INDIC:E I PRESENTACION 7 I I HISTORIA DE LA OSTEOPATIA II III PRINCIPIOS DE OSTEOPATIA 17 IV CONCEPTOS DE OSTEOPATIA 23 V DIAGNOSTICO: ANAMNESIS y EXPLORACION, INSPECCION, PALPACION y AMPLITUD DE MOVIMIENTOS PELVIS 1 INERVACION, ORIGEN, INSERCION y FUNCION DE LOS MUSCULOS MAS IMPORTANTES DE LA EXTREMIDAD INFERIORY PELVIS 2 TEST DE ACORTAMIENTOS MUSCULARES 63 3 TECNICAS DE ELONGACION MUSCULAR POR 77 ISOMETRIA KABAT 4 TECNICAS DE ELONGACION DE LA MUSCULATURA PELVICA PARA EMBARAZADAS Y LUMBALGIAS EN ESTADO AGUDO 3 S TECNICAS DE INHIBICION DE LA MUSCULATURA PELVICA y EXTREMIDADES INFERIORES 6 AUTOELONGACIONES 107 7 BREVES NOTAS SOBRE ANATOMIA y FISIOLOGIA ARTICULAR DE LA PELVIS 8 LESIONES ILlACAS y PRUEBAS PELVICAS 143 DE COMPROBACION 9 PRUEBAS ESPECIALES 165 10 PRUEBAS PELVICAS DE COMPROBACION 171 11 TECNICAS DE NORMALlZACION 189 SACRO 1 RECUERDO ANATOMOFISIOLOGICO DEL SACRO 211 2 RELACIONES CRANEO-SACRAS 221 3 EJES DEL SACRO 227 4 FISIOLOGIA ARTICULAR DEL SACRO 233 S LESIONES DEL SACRO 247 4 6 DIAGNOSTICO 2633347931011277 8TRATAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS283TECNICAS DE NORMALlZACION 291 COXIS 1 EL COXIS 2 DIAGNOSTICO DEL COXIS 3 TECNICAS DE NORMALlZACION GLOSARIO BI BLlOGRAFIA 309 313 319 327 328 5 7 Antes de pasar al tema que nos ocupa, quisiera expresar mi ms sincero agradecimiento a los profesionales que me han enseado las distintas terapias alternativas y a las personas que me han apoyado en la mejora ydignificacin de esta pr ofesin. Desde 1981 empec a especializarme en terapia manual ydespus de conocer diversas vertientes, fue la osteopata la que por su eficacia, la solidez de sus principios, su unidad y su continuidad me pareci ms completa. Profundizand o me encontr con que dentro de un mismo marco haba distintos enfoques, por l o que trat de integrar las tcnicas: estructural, funcional, visceral y craneal con el fin de dar un enfoque ms global en el tratamiento del cuerpo como unidad funcional, teniendo como punto comn de interdependencia del resto de sistemas que componen dicha unidad, el tejido conjuntivo o fascias (cpsula articular, ligamentos , peritoneo, pleuras, meninges, etc.) responsable de las adherencias que dificultan el deslizamiento y provocan la impotencia funcional e que afectan al complejo vasculonervioso local. Partiendo del enfoque integral, en este tratado se trata de seguir un orden en el tratamiento; previa exploracin fsica y diagnstico osteoptico se toma como punto de partida la lesin, buscando las relaciones locales, y a distancia, empezando por el sistema de compensacin, palanca afectada para terminar en la articulacin en lesin. Asimismo se va de lo ms agudo a lo ms crnico, trata ndo en primer lugar la estructura (aparato musculoesqueltico), despus las vscer as y por ltimo el crneo. La eleccin de la tcnica funcional o estructural, as como las sesiones a realizar para el restablecimiento del paciente o el orden a seguir (estructura , vscera o crneo) lo marca la clnica, procesos degenerativos o agudos. El valor teraputico de la osteopata es muy amplio y puede sorprender a lapersona que se inicia en esta profesin por la diversidad de sntomas que se pueden tratar. Aunque su fin es fundamentalmente preventivo, manteniendo la movilidad en los tejidos antes citados para evitar que aparezcan procesos dege nerativos, su tratamiento abarca desde el restablecimiento de la pelvis de la muje r (antes de quedar embarazada) para evitar las asimetras plvicas que pudieran repercutir en el encajamiento correcto del feto, el seguimiento de la embarazada , tratamiento sacro-craneal del recin nacido, su seguimiento posterior en el desarro llo hasta la madurez sea para evitar as deformaciones tpicas del crecimiento y r p-visiones peridicas hasta la tercera edad, para mantener en perfecta armona la unidad fun9 G A I A cional que es el cuerpo, pudiendo adaptarse perfectamente a las distintas f unciones a las que sea requerido. Este tratado es el resultado de la experiencia adquirida en consulta as co mo de la labor docente realizada desde 1986 hasta la fecha que me ha ayudado a madurar y evolucionar profesionalmente para poder tener un criterio propio y personalizado de la osteopata comprendiendo, a travs de la experiencia, que l a diftcultad de la osteopata no est en realizar con precisin las tcnicas de corre ccin, sino en saber INTEGRAR y RELACIONAR, para as poder sintetizar de forma pe rsonalizada el tratamiento. Agradezco tanto a pacientes como a alumnos la conftanza que han depositado en m, pues la mejor forma de aprender est en ensear. 