2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO 2.1.1 ANTECEDENTES …Elaboración y diseño en formato PDF, por la...

Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa Reyes.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

II. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO

2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES

SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores

musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la

disarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores

etiológicos. El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros

factores etiológicos.

SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985,

1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de

signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El

signo más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular,

limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas

frecuentes incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y

dificultades para la función mandibular.

AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos

poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y

síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con

respecto al sexo femenino.




NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico

aplicando el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a

20 años; 28% no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de

disfunción, 38% relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una

prevalencia de 72% de pacientes que relataron alguna sintomatología de

disfunción.

HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de

20 años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones

morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción

craneomandibular (TTM) en la adultez. No encontraron asociación

estadísticamente significativa entre varios rasgos morfológicos de maloclusión

y disfunción cranomandibular. Sin embargo encontraron una ligera pero

significativa relación entre dolor muscular y articular a la palpación en

individuos con maloclusión clase II de división 2 de Angle.

Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6)

plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y

posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan

el patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional,

con algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.




HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre

equilibración oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción

miofascial, concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado

el mismo, pero que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor

la relación entre estas dos variables.

Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27)

en 1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes

con disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos

mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la

morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que

sólo exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento

mandibular anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto

exhiba patrones anormales.

Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy

frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo

femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L,

MATTRASSON A. y BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).

En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72

adolescentes. Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con




independencia de sexo y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la

ATM y la posición de relación céntrica diferente a la posición de máxima

intercuspidación; fueron las afecciones funcionales más frecuentes asociadas

con la disfunción craneomandibular (TTM).

Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA

(48) en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4%

de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así

también halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.

En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el

Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia

de 86.5% de TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias

significativas para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40

años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica.

PASCO en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del

sistema masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de

Junín, donde se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68

individuos mayores de 8 años el grupo más joven fue el que presentó más

casos de disfunción anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de

mayor edad (48 a más años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor

disfunción anamnésica severa que el femenino.




NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM

en una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San

Luis de Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.

En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de

disfunción craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148

cadetes de la escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo

comprendido entre 17 a 20 años.

En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de

ambos sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se

halló una prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes

fueron: el dolor de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más

prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y

limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación

33.77%, el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo

etáreo más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias

significativas de disfunción entre el sexo femenino y masculino. La

prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de Zung fué de 41,23%.

ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología

UNMSM encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias

significativas entre dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%)




según interferencias oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de

TTM e interferencia en no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia

significativa entre TTM y deslizamiento en céntrica.

2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS

PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida

de dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis

en la arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente

desdentados, con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en

el desarrollo del síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino

presentó mayor sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen

físico. Se concluye que no debe considerarse aisladamente a esta afectación

estructural como responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la

demostrada capacidad de adaptación de la ATM y de todo el sistema

estomatológico.

KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente

y con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con

TTM antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando

que la etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede

estar ligado a prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la

contracción muscular, estas excesivas contracciones pueden acumularse

progresivamente por años y puede fatigar los músculos.




VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de

odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia

de algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción

dolorosa miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el

aspecto psicológico de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico

detallado. El 81% de los estudiantes presentaron algún grado de disfunción

aunque los signos y síntomas fueron siempre mayores en mujeres, los signos

clínicos más frecuentes fueron: dolor a la palpación de ATM (58%), salto final

uni o bilateral (58%), dolor a la palpación muscular (49%). El 82% presentaron

parafunción. A mayor índice de neuroticismo, mayor grado de disfunción. La

oclusión dinámica tuvo alta incidencia en el grado de disfunción. Los

individuos que presentaban alto neuroticismo y desarmonías en la oclusión

funcional tenían disfunción alta.

En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328

pacientes con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5

años, con la finalidad de evaluar las principales características clínicas de la

afección. En la investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos

son mujeres; la tercera década de vida es la de mayor prevalencia

diagnóstica; las desarmonías oclusales consecutivas al tratamiento

estomatológico, fundamentalmente protéstico, pueden ser la causa del

síndrome en alrededor del 15% de los afectados, no hubo una correlación

directa.




DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con

diagnóstico de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen

de la ATM, con edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio

era de 1 año, la localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de

intensidad en escala normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en

76% de los pacientes manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con

presencia de espasmo muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y

músculos cervicales 72%.

KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la

prevalencia de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron

evaluados usando un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años

de edad. Los síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con

incremento de la edad. Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de

uno a más síntomas de TTM, pero sólo el 2% presentaron síntomas

extremadamente severos. 30% reportaron dolor en la cabeza y región del

cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.

HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas músculo-

esqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones

psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron

comparadas entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56




mujeres, 24 varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y

86 mujeres). Se utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres

tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y dolor muscular

facial en comparación con los varones. Las mujeres con TTM mostraron

incremento del riesgo para dolor músculo esquelético en varias partes del

cuerpo como cuello, hombro, espalda, muñeca, mano y rodilla en

comparación con mujeres de la población control. En la comparación entre

varones con TTM y varones de la población control no se encontró ninguna

clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo esquelético generales.

Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en reportar altos

resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además tuvieron más

disturbios del sueño.

DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991

con el propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con

dolor en la región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el

diagnóstico primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones

asociadas más frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea

vascular. Se identificaron factores modificadores de los síntomas del

síndrome de dolor miofascial, así como los trastornos psicológicos, de

conducta y posturales que lo acompañan.




GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la

ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho,

hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60

pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen

clínico, encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas

asociadas en pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente

desdentados unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva

entre ciertos hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.

SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos,

cuyas quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron

diferentes llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores

locales o sistémicos los cuales pueden aumentar el riesgo para un

desencadenamiento o mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio.

Esto debe ser comprendido para aplicación de un tratamiento correcto y

algunas veces específico.

ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en

los desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en

cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora

del conocimiento, la llamada: modelo y “diatesis orgánica-psicosomática” que

utiliza la llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones




orgánicas de los TTM (eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional

(eje 2), ya que ambos tipos de causas interactúan, el tratamiento debe

realizarse en ambas áreas.

SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes

desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja

de dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM)

dolorosa, 75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes

fueron evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM

doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por

otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.

SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula

(TTM) así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en

las regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son

provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren

estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia,

así como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.

En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no

guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo,

puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor




es parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos

vivenciales. Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento

debe ser más rehabilitativo que curativo.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Denominación

Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza

rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones

articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el

significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el

resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un

tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica

desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y

trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los

trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la

elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos

funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).

Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre,

el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión

después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio

aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de




Eustaquio en el oído y que luego Zimmerman en 1951 desmintió esta

hipótesis. La profusión de términos para referirse a la misma entidad

nosológica ha sido muy amplia, hasta el término introducido por Bell y

aceptado por la ADA; síndrome de trastornos temporomandibulares (5).

Según MOHL y Col (24) los desórdenes craneomandibulares(TTM) son

un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la

musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular.

Los desórdenes craneomandibulares (TTM) comprenden alteraciones

de la morfología o función de la mandíbula con respecto a su articulación con

el cráneo y la función neuromuscular asociada de manera directa o indirecta

con dicha articulación (Cooper B.C 1988). A su vez estos desórdenes pueden

ser destacados como intrínsecos y extrínsecos, los primeros reflejan patología

en la ATM y los segundos reflejan disturbios en el sistema neuromuscular

(Bell W.E. 1985). Los desórdenes craneomandibulares (TTM) extrínsecos a

menudo involucran el sistema músculo esquelético craneo cervical y pueden

ser considerados bajo el rubro general de disfunción músculo esquelético de

cabeza y cuello (33).

Aunque para Ash en muchos casos no es posible diferenciar los signos

y síntomas de las alteraciones musculares y tampoco es necesario para el




tratamiento, en realidad es importante intentar diferenciar ambas para poder

hacer un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto un correcto enfoque

terapéutico (4).

La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor

orofacial como “trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y

duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales”. La

AAOP define a los TTM como “un término genérico en el que engloba una

serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la

articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas”.

El TTM es un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM

(5).

Epidemiología

Los signos y los síntomas asociados al síndrome de trastornos

temporomandibulares, tienen una incidencia y una prevalencia muy elevada

en la población según los diferentes estudios epidemiológicos realizados por

los diferentes autores. Dichos estudios revelan que un promedio de 45% de

sujetos estudiados presentaban al menos un síntoma y el 58% presentaban al

menos un signo clínico. Sin embargo cuando se analizan los sujetos que

presentaban síntomas severos que precisan de tratamiento, esta prevalencia

disminuye hasta un 5-12% (4).




Según Alonso (2), las estadísticas internacionales arrojan que sólo el

17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta

manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con

alteraciones entre moderadas y graves.

Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad,

clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los

últimos años la proporción mujeres/varones afectados a disminuido,

existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre

ambos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la

vida (4).

Etiopatogenia

La etiopatogenia de los desórdenes craneomandibulares (TTM) incluye

anormalidades estructurales, estrés que induce hiperactividad muscular y

trauma por sobrecarga (3).

También Egermark y Vanderas consideran la etiopatogenia de los TTM

como de tipo multifactorial. Estado emocional, maloclusión, trauma y

parafunción son los factores conocidos (11,47).




La etiopatogenia de los TTM en el momento actual es considerada

multifactorial, prueba de esto son las múltiples teorías emitidas que tratan de

justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr

resultados satisfactorios. Así teorías estiopatogénicas se reúnen a cuatro

grupos, teorías Mecánicas, T. Miogénicas, T. Psicológicas y T. Multifactorial.

En la actualidad cada vez son más los partidarios de un factor etiológico multi

o pluricausal (4).

Los problemas que dan origen a los TTM comienzan con la ruptura del

equilibrio armónico de esta articulación, es decir cualquier factor que

modifique alguno de los elementos básicos que componen el sistema

(articulaciones, dientes, sistema neuromuscular, o los ligamentos) influirán

directamente sobre los otros y ante esta situación se pondrá en marcha toda

la serie de mecanismos protectores que el sistema posee para lograr la

adaptación al cambio que se ha impuesto. Cuando los mecanismos de

adaptación no logran contrarrestar estos factores patogénicos que están

afectando la articulación se produce lo que se conoce como un cuadro de

disfunción. Si bien en la práctica los orígenes de este cuadro pueden ser muy

variados, se puede decir que hay dos factores fundamentales que raras veces

están ausentes en este tipo de enfermedad y estos factores son una mala

oclusión sumada a una tensión psíquica exagerada (2).




