Infecciones Hospitalarias

Quito , 18 - 20 Mayo 2001

Dr. Washington Alemán EClínico - Infectólogo

Infección HospitalariaDefinición

Infección adquirida en el hospital, no presente, ni incubándose al momento en que una persona ingresa al hospital. 48 horas después del ingreso

Relacionadas con: Pacientes graves, inmunodeprimidosInstrumentación y procedimientos invasivos.

Proyección: Aumentarán, no disminuirán.

4780

1630

0

1000

2000

3000

4000

5000

Cost

o H

ospi

tal /

paci

ente

(£)

HAIs Non-HAIs

Alto Costo de infecciones adquiridas en Hospital (HAIs)

Adaptado de Plowman RM, et al. J Hosp Infection. 2001;47:198-209.

Costos Incrementados de tratamiento Incrementada duración de estancia hospitalaria

*Estudio de pacientes reclutados entre Abril 1994 y Mayo 1995.

n = 3671* n = 309* n = 3671* n = 309*

21.7

7.6

0

5

10

15

20

25

Dur

ació

n de

est

anci

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(dia

s)

HAIs Non-HAIs

Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD ( IACS)

1. La seguridad del paciente ha sido declarado un problema serio de salud pública.

2. Se estima que en países desarrollados 1/10 ha sufrido un daño mientras recibía atención en el hospital.

3. El riesgo de infección nosocomial se incrementa 20 veces en países subdesarrollados.

4. La infecciones asociadas al Cuidado de la salud (IACS) es un problema principal para la seguridad paciente y su prevención debe ser prioridad .

5. En países desarrollados las IACS varían entre 5 al 15%. En UTI entre el 9 y 37%.

6. 1,4 millones de personas en el mundo sufren de infecciones adquiridas en los Hospitales.

7. La higiene de las manos es la medida más eficaz y efectiva

Infecciones Intrahospitalarias¿porqué son tan peligrosas?

La susceptibilidad para contraer una infección

hospitalaria está determinada más por el uso de

objetos externos (manos, catéter, sonda vesical) que

por enfermedades de base.

Los microrganismos resistentes a múltiples fármacos

(MDR) son una de las causas principales de infecciones

nosocomiales y aquellos que generan mayor mortalidad

y morbilidad Burke JP. New Engl J Med 2003;348:651-656.

Safdar N et al. Current Infect Dis Reports 2001;3:487-495.

MicroorganismosResistentes

Resistencia a los antimicrobianos: Estrategias clave para la prevención

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Patógeno

Infección

Uso de antimicrobianos

Resistencia a los antimicrobianos

Patógeno Resistente

Prevención dela infección

Diagnósticoy tratamientoeficacesUso acertado

Prevención de latransmisión

Agente patógeno sensible

Importancia del Laboratorio de

Microbiología en las Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Importancia del Dg Microbiológico

El Laboratorio de Microbiología juega

un papel fundamental a la hora de

brindar un diagnóstico etiológico,

además ayuda y orienta en la

terapéutica con los estudios de los

patrones de resistencia de las cepas

aisladas

La recuperación microbiológica

está relacionada a la calidad de la

muestra

Muestras para Microbiología

ADECUADAS

Sitio estéril Previo uso de

antisépticos. Transporte adecuado Varias muestras ( 4 a 6 ) En sitios contaminados

solicitar cultivos cuantitativos x gramo de tejido.

Realizar orden adecuada

INADECUADOS Hisopos. Muestras de fistulas Puntas de drenajes Materiales de osteosíntesis

(clavos, tornillos) etc. Medios de transporte

inadecuados. Demora en llevar al

laboratorio. Posterior al uso de

antisépticos

Definiciones

1. Contaminación: Presencia de

microorganismos que no se replican

en la herida.

2. Colonización: Presencia de

replicación de microorganismos

adherente a la herida sin injuria al

huésped.

3. Infección: Presencia de replicación

con injuria al huésped.

Microorganismos Multirresistentes ( MDR)

Staphylococcus aureus Meticilino Resistente. (MRSA).

Bacilos Gram Negativos Fermentadores productores de BLEE.