0.0. P. Medina Ortega 10 11 BREVE HISTORIA DE LA MANIPULACION y DE LA OSTEOPATIA Impreciso es el origen de la prctica de las manipulaciones aunque se puede suponer que fuera contempornea su aplicacin con los hombres ms primitivos. En el corpus hipocraticum hay dos captulos: "Peri particulares" y "Mechliko n" (las palancas), donde hay referencias a maniobras que parecen como manipulacione s. El propio Hipcrates escribi sobre el tratamiento de las cifosis lumb ares. Apollonius de Cirus (60 a 80 aos a. de C.) en sus comentarios sobre los escritos hipocrticos, refleja en sus dibujos combinaciones de tracciones y compresione s para el tratamiento de procesos vertebrales. Ambrosio Par (1550-1590), cirujano del renacimiento, describe en un captulo la dislocacin (luxacin vertebral) y preconiza los mtodos descritos por Hipcrates. Debemos resaltar la aportacin que hace el espaol Luis de Mercadoal conocimiento de las tcnicas manipulativas y se cree que es el primer universitario (catedrtico en Valladolid en el ao 1572), que intenta ilustrar a curand eros, algebristas, sobre las tcnicas manuales e instrumentales necesarios para sus aplicaciones. En su libro publicado en 1599 "Instituciones que su Majestad mand ha cer al doctor Mercado, su mdico de Cmara y promdico general, para el aprovechamiento y examen de los algebristas", se exponen las tcnicas de reduccin de fracturas y luxaciones. Recordemos que la palabra lgebra, que proviene del rabe y que significa reduccin, tuvo en castellano dos sentidos: el matemtico y el quirrgico o "arte de resistir a su lugar los huesos dislocados". Este libro respondi a los deseos de los poderes pblicos de reglamentar las actividades profesionales de estos a lgebristas exigindoles un grado mnimo de preparacin y controlando su ejercicio, para lo cual pasaban un examen ante el Tribunal de Protomedicato, del que Lu is de Mercado era el protomdico general. Algunas tcnicas manipulativas no son utilizadas por los mdicos sino , como dice Mercado, por pastores, labradores rsticos o mujercillas. En el captulo XV I se hace mencin a las luxaciones de la columna vertebral y se utiliza una iconog rafa. Se va repitiendo desde Hipcrates, poca en que se utilizan las tcnicas de traccin y de presiones. Desde tiempo inmemorial se haba observado que el lumbago o la tortcol is aguda podan ser aliviados e incluso resueltos rpidamente a travs de u n sbito movimiento causando sorpresa de que a travs de un tirn rpido se poda "poner /0 espina en su sitio". H I S T O R I A 13 G A I A En todas las latitudes y todos los pueblos usan la manipulacin como tratamiento a las afecciones vertebrales; todava hoy en da en la medicina p opular se practican manipulaciones que en realidad son fricciones, estiramientos tendi nomusculares que se traducen frecuentemente en xitos espectaculares en los cuales la psicoterapia no est siempre ausente. En todos los pases de habla hispana esta prcti-ca teraputica form parte de una tradicin popular, y el huesero o cirujan o algebrista es un practicante de amplia experiencia con unas tcnicas empricas c on frecuencia rodeadas de prcticas misteriosas entre las cuales ellos mismos disciernen mal cules son en realidad las eficaces. Estos curanderos que durante aos han practicado y practican las manipul aciones como una tradicin familiar son conocidos en Alemania por Gliedersetzen, en Francia como Reboteurs, en Espaa como algebristas, en Italia como Renunctorts, en Escandinavia como Spineknockers y en Gran Bretaa como Bonesseters. Este h uesero era invariablemente un inculto campesino que aprenda su profesin a travs de sus antecesores guardando dentro de la familia sus secretos. El razonamiento para la eficacia de su tratamiento era "que un pequeo hueso estaba fuera de sitio" y la manipulacin se utilizaba para aliviar el dolor, al restituir el hues o a su buena posicin. Uno de los bonesseters ms famosos fue el ingls Sir Herbert Barker (18691950) elevado a la nobleza y que trat en Inglaterra con gran xito a miembros de la familia real, nobles, miembros del parlamento, actores, etc. Durante mucho tiempo la medicina ortodoxa miraba estas prcticas de curanderismo como un arte misterioso hasta que el doctor Warton Hood publi c un tratado que figura en la literatura cientfica. Basado en las observaciones de l famoso bonesseters Richard Hutton, que fue paciente del padre de Hood, tambin mdico, y al que le estaba muy agradecido, facilitndole los secretos de sus prcticas m anipulativas. En 1867 Sir James Paget (1814-1899), renombrado cirujano ingls, escribi un importante artculo "Cases that Bonesseters cure" en el British Medic al Journal, indicando los casos que responderan a la teraputica manipulativa, l solic it de sus alumnos que "estudiaran el tema", que imitaran lo bueno y evitaran lo malo de las prcticas de los bonesseters. Agreg que el largo reposo era la ca usa ms frecuente de la prolongacin en la recuperacin de traumatizados, as como la a lteracin de las partes no afectadas que haban quedado inmovilizadas a causa de su proximidad de las partes lesionadas. 