Signos y síntomas

Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio

son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología porque

no hay una etiología única que explique todos estos signos y síntomas. Hay

muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además,

según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para

simplificar la manera en que aparecen los síntomas del TTM, se sugiere la

siguiente fórmula: (30)

FUNCIÓN EL > TOLERANCIA => SÍNTOMAS

NORMAL SUCESO FISIOLÓGICA DEL TTM

Clásicamente se caracterizó al síndrome de disfunción

craneomaldibular (TTM) por una triada sintomatológica caracterizada por:

dolor (en el área preauricular, ATM, o muscular), disfunción y ruidos

articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor

desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales

estáticas y dinámicas alteradas (2).

Los TTM son responsables de la mayoría de los dolores orofaciales y

se ha estudiado extensamente, las disfunciones son visualmente

diagnosticadas utilizando los signos y síntomas característicos. El signo más

+

> =>




común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y

desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas más

frecuentes incluyen dolor facial, dolor de cabeza, ruidos y dificultad para la

función mandibular. Las manifestaciones principales de la disfunción pueden

resumirse de las siguiente manera: dolor de los músculos masticatorios,

asociados con dolor de cabeza, dolor facial, cuello y hombros, dolor de las

estructuras de la ATM e irregularidades en el movimiento de la mandíbula,

cansancio y rigidez de la mandíbula, sonidos en la ATM, alteración de la

audición, dolor y/o sensación de ruidos en el oído, desgaste parafuncional de

los dientes, tensión y dolor periodontal, resquebrajamiento del esmalte y

erosiones cervicales típicos denominadas absfracción dentaria (33,46).

2.2.2 DOLOR MUSCULAR EN LOS TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES

Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá la

causa más común por la cual los pacientes demandan tratamiento. Los

síntomas más frecuentes son dolor, disfunción e hipertrofia muscular. El dolor

es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera

molestia hasta una intensidad extrema. Si el dolor está localizado en el

músculo se denomina mialgia. Este dolor debido a alteraciones funcionales de

los músculos masticatorios está englobado dentro de los denominados

dolores faciales caracterizados por una sensación subjetiva de incomodidad y




desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente del V por craneal

(4,37).

El dolor producido mayormente por un espasmo muscular, está dado

por un ciclo consistente en dolor/espasmo/dolor, es decir que ante un dolor la

respuesta muscular es una contracción isométrica; es decir, el espasmo, que

es debido a la acumulación del ácido láctico, el que a su vez aumenta el dolor

y éste recicla el espasmo muscular. (2,37).

El aumento de la tensión muscular es la causa más común de los

problemas de la ATM. El paciente puede tener distintos problemas a nivel

local y sistémico pero hasta que no se produzca un aumento de su tensión

psíquica como consecuencia de una hiperactividad no experimentará

síntomas de dolor muscular o articular. También se puede asociar con

problemas de orden emocional ante el que el organismo responde de una

manera natural y constante frente al estímulo impetuoso de una vida agitada,

inestable o de frustraciones (2,37).

Mayormente la localización es unilateral en el 60 a 90%, los lugares

más frecuentes son: alrededor de ambas ATM, oído, región temporal, frontal e

infraorbitaria, arco cigomático, región malar y ángulo de la mandíbula. En un

músculo con espasmo hay zonas de mayor dolor llamadas zonas gatillo cuya

estimulación puede dar dolor referido en zonas alejadas del punto de




palpación.

Así el espasmo del masetero superficial provoca un dolor referido a nivel

de los molares superiores e inferiores y también en las encías, región

supraorbitaria y del globo ocular. En tanto que los fascículos profundos

ocasionan dolor referido a la ATM, la zona periarticular y al oido (2,4,37). El

temporal anterior da un dolor referido en la zona del arco supraorbitario, y a

los incisivos superiores, el temporal medio en las zonas de los caninos,

premolares superiores y región supraorbitaria y ocasionalmente hacia la ATM,

y la fibras posteriores el dolor se percibe en la zona de las molares superiores

y región occipital (37).

El espasmo del pterigoideo externo, o lateral, tiene repercusión directa

entre la ATM y en la región maxilar profunda. Cuando existen puntos gatillo

específicos en el pterigoideo interno el dolor es referido hacia la lengua

paladar duro y también a la ATM. En los músculos del cuello el trapecio y el

esternocleidomastoideo son dos músculos que tienen tendencia a desarrollar

trastornos de tensión y dolores referidos a regiones ya afectadas por los

músculos ya mencionados sin embargo el tono del dolor es diferente. La zona

gatillo de la parte supraescapular del trapecio da dolores referidos en el

ángulo de la mandíbula, en la zona lateral del cuello, en la región mastoidea y

en la supraorbitaria, en la parte posterior de la órbita y dolor suave en los

molares mandibulares y en la región occipital, se puede llegar al extremo de




crear un verdadero cuadro de tortícolis en un paciente, con limitaciones de los

movimientos funcionales de la cabeza y de la mandíbula. En el caso del

esternocleidomastoideo, las zonas donde se acentúan más los dolores

referidos son: la región frontal, la supraorbitraria; el ángulo interno del ojo, el

oído medio, la zona auricular posterior, la región geniana, la faringe, con dolor

difuso en la mejilla y frecuentemente en la zona de molares; en el maxilar y la

mandíbula. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima

relación que existe entre los procesos disfuncionales del sistema

estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabeza-cuello

(2,4,37).

