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REV IS T A A RG EN T IN A D E

U R O L O G I A

Vo l . 55 -N

e

1 - A 1990

Cavernosografa dinmica

Dr. GUEGLIO, G; Dr. GOSPODINOFF, M. L. - Dr. GIUDICE, C.

R E S U M E N

En nuestra experiencia consideramos que la cavernosografa dinmica es un mtodo de gran utilidad

en la visualizacin del drenaje venoso anmalo.

L a identificacin del mism o facilita la tar ea del ciruja no que realiza las ligaduras venosas a cor tan -

do, muchas veces, el t iempo operatorio.

No es inusual la discrepancia entre los hallazgos radiolgicos preop eratorio s e intrao pera torios , tal vez

debidos a la superposicin de imgenes.

L a ca verno sogra fa dinm ica slo debe ser realizada en pacientes en quienes el estudio Doppler es nor-

mal, el T.T .P.N . m uestr a erecciones de breve duracin o es negativo, el test de Papav erin a es negativo y

los valores cavernomtricos, patolgicos.

Finalm ente, al ser ste un estudio de fcil realizacin care nte de complicaciones m ayo res, y de bajo cos-

to, hace que sea accesible tanto mdica como econmicamente. Revi sta Argent i na de U rol oga, 55. g.171990

Palabras clave:

Pene - Fuga venosa - Cavernosografa dinmica.

INTRODUCCION

El estudio de las disfunciones sexuales masculi-

nas ha experimentado gran desarrollo en los ltimos

aos con la incorporacin de nuevas tcnicas diag-

nsticas que implican un trabajo en equipo de profe-

sionales de variadas especialidades (1) .

En nuestro H ospital los pacientes que concurren a

consulta p or

un

problem a de disfuncin e rctil son in-

vestigados por mtod os incruentos que com prenden:

entrevista inicial, examen fsico, hormonograma, es-

tudio Doppler, test de Tumescencia Peniana Noctur-

na y evaluacin neurofisiolgicas completa.

Esta fase inicial del diagnstico se completa con

estudios invasivos: prueba de la ereccin con drogas

alfabloqueantes, cavernometra dinm ica y, electiva-

mente, angiografa digital pudenda.

Es el objetivo de esta presentacin describir bre-

vemen te la cavernosog rafa dinmica, estudio irreem-

plazable en el diagnstico de la disftincin erctil de

origen venoso.

Cabe el mrito a Terence Fitzpatrick quien, con

sus publicaciones acerca del drenaje venoso peniano

y su docum entacin radiolgica, abri el camino ha-

ce ya ms de quince aos (2,3,4).

Antes de referirnos al mtod o, recordem os breve -

mente algunos conceptos anatomofisiolgicos.

SISTEMA VENOSO DEL PEN E

El sistema venoso del pene est compuesto por

tres paquetes veno sos: s uperficial, intermedio y pro-

fundo.

Sistem a venoso superficial: L a vena dorsal super-

ficial se origina a la altura del glande y corre entre la

piel y la fascia de Buck hasta desembocar en la vena

pudenda superficial (5), en la vena safena o en la ve-

na femoral.

Sistema venoso intermedio: Un manojo de venas

S A U

Rev is t a A rgent in a de U ro lo ga, 55: Pg. 17,1990

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emergen del glande formando un plexo retrocoronal

que drena en la vena dorsal profunda (V D P).

La V D P recorre el eje longitudinal del pene limi-

tada por los cuerpos cavernosos entre la Fascia de

Bu ck y la albugnea para desem bocar en el plexo pe-

riprosttico, o en la vena pudenda interna.

La s venas circun flejas ms abundantes en la zona

distal del pene nacen en el ngulo esp onjoso-caverno -

so y, recorriendo las caras laterales del pene, desem -

bocan en la VDP.

Las venas emisarias emergen de la albugnea en

ngulo perpendicular u oblicuo y desembocan en la

vena dorsal profunda.

Sistem a venoso profundo: Est formado por la ve-

na cavernosa, que drena la porcin proximal de los

cuerpos cavern osos, que hace lo propio con el cuerpo

esponjoso.

Am bas v enas terminan en la vena pudenda inter-

na.

La erecc in es un fenmeno co m plejo que fisiol-

gicamente depende de un buen flujo arterial, de neu-

rotransmisores que producen la relajacin del mscu-

lo liso, de un sistema venoso competente y de la con-

traccin de los msculos bulbo e isquiocavem oso p a-

ra lograr la rigidez final adecuada para la pen etracin

6).