14 OSTEOPATIA Recogiendo las observaciones anteriores e intentando una interpret acin patognica nace la doctrina osteoptica. El fundador de la osteopata , Andrew Taylor Still (1828-1917), naci en Virginia, hijo de un predicador metodista si n apenas conocimientos mdicos, pues solamente sigui un curso en la llamada School of Physician and Surgeons de Kansas, edific tras una desgracia familiar (prdida de tres de sus hijos en una epidemia de meningitis cerebroespinal, sin que los recurs os teraputicos pudieran hacer nada) un cuerpo de doctrina en virtud del cua l la salud de un hombre dependa de la estructura funcional del cuerpo, es dec ir, el equilibrio estructural del organismo iba a conseguir que la fuerza vital curativa r estableciera la salud sin que importara la causa de la enfermedad. Su sistema mdico-filosfico te na gran simplicidad teniendo como axioma "localiza, arregla y djalo". Still afirmaba que el hombre es la obra maestra de la naturaleza, poseyendo en l mismo t odas las posibilidades para luchar contra la enfermedad y curar. El raquis es la pieza maestra del organismo y es a su nivel donde las perturbaciones son ms frecuentes y potencialmente las ms perjudiciales. Estas alteraciones son debidas a subluxaciones vertebrales denominadas lesiones osteopticas y su correccin conduce al enfermo hacia su curacin. En su libro bsico "The Osteopathic Blue Book" copilado en Gran Bretaa por el Register of Osteopathic en 1956, se afirma que la osteopatia es un sistema tera putico que se basa en el diagnstico y tratamiento de las alteraciones morfolgicas y mecnica s del organismo. El mrito de Still fue el de recopilar e inventar, a partir de 1874, un gran nmero de tcnicas ingeniosas para manipular el raquis. Constituyen la base de todas las maniobras actualmente utilizadas. Los magnficos resultados, a veces espect aculares conseguidos por Still en afecciones dolorosas variadas de la columna vertebral , musculares y otras similares, le indujo a ampliar su campo de aplicacin a otros padecimientos tan dispares como la tuberculosis pulmonar o la epilepsia. En 1892 fund una escuela de medicina en Kirksville (Missouri), la Amer ican School of Osteopathy, inicio de un desarrollo posterior de numerosas escuelas mdi cas. En 1918 cuando muri, existan en U.S.A. seis escuelas de ciru ga y medicina osteoptica. En estas escuelas se enseaban, al lado de las ciencias bsicas, las c orrespondientes a las teoras de Still. El ttulo que se otorgaba era de doctor en os teopata (0.0.). Tambin quiso que el doctor en osteopata fuera un mdico completo , es decir, tambin cirujano. Con los progresos de las ciencias mdicas, de los mtodos exploratorios y farmacolgicos, los mdicos osteopticos utilizaron cada vez ms las teraputicas tra H I S T oR ~ I A 15 G A I A dicionales, lo que hizo que el plan de estudios se reestructurara hacindose similar al de las facultades de medicina y consiguindose desde 1935 el reconoci miento oficial de los 0.0. para ejercer en las mismas condiciones y con los mi smos derechos que los doctores en medicina (M.o.). La escuela de medicina y osteopata de Los Angeles se ha transformado en escuela de medicina y ciruga, otorgando el tt ulo de M.o. abandonando la teora osteoptica tradicional. Actualmente se ha perdido la base de la osteopata, olvidando sus axiomas : Andrew Taylor Still "hllala, fjala y djala". Considerando que Still fund l a osteopata, es una lstima que muchos quienes habitualmente brindan a todos los pacientes un tratamiento corporal completo como procedimiento de rutina, encuen tran difcil retirar por completo el tratamiento en una ocasin dada. Sin comprobar en muchas ocasiones si se necesita o no realizar otra vez la manipul acin. 16 17 Los fundamentos principales de la osteopata fueron desarrollados por Andrew Taylor Still (1830-1917), aplicando los conocimientos de ingeniera y lo s que haba adquirido de medicina, desarrollando un estudio complejo de mecnica corpor al. Los principios