3 Nuevos Enfoques en El Tratam de Las Drogodep Deusto Abril14

Instituto Deusto de Drogodependencias

Nuevos enfoques en el tratamiento

de las drogodependencias

DeustoDigital

Instituto Deusto de Drogodependencias



Edición a cargo de Ioseba Iraurgi Castillo y M.ª Teresa Laespada Martínez

y Elisabete Arostegi Santamaría

2011Universidad de Deusto

Bilbao



Serie Drogodependencias, vol. 27

Comité de RedacciónMaría Teresa Laespada Martínez.Elisabete Aróstegui Santamaría.Pablo Gómez de Maintenant de Cabo.Ioseba Iraurgi Castillo.Iñaki Markez Alonso.José Javier Meana Martínez.

Comité Asesor CientíficoLuis Felipe Callado Hernando.Domingo Comas.Nieves Corcuera Bilbao.Fernando Fantova Azcoaga. Ane Miren Gabilondo Urkijo.Juan Manuel González de Audikana de la Hera.José Félix Marcos Frías.Eusebio Megías Valenzuela. Jesús Antonio Pérez de Arrospide. María Purificación Pinilla Tejero.Federico Ruiz de Hilla Luengas.Javier Ruiz Fernández.

Página web del IDD: www.idd.deusto.es

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© Los directores de la edición© Los autores de sus respectivos textos© Publicaciones de la Universidad de DeustoApartado 1 - 48080 Bilbaoe-mail: [email protected]

ISBN: 978-84-9830-330-8

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Índice

Lista de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Introducción. Indicadores de la calidad en las intervenciones de salud: eficacia y efectividadpor I. Iraurgi y T. Laespada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Capítulo 1. Efi cacia, la evidencia desde la prueba científi ca,por C. Pérez-Mañá, A. Farré y M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Capítulo 2. Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (MRIP) en la evaluación de la efectividad asistencial,por I. Iraurgi y J. Trujols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Capítulo 3. Tratamientos de mantenimiento para la dependencia a opioi-des. Breve análisis de los diseños de los ensayos clínicos con diacetil-morfi na inyectada,por E. Oviedo-Joekes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Capítulo 4. Eficacia de las innovaciones terapéuticas en la adicción a cocaína,por J. J. Meana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Capítulo 5. Efectividad de los tratamientos para la dependencia a la co-caína,por E. Sánchez Hervás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83


Índice

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Capítulo 6. Evaluación comparativa de la efi cacia en el tratamiento de las adicciones por consumo de alcohol y tabaco mediante metaanálisis mixtos en redes de multitratamientos,por J. Ballesteros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Capítulo 7. Efectividad del tratamiento del tabaquismo,por F. Mato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119


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Lista de autores

Magí FarréUnidad de Farmacología Humana y Neurociencias, Instituto de Investi-gación Hospital del Mar-IMIM, Parc de Salut Mar, Universidad Autóno-ma de Barcelona, Barcelona.

Clara Pérez-Mañá Unidad de Farmacología Humana y Neurociencias, Instituto de Investi-gación Hospital del Mar-IMIM, Parc de Salut Mar, Universidad Autóno-ma de Barcelona, Barcelona.

Adriana Farré Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Joan TrujolsEspecialista en Psicología Clínica, Unitat de Conductes Addictives, Ser-vei de Psiquiatria, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Ioseba IraurgiDeustoSalud, Unidad de Investigación, Desarrollo e innovación (I+D+i) en Psicología Clínica y de la Salud, Facultad de Psicología y Educación, Universidad de Deusto, Bilbao.

Eugenia Oviedo-JoekesEspecialista en Psicología Clínica, investigadora científica en el Centre for Health Evaluation and Outcome Sciences. School of Population and Public Health, University of British Columbia Centre for Health Evalua-tion & Outcome Sciences, Providence Health Care St. Paul's Hospital, Vancouver, Canadá.


Nuevos enfoques en el tratamiento de las drogodependencias

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José Javier MeanaCatedrático de Farmacología, Departamento de Farmacología. Univer-sidad del País Vasco (UPV/EHU). Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM.

Emilio Sánchez HervásDoctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. UCA Catarroja. Dpto. 10, Consellería de Sanitat. Agència Valenciana de Salut.

Javier BallesterosProfesor titular, Departamento de Neurociencias, Área de Psiquiatría, Universidad del País Vasco, UPV/EHU y CIBERSAM.

Fernando MatoMédico de Atención Primaria. Ambulatorio de Santurce-Cabieces. Uni-dad de Tabaquismo de Ezkerraldea.


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Presentación

Desde que en 1989 el IDD inició su andadura en esta serie de pu-blicaciones, son muchos los temas que hemos ido abordando con cier-to detenimiento. Nuestras publicaciones han intentado ser vanguardia en el abordaje de las drogodependencias desde distintas ópticas. He-mos ido construyendo una literatura científica en torno a las drogode-pendencias fruto del trabajo de muchos expertos y profesionales que han tenido a bien colaborar con nosotros con sus trabajos y disertacio-nes. Algunas de las publicaciones han versado sobre las sustancias en sí mismas, sobre su abordaje clínico y farmacológico, etc., y en ellas se han ido presentando las últimas novedades que hasta ese momento se conocían. En otras publicaciones hemos puesto el acento en cuestiones más sociales y menos vinculadas a la sustancia y más a las personas, así hemos querido abordar la problemática de la vulnerabilidad social y las drogodependencias que se manifiesta en personas en exclusión social, en menores, en mujeres, etc., una tercera línea de nuestras publicacio-nes ha versado sobre las intervenciones, en prevención, en tratamiento, etc., y en este caso, es en el que podría enmarcarse la publicación que aquí presentamos. Su título avanza lo que el lector podrá encontrar en sus páginas, los nuevos abordajes que desde la clínica se están reali-zando en las drogodependencias especialmente en aquellas sustancias de mayor implantación entre nosotros, pero no explica que el enfoque parte del camino que se recorre desde la eficacia hasta la efectividad en su abordaje.

El camino de las intervenciones terapéuticas en el tratamiento de las drogodependencias tiene ya un largo recorrido. Desde sus inicios el objetivo ha perseguido que las drogas causen el menor daño posible en



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las personas adictas. Inicialmente este logro fue abordado únicamente desde la abstinencia del consumo de sustancias, posteriormente fueron fijándose objetivos menos maximalistas y el abanico de posibilidades de tratamiento fue abriéndose y adaptándose a los recursos y disposicio-nes de las personas adictas.

La eficacia de los tratamientos ha sido una constante desde los ini-cios. La eficacia, esto es, la cualidad de conseguir el logro deseado en condiciones ideales, abre dos polémicas interesantes, a saber, cuál es el logro a conseguir cuando hablamos de personas dependientes y si las condiciones ideales son las que se dan en el escenario de lo real. Por ello el término efectividad tiene mejores aplicaciones en la terapéuti-ca de las personas drogodependientes puesto que hace referencia a las condiciones reales, a los logros en condiciones reales. Para ello, se habla ya con cierta habitualidad de la medicina basada en la eviden-cia, anteponiendo los resultados hallados en el campo de la clínica pero utilizados con rigor científico a los resultados hallados en el laboratorio con experimentos altamente controlados en sus variables.

En los últimos tiempos y fruto de la crisis económica y de la nece-saria contención de los gastos y mejor gestión de los recursos, otro tér-mino que surge con fuerza en la clínica habitual es el término eficien-cia, es decir, la relación coste/beneficio de la propia intervención. No puede cerrarse la mirada hacia una realidad que supera cualquiera de los peores augurios. El sostenimiento de los recursos públicos para un buen Estado de Bienestar obliga a repensar el modo de utilizar éstos de la forma más eficiente posible, de tal modo que en austeridad de gas-to sanitario pueda mantenerse los dispositivos sanitarios en sus óptimas condiciones, es decir, que ni un solo ajuste económico deba significar recorte en las prestaciones, pero que tampoco pueda anteponerse la eficacia de los tratamientos sin tener en cuenta su eficiencia. Este es el gran debate al que nos enfrentamos en los próximos años.

M.ª Teresa Laespada y Ioseba Iraurgi


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Introducción

Indicadores de la calidad en las intervenciones de salud: eficacia y efectividadI. Iraurgi y T. Laespada

Ofrecer y recibir el tratamiento indicado y adecuado ante un pro-blema de salud es una necesidad y un deseo de clínicos, gestores y usuarios. Los primeros están interesados en identificar el tratamiento que incide en las causas de la enfermedad y sea éste, asimismo, causa de la mejora de salud; los segundos, sin obviar la necesidad de ofrecer tratamientos óptimos, y de entre las opciones igualmente válidas, pro-curan aquellos que consuman menos recursos; y los terceros buscan y quieren el tratamiento que finalmente contribuya a la mejora de su sa-lud o a la paliación de su dolencia. Todas estas pretensiones, y el logro los objetivos implícitos, tienen a la «calidad de la asistencia» como base de decisión, de ahí que su evaluación haya adquirido gran relevancia en los últimos años.

La evaluación de la calidad asistencial tiene como finalidad mejorar las prácticas sanitarias, actualizar los conocimientos de los profesio-nales y alcanzar los mejores resultados de salud de los ciudadanos. Una correcta e indicada asistencia precisa de una atención sanitaria segura y acertada, provista en el momento apropiado, centrada en el usuario y equitativa. Alcanzar todos estos estándares sólo es posible si se dispo-ne de información basada en indicadores precisos de los resultados de la experiencia sanitaria. En la figura 1 se presenta el conjunto de juicios posibles que subyacen a las decisiones sobre la calidad asistencial y los cuales emanan de la investigación y evaluación de las intervenciones clínicas y sanitarias.



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Figura 1Relación entre componentes y juicios sobre la calidad asistencial

Clientes

Actividades Recursos

ResultadosEfi

caci

a-Ef

ectiv

idad

Pertinencia

Eficiencia

Adecuación

Sati

sfac

ció

n

Optimización

En las últimas décadas han aparecido en el ámbito de la investiga-ción y evaluación sanitaria un conjunto de iniciativas como la Medici-na Basada en la Evidencia (MBE) —o basada en pruebas como algu-nos prefieren definir—, la Investigación de Resultados en Salud (IRS) y los Programas de Atención Integral de Patologías (PAIP). Todos ellos se hallan interrelacionados, aunque obedecen a objetivos distintos: la MBE se centra en la investigación clínica, la IRS en la práctica clínica y los PAIP en la organización y gestión de enfermedades y servicios sa-nitarios.

La MBE es una práctica de síntesis sistemática y metodológicamen-te robusta de la información científica disponible orientada a la toma de decisiones en el cuidado de los pacientes, mientras que la ISR es una actividad de investigación que evalúa las consecuencias de estas deci-siones en la práctica clínica habitual. Es decir, la MBE recomienda qué intervención clínica es la más apropiada a una determinada enferme-dad, mientras que la IRS permite al profesional clínico decidir qué tipo de intervención se debe aplicar a cada paciente de forma individual. Por su parte, los PAIP representan la aplicación de la ISR en la práctica habitual ya que constituyen programas de base poblacional que actúan sobre todas las fases de la historia de la enfermedad y pretenden maxi-


Introducción

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mizar las consecuencias o resultados de la atención controlando simul-táneamente sus costes (Badía, 2000).

Puede apreciarse que estas tres modalidades de investigación-eva-luación se asocian a las necesidades planteadas, al inicio de esta pre-sentación, a nuestros tres protagonistas (el clínico, el usuario y el ges-tor) y se asocian, asimismo, con tres de los juicios sobre la calidad asistencial presentados en la figura 1; nos referimos a los juicios sobre la Eficacia, Efectividad y Eficiencia.

Estos términos, aunque semánticamente distintos, expresan con-ceptos aparentemente próximos, lo cual ha conducido a que sean utili-zados, erróneamente, como homólogos. Esta confusión a la que aludi-mos, parte inicialmente de la traducción de sus equivalentes en inglés: efficacy y effectiveness, que según el Oxford Advanced Learner´s Dic-tionary aluden a la cualidad de «producir el efecto deseado». Sin em-bargo, esto no sucede en todas las culturas. Así, por ejemplo, en cas-tellano el término «eficacia» hace referencia a la «virtud, actividad, fuerza y poder para obrar» (DRAE), que como se puede apreciar no in-sinúa en ningún modo a la consecución de efectos deseados. Por su parte, «efectivo», se define como «lo real y lo verdadero en oposición a lo quimérico, dudoso o nominal».

En aras a establecer una definición operativa que nos permita dilu-cidar a qué nos referimos en la utilización de estos términos, y en tan-to que constituyen el Life-Motive de esta obra, planteamos la siguien-te propuesta. Con carácter general, y en el contexto del análisis de las intervenciones en salud, se entiende por eficacia aquella virtud o cua-lidad de una intervención que la hace capaz de producir el efecto de-seado cuando se aplica en condiciones ideales. Por su parte, efecti-vidad alude a la capacidad de una intervención de producir el efecto deseado en condiciones reales o habituales, y el término eficiencia res-pondería a la capacidad de una intervención que alcanzando los me-jores resultados en salud éstos se consigan con el menor consumo de recursos posible.

De estos tres conceptos, los de eficacia y efectividad son los que se han tomado como criterio de selección de las contribuciones que com-ponen la presente obra. En la planificación inicial del symposium que ha dado origen a esta recopilación, se decidió incidir sobre las eviden-cias actuales de las intervenciones clínicas empleadas para el tratamien-to de cuatro de las sustancias más emblemáticas de las adicciones: los opiáceos, por ser la que históricamente ha generado mayor alarma, do-tación de recursos sanitarios y corpus de investigación; la cocaína, por ser la sustancia ilegal que en la actualidad presenta una mayor preva-lencia de consumo y está llegando a los servicios asistenciales ponien-



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do en cuestión las intervenciones terapéuticas validadas para otras sus-tancias; y el alcohol y tabaco, y en especial esta última sustancia, por ser la sustancia adictiva legal que más morbi-mortalidad genera. Deci-didas las modalidades de adicción, se solicitó aportaciones no sólo ba-sadas en la investigación científica (MBE-Eficacia), sino que, conocedo-res de que nuestra audiencia (lectores) pertenece o realiza su trabajo en «las trincheras», en contacto directo con el paciente, se solicitó aporta-ciones basadas en la evaluación de las intervenciones de práctica clínica habitual (ISR-Eficacia). De este modo, se ha logrado aglutinar un con-junto de siete capítulos que consideramos responden a estos criterios y consiguen ofrecer una visión más global y realista de las intervenciones ofrecidas actualmente en el ámbito de los trastornos adictivos.

En el primero de los capítulos, realizado por el Dr. Magi Farré, se presentan las bases conceptuales de lo que son los estudios de efi-cacia y de la medicina basada en la evidencia (MBE). Se explican las herramientas disponibles para evaluar la eficacia de las intervencio-nes, haciendo especial hincapié en los tipos de diseños de elección para la toma de decisiones —basados fundamentalmente en los dise-ños llamados «ensayos clínicos aleatorios»—, y se realiza una aproxi-mación a las variables y/o indicadores de medida utilizados en drogo-dependencias para la valoración de la eficacia de las intervenciones. Supone una primera aproximación conceptual que clarifica suficiente-mente los aspectos asociados a la valoración de la eficacia de los tra-tamientos.

En segundo de los capítulos busca en su desarrollo una mayor es-pecificidad con los estudios de efectividad, abordando uno de los prin-cipales criterios de la evaluación: los indicadores a partir de los cuales se miden y/o valoran los resultados de las intervenciones. Tras una in-troducción conceptual de la evaluación/investigación de resultados en salud (IRS) y la distinción de lo que significan los términos «eficacia» y «efectividad», se realiza una clasificación de los indicadores habitual-mente utilizados en adicciones. Más allá de la utilización de los criterios habituales utilizados por clínicos e investigadores para la valoración de la eficacia de los tratamientos, focalizados en los llamados indicadores duros, se constata la importancia de considerar la perspectiva y valo-ración de los propios implicados en los procesos asistenciales para te-ner una estimación más adecuada de la efectividad de los tratamien-tos recibidos. Desde esta perspectiva, el capítulo desarrollado por Joan Trujols y Ioseba Iraurgi —ambos con una dilata experiencia en la inter-vención directa con personas con adicción— centra su interés en las Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (MRIP) como parte de las herramientas para la evaluación de las actuaciones asistenciales


Introducción

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y de los resultados de salud. Aportan una posible clasificación de estas medidas, cuestionando si han sido generadas, están centradas o son relevantes para los pacientes. El grado de aproximación a estos criterios conferirá al instrumento utilizado una mayor o menor validez para la valoración de la efectividad asistencial.

Tras estas dos aproximaciones conceptuales, se inicia un conjun-to de capítulos dedicados a mostrar evidencias de eficacia y efectivi-dad de los tratamientos destinados a las sustancias antes referidas. La Dra. Eugenia Oviedo-Joekes abre ese bloque con la revisión de los es-tudios dedicados a probar si la utilización terapéutica de Diacetilmorfi-na —DM— (heroína) es eficaz y efectiva para el tratamiento de perso-nas son adicción a opiáceos. Afronta el desarrollo del capítulo a través de una revisión sistemática de las evidencias aportadas por seis países que en las dos últimas décadas han realizado ensayos clínicos aleatori-zados (ECA) destinados a probar la eficacia de la dispensación supervi-sada de DM inyectada para el tratamiento de personas dependientes a los opioides para las cuales las terapéuticas disponibles no habían re-sultado efectivas. La autora agrupa y analiza los datos de siete estudios (cinco de ellos ECAs) publicados entre 2003 y 2010, examinando la adecuación metodológica de los diseños utilizados y los resultados ob-tenidos, para finalmente cuestionar las direcciones futuras de estos tra-tamientos y de la atención a la adicción a opiáceos.

Siguen a este capítulo dos dedicados al análisis de las intervencio-nes terapéuticas destinadas a tratar la adicción por cocaína. El primero de ellos es conducido por el Dr. Javier Meana quien, a través de su cá-tedra en farmacología, aborda la eficacia de las innovaciones terapéu-ticas dedicadas a este tipo de adicción. Tras una introducción de los mecanismos neurobiológicos implicados en los procesos de adicción a cocaína y de la idiosincrasia que rodea la evaluación de la eficacia de las intervenciones utilizadas, aporta una revisión sistemática de las evi-dencias alcanzadas por la investigación con diferentes fármacos, con-cluyendo que, si bien no existe indicación terapéutica de ninguno de ellos, podría señalarse que las mejores expectativas están en el disulfi-ram, el modafinilo y el topiramato, siendo recomendable la utilización simultánea de abordajes psicoterapéuticos basados en el manejo de contingencias y el refuerzo comunitario. Esta última indicación es reco-gida de forma más desarrollada en el siguiente capítulo por el Dr. Emilio Sánchez-Hervás, quien desde su conocimiento de la práctica asistencial como psicólogo clínico y de las evidencias publicadas como investiga-dor, logra hacer una revisión exhaustiva de las aportaciones realizadas hasta el momento referidas tanto a la eficacia como a la efectividad de las intervenciones psicoterapéuticas en la adicción a estimulantes, dedi-



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cando una especial atención a los resultados referidos a la efectividad de las intervenciones.

El capítulo sexto es un texto prototípico de la metodología utiliza-da por la MBE y de la aplicación del meta-análisis como técnica de in-tegración y resumen de las evidencias alcanzadas. Su autor, el Dr. Javier Ballesteros es capaz de transmitir la idiosincrasia de esta aplicación a través de sendos meta-análisis sobre la eficacia comparativa en el trata-miento de las adicciones por consumo de alcohol y tabaco. Pero, como cabía esperar de todo un experto, el Dr. Ballesteros va más allá de los modelos clásicos para ilustrarnos con el empleo de modelos bayesianos aplicados a esta metodología, ¡todo un lujo!

Cierra la obra un último capítulo, que no por ser el postrero desme-rece en calidad respecto a los que le preceden. El Dr. Fernando Mato, médico con ejercicio en atención primaria y especialista en el tratamien-to de la adicción al tabaco, nos ilustra con una exposición que, si bien no es, stricto sensu, un PAIP (recordemos, un Programa de Atención In-tegral de Patologías), si se acomoda la estructura de su exposición a uno de ellos. El autor plantea el tratamiento del tabaquismo como una medida más entre las múltiples a adoptar desde una perspectiva de sa-lud pública. Inicia su exposición con un abordaje de la magnitud epide-miológica del uso del tabaco, de las consecuencias para la salud y de las características del hábito para luego incidir de forma pormenoriza-da y sistemática en el abordaje de la persona fumadora a través de las diferentes fases que puede presentar el cese del consumo de tabaco. Casi, casi, … , una guía de actuación.

Para los editores de esta obra ha sido un placer y un regalo poder coordinar a tan magníficos profesionales y sus excelentes aportaciones, si bien es cierto que tal coordinación apenas ha tenido oportunidad de acometerse. El resultado final consideramos resulta del todo alecciona-dor y cumple satisfactoriamente los objetivos planteados en su planifi-cación. Es una compilación que creemos satisfará a investigadores y clí-nicos, a buscadores de los parámetros de la eficacia y la efectividad de las intervenciones terapéuticas utilizadas en el tratamiento de los tras-tornos adictivos.


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Capítulo 1

Eficacia, la evidencia desde la prueba científica C. Pérez-Mañá, A. Farré y M. Farré

La terapéutica basa fundamentalmente sus decisiones en la efica-cia de los resultados de las intervenciones. El hecho de escoger uno u otro tratamiento debe además tener en cuenta otros resultados que también son relevantes, como la seguridad, la conveniencia y el precio. En este capítulo se sentarán las bases de la medicina basada en la evidencia, y se describirán las herramientas de las que dispone-mos para evaluar la eficacia de las intervenciones. Particularmente, se explicará cómo se evalúa la eficacia en los estudios de drogode-pendencias.

1. El contexto: la prescripción racional de medicamentos

La prescripción de una intervención, sea un medicamento o un procedimiento psicológico, precisa de una serie de pasos que están muy bien definidos en el caso de los fármacos. La eficacia será una de las bases de la selección, pero otros condicionantes serán tan o más relevantes para el proceso de prescripción de medicamentos u otras intervenciones activas. Según la Organización Mundial de la Salud (de Vries et al., 1998), se distinguen seis etapas en dicho proceso de pres-cripción racional, que aunque se aplica fundamentalmente a los me-dicamentos puede utilizarse de la misma forma en otros tipos de tera-pias (Tabla 1).



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Tabla 1Las seis etapas del proceso de prescripción

racional de un medicamento (de Vries et al., 1998)

I.II.III.IV.V.

VI.

Definir el problema del paciente (diagnóstico).Definir el objetivo terapéutico.Seleccionar el tratamiento (fármaco u otras intervenciones).Escribir la prescripción.Dar información, instrucciones, precauciones.Controlar (monitorizar) y cesar el tratamiento.

La primera etapa consiste en definir el problema del paciente, en nuestro caso podría ser el abuso o la dependencia de una determinada sustancia o sustancias. Su diagnóstico podría basarse en los criterios de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), que son los más utilizados en los ensayos clínicos, o en los de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10). No obstante, el paciente puede acudir a la consul-ta por otros motivos, como por ejemplo la aparición de efectos adver-sos por un tratamiento prescrito anteriormente, para buscar un trata-miento preventivo para no contraer una determinada enfermedad, o para tratar enfermedades asociadas como podrían ser la hepatitis o el sida. Otros motivos pueden ser: presentar problemas sociales o psicoló-gicos, incumplimiento del tratamiento, la presencia de síntomas de una enfermedad subyacente o concomitante, o simplemente para recoger una receta. Discernir el problema/s del paciente será básico para definir la actitud del médico y las siguientes etapas.

Una vez diagnosticada la patología a tratar debemos saber cuál es el objetivo terapéutico, que en drogodependencias podría ser la desintoxi-cación o la reducción del consumo y prevención de las recaídas a corto-medio-largo plazo (deshabituación o mantenimiento). Otros objetivos más ambiciosos y a largo plazo serían la reducción de la morbilidad y la reducción de la mortalidad (debida al consumo de la sustancia o por cualquier causa). Los objetivos primarios deberían ser siempre los más relevantes para la salud y con miras al futuro. Lamentablemente, la cro-nicidad de algunas adicciones hace que las decisiones se basen en ob-jetivos a corto plazo y muchas veces sobre sintomatología clínica. Los objetivos secundarios podrían ser aumentar la calidad de vida (que a ve-ces es el más relevante), no agravar la patología o complicar otras, evitar o minimizar las reacciones adversas del tratamiento, educar al pacien-te sobre su enfermedad y tratamiento (fomentando el cumplimiento) y


Eficacia, la evidencia desde la prueba científica

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proveer un cuidado-coste efectivo. La reducción de riesgos es también un objetivo secundario que puede ser muy relevante, especialmente en el caso de la prevención de la transmisión de enfermedades infecciosas o las sobredosis. Saber cuál es el objetivo u objetivos ayudará en los si-guientes pasos a seleccionar la intervención más racional. Para cumplir el objetivo habrá que seleccionar la variable/s o parámetro/s clínico/bio-lógico que permita evaluar la respuesta y por ello conocer si estamos al-canzando el objetivo propuesto. Esta variable puede ser desde una pre-gunta sencilla, un cuestionario de síntomas, un dato en la exploración física o un análisis de orina que nos permita saber si la persona ha con-sumido o no la sustancia (Iraurgi y González-Saiz, 2006).

Con el objetivo bien definido nos disponemos a seleccionar el tra-tamiento más adecuado, farmacológico o no (psicoterapia u otros), a partir de su eficacia, seguridad, conveniencia y coste. De este modo lle-gamos al primer punto en el que se debe hacer hincapié, y es que la eficacia es solo uno de los cuatro pilares fundamentales en la selección de una intervención para un determinado paciente. No debemos caer en el error de seleccionar los medicamentos solamente según su efica-cia, pues una mala tolerabilidad, por ejemplo, condicionaría un pobre cumplimiento y, por tanto, no nos permitiría alcanzar el objetivo tera-péutico. Por este motivo, en los estudios en pacientes adictos a una de-terminada sustancia se incluyen variables como las reacciones adversas a la medicación, la retención en el tratamiento o el número de pacien-tes retirados o que se retiran por efectos indeseables; todos ellos nos permiten discernir si se trata de una intervención segura. Además, ha-brá que tener en cuenta las características de cada paciente para ajus-tar el tratamiento a sus peculiaridades (individualización). En ocasiones los tratamientos que son más eficaces pueden estar contraindicados en un paciente por alergia, alteración de una función orgánica o rechazo. Habrá entonces que escoger alternativas que aunque sean menos efi-caces nos permitan tratar al paciente de forma más idónea. Aquí ten-drá un papel muy relevante la medicación concomitante o el con-sumo de otras sustancias que podrían comprometer la eficacia y/o la seguridad y tolerabilidad. Además, habrá que seleccionar aquellos tra-tamientos que aportan mayor eficacia al precio más razonable. En este caso los estudios farmacoeconómicos pueden ayudar a escoger. La in-dividualización con los mejores tratamientos, los menos tóxicos y al me-jor precio es la meta (Baños y Farré, 2002).

Una vez seleccionado el tratamiento, se realiza la prescripción, acompañada siempre de la información necesaria para el paciente en cuanto a dosis, pauta, duración del tratamiento, efectos adversos po-tenciales, interacciones, etc. Finalmente habrá que determinar cómo se



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hace el seguimiento, cómo se monitoriza el proceso, el régimen de visi-tas y los controles a realizar para evaluar, en condiciones individuales, si se cumplen los objetivos propuestos. El curso clínico y su ajuste a lo de-seable o razonable nos harán modificar a veces los objetivos y/o el tra-tamiento. La decisión de cesar el tratamiento en pacientes controlados es también un reto en cualquier enfermedad crónica como lo son las adicciones (de Vries et al., 1998).

2. La evidencia y la eficacia

A continuación introduciremos el concepto de evidencia. En el mane-jo de las drogodependencias, así como en el de cualquier otra patología, actuar basándose en la evidencia es hacerlo en función de los resultados de pruebas. De este modo para poder afirmar que una intervención puede reducir los síntomas, o incluso para curar una determinada enfermedad, son necesarias varias de estas pruebas (Ballesteros, 2006).

En el campo de la investigación con medicamentos las pruebas con las que se consigue una mayor evidencia de eficacia, o dicho en otras palabras, certeza de utilidad, son los ensayos clínicos, entendidos como estudios aleatorios, controlados y prospectivos (ECA). En este tipo de pruebas, una determinada intervención (fármaco, psicoterapia o ambas a la vez) se administra a los sujetos enfermos bajo condiciones experi-mentales (Torrens et al., 2006).

Sin embargo, el ensayo clínico no es una prueba irrefutable, y en ocasiones podemos encontrarnos con que una intervención eficaz en los ensayos clínicos no es útil para tratar a nuestros pacientes. Una de las posibles explicaciones para este hecho es la inclusión de pacientes muy seleccionados en los ensayos clínicos (sesgo de selección), como son aquellos pacientes que no tienen otras comorbilidades distintas a la pa-tología en estudio, casos demasiado leves o graves, pacientes demasia-do jóvenes, o exclusivamente de sexo masculino. De este modo al uti-lizar el tratamiento en pacientes no tan seleccionados, como los que encontramos en la consulta habitual, los resultados no son los espera-bles, debido a una reducción de la eficacia o a la aparición de efectos adversos. Acabamos de introducir otro concepto clave, la efectividad. Decimos que una intervención es efectiva cuando funciona en los pa-cientes en las condiciones de práctica clínica habitual.

