2

OXIGENOTERAPIA

Dr Wálter Gutiérrez Celestino SeguraNeumólogo Pediatra

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Consideraciones Fisiológicas

•El Sistema Respiratorio permite la Hematosis:

Transporte de O2 del ambiente a los tejidos y extracción del CO2 de estos.

•Ventilación

•Difusión

•Transporte

•Metabolismo celular

( consumo O2 y producción de CO2 )

Bases fisiológicas de la bomba respiratoria

TRAQUEA

BRONQUIOS

BRONQUIOLOS

BRONQUIOLOSTERMINALES

BRONQUIOLOSRESPIRATORIOS

DUCTUS ALVEOLARES

SACOS ALVEOLARES

Z

O

1

2

3

4

5

16

17

18

19

20

21

22

23

T1T2

T3

T

Zona de

Transición

Y

Respiratoria

Zona de

Conducción

Movimiento de las moléculas de gas de una zona de

mayor presión a una de menor presión a través de

la membrana alveolo capilar

DIFUSION

DIFUSION-MEMBRANA RESPIRATORIA

Unidad respiratoria:bronquiolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares.

El recambio gaseoso se produce a nivel de los acinos respiratorios.

O2

CO2

ALVEOLO

CAPILAR

ESPACIO INTERSTICIAL

MB CAPILAR

MB EPITELIAL

SUST.TENSIOACTIVA

END. CAPILAR

EPIT. ALVEOLAR

DIFUSION A NIVEL ALVEOLAR DEL O2En el alveolo la PA O2 es de 120 mm Hg y en los capilares

pulmonares es de 40 mm Hg.El O2 difundirá del alveolo a los capilares.

40 mmHg

120 mmHg

O2

CAPILAR PULMONAR

ALVEOLO

O2

Para que se cumpla el intercambio gaseoso se requiere:

a) Existencia de diferencia de presiones entre las diferentes zonas.

P ALV = FiO2 x (PBAR - PVH2O) - CO2

P. arterial de O2

GRADIENTE DE PRESION DE O2 (ALVEOLO ARTERIAL)Se usa como medida indirecta de las anomalías de ventilación perfusión.

PAO2 = FiO2 (PBAR - PH2O) - PaCO2PAO2 = 150-50 mmHg

PA02 = 100 mmHg

D (A -a)O2 = PA02 – paO2 10 mmHg, dependerá de la edad

y la concentraciòn de O2 inspirado

Fisiología Respiratoria

TRANSPORTEO2

DISUELTO EN EL SUERO

COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA

Transporte de Oxigeno

ALVEOLO

CAPILARPULMONAR

DISUELTO EN SANGRE

UNIDO AHB

MOLECULADE OXIGENO

CURVA DE DISOCIACIONObservar como varia la saturación para una misma PaO2

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100 120mm Hg

Sat O2 (%)

PO2 60 mm Hg --- Sat 90 %

PO2 60 mm Hg --- Sat 99 %

PO2 60 mm Hg --- Sat 65 %

Afinidad deHb por O2

izquierda derecha0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100120

mm Hg

Sat O2 (%)

Aumento de pH

Dism. de Temperatura

Dism. PCO2

Dism. de 2-3 dpg

Sangre de banco

Depleción de Fosfato

Dism. de pH

Aum. de Temperatura

Aumento de PCO2

Aumento de 2-3 dpg

Hipoxemia

Anemia

Aumento de Fosfatos

Dos puntos importantes

1. PO2 100 mm Hg= SpO2 of 97%

2. PO2 40 mm Hg= SpO2 of 75% (mixed venous blood)

Curva de Disociación Oxyhemoglobina

Note the steep part of the curve in this areaSmall changes in clinical status will produce large swing in SaO2

DIFUSION DE O2 EN CAPILAR SISTEMICOEn el capilar sistémico la PaO2 es de 100 mm Hg y

en la célula es de 5 mm Hg.Por este motivo el O2 difunde del capilar a la célula.