El dolor esta vinculado con estructuras anatómicas específicas del

sistema nervioso central y el periférico. Cuando tales estructuras se

desconectan, la sensación de dolor cesa. Pero la intensidad de la sensación

dolorosa depende del nivel de conciencia, de la elaboración racional y

emocional, de las experiencias de la primera infancia, y del medio cultural al

que pertenece el individuo (37).

El comienzo suele ser gradual, aunque también puede presentarse de

forma aguda. Puede aparecer por la mañana y desaparecer durante el día, o

bien ir empeorando a lo largo del mismo; en general es un dolor sordo, pero

puede ser también constrictivo y urente. La duración generalmente es corta,

horas o días y su intensidad moderada, aunque se relaciona directamente con




el músculo afectado, siendo durante la función cuando el paciente se hace

conciente al dolor (4,5).

Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado múltiples

factores implicados como los microtraumatismos localizados en los músculos,

o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, siendo la

hiperactividad muscular la más extendida. Aunque no hay conclusiones en

relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor. Para

Magdaleno y col, aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico

implica la participación de diversos mecanismos neurológicos, tanto

neurofisiológicos como neurobioquímicos no bien conocidos (4).

Los problemas musculares pueden tener su origen en factores locales

o sistémicos : los locales son alteraciones que modifican de forma aguda los

estímulos sensitivos o de propiocepción en estructuras masticatorias,

traumatismos de estructuras locales, traumatismo por uso excesivo o inusual

de las estructuras masticatorias, apertura excesiva de la boca . En los

factores sistémicos quizá el factor más importante sea el estrés emocional,

aunque también se implican factores constitucionales de cada paciente (edad,

sexo, dieta, predisposición genética), trastornos emocionales sobre todo la

ansiedad y la depresión o personalidad específica del paciente (ansioso,

autocrítico, perfeccionista). Pero no todos los tipos de alteraciones

musculares son iguales clínicamente, Okeson (30) distingue varios tipos: (Fig

1).




o Co-contracción protectora. Es la primera respuesta del músculo ante la

alteración, siendo una respuesta del SNC ante una agresión y es un

mecanismo de defensa normal, pero si es prolongada puede dar lugar a

síntomas miálgicos. La etiología suele ser alteraciones en los estímulos

sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas o por estrés,

clínicamente se manifiesta con una debilidad muscular, no existiendo dolor

en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura unos pocos

días pero si no resuelve puede dar lugar a un trastorno miálgico como el

dolor muscular local.

o Dolor muscular local. También se le denomina mialgia no inflamatoria y es

un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local del tejido

muscular que producen liberación de sustancias algogénicas. La etiología

es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo.

Clínicamente existe dolor a la palpación que aumenta a la función, la

disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular.

o Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo. Caracterizado por áreas

locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible llamadas

puntos gatillo y cuya palpación desencadena dolor. La etiología es

compleja y no se conoce con exactitud, aunque se menciona factores

locales y sistémicos asociados como: traumatismos, más estado físico,

fatiga, infecciones víricas, estrés, etc. La exploración clínica pone de

manifiesto áreas de tejido muscular duro, hipersensible y doloroso o la




palpación. Pero la manifestación clínica más frecuente son los dolores

referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso

autónomo.

o Mioespasmos. No es un trastorno frecuente y se trata de una contracción

tónica inducida por el SNC. Su etiología no es clara, citándose entre otros

los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo.

Clínicamente es fácil identificar por la disfunción que produce ocasionando

cambios en la posición de la mandíbula según los músculos afectados, a

la palpación los músculos se encuentran duros.

o Mialgia crónica de mediación central (miositis crónica). Este es un

trastorno que se debe predominantemente a efectos del SNC que se

perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales

son similares a los de un trastorno inflamatorio del tejido muscular y

debido a ello a veces se emplea el término miositis. Sin embargo esta

anomalía no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la

inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación

central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC

(inflamación neurógena) y actúa a nivel del tejido muscular.

La causa más frecuente de la mialgia crónica de mediación central es

el dolor muscular local prolongado o dolor mioaponeurotico. En otras palabras

cuanto más dure el dolor miógeno, mayores son las probabilidades de que se




trate de una mialgia crónica de mediación central. Esta guarda una mayor

relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de

dicho dolor. Muchos trastornos dolorosos musculares son episódicos, con

intervalos libres de dolor. Los episodios periódicos de dolor muscular no

producen mialgia crónica de mediación central. Sin embargo un dolor

constante y prolongado puede llegar a producir mialgia crónica de mediación

central la cual tiene como característica clínica, producir un dolor miógeno

molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la

función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una

disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de

los síntomas (30).

Cuando existen factores perpetuantes y el dolor muscular se hace

cíclico es posible que el paciente desarrolle un trastorno miálgico sistémico

crónico como la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso

músculo esquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno

muscular masticatorio agudo (30).

El dolor miógeno es un dolor de corta duración y que generalmente con

un tratamiento adecuado se resuelve, pero si persiste puede dar lugar a un

dolor crónico, el que dura seis meses o más de forma constante (sin periodos

de remisión). En este caso la eficacia del tratamiento local es menor, siendo




en general el tratamiento mucho más complejo (4).