A su vez, nos podemos encontrar ante una intervención eficaz y efectiva que no se utilice en la población enferma por no resultar ren-table. De este modo decimos que una intervención es eficiente cuando su uso compensa los gastos que conlleva dicho uso.



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En este capítulo nos centraremos en la eficacia de las intervencio-nes, sin tener en cuenta estos otros dos aspectos (efectividad, eficien-cia), si bien no deberían obviarse en un enfoque más global del proce-so de prescripción de medicamentos.

A continuación se presentan definiciones más académicas de los términos expuestos anteriormente. Según el Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española, 2001), «eficacia» es la capacidad de lograr el efecto que se desea o espera, «evidencia» es la certeza cla-ra y manifiesta de la que no se puede dudar. Una «prueba» es la acción y efecto de probar, y «probar» es hacer examen y experimento de las cualidades de alguien o algo; justificar, manifestar y hacer patente la certeza de un hecho o la verdad de algo con razones, instrumentos o testigos.

Desde un punto de vista más científico (Baños et al., 1998; Baños y Farré, 2003) se define «eficacia» («efficacy») como el grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso en unas condiciones ideales, como puede ser en el marco de un ensayo clínico. Se define «efectividad» («efficiency») como el grado en el que una intervención produce un resultado beneficioso en las condiciones reales de la prác-tica habitual. La «eficiencia» («effectiveness») es el grado en que una intervención produce un resultado beneficioso en relación al esfuerzo empleado en términos de recursos humanos, materiales y costes.

3. La medicina basada en la evidencia

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE; «Evidence-Based Medici-ne»; EBM) apoya sus decisiones clínicas, sobre el manejo de pacientes y enfermedades en la evidencia científica. La MBE, también llamada me-dicina basada en pruebas, se define como la utilización consciente, ex-plícita y juiciosa de las mejores evidencias científicas (pruebas) disponi-bles para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Se fundamenta en los resultados provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica y se asienta en lectura crítica de la literatura mé-dica y la revisión sistemática de la evidencia existente (Sackett y Rosen-berg, 1995; Straus et al., 2005).

La MBE requiere la integración de las mejores evidencias de la inves-tigación con nuestros conocimientos y experiencia clínicos y con los va-lores y circunstancias únicas de nuestros pacientes (Straus et al., 2005). Para ello considerará a los diferentes agentes implicados en la toma de las decisiones clínicas. En primer lugar está el profesional sanitario, cu-yos conocimientos sobre evidencia, sus aptitudes y sus habilidades son



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determinantes. En segundo lugar está el paciente, cuyas expectativas, creencias, preocupaciones y valores deben tenerse en cuenta. En tercer lugar juegan un papel importante las reglas de acceso al sistema sani-tario (por ejemplo, público versus privado, financiado o no), que pue-den condicionar que se escoja una intervención frente a otras. Hay un último aspecto que lamentablemente en muchos países influye en la toma de decisiones clínicas, y es el miedo del profesional sanitario a ser demandado si no prescribe o solicita las pruebas que le pide el paciente (Sackett y Rosenberg, 1995; Straus et al., 2005).

4. Los tipos de estudio y el nivel de evidencia

El nivel o grado de evidencia científica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigación. Las escalas de cla-sificación de la evidencia científica diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de la evidencia en función del rigor científico del dise-ño del estudio. De este modo, se asigna un nivel a un determinado tipo de estudio en función de determinadas características de su diseño, en comparación con otras posibles alternativas metodológicas.

Para estudiar la eficacia de una intervención se dispone de diferen-tes tipos de estudios, que en función del nivel de evidencia, según si se realizan en pacientes, en animales o tejidos, o recopilan varios estudios, se clasifican en un orden determinado, de mayor a menor fuerza de evidencia o viceversa (Tabla 2 y Tabla 3) (Farré et al., 2003; Ballesteros J, 2006; Fonseca et al., 2006; Bandelow et al., 2008).

Tabla 2Clasificación de los niveles de evidencia (de mayor a menor)

de los estudios clínicos (ver además Tabla 3, donde se añaden estudios en animales y estudios clínicos de recopilación con reanálisis)

(Farré et al., 2003)

Nivel I: Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA) de muestra grande.Nivel II: Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA) de muestra pequeña.Nivel III: Estudio clínico controlado, no aleatorizado y prospectivo.Nivel IV: Estudio clínico no controlado (antes-después).Nivel V: Estudio de cohortes.Nivel VI: Estudio de casos y controles.Nivel VII: Serie de casos.Nivel VIII: Caso único.



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Tabla 3Clasificación de los niveles de evidencia

(de mayor a menor) de los diferentes tipos de estudios (incluyendo estudios experimentales en animales y los que

recopilan y reanalizan varios estudios —metaanálisis—)

Nivel I: Metaanálisis de varios ECA de tamaño grande / Ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA) de tamaño grande (muestra grande, megaensayo).

Nivel II: Metaanálisis de ECA.Nivel III: ECA.Nivel IV: Estudio clínico controlado, no aleatorizado / Estudio clínico no

controlado (antes-después).Nivel V: Estudio de cohortes.Nivel VI: Estudio de casos y controles.Nivel VII: Serie de casos. Nivel VIII: Caso único.Nivel IX: Opiniones, consensos.Nivel X: Experimentación animal.Nivel XI: Experimentación «in vitro».

El primer nivel es el que se corresponde con un mayor grado de evi-dencia, y lo constituyen los ensayos clínicos controlados y con asigna-ción aleatoria a los grupos de tratamiento o intervención (ECA) con un tamaño de muestras grande o muy grande. Al mismo nivel están los me taaná li sis de ECA con un tamaño de muestra suficientemente gran-de. Un metaanálisis de ECA es un tipo de estudio en el que se realiza un análisis estadístico combinando los resultados de varios ensayos clí-nicos mediante una metodología estandarizada.

A continuación, aparecen los metaanálisis de ECA y los ECA peque-ños. En otro nivel se encuentran otros tipos de estudios experimenta-les, como los de diseño controlado, no aleatorizado y prospectivo. Des-pués, los estudios no controlados, llamados muchas veces de «antes y después». Con menor nivel de evidencia se encuentran los estudios observacionales de cohortes y también los estudios de casos y contro-les. Seguidamente los estudios descriptivos en individuos (series de ca-sos, casos únicos). Finalmente, con menor nivel de evidencia tenemos la experimentación animal y los estudios con células, tejidos o cultivos de células. Estos estudios en animales son fundamentales para conocer los mecanismos íntimos de la acción de los medicamentos y sus efectos



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farmacológicos, pero son solo el paso inicial de la investigación de un nuevo medicamento. La mayoría de medicamentos dan resultados pro-metedores en experimentos básicos, pero casi todos fallan en su apli-cación clínica por falta de eficacia y/o toxicidad. Dicho de otra manera, de cada varios miles de sustancias probadas en animales solo una llega a ser un medicamento comercializado (Farré et al., 2003; Ballesteros, 2006; Bandelow et al., 2008).

A tenor de lo dicho, hay algunos aspectos del diseño que están asociados a un mayor rigor científico (Baños y Farré, 2002; Guyatt et al., 2003; Guyatt et al., 2004; Haynes et al., 2006). Se pueden resumir en los siguientes puntos:

— La asignación aleatoria a los grupos experimental y control. Per-mite la creación de grupos homogéneos y reduce el sesgo de se-lección. Los estudios no aleatorizados exageran la eficacia en un 10-20%.

— La existencia de un grupo control concurrente en el tiempo (tam-bién llamado grupo de comparación o comparador). Permite la comparación directa entre el grupo experimental y el grupo con-trol. Los estudios no controlados también exageran la eficacia de las intervenciones.

— El sentido prospectivo del estudio. Minimiza los efectos del tiem-po, en contraposición a los estudios que utilizan controles histó-ricos. Permiten estudiar la causalidad y la comparación directa entre grupos.

— La inclusión de un número de pacientes suficiente para detectar diferencias estadísticamente significativas en la determinación del efecto verdadero de la intervención. Reduce la falta de potencia estadística (disminuye los falsos negativos). Proporciona mayor validez interna y externa al estudio.

— El enmascaramiento de los pacientes e investigadores respecto a la intervención objeto de estudio. Reduce la influencia del in-vestigador y paciente en el estudio, y es muy importante para las variables subjetivas. Los estudios abiertos sobreestiman la efica-cia un 17%.

Así pues, entre las ventajas de los ECA frente a otros tipos de estu-dios destacan un mayor control en el diseño, una menor posibilidad de sesgos debido a la selección aleatoria de los grupos, y su repetitividad y comparabilidad con otras experiencias. Sin embargo, este tipo de es-tudios, a pesar de ser considerados el patrón de referencia por muchos autores («gold standard», «patrón oro»), también tienen limitaciones, como son su elevado coste, las de tipo ético, la responsabilidad en la



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manipulación de la exposición, y las dificultades en la generalización de los resultados debido a la selección y/o a la propia rigidez de la inter-vención (Haynes et al., 2006; Pita, 2001).

Se considera por todo ello que los ECA tienen una calidad alta y los estudios observacionales baja. Pero hay una serie de factores que pue-den reducir la confianza en los resultados de los ECA. Estos han sido formulados por el grupo GRADE y requieren un escrutinio específico del diseño y de los resultados para descartarlos. Son los cinco siguien-tes: 1) Limitaciones del diseño («risk of bias»); 2) Inconsistencia de los resultados («inconsistency»); 3) Evidencia no directa («indirectness»); 4) Imprecisión («imprecision»); y 5) Sesgo de publicación («publication bias») (Guyatt et al., 2008).

En referencia a los resultados de los ensayos clínicos y su inter-pretación, es importante distinguir entre dos conceptos fundamen-tales: la significación estadística y la significación o relevancia clínica. Un tamaño de muestra suficientemente grande permite detectar di-ferencias reales, pero pequeñas. En este caso los resultados pueden ser estadísticamente significativos (convencionalmente se acepta una p < 0,05, que indica que en menos de 5 veces de cada 100 que repi-tiéramos el estudio, nuestros resultados se deberían al azar) pero clí-nicamente irrelevantes. Por otro lado la relevancia clínica es un juicio subjetivo y pragmático acerca de la importancia real para la prácti-ca clínica de la diferencia hallada (Rubio, 1996). A modo de ejemplo, una diferencia de un punto sobre 10 en una escala analógica visual de «craving» con un tratamiento A, respecto a B, puede ser estadísti-camente significativa, pero carece probablemente de relevancia clínica (Iraurgi, 2009).

5. Las variables del estudio y el nivel de evidencia

A su vez es posible jerarquizar todavía más la evidencia, de modo que podamos distinguir entre estudios con un mismo diseño, en fun-ción del tipo de variables estudiadas.

Entre las variables, la de mayor peso y que ocuparía un lugar más alto en la jerarquía es la mortalidad por cualquier causa. A continua-ción encontramos la mortalidad por la enfermedad en estudio, las complicaciones de la enfermedad, la mejoría de la clínica (signos y síntomas), la mejoría en los resultados de un test o prueba y, en últi-mo lugar, los cambios en los factores de riesgo (Tabla 4) (Croswell y Kramer, 2008).



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Tabla 4Jerarquía de las variables en la evaluación de la eficacia. En la parte superior las que tienen mayor impacto clínico

y en la inferior aquellas variables con menor impacto clínico (adaptada de Croswell y Kramer, 2009)

Nivel I: Mortalidad por cualquier causa.Nivel II: Mortalidad específica por enfermedad.Nivel III: Complicaciones de la enfermedad.Nivel IV: Mejoría de los signos / síntomas.Nivel V: Mejores resultados en un test o prueba (analítica).Nivel VI: Cambios en factores de riesgo.

6. Objetivos y variables en los estudios de drogodependencias

Como se ha comentado anteriormente, los objetivos darán lugar a una intervención distinta con unas variables específicas.

En primer lugar para lograr un objetivo a muy corto plazo, como sería la desintoxicación del paciente, se pretende como objetivo re-ducir el síndrome de abstinencia grave, es decir, la consecuencia de la dependencia física de la droga. A partir de ahí el objetivo es preve-nir la recaída. A corto-medio plazo el objetivo en los pacientes adictos es la deshabituación de la sustancia, que consiste en reducir su consu-mo, si persiste y evitar las recaídas. A medio-largo plazo, una vez logra-da la deshabituación, el objetivo del tratamiento es el mantenimiento. En este caso se pretende que el consumo y las recaídas sean mínimos, pero a su vez se pretende reducir la mortalidad/morbilidad asociadas al consumo de la droga, evitar las complicaciones y normalizar e integrar al paciente dentro de la sociedad.

A continuación se citan algunos ejemplos del tipo de variables in-cluidas en los diferentes tipos estudios de pacientes con adicciones, en función de los objetivos de tratamiento planteados. A excepción del consumo objetivo de la droga (mediante su detección en matrices bio-lógicas como son la orina o el cabello), la mayoría de estas variables se recogen utilizando escalas validadas (deseo irrefrenable de consumo o «craving», síntomas de ansiedad, síntomas de depresión, gravedad clí-nica, calidad de vida, etc.).

Las variables más relevantes para cada tipo de objetivo, desintoxi-cación y prevención de las recaídas (deshabituación, mantenimiento) se resumen en la Tabla 5.



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Tabla 5Variables más relevantes para cada tipo de objetivo (desintoxicación, deshabituación, mantenimiento)

Variables Desintoxicación Deshabituación Mantenimiento

Variable principalde eficacia

Intensidad del síndrome de abstinencia.

Retención en el tratamiento (número de pacientes que finalizan el estudio).

Reducción o recaída de uso de la sustancia (orinas negativas [% a la semana; % cada tres semanas] y abstinencia sostenida [tiempo mantenido sin consumo]).


Recaída de uso de la sustancia (orinas negativas [% en los controles] y abstinencia sostenida [tiempo mantenido sin consumo]).


Variable secundariade eficacia

«Craving» (deseo de consumo) de la droga.

Gravedad clínica (impresión clínica global).

Calidad de vida.

Consumo de la sustancia o de otras sustancias (orina, autoconsumo).

Otros trastornos mentales (síntomas o presencia de trastornos como depresión, ansiedad).

Autoinforme de consumo.

«Craving» (deseo de consumo) de la sustancia.


Calidad de vida.

Consumo de otras sustancias (orina/autoconsumo).


Variables psicosociales.

Supervivencia.

Autoinforme de consumo.

«Craving» (deseo de consumo) de la sustancia.

Supervivencia.


Calidad de vida.

Consumo de otras sustancias (orina/autoconsumo).


Variables psicosociales.

Variable secundariade seguridad

Abandonos por efectos indeseables (EEEII).

Frecuencia y gravedad EEII.

Abandonos por efectos indeseables (EEII).


Abandonos por efectos indeseables (EEII).




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Para finalizar debe recordarse que hay muchos más estudios y me-jor diseñados de eficacia que de eficiencia, aunque en términos de sa-lud pública estos últimos son más relevantes, y aún hay menos estudios independientes de efectividad.

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Capítulo 2

Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (MRIP) en la evaluación de la efectividad asistencialI. Iraurgi y J. Trujols

Resumen

El capítulo centra su interés en las Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (en adelante, MRIP) como parte de las herramientas para la evaluación de las actuaciones asistenciales y de los resultados de salud. Más allá de la utilización de los criterios habituales utilizados por clínicos e investigadores para la valoración de la eficacia de los tra-tamientos, focalizados en los llamados indicadores duros (Iraurgi, 2000; 2010), se ha constatado la importancia de considerar la perspectiva y va-loración de los propios implicados en los procesos asistenciales para te-ner una estimación más adecuada de la efectividad de los tratamientos recibidos por estos. Tras una introducción conceptual de la evaluación de resultados y la distinción de lo que significan los términos «eficacia» y «efectividad», se hará una aproximación a las diferentes MRIPs, aportan-do una posible clasificación y cuestionando si han sido generadas, están centradas o son relevantes para los pacientes. El grado de aproximación a estos criterios conferirá al instrumento utilizado una mayor o menor validez para la valoración de la efectividad asistencial.

Evaluación de la calidad asistencial: aclarando conceptos

En las últimas décadas, clínicos, investigadores, gestores y grupos de pacientes han tomado conciencia de la importancia de la medición



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de la salud y la calidad de vida en la práctica clínica, así como en la in-vestigación y en la toma de decisiones en política asistencial (Badia, 2000). La aparición de fenómenos sociales como el envejecimiento de-mográfico, el aumento de la dependencia, la cronicidad de determina-das enfermedades y el aumento de la demanda de calidad por parte de los usuarios, junto con la limitación de los recursos y la gran varia-bilidad de la práctica clínica profesional, obligan a todos los implica-dos a decidir con precisión qué intervenciones sanitarias producen los mejores resultados en la población (Lázaro, Pozo y Ricoy, 1995; Soto, 2007). En este contexto, la evaluación de la calidad asistencial ha ad-quirido una gran relevancia, en tanto que se halla en la base de la me-jora de las prácticas sanitarias, de la actualización del conocimiento de los profesionales sanitarios y como forma de alcanzar y constatar los mejores resultados en salud posibles. Todo ello ayuda a comprender la naturaleza y organización de los sistemas sanitarios, los argumentos que subyacen a las decisiones, las actividades de los centros asistencia-les, la efectividad de los procedimientos sanitarios y las preferencias de los pacientes-usuarios, contribuyendo a la producción de información y conocimiento para mejorar la toma de decisiones a nivel micro (sa-nitario-paciente), meso (hospital, centro de salud) y macro (política de salud). Para los servicios de salud la calidad se ha convertido en un ob-jetivo global al que se destinan grandes esfuerzos de planificación sani-taria, y los resultados en salud son las verdaderas guías que nos indican el efecto atribuible a una intervención —o a su ausencia— sobre un es-tado de salud previo (Badia, 2000; Morales et al., 2007).

Bajo este encuadre apriorístico, resultaría obvio considerar que en el ámbito de la salud y la asistencia sanitaria la tarea clínica y la científi-ca no han de ser incompatibles. De hecho una depende consustancial-mente de la otra, ya que la primera ofrece la fuente de la investigación y el campo de aplicación, y la segunda el sustrato del conocimiento y el método para construirlo (Iraurgi, 2010). No obstante, en la rutina coti-diana unos y otros se conducen por objetivos diferentes, o mejor dicho, por procedimientos dispares, lo que hace que en ocasiones clínicos y científicos no se avengan con el reconocimiento debido.

Una forma de establecer puentes entre ambos grupos profesionales quizá provenga de la utilización de lo que se ha llamado «Evaluación o investigación de Resultados en Salud» (en adelante, ERS). Esta es una actividad que utiliza métodos de investigación experimentales u ob-servacionales para medir los resultados de las intervenciones sanitarias en condiciones de práctica clínica habitual. Xavier Badia, un exponente en este tipo de disciplina, plantea que la ERS «examina, de forma sistemá-tica, las consecuencias derivadas de las intervenciones, identifica los de-


Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (MRIP) en la evaluación…

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terminantes de las diferencias entre eficacia y efectividad, y las barre-ras para el ejercicio de la mejor medicina práctica posible basada en las evidencias disponibles. [...], una vez evaluada la eficacia, la ERS permi-te analizar los resultados obtenidos en condiciones de práctica clínica habitual» (Badia, 2000; p.13). Dos conceptos claves aparecen en este aserto, el de eficacia y efectividad, cuyas definiciones y características fundamentales hemos querido reflejar en la Tabla 1 a fin de no desviar-nos de nuestra línea argumental sobre la evaluación de resultados.

Tabla 1Diferencias entre eficacia y efectividad

Eficacia Efectividad

Definición 1 (Salt, 1995)

Virtud o cualidad de una in-tervención que la hace capaz de producir un efecto desea-do cuando se aplica en con-diciones ideales.

Capacidad de una interven-ción de producir el efecto deseado en condiciones rea-les o habituales.

Definición 2(Iraurgi, 2010)

Grado en que una determi-nada intervención sanitaria, un procedimiento o servicio originan un resultado bene-ficioso (alcance-efecto espe-rado) en condiciones de apli-cación óptimas.

Grado en que una determi-nada intervención sanitaria, un procedimiento o servi-cio puestos en práctica (clíni-ca habitual) logran lo que se pretende conseguir (alcance-efecto observado) en una po-blación no seleccionada.

Ámbito de aplicación

Experimental. Observacional, naturalístico.

Responde a la pregunta:

¿Qué deberíamos hacer? ¿Qué podemos hacer?

Alcance de la intervención

Es «Válida», es «Pertinente». Es «Útil», es «Adecuada», es «Beneficiosa».

Pues bien, la evaluación de los resultados de una intervención pre-ventiva, curativa o paliativa ya no depende exclusivamente de los cri-terios de los responsables sanitarios; cada vez se hace más patente y necesaria la participación de los pacientes en las decisiones clínicas. De-bido a ello se hace imprescindible la utilización de una mayor diversi-dad de variables de resultado, especialmente las que resultan más re-



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levantes para el propio paciente, tales como el bienestar, la calidad de vida o la satisfacción con el tratamiento, y no limitarse al uso de varia-bles biológicas o parámetros clínicos utilizados habitualmente en los es-tudios de eficacia, es decir, en los ensayos clínicos destinados a valorar la validez de una determinada intervención terapéutica.

Cinco son las características generales que definen la ERS (Badia y Bigorra, 2000):

1. Está basada en la práctica clínica habitual. La ERS se caracteriza por evaluar una gran cantidad de pacientes, no seleccionados —se analiza la casuística que realmente se presenta en la con-sulta— y con un tiempo de seguimiento prolongado —por lo general hasta la finalización del proceso terapéutico— lo cual permite observar la consecución de resultados finales como el impacto en la calidad de vida, los eventos clínicos o las inciden-cias que interfieren en dicho proceso, de modo que reflejan me-jor las condiciones de práctica clínica habitual.

2. Se basan en el análisis de la efectividad de las intervenciones de salud. No se interesan tanto en demostrar la relación causal en-tre la intervención y el efecto de salud, sino más bien en com-prender y analizar efectos sinérgicos con la intervención de otros factores de influencia (dependientes del proceso terapéutico, del cliente, del terapeuta, de agentes externos, de otras intervencio-nes oportunistas, ...).

3. Pone énfasis en los beneficios del paciente. A diferencia de los ensayos clínicos y los estudios de eficacia —basados en diseños experimentales—, los estudios de ERS prestan mayor atención a variables importantes para el propio paciente, como la calidad de vida, el bienestar y la satisfacción con la salud y/o el tratamiento.

4. Se utilizan los métodos de investigación establecidos. Aunque la ERS es una actividad relativamente reciente, la metodología utilizada en el diseño de los estudios es similar a la usada tradi-cionalmente en epidemiología e investigación psicológica y bio-médica, con excepción del énfasis que se pone en analizar las condiciones de práctica clínica habitual.

5. Se prioriza un enfoque individual (paciente) y/o agregado (po-blacional). Al igual que en los ensayos clínicos o estudios experi-mentales de intervención, los resultados obtenidos a través de la ERS pueden reflejar las respuestas de grupos agregados —mues-tras que reciben distintas modalidades de intervención— a tra-vés de indicadores «duros», pero también la ERS pone especial empeño en los resultados que se circunscriben al paciente indi-



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vidual. Importa conocer cómo el paciente particular se presenta al inicio de la intervención, su evolución a través del proceso de intervención y los cambios experimentados como resultado del tratamiento. Interesa tanto conocer cuál es la situación de cam-bio respecto a sí mismo como respecto a otros grupos de refe-rencia cuya comparación puede basarse en estándares de salud de grupos clínicos como de población general.

Medidas de resultado en trastornos adictivos

La elección —y la consiguiente medición— de las variables de resul-tado a considerar para valorar el efecto de las intervenciones en el ámbi-to de los trastornos adictivos continúa siendo un verdadero desafío tanto en el caso de los ensayos clínicos como, muy especialmente, en el de la investigación o evaluación de resultados en la práctica clínica habitual.

Figura 1Indicadores clásicos utilizados en la valoración

de resultados en trastornos adictivos

Reducciónconsumo de

heroína

Adq

uisic

ión

hábi

tos d

e sa

lud

¿?

Reducciónconductas/actos

delictivos

Reducciónconsumo de otras drogas A

dherencia

al tratamiento

(retención)

Reinserciónsocial y laboral

Prev

enci

ónde

ries

gos

Reducciónmorbilidad y/o

mortalidad

Adscripción a otros

programas sanitarios

Indicadores de evaluaciónen trastornos adictivos

……Indicadores duros

Fuente: Tomado de Iraurgi, 2010.



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Tomemos como ejemplo el caso del tratamiento por sustitución o mantenimiento con metadona, en tanto que, a día de hoy, es la más difundida y efectiva forma de tratamiento para la adicción a opiáceos (Dole y Nyswander, 1976; Herman, Stancliff y Langrod, 2000; Ward, Hall y Mattick, 1999). La efectividad clínica de los Programas de Man-tenimiento con Metadona (PMM) es frecuentemente medida a través de los criterios llamados «duros» (Figura 1), tales como el logro y man-tenimiento de la abstinencia de la droga que genera la demanda y la disminución del consumo de otras sustancias, la reducción de la crimi-nalidad (número de arrestos, etc.), el aumento de la actividad laboral (obtención de un empleo legal) o la reducción de la morbi-mortalidad (reducción de la vía endovenosa, asociada a la infección por VIH, o el número de muertes por sobredosis, p. ej.), etc. Diversos estudios ob-servacionales y revisiones metaanalíticas han mostrado que los PMMs consiguen resultados alentadores relacionados con los indicadores mencionados (Ward, Mattick y Hall, 1994; Drucker, Lurie, Wodak y Alca-bes, 1998; Marsch, 1998; Gossop, Marsden, Stewart y Treacy, 2000; Prendergast, Podus, Chang y Urada, 2002). De ellos, quizá los más sobresalientes son la evidente reducción de la mortalidad y su con-tribución, a través de programas de intercambio de jeringuillas y/o reducción del uso compartido de las mismas, en la disminución de la incidencia de VIH entre los usuarios de drogas (Marsch, 1998; Gibson, Flynn y McCarthy, 1999).

No obstante, estudios observacionales basados en diseños natu-ralísticos tienden a mostrar que en el ámbito de práctica rutinaria los PMMs no son una panacea respecto al tratamiento de la adicción a opiáceos (Ward, Hall y Mattick, 1999). Si bien los estudios naturalísticos adolecen del control y la validez interna de los ensayos clínicos, sí pre-sentan una mayor validez externa, aproximándose en mayor medida a lo que realmente ocurre en la práctica diaria (March, Silva, Compton, et al., 2005). Si bien es cierto que los PMMs consiguen una mayor tasa de retención que programas alternativos, cerca de la mitad de los suje-tos que inician un tratamiento lo abandonan a los 12 meses, y algunos de aquellos que continúan en el programa consumen heroína y otras drogas ilícitas con una frecuencia parecida o superior a la del momen-to de entrada. La variabilidad de la eficacia de los PMMs encontrada en los resultados de distintos estudios observacionales depende de facto-res tales como las características de los participantes en el programa, del uso de otras drogas ilícitas y/o no prescritas, la duración del trata-miento, la calidad de las relaciones terapéuticas, la accesibilidad a otros servicios sanitarios y las propias características y objetivos de los PMMs. De forma genérica, podría decirse que los programas que están obte-



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niendo resultados más efectivos son aquellos basados en estrategias de medio-bajo umbral: utilización de altas dosis de metadona como par-te de un programa de tratamiento comprensivo cuya meta está basada más en el mantenimiento que en el logro de la abstinencia.

Figura 2Modelo de evaluación de los Programas

de Mantenimiento con Metadona

Salud percibida:física, funcional

y emocional

Satisfacción y disponibilidad de servicios sanitarios

Percepción necesidaduso de drogras

(craving)

Preocupacióncondiciones económicas

Reducciónuso de drogras

Reduccióndelincuencia

Dimensiones subjetivas: autopercibidas (calidad de vida)

Dimensiones objetivas: indicadores duros

Salud objetiva: morbilidad y mortalidad

Indicadores evaluación

PMMs

Integraciónsocio-laboral

Tasas de retenciónadherencia terapéutica

Satisfacción relaciones

sociales


Si bien todos estos criterios duros son eficaces, y necesariamente evaluables en los programas de tratamientos de los trastornos adicti-vos, muchas veces obedecen a la justificación de políticas asistenciales, otras buscan la conformidad y aprobación de la comunidad (reducción del estigma social y de las resistencias a este tipo de tratamientos), y, en cualquiera de los casos, están basados en una concepción negati-va de la salud/enfermedad. Pero el resultado terapéutico de un deter-



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minado programa no debe obedecer tan sólo a estos indicadores du-ros, de ámbito más social o comunitario, sino centrarse asimismo sobre la apreciación subjetiva y la respuesta o cambio producido en el propio usuario del programa. Donabedian (1985) definía los resultados de sa-lud como «un cambio en el estado de los pacientes y situación futura de salud que puede ser atribuida a los cuidados de salud implementa-dos». Obviamente, y en concreto en el ámbito de los trastornos adic-tivos, esta definición es limitada, dado que algunas intervenciones no suelen producir grandes cambios; a lo sumo consiguen una situación de estabilidad. Por ello, la evaluación de los resultados en la práctica asistencial ha de incluir, además de los parámetros biomédicos tradicio-nales, el punto de vista de los enfermos/usuarios acerca de su capaci-dad funcional y su bienestar (Figura 2). A este respecto, algunos grupos han evaluado la efectividad de los programas terapéuticos a través de indicadores de normalización de vida cotidiana y la calidad de vida per-cibida por los pacientes-usuarios.