CELULA

PASO O2 DE LA SANGREA LA CELULA

100 mm Hg

5 mm Hg

O2

CAPILAR SISTEMICO

Hipoxemia

Disminución de la PaO2 < 60 mmHg que corresponde con Saturación de O2 de 90%.

Pequeños cambios en la PaO2 se corresponden con descensos importantes en la saturación de Hb, con el riesgo de hipoxia tisular.

Insuficiencia Oxigenatoria

Hipo ventilación

Alteración Ventilación / PerfusiónV/Q = 0V/Q = 1V/Q = infinito

Difusión de Gases

Corto Circuito Intra o Extra cardiaco (Shunt)

Disminución de PiO2

DEFINICIÓN

Administración suplementaria

de oxígeno, brindando

concentraciones mayores del

21%

INDICACIONES DE OXIGENOTERAPIA

. Procesos agudos con PaO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% ( FiO2 0,21)

. Hipoxemia grave crónica que no responde a terapia médica

. PaO2 < 55 mmHG o Sat O2 < 88% en enfermos crónicos en fase estable.

. Enfermos graves con hipotensión arterial, bajo gasto cardiaco,bradicardia y acidosis metabólica con disfunción del SNC aunque la PaO2 sea > 60 mmHg.

TEMPERATURA Y HUMEDAD DEL AIRE INSPIRADO

. Evitar injuria de vía aérea

. Temperatura recomendada: 36 –

36.5°C

. Humedad relativa : 95 – 100%

FINALIDAD

La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el

aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo

la capacidad de transporte de la sangre arterial.

OBJETIVOS

Tratar o prevenir la hipoxemia

Reducir el trabajo respiratorio y

miocárdico

Tratar la hipertensión pulmonar.

CONSIDERACIONES PARA SUMINISTRO DE O2

• 1er. Objetivo: aumentar la PAO2 aumento de gradiente de difusión alveolo – capilar• Meta : entrega de suficiente cantidad de O2 a nivel tisular, para mantener una función celular óptima.

SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

SISTEMAS DE BAJO FLUJO (rendimiento variable)

– Cánulas nasales– Máscara simple

– Máscara de reservorio

SISTEMAS DE ALTO FLUJO

(rendimiento fijo )

– Máscara de Venturi

SISTEMA DE BAJO FLUJO(RENDIMIENTO VARIABLE)

Suministran O2 a un flujo menor que el flujo inspiratorio del paciente.

El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado, y como resultado, se obtiene una concentración de O2 inhalado ( FiO2 ) variable dependiendo de:

Volumen corriente Patrón respiratorio Dispositivo empleado

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

El flujo de gas del sistema no basta para satisfacer los requerimientos del paciente

No aporta flujo suficiente de mezcla deseada, parte del Vt debe ser inspirado del medio ambiente

Un cateter nasal con flujo de > 6 LPM no incrementa la FiO2 porque el reservorio anatómico esta lleno entonces se aumenta el tamaño del reservorio con una máscara facial.

Reservorio anátomico: Naríz, nasofaringe, orofaringe (1/3 del espacio muerto).

El reservorio del dispositivo: La máscara (100-200 ml) y la bolsa de reservorio (600-

1000). En la máscara:

Nunca debe tener un flujo < 5 LPM pues volvería a respirar el aire espirado que se acumula en ella.

Por encima de 8 LPM hay escaso aumento de la concentración de O2 inspirado por que el reservorio esta lleno.

SISTEMAS BAJO FLUJOSISTEMAS BAJO FLUJO

Canula O2 Mascara O2 Mascara c/reservorio Simple c/Reinhalación s/Reinhalación

O2 % LPM

60 865 970 1075 1180 12

LPM O2%5-6 40-456-7 45-507-8 55-60

LPM O2%1 242 283 324 365 40

LPM O2 %

8 - 12 90 - 99

CANULA O2 O CATETER NASAL

Ventajas: Fáciles de usar. Bien tolerados.

Desventajas: Se modifica el Fio2

al cambiar el patrón ventilatorio.