El dolor de origen músculo esquelético es variable y continuo durante

un período de semanas a meses. La mialgia aparece por resistencia a la

contracción, al mascado, al estiramiento y a la palpación. La exploración debe

determinar que el origen del dolor se localiza en el propio músculo, no en una

estructura próxima. La presencia de mialgia representa un proceso

inflamatorio localizado, que se agrava y exacerba por un traumatismo

muscular en desarrollo. La mialgia no remitirá espontáneamente durante

horas o días sin dolor entre los episodios (5).

FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS (*)

AGUDO TIEMPO CRÓNICO

Función Normal

Alteración

Efectos del SNC sobre el valor

muscular

Resolución

Co-contracción protectora

Molestias musculares

locales

Trastornos musculares regionales Dolor miofascial Mialgia de mediación central

Mioespasmo Dolor miálgico Sistémico Fibromialgia

(*)modelo de músculos masticadores. Se describe las relaciones entre diversos trastornos de dolor muscular identificables, junto con algunas consideraciones eitológicas. Okeson J.P.A., oclusión y afecciones temporomandibulares: 1999.




2.2.3 FACTORES OCLUSALES

Históricamente el campo de los trastornos temporomandibulares (TTM)

se ha concentrado en dos aproximaciones teóricas: la teoría diente músculo

(estructura función) y la teoría psicofisiológica. La primera establece que el

principal factor etiológico de los TTM se basa en la discrepancia entre la

oclusión de los dientes y la posición de la articulación temporomandibular.

Esta falta de armonía puede provocar problemas en la capacidad del cerebro

para posicionar la mandíbula. Esto establece a su vez un circuito en los

ganglios del tronco cerebral-cerebelo-basales que se traduce en una tensión

muscular masticatoria mientras el cerebro intenta proteger los dientes cuando

la mandíbula esta en posición de intercuspidación o céntrica habitual. Esta

teoría no ha sido aceptada en su totalidad (5).

Pullinger y Cols. Concluyeron que no existía ningún factor oclusal aislado

que permitiera diferenciar a los pacientes disfuncionados de los sujetos

sanos. No obstante, encontraron cuatro rasgos oclusales que aparecían

frecuentemente en pacientes con TTM y eran muy raro en los sujetos sanos;

la presencia de una mordida abierta anterior esquelética, deslizamiento en

centrica superior a 2mm., resaltes superiores a 4 mm. y cinco o más dientes

posteriores perdidos y no sustituidos. Pullinger y col. concluyeron que muchos

de los parámetros oclusales que tradicionalmente eran considerados

influyentes, sólo contribuyen escasamente a modificar el riesgo en el análisis

multifactorial utilizado en su estudio, además sólo se podían diferenciar




claramente los grupos de enfermedad en intervalos extremos selectivos, y

sólo en casos contados. Debido a ello concluyeron que no se puede

considerar que la oclusión sea el factor más importante en la etiología de los

TTM. Conviene señalar que en estos estudios se han analizado las relaciones

estáticas de los dientes y el patrón de contacto en diferentes movimientos

excéntricos. Puede que estas relaciones estáticas sólo puedan aportar datos

limitados sobre el papel de la oclusión en el TTM (30).

La mayoría de pacientes no tienen una coincidencia entre la posición

de relación céntrica y la de máxima intercuspidación (95%), cuando se lleva al

paciente a la posición de relación céntrica mayormente se encuentra un

contacto dentario y cuando el paciente trata de juntar los dientes realiza un

deslizamiento anterior, el cual puede ser sagital o lateral. El deslizamiento

anterior sagital se considera normal cuando no excede a los 0.8 mm. Cuando

el deslizamiento tiene un componente lateral es común encontrar condiciones

patológicas en los músculos, periodonto, ATM o dientes ante la mínima

presencia de tensión psíquica (32).

Se concluye que el estado oclusal “puede” ocasionar TTM de dos

maneras distintas. La primera consiste en la introducción de modificaciones

agudas del estado oclusal. Aunque los cambios agudos pueden inducir una

respuesta de co-contracción muscular que da lugar a un cuadro de dolor

muscular, lo más frecuente es que se desarrollan nuevos engramas




musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas.

La segunda forma en que el estado oclusal puede generar TTM se da en

presencia a inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser

importante y debe haber una carga. Esto se puede recordar de la siguiente

manera: Los problemas que llevan a los dientes a la posición de

intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los

dientes entran en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de

masticación tienen su respuesta en las articulaciones. También es importante

indicar que el bruxismo es un factor etiológico a tomar en cuenta en las TTM.

Aunque las pruebas existentes parecen confirmar esta hipótesis conviene

señalar también que el bruxismo es un fenómeno muy frecuente en la

población general, esto quiere decir que la existencia de bruxismo no indica

necesariamente que sea factor causante del TTM. El odontólogo debe

investigar todos los posibles factores para determinar la causa más probable

de la disfunción masticatoria (30).

2.2.4 FACTORES PSICOLÓGICOS

Ansiedad

Para algunas personas (dos tercios de los cuales son mujeres) la

ansiedad puede llegar a ser tan inquietante y persistente que puede decirse

que padecen un trastorno determinado por la ansiedad. La ansiedad es parte




de la experiencia cotidiana felizmente para la mayoría, las sensaciones

ocasionales de inquietud no implican el sufrimiento intenso de lo que padecen

verdaderos trastornos determinados por la ansiedad. Hay tres tipos

importantes: el trastorno de ansiedad generalizado; en que en una persona se

siente inexplicablemente tensa e inquieta. El trastorno fóbico, en que una

persona se siente irracionalmente temerosa de determinado objeto o cierta

situación: y el trastorno obsesivo- compulsivo, en que ciertos pensamientos o

actos repetitivos perturban a una persona (26).