Algunos investigadores son escépticos a la hora de considerar in-dicadores basados en la vivencia del sujeto (p. ej., autorreferencia del estado de salud y percepción del bienestar). No obstante, resulta de gran importancia incluir indicadores basados en los pacientes en la evaluación de los resultados, porque estos no necesariamente correla-cionan con las medidas objetivas de los niveles de funcionamiento fí-sico de esas personas, ni con las estimaciones objetivas realizadas por los clínicos —como veremos en un epígrafe posterior, dentro de lo que se ha llamado «la paradoja de la desincronía»—. Los indicadores subjetivos (basados en autoinformes) sobre calidad de vida y calidad de vida relacionada con la salud están siendo utilizados de forma cre-ciente debido al reconocimiento de la importancia de la satisfacción del paciente, y cómo sienten y perciben de forma individual el trata-miento, más allá de lo que la normalidad clínica o estandarización es-tadística pueda decir al respecto. Porque, en definitiva, lo nuclear del concepto de calidad de vida radica fundamentalmente en la introduc-ción de la «consideración subjetiva del individuo» a la hora de valorar el estado actual en el que se encuentra. Es decir, frente a las consi-deraciones y valoraciones que ante un caso concreto pueda hacer un observador bien entrenado sobre lo positivo o negativo de dicha si-tuación y sobre las repercusiones que tiene sobre la vida del que la su-fre, la calidad de vida opta por interrogar al propio individuo e inves-tigar cómo él entiende y siente su propio estado (Baca et al., 1997). De este modo, conscientes de la necesidad de superar los estándares de evaluación de la efectividad de los PMMs basados en los indicado-res duros, creemos conveniente acercarnos a modelos de evaluación



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más holísticos (Figura 2 / Tabla 2) que incorporen indicadores subjeti-vos de percepción de los usuarios teniendo como referente el concep-to de calidad de vida o el de CVRS, más ajustado al ámbito de salud.

Tabla 2Diferencias entre los indicadores basados en criterios duros vs flexibles

Criterios duros Criterios flexibles

EficacesObjetivos

Necesariamente evaluablesBasados en una definición negativa

de la saludPueden obedecer a la justificación

de políticas asistenciales

EfectivosSubjetivosConvenientemente evaluablesBasados en una definición positiva de la saludObedecen a la necesidad de conocer la percepción de los sujetos receptores de la acción sanitaria


A pesar del debate existente sobre cuáles son las variables de resul-tado más adecuadas para evaluar la eficacia y efectividad de los trata-mientos en el ámbito de los trastornos adictivos, las preferencias de los pacientes no han jugado prácticamente ningún papel en dicho debate. Dichas evaluaciones de eficacia y efectividad se centran en variables de resultado definidas, como se ha indicado, por la comunidad científica y clínica y, mayoritariamente, no acostumbran a reflejar aquello que es importante para los pacientes en términos de lo que valoran como me-joría o recuperación y de cómo estos resultados importantes para ellos tienen que ser evaluados.

Asimismo, la mayoría de escalas o instrumentos empleados para medir dichas variables de resultado han sido desarrollados por los pro-pios investigadores sin —o con pocas— aportaciones de los pacientes. No obstante, los instrumentos de medida de las variables de resultado deben, además de presentar unas propiedades psicométricas satisfacto-rias, ser relevantes para las personas que los contestan, si no difícilmen-te representarán evaluaciones válidas de la perspectiva del paciente. Esta falta de relevancia para la persona evaluada supone una amenaza no solo a la validez científica sino también a los principios bioéticos bá-sicos (Hagell et al., 2009).



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Aunque a lo largo de los últimos dos decenios parece haber surgi-do un cierto interés por desarrollar una evaluación de resultados más centrada en el paciente, este interés se ha traducido casi únicamente en una creciente utilización de medidas de resultado informadas por los pacientes (MRIP) (o PROM, según el acrónimo inglés correspondien-te a patient-reported outcome measures) tanto en los ensayos clínicos como en la evaluación de resultados en la práctica clínica diaria. Cabe señalar, no obstante, que la mayoría de dichos instrumentos autoinfor-mados difieren bien poco de los instrumentos tradicionales desarrolla-dos y puntuados por los clínicos al ser su proceso de construcción y de-sarrollo eminentemente similar al de estos últimos.

La paradoja de la desincronía

Como proponíamos en un epígrafe anterior, la evaluación del trata-miento de la dependencia de opioides y, particularmente, del tratamien-to de mantenimiento con metadona (TMM), es un ejemplo ilustrativo de lo que se ha denominado «la paradoja de la desincronía» (Bilsbury y Richman, 2002), es decir, la ausencia o escasa correlación entre los re-sultados evaluados desde diferentes perspectivas.

Un estudio realizado por Trujols y colaboradores (1998, 2011) ha evaluado específicamente la concordancia entre las valoraciones de mejoría realizadas por dos miembros del personal clínico (psiquiatra y enfermera) y la realizada por el propio paciente en TMM. Una particu-laridad de dicho estudio radica en el hecho de que se hayan utilizado versiones paralelas de un mismo instrumento (esto es, la Escala de Im-presión Global de Mejoría según el Paciente y la Escala de Impresión Clínica Global de Mejoría) para evaluar, desde la perspectiva tanto del paciente como del clínico, el cambio experimentado por el paciente respecto a su estado antes de iniciar el TMM. Los resultados muestran que la mejoría global evaluada por el propio paciente presenta una escasa concordancia con las evaluaciones realizadas tanto por la en-fermera como por el psiquiatra. Esta discrepancia paciente-clínico en relación a la mejoría percibida es consistente con los resultados del es-tudio de Pulford y colaboradores (2009) realizado igualmente con pa-cientes en tratamiento de su dependencia de sustancias psicoactivas. En esta misma línea se inscribe el estudio de De Maeyer y colaborado-res (2009) cuyo objetivo era explorar la naturaleza y dimensiones del constructo de calidad de vida desde la perspectiva de los pacientes en tratamiento de su dependencia de opioides. Los resultados de este es-tudio muestran que dichos pacientes no relacionan su calidad de vida



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de forma prioritaria con la salud y refieren espontáneamente muchos más aspectos que los habitualmente incluidos en los instrumentos al uso, siendo las dimensiones «relaciones interpersonales», «inclusión social» y «autodeterminación» las referidas con mayor frecuencia. Los autores subrayan la ausencia y necesidad de instrumentos autoinfor-mados realmente centrados en el paciente, que permitan evaluar la calidad de vida desde dicha perspectiva.

A partir de estos resultados, es difícil seguir asumiendo implícita e ingenuamente que los constructos de mejoría o de calidad de vida pre-sentan un sentido unívoco para el paciente en TMM y el proveedor de dicho tratamiento. De hecho, un número no despreciable de autores (p. ej., Balian y Altenberg, 2009; Koester et al., 1999; Trujols y Pérez de los Cobos, 2005) señala la necesidad de considerar las prioridades de los pacientes a la hora de a) repensar qué se entiende por un TMM u otro tipo de intervención exitosa y/o b) establecer ámbitos y variables de re-sultado que deben ser evaluados para establecer la efectividad de di-chas intervenciones. En este sentido, y en el caso de algunos servicios o tratamientos de la dependencia de opioides, ya se han desarrollado modelos de evaluación e instrumentos congruentes con el hecho de que tanto la noción de éxito o de progreso como su evaluación deben ser reformuladas —más allá de las medidas tradicionales— para refle-jar la perspectiva del paciente (p. ej., Lee y Zerai, 2010; Lozano Rojas et al., 2008; Ruefli y Rogers, 2004).

Medidas de Resultado Informadas por los Pacientes (MRIP): ¿la perspectiva de quién?

MRIP es un término paraguas aplicable a cualquier instrumento au-toinformado dirigido a evaluar cómo los pacientes perciben, sienten e in-terpretan su estado de salud y su tratamiento. Debe subrayarse que «informado por el paciente (patient-reported)» implica únicamente que el instrumento, generalmente una escala o cuestionario, es com-pletado por el paciente. El énfasis está puesto más en la fuente de la información (esto es, el paciente) que en su contenido. Como señalan Doward y McKenna (2004), no debe inferirse que la información así obtenida sea necesariamente de interés o valor para el paciente.

Consiguientemente, siempre que uno esté interesado en una eva-luación de resultados que respete y refleje las prioridades y preferencias de los pacientes de los centros de atención a las drogodependencias, vale la pena clasificar las MRIP en función de su grado de reconoci-miento e incorporación de la perspectiva del paciente. Con el objetivo



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de facilitar esta clasificación, a continuación se propone una diferencia-ción entre cuatro categorías distintas de MRIP.

Una MRIP generada por los pacientes (MRIP-GP) es una MRIP de-sarrollada completamente desde la perspectiva de los pacientes de los centros de atención a las drogodependencias. El proceso de desarrollo de este tipo de MRIP se basa en una aproximación metodológica mix-ta, empezando con técnicas cualitativas y participativas para la cons-trucción del instrumento y el posterior estudio de sus propiedades psicométricas mediante las técnicas de análisis cuantitativo habitua-les (Rose et al., 2011). Al incorporar tanto ítems tipo Likert como espa-cios de texto libre, el instrumento de medida resultante es a su vez una técnica mixta de recogida de información (Rose et al., 2011). La princi-pal característica diferencial de este tipo de MRIP radica en el hecho de que todas las personas implicadas en las distintas fases de su construc-ción y desarrollo son o han sido receptores de la intervención objeto de evaluación (Rose et al., 2011). La Service User Research Enterprise del Institute of Psychiatry de Londres es uno de los grupos más activos en el desarrollo de este tipo de MRIP en el ámbito de la atención a los tras-tornos mentales, habiendo asimismo diseñado y estandarizado el pro-tocolo de desarrollo de dicho tipo de MRIP (Rose et al., 2011).

Una MRIP centrada en el paciente (MRIP-CP) es una MRIP desarro-llada incorporando, explícitamente y en mayor o menor medida, la perspectiva de los pacientes del centro de atención a las drogodepen-dencias. Aunque otras personas (p. ej., clínicos, investigadores, familia-res o administradores) han participado en el proceso de construcción y desarrollo de este tipo de MRIP, los propios pacientes han realizado aportaciones sustanciales a este proceso, habitualmente en las fases iniciales de generación de dimensiones, variables o indicadores a eva-luar, de redacción de ítems y/o de valoración de alguna característica de la versión inicial o piloto del instrumento (p. ej., pertinencia o com-prensibilidad de los ítems). El proceso de construcción y desarrollo de este tipo de MRIP se basa también en una aproximación metodológi-ca mixta: la metodología de generación del instrumento de medida es eminentemente cualitativa (grupos focales y/o entrevistas en profun-didad, esencialmente) y el estudio de sus propiedades psicométricas esencialmente cuantitativo. Dado que los métodos y técnicas cualitati-vas de recogida/generación de datos presentan una mayor adecuación cuando los procesos a estudiar implican los significados creados y com-partidos por personas o colectivos, los estudios de corte cualitativo po-sibilitan un conocimiento directo y en profundidad de las perspectivas de los pacientes sobre su condición y estado de salud y su tratamiento. Este componente cualitativo del proceso de construcción de dicho tipo



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de MRIP es, pues, el elemento crucial que posibilitará la incorporación real de la perspectiva del paciente (Lasch et al., 2010). De su rigor de-penderá en última instancia el mayor o menor grado de «centralidad en el paciente» de este tipo de MRIP.

Una MRIP valorada por el paciente (MRIP-VP) es una MRIP que es reconocida o considerada como tal (es decir, valorada o apreciada) por una mayoría de pacientes (Kabir y Wykes, 2010) al reflejar, al menos en cierta medida, sus perspectivas. En otras palabras, los pacientes conside-ran que estos instrumentos han sido elaborados por alguien que posee un conocimiento adecuado de su situación, ya que miden factores que son importantes para ellos (Kabir y Wykes, 2010). Aunque, obviamente, en función de su proceso de desarrollo, las dos anteriores categorías o tipos de MRIP (esto es, las MRIP-GP y las MRIP-CP) podrían ser conside-radas como MRIP-VP, preferimos restringir o reservar el uso de este tér-mino a aquellas MRIP que, habiendo sido desarrolladas en su totalidad sin la participación directa de los pacientes, son valoradas y considera-das como relevantes por ellos. Para contrastar si una MRIP desarrollada sin la participación de los pacientes cumple este criterio (esto es, valo-rada o apreciada por el paciente) debe utilizarse alguna de las siguientes técnicas de investigación cualitativa: los grupos focales, las entrevistas en profundidad o las entrevistas cognitivas (Paterson, 2004). A priori y sin disponer de información al respecto, cualquier MRIP desarrollada sin ninguna participación directa por parte de los pacientes debería ser in-cluida, al menos de forma provisional, en la categoría siguiente.

Una MRIP irrelevante para el paciente (MRIP-IP) es una MRIP a) de-sarrollada en su totalidad sin la participación directa de los pacientes y b) no evaluada como relevante, de interés o valor por parte de ellos mismos. Este tipo de MRIP tiende a focalizar la atención en las agendas de los clínicos o investigadores en lugar de los factores relevantes para los propios pacientes. Así, la mayoría de cuestiones y temáticas impor-tantes para los pacientes no están contempladas en dichos instrumen-tos y, asimismo, la mayoría de las existentes son consideradas como re-dundantes o irrelevantes por los propios pacientes de los centros de atención a las drogodependencias. Esta situación puede conllevar va-rios problemas de distinta índole o naturaleza. Al no evaluar aquellos dominios y variables relevantes para los pacientes, estos instrumentos no podrán ser medidas válidas para ellos, difícilmente serán sensibles al cambio y sus puntuaciones serán difíciles de interpretar (Carr y Higgin-son, 2001). Asimismo, este tipo de MRIP suele originar una mayor tasa de no respuestas y una cantidad superior de datos ausentes, provo-cando también muchas preguntas o solicitudes de aclaración por parte de los pacientes (Doward et al., 2010). De igual manera, es más proba-



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ble también que los pacientes interpreten ítems de forma inconsistente con el marco conceptual del PROM. Finalmente, este tipo de MRIP pue-de alienar a los pacientes al hacerles sentir que sus puntos de vista no son contemplados ni valorados (Doward et al., 2010).

Corolario

A la hora de desarrollar una nueva MRIP, el grado de incorporación de la perspectiva de los pacientes por parte del instrumento —repre-sentado en nuestra clasificación mediante cuatro categorías o tipos de MRIP— es una variable a considerar y fortalecer si se desea que dicho nuevo instrumento posibilite una evaluación de resultados más centra-da en el paciente. Asimismo, en el caso de MRIP ya disponibles y de-sarrolladas sin la participación directa de los pacientes, debería estimar-se el grado de sensibilidad hacia la perspectiva del paciente por parte de los instrumentos —en una submuestra de los pacientes recepto-res de la intervención a evaluar— para poder seleccionar, entre dichas MRIP ya disponibles, el más adecuado para una evaluación lo más cen-trada posible en el paciente.

Asimismo, la débil concordancia y las discrepancias que parecen existir entre, por una parte, una evaluación de resultados más tradicio-nal y centrada en las perspectivas de los clínicos e investigadores a la hora de delimitar los ámbitos y variables de resultado relevantes —y sus instrumentos de medición—, y, por otra, una evaluación de resultados más centrada en el paciente, no deben conceptualizarse como algo poco deseable, sino todo lo contrario. Tales discrepancias constituyen una ex-traordinaria fuente de información para el desarrollo y provisión de trata-mientos más ajustados a las diferentes necesidades de los pacientes.

Por consiguiente, no sería deseable que el esfuerzo suplementario (derivado del papel que deben jugar los métodos cualitativos y partici-pativos para la construcción del instrumento [Lasch et al., 2010]) que supone la tarea de desarrollar MRIP relevantes desde la perspectiva del paciente (es decir, las MRIP-GP, las MRIP-CP y las MRIP-VP) —y con unas propiedades psicométricas satisfactorias— fuera un impedimen-to para el incremento del número de este tipo de instrumentos. Las MRIP irrelevantes para los pacientes no son una alternativa que favo-rezca una evaluación de resultados realmente centrada en el paciente, incluso si dichos instrumentos presentaran una superior robustez psi-cométrica —hecho que, por otra parte, no está demostrado en el caso de las escalas ya disponibles (Rose et al., 2011)—. Como afirman Bils-bury y Richman (2002, p. 10), «la búsqueda de la virtud psicométri-



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ca es inútil si el instrumento está tan mal enfocado que es irrelevante para el paciente».

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Capítulo 3

Tratamientos de mantenimiento para la dependencia a opioides. Breve análisis de los diseños de los ensayos clínicos con diacetilmorfina inyectada E. Oviedo-Joekes1

Introducción

La adicción a los opioides, principalmente manifestada como de-pendencia a la heroína, continúa siendo un importante problema de sa-lud pública [1]. Esta enfermedad crónica recidivante [2], caracterizada por períodos de uso continuo de heroína, tratamiento, abstinencia y re-caídas, ocasiona daños importantes a las personas dependientes, a sus familias y a las comunidades, especialmente cuando no se está en tra-tamiento [3;4]. A pesar de las consecuencias para la salud, la situación legal y las relaciones sociales y personales, muchas personas depen-dientes a los opioides no puede abandonar su consumo [5]. Tras años de uso, estas personas se encuentran en una «espiral de deterioro», especialmente si se considera que esta dependencia va generalmente acompañada por desempleo, prisión, vivienda precaria, y participación en actividades ilegales [6].

1 School of Population and Public Health, University of British Columbia.Centre for Health Evaluation & Outcome Sciences, Providence Health Care.St. Paul’s Hospital, 620-1081 Burrard Street. Vancouver, BC. V6Z 1Y6. Canadá.E-mail: [email protected]



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Los tratamientos para la adicción a opioides van desde aquellos orientados a la abstinencia (con o sin fármacos) a los tratamientos susti-tutivos con agonistas opioides, con o sin apoyo psicosocial o tratamiento psiquiátrico. Revisiones recientes sugieren que los tratamientos sustitu-tivos son el abordaje más efectivo, reteniendo a los pacientes en trata-miento, reduciendo el uso ilícito de opioides y mejorando la salud [7-9].

El agonista opioide más ampliamente usado como tratamiento sus-titutivo es la metadona oral. Los tratamientos de mantenimiento con metadona (TMM) están razonablemente disponibles en Europa y Es-paña [10], y existe clara evidencia de su efectividad [5;11;12]. Aunque la metadona funciona muy bien para la mayoría de pacientes, algunos de ellos no responden a este tratamiento, lo abandonan o continúan con el consumo de opioides de manera ilícita [13-16].

Si bien existen alternativas farmacológicas para el tratamiento de la dependencia a opioides, dichas alternativas están bastante restrin-gidas en su uso y expansión, en comparación con otras enfermedades crónicas (por ejemplo, medicamentos disponibles para tratar trastor-nos del sueño). No obstante, existe cierto consenso en que la farma-coterapia debería consistir en la mayor cantidad posible de alternativas terapéuticas (con evidencia clínica) que permitan brindar los tratamien-tos más adecuados según los perfiles y necesidades individuales de los pacientes. Por ello se están intentando ampliar las terapias sustitutivas con otros agonistas opioides alternativos a la metadona, con el fin de proporcionar flexibilidad en el tratamiento. Así, por ejemplo, en algu-nos países se está utilizando la buprenorfina oral, que si bien no se ha mostrado superior a la metadona [17], tiene un lugar en la oferta te-rapéutica, principalmente con pacientes que presentan menos patolo-gías asociadas. Además, presenta menos riesgo de desviación al mer-cado ilícito, permite tomas no diarias y se indica como una alternativa para tratar a jóvenes [18-20]. Estudios con morfina oral de efecto re-tardado indican que tiene buena tolerabilidad y que los pacientes pre-sentan mejoras de síntomas somáticos y psicológicos [21;22]. La codeí-na oral, por ser de acción corta, es una opción atractiva para aquellos con baja tolerancia a la metadona [23;24]. Finalmente, una opción te-rapéutica para aquellos que no pueden o no quieren abandonar el uso de heroína ilícita inyectada, y no responden o se benefician de los tra-tamientos disponibles (generalmente metadona), es la prescripción de diacetilmorfina inyectada, el ingrediente activo de la heroína [25].

En los últimos quince años, seis países han brindado evidencia so-bre la eficacia de la dispensación supervisada de diacetilmorfina inyec-tada para el tratamiento de personas dependientes a los opioides para las cuales los tratamientos disponibles no son efectivos. Los pacientes


Tratamientos de mantenimiento para la dependencia a opioides…

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que reciben diacetilmorfina inyectada han disminuido el uso de opioi-des ilícitos, mejorado su salud física y psicosocial, y reducido las con-ductas de riesgo del VIH y actividades delictivas [26-32]. Entre 2003 y 2010 se publicaron los resultados de cinco ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCAs) comparando la prescripción supervisada de dia-cetilmorfina inyectada y metadona oral. El objetivo del presente traba-jo es examinar brevemente los diseños de estos estudios, los resultados obtenidos, y cuestionar futuras direcciones.

Antecedentes de la prescripción de diacetilmorfina inyectada

Por razones históricas y políticas, Reino Unido fue el único país en el cual la prescripción de diacetilmorfina era reconocida legalmente como tratamiento para la dependencia a opioides. La prescripción de diacetilmorfina estaba dentro del contexto de una política definida des-de 1926 como «British System», caracteriza por la flexibilidad y la di-versidad en la prescripción de opioides. Actualmente en Reino Unido, tras obtener una licencia, los médicos pueden prescribir metadona y heroína inyectables a personas dependientes a los opioides. No obstan-te, problemas relacionados con el desvío de diacetilmorfina prescripta al mercado negro conllevaron la imposición de limitaciones y contro-les en 1965. En los últimos años, un limitado número de doctores tie-ne licencia para prescribir diacetilmorfina (164 en el año 2002 [33]), y se prescribe también a un número limitado de pacientes (<300 [34]). Tras alcanzar una primera dosis estable (aproximadamente una sema-na), la diacetilmorfina se dispensa en farmacias, donde el paciente las retira y la consume sin supervisión («take-home doses»). En este mar-co, la prescripción de opioides inyectables en Reino Unido está limitada a un grupo concreto y reducido de pacientes, que ha ido decreciendo con los años. Datos recientes indican que en ese país la diacetilmorfi-na inyectada representa un 0,5% de todas las prescripciones de opioi-des para el tratamiento de la dependencia, y la metadona inyectable representa el 4% [35]. Según una encuesta a los médicos, las principa-les razones de este declive en el número de facultativos que prescriben inyectables dentro del marco del «British System» son la falta de super-visión del consumo y riesgo de desviación al mercado negro, de recur-sos para proveer este servicio de manera segura, y de evidencia científi-ca sobre la efectividad de estos tratamientos [33].

Varios estudios de cohortes y solo un ensayo controlado han eva-luado la efectividad de los tratamientos con diacetilmorfina inyectada dentro del marco del «British System». Por ejemplo, en el estudio de



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Hartnoll y Mitcheson, 96 personas dependientes de los opioides du-rante casi 6 años, usando heroína inyectada a diario, fueron aleatori-zados en dos grupos: diacetilmorfina inyectada o metadona oral. Tras un año de tratamiento, ambos grupos mostraron mejoras, aunque el grupo diacetilmorfina mostró mejor retención comparado con el me-tadona (74% vs. 20%) [36].

En respuesta al gran problema de salud pública planteado por la epidemia de la heroína, a principios de los noventa Suiza comienza también a prescribir diacetilmorfina inyectada. No obstante, Suiza no va a prescribir la diacetilmorfina dentro del modelo británico, sino en clínicas especializadas bajo supervisión médica. Esta es la gran dife-rencia entre el modelo británico y suizo, y será este último el que los países con iniciativas de incluir diacetilmorfina dentro de la oferta te-rapéutica reproducirán. En el modelo suizo, los pacientes van a las clí-nicas, reciben su medicación y la consumen allí mismo. Suiza, al igual que Reino Unido, ha llevado a cabo un solo ensayo aleatorizado, con lista de espera, con un grupo reducido de pacientes [37]. No obstan-te, un estudio de cohortes se inició en 1994 y la Oficina Federal de Sa-lud Pública produce informes anuales sobre los «tratamientos asistidos con heroína» (prescrita). Los resultados de los estudios de seguimien-to de pacientes tratados con diacetilmorfina se mostraron muy positi-vos. A los seis años de iniciar el tratamiento los pacientes redujeron el uso de heroína ilícita del 84% al 3,8%; de cocaína del 27,5% al 5,3% y actividades ilegales como fuente principal de sustento del 53% al 9,8% [38]. El resultado de la experiencia suiza reabre el debate de la prescripción de diacetilmorfina en varios países, no sin gran controver-sia. Con el fin de evaluar los resultados de la experiencia suiza, la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) convocó un panel de expertos que en 1999 emitieron un informe que concluía que «no es posible determinar si las mejoras mostradas por los pacientes se deben al tra-tamiento con heroína o a los servicios psicosociales recibidos» [39]. En 2009, había en Suiza 23 clínicas especializadas que prescribían diace-tilmorfina (incluyendo dos centros en prisión) a un total de 1.356 pa-cientes (94% de la capacidad total de los servicios), lo que representa-ba el 8% de los tratamientos sustitutivos [40].

Después de la experiencia suiza

La apertura de las clínicas supervisadas de tratamiento con diacetil-morfina inyectada como parte de la respuesta a la epidemia de la he-roína en los noventa en Suiza abre el camino a otros países para abogar



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por estos tratamientos. Será un largo y penoso camino, donde queda-rán atrás más países de los que conseguirán avanzar. Equipos de inves-tigación y autoridades sanitarias afrontarán tremendas barreras polí-ticas, morales y económicas para hacer de este tratamiento uno más dentro de la oferta de salud [41-44].

Tras el Reino Unido y Suiza, el primer país que consigue iniciar un ensayo clínico con diacetilmorfina inyectada es Holanda en 1998. Ac-tualmente Holanda cuenta con 17 clínicas en 15 ciudades donde la diacetilmorfina, ya registrada para el tratamiento de la dependencia a opioides, se prescribe bajo supervisión. Alemania también consiguió re-gistrar la diacetilmorfina como tratamiento sustitutivo, y se dispensa en las siete clínicas donde se llevó a cabo el ensayo clínico en 2003. En Es-paña, Andalucía llevó a cabo un ensayo clínico en 2003 con un número reducido de pacientes que continúan recibiendo tratamiento amparados por la ley de uso compasivo (utilización de productos en fase de investi-gación cuando se considera indispensable). Reino Unido inicia en 2005 un ensayo clínico para investigar el modelo suizo en el contexto britá-nico, con tres clínicas supervisadas. La iniciativa norteamericana pierde a los Estados Unidos, y Canadá abre dos clínicas supervisadas en 2005 a las que le son negadas el uso compasivo de diacetilmorfina tras fina-lizar el ensayo. Bélgica inicia otro ensayo clínico en 2009 (resultados no publicados aún) y Dinamarca registra la diacetilmorfina y comienza un estudio piloto en 2010. En suma, cinco países llevaron a cabo ensayos clínicos controlados aleatorizados con diacetilmorfina inyectada bajo su-pervisión (Holanda, Alemania, España, Canadá y Reino Unido) y la dia-cetilmorfina está registrada para el tratamiento de opioides en cinco paí-ses europeos (Reino Unido, Suiza, Holanda, Alemania y Dinamarca) [45].

