Fracturas de Extremidades Inferiores

Dr Andres Pakuts S.

Fracturas de femur Más frecuente en < 25 años y > 65 años Más frecuente en hombres Frecuencia creciente en relación mayor velocidad en automóviles, deportes extremos, etc

Fracturas de femur Radiografía AP , Lateral (habitualmente suficiente) Siempre cumplir la regla en traumatología de “evaluar articulación por sobre y por debajo de la fractura” Solicitar Rx pelvis AP, femur y rodilla A veces util TAC para planificación quirúrgica y RNM para descartar lesiones asociadas

Fracturas diafisiarias del femur Evento catastrófico para el individuo Lesión de alta energía El femur es el hueso más largo y fuerte Complicaciones con riesgo vital Lesiones asociadas frecuentes Incapacidad prolongada ( 3 a 6 meses)Fracturas de femur Traumatismo violento de alta energía: acc. tránsito, atropello, heridas x arma de fuego, caídas de grandes alturas En individuos mayores, por mecanismo de menor energía o indirecto (rotacional) Patrón de la fractura depende de la dirección de la fuerza aplicada. A > energía > conminución

Habitualmente las fracturas sufren desplazamiento considerable por las numerosas inserciones de musculos potentes sobre su superficie Alta energía absorbida produce fractura y daño asociado de partes blandas (a veces inaparente) Alta incapacidad funcional y dependencia Movilización del pcte produce mayor perdida de sangre y > daño p. blandas Complicaciones derivadas de la fractura y de las lesiones asociadas ( TEC, Trauma torácico y/o abdominal, otras fracturas )

Fracturas de fémur CLINICA Incapacidad funcional absoluta Dolor intenso

Aumento volumen variable Deformidad angular y/o rotacional Acortamiento de la extremidad En general, diagnóstico muy evidente Sospechar lesiones asociadas en articulaciones adyacentes u otras fracturasFracturas de femur Fractura expuesta relativamente frecuente (15%)

Fracturas de femur Fracturas de cadera asociada ¡muchas veces inadvertida en evaluacion inicial!

Fracturas de femur Otras fracturas: Frecuente! Fx Platillos tibiales: Siempre solicitar Rx rodilla ! Fx Pierna: “Rodilla Flotante” Otras Lesión ligamentos de la rodilla

Fracturas de femur Tratamiento quirúrgico siempre En general se prefieren sistemas de osteosíntesis endomedulares. Mecánicamente más estables Permiten movilización y carga precoz. Menos invasivos (menor daño vascular al foco) Uso de placas en fracturas cercanas a articulaciones, fracturas especiales (con protesis p.ej.) Fijador externo en fracturas expuestas ppalmente.

Fracturas del Femur distal Comprende las fracturas del 1/3 distal del femur

(los 9-10 cm distales aprox) Incluye fracturas Supracondíleas metafisiarias Condilares epifisiarias

Fracturas de femur distal Acortamiento y angulación por contractura de cuadriceps y hamstrings Deformidad típica en varo y angulación posterior por acción de los potentes aductores y gastrocnemios En fractura intercondílea asociada se produce rotación de los cóndilosFracturas de femur distal

Fracturas de femur Tratamiento quirúrgico en la mayoría de las fracturas Tratamiento ortopédico: Sólo en casos seleccionados de fracturas no desplazadas, fracturas impactadas en ancianos A veces requiere tracción previa para reducir

Fracturas de Rotula Hueso sesamoideo (tendon cuadricipital) Puede sufrir anomalías en su osificación: Rotula bipartita Recibe inserción de los 4 vientres del cuadriceps Gran vascularización especialmente mitad distal Aumenta brazo de palanca del cuadriceps Transmite fuerzas tensiles del cuadriceps al tendón rotuliano Articulación patelofemoral soporta fuerzas compresivas mayores que la tibiofemoral En AVD 3 x peso corporal, en escalas 7 x peso corporal Es estabilizada en la troclea femoral por el cuadriceps, tendon rotuliano y retinaculos medial y lateral (expansiones de los respectivos vastos)

Fracturas de Rotula 1 % de las fracturas Más frecuente en hombres (2:1) Generalmente por impacto directo Caídas con rodilla en flexión o accidente tránsito Daño de piel, abrasiones o fx expuesta Mecanismo extensor puede estar funcionante (sin daño de retináculos) Fracturas conminuta, incompleta, poco desplazamiento