Incapacidad para alcanzar altos valores de Fio2

CANULA NASAL ( FiO2 teórico)

Flujo de O2 FiO2

1 0.24 2 0.28

3 0.32

MASCARILLA FACIAL SIMPLE

Brinda mayor fio2 que la cánula. Mantiene flujo > o igual a 6 lt por

minuto. No reseca las mucosas.

MASCARA DE OXIGENO

Máscara de Oxígeno de color transparente

Anatómica Suave y flexible De borde atraumático Doble punto de ajuste a la nariz Graduable a la cabeza

Mascara Facial

MASCARA SIMPLE

DE O2

5-6 0.40 6-7 0.50 7-8 0.60

MÁSCARA CON BOLSA DE RESERVORIO

Dan FiO2 elevados. FiO2 > 0,6 se debe aumentar

el reservorio. El 02 no se humidifica con

facilidad. Desventajas:

Incomodidad. Debe retirarse para

alimentación . Se pueden acumular

secreciones.

MASCARA DE O2 CON RESERVORIOTIPOS

MÁSCARA DE OXIGENO CON BOLSA DE RESERVORIO REINHALATORIA

Máscara con bolsa de reservorio reinhalatoria

Sin válvulas Bordes atraumáticos transparente libre de látex % O2 de 60 a 80 %

Máscara de reservorio con

re-respiración

REINHALATORIA

La bolsa de reservorio aumenta la

capacidad del reservorio de 600 a

1000ml.

Flujo FiO2

8L /min 60% 9L /min 65%10L /min 70%11 L/min 75%12L /min 80%

Sistema Sistema bidireccionalbidireccionalSistema Sistema bidireccionalbidireccional

O2O2O2O2

Gas exaladoGas exaladose reinhalase reinhalaGas exaladoGas exaladose reinhalase reinhala

MASCARA DE OXÍGENO CON BOLSA DE RESERVORIO NO REINHALATORIA

Alta concentración de oxígeno 2 válvulas Trabaja entre 8 y 12 Lt x min Debe trabajar con bolsa llena

Válvula

Válvula

Máscara de reservoriode no

re-respiración

NO REINHALATORIA

MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO

8 0.60 9 0.70

10 0.80 11 >0.8 12 >0.9

SISTEMAS DE BAJO FLUJO

RANGO DE VARIACION DEL FiO2

SISTEMA FLUJO L/min FiO2

Cánula binasal 1 0.21-0.24 2 0.23-0.28

3 0.25-0.32

Máscara simple 5 – 08 0.40-0.60

Máscara re-respiración 8 – 12 0.60-0.80

Máscara no re-respiración 8 - 12 0.80-0.90

FACTORES AFECTAN FiO2 SISTEMAS DE BAJO FLUJO

INCREMENTAN FiO2

• Alto O2• Respirar boca cerrada• Flujo inspiratorio bajo• Bajo volumen tidal• F.R. Baja• VE pequeño• Tiempo inspiratorio largo

• Proporción I/E baja.

DISMINUYEN FiO2

•Bajo O2•Respirar boca abierta •Flujo inspiratorio alto•Alto volumen tidal •F.R. Alta •VE alto•Tiempo inspiratorio corto•Proporción I/E baja.

SISTEMAS DE ALTO FLUJO.

DISPOSITIVOS VENTURI

Gobernados por el principio de Bernoulli: un gas a velocidad rápida que sale por un orificio restringido creará presiones laterales subatmosféricas, lo que determina que el aire sea transportado a la corriente principal.

SISTEMA DE ALTO FLUJO

El flujo de gas es suficiente para alcanzar todos los requerimientos de ventilación minuto del paciente

La FiO2 se mantiene constante y no es afectada por el patrón ventilatorio del paciente

Suministran valores de FiO2 de 0.24 a 0.50

El factor de mayor importancia es el flujo: suministra por lo menos 4 vol min medido del paciente.

Ventajas: FiO2 constantes y predecibles, los cambios del

patrón respiratorio del paciente no afecta el FiO2 Es posible controlar la temperatura y la humedad del

gas.