Diseño general de los Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECCA)

Los diseños de los ECCA con diacetilmorfina inyectada en Holan-da, Alemania, España, Canadá y Reino Unido responden no solo a las buenas prácticas clínicas y científicas, sino también a las políticas en ge-neral y de drogas en particular del contexto en el que se planearon y condujeron los estudios. Así, ciertos aspectos de los diseños no respon-den necesariamente a un objetivo científico sino político (¿cómo defi-nimos «paciente que no responde a la metadona»?). No obstante, to-dos estos ECCA comparten un objetivo similar: «Determinar la eficacia de la prescripción diacetilmorfina inyectada administrada bajo supervi-sión, comparada con la metadona oral en el tratamiento de la depen-



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dencia a opioides por vía inyectada para personas que no se benefician suficientemente de los tratamientos disponibles». Los cinco son en-sayos paralelos, abiertos, aleatorizados y controlados, con metadona oral como comparador activo, y análisis por intención por tratar (ITT). Si bien en teoría es posible llevar a cabo un doble ciego,2 en la reali-dad es no solo inviable (los pacientes reconocerán el placebo instantá-neamente) sino no ecológico (metadona dispensada una vez al día es parte de las ventajas de dicho tratamiento). Cuando los participantes en un estudio se asignan aleatoriamente a los grupos de tratamiento, nos aseguramos una distribución equilibrada entre los grupos de todas las variables, conocidas o no, que pudiesen ser factores de confusión, haciendo los grupos «comparables» en su composición en todos los factores excepto la variable «tratamiento». Los análisis por ITT, donde cada paciente es analizado en el grupo al que fue asignado al inicio del estudio independientemente de cumplir o no con el tratamiento, son los únicos que preservan las ventajas de la distribución aleatoria. Ade-más, los análisis por ITT, al incluir no solo los pacientes «cumplidores» (es decir, aquellos que se adhieren al protocolo) sino también los no cumplidores en la determinación de la variable de respuesta, permiten un acercamiento a la realidad cotidiana de la práctica médica (algunos pacientes aceptan el tratamiento y otros no, y dicha aceptación es tam-bién una evaluación de la efectividad de un tratamiento). Así, el diseño de los cinco ECCA responde a una alta calidad científica, reduciendo los posibles sesgos más relevantes a la hora de evaluar la calidad de las conclusiones derivadas de los resultados.

Si bien cada ensayo ha operacionalizado las variables principales de resultados (variable de respuesta escogida y definida a priori que deter-mina la efectividad del tratamiento) de diferente manera, la respuesta al tratamiento en todos ellos se ha medido con los siguientes indicadores: disminución del uso de heroína ilícita (sin aumento del uso de cocaína), reducción de actividades delictivas, mejoras en la salud física y psicoso-cial, y retención en el tratamiento (solo Canadá). Holanda y España defi-nieron una variable principal de resultados multifactorial; Alemania definió dos, mejora en salud física y mental, por un lado, y reducción en el uso de heroína ilícita sin aumento del uso de cocaína, por otro. Canadá tam-bién evalúa multifactorialmente la respuesta con la disminución en el uso de drogas ilícitas y actividades delictivas sin deterioro en otras áreas y, en una segunda variable, retención en tratamiento (no solo el ofrecido en el

2 El grupo diacetilmorfina recibe también placebo en vez de metadona oral, tres ve-ces al día; el grupo metadona recibe placebo en vez de diacetilmorfina inyectada, tres veces al día.



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ensayo). Reino Unido define una sola variable dicotómica unidimensio-nal: el uso de heroína ilícita. Todas las variables son dicotómicas, donde para ser considerado «respondedor» al final del ensayo se requiere una mejora entre el 20% y 40% comparado con la línea basal en las varia-bles multidimensionales y menos del 50% de resultados positivos a he-roína ilícita a lo largo del estudio en el caso de Reino Unido.

Metadona

Si bien todos los ECCA usaron metadona oral dispensada una vez al día como comparador activo, la metadona que los participantes han experimentado antes, durante y después del ensayo no es la misma en los cinco estudios. Estas diferencias reflejan distintas políticas en el abordaje del tratamiento y tendrán importantes implicaciones en la in-terpretación de los resultados y el diseño de futuros estudios. Así, para participar en el ensayo holandés o británico, una persona tenía que ha-ber estado recibiendo metadona oral en los seis meses anteriores, para asegurar continuidad entre estos dos tratamientos. Andalucía y Ale-mania incluyeron tanto a personas que estaban recibiendo metadona como a otras que no la recibían. Totalmente opuesto a estos países es-tuvo Canadá, en donde para participar no se podía haber estado reci-biendo metadona durante al menos seis meses antes de entrar en el ensayo, para evitar que pacientes en metadona abandonaran ese trata-miento para participar en el ensayo. Durante el ensayo, Holanda ofre-cerá metadona tal y como se presenta en los servicios disponibles, y los demás países ofrecerán una metadona «optimizada» en relación con la disponible. Además, Reino Unido incluirá también un grupo que recibi-rá metadona inyectada.

Perfil pacientes

En términos generales, la prescripción de diacetilmorfina está orien-tada a un perfil de personas que llevan muchos años consumiendo he-roína ilícita y consumida compulsivamente a diario, para las cuales los tratamientos disponibles no están siendo efectivos y que presentan un importante deterioro en su salud y desajuste psicosocial asociado a dicho consumo. Los criterios de inclusión de los ensayos reflejan este perfil de pacientes (aunque el ensayo canadiense, por razones políticas, tuvo más restricciones); en la Tabla 1 se ilustran algunas de las principales caracterís-ticas de los participantes en los cinco ECCA y en la cohorte Suiza.



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Tabla 1Perfil de los participantes en los estudios con diacetilmorfina inyectada

VariableCA

n=251CH

n=…NL

n=174SP

n=62DE (NR)n=540

DEn=475

UKn= 127

Edad (media) 39,7 [8,6]

31,5 [7,2]

38,5 [5,7]

37,2 [5,5]

35,9[6,8]

36,9 [6,6]

37,2 [6,5]

Mujeres 38,6% 28% 17,8% 9,7% 18,2% 22,2% 27%

Vivienda precaria 72,9% 49% 13,8% 21% 36,1% 24,8% 21%

Empleo/Situación Legal

Actividades ilegales/ingresos en el mes previo 73,3% 50% 70,1% 58,1% 78,1% 67,0% 60%

Actividades ilegales, días mes previo (media)

15,1 [12,7]

12,4 [?]

9,8 [12,2]

22,6 [9,8]

18,8 [10,7]

Fuente principal de ingresos

Empleo 15,9% 8,1% 4,0% 4,9% 1,0%

Ayuda pública 36,3% 57,6% 48,8% 36,6% 96%

Actividades ilegales 36,7% 28,5% 27,7% 17,7%

Salud

VIH 9,6% 15% 13,2% 40,3% 6,9% 11,4%

VHC 62,9% 82% 93,5% 78,5% 84,1%

MAP salud física (media) 15,3 [7,2]

11,5 [7,6]

23,4 [12,8]

Intento de suicidio (alguna vez) 32,3% 37,9% 39,7% 44,6%

Metadona en el pasado (media) 3 2 3

Uso de drogas

Años de uso de heroína ilegal (media)

13,9 [8,0] 10,5 15,9

[5,7]19,7 [6,4]

13 [6,3]

14,3 [6,3]

16,6 [7,3]

Días usando heroína mes previo (media)

26,5 [7,4]

25,9 [6,0]

23,9 [9,5]

26,5 [6,9]

17,4 [10,7]

27,5 [3,6]

Días usando cocaína mes previo (media)

16 [12,6]

18,7 [10,2]

23,1 [9,8]

15,5 [11,5]

14,4 [10,9]

14,1 [11,0]

Dinero gastado en drogas, mes previo

€1.676 [$2.387]

€1.042 [$865]

€1.054 [859]

€1.386 [$1.797]

€826[$1.164]

CA = Canadá; CH = Suiza; NL = Holanda; SP = España; DR(NR) = Alemania, pacientes no en metadona al en-trar en el estudio; DE = Alemania; UK = Reino Unido.

Modificación de tabla, publicada en Oviedo-Joekes, E., Nosyk, B., Brissette, S., Chettiar, J., Schneeberger, P., Marsh, D.C. et al. The North American Opiate Medication Initiative (NAOMI): Profile of Participants in North America’s First Trial of Heroin-Assisted Treatment. J Urban Health 2008; 85: 812-25.



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Resultados variables principales de resultado

Los cinco ECCA demostraron que la prescripción de diacetilmorfi-na es más efectiva que la metadona oral, según las variables principales de resultado. Así, en el ensayo holandés el 56% del grupo aleatorizado a recibir diacetilmorfina inyectada respondió al tratamiento, comparado con el 31% en el grupo metadona; en el estudio español, la respuesta es de 70% comparada con el 61%, pero no alcanza significación esta-dística. En el ensayo alemán, el 80% del grupo diacetilmorfina mejoró su salud comparado con el 69% en el grupo metadona; la respuesta en el uso de drogas fue del 69% en el grupo diacetilmorfina y del 51% en el de metadona. Los resultados canadienses muestran una respues-ta al tratamiento en la variable uso de drogas y actividades ilegales de un 66% comparado con un 48%, diacetilmorfina y metadona respecti-vamente; el 88% de aquellos aleatorizados al grupo diacetilmorfina es-taban recibiendo alguna clase de tratamiento o abstinentes de opioides a los doce meses, comparados con el 54% de los aleatorizados a reci-bir metadona. Finalmente, el 72% del grupo diacetilmorfina en el ensa-yo británico respondió al tratamiento, comparado con el 39% del grupo metadona inyectada y 27% del grupo metadona oral.

Dosis

La dosis media diaria de diacetilmorfina inyectada prescrita en todos los ensayos fue como máximo la mitad de la permitida (1.000 mg). La mayoría de los estudios se sitúan entre 400 y 550 mg (incluido el estu-dio en Ginebra con lista de espera como grupo control), excepto el en-sayo español, con 274 mg. Todos los ensayos tenían, como parte de su protocolo, la posibilidad de coprescribir metadona oral en el grupo dia-cetilmorfina. Así, los estudios reportan la dosis extra de metadona reci-bida en el grupo diacetilmorfina. Interpretar las dosis media de metado-na coprescrita no es sencillo, dado que dicha prescripción no responde a un patrón concreto. Por ejemplo, algunos pacientes pueden haber re-cibido metadona los fines de semana, o reemplazar una dosis diaria de manera constante o de manera esporádica; ciertos pacientes pueden necesitar dosis por encima de los 1.000 mg. permitidos y compensarlas con metadona coprescrita.

Las dosis de metadona en el grupo control tienen especial interés, dado que se esperan altas (alrededor de los 100 mg), considerando el perfil de pacientes tratados, dado que se ha demostrado una mayor efectividad de la metadona con dosis por encima de los 60 mg [46;47].



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Tabla 2Dosis de diacetilmorfina inyectada y metadona oral

en los ensayos controlados (media diaria)

Ensayo Diacetilmorfina Metadona oral en el grupo diacetilmorfina

Metadona oral grupo control

Ginebra, 1998 509 mg ? ?

Holanda, 2003 549 mg 60 mg 71 mg

Granada, 2006 274 mg 43 mg 105 mg

Alemania, 2007 442 mg 39 mg 99 mg

Canadá, 2009 392 mg 34 mg(365 mg) 96 mg

Reino Unido, 2010 399 mg 31 mg 107 mg

Una excepción fue el ensayo holandés, con una dosis media de 71 mg, que llevó a muchos a afirmar que el grupo metadona, si hubiese reci-bido dosis más altas, habría mostrado la misma efectividad.3 Todos los estudios posteriores prescribieron dosis por encima de los 90 mg y de-mostraron que el caso no fue tal.

Seguridad

En las clínicas de prescripción de diacetilmorfina en Suiza, en un período de 7 años la tasa de mortalidad fue del 1% por año, y la tasa estandarizada fue de 9,7 [48]. Esta tasa de mortalidad es baja no solo en relación con otros estudios suizos con usuarios de opioi-des (2,5-3%), sino en comparación con otros tratamientos sustituti-vos en otros países (por ejemplo: España 1,6-3,4% [49]; Italia 2,6 [50]; Reino Unido 1,8% [51;52]) y en comparación con tasas de mortalidad indicadas en metaanálisis (13,2; 95% I.C. 12,3-14,1).4

3 Ver comentarios sobre la publicación de los resultados holandeses en el British Medical Journal: http://www.bmj.com/content/327/7410/310.full/reply#bmj_el_35740

4 English, D., Holman, C.D.J., Milne, E., Winter, M.G., Hulse, G.K., Codde, J.P., Bower, C.I., Corti, B., de Klerk, N., Knuiman, M.W., Kurinczuk, J.J., Lewin, G.F., Ryan, G.A., 1995. The quantification of drug caused morbidity and mortality in Australia. Depart-ment of Human Services and Health, Canberra, Australia. Citado por Rehm, J., Frick, U., Hartwig, C., Gutzwiller, F., Gschwend, P., Uchtenhagen, A. Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994-2000. Drug Alcohol Depend 2005; 79: 137-43.



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Tabla 3Eventos adversos serios en los ensayos con diacetilmorfina inyectada

Ensayo Totalevento/pacientes

DAMevento/grupo

MMTevento/grupo R-DAM Fallecimientos

Holanda 18/16 11/73 7/98 4 2/MMT; 1/DAM

Alemania 315/212 177/515 138/500 58 2/MMT; 3/DAM

Granada 14/9 7/31 7/31 5 1/MMT

Canadá 79/54 61/139 18/108 29 2/MMT

Reino Unido 20/16 7/43 p.o.: 9/42i.v: 4/42 2 —

DAM = diacetilmorfina; MMT = metadona; R-DAM = eventos considerados con cierto grado de relación con la DAM.

En la Tabla 3 se muestra el número de eventos adversos serios que se registraron durante los ensayos. Los eventos más comunes fueron sobredosis y ataques epilépticos, ambos ya descritos y esperados como parte del tratamiento [53;54]. Dado que el tratamiento es supervisado, estos eventos adversos pueden ser tratados y controlados. La diacetil-morfina inyectada es por definición menos segura que los tratamientos orales [55;56]; no obstante, se ha demostrado que si esta se consume con supervisión médica, las sobredosis y ataques epilépticos pueden ser tratados de manera efectiva [26;29;30;56]. Si estas sobredosis hubiesen ocurrido en circunstancias en donde no hubiera habido atención médi-ca disponible, los resultados podrían haber sido irremediables.

Conclusiones

Muchos de los mitos que rodean a la prescripción de diacetilmorfi-na inyectada se han mostrado infundados a lo largo de los años de ex-periencia donde es parte de la oferta terapéutica para la dependencia a opioides. Por ejemplo, el tratamiento con diacetilmorfina inyectable no es mejor que la metadona oral, sino que lo es para un grupo específico de pacientes que no se benefician suficientemente y están a riesgo de permanecer fuera del sistema sanitario. Asimismo, no es realista pensar que una persona para la cual la metadona oral está siendo efectiva de-



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jara este tratamiento para recibir el de diacetilmorfina inyectada, dado que este último requiere entre dos y tres visitas diarias como mínimo, solo se prescribe en centros especializados y bajo supervisión médica, y no existen privilegios como tomas en farmacias o llevar la medicación a casa. El famoso efecto «llamada» (usuarios de drogas de otras partes se mudarán para recibir heroína gratis) nunca fue demostrado, más aún, todos los ensayos tuvieron problemas para reclutar el número planea-do de participantes y las clínicas tienen plazas sin cubrir. La evaluación del consumo de cocaína en los pacientes que reciben diacetilmorfina se mantuvo estable o disminuyó, demostrando que los usuarios no emplea-ron en cocaína el dinero que se «ahorraron» al no tener que comprar la heroína. Finalmente, si bien inyectarse a diario no es seguro, inyectarse a diario bajo supervisión médica es más seguro que hacerlo solo en con-diciones insalubres y sin nadie que ayude ante una eventual sobredosis.

Está claro que la dispensación supervisada de diacetilmorfina inyec-tada presenta limitaciones, relacionadas con la vía de consumo y la lo-gística necesaria para dicha dispensación (ver, por ejemplo, [57;58]), re-cientemente resumidas por Clark [59]: problemas de seguridad para el paciente, dada la caída en la saturación de oxígeno después de la inyec-ción [56] que se pone de relieve con los ataques epilépticos registrados en los ensayos; el valor terapéutico de su uso durante tiempos prolon-gados, dado el impacto en el funcionamiento psicosocial (por ejemplo, en conseguir empleo) de tener que ir a una clínica a recibir la medica-ción 2 o 3 veces al día; su capacidad de identificar el perfil de pacientes que se beneficiarán con este tratamiento en comparación con la me-tadona o buprenorfina, dado que la evidencia sugiere que muchos pa-cientes que no se han beneficiado con la metadona en el pasado, lo consiguen después de varios intentos; y finalmente por su coste, dado que los tratamientos inyectables supervisados son una alternativa mu-cho más costosa que la metadona o buprenorfina.

Más allá de las limitaciones y críticas a los tratamientos con diacetil-morfina inyectada, los cinco ensayos clínicos brevemente descritos son de alta calidad científica, por lo que sus resultados pueden considerar-se válidos y fiables. Todos han demostrado que la prescripción de dia-cetilmorfina inyectada es efectiva en el tratamiento de pacientes de-pendientes a los opioides muy deteriorados, que no abandonan la vía inyectada, y para los cuales, con otros tratamientos, no se obtienen be-neficios, estando así en riesgo de quedar fuera del sistema sociosanita-rio. Los tratamientos asistidos con diacetilmorfina inyectada tienen un pequeño pero muy importante rol en el sistema de atención a las dro-godependencias, dado que para muchos es la última alternativa en una interminable espiral de deterioro.



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Capítulo 4

Eficacia de las innovaciones terapéuticas en la adicción a cocaína J. J. Meana

El desarrollo de abordajes farmacológicos y psicoterapéuticos des-tinados al tratamiento de la dependencia de cocaína representa una prioridad desde hace prácticamente veinte años. La extensión de la epi-demia de dependencia a cocaína por EE UU, Europa y Australia obligó a centrar esfuerzos en el mejor conocimiento de la neurobiología de los procesos adictivos y en la evaluación de la posible utilidad de tra-tamientos ya instaurados para otras indicaciones de tipo neurológico y psiquiátrico. En ese sentido, debe señalarse que hasta ahora ningún fármaco ha sido desarrollado desde el comienzo pensando en su po-sible uso en los procesos de dependencia y adicción a cocaína. Quizá esta sea una de las primeras razones del escaso éxito terapéutico alcan-zado.

En la actualidad no existe en el mercado fármaco alguno aproba-do por las agencias reguladoras tipo FDA o EMEA con la indicación de abuso y/o dependencia a cocaína u otros psicoestimulantes. Esto repre-senta una clara desventaja respecto a otros procesos adictivos como los vinculados a opiáceos, nicotina o alcohol, que se benefician de la exis-tencia de tratamientos evaluados y aprobados con las respectivas indi-caciones. Por otro lado, esta ausencia de tratamientos farmacológicos autorizados para la adicción a cocaína no supone un abandono tera-péutico de los pacientes, sino que, como ocurre con mucha frecuencia en la práctica psiquiátrica, ha llevado al ejercicio de la prescripción fue-ra de indicación. Esta práctica discutible tiene también su razón cientí-fica si se considera la importante presencia de comorbilidad entre tras-



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tornos adictivos y otras entidades psiquiátricas. En todo caso, los datos de uso de psicofármacos fuera de indicación son bastante alarmantes (Haw y Stubbs, 2010).

En el ámbito de los tratamientos psicoterapéuticos, las evidencias sobre la posible eficacia de ciertos abordajes en la dependencia a co-caína son algo más optimistas que en el ámbito farmacoterapéutico (Knapp et al., 2007; Dutra et al., 2008; Vocci y Montoya, 2009).

Fases del proceso adictivo a cocaína

La evolución natural del proceso adictivo a cocaína y a cualquier otra sustancia susceptible de abuso posee varias etapas desde el pun-to de vista neurobiológico. Estas etapas constituyen el denominado ciclo adictivo (Figura 1). En la primera fase de este ciclo dominan los efectos reforzantes positivos y la euforia con rasgos de impulsividad, agitación y desinhibición. Es la situación clásica del consumo agudo o esporádico de cocaína. Detrás de estos efectos estimulantes está la activación de las vías dopaminérgicas del sistema mesolímbico cortical. La cocaína genera un incremento de la disponibilidad sináptica de dopamina pero también de otros neurotransmisores como serotonina y noradrenalina, respon-sables de ciertas acciones centrales (pérdida de sensación de cansancio, insomnio, anorexia, etc.) y periféricas (taquicardia, hipertensión arterial, etc.). El consumo sostenido durante periodos más o menos breves lleva a un agotamiento de las reservas cerebrales de dopamina, generando el denominado «crash», que cursará con cambios fisiológicos en el sue-ño, apetito, etc., inestabilidad afectiva y un breve periodo de deseo de cocaína. En una fase posterior, el consumo repetido, con patrones más o menos regulares, de cocaína lleva a procesos neuroadaptativos cere-brales. Estos procesos inciden de manera importante en el núcleo ac-cumbens, donde se produce un fenómeno de supersensibilización a los estímulos habituales cuyas bases moleculares empiezan a ser conocidas (McClung y Nestler, 2008; Russo et al., 2009). Esta supersensibilidad re-presenta una verdadera huella adictiva o marcador de estado que per-dura mucho tiempo después de haber abandonado el consumo del es-timulante. El núcleo accumbens resulta supersensible a las aferencias de tipo glutamatérgico que recibe de la amígdala, el hipocampo y del nú-cleo del lecho de la estría terminal. Estas áreas cerebrales están muy vin-culadas a los estímulos condicionados y la memoria contextual, y son activadas en situaciones de estrés por el péptido neurotransmisor CRF. Por lo tanto, la neuroadaptación biológica al consumo de cocaína con-lleva una supersensibilidad a estímulos condicionados y a situaciones de


Eficacia de las innovaciones terapéuticas en la adicción a cocaína

69

Figura 1El ciclo de la adicción

(Modificado de Dackins y O’Brien 2005)

NeuroadaptaciónTolerancia y abstinencia

Alteración procesos hedónicos

Administración de drogaBúsqueda de sensaciones

Reducción del control de impulsos

CravingRefuerzo negativo

Desregulación vías recompensa

Agente adictivo

Estrés

Estímulos condicionados a la drogaActivación límbica

Pérdida de controlPobre toma de decisiones

Hipofrontalidad / Descenso D2-RReducción densidad sustancia gris

EuforiaRefuerzo positivo

Activación vías recompensa

estrés que son mediadas por neurotransmisores distintos a la dopami-na. Este fenómeno representa posiblemente la base biológica del «cra-ving». En ese proceso neuroadaptativo, se produce también una regula-ción de las neuronas gabaérgicas del núcleo accumbens que genera una mayor liberación del péptido opioide dinorfina y su interacción sobre los receptores «kappa». Este receptor media efectos disfóricos que en con-diciones de consumo de cocaína están enmascarados, pero que en si-tuaciones de abstinencia resultan clínicamente muy evidentes. El ries-go de recaída secundario al efecto reforzante negativo de la disforia y del craving inducido por estímulos condicionados y/o estrés es muy fre-cuente (Koob y Volkow, 2010). En tercer lugar, debe tenerse en cuenta que la hipofrontalidad y la pérdida de plasticidad neuronal y glial es un fenómeno común a las diferentes sustancias de abuso. Los estudios de neuroimagen morfológica y funcional confirman, cada vez más, la exis-tencia de déficits en el control ejercido por las cortezas dorsolateral y or-bitofrontal sobre las conductas impulsivas y de búsqueda de nuevas sen-saciones. La hipoactividad cortical parece representar una pérdida del ajuste fino que requieren las neuronas piramidales a través de diferentes sistemas de neurotransmisión como el glutamatérgico, el dopaminérgi-



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co, el noradrenérgico y el serotonérgico. Esta hipofrontalidad, posible-mente inducida por las drogas de abuso a través de alteraciones de la neuroplasticidad, representa un auténtico inconveniente para los proce-sos de rehabilitación de adicciones al generar dificultad en el manejo de las situaciones y déficits cognitivos de difícil recuperación. Por ello, se ha sugerido que las adicciones representan un trastorno persistente de la motivación, el autocontrol y de la libre decisión (Kalivas y Volkow, 2005; Baler y Volkow, 2006; Pérez de los Cobos, 2009).

Como consecuencia del conocimiento neurobiológico del ciclo adictivo podrían diseñarse diferentes abordajes farmacológicos o psico-terapéuticos basados en la fase del ciclo que desea abordarse. Es fácil-mente imaginable que los fármacos con posible utilidad en los periodos iniciales de abstinencia, donde domina una pérdida de actividad dopa-minérgica, sean diferentes, en cuanto a potencialidad terapéutica, a aquellos destinados a prevenir las recaídas inducidas por estímulos ex-ternos e incluso de los fármacos destinados a promover una mejora del rendimiento cognitivo. En los diferentes intentos de aproximación far-macológica a la adicción a cocaína no siempre se han tenido en cuenta estos aspectos, y ello puede ser causa, en parte, de los fracasos acumu-lados hasta ahora.

Evaluación de la eficacia en la adicción a cocaína

La medición de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos en drogodependencias ha resultado siempre controvertida. Al tratarse de procesos de naturaleza crónica, la evaluación en el contexto de un ensa-yo clínico desarrollado habitualmente en corto plazo resulta poco indica-tiva de la efectividad posterior en condiciones naturales. Los resultados de los ensayos clínicos tienden a sobrevalorar la eficacia de los trata-mientos y no solo por este aspecto de evaluación a corto plazo, sino también porque la participación en los ensayos representa de por sí una selección sesgada de la población. La tendencia a que los ensayos clíni-cos recluten pacientes más colaboradores, con mejor integración social y más predispuestos al cumplimiento terapéutico puede sobrevalorar los resultados en cuanto a eficacia de las intervenciones farmacológicas en el campo de las adicciones. Por lo tanto, las exigencias en cuanto a indi-cadores de eficacia deben ser «duras», lo que no significa que el fraca-so de grupos amplios de pacientes debe entenderse como ausencia de eficacia, sino simplemente la presencia de otros factores en la población concreta sometida a estudio. De ahí que la definición de los criterios de inclusión y exclusión sea clave en este tipo de evaluaciones terapéuticas.



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Entre los indicadores más habitualmente utilizados para evaluar la eficacia de las intervenciones en adicción a cocaína pueden reseñarse:

— Tasa de abandonos de tratamiento. La proporción de sujetos que abandona las intervenciones terapéuticas en adicción a cocaína es elevada, estimándose en un 25% el porcentaje de sujetos re-tenidos a la 3.ª o 4.ª sesión. En el análisis de los ensayos CREST (Cocaine Rapid Efficacy Screening Trial), propiciados por el NIDA, se obtuvo unas tasas de retención de hasta el 60-70% con se-guimientos de ocho semanas tras la aleatorización (Leiderman et al., 2005). En el ámbito español, un estudio de intervención psi-coterapéutica mostró unas tasas de retención en el grupo place-bo del 42% a las 28 semanas (Secades Villa et al., 2008).

— Abstinencia evaluada a lo largo de la intervención terapéutica. Suele evaluarse no solo por la declaración del paciente sino tam-bién a través de la detección de cocaína y sus metabolitos en ori-na realizada a lo largo del estudio. El porcentaje de test urinarios negativos respecto al total de test realizados se mueve también alrededor del 25% en los diversos estudios (Dackis et al., 2005; Shinn y Greenfield, 2008), aunque se describen valores combi-nados de abstinencia en las ramas de placebo de solamente un 13% (Elkashef et al., 2005; Dutra et al., 2008).

— Abstinencia evaluada en el periodo posterior de seguimiento de los pacientes. Obviamente este indicador es más exigente que el previo, pero de mayor utilidad para la implantación práctica del abordaje analizado. Ambas representan variables dicotómi-cas, lo que supone una cierta limitación en la interpretación de resultados.

— Consumo de cocaína en unidades/dosis, en unidades monetarias gastadas o en número de días de consumo. Representa un indi-cador más cuantitativo del consumo, aunque sometido al sesgo de la subjetividad informativa.

— Puntuación en escalas validadas de gravedad de dependencias, como la ASI (Addiction Severity Index) o la CGI-S (Clinical Global Impression Scale).

— Puntuación en escalas de deseo compulsivo, como la BSCS (Brief Substance Craving Scale) o escalas analógicas visuales.

— Presencia y puntuación de sintomatología psiquiátrica evaluada a través de criterios y escalas habituales, como el DSM-IV, la escala de Hamilton y la PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale).

La existencia de politoxicomanía o de patología dual que asocie la presencia de un trastorno adictivo a cocaína con otra enfermedad



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mental de tipo no adictivo es también un factor clave a considerar en los ensayos clínicos.

En nuestro medio, el consumo de cocaína aparece asociado al de alcohol, nicotina, cannabis y heroína. Por lo tanto, en el diseño de las intervenciones terapéuticas deberá tenerse en cuenta la presencia de otras toxicomanías, no solo desde el punto de vista del diseño equili-brado de los grupos a comparar —de ahí la importancia de que los es-tudios sean controlados y aleatorizados—, sino también de la influencia de la interacción entre las sustancias y los fármacos en evaluación. Por ejemplo, el uso de disulfiram en el tratamiento de la adicción a cocaína se ha evaluado en sujetos que también consumían alcohol. La interven-ción sobre el consumo de alcohol y el posible abandono secundario a la interacción entre etanol y disulfiram son factores que deben conside-rarse cuidadosamente desde las fases de planificación de un estudio de intervención sobre la adicción a cocaína.

