MEDIO AMBIENTESOLICITUD

APROVECHAMIENTOSEspacio reservado para la

etiqueta con los datos del Registro

1. DATOS DEL/DE LA INTERESADO/ATipo documento: (*) Número de documento: (*) Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

Razón social:

País: Provincia:

Municipio: (*) Tipo vía: (*) Domicilio: (*)

Tipo de numeración: (*) Número: Portal:

Escalera: Planta: Puerta: C.P.: (*)

Correo electrónico: Móvil: Teléfono:

2. DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTETipo documento: Número de documento: Nombre:

Primer apellido: Segundo apellido:

País: Provincia:

Municipio: Tipo vía: Domicilio:

Tipo de numeración: Número: Portal:

Escalera: Planta: Puerta: C.P.:

Correo electrónico: Móvil: Teléfono:

3. SOLICITA Elegir una sola opcion por solicitud

1/2

AUTORIZACIÓN QUEMA EN CL.__________________________________________________

APROVECHAMIENTO DE LEÑA DE LA DEHESA COMUNAL

APROVECHAMIENTO DE LEÑA DEL MUP 39. MATRÍCULA____________________________

APROVECHAMIENTO LEÑA SOBRANTE DE LA PODA REALIZADA POR EL AYUNTAMIENTO

APROVECHAMIENTO PIÑAS Y LEÑAS. MATRÍCULA_________________________________

APROVECHAMIENTO PASTOS DE LA DEHESA. *Ver al dorso: documentación a aportar

PETICIÓN DE HUERTO MUNICIPAL *Ver al dorso: Requisitos para acceder a la condición de usuario

RENUNCIA DE HUERTO MUNICIPAL. *Ver al dorso

FIRMANTE

En , a de de

Firma

APROVECHAMIENTO PASTOS DE LA DEHESA

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados por el Ayuntamiento de Guadarrama de acuerdo con la descripción del fichero/tratamiento que figura al final de estainformación. Con carácter general los datos recogidos no podrán ser cedidos a terceros salvo que se cuente con el consentimiento del interesado, o se den alguno de los supuesto previstosen el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter Personal. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelacióny oposición, ante el registro municipal del Ayuntamiento de Guadarrama, todo lo cual se informa en el cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, deProtección de Datos de Carácter Personal.

2/2

4. DOCUMENTACIÓN A APORTAR O REQUISITOS PARA ACCEDER AL APROVECHAMIENTO

Nº CÓDIGO EXPLOTACIÓN GANADERA ____________________________________________________

SI / NO CERTIFICADO SANITARIO DE MOVIMIENTO DE ANIMALES SI / NO COMPROBANTE DE SANEAMIENTO DE EJEMPLARES SI / NO SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL SI / NO JUSTIFICANTE DE ABONO DE PRECIO PÚBLICO

NÚMERO DE CABEZAS: BÓVIDOS________________________ ÉQUIDOS_______________________

SOLICITUD PARA OPTAR AL APROVECHAMIENTO DE UN HUERTO MUNICIPAL

-SER MAYOR DE 18 AÑOS-ESTAR EMPADRONADO EN EL MUNICIPIO DE GUADARRAMA, CON UNA ANTIGÜEDAD MÍNIMA DE DIEZ AÑOS Y RESIDIR EFECTIVAMENTE EN EL MUNICIPIO-ESTAR AL CORRIENTE DE PAGO EN LAS OBLIGACIONES TRIBUTARIAS CON EL AYUNTAMIENTO DE GUADARRAMA.-NO INCURRIR EN NINGUNA LIMITACIÓN, INCAPACIDAD, PROHIBICIÓN O INCOMPATIBILIDADPARA CONTRATAR CON EL MUNICIPIO DE GUADARRAMA, CONFORME AL RD 3/11 DE 14 NOV

RENUNCIA A TITULARIDAD DE HUERTO MUNICIPAL

- TITULAR_______________________________________________________________________ - DNI___________________________________________________________________________ - HUERTO NÚMERO______________________________________________________________ - FECHA DE CONCESIÓN__________________________________________________________

OBSERVACIONES

URBANISMO, OBRAS Y SERVICIOS. AYUNTAMIENTO DE GUADARRAMA(MADRID) Calle Recaredo Collar, s/n. 28440 Guadarrama - Madrid. Tlf.: 918494701. Fax: 918541445

E-mail: medioambiente@guadarrama.es