fundamentales en los que se basa la osteopata son: Nocin del individuo como entidad total. El cuerpo humano posee una unidad funcional. Todos los sistemas son interdependientes. El organismo humano posee unas fuerzas intrnsecas cuyo poder de autorregulacin es infinitamente ms importante que las fuerzas externas que se le puedan aplicar desde el exterior. La osteopata solicita estas fuerzas intrnsecas, movilizndolas en la lucha con tra la agresin patolgica mediante fenmenos de autorregulacin en el comp lejo orgnico de sistemas. A toda accin exterior el organismo responde con una reaccin de su medio interno (Still). P R I N G I p. IO S 19 G A I A LOS CUATRO IMPERATIVOS FUNDAMENTALES DE STILL l.- LA ESTRUCTURA GOBIERNA LA FUNCiN Cualquier alteracin en la mecnica normal de los tejidos orgnicos da lugar a un mal funcionamiento de los sistemas afectados directamente y de form a indirecta aquellos de los que depende o dependen de l. Las funciones se limitan de acuerdo a la intensidad de la lesin y lo que en principio es una alteracin funci onal, degenera posteriormente en una alteracin histolgica y degenerativa de los tejidos afec tados. Efectos mecnicos sobre las diferentes estructuras: SOBRE LA ESTRUCTURA NERVIOSA Los mecanismos lesionales sobre las estructuras nerviosas desde la irrita cin, pasando por la compresin o alteracin de los nervios, conducen en principio a a lteraciones funcionales de la conduccin nerviosa, ya sea con un aumento o con una disminucin de la conduccin, posteriormente se producen alteraciones trficas. SOBRE LOS VASOS SANGUINEOS Ya que todas las funciones vasculares son automticas y estn regidas y coor dinadas por el sistema nervioso autnomo, cualquier tipo de alteracin mecnica que afecte a los nervios vasomotores por va refleja o directa, ya sea por exceso o por defecto, condicionar un funcionalismo deficiente de aquellas estructuras i nervadas por el segmento neuromotor afectado. Asimismo, los efectos mecnicos sobre la propia estructura vascular, como las presiones directas sobre las paredes de los vasos sanguneos o por defe ctos posturales que sitan a la gravedad en contra del flujo sanguneo normal, producen el funcionamiento defectuoso de la estructura vascular. 20 SOBRE LAS VISCERAS La mecnica defectuosa de la columna vertebral puede afectar a la fun cin visceral a travs de: Estmulos aferentes anormales conducidos desde la mdula hasta el rgano o vscera de un segmento determinado. Impulsos vasomotores anormales sobre la vascularizacin de una vscera. Tensiones y estiramientos anormales de los tejidos de sostn de las vsceras. Congestiones venosas a travs de posturas defectuosas por defecto antigravitatorio. SOBRE EL HUESO Los huesos pueden sufrir alteraciones morfolgicas debidas a la esttica o dinmica defectuosas. Las presiones anormales producen esclerosis y alteracin de la forma como respuesta del propio hueso ante las demandas de tipo bi omecnico, intentando compensar en cada momento en su forma los dficits que aqueja. SOBRE ARTICULACIONESY LIGAMENTOS Las fuerzas de palanca anormales sobre las articulaciones, as como las presiones directas, los movimientos ejecutados fuera del orden mecnico establecido para cada articulacin, conducen al desgarro ligamentoso, a las lesion es capsulares, a la irritacin de las sinoviales, a la destruccin de los cartl agos y a la degeneracin de las superficies articulares. SOBRE LOS MUSCULOS Los acortamientos musculares pueden llegar a ocasionar atrofias, hipertrofias, alteraciones morfolgicas de las fibras como fibrositis, c ontracturas, mialgias, engrosamientos, etc... Las alteraciones provocadas por mecanismos de presin, estiramiento, tensin, debilidad, etc., son causas secundarias de proce sos en otras estructuras, provocando una falta de estabilidad articular que afec ta a la funcin de sostn y como consecuencia al aparato ligamentario. P R I N e I 'P I 21 G A I A SOBRE LA PIELY EL TEJIDO CONJUNTIVO Las presiones intermitentes provocan un aumento de la estructura crnea, las presiones continuas provocan atrofia de la piel y en lo que se re fiere al tejido conjuntivo, originan enfermedades del colgeno con base reactiva qumica. 11.- LA REGLA DE LA ARTERIA ES ABSOLUTA All donde la sangre circula convenientemente, la patologa encuentra gran dificultad para desarrollarse. Nuestra sangre es capaz de fabricar todos los principios tiles para asegurar la inmunidad natural contra las enfermedades. Una circulacin deficiente condiciona un estado funcional u orgnico. 111.