La comorbilidad psiquiátrica es habitual en la dependencia a cocaí-na. Los trastornos de ansiedad y la sintomatología afectiva son predo-minantes entre los consumidores de cocaína más allá de los episodios psicóticos inducidos por el uso agudo. Los trastornos de personalidad y el déficit de atención con hiperactividad también se asocian con el con-sumo de cocaína (Landabaso et al., 2009). Los estudios más recientes parecen sugerir que los tratamientos integrados no son mejores que el tratamiento individual de los procesos de base con las herramien-tas terapéuticas habitualmente utilizadas para cada uno de ellos (Tiet y Mausbach, 2007). Esto implica que en los estudios comparativos la distribución de sujetos debe ser muy cuidadosa en cuanto a aleatoriza-ción, pero, a su vez, representa una ventaja ya que evita los potenciales efectos de interferencia o de potenciación inducidos por psicofármacos destinados al tratamiento de la patología psiquiátrica no adictiva.

Aunque no suele reseñarse como un factor a controlar, la vía de ad-ministración de cocaína representa otra variable que puede introducir sesgos en la evaluación de terapias frente a la dependencia de cocaína. La vía inhalada en forma de crack, más extendida en EE UU, conlleva normalmente una mayor severidad de la adicción respecto a la vía in-tranasal, más utilizada en el ámbito español.

Intervenciones psicoterapéuticas en adicción a cocaína y resultados generales en cuanto a eficacia

Las revisiones sistemáticas de estudios controlados sobre el efecto de las intervenciones psicosociales para tratar el abuso y dependen-



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cia de psicoestimulantes parecen sugerir que las intervenciones con-ductuales destinadas al manejo de las contingencias son las únicas que han mostrado eficacia (Knapp et al., 2007; Dutra et al., 2008; Vocci y Montoya, 2009), especialmente en lo referente a la reducción de abandonos y a la disminución del consumo. En estas revisiones el tipo de intervenciones analizadas es diverso e incluye terapia cogni-tivo conductual, manejo de contingencias, prevención de recaídas y asesoramiento sobre drogodependencias. El manejo de contingen-cias basado en el uso de vales e incentivos monetarios ha mostrado también una cierta eficacia de acuerdo a un metaanálisis (Lussier et al., 2007). En los ensayos CREST, todos los grupos recibieron terapia cognitivo-conductual junto a la medicación activa o el placebo. Pudo observarse una reducción en la proporción de participantes que reco-nocían haber consumido cocaína, incluso en el grupo controlado con placebo, lo que se ha achacado, entre otros, al efecto psicoterapéuti-co (Elkashef et al., 2005).

El abordaje del refuerzo comunitario como intervención psicotera-péutica eficaz en la dependencia a cocaína ha resultado controvertido. Los datos españoles parecen avalar su eficacia asociado al uso de in-centivos (Secades Villa et al., 2008; García Rodríguez et al., 2009).

Intervenciones farmacológicas en adicción a cocaína y resultados generales en cuanto a eficacia (Tabla 1)

Antipsicóticos

El uso de antipsicóticos típicos o atípicos en la dependencia a co-caína tiene una base racional porque los psicoestimulantes generan sus efectos euforizantes a través de la potenciación del sistema do-paminérgico. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, el antago-nismo de los receptores dopaminérgicos D2, mecanismo de acción de todos los antipsicóticos actuales, puede representar el agravamiento de una situación caracterizada por un agotamiento de las reservas del neurotransmisor dopamina. Se ha descrito que los antipsicóticos pue-den contribuir a agravar el síndrome de abstinencia y, en caso de los típicos, incrementar el riesgo de efectos extrapiramidales. No hay evi-dencias clínicas de la eficacia de los antipsicóticos en dependencia a cocaína (Amato et al., 2007). Por estas razones, las indicaciones de los antipsicóticos atípicos han quedado delimitadas a los sujetos adictos a cocaína que presentan cuadros psicóticos, secundarios a un episodio agudo de intoxicación o bien presentan una patología dual.



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Tabla 1Grupos farmacológicos evaluados

en la adicción a cocaína

AntipsicóticosPsicoestimulantesAgonistas dopaminérgicosAntidepresivosAnticonvulsivantes y estabilizantes del humorDisulfiramN-acetilcisteínaFármacos procognitivosVacuna (inmunización pasiva)

Más recientemente se ha propuesto, desde la experimentación ani-mal, la posible eficacia del antipsicótico aripiprazol en la adicción a co-caína. La base racional viene determinada por las propiedades como agonista parcial de este antipsicótico, lo que le permitiría actuar como agonista en las situaciones de depleción de dopamina, pero como antagonista cuando esa dopamina se incrementa por el uso de psicoestimulantes. Algunos datos iniciales parecen sugerir que aripipra-zol a dosis estándar incrementaría los efectos psicoestimulantes de la cocaína más que atenuarlos (Lile et al., 2008).

Otra posibilidad, todavía en fase experimental, es el uso de antago-nistas selectivos de los receptores dopamina D3, cuya localización es se-lectiva en estructuras límbicas. Esta localización y su especial afinidad por la dopamina podrían permitir un ajuste fino de las conductas de re-compensa.

Psicoestimulantes

Siguiendo una estela de tipo dopaminérgico, se han ensayado di-ferentes agentes agonistas dopaminérgicos directos o indirectos como potenciales fármacos eficaces en el abuso y dependencia a cocaína. Una desventaja teórica de estas sustancias es su potencial adictivo, por lo que estaríamos ante un abordaje de mantenimiento con sustitutivos, de manera similar al caso de la metadona en la dependencia a opiá-ceos. Se incluyen en este grupo los estudios con bupropión, dexanfe-tamina, metilfenidato, mazindol, modafinilo, metanfetamina y el iMAO selegilina. Los resultados de metaanálisis sugieren una eficacia muy li-



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mitada para algunos, como bupropión, dextroanfetamina y modafinilo, con mayor éxito en la politoxicomanía de heroína más cocaína (Castells et al., 2010). El modafinilo podría representar una alternativa de inte-rés. Se trata de un fármaco aprobado con la indicación de narcolepsia y que posiblemente posee acciones añadidas sobre el sistema glutama-térgico. Los datos clínicos parecen sugerir la eficacia de modafinilo tan-to para el inicio de abstinencia a cocaína como para reducir la disforia y el craving (Martínez-Raga et al., 2008). Sin embargo, el potencial de abuso es una cuestión latente (Volkow et al., 2009).

Agonistas dopaminérgicos

Basado en el déficit de dopamina en el periodo de abstinencia in-mediata o crash, se ha evaluado el uso de agonistas dopaminérgicos en la dependencia a cocaína. Se han desarrollado ensayos con bromocrip-tina, pergolida y amantadina sin mostrar resultados positivos en cuanto a eficacia (Soares et al., 2010).

Antidepresivos

La cocaína es un inhibidor no selectivo de la recaptación de las tres monoaminas, dopamina, noradrenalina y serotonina. Si bien es cierto que los efectos psicoestimulantes están vinculados al bloqueo del trans-portador de dopamina, denominado DAT, los datos experimentales de-muestran que el transportador de serotonina, denominado SERT, juega también un papel en las conductas de autoadministración. El transpor-tador de noradrenalina, denominado NET, es importante en las accio-nes periféricas de tipo vascular.

El bloqueo de la diana farmacológica de la cocaína a través del uso de inhibidores selectivos de la recaptación representa un abordaje lógi-co que tropieza con un primer problema, la potencial capacidad adic-tiva de cualquier inhibidor del DAT. Sin embargo, la ventaja de los an-tidepresivos bloqueadores del NET y/o del SERT representa un valor terapéutico añadido al propiciar el tratamiento de la sintomatología afectiva vinculada al periodo de abstinencia a cocaína. Los metaanáli-sis realizados de los diferentes estudios controlados parecen sugerir la escasa eficacia de los antidepresivos tanto en dependencia a cocaína asociada a depresión como en ausencia de este cuadro (Torrens et al., 2005; Silva de Lima et al., 2010), aunque la desipramina podría repre-sentar una alternativa a considerar. Los inhibidores selectivos de la re-



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captación de serotonina (ISRS) no ofrecen ventajas sobre los antidepre-sivos tricíclicos.

Anticonvulsivantes y estabilizantes del humor

Bajo esta denominación se agrupan una serie de fármacos como valproato, carbamacepina, fenitoína, tiagabina, gabapentina, lamotrigi-na y topiramato. Se trata de fármacos que potencian el sistema de neu-rotransmisión GABAérgico y pueden bloquear la transmisión glutama-térgica. Por tanto, están indicados en la reducción de craving, pudiendo también bloquear el efecto euforizante de la cocaína. Dos metaanálisis realizados con los estudios disponibles, bastante heterogéneos entre ellos, han señalado la ausencia de evidencia disponible para el uso de anticonvulsivantes en la dependencia a cocaína considerados de ma-nera global (Minozzi et al., 2008; Álvarez et al., 2010). Un estudio de los incluidos sugiere que topiramato reduciría los positivos a cocaína en orina, aunque no mejora la retención en el tratamiento respecto a pla-cebo (Kampman et al., 2004). Los autores del metaanálisis concluyen la necesidad de desarrollar estudios clínicos más amplios específicamen-te con carbamacepina, topiramato y tiagabina. La gabapentina podría presentar tasas de retención inferiores al placebo.

Disulfiram

El disulfiram es un fármaco relativamente antiguo y que se ha utili-zado como tratamiento disuasorio en la dependencia a alcohol. Su ca-pacidad como inhibidor enzimático de la enzima acetaldehído deshidro-genasa lleva a acumular acetaldehído en el proceso de metabolismo del etanol. Sin embargo, el mecanismo de acción que justifica su utilidad en el tratamiento de la dependencia a cocaína es otro. El disulfiram inhi be también la enzima dopamina beta hidroxilasa (Figura 2), encargada de la formación de noradrenalina a partir de dopamina en las áreas cere-brales de inervación noradrenérgica. Cabría pensar que la inhibición de la enzima provoca el acúmulo del precursor dopamina y este ejerce su actividad, promoviendo la actividad dopaminérgica. Por tanto, disulfi-ram generaría una actividad como promotor del agonismo farmacológi-co endógeno. Sin embargo, se cree que el mecanismo real de acción de disulfiram tiene que ver más con el déficit de noradrenalina en las áreas cerebrales de inervación noradrenérgica, entre ellas las vías dopaminér-gicas, lo que supone una menor actividad en la actividad eléctrica neu-



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Figura 2Mecanismo de acción de disulfiram sobre la síntesis de catecolaminas

HO CH2-CH-NH2

COOH L-TIROSINA

Tirosina

hidroxilasa

HO

HO

CH2-CH-NH2

COOH L-DOPA

Dopa

descarboxilasa

HO

HO

CH2-CH2-NH2 DOPAMINA

Inhibición por DISULFIRAM

Dopamina

ß-hidroxilasa

HO

HO

CHOH-CH2-NH2NORADRENALINA

ronal. Por tanto, el efecto de disulfiram genera posiblemente una dismi-nución de la actividad neuronal dopaminérgica más que un incremento de la misma. Por otro lado, el disulfiram inhibe las enzimas esterasas en-cargadas de la degradación de cocaína en el plasma, lo que podría in-crementar los niveles plasmáticos, alcanzando efectos indeseables por sobredosificación. No hay información sobre el papel que este fenóme-no podría jugar en la acción terapéutica del disulfiram.

Desde el punto de vista clínico, el disulfiram se ha mostrado efi-caz en el tratamiento de la dependencia a cocaína asociada o no al consumo de etanol (Pani et al., 2010), aunque las evidencias conti-núan siendo limitadas (Oliveto et al., 2010). El uso de disulfiram pre-



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senta problemas desde el punto de vista de aceptación por el pacien-te, por su interacción con el etanol, y también de seguridad, dada la cardio y hepatotoxicidad del producto (Pérez de los Cobos, 2009). No está claro que los consumidores habituales de cocaína y etanol fuesen la población más susceptible de indicación para el uso de di-sulfiram, porque este fármaco podría agravar el efecto tóxico del co-caetileno.

Otros tratamientos en fase experimental

Vistas las importantes limitaciones que han presentado hasta ahora los tratamientos farmacológicos de la dependencia a cocaína, continúa siendo de gran interés la evaluación preclínica y clínica de nuevas posi-bilidades.

Así, se evalúa la posibilidad de antagonistas de receptor neurokini-na 1 cuyo neurotransmisor es la sustancia P. Estos antagonistas se han propuesto como candidatos antidepresivos, y en el contexto de la de-pendencia a cocaína no tendrían impacto sobre los efectos euforizan-tes pero podrían reducir el estrés, previniendo el craving y las recaídas. Algo similar sostiene la propuesta del uso de antagonistas del péptido CRF encargado de señalizar las respuestas cerebrales vinculadas con el estrés.

La buprenorfina se ha propuesto como un fármaco de interés a usar en consumidores de cocaína, con o sin dependencia a opiáceos. Las razones farmacológicas podrían ser su actividad sobre receptores opioides ORL-1 para orfanina/nociceptina, que provocaría la reducción de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens (Montoya et al., 2004; Marquez et al., 2008).

La disforia asociada con la supresión del consumo de cocaína po-dría ser atenuada a través de antagonistas de los receptores opioides kappa, puesto que su neurotransmisor, el péptido opioide dinorfina, presenta una hiperactividad a nivel del núcleo accumbens en las situa-ciones de consumo crónico de cocaína (Kreek et al., 2009).

La N-acetilcisteína es un aminoácido capaz de modular las con-centraciones sinápticas de glutamato y a través de este mecanismo reducir el craving (LaRowe et al., 2007). En el mismo contexto, se ha sugerido que los agonistas de los receptores metabotrópicos del glu-tamato denominados mGlu2 y mGlu3 podrían generar un control de la liberación del neurotransmisor. Estos fármacos agonistas metabo-trópicos del glutamato están en fase de desarrollo clínico como an-tipsi có ti cos.



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Los fármacos que poseen potenciales propiedades procognitivas, tales como donepezilo, rivastigmina, vareniclina, guanfacina e incluso atomoxetina, se han propuesto como candidatos para contrarrestar los déficits en atención, memoria de trabajo y respuestas inhibitorias aso-ciadas al consumo crónico de cocaína y otros estimulantes (Sofuoglu, 2010). Se trataría de incidir de manera complementaria a los aspectos de la abstinencia y el craving sobre los déficits corticales observados en los consumidores.

La inmunización pasiva o vacuna para el tratamiento de la depen-dencia de cocaína ha generado importantes expectativas. Básicamente se trata de administrar anticuerpos específicos frente a la cocaína que bloqueen la misma en el plasma, antes de su llegada al sistema nervio-so central. La evaluación de este procedimiento presenta dificultades técnicas sobreañadidas a las de los ensayos clínicos, por lo que su de-sarrollo está siendo más lento de lo inicialmente esperado. Los estudios abiertos publicados hasta la fecha parecen avalar su eficacia cuando se alcanzan suficientes niveles plasmáticos de anticuerpos (Martell et al., 2009; Haney et al., 2010).

Conclusiones

Debe reconocerse que el manejo de la dependencia a cocaína se mueve todavía en una gran incertidumbre terapéutica. Si hubiera que proponer el uso de fármacos en la actual situación de ausencia de in-dicación aprobada, podría señalarse que las mejores expectativas están en el disulfiram, el modafinilo y el topiramato. Estos fármacos podrían aliviar la abstinencia temprana y también podrían contribuir a reducir el craving diferido. Es recomendable la utilización simultánea de abor-dajes psicoterapéuticos basados en el manejo de contingencias y el re-fuerzo comunitario.

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Capítulo 5

Efectividad de los tratamientos para la dependencia a la cocaína E. Sánchez Hervás

Introducción

En los últimos años se ha generado un interés creciente por los conceptos de eficacia y efectividad en el ámbito del tratamiento de la dependencia a drogas. Mientras que la eficacia hace referencia al im-pacto de una intervención realizada en las mejores condiciones posibles o experimentales, la efectividad se refiere al efecto de una intervención cuando se realiza en las condiciones habituales o de práctica real. Tradi-cionalmente la eficacia de los tratamientos para el abuso de drogas se ha demostrado en contextos de investigación especializados, con po-blaciones restringidas de pacientes. Los programas comunitarios se han enfrentado a muchos obstáculos para la aplicación de la investigación en el ámbito clínico, como resultado de deficiencias en el intercambio bidireccional de conocimiento entre investigadores y profesionales clí-nicos. Esta brecha entre la investigación y la práctica clínica ha sido un obstáculo para mejorar los tratamientos del abuso de drogas, debido a que muchos tratamientos prometedores basados en pruebas no han sido ampliamente divulgados y adoptados por los centros de tratamien-to (Brigham et al., 2009).

En el caso de los trastornos por consumo de cocaína se han realiza-do en los últimos años diferentes revisiones sistemáticas, con el objetivo de comprobar la eficacia de las intervenciones psicosociales disponibles para el tratamiento de dichos trastornos. Knapp et al. (2007), realiza-ron una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatoriza-



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dos (ECAs) publicados sobre intervenciones psicosociales para el trata-miento de los trastornos por consumo de psicoestimulantes. Veintisiete ECAs cumplieron los criterios de inclusión, pero hubo una amplia hete-rogeneidad en las intervenciones evaluadas, lo que no permitió propor-cionar una estimación resumida del efecto y no fue posible resumir los resultados de manera definida. Las comparaciones entre los diferentes tipos de intervenciones conductuales mostraron resultados a favor de los tratamientos con alguna forma de manejo de contingencias en lo que se refiere a la reducción de abandonos y la disminución del consu-mo de cocaína. Los autores concluyeron que no había datos que apo-yaran un abordaje terapéutico único que pudiera comprender todas las facetas multidimensionales de los modelos de adicción y producir signi-ficativamente mejores resultados.

En la revisión de Shearer (2007), se planteó que la eficacia de las in-tervenciones psicosociales se veía comprometida por las tasas pobres de retención en el tratamiento. Al igual que con otros trastornos por uso de sustancias, el aumento de la diversidad de opciones de tratamiento podía mejorar la cobertura del tratamiento y los resultados. La revisión concluyó que las intervenciones psicosociales eran moderadamente efi-caces en reducir el uso de psicoestimulantes, y los perjuicios causados en las personas dependientes de esta sustancia. Respecto al manejo de contingencias (MC) se indica un efecto de tratamiento moderado; respecto a los tratamientos de exposición no se encontró evidencia, ni tampoco respecto a la entrevista motivacional (sin estudios con cocaí-na). La prevención de recaídas presentó un efecto moderado y mejora-do en combinación con farmacoterapia, la terapia cognitivo-conductual (TCC) presentó resultados mixtos y menos eficacia en pacientes con de-terioro cognitivo, mientras que los tratamientos residenciales (sin ECAs) parecen ser eficaces en grupos desfavorecidos, finalmente los grupos de doce pasos presentaron una eficacia limitada.

En la revisión de Dutra et al. (2008), los autores identificaron un to-tal de 9 tratamientos bien controlados para la cocaína. Los tratamien-tos evaluados incluyeron manejo de contingencias, prevención de re-caídas, terapia cognitivo-conductual en general, y la combinación de tratamientos cognitivo-conductuales y manejo de contingencias. Los datos globales sugirieron que los tratamientos psicosociales reflejaban un beneficio de tamaño del efecto moderado. El efecto más fuerte se encontró para las intervenciones con manejo de contingencias. Aproxi-madamente un tercio de los participantes en todos los tratamientos psicosociales abandonó antes de finalizar el tratamiento en compara-ción con el 44,6% para las condiciones de control. Los autores conclu-yeron que el tamaño del efecto para los tratamientos psicosociales de


Efectividad de los tratamientos para la dependencia a la cocaína

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drogas ilícitas varió desde un rango bajo-moderado a alto o moderado, dependiendo del trastorno de sustancias y el tratamiento en estudio. Teniendo en cuenta las alteraciones emocionales y cognitivas asociadas a los trastornos por consumo a largo plazo, estos tamaños del efecto se consideraron notables y comparables a los de otros tratamientos efi-caces en psiquiatría.

En una revisión reciente, Penberthy et al. (2010), concluyeron que, utilizadas al mismo tiempo, la farmacoterapia y la terapia cogitivo-con-ductual podían mejorar los resultados que se obtenían por separado, y convertirse en un tratamiento eficaz para la dependencia a la cocaína.

Varias revisiones sistemáticas específicas sobre los efectos de la te-rapia cognitivo-conductual y los procedimientos de manejo de contin-gencias se han realizado recientemente. En la revisión de Prendergast et al. (2006), los métodos de manejo de contingencias resultaron más efectivos que ningún tratamiento o un tratamiento estándar en la pro-moción y el mantenimiento de la abstinencia. Los análisis de los datos de seguimiento sugirieron una tendencia general a la baja en la efica-cia de MC a partir del final del tratamiento. MC aumentó la retención en tratamiento mediante el establecimiento y el mantenimiento de la abstinencia, lo que facilitó la participación de los pacientes en otros as-pectos de los servicios clínicos. Lusier et al. (2007), en un metaanálisis en el que se incluyeron doce estudios, encontraron un efecto modera-do del tratamiento de MC. En la revisión de Magill y Ray (2009), se eva-luó la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual; los autores conclu-yeron que la TCC ofrecía una pequeña pero significativa mejoría en el tratamiento, en especial cuando se aplicaba en un formato breve.

La llamada «tercera generación» de terapias del comportamiento, incluyendo terapia de aceptación y compromiso, terapia dialéctica de conducta, y reducción de estrés basado en la conciencia, hasta la fecha han recibido poca atención empírica como tratamientos para la reduc-ción del consumo en individuos con dependencia a la cocaína, por lo que no se dispone de pruebas que permitan dilucidar si son tratamien-tos útiles para estos pacientes (Penberthy et al., 2010).

Finalmente y respecto a los tratamientos farmacológicos disponi-bles para estos trastornos, cabe mencionar que en los últimos años se han publicado varias revisiones sistemáticas que analizaban los resul-tados de la aplicación de diversos fármacos con escasos resultados. Así, no se han obtenido resultados satisfactorios para el uso de ago-nistas dopaminérgicos (Soares et al., 2007), antidepresivos (Silva de Lima et al., 2007), antipsicóticos (Amato et al., 2007), anticonvulsivos (Minozzi et al., 2008), carbamazepina (Lima et al., 2009), y psicoesti-mulantes (Castells et al., 2010). Solo en una revisión reciente (Panni



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et al., 2010), los autores concluyen que hay pruebas (leves) que apoyen el uso clínico de disulfiram para el tratamiento de la dependencia de cocaína, y apuntan la necesidad de ampliar las investigaciones sobre este tema.

Hasta aquí hemos mostrado la información disponible en la ac-tualidad sobre la eficacia de los tratamientos para la dependencia a la cocaína. Sin embargo, en la toma de decisiones, los clínicos están es-pecialmente interesados en conocer la efectividad de las diferentes in-tervenciones. Los resultados sobre efectividad provienen de estudios que corresponden a una etapa distinta en la investigación sobre la eva-luación de los tratamientos.

Etapas de la investigación

El éxito de un programa de tratamiento puede ser conceptualizado a través del progreso por varias etapas de investigación hasta su difu-sión y su adaptación final. El modelo de etapas de la investigación en terapias conductuales ha sido influyente en el diseño de tratamientos de terapias conductuales para la dependencia a drogas (Rounsaville et al., 2001). En este modelo la etapa I se centra en la producción de los elementos mínimos necesarios para probar la eficacia de un trata-miento conductual, lo que incluye la generación de nuevos tratamien-tos, la definición y documentación de los procedimientos que se utili-zan (habitualmente en forma de manuales), el desarrollo de medidas de fidelidad en la dispensación del tratamiento y pruebas piloto. Los objetivos en la etapa II consisten en la comparación de tratamientos en entornos controlados, mediante los ensayos clínicos aleatorios (ECAs). Estos ensayos se adhieren estrechamente a los procedimientos estable-cidos en la etapa anterior y proporcionan una prueba del tratamiento frente a otros tratamientos de eficacia conocida o placebos. Una parte importante de esta etapa es la elección de los grupos de comparación que permitan maximizar la validez interna del diseño, y por lo tanto au-mentar la confianza de que los resultados se deben a la terapia que se está probando y no a otro tipo de factores. Si la eficacia de un trata-miento está bien controlada (ECAs), entonces puede probarse la efec-tividad del tratamiento en la tercera fase. Esta etapa trata de evaluar el tratamiento en condiciones muy parecidas a las que finalmente se usa-rá en la práctica clínica habitual. En esta etapa se pretende delimitar si el tratamiento funcionará en condiciones de tratamiento real, los cos-tes y beneficios de dicho tratamiento, si el tratamiento ofrece una al-ternativa más rentable o una mejora sobre la práctica actual, y el tipo



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de capacitación profesional necesaria para aplicar dicho tratamiento. Para poder responder a estas preguntas se simplifican las estrategias y las exigencias de investigación. Es deseable llevar a cabo estos ensayos de efectividad en múltiples contextos para que los resultados sean más representativos (Brigham et al., 2009).

El NIDA fue pionero en establecer lo que se denomina la transferen-cia de tecnología en los tratamientos para drogas, mejorando la aplica-ción en la práctica de las intervenciones basadas en la investigación. De-sarrollaron una infraestructura para facilitar la investigación dentro de una red de programas de tratamiento comunitarios a través de incen-tivos financieros por parte de las agencias de tratamiento; para ello se estableció la red de pruebas clínicas (Clinical Trials Network, CTN). Esta red se planteó como objetivo realizar estudios multicéntricos acerca del efecto terapéutico de intervenciones rigurosas, tratamientos conduc-tuales o farmacológicos, o de la integración de ambos tratamientos, con el fin de determinar su eficacia en el marco de una amplia gama de centros de tratamientos comunitarios y de diversas poblaciones de pacientes. Además, se pretendió asegurar la transferencia de los resul-tados de la investigación a los clínicos y a sus pacientes. Los CTN son el más claro exponente de investigación sobre efectividad del tratamiento del abuso de drogas en entornos de tratamiento comunitario (Garner, 2009).

Efectividad

Los estudios de eficacia (o investigación sobre la terapia) poseen un alto grado de validez interna, mientras que los estudios de efectividad (o terapia clínica) poseen un alto grado de validez externa o generali-zación de resultados a diversos entornos. Los estudios de eficacia ana-lizan la forma en que una intervención definida obtiene un resultado concreto en el ámbito de unas condiciones muy estrictas. El estudio de eficacia por excelencia es el ensayo clínico controlado. Los estudios ex-perimentales de efectividad, también llamados pragmáticos o naturalís-ticos, evalúan el resultado de una intervención llevada a cabo en con-diciones de práctica cotidiana. Algunos autores (Hunsley y Lee, 2007) han planteado que existen algunos datos que apoyan la transportabi-lidad de los estudios de eficacia de los tratamientos psicológicos a la práctica clínica. En el caso de los tratamientos para los trastornos por cocaína, si bien la eficacia está bien establecida, la generalización de los resultados (efectividad) no está garantizada plenamente fuera del ámbito de la investigación.



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En general se considera que existe una relativa falta de pruebas so-bre los resultados en las clínicas y los centros de tratamiento para los trastornos por consumo de drogas. Se plantean algunas dudas acer-ca de si los resultados obtenidos en los estudios de eficacia se pueden traducir sin rodeos en la práctica clínica habitual. Esencialmente estas dudas surgen de la creencia de que los pacientes, los terapeutas y los tratamientos, pueden diferir en formas potencialmente importantes entre la práctica clínica y los ensayos de investigación. Por ejemplo, los pacientes de investigación suelen estar sujetos a criterios de inclusión y exclusión mucho más rigurosos que los pacientes clínicos; pueden tener problemas que difieren en gravedad y/o comorbilidad de los pa-cientes clínicos típicos; los pacientes que están dispuestos a ser asig-nados al azar a diferentes tratamientos pueden no ser representativos de los pacientes ordinarios, que a menudo tienen fuertes preferen-cias sobre el tratamiento; la percepción de ser tratado por un «espe-cialista» de tratamiento en un ensayo de investigación puede mejorar las expectativas de los pacientes y la motivación; los terapeutas clíni-cos trabajan con un número de casos a menudo elevado que cubren una amplia gama de problemas, en lugar de solo un tipo de proble-ma como es común en los ensayos de investigación; los manuales de tratamiento o protocolos de tratamiento son menos susceptibles de ser utilizados en la práctica clínica, y los terapeutas ordinarios no sue-len recibir entrenamiento intensivo, control y supervisión, algo común en protocolos de investigación (Shadish et al., 1997). Tanto los clíni-cos como los investigadores son cada vez más conscientes de que ta-les factores podrían dar lugar a diferencias en el resultado, y que esta posibilidad plantea interrogantes acerca de la eficacia clínica, la gene-ralización, o la «transportabilidad» de los tratamientos de la investiga-ción a la práctica clínica habitual. A pesar de ello, se ha señalado que si bien es plausible que los factores antes mencionados podrían mar-car la diferencia con el resultado, no existe actualmente evidencia re-lativamente clara sobre si realmente la efectividad clínica se diferencia de la eficacia de la investigación (Westbrock y Kirk, 2005; Hunsley y Lee, 2007).

