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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y PortugalSistema de Informacin Cientfica

Alejandro lvarez Lpez, Yenima Garca Lorenzo, Antonio Puentes lvarez, Mario Gutirrez BlancoTRIADA TERRIBLE DEL CODO

Archivo Mdico de Camagey, vol. 14, nm. 5, 2010, pp. 1-10,Centro Provincial de Informacin de Ciencias Mdicas de Camagey

Cuba

Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

Archivo Mdico de Camagey,ISSN (Versin electrnica): 1025-0255jorsan@finlay.cmw.sld.cuCentro Provincial de Informacin de CienciasMdicas de CamageyCuba

www.redalyc.orgProyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

1

ARTCULOSDEREVISIN

TRIADATERRIBLEDELCODO

Dr. Alejandro lvarez LpezI Dra. Yenima Garca LorenzoII Dr. Antonio

PuenteslvarezIII Dr.MarioGutirrezBlancoIV

IEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorInstructor.Hospital

UniversitarioProvincialManuelAscunceDomenech.yenima@finlay.cmw.sld.cu

IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.

IIIEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorConsultante.

IVEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorAuxiliar.

RESUMEN

Introduccin:laTriadaTerribledelCodosecaracterizaporlapresenciadeluxacin

del codo, fractura de la cpula radial y de la apfisis coronoideo. Desarrollo: se

realizuna revisinbibliogrfica sobre laTriadaTerribledelCodo laque constituye

una emergencia para el cirujano ortopdico. Se hace nfasis en los aspectos

biomecnicos de la articulacin basado en los estabilizadores de tipo primario y

secundarioademsdelmecanismodeproduccin.Eneldiagnsticosehacereferencia

especficamente al examen basculonervioso de la extremidadantes y despusde la

reduccin de la luxacin del codo. Conclusiones: para concluir, brindamos las

indicaciones del tratamiento conservador las cuales son muy especficas ya que el

tratamientoquirrgicoeselmsusadoenlaactualidad.

DeCS: CODO/lesiones LUXACIONES/ciruga TERAPUTICA LITERATURA DE

REVISINCOMOASUNTO

ABSTRACT

Introduction: terrible triadofelbow ischaracterizedbythepresenceofdislocationof

elbow, radial cupula fracture and coronoid process. Development: a bibliographical

reviewonterrible triadofelbowwas carriedoutwhichconstitutesanemergency for

2

theorthopedicsurgeon.Emphasis ismadeon jointsbiomechanicalaspectsbasedon

the stabilizersofprimary and secondary typebesides theproductionmechanism. In

thediagnosis,referenceismadespecificallytothelimbsvasculonervousexamination

beforeandafterthereductionofdislocationofelbow.Conclusions:finally,weofferthe

indicationsofconservativetreatmentwhichareveryspecificsincesurgicaltreatmentis

themostusedatpresent.

DeCS: ELBOW/injuries DISLOCATIONS/surgery, THERAPEUTICS REVIEW

LITERATUREASTOPIC

INTRODUCCIN

LaTriadaTerribledelCodo(TTC)secaracterizaporlapresenciadeluxacindelcodo,

fracturadelacpularadialyfracturadelaapfisiscoronoideo.Estalesinademses

unaluxacincomplejaysupronsticoesmuyreservado.13

Lospacientesque sufren de TTCacudena los serviciosde urgencia congrandolor,

edema y limitacin funcional marcada de la articulacin. Para su diagnstico es

imprescindibleunaaltasospechaclnicaylarealizacindeexmenesimagenolgicos

de urgencia que van desde la radiografa convencional hasta la realizacin de

tomografas.46

Eltratamientodeestaenfermedadesgeneralmentequirrgicoyaqueeltratamiento

conservador no permite la movilidad temprana de la articulacin y tiene sus

indicacionesespecficas.7,8

A pesar de los avances en el tratamiento de la TTC, an sus resultados son muy

desfavorables, de all la importancia del conocimiento de esta enfermedad,

especficamentedesusmodalidadesquirrgicas,abordajesymediosdefijacin.9

Debido a la importancia de este tema, sus complicaciones devastadoras afectando

severamente la calidad de vida de estos enfermos, losautores se proponen realizar

esta investigacin con el objetivo de profundizar en aspectos como: biomecnica,

mecanismo de produccin, manejo inicial, tratamiento conservador y quirrgico

ademsdelascomplicaciones.

