Estimulación Ventricular

Tracto de Salida del Ventrículo

Derecho vs Ápex

Dr. Gerardo Rodríguez Diez

Jefe del Servicio de Arritmias ABC Sta Fé

Adscrito al Servicio de Electrofisiología CMN 20 de Noviembre

Editor Página Web de la SOMEEC

2ª Reunión Nacional de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca.

gerardorodriguezdiez@yahoo.com.mx www.someec.com

Introducción

Cualquier forma de estimulación ventricular; que no sea por las vías especializadas de conducción, produce efectos adversos en el funcionamiento del corazón

Evitar el mayor tiempo posible la estimulación ventricular (Excepto en la resincronización cardiaca)

Algoritmos para evitar la estimulación ventricular (MVP, Histeresis AV, etc)

¿Qué pasa cuando se necesita la

estimulación ventricular?

Cuando es necesaria la estimulación ventricular hay que buscar el mejor sitio posible para ello

Menor QRS (120-140ms)Menor deterioro en la función cardiacaRelativamente fácil de acceder Seguro a corto y largo plazo

Padeletti L et al. PACE 2006, Healey JS et al.

Curr Op Cardiol 2007

Alternativas de estimulación

Diferentes sitios de estimulaciónParahisiana

Técnicamente complicado

No es útil cuando hay alteración infrahisiana

Multisitio o Secuenciales

No han demostrado beneficio clínico

Aumenta el costo y el tiempo de implante

¿Cómo decidir al mejor?

“Chelito” “AMLOVE”

Ápex de VD o TSVD

Sistema Normal de conducción

Yu CM et al. Cardiac Resynchronization

Therapy. Ed. Blackwell. 2006

Estimulación en ápex

Asincronía AV Disincronía

Interventricular

Disincronía

Intraventricular

Insuf.

Mitral

Precarga

Contracción

dependiente de

la distensibilidad

de la fibra

miocárdica

Fuerza de

contracción

Retardo en

la relajación

ventricular

Tiempo de

llenado

diastólico

Relajación

ventricular

prolongada

Contracción

ventricular

prolongada

Tiempo de

eyección

FEVI

Cambios crónicos en la

presión y en la postcarga

del VI (Reposo y Ejercicio)

Insuf.

Mitral

BCRIHH

Evidencias clínicas de deterioro con

la estimulación en ápex

Estudio DANISH (Andersen HR, Lancet 1997)Relación entre la incidencia de FA y mortalidad con la

estimulación en ápex

Estudio DAVID (Wilkoff BL, JAMA 2002)Entre menos se estimule el VD hay mayor mejoría

clínica

Subestudio Automatic Defibrillator Implantation Trial II (Steinberg JS, J Cardiovasc Electrophysiol 2005)

Peor pronóstico cuando había alto porcentaje de estimulación ventricular.

Evidencias clínicas

Zhang XH y cols. En 304 pacientes con MCP (J CardiovascElectrophysiol. 2008)Estimulación ventricular en ápex ( 90%/ 8 años) asociada con

falla cardiaca (26%)

Asociación de variables en el Análisis univariadoEdad al implante (71 ± 12), Enf. Coronaria, FA, duración del QRS

estimulado, IAM posterior al implante y MCP VVI

Asociación de variables en el análisis multivariado (P=<0.001)Edad (RR 95%: 1.04-1.09), duración QRS por cada 10 ms de aumento

(1.11-1.45) y Enf. Coronaria (1.12-3.5)

Mortalidad Cardiovascular en aquellos con Falla Cardiaca (36.7% vs 2.7% P=<0.001)

Evidencias Clínicas

¿Por qué no se deterioran todos los pacientes con MCP en Ápex?