Shadish et al. (1997) definieron los criterios para estudios con el más alto nivel de relevancia clínica: 1) la realización en una clínica no universitaria; 2) pacientes derivados a la clínica; 3) los terapeutas son profesionales que atienden un número de casos regulares; 4) no hay manual de tratamiento estándar; 5) no hay seguimiento del tratamien-to que no sea una supervisión de rutina; 6) no hay restricción sobre los procedimientos terapéuticos (aunque exista un enfoque básico, por ejemplo cognitivo-conductual); 7) los pacientes son heterogéneos en



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edad, sexo y problemas adicionales; y 8) los terapeutas no han recibido ninguna formación específica a los efectos del estudio.

El objetivo primordial de la investigación sobre la efectividad es abordar en qué medida suponen una mejora los resultados de una nue-va intervención comparada con una atención habitual. Algunas consi-deraciones que conviene tener en cuenta en estos estudios son (Nunes et al., 2010): a) responder a preguntas concretas; b) atención a las ame-nazas a la validez interna (p. ej., grupos en listas de espera, expectativas positivas por participar en un estudio); c) calcular los tamaños del efecto del tratamiento y tamaño de las muestras; d) considerar diseños de tres brazos (p. ej., adicción de componentes a un tratamiento: CM-CBT); e) efectos debidos al sitio (p. ej., diferencias en los pacientes o los recur-sos): utilizar un gran número de sitios —20 o más con muestras peque-ñas—, o menor número de sitios utilizando muestras amplias —general-mente más de 100—, y; f) atención a la relación coste-eficacia.

Varias estrategias se han utilizado para examinar la efectividad clí-nica. La estrategia de «evaluación comparativa» supone la compara-ción de los datos de resultados de un centro de tratamiento con datos similares de estudios de investigación, para ver si se encuentran cam-bios similares. El enfoque dentro de esta estrategia puede variar a lo largo de una dimensión a la que se denomina «la integridad del tra-tamiento». En un extremo de la dimensión se encuentra la aplicación en un entorno clínico ordinario, aunque incluyendo características de los estudios de investigación, tales como el tratamiento manualizado, la capacitación intensiva de los terapeutas y una estrecha supervisión de la integridad del tratamiento. En el otro extremo de la dimensión se sacrifica la seguridad sobre la naturaleza exacta de la intervención con el fin de buscar un tratamiento de rutina, que no esté influenciada por los controles de integridad del tratamiento (Westbrock y Kirk, 2005).

Por tanto, podría decirse que los diseños de los estudios de efica-cia y efectividad se encuentran a lo largo de un continuo definido por el grado en que el énfasis se coloca sobre la validez interna o exter-na. Considerando que los ensayos de eficacia pueden ser llevados a cabo con un alto grado de control sobre los posibles factores de con-fusión, los ensayos de efectividad pueden evaluar los resultados de la intervención en un ambiente más real. Treweek y Zwarenstein (2009) distinguen entre ensayos «explicativos» y «pragmáticos», y hacen un mayor hincapié en los segundos como los estudios que mejor pueden informar en la toma de decisiones clínicas. Glasgow (2008) se refiere a ensayos «prácticos», un concepto que comparte características con el «modelo híbrido» del diseño de ensayo clínico propuesto por Carroll y Rounsaville (2003). En el modelo híbrido, los aspectos pragmáticos in-



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cluyen el uso de profesionales de la comunidad para prestar servicios; inclusión más amplia de pacientes, comparación con el tratamiento habitual, evaluación coste-eficacia, y evaluación de la satisfacción del paciente y el terapeuta. Los aspectos de diseño que apoyan la validez interna, tales como la asignación aleatoria, el uso de manuales de tra-tamiento, el seguimiento de la fidelidad al tratamiento, y el uso de me-didas de resultado objetivas, se mantienen.

Clinical Trials Network

Como ya se comentó anteriormente, los Clinical Trials Network (CTN) representan el más claro exponente de investigación sobre efec-tividad del tratamiento del abuso de drogas en entornos de tratamien-to comunitario. Las intervenciones de estos estudios tienen un gran po-tencial para su adopción en diferentes entornos de tratamiento y de poblaciones de pacientes. El desarrollo de estos ensayos ilustra el pro-ceso bidireccional entre la metodología de la investigación preocupada por la validez interna y las preocupaciones pragmáticas sobre la aplica-ción de los resultados.

Hasta el momento se han realizado 24 ensayos clínicos por par-te del NIDA, de los cuales ocho corresponden a tratamientos psicoso-ciales. En seis de esos ensayos se incluye a pacientes dependientes a la cocaína. El único ensayo en el que todos los participantes son depen-dientes a la cocaína es el de Petry et al. (2005), en el que se utiliza un procedimiento de manejo de contingencias. MC es un enfoque para el cambio de comportamiento que se basa en los principios bien estable-cidos de aprendizaje del condicionamiento operante. Actualmente ha empezado a utilizarse más asiduamente el término incentivos motiva-cionales para referirse a este enfoque, porque esta terminología pare-ce adecuarse mejor al lenguaje clínico, puesto que la intención es la de mejorar la motivación de las intervenciones (Stitzer et al., 2010). En el tratamiento de consumidores de psicoestimulantes se utilizan bási-camente dos protocolos de MC. Un protocolo de incentivos con vales (Higgins, 2007) (canjeables por bienes materiales), en el que los pun-tos con un valor efectivo se otorgan contingentes a la presentación de muestras de orina negativas; y un segundo protocolo para el refuerzo de la abstinencia elaborado por Petry et al. (2005), que utiliza los prin-cipios del refuerzo intermitente, y que potencialmente podría reducir el coste de las intervenciones de incentivos. En este procedimiento, los clientes pueden sacar vales de un recipiente en el momento de presen-tar una muestra negativa a cocaína. Algunos de los vales (normalmente



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el 50%) contienen un premio, pero el valor del premio es variado: unos más pequeños (valor aproximado de 1 USD) y más habituales en el reci-piente, y otros más grandes (por lo general de un valor aproximado de 20 USD). Además, se incluye un premio alto (por lo general de un valor de 80-100 USD). Al cambiar el valor y la probabilidad de ganar el pre-mio, el sistema tiene una gran flexibilidad para modificar el coste global de un programa de refuerzo. Se ha planteado el hecho de que un sis-tema de premios podría dar lugar a problemas con juegos de azar. Los estudios de los CTN registraron comportamientos de juego y medidas de los posibles problemas asociados, y proporcionaron evidencia objeti-va que documentaba la seguridad de la intervención, que no aumentó el comportamiento de los juegos de azar (Stitzer et al., 2010).

En el estudio de Petry et al. (2005) se ofrecían incentivos tangi-bles basados en indicadores objetivos de la abstinencia, además de la atención que se ofrecía habitualmente en los entornos de tratamien-to donde se realizó el estudio. Se asignaron aleatoriamente los pacien-tes a la atención habitual, o a la atención habitual más los incentivos basados en la abstinencia durante 12 semanas. El estudio se realizó en ocho centros ambulatorios de tratamiento psicosocial con un total de 415 pacientes externos dependientes a la cocaína o metanfetamina. Todos los participantes recibieron el tratamiento estándar, y aquellos asignados al sistema de incentivos también tuvieron la oportunidad de ganar premios a cambio de la presentación de muestras de orina libres de sustancias. La posibilidad de ganar premios se incrementó con abs-tinencia de tiempo continuado. Se concluyó que el procedimiento de incentivos basados en la abstinencia (media de 203 dólares en premios por participante) fue eficaz para mejorar la retención y los resultados asociados a la abstinencia.

En el estudio de Pierce et al. (2006), se analiza la efectividad que proporciona añadir un sistema de incentivos de bajo coste basado en premios a un programa de mantenimiento con metadona. En un se-guimiento de seis meses, 338 usuarios de psicoestimulantes (75% abu-sadores o dependientes a cocaína) de seis centros de tratamiento son aleatorizados a dos grupos (tratamiento habitual vs. tratamiento ha-bitual más incentivos). Los pacientes del grupo de contingencias obte-nían los premios a cambio de muestras negativas de psicoestimulantes o alcohol. El grupo de premios consiguió el doble de muestras negati-vas, y más abstinencia continuada. No hubo diferencias en la retención. El coste medio de los premios fue de 120 dólares.

Otros cuatro ensayos (Carroll, 2006; Ball et al., 2007; Winhusen et al., 2008; y Carroll et al., 2009) incluyeron a pacientes dependientes a la cocaína conjuntamente con pacientes con otro tipo de diagnóstico



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de dependencia a drogas. Carroll et al. (2006) estudiaron en un ensa-yo clínico multicéntrico la efectividad de la integración de la Entrevista Motivacional (EM) en el contacto inicial del tratamiento. Los participan-tes (423 drogodependientes, solo 6% dependientes a la cocaína) asig-nados a EM presentaron una retención mayor que los asignados a la intervención estándar. No hubo efectos diferenciales sobre el consumo de sustancias ni durante el tratamiento ni en el seguimiento. En el en-sayo de Winhusen et al. (2008) se analizan los efectos de la aplicación de la terapia de incremento motivacional (MET) en un grupo de emba-razadas. Se realizaron tres sesiones individuales de terapia motivacional, y no se encontraron diferencias entre MET y el tratamiento habitual. Es-tos resultados sugieren que MET no es más eficaz para las usuarias de sustancias embarazadas en general. Carroll et al. (2009) utilizan tam-bién MET en una población exclusiva de hispanos. Los autores encon-traron que añadir MET a un tratamiento estándar produce algunos moderados beneficios solo en pacientes con problemas de alcohol. El mismo resultado, beneficios limitados solo en el grupo de pacien-tes con problemas de alcohol, se obtiene en otro ensayo de Ball et al. (2007).

Aunque no se trata de un estudio sobre la efectividad de un tra-tamiento en sentido estricto, otro de los CTN examinó la viabilidad y eficacia potencial de las llamadas telefónicas a los pacientes después del alta hospitalaria a corto plazo, y los programas de tratamiento resi-dencial para fomentar el cumplimiento de los planes de atención con-tinua. 339 pacientes de cuatro programas fueron asignados al azar ya fuera para recibir llamadas o para no tener contacto previsto. Ni el uso de sustancias ni la asistencia mejoró con el seguimiento de las llama-das telefónicas. Sin embargo, a partir de los registros clínicos, los pa-cientes que recibieron las llamadas telefónicas habían documentado más asistencia al tratamiento ambulatorio. La falta de pruebas claras de la eficacia de las llamadas sugiere la necesidad de seguir investigando el papel de la intervención telefónica para fomentar el cumplimiento y mejorar los resultados (Hubbard et al., 2007).

Incrementar la efectividad

Una de las estrategias utilizadas para intentar mejorar la efectividad de un tratamiento de probada eficacia es añadir a dicho tratamiento un componente adicional basado en otra intervención distinta. Los es-tudios más recientes que utilizan la combinación de diferentes interven-ciones se describen a continuación.



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TCC + MET. En un estudio en el que se analizaron los efectos adi-tivos de terapia de incremento motivacional (MET) a la TCC no se en-contraron diferencias en la retención entre los grupos, aunque los pa-cientes de la condición MET + TCC fueron más propensos a seguir en tratamiento después de la finalización del estudio. En relación al con-sumo de cocaína, no hubo diferencias durante el tratamiento o duran-te el seguimiento. Los autores concluyeron que el cuerpo relativamente pequeño de investigación sobre intervenciones motivacionales para la dependencia a la cocaína ofrece pruebas muy limitadas sobre la posibi-lidad de promover una mayor participación en la terapia y una actitud más positiva sobre el proceso de cambio, cuando se combina con inter-venciones como la TCC (McKee et al., 2007).

TCC + Disulfiram. En un estudio clásico de Carroll et al. (1998), los autores exploraron diferentes combinaciones de tratamiento para pro-bar la eficacia de disulfiram contra un placebo en combinación con di-ferentes terapias como la TCC, CRA, facilitación en doce pasos, y psico-terapia interpersonal. En general, los pacientes asignados a disulfiram redujeron significativamente su consumo de cocaína en comparación a los pacientes con placebo. Posteriormente el mismo grupo de trabajo (Carroll et al., 2004) estudia la efectividad de disulfiram junto a la TCC y la IPT. El estudio concluyó que el disulfiram y la TCC son terapias efec-tivas para la población general de personas con dependencia de cocaí-na. El disulfiram parece ejercer un efecto directo sobre el consumo de cocaína mediante la reducción del consumo asociado de alcohol.

TCC + MC. Un estudio de comparación directa (Rawson et al., 2006) de MC frente a TCC se realizó en 177 dependientes de estimu-lantes (160 usuarios consumidores de cocaína y 17 de metanfetamina). Los participantes fueron asignados al azar a una intervención de 16 se-manas de MC, TCC, y MC + TCC. El manejo de contingencias produ-jo una mejor retención y menor uso de estimulantes durante el periodo de tratamiento. Los autores concluyeron que el MC puede ser un trata-miento más eficaz durante el tratamiento, pero la TCC parece igual de eficaz en el período después del alta. Para los autores, estos resultados sugieren que, o bien el efecto de las contingencias puede ser de corta duración cuando se dejan de administrar, o el efecto de la TCC persiste durante el seguimiento.

Otro estudio comparó dos enfoques psicosociales para el tratamien-to de la dependencia a la cocaína en pacientes incluidos en un programa de metadona: manejo de contingencias (MC) y terapia cognitivo-conduc-tual (TCC). Los pacientes (n = 120) fueron asignados aleatoriamen-te a 4 condiciones: MC, TCC, TCC + MC, o tratamiento habitual (pro-grama de mantenimiento con metadona solo). Aunque el efecto del CM



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fue significativamente mayor durante el tratamiento, la TCC produjo re-sultados comparables a largo plazo. No hubo evidencia de un efecto adi-tivo de los 2 tratamientos en el grupo MC + TCC (Rawson et al., 2002). En otro trabajo (Messina et al., 2003) se comparó la efectividad de dos enfoques para la dependencia a la cocaína entre pacientes en PMM con y sin trastorno de la personalidad antisocial. Los pacientes fueron asigna-dos aleatoriamente a varias condiciones de estudio: TCC, MC, TCC con MC, y PMM solo. Los resultados mostraron que los pacientes con trastor-no antisocial eran más propensos a abstenerse del consumo de cocaína durante el tratamiento que los pacientes sin trastorno antisocial. El efec-to del tratamiento más fuerte para pacientes con trastorno antisocial se debió principalmente a la condición de CM.

TCC + TCC computerizada. Se estudió la relación coste-efectivi-dad de un tratamiento ambulatorio que consistía en una versión com-puterizada de la terapia cognitivo-conductual, como una adición a la práctica clínica habitual de TCC. Añadir la versión computerizada, en la que los pacientes podían acceder a la formación TCC por ordenador, ofreció buenos resultados y era acorde con las perspectivas del pacien-te (Olmstead et al., 2010).

MC + PR. Un estudio reciente (McKay et al., 2010) evaluó los efec-tos de una intervención en Prevención de Recaídas (PR), Manejo de Contingencias (MC) y su combinación (PR + CM) en un programa para pacientes ambulatorios. La combinación consistió en sesiones grupales e individuales de PR durante 20 semanas más vales de regalo a cambio de muestras analíticas de cocaína negativas. La combinación PR + MC produjo mejores resultados en retención y en la abstinencia a la cocaí-na a los 6 y 9 meses de tratamiento, aunque las diferencias no fueron significativas después de los 9 meses.

MC + CRA. Un estudio de Higgins et al. (2003) mostró que el tra-tamiento combinado con vales de refuerzo (vouchers) y la terapia CRA (Community Reinforcement Approach) proporcionaba mejores resul-tados (retención y consumo de cocaína), durante y después del trata-miento, que la utilización solo de vales de refuerzo. Por ejemplo, a los seis meses las tasas de tratamiento de retención del 65% con el trata-miento combinado en comparación con el 33% vales solo. El estudio proporciona evidencia de un efecto aditivo combinando un procedi-miento de MC y un programa intensivo de orientación conductual. En los escasos estudios realizados fuera de los EE UU, en el que se utilizan procedimientos de manejo de contingencias en dependientes a la co-caína, Secades et al., (2008) y García Rodríguez et al. (2009), encontra-ron que la utilización de incentivos junto al programa CRA en formato grupal mejoraba la retención y la abstinencia frente a la utilización de



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un tratamiento estándar o habitual en los seis primeros meses de trata-miento. Este mismo grupo de investigadores (Secades et al., 2011) en-contraron que seguía habiendo diferencias a favor del grupo de incen-tivos en el seguimiento a un año.

MC + Otras intervenciones. En un trabajo en el que se estudió la relación coste-efectividad de tres intervenciones (tratamiento están-dar, tratamiento estándar con premios y tratamiento estándar con in-centivos), se encontró que la versión tratamiento estándar con premios era la intervención con mejor relación coste-efectividad (Olmstead y Pe-try, 2009). La adición de incentivos a un tratamiento estándar se eva-luó también en tres ensayos independientes con 387 consumidores de cocaína asignados al azar a 12 semanas de tratamiento estándar o atención estándar más manejo de contingencias (Petry et al. 2007). Los individuos del grupo tratado con tratamiento estándar más MC alcan-zaron mayores tasas de abstinencia y una mayor calidad de vida. Tam-bién se ha documentado que el manejo de contingencias puede com-plementar y mejorar los resultados (mejores tasas de abstinencia) de la farmacoterapia (Poling et al., 2006).

Para finalizar este apartado comentaremos un ensayo del NIDA to-davía por concluir, «Administración por la Red de Internet de tratamien-to psicosocial basado en evidencias para trastornos por el uso de sus-tancias (CTN-0044)», que pretende evaluar la eficacia de agregar una versión interactiva por Internet a la intervención de Enfoque de Refuer-zo Comunitario (CRA) más incentivos, como complemento para el trata-miento comunitario ambulatorio para el abuso de sustancias. El ensayo aleatorizará a las personas que ingresen al tratamiento ambulatorio para los trastornos por uso de sustancias para recibir 24 semanas de: (1) tra-tamiento habitual, que refleja el tratamiento estándar en los programas ambulatorios donde están inscritos los participantes; o (2) tratamiento habitual más una intervención psicosocial computerizada con incentivos, dirigidos a la abstinencia de la principal droga a la que sea adicta la per-sona. La medida principal de resultado es la abstinencia a la droga (me-dida a través de las pruebas de orina y confirmada a través del autoin-for me), y también evaluará si se mantienen los resultados mejorados a los 3 y 6 meses después de la intervención (NIDA, 2010).

Limitaciones de la investigación actual: la experiencia clínica

Diversos autores han reseñado algunas de las limitaciones de los resultados de la investigación sobre la efectividad de los tratamientos para la dependencia a la cocaína, que se ha llevado a cabo en los últi-



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mos años. En relación a los hallazgos sobre los procedimientos de ma-nejo de contingencias se ha cuestionado su aplicabilidad y sostenibi-lidad en la práctica clínica, sobre todo en programas de tratamiento donde el coste de los vales y la necesidad de un control de orina fre-cuentes pueden ser prohibitivos. Estas cuestiones se han abordado en parte por los trabajos de Petry et al. (2004; 2005), desarrollando un sis-tema de contingencia de bajo coste. Este enfoque ha sido eficaz para reducir el consumo de drogas entre los pacientes ambulatorios depen-dientes de la cocaína, aunque también se han planteado algunas limi-taciones (Carroll y Onken, 2005): a) los efectos parece que tienden a debilitarse después de que las contingencias terminan de administrarse; 2) el coste por proporcionar recompensas y la administración de estas ha sido un obstáculo para la adopción de esta intervención en las clíni-cas comunitarias; 3) los procedimientos de manejo de contingencias de bajo coste que utilizan refuerzos sin valor monetario y que refuerzan las conductas distintas a la prestación de muestras de orina libres de drogas son estrategias prometedoras, pero no hay datos de eficacia de sus costes para apoyar estos enfoques en la práctica clínica; y, 4) debido a que una proporción de los pacientes no responde al manejo de contin-gencias, es necesario entender la dirección de las diferencias individua-les en respuesta a estos enfoques.

A pesar del apoyo empírico para el uso de la terapia cognitivo-conductual en las poblaciones dependientes de cocaína, algunos auto-res plantean la necesidad de investigación adicional para hacer frente a sus limitaciones. La TCC es relativamente compleja, y el tratamiento podría ser simplificado y reducido, y tal vez incluso realizado por orde-nador o por otros medios automatizados. Los beneficios positivos de la TCC pueden requerir tiempo para ser asimilados, lo que precisa mucha práctica y paciencia, a menudo semanas o meses para que se muestre al máximo su eficacia (Carroll y Onken, 2005). Además, la TCC puede no estar indicada para todos los pacientes. Los sujetos con bajas habi-lidades de razonamiento abstracto no pueden recibir los beneficios del tratamiento (Penberthy et al., 2010). Se ha sugerido que mientras que las habilidades aprendidas en la TCC requieren un tiempo para ser in-corporadas en el repertorio de comportamiento, el uso de incentivos en relación con la TCC puede ser beneficioso en el establecimiento de las ganancias a corto plazo.

Los enfoques de entrevista motivacional han mostrado un fuerte apoyo empírico para su uso en el tratamiento de consumidores de al-cohol, con varios estudios que muestran efectos significativos y durade-ros. Sin embargo, varios estudios clínicos no han apoyado la efectividad de la entrevista motivacional para la población de usuarios de cocaína.



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En relación a los tratamientos de pareja y familia es importante señalar que dichos enfoques son muy diversos, y es poco probable que todos sean igualmente efectivos. La terapia conductual de pareja se ha mos-trado efectiva en la reducción de la frecuencia del uso de cocaína du-rante el tratamiento (NIDA, 2009), y también se ha asociado con mejo-ras en la relación y menos cantidad de problemas familiares y sociales; sin embargo, muchos de estos enfoques combinan una variedad de técnicas (incluyendo terapia de familia y terapias individuales, entrena-miento en comunicación, etc.), lo que hace difícil evaluar su efectividad.

Otro tipo de factores que pueden afectar y modular los resultados sobre la efectividad se relacionan con variables externas a la modali-dad de tratamiento utilizada. Por ejemplo, el nivel de competencia del profesional se ha establecido como un factor significativo en las dife-rencias de resultados entre ECAs y la práctica clínica habitual. Algunos autores sugieren que, además de la instrucción teórica integral en las fases iniciales de formación de los clínicos (talleres, conferencias, lec-tura e instrucción basada en la web, etc.), se siga con una instrucción interactiva y experiencial a través de casos prácticos, coterapia y/o su-pervisión (Rakovshik y MacManus, 2010). Otros autores han propues-to que puesto que la población de pacientes dependientes a la cocaína es heterogénea, la investigación sobre posibles subgrupos de pacientes con patrones de cambio diferentes podría permitir establecer qué trata-miento es más efectivo para cada subgrupo de pacientes en particular (Stulz et al., 2010). Además, otras variables difíciles de evaluar, como el tipo de personal (clínico y no clínico) disponible en los centros de trata-miento, el tiempo dedicado a las sesiones de terapia, la disposición ho-raria del centro, la gestión de casos, y, en definitiva, los recursos huma-nos y materiales en general disponibles para el tratamiento, también pueden llegar a ejercer una influencia considerable sobre los resultados de las intervenciones.

Discusión y conclusiones

Los estudios de eficacia evalúan los beneficios de un tratamiento cuando se aplica en virtud de ideales y condiciones muy controladas. Las intervenciones en los ensayos de eficacia se han realizado por pro-fesionales altamente cualificados y que reciben una formación intensi-va, con supervisión y seguimiento de la fidelidad de aplicación del tra-tamiento, profesionales que trabajan en una clínica universitaria de investigación bien financiada y no en un centro de tratamiento comu-nitario, que dispone de fondos habitualmente insuficientes. La efica-



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cia de un tratamiento en tales condiciones parece no ser garantía de su efectividad cuando se aplique en los programas de tratamiento en el mundo real. Hay muchos menos ensayos clínicos de tratamientos basa-dos en la evidencia realizados en entornos comunitarios. Por otra par-te, los ensayos multicéntricos a menudo revelan interacciones significa-tivas, de tal manera que un tratamiento puede funcionar bien en una ubicación pero no en otra. Si esto es cierto en las condiciones muy con-troladas de un ensayo multicéntrico, seguramente la efectividad de un tratamiento podría variar considerablemente entre poblaciones clínicas y programas en los que se aplica (Miller et al., 2005).

Los profesionales se refieren a menudo a que la evidencia disponi-ble de ensayos clínicos puede no ser aplicable a la población que atien-den. En aras de la validez interna, los estudios de eficacia a menudo excluyen a los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico concomitan-te o por el uso de múltiples sustancias, a pacientes con enfermedades médicas, y, posiblemente, a pacientes menos motivados para el cambio (en virtud de un proceso de autoselección). En resumen, los ensayos clí-nicos pueden excluir a la mayoría (o a una gran parte) de los pacien-tes que se ven en la práctica real. Por otra parte, muy pocas pruebas de ensayos clínicos están disponibles en poblaciones específicas de pacien-tes. Si bien es razonable esperar que todos los tratamientos validados sean útiles con todas las poblaciones, la validez externa de los estudios existentes sigue siendo un problema importante (Miller et al., 2005).

Se ha planteado que la ausencia de la investigación no es una prue-ba de la ineficacia de un tratamiento. Esto plantea el interrogante de qué hacer acerca de las prácticas de tratamiento para los que poca o nada evidencia científica hay disponible. Algunas intervenciones comu-nes evidencian la falta de eficacia, precisamente porque son más difíci-les de estudiar de forma rigurosa (por ejemplo, terapias de grupo o de familia). Otras intervenciones permanecen sin estudiar porque los cien-tíficos-clínicos no han tenido suficiente interés en ellas (Miller, 2007). Por otra parte, se ha criticado también que existe una laguna importan-te porque apenas unos pocos ensayos clínicos aleatorizados utilizan la terapia de grupo, la terapia familiar o un servicio de tratamiento de día o residencial (Miller, 2006).

La identificación de tratamientos efectivos posibilita asegurar una mayor validez interna y la replicabilidad de los resultados de investi-gación, aunque este planteamiento ha tenido el efecto imprevisto de restringir el desarrollo de nuevas terapias. Las estrictas condiciones metodológicas exigidas (p. ej., que los investigadores desarrollen com-pletamente un tratamiento manualizado, protocolos de formación para terapeutas, y la fidelidad a los procedimientos) limitan las terapias elegi-



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bles para evaluación de la eficacia. Esta restricción creó limitaciones no solo en la introducción de nuevos tratamientos, sino también en la pro-ducción de investigaciones sobre la difusión de dichos tratamientos. Es decir, una vez que los tratamientos eficaces fueron identificados, no se articularon estrategias para determinar cómo transferir los tratamientos de una forma eficaz a los entornos clínicos (Carroll y Onken, 2005).

Desde otra perspectiva, Miller (2007) ha señalado la necesidad de evaluar y describir las intervenciones de uso común y las prácticas habi-tuales de lo que denominamos tratamiento estándar, para determinar si las intervenciones nuevas conducirán a mejorar los resultados relativos a las prácticas que se utilizan tradicionalmente. Santa Ana et al. (2008) señalan que la mayoría de los estudios normalmente describen los tra-tamientos habituales en términos muy generales (por ejemplo, sesiones de grupo semanales, asesoramiento individual de drogas, etc.) o como un conjunto de actividades que incluyen la asistencia a programas de doce pasos, terapia grupal, prevención de recaídas, asesoramiento o manejo de casos. La monitorización rutinaria de los resultados en los servicios clínicos también se ha planteado como una práctica con bene-ficios, al permitir obtener información sobre los probables resultados de la terapia (Westbrock y Kirk, 2005).

También se ha planteado que los tratamientos basados en la evi-dencia se utilizan poco por la falta de formación de los profesionales. Se ha mencionado que se precisan talleres específicos de formación y seguimiento para aumentar la implementación de los tratamien-tos (Herschell et al., 2010). Además, algunas intervenciones efectivas no son generalmente conocidas por los profesionales (Herberck et al., 2008). Finalmente, se ha criticado también que los tratamientos basa-dos en la evidencia no incluyen referencias a la cultura y las preferen-cias de los pacientes (Smith, 2009).

Hasta el momento, de todas las terapias de comportamiento, el manejo de contingencias ha demostrado la mayor eficacia y efectivi-dad para el tratamiento de la adicción a la cocaína. Uno de los proble-mas habitualmente mencionados es el de que los efectos de los incen-tivos no se mantienen con el tiempo. Una explicación a esta cuestión sería que los estudios no proporcionan un período de tiempo suficien-te para que los participantes experimenten los efectos del refuerzo de la abstinencia. Como alternativa a los refuerzos tangibles, los incentivos sociales han sido eficaces en el aumento de la participación en la con-tinuación de la atención (Lash et al., 2007). Para hacer frente a la au-sencia de efectos sostenidos, la combinación de incentivos con las tera-pias que se sabe que tienen efectos a más largo plazo, como la terapia cognitivo-conductual, tiene un gran atractivo. En cualquier caso, dada



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la naturaleza crónica con recaídas de los problemas de adicción, los es-tudios futuros deben tener una visión a largo plazo en relación con el tratamiento y la evaluación (Wells et al., 2010).