“La ansiedad es un conjunto de sensaciones molestas y de tendencias a

la acción que le permiten darse cuenta de que ocurren o puedan ocurrir

hechos desagradables y que le avisan de que tendría que hacer algo al

respecto. Así pues, la ansiedad surge cuando usted desea algo y ve que es

posible que no lo obtenga, o cuando no lo desea y se da cuenta de que corre

el peligro de tener que pasar por ello. Hay muchos tipos y niveles de ansiedad

y algunos de ellos son muy malsanos y autodestructivos. La ansiedad sana a

la que se puede definir como inquietud o precaución que ayuda a tener más

de lo que quiere y menos de lo que no quiere, especialmente lo que no se

desea podría herir o provocar la muerte” (12).

En conclusión la ansiedad sana o la inquietud por las cosas preservan la

vida y conducen a buenos resultados; la ansiedad malsana en cambio, puede




ocasionar daños potenciales. La malsana toma forma de pánico, terror, horror,

fobias, temblores, estallos de shock, estremecimiento y todo tipo de

reacciones físicas y psicosomáticas que le alertan de alguna manera, contra

posibles peligros, pero que muy a menudo no hacen más que interferir en el

buen manejo de esas situaciones (10,12).

Muy a menudo, los miedos irrealistas y malsanos llevan a fuertes

estados de ansiedad cuando, realmente, no hay peligro alguno o es de muy

poca magnitud, la ansiedad irrealista es producto de un pensamiento

incorrecto y exagerado -común entre los seres humanos- la persona se

preocupa excesivamente o entra en estado de pánico. Para más complicación

el pánico interfiere entonces en las acciones y provoca, ahora sí, el “desastre”

que la persona preveía (12).

Todo esto ocurre muy probablemente porque la ansiedad

autoprotectora se vuelve hiperprotectora y, por tanto, autodestructiva. La

ansiedad se construyó en nuestras cabezas, corazones y acciones hace

decenas de miles de años, cuando la vida en la tierra era extraordinariamente

peligrosa. Los hombres son animales de piel fina si los comparamos con otros

animales y es fácil herirlos o matarlos. Así que, en los viejos tiempos había

que ser muy ansioso para poder sobrevivir. En el mundo de hoy ya no se

hace necesario ese grado de ansiedad; sin embargo es posible que siga




instaurado en nuestro organismo. Por eso, no solo reaccionamos con

precaución e inquietud ante peligros realistas, sino que también llegamos a

experimentar pánico y extrema ansiedad ante peligros insignificantes e

imaginarios sea como sea, casi todo el mundo es propenso a la ansiedad y al

miedo tanto realista como irracional. Es frecuente que reaccionemos con

precaución e inquietud ante un riesgo o peligro, pero también es bastante fácil

que nos preocupemos en exceso o entremos en estado de pánico por alguna

tontería. Algunos síntomas de la ansiedad son los siguientes: (12).

Síntomas respiratorios y pectorales:

Falta de respiración.

Respiración acelerada.

Respiración superficial.

Presión en el pecho.

Nudo en la garganta.

Sensaciones de ahogo.

Tartamudeo.

Reacciones cutáneas

Sudor.

Picores.

Escalofríos.

Sonrojos.




Reacciones de la presión:

Pulso acelerado.

Palpitaciones.

Desfallecimientos o desmayos.

Aumentos de la presión sanguínea.

Descensos de la presión sanguínea.

Síntomas intestinales:

Pérdida de apetito.

Náuseas y vómitos

Molestia y dolor intestinal.

Síntomas musculares:

Temblores.

Parpadeo involuntario.

Tics nerviosos.

Dar vueltas de un lado a otro.

Flaqueo en las piernas.

Rigidez.

Posibles Fuentes de Ansiedad (12)

Socializar.

Hablar en público.

Buscar trabajo.

Practicar deportes.




Sucesos traumáticos.

Trastorno de estrés por traumatismo.

Enfermedades físicas.

Cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI)

La construcción del STAI comenzó en 1964, con el objetivo de

desarrollar una única escala que permitiera medidas objetivas de

autoevaluación de la ansiedad tanto de estado como de rasgo.

Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir

cambios en la concepción teórica de la ansiedad y especialmente en lo que se

refiere a ansiedad rasgo; en consecuencia, se introdujeron modificaciones en

el proceso de la construcción del STAI. El STAI comprende escalas

separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la

ansiedad como estado (E) y como rasgo (R).

Aunque originalmente fue ideado como instrumento para investigar los

fenómenos de ansiedad en adultos ”normales” (sin alteraciones psiquiátricas).

El STAIT ha mostrado ser útil para medir ambos conceptos tanto en escolares

de estudios medios como en pacientes de diversos grupos clínicos.

La ansiedad estado (A/E) está conceptualizado como un estado o




condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por

sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión

así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar

con el tiempo y fluctuar en intensidad.

La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión

ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las

situaciones como amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad

estado (36).

Estrés

El estrés es el proceso total mediante el cual se juzga y responde a los

hechos, denominados estresantes, que amenazan o desafían. Los agentes

estresantes pueden tener efectos positivos, porque excitan y motivan para

resolver los problemas, el estado resultante producto del estrés es la

ansiedad (26).

El estrés psicológico forma parte integrante de la vida de las personas.