MASCARA DE VENTURI

Máscara para concentraciones exactas de oxígeno

Principio de Bernulli Flujos totales mayores a 41

lpm.

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO

Aire21% O2

O2 100%

CONECTOR DE BAJA CONCENTRACIÓN

Conector de color verde

Para bajas concentraciones de Oxígeno

CONECTOR DE ALTA CONCENTRACIÓN

Conector de color blanco para altas concentraciones de oxigeno

MÁSCARA CON SISTEMA VENTURI

SISTEMA DE ALTO FLUJO

Sistema FiO2 Flujo O2. Flujo total

Masc Vent. 0.24 3 l/min 79

Masc Vent. 0.26 3 47




Masc Vent. 0.40 12 50

Masc Vent. 0.50 15 41

Objetivo

PaO2 ≤ 60 mmHg. (Sat O2 ≤ 90%)

• Lactante y Niño Mayor: Pa O2 > 60 mmHg

Sat O2 92 – 94%

• FiO2 > 0.5 : Riesgo de Atelectasia.

Monitorización

Control de Hematosis

* AGA PAO2* Indice de Cortocircuito: Trastorno V/Q

D(A – a) O2PaO2/FiO2PaO2/PAO2

* Monitoreo No InvasivoOximetría de Pulso

Oxímetro de Pulso

CASO CLINICO

PEDIATRIA

Dr. WALTER GUTIERREZ CELESTINO

NEUMOLOGO PEDIATRA

I. FILIACION

NOMBRES: LC C | SEXO : Masculino

EDAD : 1m 3 semanas PROCED : Las Brisas.Chiclayo

II. ANTECEDENTES

• Prenatal y Natal sin alteraciones

• Peso Nacer: 2800 gr EG: 41 Sem

Regurgitaciòn fisiològica

III. ENF. ACTUAL

F Ingreso: 16/03/2008 (00:20) Emergencia

TE: 2 día

SP: Sintomas Respiratorios altos, dificultad respiratoria progresiva

2 dai Rinorrea blanquecina, estornudos, tos no productiva.

H. Naylamp: Neb 3 v+ DXM IM +Salbutamol VO

1 dai Dftad respiratoria .H Naylamp: Neb 3 emergencia.

di Tos exigente, pletora facial, vòmitos post tusigenos, acude

Emerg HNAAA.

EXAMEN FISICO (Emergencia) 16/03/08 (00:20 H)

FR: 76 x’ FC: 155 x ‘ Sat. O2: 90% (FiO2: 0,21)

T: 38,5 ºC

Peso: 5 Kg

• REG,BEH, BEN.

• Orofaringe: Leve congestión.

• T y P: Tiraje Subcostal, Subcostal

Roncantes HTD y sibilantes escasos.

Espiración prolongada.

• CV: RCR tono medio, No soplos

IMP. DX:

1. BRONQUIOLITIS.

2. D/C NEUMONIA

CLASIFICACION DE LA CRISIS (BIERMAN Y PEARSON)

PUNTOS FR < 6 meses

FR > 6

meses

Sibilancias Cianosis Retracciones

0 < 40 <30 No No No

1 41-55 31-45 Espirato

rias

Perioral

Llanto

Un

Paquete

2 56-70 46-60 Esp. e insp. Perioral reposo

dos paquetes

3 >70 >60 Sin est.

Tórax silente

Genera

lizada

+2 paquetes

Puntaje SaturaciónLeve < 5 > 94%Moderado 6-9 91-93%Severo > 9 < 90%

Escala Wood Downes Modificada ( Severidad Bronquiolitis)

0 1 2

Saturación O2 >_95% aire ambiental

>- 92% y < 95% aire ambiental

< 92% aire ambiental

Frecuencia Respiratoria

< 50 x’ 50-60 x’ >60x’

Sibilancias Espiratorias

Leves Espiración Espiración-Inspiración

Audibles sin estetoscopio

Musculatura Accesoria

Ninguna

Leve intercostal

Intercostal moderada y

supraesternal

Intensas, aleteo y bamboleo

Interpretación de la escala:a) Afectación leve: 0 a 3 puntos.b) Afectación moderada: 4 - 5 puntos.c) Afectación grave: 6 ó más puntos.