En general, los tratamientos psicosociales y conductuales con mejo-res resultados (TCC y MC) para consumidores de cocaína son modera-damente eficaces. La adición de una estrategia de MC a un tratamiento estándar puede mejorar la respuesta al tratamiento. Existe alguna evi-dencia de que el MC puede proporcionar una mayor retención, lo que sugiere que el MC puede aumentar la eficiencia del tratamiento. Con respecto a los resultados encontrados con la entrevista motivacional (EM) o la terapia de incremento motivacional (MET), los usuarios de co-caína no parecen experimentar mejoras con la aplicación de esta inter-vención. A pesar de que no se ha observado el impacto de la EM en el consumo de sustancias, sería útil valorar una EM de más larga duración junto a otros elementos de tratamiento (por ejemplo, TCC, incentivos, etc.), y realizar estudios en subpoblaciones específicas que pueden ser difíciles de reclutar habitualmente en los ensayos.

La efectividad de los tratamientos puede ser mejorada mediante el uso de enfoques que ofrezcan períodos de seguimiento más largos y que desarrollen estrategias eficaces de prevención de recaídas. Ade-más, aunque la abstinencia del consumo de drogas puede ser el obje-tivo final del tratamiento, las intervenciones psicológicas dirigidas a re-ducir y/o prevenir las consecuencias médicas y psicosociales del uso de sustancias podrían ser investigadas (Vocci y Montoya, 2009).

Debido a la naturaleza recurrente de la dependencia a la cocaína, algún tipo de atención continuada (postratamiento) se recomienda ge-neralmente después de la finalización de una fase inicial del tratamien-to. A pesar de los beneficios potenciales de la atención continuada, muchas personas dependientes, o bien no asisten a ningún tipo de atención, o dejan de asistir después de un número relativamente pe-queño de sesiones. Aunque las recientes investigaciones no han encon-trado resultados definitivos, el uso del teléfono puede ser un método particularmente eficaz para la elaboración de protocolos de atención continua para aquellos pacientes que tienen un acceso limitado al transporte, o para aquellos con responsabilidades familiares o laborales que impiden las visitas regulares a los centros de tratamiento después del período de intervención o estabilización inicial (McKay et al., 2005). En este sentido, se ha mostrado que los contactos regulares prestados a través de un período de dos años para evaluar el estado de recupera-ción llevó a la aceleración de reentrada en el tratamiento para los pa-cientes que habían recaído, y menos necesidad de tratamiento adicio-nal a los 24 meses (Dennis et al., 2003).



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Wells et al. (2010) plantean algunas recomendaciones para tener en cuenta en estudios de efectividad futuros: 1) los incentivos deben ser utilizados de manera consistente, independientemente de la na-turaleza del tratamiento activo que se está probando, para incremen-tar los niveles de asistencia y obtener una dosis adecuada de trata-miento; 2) la EM también debe ser incluida como un componente en los ensayos futuros en relación al tratamiento óptimo deseado. Aun-que la EM no ha tenido impacto en consumidores de cocaína, puede ser útil combinar una modalidad de EM de mayor duración y otros elementos del tratamiento (TCC, incentivos o farmacoterapia); 3) uti-lizar diseños basados en concepciones actuales de la adicción. Los estudios a corto plazo y de una sola modalidad de tratamiento pue-den no ser útiles porque la trayectoria de los individuos se ignore. Es necesario incluir un seguimiento a más largo plazo para abordar el mantenimiento de los efectos del tratamiento. El seguimiento es la-borioso, pero es la única manera de determinar el mantenimiento de los efectos del tratamiento; 4) estudiar diferentes moderadores de los efectos del tratamiento. Hay una serie de factores (paciente, terapeu-ta, relación, lugar, condición de comparación) que influyen en el re-sultado además del método de tratamiento que se está usando. Es-tos factores no son actualmente estudiados sistemáticamente en los ensayos que se realizan; 5) hasta la fecha, se han realizado pocos es-tudios con pacientes que presentaban comorbilidad mental o física. Hay buenas razones para considerar futuros estudios en este sentido, ya que una gran proporción de pacientes sufre de desórdenes con-curren tes.

Aunque en general los resultados de la investigación sobre los tra-tamientos conductuales han sido positivos, ninguna de las terapias con-ductuales es universalmente eficaz, ni todas las personas que se bene-fician de estos tratamientos mejoran con rapidez y por completo, como se desearía (Carroll y Onken, 2005). En nuestro medio, las personas con problemas de abuso o adicción a la cocaína son tratadas fundamental-mente en el sistema sociosanitario público. Al margen de la conside-ración de que la mayor parte de estudios que se realizan sobre los re-sultados de los tratamientos provienen de la investigación anglosajona (donde los sistemas de asistencia sociosanitaria son considerablemen-te diferentes al nuestro), la asistencia a este tipo de pacientes presenta una serie de particularidades y dificultades que es preciso considerar en «nuestro entorno de tratamiento particular», y que a menudo son di-fíciles de identificar en los estudios que se realizan: a) el trabajo mo-tivacional que se realiza con pacientes sin conciencia sobre su proble-mática adictiva, b) el abordaje de problemas generados por la adicción



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y el ajuste de diferentes áreas de funcionamiento, c) el abordaje de la comorbilidad, incluyendo la utilización de fármacos, d) la intervención y asistencia a familias y parejas, e) la utilización en algunos casos de mo-dalidades adicionales de tratamiento (centros de día, comunidades te-rapéuticas, etc.) y, f) el establecimiento de períodos de seguimientos más largos para casos resistentes. Además de todas estas variables, ha-bría que tener en cuenta las denominadas «diferencias de sitio», que incluyen, por ejemplo, la intensidad en el tratamiento (presión asisten-cial), los recursos asistenciales disponibles y otros factores al margen del tipo de tratamiento que se utilice y que influyen sobre la efectividad final. Estas son, entre otras, algunas de las variables a considerar en la práctica clínica habitual con este tipo de pacientes.

Bibliografía

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109

Capítulo 6

Evaluación comparativa de la eficacia en el tratamiento de las adicciones por consumo de alcohol y tabaco mediante metaanálisis mixtos en redes de multitratamientos J. Ballesteros

Introducción

El diseño adecuado para valorar la eficacia de un tratamiento en un determinado problema de salud es el ensayo clínico controlado con asignación aleatoria de los sujetos a las ramas de tratamiento (ECC). Aun teniendo problemas en cuanto a la representatividad y generali-zación de sus resultados a poblaciones distintas de las que participa-ron en los ensayos (problemas de validez externa), el ECC es el diseño experimental con el que mejor se pueden intentar controlar los ses-gos de selección, y de confusión, que pueden estar presentes en dise-ños no experimentales y viciar sus resultados. En este sentido, la gran cantidad de estudios relacionados con la eficacia o efectividad de tra-tamientos en el área de drogodependencias que ni son controlados ni presentan aleatorización de sujetos a tratamientos deben hacer pensar y reflexionar al clínico sobre la verdadera utilidad de sus resultados. Así, por ejemplo, los diseños de grupo único que presentan un diseño tem-poral de antes-después de la introducción del tratamiento solo deben verse, en el mejor de los casos, como estudios piloto válidos para con-



110

seguir información que sea de utilidad en el diseño apropiado de pos-teriores ECCs. En el peor de los casos, y esta es desgraciadamente una situación relativamente frecuente, deberían verse como estudios de se-millero, que lo único que pretenden es generar habilidades en el clínico prescriptor en el conocimiento y manejo de las dosis y periodicidad de un determinado tratamiento.

En diseños que pretendan valorar la eficacia de tratamientos, la existencia de un grupo de control es necesaria para valorar la eficacia real más allá de lo que se pudiera esperar por causas no directamente relacionadas con el tratamiento ofertado (por ejemplo, efecto placebo, procesos de aprendizaje asociativo, regresión a la media). La asigna-ción aleatoria de sujetos a tratamientos es una buena manera de con-trolar los posibles sesgos de selección, bien sea por causa del clínico, o por causa del paciente, en la asignación diferencial o preferencia por los tratamientos ofertados. Del mismo modo, la asignación aleatoria de sujetos a tratamientos va a permitir, siempre que el tamaño de muestra sea suficientemente grande, una presencia equivalente y equilibrada de otros factores pronósticos en los grupos en comparación.

Sin embargo, la información o evidencia recogida de ECC queda circunscrita muchas veces a la valoración de la eficacia y/o seguridad de un tratamiento experimental frente a la situación de no tratamien-to (grupo placebo), y poca es la evidencia que se recoge respecto de la eficacia y/o seguridad comparativa entre posibles tratamientos com-petidores. Si en un determinado problema de salud, «A» representa el grupo control (normalmente placebo), y el resto del abecedario posi-bles tratamientos activos, lo más habitual será tener ECCs, y por lo tan-to información, que recoja la comparación de «B» versus «A», o de «C» versus «A». Menos frecuente será tener información sobre toda la posible red de comparaciones, «B» versus «A», «C» versus «A», y «C» versus «B», ya que ello implica un diseño comparativo complejo que incluya tanto aspectos de superioridad (eficacia de «B» y «C» con respecto de «A»), como de equivalencia terapéutica o de no inferiori-dad (eficacia de «B» versus «C»). Por lo tanto, y a la hora de prescribir tratamientos que estén basados en la evidencia, podemos estar en la situación contradictoria en la que disponemos de mucha información sobre la eficacia y seguridad de tratamientos específicos, con indicacio-nes aprobadas, y sin embargo disponer de muy poca información com-parativa sobre la eficacia y seguridad de tratamientos competidores que presentan las mismas indicaciones pero que no han sido valorados nunca «cara a cara».

Obviamente, la decisión clínica sobre el tratamiento adecuado para un determinado paciente debería tener en cuenta la eficacia y


Evaluación comparativa de la eficacia en el tratamiento de las adicciones…

111

seguridad comparativa de todos los posibles tratamientos indicados, aunque esto es muy raro en la práctica. El objetivo de este trabajo es presentar algunas ideas sobre cómo esas comparaciones entre trata-mientos competidores pueden ser efectuadas mediante técnicas de metaanálisis indirecto, y de comparaciones mixtas de tratamientos. Los ejemplos provienen del reanálisis de dos metaanálisis previos. El primero está relacionado con la eficacia de las intervenciones bre-ves en bebedores problema (Ballesteros et al., 2004), y contras-ta 4 ramas de tratamiento: control, intervención mínima, interven-ción breve, e intervención breve extendida en el tiempo. El segundo me taaná li sis se relaciona con la eficacia de tratamientos de prime-ra línea en la deshabituación tabáquica (Wu et al., 2006), y contras-ta 4 ramas de tratamiento: placebo, terapia de sustitución nicotínica, bupropion, y vareniclina. De este metaanálisis solo se han recogido los estudios que incluyen placebo, bupropion, y/o vareniclina, y se ha actualizado con algunos ECC más recientes que incluyen las tres ra-mas de tratamiento seleccionadas.

Bases de datos y métodos de análisis

Los datos a analizar han sido previamente publicados, y presentan tabulada con suficiente detalle la información necesaria como para po-der ser reanalizados. El metaanálisis de Ballesteros et al. (2004) se cen-tró en la eficacia de las intervenciones breves en atención primaria para bebedores de riesgo. Aun cuando se pudieron documentar cuatro ti-pos de intervenciones (control, mínima intervención, intervención bre-ve, e intervención breve extendida), los análisis originales se realizaron colapsando las ramas de intervención breve e intervención breve exten-dida por un lado, y control y mínima intervención por el otro. El obje-tivo aquí es reanalizar estos datos teniendo en cuenta todos los trata-mientos para valorar cuál es la rama que tiene la mayor probabilidad de ser eficaz dado el conjunto de estudios incluidos en el metaanáli-sis. Por otro lado, el estudio de Wu et al. (2006) se centra en la eficacia de la deshabituación tabáquica con terapias de sustitución de nicoti-na, bupropion, y vareniclina, basándose en la comparación de la efica-cia de tratamientos según parejas de contrastes entre tratamientos. En este caso no se han reanalizado todos los estudios recogidos, sino solo los que contrastaban placebo, bupropion y/o vareniclina. Estos estudios han sido actualizados con ECCs recientes para ilustrar la posibilidad del análisis de redes de tratamiento en un conjunto de 12 ECCs en los que están presentes las ramas de placebo, bupropion y vareniclina.



112

En ambos casos se extrajeron los datos de acuerdo a los criterios de respuesta terapéutica establecidos por los autores (no presencia de categoría de riesgo en bebedores excesivos, abstinencia continuada en la deshabituación tabáquica). Para cada uno de los estudios inclui-dos se recogió el número de sujetos con resultado favorable (ri) en re-lación al número de sujetos (Ni) aleatorizado a cada una de las ramas de tratamiento (i). Los datos se analizaron mediante una aproxima-ción bayesiana para comparaciones mixtas. Se utilizó el programa de libre distribución WinBUGS para realizar los análisis. Los análisis reco-gen los resultados tras 50.000 iteraciones, una vez que se descarta-ron las 15.000 primeras. El código necesario para realizar los análisis es una adaptación del publicado por Caldwell et al. (2005). Es de señalar que los análisis que se presentan no constituyen necesariamente una actualización del conocimiento respecto de la eficacia comparativa de los tratamientos seleccionados, ya que no se basan en una revisión sis-temática actualizada, sino en datos ya publicados (aunque en un caso se hayan actualizado). No obstante cubren el objetivo del presente tra-bajo, que es presentar nuevas alternativas para el análisis de la eficacia de tratamientos en condiciones en las que no todas las ramas han sido estudiadas, y por lo tanto faltan estimaciones directas de eficacia para tratamientos competidores.

Resultados

Las Tablas 1 y 2 presentan los datos de eficacia para los distintos tipos de intervenciones en consumidores excesivos de alcohol, y para deshabituación tabáquica respectivamente. Como puede verse en el caso de las intervenciones breves, no hay estudios que proporcionen in-formación directa sobre la eficacia comparativa de intervenciones bre-ves extendidas frente a intervenciones breves, por lo que la única posi-bilidad es su estimación indirecta vía comparación con otras ramas. Por otro lado, es posible obtener información tanto directa como indirec-ta sobre las comparaciones entre placebo, bupropion y vareniclina. En este caso los resultados bayesianos van a combinar tanto la informa-ción directa como la indirecta presente en la red de tratamientos.

La Tabla 3 presenta los principales resultados del análisis com-parativo de la eficacia de las intervenciones en bebedores excesivos. En resumen, los mejores tratamientos son las intervenciones breves y las intervenciones breves extendidas, con un porcentaje de éxitos del 46% y del 44% respectivamente. Las ramas de control y de interven-ción mínima presentan un porcentaje de éxitos del 34% y del 33%



113

Tabla 1Eficacia de intervenciones breves en bebedores excesivos de alcohol

Estudio Controlr / N

Intervención mínima

r / N

Intervención brever / N

Intervención extendida

r / N

Heather, 1987 13 / 38 14 / 32 14 / 34 ….Wallace, 1988 122 / 459 …. 201 / 450 ….Scott, 1990 10 / 39 …. 9 / 33 ….Anderson, 1992 4 / 74 …. 14 / 80 ….Fernández, 1997 24 / 85 …. 23 / 67 ….Díez, 2002 41 / 135 …. 65 / 158 ….Richmond, 1995 13 / 93 16 / 96 …. 16 / 96Fleming, 1997 251 / 382 …. …. 293 / 392Senft, 1997 158 / 256 …. 158 / 260 ….Fleming, 1999 44 / 71 …. …. 64 / 87Curry, 2003 87 / 156 75 / 151 …. ….Altisent, 1997 …. 14 / 45 28 / 54 ….Ockene, 1999 …. 66 / 256 102 / 274 ….

Total 767 / 1788 185 / 580 614 / 1410 373 / 575

r: frecuencia de resultados positivos; N: número total de sujetos aleatorizados en cada rama de trata-miento.

Tabla 2Eficacia de intervenciones en la deshabituación tabáquica

Estudio Placebor / N

Bupropionr / N

Vareniclinar / N

Hurt, 1997 19 / 153 36 / 156 ….Jorenby, 1999 25 / 160 74 / 244 ….Hall, 2002 4 / 37 9 / 36 ….Tonnesen, 2003 20 / 180 111 / 530 ….Tonstad, 2003 29 / 313 68 / 313 ….Holt, 2005 5 / 46 19 / 88 ….Fossati, 2007 27 / 193 100 / 400 ….Oncken, 2006 5 / 121 …. 33 / 129Nakamura, 2007 35 / 154 …. 56 / 156Gonzales, 2006 29 / 344 53 / 329 77 / 352Jorenby, 2006 35 / 341 50 / 342 79 / 344Nides, 2006 6 / 127 8 / 128 18 / 127

Total 239 / 2169 528 / 2566 263 / 1108

r: frecuencia de resultados positivos; N: número total de sujetos aleatorizados en cada rama de trata-miento.



114

Tabla 3Eficacia de intervenciones breves en consumidores excesivos de alcohol

Control IM IB IBE

Control P(resultado): 0,34

P(mejor tratamiento): 0,0

IM OR: 0,95

ICr 95%: 0,63 a 1,45

P(resultado): 0,33


IB OR: 1,59

ICr 95%: 1,18 a 2,16

OR: 1,67

ICr 95%: 1,10 a 2,52

P(resultado): 0,46

P(mejor tratamiento):

0,62

IBE OR: 1,46

ICr 95%: 0,92 a 2,34

OR: 1,54

ICr 95%: 0,84 a 2,78

OR: 0,92

ICr 95%: 0,53 a 1,59

P(resultado): 0,44

P(mejor tratamiento):

0,38

IM: intervención mínima; IB: intervención breve; IBE: intervención breve extendida; OR: odds ratio; ICr: intervalo de credibilidad.

Tabla 4Eficacia de intervenciones en deshabituación tabáquica

Placebo Bupropion Vareniclina

Placebo P(abstinencia): 0,11


Bupropion OR: 2,1

ICr 95%: 1,7 a 2,6

P(abstinencia): 0,20


Vareniclina OR: 3,1

ICr 95%: 2,4 a 4,2

OR: 1,5

ICr 95%: 1,1 a 2,1

P(abstinencia): 0,27


OR: odds ratio; ICr: intervalo de credibilidad.



115

respectivamente. Las intervenciones breves son las que presentan la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento de la red (62%). La Ta-bla 4 presenta los principales resultados del análisis comparativo de la eficacia de los tratamientos en la deshabituación tabáquica. Tanto bupropion como vareniclina presentan un porcentaje de éxitos (20% y 27%, respectivamente) superior a la intervención placebo (11% de éxitos), siendo vareniclina la rama que presenta la mayor probabilidad de ser la más eficaz (99%). En ambos casos, la evidencia presentada ha utilizado toda la información presente en la red de tratamientos analizados, y no solamente la información por parejas de tratamien-tos, que es lo que habitualmente se analiza.

Discusión y conclusiones

Falta de evidencia sobre la eficacia y seguridad de intervenciones competidoras

Es curioso que a pesar de la gran cantidad de información «basa-da en la evidencia» a la que podemos acceder hoy en día, posiblemen-te la información más necesaria para adecuar los tratamientos y políti-cas sanitarias a casos y situaciones concretas siga siendo poco accesible. Y esto no por la falta de ECCs, sino por la falta específica de informa-ciones referentes a la eficacia y seguridad comparativas de tratamientos competidores. Tratamientos con indicación en la misma patología o pro-blema de salud, pero que nunca han sido contrastados cara a cara. Es importante conocer si para una indicación determinada los tratamientos «A», «B», y «C» son eficaces y seguros, pero en caso de que lo sean, es tanto o más importante conocer la eficacia y seguridad comparativas entre dichos tratamientos. Evidentemente, obtener información de este tipo conlleva importantes problemas metodológicos. Así, es más fácil di-señar un estudio de superioridad de un tratamiento activo frente a pla-cebo u otro tratamiento que un estudio que incluya varias ramas activas para responder tanto a la pregunta sobre la superioridad de un determi-nado tratamiento como a la pregunta sobre la igualdad terapéutica o no inferioridad entre tratamientos activos. Mientras las agencias regulado-ras no exijan sistemáticamente este tipo de estudios para aprobar indi-caciones terapéuticas, posiblemente su presencia en la literatura científi-ca sobre eficacia de tratamientos seguirá siendo escasa. En este sentido, los métodos señalados en este trabajo pueden ser de utilidad. Eviden-temente, nunca conseguirán eliminar la necesidad de realizar compara-ciones cara a cara entre tratamientos competidores, pero al menos pro-



116

porcionarán una cierta información sobre la que poder basar decisiones terapéuticas cuando la información comparativa cara a cara no exista o no esté disponible por las razones que sean.

¿Por qué una aproximación bayesiana?

Como se puede ver en las Tablas 1 y 2, no todas las ramas de tra-tamiento que nos interesaba comparar estaban presentes en los ECCs incluidos. Mientras que en el caso de la eficacia de tratamientos para la deshabituación tabáquica los ECCs incluidos permiten tanto la valo-ración directa como indirecta de las comparaciones entre tratamientos activos (metaanálisis mixto), en el caso de las intervenciones breves hay dos ramas para las que no figura ninguna comparación directa cara a cara (intervenciones breves e intervenciones breves extendidas), por lo que la única aproximación se basaría en metaanálisis indirecto. La reali-dad de la evaluación de tratamientos competidores supone que las ma-trices de datos que recogen los resultados de los estudios según rama de tratamiento presenten habitualmente un diseño de bloques incom-pleto. Esto puede analizarse tanto bajo una perspectiva frecuentista (Hasselblad, 1998; Ballesteros, 2005; Glenny et al., 2005; Wells et al., 2009) como bajo una perspectiva bayesiana, que ha sido la utilizada aquí. La razón de escoger, y de presentar en este trabajo, la perspecti-va bayesiana se fundamenta en su mayor flexibilidad y mejor interpre-tación clínica de sus resultados. La aproximación bayesiana puede ser más inteligible y producir mejores niveles de evidencia, ya que, a dife-rencia de los modelos frecuentistas clásicos, permite obtener la proba-bilidad de presentar un determinado nivel de eficacia, o de poder or-denar la red de tratamientos en comparación según la probabilidad que tienen de ser el mejor. Hasta hace poco tiempo, la mayor dificultad para realizar este tipo de análisis provenía de la necesidad de utilizar programas no demasiado amigables (como WinBUGS) para efectuar-los. Sin embargo, esta dificultad ha quedado disminuida por la existen-cia de código público basado en WinBUGS que permite adecuarse a las distintas opciones de análisis (Caldwell et al., 2005).

Agradecimientos

Las ideas expresadas en este trabajo han podido desarrollarse gra-cias al apoyo del CIBERSAM (grupo 16 de la UPV/EHU) y de la financia-ción para grupos universitarios GIU07/07. Financiación adicional pro-



117

cede de los programas DIPE07/01 y AGO10FG para valorar aspectos farmacogenéticos en la eficacia y seguridad de tratamientos de primera línea en la deshabituación tabáquica.

Bibliografía

Ballesteros, J. (2005). Orphan comparisons and indirect meta-analysis. A case study on antidepressant efficacy in dysthymia comparing tricyclic antidepres-sants, selective serotonin reuptake inhibitors, and monoamine oxidase inhib-itors by using general linear models. J Clin Psychopharmacol 25:127-31.

Ballesteros, J., Duffy, J.C., Querejeta, I., Ariño, J., González Pinto, A. (2004). Efficacy of brief interventions for hazardous drinkers in primary care: sys-tematic review and meta-analyses. Alcohol Clin Exp Res, 28:608-18.

Caldwell, D.M., Ades, A.E., Higgins, J.P.T. (2005). Simultaneous compari-son of multiple treatments: combining direct and indirect evidence. BMJ, 331:897-900.

Glenny, A.M., Altman, D.G., Song, F., Sakarovitch, C., Deeks, J.J., D’Amico, R., Bradburn, M., Eastwood, A.J. (2005). Indirect comparisons of competing interventions. Health Technol Assess, 9(26).

Hasselblad, V. (1998). Meta-analysis of multitreatment studies. Med Decis Making, 18:37-43.

Wells, G.A., Sultan, S.A., Chen, L., Khan, M., Coyle, D. (2009). Indirect evi-dence: indirect treatment comparisons in meta-analysis. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.

Wu, P., Wilson, K., Dimoulas, P., Mills, E.J. (2006). Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 6:300.


119

Capítulo 7

Efectividad del tratamiento del tabaquismo F. Mato

El tratamiento del dependiente tabáquico es un punto más de la lu-cha antitabáquica integral, que complementa a las medidas gubernati-vas, de los sistemas de atención de salud nacionales e internacionales, los sistemas educativos, grupos comunitarios y medios de comunicación y de recreo.

Los profesionales sanitarios tenemos una destacada responsabili-dad para combatir la epidemia tabáquica, y la Atención Primaria, con la formación y los medios adecuados, es el marco idóneo para tratar a la inmensa mayoría de los fumadores; solo en ciertos casos (recaídas múltiples, trastornos psiquiátricos de fondo) la atención especializada estaría justificada.

1. La magnitud del problema

El tabaco es sin duda el principal agente medioambiental cau-sante de patología humana. Un tercio de la población mundial ma-yor de 15 años lo consume; actualmente en España el 31% de los hombres y el 21% de las mujeres mayores de 16 años son fumado-res, observándose un incremento progresivo del consumo en la mu-jer (adolescentes), a la vez que un descenso en el consumo en los hombres.

Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de morbimortalidad prematura.



120

Se ha estimado que el 50% de los fumadores morirá a causa de una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, y la mitad de ellos lo hará a edad temprana (entre los 35-69 años).

Los fumadores de más de 20 cigarrillos diarios tienen una dismi-nución en su expectativa de vida de 6-10 años en relación a los no fu-madores. Un fumador tiene doble posibilidad de fallecer antes de los 65 años que un no fumador.

La mortalidad anual por tabaco estimada en España es de 45.000 per-sonas (1 de cada 4 muertes en varones, 1 de cada 50 muertes en mu-jeres).

El 30% de la mortalidad por cáncer es atribuible al tabaco (fumar cigarrillos ocasiona el 90% de los cánceres de pulmón).

El 10-20% de los fumadores desarrollan EPOC. El 25% de la cardiopatía coronaria está originado por el tabaco.Los fumadores de más de 20 cigarrillos al día tienen 3 veces más

bajas laborales y pasan un 15% más de días en cama al año que los no fumadores.

Fumar durante el embarazo es causa de muerte perinatal, niños de bajo peso al nacer y parto prematuro.

El tabaquismo pasivo incrementa el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante, otitis, infecciones respiratorias, exacerbación asmá-tica y reducción de la función pulmonar en niños; aumentando el ries-go de cáncer de pulmón y de cardiopatía coronaria en familiares que conviven con el fumador.

Consecuencias en relación a dichos riesgos al dejar de fumar

— Una abstinencia en su consumo de 10-15 años iguala la mortali-dad global.

— Una abstinencia de 1 año reduce el riesgo cardiovascular a la mitad.

— Una abstinencia de 12-15 años iguala el riesgo cardiovascular al no fumador.

— Abandonar el consumo antes de los 50 años reduce el riesgo de morir en los siguientes 15 años a la mitad, en comparación con los que siguen fumando.

— Tras 10 años el riesgo de cáncer de pulmón es 30-50% menor que el de los que siguen fumando.

— Tras 5 años el riesgo de cáncer oral y esofágico es un 50% me-nor.


Efectividad del tratamiento del tabaquismo

121

— Tras 1 año el riesgo de IAM y muerte por isquemia coronaria es un 50% menor; tras 15 años se aproxima al de los no fu-madores.

— Tras 2 años el riesgo de ACV disminuye; tras 5-15 años se aproxi-ma al de no fumadores.

— Abandonar el tabaco durante la 30.ª semana de gestación hace que las madres tengan niños con peso más alto que si siguieran fumando.

2. El hábito y la dependencia

El concepto de tabaquismo se ha modificado a lo largo de los últi-mos años: lo que en un principio, en los años sesenta, era considerado como un hábito, en los años setenta ya se plantea como una depen-dencia, confirmándose más tarde que es la nicotina la sustancia res-ponsable de la génesis de la adicción.

Características del hábito

Se considera fumador a toda persona que haya fumado diariamen-te durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos; o toda perso-na que haya fumado algo en la última semana (OMS).

Es un hábito aprendido, fuertemente consolidado y difícil de elimi-nar que se produce en situaciones determinadas y por pensamientos predisponentes.

El tabaquismo es una conducta compleja y determinada por una multiplicidad de factores. El hábito es el ritual. Fumar es parte intrínse-ca de actividades cotidianas; las actividades y los estímulos asociados al tabaco producirán impulsos para fumar.

El tabaquismo, como cualquier otro problema ligado a los estilos de vida, tiene una génesis tanto macro como microsocial e individual:

1. Son factores macrosociales: la alta oferta y demanda. Oferta pu-blicitaria.

2. Factores microsociales: presión del grupo de amigos.3. Y entre los factores individuales cabe destacar los rasgos de per-

sonalidad y la predisposición genética.