- LA FUNCION PRECEDE A LA LESION Un estado funcional deficiente, conducir a una lesin orgnica. Por ejemplo , una acidez gstrica, puede transformarse progresivamente en gastritis, si no se instaura ningn tratamiento. El proceso degenera en lcera gstrica y el cami no inverso no se puede dar. IV.- ENCONTRAR LA LESIONVERTEBRAL. AJUSTARLA y DEJARLA HACER Still, como ingeniero mecnico, aplicando sus conocimientos mdicos, descubre que la estructura mecnica del cuerpo gobierna todas las funciones del org anismo. El organismo es capaz de adaptarse a cualquier situacin a que le sometamos y es bien conocido que reacciona por mecanismos compensadores. Cuando la compensacin llega a un lmite extremo, el organismo nos avisa de que se e stn sobrepasando ciertos lmites, pero an as, persiste en su empeo compensatorio. Lo que se consigue con las tcnicas osteopticas es restablecer la biome cnica articular, normalizando el sentido de libertad articular restringida, permitiendo al organismo equilibrarse, compensando ms fcilmente. 22 23 CONCEPTOS DE OSTEOPATIA La osteopata es una terapia manual enfocada a restablecer las superf icies de deslizamiento del cuerpo y sus sistemas de sostn y suspensin, formado por t ejido conjuntivo, con el fin de darle movilidad, flexibilidad y elasticidad, pr ocurando adaptarse a las condiciones anatmicas y fisiolgicas de cada nivel como son: el sistema musculoesqueltico, visceral y sacrocraneal. Tanto la evaluacin como el tratamiento, parten de una base en la que s e fundamenta la osteopata, la lesin mecnica, como valoracin del sentido de movili dad articular afectado, siendo el esquema de lesin el movimiento facilitado. Una vez valorado el sistema o los sistemas afectados se sigue un orden d e tratamiento desde lo ms agudo hasta lo ms crnico y partiendo de los siste mas de compensacin (cintura plvica y escapular) se va de las palancas ms fu ertes a las menos resistentes, hasta llegar al sntoma (articulacin, rgano, fascia, etc.). En primer lugar se trata la musculatura, seguidamente las fascias (de las ms r esistentes a las ms dbiles) para terminar en la articulacin u rgano afectado. Previo al tratamiento, el ostepata debe conocer la biomecnica, fisiologa articular y orgnica que le permitirn conocer el funcionamiento fisiolgico para valorar el esquema de lesin o sentido de libertad de movimiento restringi do, pasando al tratamiento despus de una exhaustiva exploracin fsica que nos ayud e a diferenciar el problema funcional del estructural (roturas, inflamacio nes, inestabilidad articular, etc.). Es un error pensar que con estas tcnicas siempre se van a resolver de for ma inmediata las alteraciones mecnicas sobre todo si son problemas crnicos de mucho tiempo, necesitando el paciente varias sesiones a criterio person alizado del ostepata para restablecer el movimiento de las zonas afectadas e incluso slo para mejorarlo en los problemas degenerativos (artrosis, procesos reumticos). Una de las reglas fundamentales de la osteopata es la de no producir dolo r nitratar de producir siempre los tpicos crujidos articulares en las tcnicas de normalizacin. Un concepto fundamental es el de "lesin osteoptica" como proceso de alte racin de movilidad. e o N ( E p T o S 25 G A I A Como base fundamental, nos basamos en el estudio y tratamiento global de la unidad funcional o cuerpo, relacionando los tres planos bsicos del organ ismo y sus zonas reflejas, teniendo como aliada la gravedad que, a travs de la esttica, nos marca las zonas de compensacin muscular de los distintos niveles afectados. Resumen grfico de las distintas zonas de influencia. ESQUEMA DE LA ESTATICA Acomodacin Oculoconvergencia OJOS Maloclusin ATM Componente Psicosomtico Odo interno CTROS.SUP CINTURA ESCAPULAR (,0 .... O .... R CICATRICES P G .... PATOLGICAS I A TEJIDO EN .... CONECTIVO L .... O .... S CINTURA PLVICA 1-'J: J () U '-1C?-'V PIES 26 Ante una lesin osteoptica nos podemos encontrar: 1.- Una hipomovilidad. Cualquier lesin osteoptica conlleva una disminucin de la movilidad del lado afectado, encontrndose una hipermovilidad del lado contrario. Ejemplo : en una lesin de grupo en la columna lumbar en flexin, laterali zacin derecha y rotacin derec , el movimiento est facilitado en el esquema de lesin mientras que en flexin, lateralizacin izquierda y rotacin izquierda, que es el movimiento contrario, estar limitado. 2.- Una implicacin local del complejo vascular, nervioso, muscular y fascial. La lesin osteoptica afecta a la articulacin a travs de la contraccin muscular mantenida que solicita las estructuras ligamentosas y capsulares, afectando a la circulacin y transmisin neurolgica. 