Fracturas de Rotula En fracturas por mecanismo indirecto En caídas con apoyo de la extremidad La tracción del cuadriceps supera la fuerza intrínseca de la rotula y se fractura Se produce desgarro de retináculos laterales Fractura tranversa y gralmente desplazada Se pierde capacidad de extensión Fracturas por mecanismo mixto Conminución y desplazamiento variable

Fracturas de Rotula Historia de golpe directo o caída parcial seguida de aumento de volumen, dolor e incapacidad funcional significativa Defecto palpable en fx desplazada Dolor local intenso, equimosis variable Siempre evaluar aparato extensor: capacidad de extender rodilla en contra de gravedad Incapacidad en fractura desplazada

Hemartrosis Sospecha clínica se confirma con RxFracturas de Rotula En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta) Inmovilización con valva tipo rodillera en extensión de rodilla para traslado o en forma transitoria Evitar uso inicial de yeso cerrado.

Fracturas de Rotula Tratamiento ortopédico con rodillera yeso En fx no desplazada y con aparato extensor funcionante Tratamiento Quirúrgico Se requiere en más del 80% de las fracturas Se realiza OTS estable que permite movilización precoz Sistema de elección es con agujas o tornillos asociado a cerclaje con alambre

Fracturas de Platillos tibiales 1% de las fracturas, 8% en personas mayores Se producen por una carga axial asociada a fuerza en varo o valgo 2/3 afectan al platillo externo Con fuerza en valgo, el condilo femoral externo produce una fuerza de cizallamiento y de compresión sobre el platillo tibial externo produciendo una fractura con hundimiento y/o deslizamiento

Fracturas de Platillos tibiales Historia de caída con angulación de la rodilla o de altura Aumento de volumen y dolor considerable Incapacidad de cargar peso sobre extremidad afectada Limitación de la movilidad, dolor local sobre el platillo afectado Hemartrosis

Sospecha clínica se confirma con Rx AP, L y Oblicuas TAC tiene enorme utilidad en evaluación de estas fx.

Fracturas de Platillos Tibiales En caso de hemartrosis a tensión se puede realizar punción evacuadora (con técnica aséptica estricta) Inmovilización con valva tipo rodillera en semiflexión de rodilla para traslado o en forma transitoria Evitar uso inicial de yeso cerrado. Evitar soporte de peso sobre la extremidad

Fracturas de Platillos Tibiales El objetivo del tratamiento es lograr una articulación estable, alineada, móvil e indolora y minimizar riesgo de artrosis post-traumática.

La transmisión de cargas a través de la rodilla será adecuada si la articulación es estable y las superficies articulares congruentes. Estas fracturas representan un desafío al traumatólogo en definir qué tipo de tratamiento es el más adecuado.Fracturas de Platillos Tibiales Elección de tratamiento con gran variabilidad por el amplio espectro de fracturas, la gama de alternativas posibles y la experiencia del cirujano En dudas de la indicación quirúrgica o la elección del método de OTS habitualmente se requiere TAC. RNM en sospecha de lesiones asociadas

Fracturas de Platillos Tibiales La decisión del tipo de tratamiento dependerá de múltiples factores: Factores personales: edad, nivel de ac6tividad, etc Nivel de energía de la lesión Ubicación y desplazamiento de la fractura (separación o diástasis de los fragmentos o hundimiento) Lesiones asociadas Experiencia del equipo quirúrgico

Fracturas de Platillos Tibiales Tratamiento ortopédico Yeso y ferula articulada asociado a descarga de la extremidad Tratamiento quirúrgico Técnica percutanea o abierta OTS con apoyo artroscópico Fijación con Placa y/o tornillos Fijador externo Injerto oseo para rellenar defectos

Fracturas de PiernaFracturas de Pierna Patología traumática frecuente Afecta a población joven, activa Alta morbilidad Complicaciones de difícil manejo Potencialmente secuelante

Fracturas de Pierna Fractura de tibia fx aislada de tibia Fractura de peroné fx aislada de peroné Fractura de pierna fx de tibia y peroné Fractura de pilón tibial fx metafisiaria

distal de tibia con rasgo articular de tobillo

Clínica Dolor Aumento volumen Deformidad Daño variable partes blandas (nivel de energía) Lesión neurovascular Lesiones asociadas (mecanismo)Anatomía Compartimental 4 compartimientos separados por septum fibrosos. Anterior Lateral Posterior Profundo Posterior Superficial