No es un trastorno emocional inusual que tan sólo se dé en determinados

pacientes. El estrés no siempre es negativo. A menudo es una fuerza

motivadora que nos estimula a llevar a cabo una tarea y a alcanzar el éxito

(30).




Es importante resaltar que el organismo reacciona ante un factor

estresante creando algunas demandas de reajuste o adaptación (la respuesta

de lucha/huida), el grado de estas demandas está en relación con la

intensidad del factor estresante. El estrés puede ser considerado como una

energía creada en el organismo que debe ser liberada de alguna forma.

Existen dos tipos de mecanismo de liberación. El primero de ellos es el

externo y lo constituyen actividades como gritar, insultar y golpear o tirar

objetos. El segundo mecanismo es el interno, mediante el cual el individuo

libera el estrés internamente y presenta un trastorno psicofisiológico, como el

síndrome del colon irritable, hipertensión, un trastorno cardíaco, asma o

aumento de la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello. Siendo

prevalente el aumento de la tensión muscular como mecanismo de liberación

del estrés. El aumento del nivel de estrés emocional que experimenta el

paciente no sólo puede aumentar la tonicidad de los músculos de la cabeza y

el cuello, sino que también puede incrementar la actividad muscular no

funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes (4,30).

El estado emocional del paciente en gran medida depende del estrés

psicológico que experimente. Hans Selye, investigó durante 40 años sobre el

estrés y lo describió como una respuesta inespecífica del organismo ante

cualquier demanda que se le plantee. Selye formulo su teoría del síndrome de

adaptación general (GAS) tras comprobar que muchos tipos de estrés físico y

psicológico provocan la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH)




de la hipófisis y glucocorticoides de la corteza suprarrenal. Para Selye el GAS

tiene tres fases: Fase 1, reacción de alarma; consecuencia de la súbita

activación del sistema nervioso simpático. El ritmo cardíaco se eleva, la

sangre se dirige a los músculos y se percibe la debilidad del shock. Fase 2, la

resistencia; la temperatura, la presión sanguínea y la respiración continúan

siendo elevadas y hay un súbito aflujo de hormonas, si persiste el estrés con

el tiempo puede agotar las reservas corporales. En la Fase 3, se da el

agotamiento; con el cual la persona es más vulnerable o la enfermedad, o

incluso, en los casos extremos, al colapso y la muerte (5,26).

El estrés es una alteración sistémica frecuente que influye en la función

masticatoria. Los centros emocionales del cerebro puedan tener una

influencia en la función muscular. El hipotálamo, el sistema reticular y, en

especial, el sistema límbico son los principales responsables del estado

emocional del individuo. Estos centros influyen en la actividad muscular por

medio de las vías gammaeferentes. El estrés puede afectar el organismo

mediante una activación del hipotálamo, que a su vez prepara al organismo

para la respuesta (sistema nervioso autónomo). El hipotálamo, con unas vías

nerviosas complejas, aumenta la actividad de las gammaaferentes, y de esta

manera las fibras intrafusales del uso muscular se contraen. Ello sensibiliza el

huso muscular de forma que cualquier leve distensión del músculo causará

una contracción refleja. El efecto global es el aumento de la tonicidad del

músculo (30).




El sistema nervioso autónomo vigila y regula constantemente

numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasis, una sus

funciones es la regulación del flujo sanguíneo en el organismo, pero también

se sabe que el sistema nervioso simpático está estrechamente relacionado

con el reflejo de lucha/huida activado por factores estresantes. En

consecuencia, en presencia de estrés, el flujo sanguíneo capilar en los tejidos

externos se reduce y la sangre se acumula en los órganos internos más

importantes. Una actividad prolongada del sistema nervioso simpático puede

afectar tejidos como los músculos, pudiendo aumentar el tono muscular y por

lo tanto originar dolor muscular. Se concluye que el estrés emocional

interviene como alteración sistémica y cómo factor sistémico en la tolerancia

fisiológica (30).

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

2.3.1 Trastornos temporomandibulares:

Es el trastorno o desorden en la función del sistema masticatorio al

que también se le conoce como disfunción. Esto comprende alteraciones de

la morfología y/o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el

cráneo y la función neuromuscular asociada directamente (30).

2.3.2 Dolor muscular temporomandibular:




Es el dolor de tipo que se presenta espontáneamente o a la palpación,

por efecto de alguna alteración en los músculos de la masticación, los que

mayormente producen repercusión en los músculos cervicales. Este dolor se

caracteriza por ser mayormente crónico y periódico (30).

2.3.3 Puntos Gatillo:

Son áreas localizadas de bandas de tejido muscular duro o de sus

inserciones tendinosas las cuales son hipersensibles a la palpación, estos

puntos producirán un dolor referido (46).

2.3.4 Mioespasmo:

Contracción de todas las unidades motoras de un músculo, provocando

el acortamiento de su longitud y su endurecimiento (30).

2.3.5 Interferencias oclusales:

Son puntos dentarios desalineados o mal restaurados que forman una

pared física que impide realizar movimientos hacia la céntrica y excéntricas

(2).

2.3.6 Ansiedad:

Es el estado exagerado de alerta que implica un comportamiento de




inquietud, esto mayormente se desarrolla por situaciones estresantes (físicas

o psicológicas). La ansiedad puede producir algunos síntomas y entre ellos le

tensión muscular (12).