3.- Trastornos reflejos a distancia. A veces se afectan los troncos nerviosos por atrapamiento muscul ar, compresin articular e inflamaciones que afectan al metabolismo del ne rvio produciendo trastornos a distancia como por ejemplo una lesin osteoptica en la columna cervical con afectacin del nervio cubital que alterara l a sensibilidad y la motricidad de la cara interna del antebrazo y mano hasta el 4y 5 dedos. 4.- Defectos posturales. Como consecuencia del desequilibrio producido por la lesin osteoptica, el organismo adopta unas posturas anmalas para reducir el dolor, es la l lamada posicin o postura antilgica de compensacin; ejemplo: una lumbalgia aguda produce una escoliosis postural adaptada contra el dolor. Las manipulaciones se realizarn despus del tratamiento de tejidos blando s, efectundose de forma funcional (tcnicas que se realizan aprovechando la respiracin, primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin o con tcnicas miotensivas) o estructural (tcnicas que van dirigidas a las articulaciones ymediante un movimiento rpido de corto recorrido consiguen separar la faceta articular afec27 G A I A tada restableciendo el movimiento en la articulacin). Se realizan b uscando puntos de apoyo y de presin. Hay que seguir unas indicaciones fundamentales para efectua r la manipulacin: TECNICA FUNCIONAL 1.- Colocar al paciente en la posicin de mximo confort con relacin a la zona a tratar. 2.- Puesta en posicin. 3.- Regla del "no dolor". 4.- Correccin. TECNICA ESTRUCTURAL 1.- Puesta en posicin. 2.- Puesta en tensin. 3.- Regla del "no dolor". 4.- Traccin. El colocar al paciente en el mximo confort se realiza para evitar la resistencia a la correccin de los tejidos relacionados con la zona a tratar. La puesta en posicin consiste en colocar al paciente en aquella posicin necesaria para efectuar el movimiento o manipulacin y buscar el punto de a poyo. La puesta en tensin consiste en colocar la articulacin a normalizar en la tensin miofascial mxima del msculo en reposo. La regla del "no dolor" significa que nunca se efectuar la manipulac in si la puesta en tensin o posicin es dolorosa. La traccin consiste en la aplicacin de un movimiento rpido, de corto recorrido, con rebote o suspensin. LA MANIPULACIONVERTEBRAL La manipulacin no ha de ser una movilizacin forzada, aplicada al azar sobre un segmento articular seguido de un crujido. Para ser practicada de manera rac ional es necesario que la manipulacin sea perfectamente precisa. Todo movimiento pasivo o activo del raquis es una combinacin de un m ovimiento elemental de flexin, extensin, rotacin derecha o izquierda y lateraliza cin derecha o izquierda. Las lesiones en la columna vertebral se producen en movimientos mixto s de ELR y FRL, por lo que la normalizacin se realizar en el esquema de movimie ntos 28 contrario al de lesin para las tcnicas estructurales; para las funcional es se realizar primero en el sentido de la lesin y luego en el de correccin, de forma pasiva (con o sin respiracin) o de forma miotensiva. Dividimos las tcnicas de manipulacin en tres tipos: TECNICAS DE MANIPULACIONe o N e E p T o S MANIPULACIONES DIRECTAS MANIPULACIONES INDIRECTAS MANIPULACIONES SEMI DI RECTAS O AISLADAS ODEGRPO ESPECIFICAS INESPECI FICAS 1.- MANIPULACIONES DIRECTAS Consisten en presiones directas sobre los segmentos articulares a normali zar. Se practican con el pisiforme, taln de la mano (zona hipotenar), yema de los dedos, en dependencia de la superficie a manipular. Las tcnicas estructurales deben seguirse de un relajamiento an ms rpido que la presin. Hay que realizar una presin no dosificable y por lo tanto peligrosa si est mal ejecutada, por lo q ue el terapeuta tiene que estar seguro del gesto manipulativo. 2.- MANIPULACIONES INDIRECTAS Se realizan utilizando los brazos de palanca del cuerpo (pelvis, cabeza, hombro y extremidades inferiores). Contrariamente a las precedentes s on de una infinita variedad, permitiendo manipular en todos los sentidos los segmento s articulares lesionados con una fuerza dosificable. 3.- MANIPULACIONES SEMIDIRECTAS Se realizan utilizando los brazos de palanca del cuerpo y adems un punto de apoyo directo. Estas manipulaciones se utilizan con el fin de obtener ms precisin en el segmento o los segmentos a normalizar. 29 G A I A Estas manipulaciones se dividen a su vez en: 3.1.- AISLADAS: Se realizan sobre un solo segmento a normalizar, utilizando como punto de apoyo las transversas o espinosas. 