Pseudomona aeruginosa multirresistente

Bacilos Gram Negativos NO Fermentadores multiresistente

Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales

Hospitalización durante ≥ 2 días en los últimos 90 días. Asilos o Geriátricos Uso de antimicrobianos Diálisis en últimos 30 días Miembro de la familia con el patógenos multirresistentes

Los factores de riesgo para la infección con MDR Uso de antimicrobianos en últimos 90 días . Hospitalización actual durante ≥ 5 días Alta prevalencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en

hospitales Inmunosupresión

Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Infecciones por EB-BLEE+ : Factores de Riesgo

•Tiempo de estadía hospitalaria (global y en UCI)1,2

•Hospitalización previa2

•Severidad de la enfermedad1,2

•Intubación y ventilación mecánica prolongada1,2,3

•Cateterización urinaria o arterial prolongada1,2,3

•Exposición previa a antibióticos1,2,3

1. 1. Bradford PA. Clin Microbiol Rev. 2001;14:933-951. 2. Graffunder EM, et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:139-145.3. Peña C, et al. J Hosp Infect. 1997;35:9-16.

Infecciones por EB-BLEE+ : Factores de Riesgo

Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.

Factor de Riesgo Odds Ratio IC 95% Valor P

Tratamiento con Cef 2GTratamiento con Cef 2G 15.8 1.7-143.0 <0.0001

Tratamiento con Cef 3GTratamiento con Cef 3G 10.1 4.2-24.0 0.009

Hospitalización (3 meses previos) 8.95 3.77-21.25 <0.0001

Tratamiento con quinolonasTratamiento con quinolonas 4.1 1.8-9.0 <0.0001

Tratamiento con penicilinasTratamiento con penicilinas 4.0 1.6-9.0 <0.0001

Antibióticos (3 meses previos)Antibióticos (3 meses previos) 3.23 1.76-5.91 <0.0001

>60 años 2.65 1.45-4.83 <0.0001

Diabetes 2.57 1.20-5.51 <0.0001

Sexo masculino 2.47 1.22-5.01 <0.0001

Infección con Klebsiella spp. 2.31 1.17-4.54 <0.0001

FACTORES DE RIESGO PARA PRESENCIA DEStaphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE(SAMR).

Diabetes Mellitus. Insuficiencia renal crónica. Coma. Abuso de drogas endovenosas. Trauma de cráneo. Uso previo de corticoides. Neurocirugías. Unidades con alta prevalencia de SAMR.

Uso acertado de los antimicrobianos

Paso 6: Use datos locales

Hecho:La prevalencia de la resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidad hospitalaria y el período de hospitalización.

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)Centro Nacional para las Enfermedades InfecciosasDivisión de Promoción de la Calidad de la Atención de Salud

Enlace a: Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance OnlineEnlace a: Federal Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance

¡Los médicos tienen la solución en las manos!

Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos

Campaña de Prevención de la Resistencia a los Antimicrobianos en los Servicios de Salud

Cepas resistentesraras

xx

Cepas resistentespredominantes

xxxx

xx

xx

xx

Exposición aantimicrobianos

Acciones: Cultive muestras del paciente Concentre el tratamiento empírico en los agentes

patógenos probables y en el antibiograma local Concentre el tratamiento definitivo en los agentes

patógenos conocidos y en los resultados de las pruebas de sensibilidad

Enlace a: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults

Diagnóstico y tratamiento eficaces

Paso 3: Adapte el tratamiento al agente patógeno

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Hecho:El tratamiento antimicrobiano apropiado salva vidas.

Principales Infecciones Nosocomiales

Infección urinaria asociada a

catéter vesical

Neumonía secundaria a ARM

Infección de Sitio Quirúrgico

Sepsis por catéter venoso

central.

Infección urinaria asociada a catéter vesical

Clasificación

Bacteriuria asintomática relacionada a catéter vesical

Infección urinaria relacionada a catéter vesical

Infección urinaria relacionada a catéter vesicalRelacionada con sonda vesical permanente, cateterización suprapúbica, o sondaje intermitenteSe define por la presencia de síntomas y signos compatibles con infección del tracto urinario sin otra foco demostrable.Cultivo con recuento de > 10.3 (ufc) / ml .

Bacteriuria asintomatica relacionada a catéter vesicalRelacionada con sonda vesical permanente, cateterización suprapúbica, o sondaje intermitenteSe define por la ausencia de síntomas y signos compatibles con infección del tracto urinario sin otra foco demostrable.Cultivo con recuento de > 10.5 (ufc) / ml .

Sonda Vesical

Indicación Inadecuada

Para obtener cultivo si

puede orinar.

