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LOGOCLASIFICACION SOCIO-DEMOG

Obra: Empresa: Fecha:

Instrucciones: Marque con una !on!e ha" #arias opciones

I$ DA%OS &ERSONALESNombre: Ape''i!os:

N( !e i!enti)cacion: Fecha !e Nacimiento:

Ocupaci*n: Sa'ario +asico Mensua':

Lu,ar !e resi!encia: Estrato: .

0ona: 1 R Se2o: F M &eso: Estatura:

E&S: AF&: ARL: S1RA

Ni#e' !e e!ucaci*n: Nin,uno &rimaria Secun!aria %ecnico 3'timo ,rEsta!o ci#i': Casa!o So'tero 1nion 'ibre Separa!o

II$ DA%OS FAMILIARES

5uienes con6orman su ,rupo 6ami'iar:

&a!res 7ermanos Con"u,ue 7i8os Otros quienes:

N( !e hi8os: F M E!a!es: Con#i#e con e''os9 Si

Estu!ian: Si No Cuantos: &rimaria: +achi''erato: Otro cua':

III$ AN%ECEDEN%ESCua' 9 :

%oma a',un me!icamento: si no Cua' 9 :

Rea'ia a',un %ratamiento: si no Cua' 9 :

Es a'er,ico a a',un me!icamento:si no Cua' 9 :

Su6re !e a',una 'imitaci*n: si no Cua' 9 :

I;$ DA%OS DE ;I;IENDA

Descripci*n !e 'a #i#en!aMa!era Materia' %apia N(habitaciones Sa'a come!or

%ipo !e #i#ien!a

&ropia A'qui'a!a Fami'iar Esta!o !e 'a #i#en!a: buena re,u'ar

;$ GENERALIDADES

&ractica a',un !eporte: Si No Cu

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%iene %rasnsporte propio9 Si No Cua' 9 :

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RAFICA

E!a!:

/

!o cursa!o 4

No

+a?os

ma'a

o cu

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