3.2. - DE GRUPO: Se realizan igual que las anteriores; cuando existe una lesin de grup o, sobre varios segmentos, localizando la vrtebra pice de rotacin que ser sobre la que se realizar la traccin. Estas a su vez se pueden realizar de forma especfica o nespecfica. Especficas: Se realizan con manipulaciones semidirectas y directas. Inespecficas: Se realizan con manipulaciones indirectas y directas.DEFINICION DE LESION VERTEBRAL La lesin vertebral es un proceso de alteracin de la movilidad en una ar ticulacin intervertebral en la cual pueden estar o no alteradas las rel aciones de posicin de las vrtebras adyacentes. Cuando existe una alteracin de la posicin, tiene lugar siempre dentro de la amplitud normal de movimiento de dicha articulacin. Cuando tienen lugar lesiones patolgicas irreversibles en una articulacin, ya no se trata de una lesin puramente osteoptica. De la misma forma, cuando la alteracin de la posicin es de tal enverga dura que las carillas articulares no estn en oposicin tampoco es una lesin osteo ptica, es una luxacin que ya escapa al significado de nuestra definicin. Cualquiera de los diversos tipos de movimientos (flexin, extensin, rotacin, inclinacin lateral) puede estar limitado o puede existir una combinacin de limitaciones. La limitacin de movimiento en las articulaciones, con exclusin de los proc esos patolgicos, se origina de la tensin de las cpsulas, ligamentos y fascias, de la retraccin de los msculos, de las adherencias (intracapsulares o extracaps ulares), como consecuencia de alteraciones reflejas, mecanismos de defensa, proce sos psicosomticos y sobrecargas funcionales de una palanca. 30 Las caractersticas de la lesin vertebral, aparte de la limitacin de los movimientos y de las relaciones seas anormales son: el dolor, la sensibilidad , la tumefaccin de las partes blandas circundantes, la contraccin muscular y las lesio nes cutneas; lo que nos ayuda a diferenciar como diagnstico primario el sufrim iento articular para localizar la lesin y poder aplicar los diagnsticos especficos. El dolor de una lesin vertebral puede ser local o referido. Con frecuenc ia, los pacientes indican con bastante exactitud la localizacin del dolor, pero ms comnmente experimentan un dolor difuso en la regin de la lesin. El dolor puede apreciarse en la regin de las apfisis espinosas o tran sversas, o puede ser referido a un dermatoma, esclerotoma (a nivel vertebral), m ioma, relacionados segmentariamente con la lesin. En las fases subsiguientes, el dolor se origina en los msculos que rodean la articulacin. Los msculos que mueven una articulacin se retraen en forma re fleja cuando se lesiona dicha articulacin; la retraccin sostenida del msculo y la acumulacin de productos de desecho, tales como el cido lctico y sustancias no civas, producen dolor en el msculo. Cuando los msculos han permanecido durante periodos prolongados en esta-do de contractura, se producen alteraciones en su estructura, existe un proceso de fibrosis y los msculos adquieren un estado de dureza y son sensibles al tacto, an cuando estn relajados, pero no en forma tan intensa como en el caso de la co ntractura. Las modificaciones por fijacin de las articulaciones interapofisarias, los esgu inces y distensiones de estas articulaciones son causa de tumefaccin en e l interior y en el exterior de la cpsula articular produciendo, al menos tempora lmente, compresin radicular; esta tumefaccin puede acentuar a su vez las les iones discales. Conviene recordar que el disco es slo uno de los componentes de la articulacin intervertebral en conjunto, y que muchas de las alteraciones pueden ten er lugar en la articulacin apofisaria, independientemente del componente discal. La sensibilidad de la lesin vertebral se localiza en las apfisis espin osas, en los ligamentos supraespinosos y sobre las apfisis transversas. En ocasiones l a sensibilidad de estos puntos seos es difcil de diferenciar de la sensibilidad del msculo contracturado, especialmente cuando este msculo pasa por encima de las apfisis transversa s. Toda lesin crnica no sometida a tratamiento conducir invariablemente a lesiones degenerativas, con la consiguiente espondilosis. No hay duda de que la falta de movimiento y la consiguiente disminucin del aporte sanguneo a la art iculacin son las causas responsables de las lesiones degenerativas. 31 lAGNOSTI:GO.:: .. ANAMNESIS y EXPLORACION, INSPECCION, PALPACION .y 1 AMPLITUD DE MOVIMIENTO.S";:' . . .. 