Como sustituto de

cuidado de enfermería.

Indicaciones

•Aliviar obstrucción.

•Retención urinaria.

•Cirugía urológica.

•Medir volumen urinario en

pacientes críticos.

Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated

Urinary Tract Infection in Adults

International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America

2009

I D S A G U I D E L I N E S

Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663

Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection

in Adults

The most effective way to reduce the incidence of CA-ASB and CA-UTI is to reduce the use of urinary catheterization by restricting its use to patients who have clear indications and by removing the catheter as soon as it is no longer needed.

Strategies to reduce the use of catheterization have been shown to be effective and are likely to have more impact on the incidence of CA-ASB and CA-UTI than any of the other strategies addressed in these guidelines. Implementing such strategies should be a priority for all health care facilities.

Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter- Associated Urinary Tract Infection

in Adults

The most effective way to reduce the incidence of CA-ASB

and CA-UTI is to reduce the use of urinary catheterization by

restricting its use to patients who have clear indications and

by removing the catheter as soon as it is no longer needed.

Strategies to reduce the use of catheterization have been shown

to be effective and are likely to have more impact on the

incidence of CA-ASB and CA-UTI than any of the other

strategies addressed in these guidelines. Implementing such

strategies should be a priority for all health care facilities.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO DE CATETERISMO

Infecciones asociadas a catéteres vasculares

Colonización del catéter: presencia de 1 a 14 unidades formadoras de colonias (ufc) en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter, o de menos de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo, en ausencia de signos de infección local o general.

Infección asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en el cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en el cultivo cuantitativo de la punta del catéter, que es la responsable de una infección local o general.

Bacteriemia asociada a catéter: presencia de 15 o más ufc en cultivo semicuantitativo o más de 1000 ufc en cultivo cuantitativo del segmento distal del catéter y aislamiento del mismo microorganismo en los hemocultivos extraídos por venas periféricas.

Definicion

Indicaciones

Técnica de Maki Retrocultivo

semicuantitativo Hemocultivo periférico

Técnica de Maki Fue descrita por primera vez por Maki

y cols. en 1977. Cultiva la superficie externa de la

punta del catéter. La técnica consiste en rodar tres o

cuatro veces sobre la superficie de una placa de agar sangre,

La especificidad de ésta técnica fue del 76%.

Recuento > 15 UFC se interpreta como positivo

Acciones:Use catéteres sólo cuando sean indispensablesUse el catéter correctoUse protocolos para la inserción y el cuidado

apropiados del catéterRetire los catéteres cuando no sean indispensables

Próximamente se publicarán las Guías para prevenir bacteriemias causadas por catéteres

Enlace a: Urinary catheter infection prevention

Prevención de la infección

Paso 2: Retire los catéteres

Enlace a: New IV Guideline

12 Pasos para Prevenir la Resistencia a los Antimicrobianos: Adultos Hospitalizados

Hecho: Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales

An Intervention to Decrease Catheter-Related BloodstreamInfections in the ICU

Peter Pronovost, M.D., Ph.D., Dale Needham, M.D., Ph.D., Sean Berenholtz, M.D., David Sinopoli, M.P.H., M.B.A.,Haitao Chu, M.D., Ph.D., Sara Cosgrove, M.D., Bryan Sexton, Ph.D., Robert Hyzy, M.D., Robert Welsh, M.D.,Gary Roth, M.D., Joseph Bander, M.D., John Kepros, M.D., and Christine Goeschel, R.N., M.P.A.

•Lavado de manos•Usos de barrera•Uso de Clorexidina•Evitar acceso femorales•Duración indispensable

ConclusionsAn evidence-based intervention resulted in a large and sustained reduction (up to 66%) in rates of catheter-related bloodstream infection that was maintained throughout the 18-month study period.

n engl j med 355;26 www.nejm.org december 28, 2006

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011

Naomi P. O'Grady, M.D.1, Mary Alexander, R.N.2, Lillian A. Burns, M.T., M.P.H., C.I.C.3, E. Patchen Dellinger, M.D.4, Jeffery Garland, M.D., S.M.5, Stephen O. Heard, M.D.6, Pamela A. Lipsett, M.D.7, Henry Masur, M.D.1, Leonard A. Mermel, D.O., Sc.M.8, Michele L. Pearson, M.D.9, Issam I. Raad, M.D.10, Adrienne Randolph, M.D., M.Sc.11, Mark E. Rupp, M.D.12, Sanjay Saint, M.D., M.P.H.13 and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)14.