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.4.1 Área Problema

En la consulta diaria el odontólogo atiende a muchos pacientes ya sea

de manera particular o pública, estos pacientes acuden para encontrar una

solución a sus diferentes problemas de salud bucal que pueden ser funcional,

estético o ambos. Algunos de estos problemas pueden ser más complejos

como son los trastornos temporomandibulares (TTM) el que puede producir

dolor de los músculos masticatorios y de algunos músculos cervicales, así lo

demuestran últimos estudios. Esta sintomatología desarrolla episodios

dolorosos que pueden estar interfiriendo con el desempeño normal del

paciente y que le impiden interactuar normalmente en su vida cotidiana.

Estos estudios evalúan la interrelación clínica entre áreas de

referencia, específica de dolor primario y secundario de la región cráneo facial

y los diferentes puntos desencadenantes de dolor localizados en la mayor

parte de los músculos de la cabeza y cuello. Debido a la falta de información

acerca de este tema existe un cierto desconocimiento por parte del

odontólogo. Así mismo es necesario identificar y describir mediante estudios




la frecuencia del dolor muscular en pacientes que acuden a la atención

estomatológica.

2.4.2 Delimitación del problema

El presente trabajo de investigación pretendió identificar la presencia y

las características del dolor muscular que aquejan a los pacientes que

presentan trastornos temporomandibulares los cuales acuden al triaje del

Servicio de Odontoestomatología, del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

2.4.3 Formulación del problema

¿Cuál será la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 a 61

años que presentan trastornos temporomandibulares, los que acuden al triaje

del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

2.5 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

A nivel general:

Entre los diferentes estudios realizados sobre el tema de TTM, se ha

encontrado que los signos y síntomas más comunes son; el dolor articular y el

dolor muscular no habiéndose encontrado clara evidencia de cual de los dos

signos y síntomas se origina primero.

Debido a esto, el presente estudio pretendió identificar la presencia del

dolor muscular como signo y síntoma más frecuente en la evaluación clínica

de los pacientes con TTM.




Esto servirá de ayuda a los odontólogos en el diagnóstico temprano de

esta enfermedad, así el profesional tendrá que variar su plan de tratamiento

convencional y tomar en cuenta a los TTM como parte de los tratamientos

prioritarios y dentro de ellos el dolor muscular.

A nivel Institucional:

Los resultados obtenidos servirán como datos estadísticos de la

frecuencia de visitas de pacientes con TTM y con presencia de dolor muscular

al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado.

Así también servirá como base para sugerir la coordinación con otros

servicios relacionados para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes

que presentan dolor muscular como síntoma más frecuente en esta

enfermedad.

A nivel laboral:

Actualmente se está buscando cada vez más la mayor eficacia de la

capacidad productiva de las empresas, en lo que respecta a bienes y

servicios. Es por tal motivo que las empresas deben tener en cuenta que los

recursos humanos son la base de su institución y por ende estos deben de

gozar de una óptima salud física y mental para que puedan mejorar su

capacidad laboral. Es así que este estudio va aportar como antecedente en la

prevalencia de los TTM y del dolor muscular como problemas de salud




ocupacional en el personal.

2.6 LIMITACIONES DEL PROBLEMA

• El conjunto de signos y síntomas estudiados pueden ser distorsionados por

varios elementos incluyendo la cooperación y el estado de ánimo de los

pacientes y la experiencia que tiene el examinador.

• El método de entrevista personal y llenando de un cuestionario consume

tiempo y puede ser afectado por datos erróneos que proporciona el

encuestado.

2.7 OBJETIVOS

2.7.1 Objetivo general

• Determinar la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 - 61 años de

edad que presentan TTM los cuales acuden al triaje del Servicio de

Odontoestomatología del Hospital Arzobispo Loayza.

2.7.2 Objetivos específicos

• Determinar la frecuencia del dolor muscular en la muestra estudiada y su

relación con la edad y el sexo.

• Determinar la frecuencia de los TTM en la muestra estudiada y su relación

con la edad y sexo.

• Identificar los músculos masticatorios y músculos cervicales más afectados

en pacientes con TTM.




• Determinar la frecuencia de los niveles de ansiedad en la muestra estudiada.

• Determinar la frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra

estudiada.

• Relacionar los niveles de ansiedad y las interferencias oclusales como

factores asociados al dolor muscular.

2.8 HIPÓTESIS

El dolor muscular es un síntoma frecuente en pacientes adultos que

asisten al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional

Arzobispo Loayza que presentan trastornos temporomandibulares.

2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Dimensiones Indicador Escala Valor

Trastornos Temporomandibulares (Variable Independiente)

Trastornos articulares Trastornos musculares

Índice de Hélkimo Ordinal Leve Moderado

Severo

Dolor muscular Temporomandubular

(Variable Dependiente)

Dolor en los músculos masticatorios y músculos cervicales relacionados

Dolor a la palpación Nominal Presenta No presenta

Nivel de ansiedad (Variable interviniente)

Estado aumentado de alerta

Test de ISTAI Ordinal Leve Moderado

Severo

Interferencias oclusales (variable Intervieniente)

Puntos dentarios que impiden los movimiento funcionales en céntrica y

excéntrica

Interferencias En céntrica

En protrusión En lateralidad

Nominal Presenta No presenta

Sexo (Variable moderadora)

Género Nominal M F

Edad (Variable moderadora)

Grupo etáreo Razón 1. 18-28 2. 29-39 3. 40-50 4. 51-61

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