2021 Manual de Gestión Médica

Manual de Gestión Médica

2021

GESTIÓN MÉDICA

FCV

Versión: 4 M-GCLI201-01

PROCESO: GESTIÓN MÉDICA Página 2 de 123

Elaborado por: Gerente de Operaciones Hospitalarias – Médico

de gestión clínica ICV - Director Médico ICV

Aprobado por: Vicepresidencia Corporativa

Revisado por: Gerencia de Operaciones Hospitalarias-

Subgerente médica ICV Fecha de Aprobación: 2021-07-29

Todos los derechos reservados. FCV y FCV Zona Franca S.A.S.

Contenido

1. OBJETIVO DEL MANUAL ......................................................................................................... 4

2. DEFINICIONES .......................................................................................................................... 5

3. PARTES INTERESADAS .......................................................................................................... 6

4. POLITICAS RELACIONADAS CON EL PROCESO ................................................................. 7

4.1. Política de Gobernanza médica ...................................................................................... 7

4.2. Política de comportamiento Institucional ....................................................................... 7

4.3. Política de comunicación partes interesadas ................................................................ 8

4.4. Política de voluntades anticipadas y fin de vida ............................................................ 8

4.5. Política de Medicina integrativa ....................................................................................... 8

4.6. Política de práctica médica .............................................................................................. 9

4.7. Política de Accesibilidad en la atención ......................................................................... 9

4.8. Política de atención en salud ........................................................................................... 9

4.9. Política de educación al paciente y a su familia ............................................................ 9

4.10. Política de accesibilidad y confidencialidad de la Historia Clínica ........................ 10

4.11. Política de calidad en salud ....................................................................................... 10

4.12. Política de Seguridad del Paciente ............................................................................ 10

4.13. Política de Reúso ......................................................................................................... 11

4.14. Política para la Gestión Integral de los Residuos .................................................... 12

4.15. Política General para la Prevención y Control de Infecciones ............................... 12

4.16. Política de uso racional de antibióticos .................................................................... 13

4.17. Política general de medicamentos ............................................................................ 13

4.18. Política de la Donación de órganos y tejidos ........................................................... 14

4.19. Política de Reposición de Equipos Biomédicos ...................................................... 14

4.20. Política de No Alcoholismo, No Drogadicción y No Tabaquismo .......................... 15

4.21. Política de Educación ................................................................................................. 16

4.22. Política de Investigación ............................................................................................ 16

4.23. Política del Paciente Incluido en Cuentas de Alto Costo ........................................ 16

GESTIÓN MÉDICA

FCV









5. PROCESOS RELACIONADOS ............................................................................................... 17

6. REFERENCIAS LEGALES Y NORMATIVAS ......................................................................... 20

7. DE LOS ORGANISMOS DE GOBIERNO; LIDERAZGO Y DIRECCION DE LA FCV Y SUS

IPS 21

7.1. Organismos Corporativos ................................................................................................... 21

7.2. Organismos directivos de cada IPS de la FCV ................................................................. 23

8. DE LA ORGANIZACIÓN DEL CUERPO MEDICO ...................................................................... 32

8.1. De las Obligaciones del Cuerpo Médico ........................................................................... 33

8.2. De las Categorías y roles Del Cuerpo Médico .................................................................. 34

8.3. Verificación de Credenciales .............................................................................................. 41

8.4. De la Evaluación de Desempeño ........................................................................................ 43

8.5. Permisos Académicos ......................................................................................................... 50

8.6. De los Procedimientos disciplinarios internos ................................................................. 51

8.7. Departamentos y Servicios ................................................................................................. 55

8.8. Comités Institucionales ....................................................................................................... 62

9. DE LA GESTION MEDICA ........................................................................................................... 79

9.1. Descripción Del Modelo de atención ................................................................................. 79

9.2. Práctica médica .................................................................................................................... 82

9.3. Admisión del Paciente ......................................................................................................... 88

9.4. Atención del Paciente .......................................................................................................... 92

9.5. Traslado o Transferencia de Paciente ............................................................................... 97

9.6. Egreso del Paciente de un Servicio o de la Institución ................................................... 99

9.7. Ordenes Médicas ............................................................................................................... 100

9.8. Historia Clínica ................................................................................................................... 104

9.9. Consentimientos Informados ........................................................................................... 114

9.10. Muertes Hospitalarias y Autopsias ................................................................................ 115

Anexo 1. Matriz de variables comparativas para especialidades de adultos ..................... 118

Anexo 2. Matriz de variables comparativas para especialidades pediátricas .................... 118

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Anexo 3. Matriz de variables comparativas para Médicos Generales y Rurales ............... 120

Anexo 4. Puntaje para la evaluación de los parámetros de Conductas y Crecimiento

Profesional ................................................................................................................................. 121

10. POLITICA DE REVISION DEL MANUAL........................................................................... 122

11. CONTROL DE CAMBIOS ................................................................................................... 122

1. OBJETIVO DEL MANUAL

El Manual de Gestión Médica de la FCV representa el conjunto de normas y la estructura organizativa

que permite el desarrollo de la actividad médica, dirigida al cumplimiento de las Políticas de la FCV.