BIOMECNICA

Los elementos anatmicos estabilizadores del codo pueden ser primarios y

secundarios. Los primarios son la articulacin humerotroclear y los ligamentos

colaterales mediales y laterales. Por otro lado, los estabilizadores secundarios son:

3

cpularadial,cpsulaanterioryelorigendelosmsculosflexoresyextensorescomn

delosdedos.1012

La articulacin humerotroclearesmuy importante en laestabilidad del codoymuy

especficamente el proceso coronoideo el cual es un estabilizador contra las fuerzas

axiales, en varo, rotacin, posteromediales y laterales. Cuando la fractura de esta

estructuraseaesmenordel10%noseafectalaestabilidadde laarticulacin,pero

aquellasqueafectanmsdel10%,locualocurregeneralmente,entoncessisedebe

realizarlafijacinquirrgicaparagarantizarlaestabilidad.13,14

La banda anterior del ligamento colateral medial es un estabilizador primario

importante para las fuerzas en valgo as como la cpula radial que constituye un

estabilizadorsecundario.Por lo tanto, la integridaddeeste ligamentoyde lacpula

radialsondevitalimportanciaparagarantizarlaestabilidaddelcodo.1517

En el caso que exista ruptura del ligamento colateral medial, la cpula radial

desempea entonces un papel de gran importancia, la cpula radial por si misma

soporta cargas axiales y acta como resistencia contra la luxacin o subluxacin

posterior. De all la importancia de la integridad de la cpula radial cuando ocurre

rupturadelligamentocolateralmedial,lacpularadialdebeserreparada,reconstruida

o sustituida en fracturas que afecten ms del 25% de su superficie articular. La

colocacindelantebrazoensupinacinfavorecelacicatrizacindelligamentocolateral

medialyaquedisminuyesignificativamentelasfuerzasdetensinsobreelmismo.1820

El ligamento colateral lateral proporciona estabilidad en contra de las fuerzas

deformantesenvaroyposterolateralesdetiporotatorias.Lacolocacindelantebrazo

enpronacinenlainmovilizacinfacilitalacicatrizacindelligamentocolaterallateral

aldisminuirsobreelmismolasfuerzasdeestrs.21

MECANISMODEPRODUCCIN

ElmecanismodeproduccintpicodelaTTCeslacadasobrelamanoconelcodoen

extensin donde se combinan las fuerzas de estrs en valgo, axiales y fuerzas

rotatoriasposterolateraleselcubitoyelantebrazosupinasobreelhumeroyseluxa

posteriormente.Las lesionesde laspartesblandasocurrendel ladolateralalmedial,

porloquelabandaanteriordelligamentocolateralmedialeslaultimaenlesionarse.

Elcodosepuededislocaraunconlabandaanteriorintacta.2224

Lasfuerzasenvaroyrotatoriasposteromedialesconcadasobrelamanoycodoen

ligeraflexin,causanfracturadelafacetaanteromedialdelprocesocoronoideo,lesin

del ligamento colateral lateral y fractura del olcranon, si las fuerzas deformantes

continanactuandosepuedecausarlafracturadelabasedelprocesocoronoideo.2527

4

DIAGNSTICO

Sedebeinterrogarlosenfermossobreelmecanismodeproduccinyalgunosfactores

que pudieran estar relacionados con la cada como: alcoholismo, enfermedades

cerebrovasculares,arritmiascardiacasentreotras.1,3

Elexamenfsicomuestraloselementosclnicosclsicosdelaluxacindelcodocomo

deformidad, hematomas, equimosis heridas que pueden comunicar o no con la

luxacinycambiosdecoloracindelapiel.3,10

Lapalpacinesdevital importanciaparadetectarcrepitacinymovilidadanormala

niveldelacpularadial,ademsdedetectarelvacidelacavidadsigmoideamayor.

Elexamenvascularynerviosodebeserrealizadoantesydespusdelamaniobrade

reduccin.Recordandoqueelpulsoradialpuedeestardisminuidoantesderealizarla

reduccin.3,10

IMAGENOLOGA

Estn indicadas las radiografas en proyecciones anteroposteriory laterales antes y

despusdelareduccin.Sedebetrazarunalneaimaginariaporladifisisdelradiola

cualdebecorresponderconelcapitelium.5

Esmuyimportantetenerpresentequeexistenungrannmerodepacientesquetanto

antes como despus de la reduccin pueden presentarse fracturas como las de la

cpularadialyelprocesocoronoideo.9

En casode sospechade fracturas osteocondrales laTomografaAxialComputarizada

(TAC)ylaResonanciaMagnticaNuclearsondegranayuda.10

TRATAMIENTO

Elmanejoinicialdeestosenfermoseslareduccindelaluxacinloantesposible,una

vez lograda la reduccin se procede a determinar si el paciente puede esperar la

consolidacin de la fractura de la cpula radial y el proceso coronoideo mediante

tratamientodetipoconservadoroquirrgico.2830

Conservador:paraeltratamientoconservadorlospacientesdebenreunirlossiguientes

requisitos, despus de la reduccin la articulacin olecranohumeral debe estar

reducida de forma concntrica, el codo debe estar lo suficientemente estable para

permitirunaextensinhasta30grados.Secolocafrulabraquial lacualsemantiene

porunperiododediezdas.31,32

5

Porotrolado,sedeberealizarunaTACparacomprobarque la fracturade lacpula

radialnoestadesplazadayquelafracturadelprocesocoronoideoespequea(menos

deun10%)demaneratalquenoseafectelaestabilidaddelcodo.33,34

Slo con estas condiciones los pacientes con TTC pueden ser manejados como una

luxacinsimple.1

Quirrgico: en caso de los pacientes no tener las condiciones necesarias para el

tratamientoconservador,eltratamientoquirrgicoeselindicado,dehecholamayora

deestosenfermosrequierendeestamodalidaddetratamiento.1,9

Elabordajequirrgicomsusadoeselposterioryaqueofrecelassiguientesventajas:

permiteelaccesoalareginmedialylateraldelcodoytienemenosriesgodedaar

losnervioscutneosalcompararloconlasinsicionesmedialesylaterales.1,35,36

La desventaja de este abordaje radica en que en ocasiones se realizan colgajos

medialesylateralesgrandesloscualespuedenpresentarhematomasynecrosis.5

Se deberealizarlafijacindelasfracturasdelprocesocoronoideo,lacpularadialy

reconstruirlosligamentos.37

Enpacientesconfracturasdelprocesocoronoideolainsercindelacapsulaanteriorno

debe ser liberada del mismo ya que la capsula proporciona estabilidad. El proceso

coronoideo sepuede fijarmediante lacolocacinde suturasa travsdeorificios, es

importanteanudarlassuturasconelcodounavezreducido.Enfracturasconmsde

un50%deafeccin se colocan tornillos enaquellasmsgrandes sepuedencolocar

placasAOenlazonaanteromedial.38,39

Las opciones de tratamiento en pacientes con fractura de la cpula radial son:

extraccindefragmentos,reduccinabiertayosteosntesisyartroplastia.40,41

Si la afeccin es menor del 25% de la cpula radial, el fragmento es pequeo u

osteoporticoynoarticula con laarticulacin radiocubitalproximal elmismopuede

serextradosilaestabilidaddelcodopuedesergarantizadaporlafijacindelproceso

coronoideoylareparacindelosligamentos.5,42

En caso de conminucin de la cpula radial, se realiza la reduccin cruenta y

osteosntesis,colocacindelaplacaAOen la llamadazonade seguridad,esdecirla

quenoguardarelacinconlaarticulacinradiocubitalproximal.Estazonaseguraes

identificada fcilmente durante la ciruga colocando el antebrazo en posicin

intermedia.3,37

La extirpacinde la cpula radial sin su sustitucinprotsicaesta contraindicada en

pacientes con la TTC debido a que aumenta significativamente la inestabilidad del

codo.37

6

Lareparacindelosligamentossiguealtratamientodelasfracturas.Laslesionesdel

ligamentolateralgeneralmenteocurrenaniveldesuorigenenelepicondilolateral,las

rupturasatravsdesusustanciaodelainsercincubitalsonraras.3,9

Elligamentolateralpuedeserreinsertadoenelepicondilolateralmediantesuturasde

anclajeo transseas, lomsimportantees realizar lasuturaenelpunto isomtrico

del codo el cual esta localizado en el centro de la curvatura del capitelium en el

epicondilolateral.8,37

Siel ligamentomedialestaintacto, lasuturadelligamentocolateralserealizaconel

antebrazo en pronacin, en caso contrario debe realizarse con el antebrazo en

supinacinparaevitarlaaberturadelladomedialdelaarticulacin.5

Unavezrealizadalafijacindelprocesocoronoideo,cpularadialyreconstruccindel

ligamento lateral, realizamos un examen bajo fluoroscopia para determinar la

estabilidaddelligamentomedial,sielcodomantienesucongruenciade30gradosde

flexinaextensin total envariasposicionesde rotacin, entonces la reparacindel

ligamentomedialnoesta indicada, en casode no reunireste requisitoanterior esta

indicada la ciruga mediante la sutura del ligamento medial teniendo cuidado de no

daarelnerviocubital.3,9,36

CONCLUSIONES

La TTC es una de las entidades traumticas ms devastadoras del codo, para su

comprensinymanejoesdevitalimportanciaelconocimientodelabiomecnicadela

articulacin con especial nfasis en los estabilizadores primarios, secundarios,

mecanismodeproduccin.Elcuadroclnicodeestaentidadeslamximaexpresinde

untraumatismoaesteniveldondeesnecesarioelexamenvasculonerviosodetallado

delaextremidad.Eltratamientonoestareafcilysoloenpacientesconcondiciones

muyselectasestaindicadoeltratamientoconservador.Porotraparte,eltratamiento

quirrgicoeseldeeleccindeacuerdolamagnituddelalesin.

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Aprobado:10demarzode2010

Dr.AlejandrolvarezLpez.Email:yenima@finlay.cmw.sld.cu