Compartimiento Anterior Musculos: TA - EHL - EDC - EDB Vascular: tibial anterior Nervio Peroneo profundoEvaluación Motor: dorsiflexión ortejo mayor Sensitivo: 1er. Espacio dorsal Vascular: pulso pedioCompartimiento Lateral Musculos peroneos Vascular: No tiene Nervio peroneo superficialEvaluación Motor: eversión del pie Sensitivo: dorsolateral pieCompartimiento Posterior Superficial Compartimiento más distensible Músculo: triceps sural Vascular: no tiene Nervio suralEvaluación Motor: Flexión plantar tobillo Sensitivo: lateral talónCompartimiento Posterior Profundo Musculos: FHL - FDC - TP Vascular: tibial posterior Nervio tibial posteriorEvaluación Motor: flexión plantar ortejo mayor Sensitivo: planta pie

Vascular: pulso tibial posteriorSindrome CompartimentalClínica Dolor desproporcionado Dolor sobre compartimiento afectado Compartimiento tenso Dolor intenso a la movilización Pulsos siempre presentes, llene normal Déficit sensitivo Debilidad muscular

Diagnóstico

CLINICO Medición presión compartimental Manómetro aguja Catéter Wick o SlitEstudio Rx Arteriografía (en sospecha) TAC: compromiso articular asociado Determinación presión compartimentalManejo Inicial Fracturas de Pierna 1º lesiones con riesgo vital 2º lesiones con riesgo extremidad Fractura expuesta Lesión vascular asociada Sindrome compartimental 3º tratamiento específico de fracturaManejo Inicial Fractura expuesta Profilaxis tetánica Profilaxis antibiótica Aseo Quirúrgico Estabilización inicial FE TTE Yeso abiertoManejo Inicial Lesión vascular asociada (1,5% fx. Pierna) Emergencia quirúrgica Descartar alteración postural reversible (alinear deformidad grosera) Arteriografía urgencia Salvataje v/s amputación Amputación: si riesgo vital, > 8 hrs., sección nervio tibial asociada

Revascularización + estabilización rígida ( FE - OTS) + fasciotomía profiláctica

Manejo Inicial Sd compartimental Urgencia quirúrgica Eliminar compresión externa (vendajes, yeso) No elevar extremidad ( dism. flujo vascular) Si sospecha clínica persiste, realizar fasciotomíaManejo Específico Fracturas de Pierna Según: Mecanismo Nivel de energía Desplazamiento Inicial Acortamiento Decalage: % desplazamiento diámetro óseo Tipo rasgo:

Espiroideo Oblicuo Transverso

ConminuciónClasificación de Winquist 0 : sin conminución I : fragmento mariposa <25% II : fragmento mariposa 25 a 50% III: fragmento mariposa > 50% IV: sin contacto entre fragmentos

mayores o segmentaria V : Pérdida ósea segmentaria

Daños Partes BlandasClasificación Oestern y Tscherne (fx cerradas)

CO: Mec. Indirecto, mínimo daño p. blandas C1: Abrasión superficial o contusión leve a

mod, mec. directo C2: Abrasión contaminada, contusión

muscular y piel, sd. compartimental incipiente, patrón severo

C3: lesión severa muscular o piel, daño subyacente, sd. compartimental, patrón conminuto o segmentario

Clasificación Gustilo y Anderson (Fx. Expuesta) 1: hda. limpia < 1 cm, mec. indirecto,

contusión musc. leve, rasgo simple 2: Hda.> 1 cm, extenso daño partes

blandas, avulsión, rasgo transverso, conminución mínima

3: Extenso daño partes blandas, impacto severo, alta energía, incluye herida a bala, alta contaminación, fx segmentaria, daño vascular asociado

Fracturas Pierna“Personalidad de la Fractura” Tipo rasgo Conminución Desplazamiento Fractura peroné asociada Compromiso articular Daño partes blandasPersonalidad de la Fractura

Estable v/s InestableFactores de Inestabilidad Decalage > 50% Acortamiento > 1 cm Conminución > 50% (Winquist III-IV) Fractura tibia y peroné al mismo nivel Daño severo partes blandas (C2, C3 o expuesta) Fractura segmentariaTratamientoAlternativas Yeso Placa Clavo endomedular Flexible Rígido Fijador externoTratamiento Ortopédico Elección en cerrada, estable Requiere inmovilización x 2-4 meses Controles seriados rigurosos Si se detecta desplazamiento: Remanipulación Yesotomías OTS