PRESENTACION CLINICA

DE LA INSUFICIENCIA VENOSA

La insuficiencia venosa com o cuadro clnico pue-

de ser de iniciacin reciente o de larga data.

La descripcin ms com n es ladeun paciente que

com ienza con cam bios en el sostenimiento de la erec-

cin, que e s persistente, no vara con la posicin y no

es selectivo (erecciones fugaces).

Si bien la insu ficiencia venosa ha sido descrita en

hombres jvenes, en nuestra experiencia la inciden-

cia del sndrome de fuga venosa se incrementa pro-

porcionalmente con la edad de los p acientes.

La sospecha clnica del sndrome de fuga venosa

se da en los pacientes con test de Papaverina n egati-

vo, Dopp ler normal, m oni toreos nocturnos que m ues-

tran perodos tumescentes con fase de llenado rpido

normal y de sostenimiento de escasa duracin, o con

episodios de tumescencia de 2 0 a 40 minutos de du-

racinyfase de sostenimiento tipo serru cho . Se co-

rrobora la existen cia de la fuga venosa por medio de

la cavernometra (7 ) y de la cavem osog rafa dinmi-

ca.

MATERIAL Y METODOS

Durante 1987/88 en la Seccin de Disfunciones

Sexua les del Servicio de Urologa del Hospital Italia-

no, 40 3 pacientes fueron estudiados por presentar una

disfuncin erctil .

En los que se arrib a la presentacin diagnstica

de organicidad, 2 3 % padeca de insuficiencia venosa

(datos no publicados).

Desde 198 2 (8 ), el uso de las drogas alfabloquean-

tes permiti el desarrollo de una tcnica de diagns-

tico de fcil implementacin por el urlogo.

Com o dijramos antes, el diagnstico de fuga ve-

nosa se apoya en 2 estudios: cavernometra y caver-

nosografa dinmica. La cavernometraha sidoya mo-

tivo de otras publicaciones (9).

Algunos autores realizan ambos estudios simult-

neamente (10).

La tcn ica empleada por nosotros en la cavem oso-

grafa dinmica es la siguiente (1 1):

Se posiciona al paciente en decbito dorsal sobre

la mesa de radioscopia. Es importante que el pacien-

te se halle relajado.

Previa desinfeccin del pene se inyectan 50 m g de

papaverina 15 mg de papaverina y 0,5 m g de fen-

tolam ina en la cara lateral del cuerpo cavern oso, apro-

ximadamente a2 cm del ngulo pubo-peniano. S e evi-

ta el uso de anestesia localquepodra m odificarla res-

puesta neurolgica peniana.

Se espera entre 10 y 15 minutos hasta constatar la

produccin de una respuesta erctil, precedindose a

la inyeccin del medio de contraste; habitualmente

usamos compuestos yodados al 50 76 % , diluyndo-

los en 100 cm3 de solucin fisiolgica. Se lo inyecta

en el cuerpo cave rnoso contralateral p or med io de una

jeringa de 6 0 cm 3 y una aguja tipo Butterfluy N

B

21,

buscando completar la erecci n parcial obtenida con

la inyeccin del alfabloqueante.

La correcta localizacin intracavemos a de la agu-

ja se verifica por radioscopia previaala inyeccin del

medio de contraste.

RESULTADOS

Pa c ien t es s in uga v enosa

SAU

R evi s ta A rgent i na de U ro l oga, 55: Pg. 18,1990

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Se observa el atrapamiento del medio de contras-

te en el pene sin que se visualicen las venas, aunque

no debe olvidarse que es normal que se visualicen los

distintos drenajes venosos si el pene no est en erec-

cin completa.

La opacificacin del glande es considerada nor-

mal, aunque ste es un concepto en revisin.

Pacientes con fuga venosa

Hay dos caractersticas fundamentales que se des-

tacan:

a) Respuesta pobre a la inyeccin inicial de papa-

verina (o papaverina-fentolamina), y b) visualizacin

de paquetes venosos anm alos estando elpeneen erec-

cin completa.

Es importante ubicar al paciente en distintas posi-

ciones con el fin de lograr una perfecta identificacin

de los canales ve nosos determinantes de la fuga.

Cada hallazgo

de

trascendencia debe ser documen-

tado radiolgicamente, lo cual ser de gran ayuda en

el momento de la ciruga y, por otra parte, constituye

un elemento de indudable va lor legal.

BIBLIOGRAFIA

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Revista del Hospital Italiano, 1989 (en prensa).