(http://www.cdc.gov/hicpac/guidelineMethod/guidelineMethod.html).

Neumonía secundaria a ARM

NAV : Tiempo de internación.

NAV precoz. Aquella Neumonía Asociada a

Ventilación Mecánica que se desarrolle antes de cuatro días de estar en ventilación mecánica.

NAV tardía. Aquella Neumonía Asociada a

Ventilación Mecánica que se desarrolle luego de cuatro días de estar en ventilación mecánica.

Epidemiología NAV Incrementa estancia hospitalaria en 7 a 9 días. Exceso de costos: alrededor de $ 40,000 por paciente. La incidencia NAV se estima alrededor del 8% a 28%. La incidencia se incrementa con la duración de ARM. Es prevenible en 33% La mortalidad cruda el 30 y 70 % La mortalidad atribuible se estima entre 33 al 55 %. La mortalidad está relacionada:

1. Tipo de pacientes.

2. El microorganismos responsable.

3. Manejo clínico

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 – 416.

CDC. HICPAC 2003

No hay test ideal. Combinación de: scores (CPIS , Curb65.), datos

clínicos, radiológicos, microbiológicos, endoscópicos

Laboratorio de microbiología es esencial con personal capacitado en cultivos cuantitativos.

Métodos fibrobroncoscópico (FBC) vs NO fibrobroncoscópico. (n-FBC)

•Chastre J, Fagon JY: ventilador associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867 – 903.•Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J

Respir Crit Care Med 2005; 171: 388 – 416.•Singh N, Rogers P, Atwood CW, et al. Shoert- course empiric antibiotic for patients with pulmonary infiltrates in the

intensive care unit: a proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respr Crit Care Med 2000;162:505-11.

Diagnostic Criteria and Management Guidelines for Ventilator- Associated Pneumonia

La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado en la radiografía de tórax y dos de los siguientes tres características clínicas:

1. Temperatura> 38 ° C (100.4 ° F)

2. Leucocitosis o leucopenia

3. Secreciones purulentas respiratorias

4. Cultura respiratorias cuantitativos: 10./ 6 UFC / ml para aspirado traqueal10/ 4 UFC / ml para lavado broncoalveolar

10 /3 UFC / ml para de cepillo protegido

Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D. N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Factores que influyen

Factores del Huésped

Cirugía Medicación Procedimientosinvasivos

Equipamiento respiratorio

Colonización Orofaríngea

Colonización Gástrica

AspiraciónBacteriana

Defensas del Pulmón

Pneumonía

Bacteriemia Translocación

Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ)

Infecciones del sitio quirurgico (ISQ)

Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son la segunda causa más común de infecciones nosocomiales después de infecciones del tracto urinario

2% - 5% de pacientes con cirugía limpia extraabdominal y hasta 20% de pacientes con cirugías intraabdominales desarrollan una ISQ

500.000 pacientes en los Estados Unidos anualmente se infectan con ISQ

Infection Control NEJM 2003, 348;651

ISQ Incisional Superficial

• La infección ocurre dentro de 30 días después de la operación y la infección involucra solamente piel o tejido subcutáneo de la incisión y por lo menos uno de lo siguiente:

1. Drenaje purulento, con o sin confirmación de laboratorio, de la incisión superficial.

2. Microorganismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente de la incisión superficial.

3. Por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o hipersensibilidad, edema localizado, enrojecimiento o calor y la incisión superficial es deliberadamente abierta por el cirujano, al menos que la incisión sea cultivo negativo.

4. Diagnóstico de ISQ incisional superficial por el cirujano o médico tratante.

ISQ incisional profunda • La infección ocurre dentro de 30 días después de la operación

si ningún implante es dejado en el lugar o dentro de 1 año si el implante está en el lugar y la infección parece estar relacionada a la operación y la infección involucra a tejidos blandos profundos (ej: capas musculares y fasciales) de la incisión y por lo menos uno de lo siguiente:

1. Drenaje purulento de la incisión profunda pero no del componente espacio /órgano del sitio quirúrgico.

2. Drenaje espontáneo se abre o es abierto en forma deliberada por un cirujano cuando el paciente tiene por lo menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºC), dolor localizado o hipersensibilidad a menos que el sitio sea negativo para cultivo.