Terapeútica Emergencia

• Reposo en 45 º

• LM A LIBRE DEMANDA

• CFV

• O2 suplementario. Mantener Oximetría pulso > 92%

• Terapia Rescate Nebulizada B2 Acción corta c/20 por

1 h.

Luego c/3h

Rx Tòrax 15/03/08 (Emergencia )

Rx Torax Lateral ( 15/03/08 )

16/03/08 ( 17:30h )

REG, REH, REN. Irritable, O2 por CBN.

Llenado capilar 2”, no cianosis.

FR: 66 x FC:128 x ‘ Sat: 90-91% FiO2 0,28 T :37ºC

Roncus abundantes, sibilantes bibasales, subcrepitos bibasales.

Dx: SOB Moderado : Bronquiolitis D/C BNM

Hipoxemia

Anemia Moderada

Rp:

• LM

• CFV

• Fenoterol 2 gotas c/20” por 3 luego c/3 h

• O2 Venturi

•Pasa UCEP

Pediatria

16/03/08 Pediatría

Fisiología Respiratoria

08:00hFC: 177 x ‘ FR: 70 x ‘ Sat: 90% O2: CBN 3 L x ’

TyP: Tiraje SC IC SESubcrepitos bilaterales

12:00 hConciencia alteradaCianosis peribucal, desaturacion.No pasaje de SNG por fosa nasal derecha

Rp:

• NPO

• CFV

• Bicarbonato 8,4% 4 cc + NaCl 9 % 8cc > Pasar 2 h

• MTP 15mg c/6h

• Cefotaxime 250 mg EV qid

•Ampicilina 250 mg EV qid

Pediatria (17/03/08)

Falla Respiratoria Establecida

Entrada de aire reducida Severo Trabajo respiratorio Cianosis a pesar de O2

Respiración irregular / apnea Conciencia alterada Diaforesis

AGA 17/03

12:58

Ph 7,057 ( 7.0544 )

PCO2 83,2

pO2 105 (450)

K 4,7

Na 128

Cloro 108

Ca 0,99

BE -8,6

HCO3 17,4 ( 28,32 )

A. Gap -1,4

Osm 267

FiO2 90%

D(A-a)O2 557

PA/Pa 18,8%

PaFi 116

Acidosis Mixta (Primario:Rptorio) Hipoxemia corregida Hiponatemia leve Hipocalcemia

Gradiente Alveolo Arterial de O2: PAO2 – PaO2

P. Alveolar O2 : (P. Bar. – P. V. Agua) FiO2 – PaCO2/0,8

P. arterial O2 : ( 90 –100 mmHg )

D (A – a) O2: 5 – 14 mmHg FiO2 0.21

35 – 56 mmHg FiO2 1

Índice de la Magnitud del Deterioro de la Relación V/Q

o Cortocircuito Intrapulmonar

III. Clasificación Tipo I

Insuficiencia Respiratoria Parcial- Pa02 disminuida-Incremento D(A-a) O2

- PaCO2 Normal o Baja

Tipo II

Insuficiencia Respiratoria Global

Hipoventilación y Retención de CO2 (PaCO2 elevado)

a) Insuficiencia Respiratoria Global con Pulmones

Sanos : D(A–a)O2 Normal b) Insuficiencia Respiratoria Global con Pulmones

Alterados: D(A-a)O2 Alterado

17/03/08 ( 14:15 h) Insuficiencia Respiratoria II

con Gradiente Elevado Control AGA

AGA 17/03

12:58

17/03

14:30

Ph 7,057 7,088

PCO2 83,2 85,3

pO2 105 69,8

K 4,7 6

Na 128 136

Cloro 108 106

Ca 0,99 1,27

BE -8,6 -5,4

HCO3 17,4 19,9

A. Gap -1,4 4,7

Osm 267 284,4

FiO2 90% 100

DA-aO2 557 553,6

PA-Pa 18,8% 11,2

PaFi 116 69,8

Acidosis Mixta Hipoxemia corregida Hiponatemia leve Hipocalcemia

Indicaciones de Ventilación Mecánica

• Apnea – Paro Respiratorio.