En él se describen las expectativas que la FCV tiene de los médicos que conforman su staff, y para

ello enuncia con claridad los ideales a los que aspira, así como los comportamientos y conductas

que son obligatorios en el desempeño profesional. Parte del hecho de reconocer que somos seres

humanos con una misión esencial, enfocada fundamentalmente hacia el bienestar individual y

colectivo, a través de la prestación de servicios de salud con los más altos estándares de calidad y

de seguridad.

Su propósito fundamental es detallar con precisión el marco sobre el cual se debe basar la actividad

médica dentro de la institución, acogiendo en todo momento los principios y preceptos éticos y

legales, partiendo del respeto de la dignidad humana como eje central. Este documento ofrece una

visión global de la denominada Gestión Médica, y en ningún momento pretende tener una visión

específica o descripción detallada de cada proceso o procedimiento que la compone, porque ese

pormenor se referencia en los procedimientos e instructivos con los que cuenta cada proceso en el

Sistema de Gestión de la Calidad y de los cuales se hace referencia en el contenido del manual.

Para facilitar su entendimiento y aplicación se ha dividido este manual en tres capítulos centrales,

precedidos de unas generalidades que incluyen los grupos de interés, las políticas y los procesos

relacionados y los requisitos legales aplicables al mismo. El primer capítulo denominado “Del

organismo de gobierno; Liderazgo y dirección de la FCV y sus IPS”, como su nombre lo indica,

hace referencia a la manera como está constituida la estructura del ecosistema. El segundo capítulo

“De la Organización del Cuerpo Médico”, describe la práctica médica del cuerpo médico, define

las obligaciones y deberes de los médicos, las categorías de médicos que existen en la institución,

las credenciales que deben acompañar su vinculación, la asignación de atribuciones médicas, la

forma como se evalúa su desempeño y todo lo relacionado con permisos, investigaciones y

sanciones. El Tercer capítulo “De la Gestión Médica”, establece el modelo de atención general

GESTIÓN MÉDICA

FCV









para los pacientes y las actuaciones del cuerpo médico en cada caso, fijando claramente los roles y

responsabilidades como médico responsable o tratante o Interconsultantes.

2. DEFINICIONES

• ASA (American Society of Anesthesiologists): Describe el sistema de evaluación para el

riesgo anestésico que el paciente puede presentar.

• Gestión Clínica: Unidad encargada de ofrecer a los usuarios los mejores resultados posibles

en la práctica diaria, acordes con la información científica disponible, el curso clínico de la

enfermedad y la calidad de vida considerando los menores inconvenientes. Todo esto soportado

en procesos que cumplen con los requisitos definidos por el Sistema de Gestión de Calidad que

asegure el cumplimiento del direccionamiento estratégico.

• Consentimiento Informado: Es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha

expresado voluntariamente su intención de participar en una investigación, después de haber

comprendido la información que se le ha dado acerca de los objetivos de la misma, los

beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y

responsabilidades.

• Medicina Basada en Valor - MBV: Consiste en transformar o reorientar la atención en salud

para lograr mejorar la satisfacción de las necesidades en salud de las personas, satisfacción del

equipo tratante, manteniendo una relación óptima con los costos y los mejores resultados del

tratamiento.

• Modelo Centrado en la persona: Atención médica que busca priorizar la calidad de vida de los

pacientes y su familia, partiendo de sus necesidades, garantizando sus derechos y respetando

sus preferencias en el proceso de la atención.

• LEN: Línea Estratégica de Negocio.

• Personal en entrenamiento: Talento Humano que está en proceso de formación en el marco

de un programa académico legalmente aprobado por el Gobierno, ya sea de educación superior

o de educación para el trabajo y el desarrollo del área de la salud.

• Partes Interesadas: Se conoce como partes interesadas a los diferentes grupos de personas

que influyen en el ecosistema FCV.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Teleconsulta: Consiste en la realización de consultas o interconsultas médicas especializadas

a través de una plataforma o herramienta de comunicación, entre las categorías de la

telemedicina la Institución adopta la Telemedicina Interactiva como la relación a distancia

utilizando tecnología de información y comunicación, mediante una herramienta de video

llamada en tiempo real, entre un profesional de la salud de un prestador y un usuario, para la

prestación de servicios de salud.

