación de bandas. colocación de bandas.


Causas relacionadas con Causas relacionadas con hipertensión portalhipertensión portal

Puede provocar hemorragia por Puede provocar hemorragia por diversos mecanismos: como varices diversos mecanismos: como varices esofágicas, varices gástricas, varices esofágicas, varices gástricas, varices ectopia y gastropatía por ectopia y gastropatía por hipertensión portal.hipertensión portal.

Alrededor del 10% de todos los Px Alrededor del 10% de todos los Px con HDA es provocado por varices con HDA es provocado por varices sangrantes, la cual se asocia con sangrantes, la cual se asocia con inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.


Si el interrogatorio, el examen físico Si el interrogatorio, el examen físico o los estudios auxiliares revelan o los estudios auxiliares revelan enfermedad hepática y HDA deben enfermedad hepática y HDA deben recibir tratamiento farmacológico recibir tratamiento farmacológico rápido y tratamiento endoscópico rápido y tratamiento endoscópico sobre todo la ligadura de las varices sobre todo la ligadura de las varices con bandas de goma.con bandas de goma.


Ulceras Duodenal y GástricaUlceras Duodenal y Gástrica

La enfermedad ulcerosa es la causa La enfermedad ulcerosa es la causa mas frecuente de HDA aguda.mas frecuente de HDA aguda.

Ulceras gastroduodenales eran Ulceras gastroduodenales eran responsables de casi 50% de los responsables de casi 50% de los casos.casos.

Las ulceras duodenales sangran con Las ulceras duodenales sangran con casi el doble de frecuencia que las casi el doble de frecuencia que las gástrica.gástrica.


Factores Predisponentes para Factores Predisponentes para la Hemorragiala Hemorragia

Acido gástricoAcido gástrico Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori Agentes antiflamatorios no Agentes antiflamatorios no

esteroides (AINES).esteroides (AINES). Enfermedades cardiovasculares y Enfermedades cardiovasculares y

cerebros vasculares.cerebros vasculares. EtanolEtanol


Factores PronósticosFactores Pronósticos

La mayoría son autolimitadas y La mayoría son autolimitadas y recuperan por completo. En un recuperan por completo. En un subgrupo la hemorragia es continua subgrupo la hemorragia es continua o recurrente.o recurrente.

La edad avanzada, la presencia de La edad avanzada, la presencia de enfermedades simultaneas, las enfermedades simultaneas, las evidencias clínicas de hemorragias evidencias clínicas de hemorragias agresivas y al presencia de ulceras agresivas y al presencia de ulceras extensas ( mayor de 2cm). extensas ( mayor de 2cm).


Presencia de vasos sangrantes en la Presencia de vasos sangrantes en la base de una ulcera predecía la base de una ulcera predecía la hemorragia descontrolada o hemorragia descontrolada o recurrente y estableció la recurrente y estableció la importancia del aspecto importancia del aspecto endoscópico.endoscópico.


TratamientoTratamiento Objetivos: Objetivos:

1)1) El principio fundamental es la necesidad El principio fundamental es la necesidad de evaluar y estabilizar en forma de evaluar y estabilizar en forma inmediata el estado hemodinámico del inmediata el estado hemodinámico del paciente.paciente.

2)2) Tratar la ulcera pépticaTratar la ulcera péptica

3)3) Detener el sangrado activoDetener el sangrado activo

4)4) Prevenir la recurrencia de la hemorragia Prevenir la recurrencia de la hemorragia


Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico

Diversos agentes para la hemorragia Diversos agentes para la hemorragia ulcerosa activa como octreotida, ulcerosa activa como octreotida, somatostatina, vasopresina, somatostatina, vasopresina, secretina, antagonistas de los secretina, antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, antifibrinoliticos bomba de protones, antifibrinoliticos y prostaglandinas. y prostaglandinas.


Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico

Suele considerarse el método mas Suele considerarse el método mas eficaz para el control de la eficaz para el control de la hemorragia ulcerosa aguda y según hemorragia ulcerosa aguda y según el aspecto de la ulcera en el el aspecto de la ulcera en el momento de la endoscopia, la momento de la endoscopia, la prevención de una hemorragia prevención de una hemorragia recurrente. recurrente.


Terapia con InyeccionesTerapia con Inyecciones

Las inyecciones representan la principal Las inyecciones representan la principal modalidad no térmica para el control de modalidad no térmica para el control de la prevención de las hemorragias por la prevención de las hemorragias por ulcera péptica.ulcera péptica.

Agentes inyectados comprenden:Agentes inyectados comprenden: AdrenalinaAdrenalina Dextrosa 50% en Dextrosa 50% en

agua agua Etanol absolutoEtanol absoluto Solución fisiológica Solución fisiológica


Nuevas técnicas Nuevas técnicas EndoscópicasEndoscópicas

Las nuevas modalidades para detener Las nuevas modalidades para detener la hemorragia son:la hemorragia son:

Clips metálicosClips metálicos Ligadura con banda de gomaLigadura con banda de goma Endoasas Endoasas Coagulación con argon-plasmaCoagulación con argon-plasma Dispositivo de sutura Dispositivo de sutura


Tratamiento AngiograficoTratamiento Angiografico

Rara vez es necesario en Px con Rara vez es necesario en Px con ulcera sangrante pero puede ser ulcera sangrante pero puede ser valioso en casos de hemorragia valioso en casos de hemorragia severa persistente en los que el Tx severa persistente en los que el Tx endoscópico sea infructuoso o endoscópico sea infructuoso o inaccesible y la cirugía implique un inaccesible y la cirugía implique un riesgo demasiado elevado riesgo demasiado elevado

Inyección intraarterial de Inyección intraarterial de vasopresina de 20 a 80% control de vasopresina de 20 a 80% control de la hemorragia por ulcera.la hemorragia por ulcera.


Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

La cirugía se utiliza con menos frecuencia La cirugía se utiliza con menos frecuencia en el Tx de Px con ulceras sangrantes en el Tx de Px con ulceras sangrantes quizás por el empleo de nuevos fármacos quizás por el empleo de nuevos fármacos inhibidores de la secreción acida.inhibidores de la secreción acida.

No responde a pautas terapéuticas y no es No responde a pautas terapéuticas y no es posible obtener la hemostasia endoscopica.posible obtener la hemostasia endoscopica.


Otras Causas de HDAOtras Causas de HDA

Erosiones gástricasErosiones gástricas::

La lesión histológica implica una solución La lesión histológica implica una solución de continuidad en la mucosa, pero no en de continuidad en la mucosa, pero no en la muscular de la mucosa, por lo tanto no la muscular de la mucosa, por lo tanto no afecta vasos sanguíneos principales.afecta vasos sanguíneos principales.

Se considera responsable de 16% de Se considera responsable de 16% de HDA. HDA.


La erosiones subepiteliales se La erosiones subepiteliales se asocian con la situaciones clínicas asocian con la situaciones clínicas siguientes:siguientes:

1) Ingestión de Aines 1) Ingestión de Aines 2) Enfermedades relacionadas con el 2) Enfermedades relacionadas con el

estrésestrés 3) Uso de etanol 3) Uso de etanol


Otras causas:Otras causas:

Cáncer: adenocarcinoma gástricoCáncer: adenocarcinoma gástrico

DuodenitisDuodenitis

-Lesión de dieulafoy: 6% -Lesión de dieulafoy: 6%

- Lesiones vasculares: Ectasia - Lesiones vasculares: Ectasia vascular, malformaciones vascular, malformaciones arteriovenosas, hemangioma y arteriovenosas, hemangioma y enfermedad Osler-Weber-rendo.enfermedad Osler-Weber-rendo.

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