• Abolición Severa del Murmullo Vesicular.

• Depresión del SNC.

• PaCO2 > 60 mmHg.

• Cianosis con FiO2 > 0.4

• PaO2 < 60 mmHg. Con FiO2 > 0.6

D(A-a)O2 > 300 mmHg.

• PaO2/FiO2 < 100

• D(A-a)O2 > 300 con FiO2 100%

• Cortocircuito > 20% del Gasto Cardíaco

I/C UCI: Criterio ingreso UCI y VM No disponibilidad cama Pediatria: Intubaciòn TET 3,5 con cuff Prestamo VM neonatologia

AGA 17/03

12:58

17/03

14:30

17/03

17:30

Ph 7,057 7,088 7,284

PCO2 83,2 85,3 56,1

pO2 105 69,8 46,2

K 4,7 6 4,6

Na 128 136 136

Cloro 108 106 108

Ca 0,99 1,27 1,34

BE -8,6 -5,4 -2

HCO3 17,4 19,9 22,5

A. Gap -1,4 4,7 3,9

Osm 267 284,4 281,7

FiO2 90% 100 100

DA-aO2 557 553,6 605,3

PA-Pa 18,8% 11,2 7,1

PaFi 116 69,8 46,2

Paràmetros Ventilatorios17/03

19:00

17/03

20:50

18/03

02:00

18/03

05.30

18/03

10:30

PIM 24 26 24 24 24

Ti 0,39 0,39 0,4 0,4 0,45

Te 0,8 0,7 0,75 0,75 1,1

I/E 1/2,5 1/1,8

PEEP 3 3 4 4 4

FR 50 55 52 52 38

FiO2 100 100 51 41 41

MV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV

AGA 17/03

12:58

17/03

14:30

17/03

17:30

17/03

20:34

18/03

06:13

18/03

15:19

18/03

16:16

18/03

19:58

19/03

11:37

Ph 7,057 7,088 7,284 7,192 7,329 7,306 7,308 7,318 7,391

PCO2 83,2 85,3 56,1 67,3 45,2 47,4 47,6 44,8 41,1

pO2 105 69,8 46,2 79,7 71,6 79,5 76,3 64 140

K 4,7 6 4,6 4,6 4,2 4,5 4,5 4,5 4,2

Na 128 136 136 14’0 134 129 129 121 130

Cloro 108 106 108 111 110 11’0 109 111 104

Ca 0,99 1,27 1,34 1,37 1,05 0,83 0,85 0,82 0,86

BE -8,6 -5,4 -2 -4,5 -2,3 -3,3 -3 -3,6 0

HCO3 17,4 19,9 22,5 20,7 22,4 21,7 21,9 21,4 24

A. Gap -1,4 4,7 3,9 4,1 1,5 3,5 2,8 12,7 1

Osm 267 284,4 281,7 288 274,8 264,6 264,5 246,8 265,5

FiO2 90% 100 100 100 41% 50% 50% 40% 35%

DA-aO2 557 553,6 605,3 560 169,7 223,7 226,4 172,2 63,7

PApa 18,8%

11,2 7,1 12,4 29,7 26,2 25,2 27,1 68,7

PaFi 116 69,8 46,2 79,7 175 159 153 160 400

Rx Tòrax ( 18/03/08 UCI )

Rx Torax ( 21/03/08 UCI)

Rx Tòrax (23/03/08)

28/03/08

FC : 132 x ‘ FR : 40 x ‘ Sat O2: 99% Fi O2 0,21 T y P: Pje MV ACP. No sibilancias Alta

Salbutamol 2 inh c/4h

Losec 20 mg: 10 mg/d ?

Domperidona 8 gotas VO tid?

¡¡¡¡¡¡ GraciasGracias por por escuchar a mi papiescuchar a mi papi !!!!!!

2

Travel

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