Fang…Yu, et al. (Eur J of Echocardiogr 2010)

Ecocardiograma Tridimensional

93 pts. ENS (57± 47 meses) FE > 50%

49.5% tuvieron disincronía

Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118

Sensado Estimulación

Fang et al. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 109-118

Thackray SD Eur Heart J 2003, Padeletti L

PACE 2006, Ichiki H PACE 2006, Kachboura S

Ann Cardiol Ageiol 2008, Vanagt WY PACE 2008

Evidencias de estimulación en

ápexVentajas

CostumbreFácil accesoBuena estabilidad del electrodoConfiabilidad

Desventajas31-50% pts con MCP disfunción diastólica y sistólica

FEVI de 60 ± 6% a 51 ± 13 % P= 0.0002En niños deterioro de la función ventricular izq. Y falla cardiaca en 7%Asincronía ventricular con alteraciones en:

Perfusión miocárdicaRemodelado intracelular con respuesta inflamatoriaRemodelado mecánicoHipertrofia septalFibrilación atrialAumento del péptido natriurético Aumento del índice TAI (índice de función miocárdica) en VI

De Cock et al, EUROPACE 2003, McGavigan AD,

et al CURR OP CARDIOL 2006

Evidencias clínicas de estimulación

en TSVD

Las evidencias son contradictoriasHeterogeneidad en los sitios de colocación (Septum, pared

libre, no especificado)Estudios a corto plazo

13 estudios antes del 2000Solo 3 demostraron mejoría en el GC o IC

De Cock revisión sistematizada en 2003 (Cochrane)Beneficio en la hemodinámica cardiacaOR 0.34 –IC 95% 0.15-0.53

Hasta ese momento la estimulación en TS vs ÁpexNo ser inferior en cuanto a la hemodinámica cardiaca

Vlay SC. PACE 2006

Evidencias clínicas de estimulación

en TSVD

Experiencia Crónica (Vlay: 9 años)460 pacientes con 92% de colocaciones con exitosas.

Subgrupo TS vs Ápex no diferencias en 20 meses en umbrales, impedancia y sensados.

Estabilidad y funcionamiento excelentes a largo plazo.

Después de curva de aprendizaje el implante no es mas difícil ni toma mas tiempo que en ápex

Menor IT

Rodriguez-Diez et al. PACE 2007 Suppl

Evidencias clínicas de estimulación

en TSVDPrimeros estudios a largo plazo en 2006 que

demostraron seguridad y beneficios

Seguridad con MCP (Aguda con 300 pacientes)

Sitio del

electrodo

Sensibilidad de la R

(mV)

Ancho de pulso

(ms)

Umbral de

estimulación (V)

Impedancia

del electrodo

(ohms)

Slew Rate

(mV/sec)

Grupo 1 (Apex)

(132 pts)

12 6 0.36 0.1 0.68 0.4 718 184 2.32 0.9

Grupo 2 (TSVD)

(168 pts)

11 5 0.39 0.07 0.94 0.8 798 219 2.26 0.8

Valor de P 0.06 0.96 0.001 0.002 0.22

Rodriguez-Diez, Nava T, et al. ANCAM 2008

Mascioli et al J Interv Card Electrophysiol 2010, sep 28

Evidencias clínicas de estimulación en

TSVD

Seguridad con Desfibriladores (Aguda con 88 pacientes)

Sitio Sensado de

la R.

Umbral de

Estimulación

Impedancia del

electrodo

Impedancia

Desfibrilación

Umbral

Desfibrilación

Gpo 1

(61 pts)

12±6 0.76±0.3 717±193 49±11 15±7

(Apex) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)

Gpo 2

(27 pts)

11±5 0.84±0.5 617±162 39±13 10±5

(TSVD) (mV) (V) (Ohms) (Ohms) (J)

P 0.68 0.97 0.02 0.1 <0.01

Mond HG et al. PACE 2007

Evidencias de estimulación en

TSVDVentajas

Despolarización fisiológica (Base a Ápex) Estimulación ventricular izquierda tempranaQRS relativamente estrecho (120-140 ms)Menor IT a largo plazo

Desventajas“ El implante es mas complicado ” No después de curva de

aprendizajeEl sitio óptimo de estimulación no ha sido adecuadamente

definidoHeterogeneidad en el sitio de colocaciónSe ha tomado como sinónimos el TS, la porción media del

septum y la región anterosuperior del ápex“ Resultados agudos y crónicos contradictorios ”