El modelo conductual explica el tabaquismo como resultado de un aprendizaje, en el que fumar se ha ido consolidando por los «benefi-cios» que proporciona.



122

Fases del hábito:

— Iniciación: Factores influyentes:

• Individuales: durante la adolescencia (hacia los 12-14 años) suele iniciarse el consumo de tabaco por múltiples factores (imitación de conductas, inclinación por conductas de riesgo, bajo nivel de autocontrol, rebeldía), y hay factores genéticos de predisposición al consumo.

• Sociales: que representan la presión del entorno sobre el in-dividuo (influencia del grupo de amigos, de los educadores, ambiente permisivo familiar, control de peso, la presión de la publicidad, fácil disponibilidad y su bajo precio (venta de ciga-rrillos por unidades).

— Consolidación: el afianzamiento se produce tras 2-3 años de fumar regularmente. Una determinada tensión produce en el individuo un estado de impulso que se tiene que reducir. Si en este momento el sujeto tiene disponible el refuerzo vuelve a for-talecer la respuesta de fumar cada vez que la tensión aparezca, con lo cual, la probabilidad de ocurrencia aumentará, llevando al sujeto al consumo habitual. La pauta de fumar se fortalece cada vez más y se transfiere a otros aspectos de tensión, exten-diéndose a numerosas situaciones mediante un proceso de ge-neralización.

— Mantenimiento: después de unos años se fumará para evitar los síntomas de abstinencia.

Factores específicos influyentes: existen unas fuerzas motivaciona-les poderosas e inmediatas que refuerzan y mantienen el hábito:

• De refuerzo positivo (placer inmediato que produce) y de re-fuerzo negativo (evitación del disconfort de la abstinencia de la nicotina).

• Psicológicos: fumar se asocia a momentos placenteros, faci-litador de la relación social, combatir el estrés, combatir el aburrimiento, paréntesis en la rutina laboral, con el control de peso.

El cigarrillo actúa como un buen instrumento para resolver di-versas situaciones psicológicas y sociales. Para algunas perso-nas el cigarrillo entre los dedos forma parte de su identidad.

Conocer los mecanismos que mantienen el consumo es parte ne-cesaria en las estrategias de cesación.



123

Pero el tabaquismo es también una dependencia:

DEPENDENCIA A LA NICOTINA

La OMS reconoció al tabaco como droga en 1974; la American Psy-quiatric Association, en 1980. Definidos los criterios diagnósticos en el DSM IV TR y CIE 10.

Actualmente se etiqueta al tabaquismo como enfermedad adictiva crónica. Y la sustancia responsable es la nicotina.

La nicotina tiene un enorme poder adictivo: un 90% de fumadores tiene alguna forma de dependencia, sólo unos pocos pueden abando-nar el tabaco sin presentar síntomas de abstinencia.

El poder adictivo del tabaco es debido a las propiedades farmacoló-gicas de la nicotina: rápida absorción y por la manera en que es libera-da por el cigarrillo (el «bolus» llega al cerebro en 7 segundos tras la ca-lada; los niveles venosos de nicotina se multiplican por 10 al terminar el cigarrillo). La vía inhalatoria es, pues, muy adictiva.

Una vez alcanzado el cerebro es capaz de activar los sistemas ce-rebrales de recompensa: aumenta la concentración de dopamina en la vía dopaminérgica mesolímbica (núcleo accumbens), globo pálido, amígdala, y aumenta la concentración de noradrenalina en los núcleos monoaminérgicos del locus coeruleus y del rafe, implicados, según se cree, en el desarrollo de los síntomas de abstinencia. Dichos efectos se realizan a través de la estimulación de los receptores colinérgicos nico-tínicos (nicotina y acetilcolina son agonistas competitivos) situados en el sistema nervioso central, ganglios de sistema nervioso vegetativo y glándulas suprarrenales. Constan de 5 subunidades que se combinan para formar un canal capaz de permitir el paso de calcio y sodio; el re-ceptor predominante es el α4 β2. Estudios post mórtem muestran un aumento de densidad de receptores nicotínicos en el SNC de los fu-madores.

Fumar cigarrillos cumple todos los criterios establecidos de la adic-ción a drogas: los procesos farmacológicos y conductuales que deter-minan la adicción al tabaco son parecidos a los que determinan la adic-ción a la heroína y a la cocaína.

Actualmente, la «teoría de la pérdida de la autonomía» define que la dependencia comienza cuando se pierde la autonomía para poder prescindir del tabaco. Y los autores que la defienden proponen como instrumento de medida el test HONC (the Hooked on Nicotine Check-list). La autonomía puede perderse por tres causas (los tres mecanismos centrales de la dependencia): el craving, los síntomas de abstinencia y la dependencia psicológica.



124

Dejar de fumar es un proceso

Abandonar el hábito tabáquico no es proceso puntual en la vida del fumador: exige un proceso de cambio por el que el fumador va pasan-do a lo largo de los años. Este proceso consta de varias etapas (según el modelo de Prochaska y DiClementi): etapa de Precontemplación; Eta-pa de Contemplación; etapa de Preparación; etapa de Acción; etapa de Mantenimiento o etapa de Recaída.

El éxito en la cesación suele ocurrir tras varios intentos fallidos.A efectos prácticos, consideraremos dos categorías generales:

1. Fumadores no preparados, y 2. Fumadores preparados.

El siguiente algoritmo nos ayuda a categorizar al fumador:

¿Fuma ud.?

Sí No Felicitar

¿Está pensando en dejar de fumar próximamente?

Sí No No preparado

Preparado

Intervención intensiva Intervención breve



125

3. Ayuda al fumador

LA ACTITUD

Uno de nuestros principales instrumentos de trabajo es una actitud terapéutica adecuada, profesional, acorde a nuestra misión como pro-veedores de un servicio de ayuda a una persona con un problema de salud, evitando caer en actitudes erróneas, como pueden ser:

— Considerar el tabaquismo como un simple «vicio» o «costum-bre» definido como un déficit de voluntad que cede ante deter-minados impulsos.

— Creer que la simple voluntad es suficiente para dejarlo: sabemos que a mayor grado de dependencia, menor es la capacidad vo-litiva y de decisión para su abandono; y la escasez de la motiva-ción para el cambio (como fuerza que activa el comportamiento) es una característica de la dependencia a sustancias (y no un ras-go de la personalidad del drogodependiente).

— Responsabilizar o culpabilizar al paciente por ser fumador o por las recaídas en su intento de dejarlo.

Por tanto, nuestro cometido no consiste en vigilar, castigar, juzgar o perdonar, sino mantener un rol profesional ante el fumador:

1. Cuando acuda a consulta por cualquier motivo, le recordaremos las ventajas de la cesación y comprobaremos si conoce los ries-gos del consumo.

2. Esperaremos a que el paciente haga la demanda de tratamiento. Sin compromiso responsable del fumador es difícil lograr buenos resultados.

3. Sabremos que toda persona dispone de recursos de autocontrol y autoeficacia, que puede poner en marcha en un determinado momento. A la hora de dejar el tabaco, primero ha de recono-cer a este como un factor de riesgo para su salud, posteriormen-te ha de tener la esperanza de que la cesación reducirá el riesgo y por último ser consciente de poder dejarlo.

4. Entenderemos que el fumador consonante con su hábito no siga nuestras recomendaciones: estamos ante una persona mo-tivada por cuidar su salud, pero aún más motivada por con-sumir tabaco; si renuncia a este, debemos saber que está re-nunciando a un placer. Y los cambios de hábitos siempre son difíciles.



126

3.1. Fumador no preparado

Al fumador que esté consonante con su hábito, hemos de:

— Darle: (1) Información sobre los riesgos del consumo y los be-neficios de la cesación; (2) Consejo de cesación, que debe ser breve, claro, firme, personalizado y en positivo; (3) Material impreso (folletos y trípticos) de motivación e informativos sobre el tabaco.

— Escucharle: las dudas y preocupaciones que pueda comunicar-nos acerca del tabaco y sus consecuencias o el proceso de aban-dono del consumo.

— Motivarle a intentar el cese del consumo y ofertarle ayuda pro-fesional.

El consejo médico de cesación sistemático acompañado de la en-trega de un folleto motivador y aviso de seguimiento es una de las medidas más coste-efectivas a la hora de actuar frente al tabaquis-mo. Supone la intervención mínima e inexcusable que todo profe-sional sanitario debe realizar en cada contacto con el individuo fu-mador; si se realiza adecuadamente pueden llegar a conseguirse cesaciones del 5% anual. Aconsejar a los pacientes para que aban-donen, o no inicien, el consumo de tabaco es la actividad más im-portante que un sanitario puede llevar a cabo en el ámbito de la me-dicina preventiva.

El consejo breve ha demostrado ser efectivo (Tabla 1).

Tabla 1

Consejo Número de grupos

OR(IC del 95%)

Tasa de abstinencia(IC del 95%)

NO 9 1,0 7,9

SÍ 10 1,3(1,1-1,6)

10,2(8,5-12,0)

Metaanálisis (1996): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para el consejo médico de dejar de fumar (n = 7 estudios)ª.

Además, hay una relación dosis-respuesta entre la duración de la sesión de contacto directo y su efectividad (Nivel de evidencia = A) (Tabla 2).



127

Tabla 2

Nivel de contacto Número degrupos

OR(IC del 95%)


Sin contacto 30 1,0 10,9

< 3 min 19 1,3(1,01-1,6)

13,4(10,9-16,1)

3-10 min 16 1,6(1,2-2,0)

16,0(12,8-19,2)

> 10 min 55 2,3(2,0-2,7)

22,1(19,4-24,7)

Metaanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios niveles de inten-sidad de duración de las sesiones (n = 43 estudios)ª.

3.2. Fumador preparado

CONSULTA DE VALORACIÓN DEL FUMADOR

En la primera consulta de valoración del fumador que quiere dejar de fumar próximamente y solicita nuestra ayuda profesional, nos será útil obtener la siguiente información:

1. Valoración de la motivación del fumador para abandonar el hábito:

a) Mediante una escala de motivación.b) Mediante el análisis de los motivos verbalizados por el pa-

ciente. Dichos motivos pueden agruparse en dos tipos: los internos (la cualidad del bloque de estos será un buen pre-dictor del éxito en la cesación); y los externos (sugeridos por quienes le rodean), que serán importantes en función del grado de interiorización de los mismos. Es necesario definir y analizar las razones individuales para cesar.

2. Estudio del hábito. Será útil registrar:

— Conocimientos que posee el fumador sobre los efectos del ta-baco sobre la salud.

— N.º de cigarrillos diarios consumidos actualmente, edad de inicio del hábito, n.º de paquetes año, marca preferida, inten-tos previos de cesación y los motivos de las recaídas previas.

— Registro de consumo: autorregistros.



128

— Consumo durante los embarazos.— Puntuación del test de Fagerström de dependencia a la nicoti-

na.— Ambiente tabáquico entre familiares, compañeros de trabajo

y amigos.

3. Resto de la anamnesis general. Nos interesa registrar las en-fermedades relacionadas con el tabaco que puedan estar ya pre-sentes en el paciente, otros factores de riesgo cardiovascular, antecedentes personales de enfermedad ansiosa-depresiva o de enfermedad mental.

4. Exploración: la exploración ha de ser completa, siendo de es-pecial interés los siguientes elementos: peso, talla, cálculo del índice de masa corporal, presión arterial y frecuencia cardia-ca, cooximetría (con monitor medidor de CO en aire espirado); en algunos casos puede ser útil la realización de espirometría y electrocardiograma.

5. Por último, estaremos en condiciones de realizar una valora-ción global del fumador, definiendo:

— Tipología de fumador.— Grado de dependencia y de motivación para cesar.— Patología asociada que presenta.— Entorno social: dificultades o facilidades.— Causas de recaídas previas: establecer prioridades en su pre-

vención.

4. Tratamiento deshabituador

Basado en tres pilares:

1. Día «D» (fijado por el fumador para dejar de fumar).2. Asesoramiento comportamental:

— Estudio del hábito.— Definir: situaciones de riesgo y pensamientos favorece-

dores.— Actuar: evitar estímulos, reducir impulsos, retardar res-

puesta y cambiar.

3. Prevención de recaídas: tratamiento farmacológico espe-cífico y abordaje de los problemas emergentes durante la cesación.



129

Día «D»

— Elección de la fecha: el fumador debe decidir la fecha, pero le aconsejaremos que debe tener en cuenta a la hora de la elec-ción:

• un día en las próximas 2 semanas,• que sea un momento favorecedor,• evitando períodos de alto estrés o con frecuentes contactos

sociales.

— Anotar la fecha en la historia clínica.— Preparación en días previos al Día «D»:

• Iniciar tratamiento comportamental.• Informarle sobre la prevención de recaídas:

— Uso de terapia sustitutiva de nicotina.— Dieta.— Psicoterapia y fármacos.

Asesoramiento comportamental

Las técnicas cognitivo-conductuales serán muy útiles para ayudar al fumador.

El objetivo es cambiar el comportamiento relacionado con el taba-quismo, estimulando la adquisición de habilidades personales que faci-liten la abstinencia:

— Debilitar progresivamente los vínculos del cigarrillo con determi-nadas situaciones.

— Modificar las cogniciones (pensamiento y creencias) predisponen-tes del fumar.

— Definir las situaciones de riesgo y los pensamientos favorecedo-res del consumo.

— Cambios a efectuar:

• Evitar los estímulos ambientales. Retirada de elementos que recuerden al tabaco (ceniceros, cajetillas, encendedores), evitar temporalmente las situaciones asociadas.

• Si estos no pueden ser evitados, elaborar previamente estrate-gias de afrontamiento de las situaciones problema.

• Técnica corte, parada de pensamiento.• Técnicas de relajación.• Desarrollar actividades nuevas, sustitutivas, que no estén aso-

ciadas al consumo de tabaco.



130

El asesoramiento telefónico proactivo, el asesoramiento en grupo y el asesoramiento individual son formatos efectivos para suministrar el tratamiento del tabaquismo, y se deben usar en intervenciones para el abandono del tabaco (Nivel de evidencia = A) (Tablas 3 y 4).

Tabla 3

Tipo Número degrupos

OR(IC del 95%)


Sin asesoramiento 30 1,0 11,2

No efi caces:RelajaciónContratos

RGINA

105

Apoyo durante el tratamiento

69 1,4(1,2-2,2)

16,2(11,8-20,6)

Asesoramiento práctico

104 1,5(1,3-1,8)

16,2(14,0-18,5)

Terapia aversiva 38 1,7(1,04-2,8)

17,7(11,2-24,9)

Metaanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas de varios tipos de asesora-miento y terapias conductuales.

Tabla 4

N.º de formatos Número degrupos

OR(IC del 95%)


Sin formato 20 1,0 10,8

Autoayuda 93 1,2(1,03-1,3)

12,3(10,9-13,6)

Asesoramiento telefónico proactivo

26 1,2(1,1-1,4)

13,1(11,4-14,8)

Asesoramiento grupal

52 1,3(1,1-1,6)

13,9(11,6-16,1)

Asesoramiento individual

67 1,7(1,4-2,0)

16,8(14,7-19,1)

Metaanálisis (2000): Efectividad y tasas de abstinencia estimadas para varios tipos de formato (n = 58 estudios)ª.



131

Prevención de recaídas

Hemos de prestar atención especial a los problemas emergentes más frecuentes y que pueden motivar recaídas: el síndrome de absti-nencia, los cuadros de ansiedad-depresión y el aumento de peso.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Es la causa más frecuente de recaída. Su intensidad disminuirá progre-sivamente después de las 2 primeras semanas de cesación. Y será aliviado considerablemente mediante el tratamiento farmacológico (Tabla 5).

Tabla 5Síntomas de la abstinencia a la nicotina

Síntoma Duración Actitud

Confusión, aturdimiento

1 a 2 días. Saber que es una sensación que desaparece rápidamente.

Cefalea Variable. Aprender a relajarse.

Astenia 2 a 4 semanas. Hacer ejercicio físico. Aumen-tar el tiempo de sueño.

Tos Menos de 7 días. Tomar líquidos abundantes.

Opresión torácica Menos de 7 días. Saber que se trata de una sen-sación pasajera.

Alteraciones del sueño

Menos de 7 días. Evitar el consumo de excitantes por la noche (café, té, colas).

Estreñimiento 3 a 4 semanas. Tomar líquidos abundantes. Aumentar la ingesta de fibra dietética.

Aumento del apetito Algunas semanas. Controlar la cantidad y calidad de los alimentos (bajos en ca-lorías) y realizar 3 o 4 comidas diarias regularmente.

Disminución de la concentración mental

Algunas semanas. Saber qué puede ocurrir y es-tar preparado para afrontarlo.

Deseos intensos de fumar (craving)

Principalmente las dos pri-meras semanas; posterior-mente aparecerá con me-nor frecuencia.

El deseo no suele durar más de 3 minutos. Realizar algu-na actividad. Si no se domina, técnicas de relajación.



132

Vareniclina

Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos α2β4. Su acti-vidad agonista parcial atenúa los síntomas de la abstinencia, mientras que su actividad antagonista puede prevenir las recaídas.

Efectos secundarios más frecuentes:

— Náuseas: 30%.— Trastornos del sueño: 30%.

Suelen ser leves y suelen provocar la suspensión del tratamiento.La única indicación es la ayuda para dejar de fumar en sujetos ade-

cuadamente motivados.La única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad a vareni-

clina o excipientes. No aconsejado en embarazo y lactancia.Posología:

— Días 1-3: 0,5 mg una vez al día.— Días 4-7: 0,5 mg dos veces al día.— Día 8-fin de tratamiento: 1 mg dos veces al día.

La fecha del abandono del tabaco será durante la 2.ª semana de tratamiento (días 8-14).

Duración de tratamiento: 12 semanas.Opcionalmente: 12 semanas más, siendo aconsejable una interrup-

ción progresiva.Varenicline es un tratamiento eficaz para dejar de fumar y se debe

animar a los pacientes a que lo utilicen (Nivel de evidencia = A).

Bupropion SR (de liberación sostenida)

Es un antidepresivo de segunda generación, atípico. Se descono-ce su mecanismo en la deshabituación tabáquica, aunque se cree que es mediante la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenali-na y dopamina. Está bien documentada la naturaleza neurobiológica de la dependencia a la nicotina, a través de la estimulación de los cir-cuitos cerebrales de recompensa, sobre todo la vía dopaminérgica me-solímbica. Bupropion simularía los efectos de la nicotina en el SNC: en experimentos en ratas se ha observado que aumenta la concentración intersticial de dopamina en el núcleo acumbens (produciendo una dis-minución del deseo por el tabaco) y la disminución del grado de activa-ción en las neuronas adrenérgicas del locus ceruleus (disminuyendo los síntomas de la abstinencia). Apenas presenta efectos serotoninérgicos ni afecta a la MAO.



133

Indicado en deshabituación tabáquica a corto plazo (7-9 semanas).Y asociado a sesiones de asesoramiento individual o en grupo pe-

riódicas.Evidencias:

1. De cada 3 pacientes que lo utilizan, 1 está sin fumar al año.2. Disminuye los síntomas de abstinencia tabáquica mejor que pla-

cebo.3. Disminuye significativamente la ganancia ponderal asociada a la

cesación, al menos durante el tratamiento.

Posología y administración:El Día «D» deberá fijarse durante la 2.ª semana de tratamiento.Durante los 6 primeros días se tomará un comprimido matutino:

150 mg/día.Posteriormente 300 mg /día (150 mg separados al menos de 8 horas).Duración: 7-9 semanas.Podría realizarse una suspensión progresiva de la medicación.Si en la 7.ª semana de tratamiento un paciente sigue fumando, es

improbable que lo consiga y debe considerarse la posibilidad de sus-pender el tratamiento.

Bupropión SR es un tratamiento eficaz para dejar de fumar y se debe animar a los pacientes a que lo usen (Nivel de evidencia = A).

Terapia sustitutiva de nicotina (TSN)

Su uso está justificado porque reduce la intensidad del síndrome de abstinencia. Utilizar nicotina por vía diferente a la del cigarrillo, en can-tidad suficiente para aliviar los síntomas y signos de la abstinencia, pero insuficiente para crear dependencia, es una de las principales estrate-gias terapéuticas que han demostrado claramente su eficacia.

Tipos de TSN disponibles actualmente:

1. Parche transdérmico.2. Goma de mascar.3. Comprimidos para chupar.

Estas diferentes modalidades permiten individualizar el tratamiento en función del grado de dependencia, gustos del paciente, experiencias previas de este, tolerancia o patología previa que presente.

Se acepta que el tiempo de utilización no debería ser inferior a 8 semanas ni superior a 12. El empleo de terapia combinada (parches junto chicles o comprimidos) aumenta la eficacia del tratamiento.



134

Pautas habituales:

— Parches de 24 horas: 21 mg durante 4-6 s; 14 mg durante 2-4 s; 7 mg durante 2 s, o bien,

— Parches de 16 horas: 15 mg+10 mg durante 6 s; 15 mg durante 4 s; 10 mg durante 2 s.

Considerar en cada caso la terapia combinada (parches + chicles o parches + comprimidos).

La terapia sustitutiva de nicotina es un tratamiento eficaz para de-jar de fumar y se debe animar a los pacientes a que lo utilicen (Nivel de evidencia = A).

La eficacia frente a placebo de los tratamientos farmacológicos ci-tados está ampliamente demostrada (Tabla 6).

Tabla 6

Medicación Número degrupos

OR(IC del 95%)


Placebo 80 1,0 13,8

Vareniclina 5 3,1(2,5-3,8)

33,2(28,9-37,8)

Parche de nicotina 32 1,9(1,7-2,2)

23,4(21,3-25,8)

Chicle de nicotina 6 2,2(1,5-3,2)

26,1(19,7-33,6)

Bupropion SR 26 2,0(1,8-2,2)

24,2(22,2-26,4)

Parche + chicle o comprimido

3 3,6(2,5-5,2)

36,5(28,6-45,3

Parche + antidepresivos 3 2,0(1,2-3,4)

24,3(16,1-35,0)

Metaanálisis (2008): Eficacia y tasas de abstinencia de varias medicaciones y combinaciones de medicaciones en comparación con el placebo 6 meses después del abandono (n = 83 estudios).

ANSIEDAD-DEPRESIÓN

Ansiedad y disforia son dos situaciones frecuentemente referi-das por los fumadores como causa de recaída. Se ha observado que hay mayor prevalencia de tabaquismo en personas depresivas (mu-



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chos precisan del cigarrillo «controlador» para moderar sus diferen-tes estados anímicos y con frecuencia refieren que fumar les mejora un estado de ánimo bajo); asimismo hay mayor prevalencia de tras-tornos depresivos en los fumadores. Varios estudios sugieren que hay un subgrupo de fumadores que pueden desarrollar depresión mayor tras dejar de fumar: son los que presentan historia de depresión ma-yor, nivel educacional bajo y edad temprana de inicio en el consumo de cigarrillos; además, fumadores con historia de trastorno depresivo dejarán de fumar con menor probabilidad que los que no la refieren. Por tanto, es un dato que ha de recogerse en la valoración clínica de todo fumador.

Determinados hallazgos biológicos apoyan estas observaciones: la nicotina aumenta los niveles de dopamina en los sistemas cerebrales de recompensa; además el humo del tabaco tiene propiedades inhibidoras de la monoaminooxidasa: los fumadores tienen más baja actividad de la MAO cerebral que los no fumadores. El cese en el consumo podría precipitar un déficit de neurotransmisores que desencadenaría un pro-ceso depresivo.

En consecuencia, en ciertos fumadores añadir un antidepresivo al tratamiento deshabituador puede ayudar a evitar la recaída.

Diferentes fármacos se han mostrado eficaces para ayudar a de-jar de fumar a los fumadores independientemente de la presencia o no de depresión, pero dado que los actuales IMAO y los tricíclicos pueden provocar ganancia ponderal, los ISRS son los más recomendados (ade-más son útiles en el control de la ansiedad y en el aumento de la inges-ta) y bupropion.

GANANCIA PONDERAL

Es muy frecuente el incremento del peso durante la cesación tabá-quica. Su origen es multifactorial, desde el aumento de la ingesta por la ansiedad-depresión generada (son los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia vienen acompañados de trastornos del apetito) hasta los ajustes metabólicos que se cree afectan al exfumador.

No hay estrategias eficaces demostradas para su prevención, por lo que habrá que tener en cuenta las siguientes pautas:

1. Informar del riesgo.2. Evitar originar un temor exagerado: se estima que como térmi-

no medio habrá un aumento de peso no superior a los 5 kilo-gramos; aunque debemos saber que en un 10% de fumadores el incremento puede llegar a superar los 10 k.



136

3. Al comenzar el tratamiento, «negociar» el aumento de kilos to-lerable, poniendo un límite de ganancia a partir del cual debere-mos actuar.

4. Informar de que la terapia sustitutiva de nicotina retrasa su apa-rición mientras es utilizada.

5. Aconsejar de una forma general una pequeña reducción del contenido calórico total (unas 300 Kcal diarias) y el aumento del ejercicio físico (huyendo de dietas hipocalóricas estrictas que generarán mayor ansiedad).

6. Si prevemos la aparición de ansiedad, valorar el tratamiento con ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.).

Tras la cesación tabáquica, ofertar ayuda estructurada para perder peso (apoyo conductual, dieta hipocalórica, Orlistat, etc.).

5. Seguimiento

Una vez iniciado el tratamiento deshabituador hemos de pautar un seguimiento de apoyo a lo largo del tiempo; sabemos que las dos prime-ras semanas son críticas en cuanto al pronóstico: si el paciente consume cualquier cantidad de tabaco en ellas, las probabilidades de recaída pos-terior son muy elevadas. Por tanto, el seguimiento en esta primera etapa ha de ser intensivo: se recomienda consultas semanales o quincenales du-rante los primeros dos meses (período con sustitutos de nicotina), y poste-riormente controles bi o trimestrales hasta cumplir el año de seguimiento.

Recaídas

Dejar de fumar es un aprendizaje, y como todo aprendizaje requie-re varios intentos. Las recaídas son una parte del proceso normal de de-jar de fumar y no han de considerarse como fracasos.

Las causas más frecuentes son:

— Síndrome de abstinencia.— Ganancia de peso.— Cambios negativos del estado de ánimo.— Estrés personal.— Consumo de alcohol (por la disminución de la voluntad que pro-

voca).— Con frecuencia aparece un «sentimiento de pérdida» con respec-

to al cigarrillo durante los primeros meses de cesación, que pue-de contribuir a la recaída.



137

Nuestra actitud:Una actitud comprensiva y positiva, remarcando lo conseguido (in-

cluyendo la experiencia acumulada en el intento), ayudará a superar el probable «efecto de violación de la abstinencia»; y animaremos a in-tentarlo de nuevo en un futuro próximo.

Las acciones conjuntas de profesionales sanitarios, administraciones sanitarias y la sociedad civil deben fomentar una cultura de atención sa-nitaria en la que la ausencia de intervención con el fumador sea incom-patible con una asistencia sanitaria de calidad.

Bibliografía

Becoña, E. (2008). Guía clínica para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Editada por Socidrogalcohol. http://www.socidrogalcohol.org

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Documento técnico de Consenso sobre la Atención Sanitaria del Tabaquismo en España. Editado por el MSC y CNPT. (2008). http://www.cnpt.es/

Jiménez Ruiz, C. (2007). Tratado de Tabaquismo. Editorial Ergon. Fiore, M.C., Jaén, C.R., Baker, T.B., et al. (2008). Treating Tobacco Use and

Dependence Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. De-partment of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz, C.A., Jaén, C.R. (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo. http://www.separ.es/doc/publicaciones/tabaquismo/guia_tabaquismo_v_espanola.pdf

Lancaster, T., Stead, L.F. (2000). Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Collaboration. Edit Cochrane Library. Issue 3. Oxford: Update Software.

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Russell, M.A.H., et al. (1979). Effect of general practitioner’ s advice against smoking. Br Med J, 2: 213-215.

Salleras, L., et al. (1994). Consejo antitabaco. Med Clin (Barc), 102 supl 1: 109-117.Sylagy, C., Maut, D., Fowler, G., Lancaster, T. (2000). Nicotine replacement

therapy for smoking cessation (Cochrane Review) In: The Cochrane Li-brary, 1, Oxford: Update Software.

Publicaciones especializadas

Revista Prevencion del tabaquismo. Publicación del área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

Revista Tobacco Control del grupo editorial de British Medical Journal.



En el ámbito de la calidad asistencial se utilizan tres conceptos vinculados a la mejora de las prácticas sanitarias para alcanzar óptimos resultados en la salud. Éstos son Efi cacia, Efectividad y Efi ciencia que aún con signifi cados diferentes han sido considerados homólogos. Partiendo del signifi cado real

de efi cacia y efectividad se analiza en este libro su aplicabilidad en la calidad asistencial de las adicciones en tres sustancias concretas;

opiáceos, estimulantes y tabaco.

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