33 ANAMNESISy EXPLORACION Cuando el paciente entra en la consulta conviene realizar una visual izacin de la dinmica del mismo, cmo se mueve, cmo se desviste, cmo se descalz a, qu actitudes antilgicas tiene, todo esto por supuesto, de una forma disim ulada para que no se altere el sentido de intimidad que para el paciente puede tener no slo el muestreo de su organismo, sino en el interrogatorio la posibl e apertura que nos va ha hacer de sus problemas, sobre todo cuando queremos incid ir en el hecho de si existen o no problemas personales que puedan influir en el proceso fsico. Es importante que el paciente nos cuente su propia versin del proceso, lo cual nos puede aclarar numerosos aspectos, no slo de la patologa, sino de l o que sta supone para el paciente. Asimismo podremos determinar componentes psicgen os, actitudes del paciente ante su enfermedad, opiniones sobre las teraputica s anteriores que ha seguido y sus resultados. INTERROGATORIO La forma de interrogar es importante. No nos debemos adelantar a las respuestas, ni interrogar de forma que podamos inducir una respuesta determina da por parte del paciente. DATOS IMPORTANTES DEL INTERROGATORIO FECHAS EDAD SEXO PROFESION Nos marcan los periodos evolutivos de la enfermedad. Nos ayuda a determinar las causalgias ms comunes en una determinada edad y su posible evolucin. Orienta sobre procesos especficos y complicaciones importantes a ciertas edades. Determina aquellas condiciones de trabajo que puedan originar o agravar una determinada patologa por la que se nos consulta. 35 PESO YTALLA DIAGNOSTICO Como efectos agravantes de la lesin (sobrecarga, regmenes de adelgazamiento, signos recientes de adelgazamiento progresivo, etc.). Si nos viene diagnosticado. INTERROGATORIO DE LOS MOTIVOS PRINCIPALES DE LA CONSULTA De qu se queja? Qu le ocurri? Cundo ocurri? Cmo comenz el problema? Qu actividad realizaba cuando tuvo los primeros sntomas? Qu movimientos realiza en su trabajo? Maneja cargas pesadas? Cmo maneja las cargas? Sntomas actuales. Acto productor de la lesin. Espacio transcurrido hasta la fecha. Sntomas iniciales. Mecanismo de produccin de la lesin. La repeticin de una determinada postura puede condicionar un tipo de lesin determinada. Puede determinar actitudes lesionantes. Mecanismos de produccin de hernias discales. Si el paciente ya ha sido tratado anteriormente, indaga dnde y qu tipo de tratamientos se le han realizado. ANTECEDENTES DE LA PATOLOGIA Enfermedades padecidas relativas o referentes a la lesin que puedan ha berinfluido. 36 Antecedentes familiares de la lesin.- Determinan en algunos casos actitud es heredadas o patolgicas genticas. Otras enfermedades que padeci o padece.- Posibles irradiaciones o complicaciones. Atencin a los defectos (auditivos, visuales y posturales). Determinan posturas productoras de lesiones. Antecedentes quirrgicos.- Operaciones que le han realizado. Indagar si ha habido episodios semejantes anteriormente. Las re cidivas de procesos primarios agudos convierten la lesin en crnica. 51NTOMA5 y CARACTERI5T1CA5 DE DOLOR Topografa Duracin del dolor Tipo de dolor Dolor irradiado Localizacin del dolor y rea que abarca. Dermatomas Esclerotomas Miotomas Viscerotomas Comienzo, intervalos, recidivas, etc. Intensidad Chasquido acompaado de dolor Matiz o carcter del dolor Sntomas que acompaan al dolor Calidad Quemante Superficial Profundo InfJuenciabilidad del dolor Dura todo el da Slo nocturno Slo matutino Se calma con la actividad. 37 En qu postura se encuentra mejor? Est asociado el dolor a la movilidad al reposo? En qu movimiento tiene dolor? Determinar arcos dolorosos. Hay influencia del dolor local regional sobre el organismo en generalo sobre la psique? (depresiones). INSPECCION El fin de la inspeccin no es otro que el de tener mayor informacin del paciente al poder observar y valorar en toda su amplitud la constitucin o an atoma con sus partes afectadas. VISUALlZACION PIEL TEJIDOS Paciente desnudo a ser posible. Coloracin: Manchas color caf con leche, pingajos de piel y tumores pediculados (neurofibromatosis), mculas, ppulas (herpes zster). equimosis, etc.. Pilosidades: Barba de Fauno = malformaciones (espina bfida, pliegues y estras). Engrosamientos, deformaciones. cicatrices, etc..VISUALlZACION COMPARATIVA, SIMETRIAS. LINEA DE GRAVEDAD SIMETRIAS Plano anterior: (Fig. A3) /;{1 ti"f' :-& do't'" ' . I A I ~ u r a de orejas Ve I . Ca DI' 'o. lar'" Y-' "'rJ Altura de hombros j e c" , "_[,'VC"'l'- I Plie.gues a ilares .< 'r' . .,1 , AHL "( 'JI c' 'c:.. f ' -/ L .) I (1 Id) . l' ,r U'/o- y nea mami ar nea esterna me ia ,t' 1 ,V- p .--('C) (U)I 'j ('1"" ,: ("