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Evaluation

with

cavernosography .

Radiology

161:

803-806,1986.

11. FLOTH, ANDREAS: Comunicacin personal.

COMENTARIO

Losautores presentanunainteresante experien-

cia en cavernosografa dinmica, a mi entender el

principal procedimien to diagnstico parala im poten-

cia por

incompetencia

venosa, la cual

signific

una

particularmente

alta inciden cia en la casustica co-

municada (23 ), teniendo

en

cuenta

que en general

la expectativa no supera 10 .

En la presentacin sedetallanen orm a sinttica,

pero precisa, los

puntos

bsicos de la anatom a y fi-

siopatologa de la fuga venosa, destacando en el diag-

nstico preliminar dos patrones de registro en el

M.T.PJV.

que frecuentemente se acompaan de ca-

vernosogramas

patolgicos como la fase de meseta

breve y

declinante

o in terrum pida porfluctuaciones.

En el algoritmo diagnstico se deja en claro que se

recurre a la cavernosog rafa luego de una ase inicial

de estudios no

invasivos,

complementada luego con

sta

y la

cavernosometra,

de la qu e junto con otros

autores considero un estudio noisiolgico demasia-

do

invasivo

y

menos

preciso que la cavernosogra fa

dinm ica con ereccin papaverm ca (12).

La tcnicaexpuestaest clarayprolijamente des-

crita, coincidiendo nuestro grupo de trabajo en la

mayora de los

puntos,

como fiiera oportunamente

publicado

(3). En

el anlisis de los hallazgos patol-

gicos discrepo sobre la

dudosa importancia

que se le

otorga a la opacificacin del glande, la considero en

cambio de

trascendencia,

ya que pone de

manifiesto

una ruta de drenaje haciaunsistema de baja presin,

como lo es el tejido esponjoso, contraponindose y

dificultando

los

mecanismos

d e

oclusin

venosa pa-

siva del

sistema

de las vena s dorsal profunda y cir-

cunflejas,

llegando a observarse

en

ocasiones

verda-

deros canales

entre

los cuerpos cavernosos y el glan-

de. Otro elemento que habr que jerarquizar es el

tiempode permanencia delcontraste,que no deber

ser menor de

8

m inutos para compuestos yodados

hi-

SAU

R ev i s ta A rgent i na de U ro l oga, 55: P g. 19,1990

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drosolubles de alto peso molecular, com o los

utiliza-

dos para mielografa como el

Meglumine

o lopami-

ron 300.

Los autores

concluyen

destacando la impor tancia

de la cavernosografta dinmica para la identifica-

cin

de los paquetes venosos an malos

en

el acto qui-

rrgico; reiterar este concepto no es

redundante,

no

slo porque facilita la ciruga venosa conociendo de

antemano

venas

dorsales profund as

mltiples

o

tron-

cos aberrantes, sino tambin para prog ramar

un

blo-

queo quirrgico combinado

(3),

en el caso de la

exis-

tencia de troncos crurales qu e requerirn de

una

se-

gunda va de abordaje (perineal), o de vas acceso-

rias para ligar

venas

circunflejas vicariantes que de-

semboquen

en

los territorios de las

venas

safena o es-

permtica.

Qu isiera, finalmente, felicitar al equipo de Dis-

funciones Sexuales del Hospital Italiano, quien con

este trabajo, com o con tinuidad de anteriores, contri-

buye a la formacin de una experiencia nacional se-

ria, sobre

una

rama controvertida y

en

ocasiones dis-

putada de la U rologa como lo es la patologa org-

nica de la ereccin.

Dr.

Osvaldo N.

M azza

R E F E R E N C I A S B I B L I O G R A F I C A S

CITAD AS EN EL COMENTARIO

1 . N EU M AN , H.F . , R E IS , H. : Ar t i f ic ia l per fu-

s in in impotence . Urology, 24 :46 9-4 71 ,19 84 .

2 . M U E L L E R , S .C . ; L U E , T .F . : E v a lu a c i n d e

la impotencia vasculognica . Clin. Urol. of .

North Am . Imp oten cia , pg. 67 , Edit . Inter-

mdica , Buenos Aires , 1988 .

3 . M AZ Z A , O .N . ; GH I R L AN D A , J .M . y c o l . :

Penile venous drainaje, Combined Surgical

block . Acts del XXI Congreso de la S .I .U.,

Buenos Aires , octubre de 1988.

BMUA

EQ U I P O P A R A C I R U G I A T RA N SU R ET RA L B T

2

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