3. Un absceso u otra evidencia de infección involucrando la incisión profunda se encuentra en el examen directo, durante la reoperación, o por examen radiológico o histopatológico.

4. El diagnóstico de una ISQ incisional profunda por un cirujano o un médico tratante.

ISQ Espacio /Órgano • La infección ocurre dentro de los 30 días después de la

operación si ningún implante es dejado en el lugar o dentro de un año si el implante está en el lugar y la infección parece estar relacionado a la operación, y,

• La infección involucra cualquier parte de la anatomía (ejemplo: órganos y espacios), el cual fue abierto o manipulado durante una operación y por lo menos uno de lo siguiente:

• 1. Drenaje purulento de un dren que es colocado a través de una herida en el órgano/espacio.

• 2. Microorganismos aislados de un cultivo de líquido o tejido obtenido asépticamente en el órgano/espacio.

• 3. Un absceso u otra evidencia de infección involucrando el espacio/órgano que es encontrado en el examen directo, durante la reoperación, o por examen radiológico o histopatológico.

• 4. Diagnóstico de una ISQ de órgano/espacio por un cirujano o médico tratante.

WHO Guidelines for Safe Surgery 2009

Safe Surgery Saves Lives

Factores de riesgo para desarrollar una ISQ

Varia de acuerdo al procedimiento operatorio y las características clínicas especificas del paciente

National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) :

1) clasificación de las heridas de los CDC (limpia, limpia-contaminada , contaminada , infectada);

2) una operación de mayor duración, definida como la que excede el percentilo 75º para un procedimiento dado;

3) las características médicas del paciente, determinadas por un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de III, IV o V

Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389 

•El lavado de manos quirúrgico es remover mecánicamente la suciedad, los microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo del procedimiento quirúrgico. •El objetivo del lavado de manos quirúrgico es prevenir la contaminación del sitio quirúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirúrgico.•La técnica de lavado de manos quirúrgico requirió de fricción de las manos del personal, con cepillos.• Esta práctica puede dañar la piel del personal e incrementar la dispersión de las bacterias a partir de las manos. •Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos basados en alcohol.

LAVADO DE MANOS QUIRURGICO

CDC Centers for Disease Control And Prevention. Boyce J, Didier Pittet, The HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand and Hygiene Task Force; and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Hand Washing in Healthcare setting . www.cdc.gov – Mayo 2002 –

Hobson D. y col. Development and evaluation of a new alcohol based surgical hand scrub formulation with persistent antimicrobial characteristics and brushes application. American Journal Infection Control 1998;26:507-512

58

Grupo No rasurado

Corte de pelo

Rasurado

Número de procedimientos

155 153 246

Tasa de infección 0,6% 0,6% 5,6%Seropian, Am J Surg 1971; 121: 251

► Comparación de la tasa de infección de sitio Comparación de la tasa de infección de sitio quirúrgico en función del tipo de preparación:quirúrgico en función del tipo de preparación:

► Rasurado en cirugía cardiovascular:Rasurado en cirugía cardiovascular:

Ko, Ann Thorac Surg 1992; 53:301

Grupo Corte con tijera Rasurado

Número de procedimientos 990 990

Infectados (%) 4 (0,4) 13 (1,3)

Profilaxis Pre Quirúrgica ( PPQ)

“La PPQ se recomienda en cirugías con riesgo de infección mayor o igual al 5%, o en aquellas en que el riesgo es menor pero la infección puede ocasionar una elevada morbimortalidad.

En otros procedimientos su beneficio no está científicamente demostrado.”

Draft Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery

http://www.ashp.org/prophylaxis

The original Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery was published in 1999. The American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Surgical Infection Society, and Society of Healthcare Epidemiology of America have collaborated to revise this current draft of the therapeutic guideline to reflect the current knowledge on antimicrobial prophylaxis in surgery since 1999

61

Strategies for Reduction in Duration ofAntibiotic Use in Hospitalized Patients

A N T I M I C R O B I A L R E S I S TA N C E

Clinical Infectious Diseases 2011;52(10):1232–1240Yoshiro Hayashi, and David L. Paterson

BiomarcadoresProcalcitonina?

Programas de uso de

Antimicrobianos

•

"La atención con higiene es una atención más segura". • .

•Manos limpias

•Métodos limpios

•Productos limpios

•Entornos limpios

•Equipos limpios