Ubicación Radiológica

OAD PA OAI

Victor F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006

Comparación de estimulación en

TSVD vs Ápex

FA + Ablación del nodo AV con FE limítrofe (Viktor y cols)28 pacientes con FA Un electrodo en TSVD y otro en ápex3 meses de estimulación cruzada

Comparación entre TSVD vs ÁpexQRS 145 vs 170 (p=0.01)FE basal 45%, 42 vs 37 (p=0.001)

Evidencias Clínicas

Yamano et al (J Am Soc Echocardiogr. 2010)

20 pts sometidos a EEF. Estimulación ápex vs TS

FE normal

Eco: Disincronía radial, velocidad pico de flujo, índice coronoario de resistencia microvascular

Todos los parámetros fueron mejores con estimulación en TS vs ápex

Yamano et al. J Am Soc Echocardiogr. 2010 Aug 26

Evidencias Clínicas

Gong et al (Clin Cardiol 2009)

96 pts con BAV completo y FE normal

Eco: TDI, sincronia ventricular, volumenes y función

12 meses de seguimiento

TS mejor sincronía en la contracción ventricular, sin mayor beneficio en la remodelación cardiaca y en la preservación de la función sistólica

Gong X et al. Clinn Cardiol 2009; 32: 695-699

Lewicka-Nowak et al. KARDIOL POL. 2006

Comparación de estimulación en

TSVD vs Ápex

TSVD vs Ápex (Lewicka-Nowak)27 pacientes con seguimiento de 7 añosSeguimiento por ECO y BNPÁpex

Disminución de la FE (56% - 47%)Progresión de ITAumento en el BNP (1034± 853 pg/ml)

En TSVD Sin cambios en la FE (54% - 53%)BNP mas bajos (429 ± 430 pg/ml)

Muto C, et al. J CARDIOVAS

ELECTROPHYSIOL, 2007.

Comparación de estimulación en

TSVD vs Ápex

FA + FE (de 30%) indicación de MCP (Muto 2007)TS (113) vs Ápex (120) seguimiento a 18 meses

Colocados en TSVD a nivel septal bajo (DI + o bifásico)

Vanerio et al. J Interv Card Electrophysiol 2008

Comparación de estimulación en

TSVD vs Ápex

Vanerio G y colsAnalizaron 150 pacientes con MCP en Apex vs

TSVD con seguimiento de 3 años (Mortalidad de 51% vs 32%)

Análisis Multivariado

Asociación de FEVI baja (40%) y Electrodo en TSVD correlaciona con mayor sobrevida

Robledo R et al. ANCAM 2008

Resincronización

Discusión

“Primum non noscere”Evidencias suficientes que demuestran las alteraciones

que produce de la estimulación ventricular en ápexEvidencias suficientes que demuestran que la

estimulación en TSVD no es peor que la estimulación en ápex

Evidencias que sugieren beneficios con la estimulación en TSVD

Sin alteración de la FEVI y el remodelado ventricularNo alteran el funcionamiento (“PERFORMANCE”)

ventricular

Discusión

Suficiente evidencia que demuestra que la colocación de un electrodo en TSVD esTan segura a corto y largo plazo como el electrodo en

ápexCon umbrales, sensado e impedancia adecuados

Tan sencillo de colocar, después de curva de aprendizaje adecuada, como en el ápex

Menor incidencia de perforaciones y menor ITEvidencia que sugiere beneficio clínico Evidencia que sugiere mejor funcionamiento cardiaco

Por lo menos sin mayor deterioro o progresión de cardiopatías

¿Cómo decidir el mejor sitio?

“Chelito” “AMLOVE”

Ápex de VD o TSVD

¿Quién esté mejor posicionado en las encuestas?Mayor Beneficio teórico en TS

Mejor Sincronía en TS

Mayor Beneficio con FE disminuida en TS

Sin deterioro en la FE en TS

Conclusiones

¿Cuándo poner un electrodo en ápex?

¿Nunca?

Si se tiene que poner, asegurarse que la FE sea mayor de 50%

¿ Cuándo poner un electrodo en TSVD?

Siempre

En todos los casos

Excepto, quizá con hipertrofia septalasimétrica

Muchas Gracias por su atención