Tratamiento Quirúrgico Placa:

Riesgo de infección en fractura expuesta Elección en fractura periarticular

Enclavado endomedular Permite OTS rígida Controla alineamiento, rotación y longitud Permite rehabilitación precoz Elección en fractura cerrada inestable Fractura expuestas grado I y II

Fijador Externo Elección en fracturas expuestas Puede ser transitorio o definitivo Permite control de partes blandas (útil en C3, quemaduras)

Lesiones de Tobillo y PieDr Andres Pakuts S. Tobillo es una articulación en bisagra Articulación tibio astragalina y peroneo astragalina Articulación tibioperonea distal Forma una “mortaja” cuya forma le da una estabilidad intrínseca Estabilizada por múltiples ligamentos Laterales: LPAA, LPC, LPAP Medial: Lig. Deltoídeo Sindesmosis tibioperonea

Los esguinces de tobillo son las lesiones más frecuentes en los servicios de urgencia Habitualmente se producen durante actividad deportiva y afectan a población joven Las fracturas de tobillo se ve en grupo poblacional de mayor edad que los esguincesLesiones de Tobillo Torsión de tobillo es lo más frecuente Puede ocurrir por inversión, eversión, rotación externa o carga axial. El tipo de lesión sufrida dependerá de Edad del paciente, calidad osea Posición del pie en el momento de la lesión Magnitud y dirección de la fuerza lesional

Lesiones de tobillo Historia: gralmente se recuerda el evento pero no el mecanismo exacto Incapacidad funcional variable. A veces pacientes con fx consultan tras varios días con marcha Dolor de uno o ambos maléolos en fracturas y sobre inserción o trayecto del ligamento en esguinces Aumento volumen localizado (hematoma) o difuso (edema) Deformidad en luxo fracturas Equimosis uni o bimaleolar ( aparece al 2°día)

Lesiones de tobillo Siempre evaluar dolor en TODO el trayecto del peroné (fx suprasindesmal) Evaluar estabilidad articular. Examen clínico con pruebas de stress difícil en agudo por dolor Pruebas: Cajón, bostezo articular y peloteo astragalino Son más importantes si estudio Rx es normal Sospechar lesiones asociadas en mecanismo de carga axial (caídas de altura)

Lesiones de tobillo Radiografías de rutina AP, L

Proyección de Mortaja (evaluar sindesmosis)Rx de pierna si se sospecha Fx peroné proximal

Rx stress para evaluar ruptura de ligamentos TAC para evaluar fx de pilón tibial RNM y Cintigrafía generalmente en estudio de lesiones osteocondrales del astrágalo o dolor crónico

MANEJO Inicial Reposo, elevación de la extremidad Frío local Vendaje elástico semicompresivo Analgesicos-antiinflamatorios Definitivo Esguince grado I: Tratamiento funcional, venda elastica Esguince grado II: VE o Inmovilización con bota por 2 sem Esguince grado III: Inmovilización por >3 sem y luego VE Posteriormente se inicia rehabilitación

Fracturas de tobillo Estabilización Inmovilización con valva de yeso, elevación y traslado si corresponde Reducción en urgencia Se realiza en luxofracturas severamente desplazadas Muchas veces puede realizarse directamente con un paciente relajado

Fracturas de tobillo Tratamiento ortopédico En fracturas no desplazadas tipo A y B Bota de yeso por 4 a 6 sem

Tratamiento quirúrgico En fracturas desplazadas >2 mm tipos A y B En Fracturas tipo C y de pilón tibial Se realiza OTS de peroné y/o tibia distal

Fracturas del Pie Las más frecuentes son las fracturas de: MTT ( la fx de la base del 5° MTT es la más frecuente de todas) Calcaneo Luxofractura de Lisfrank Fx de astrágalo Involucran lesiones de alta energía, generalmente por carga axial en caídas de altura o accidentes automovilísticos Producen largos períodos de incapacidad, en especial las fx del calcaneo

Fracturas del PieTratamiento Ortopédico en fracturas no desplazadas o de metatarsiano aislado Quirúrgico En fracturas desplazadas, multiples MTT, o inestables