• Telemedicina: Provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción,

prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan

tecnologías de la información y la comunicación que les permiten, intercambiar datos con el

propósito de facilitar el acceso y la oportunidad en la prestación de servicios a la población que

presenta limitaciones de oferta de acceso a los servicios o de ambos en su área geográfica.

• Trato Humanizado: Contacto con el paciente, a través de una comunicación fluida, efectiva y

cálida, el cual debe sentir un trato personalizado y cariñoso, cuidando el lenguaje verbal.

• UIP: Unidades Integradas de Practica.

• Voluntad Anticipada/Testamento Vital: Es una manifestación general de que ante el eventual

escenario de enfermedad degenerativa, crónica e irreversible que se encuentre en fase terminal,

no le sean realizados tratamientos que, de acuerdo al estado de la ciencia médica, se consideren

innecesarios. Ley 1733 de 2014 y Resolución 2565 de 2018.

• Triage: Es un proceso de valoración clínica preliminar que prioriza los pacientes en base al grado

de urgencia de los síntomas y signos que presentan, primando la atención de los mismos.

3. PARTES INTERESADAS

El Manual de Gestión Médica aplica para todos los médicos que presten sus servicios en la FCV,

independientemente de la forma de contratación que tenga, y de su nivel de especialización o de

formación, y de la denominación que posea según las categorías del cuerpo médico que se describen

más adelante.

Este Manual se encuentra a disposición de la alta dirección (Asamblea General, Junta Directiva,

Presidencia, Vicepresidencia Corporativa, Direcciones Corporativas, Gerentes UE y Secretaría

General), de la Dirección científica, de la Dirección Médica y de la Gerencia de Operaciones

Hospitalarias las IPS hospitalarias y ambulatorias y de todos los profesionales que conforman el

GESTIÓN MÉDICA

FCV









cuerpo médico de la Fundación Cardiovascular de Colombia, así como de todos aquellos que estén

interesados en el conocimiento y mejoramiento de los procesos de atención médica en la institución.

4. POLITICAS RELACIONADAS CON EL PROCESO

A continuación, se describen las políticas relacionadas con la aplicación del Manual de Gestión

Médica:

4.1. Política de Gobernanza médica

El Manual de Gestión Clínica de la FCV deberá ser conocido y aplicado por el cuerpo médico de la

FCV vinculado bajo cualquier modalidad establecida en el presente Manual. Se incorpora en su

contenido las normas del talento humano en salud, código de ética médica y acciones direccionadas

a la mejora continua de la calidad de los procesos asistenciales.

El Manual de Gestión Clínica orienta la prestación de servicios de salud hacia la práctica médica

segura basada en la mejor evidencia científica disponible, centrada en el paciente, buscando la

excelencia en la atención clínica y la generación de valor para el paciente.

4.2. Política de comportamiento Institucional

El personal médico de la FCV deberá estar comprometido con el paciente y su atención, así mismo,

tener un comportamiento con características diferenciadoras como; empatía con el usuario,

comunicación asertiva y compasión activa, enmarcado en los principios institucionales: laboriosidad,

respeto, solidaridad, honestidad, lealtad, innovación y creatividad.

Se espera que el actuar del personal médico refleje las siguientes características:

• Trato humanizado con el personal de la institución, el paciente y su familia, con una

comunicación fluida, efectiva y cálida.

• Capacidad de trabajar en equipos interdisciplinarios incluyendo personal asistencial y

administrativo.

• Un alto nivel de resolución de conflictos.

• Capacidad de desarrollar, actualizar y transmitir sus conocimientos médicos.

• Proteger la confidencialidad del paciente.

• Evitar el conflicto intereses entre su opinión y avances científicos.

• Capacidad de manejar adecuadamente los resultados clínicos.

• Consciencia del uso adecuado de los recursos.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









4.3. Política de comunicación partes interesadas

La FCV tiene el propósito de garantizar una relación de beneficio mutuo con todos sus grupos de

interés con el fin de reducir las brechas de comunicación. Debe asegurar la protección y el manejo

adecuado de datos utilizando un diálogo sincero y claro entre el paciente y su familia, la comunidad,

autoridades, colegas y aseguradoras; de esta forma comprender mejor expectativas e intereses de

cada uno de ellos.

La FCV ha adoptado las medidas necesarias para proteger al titular de los datos llámese

colaborador, paciente, profesional de la salud, administraciones, proveedores internos, distribuidores

en el entorno local y medio ambiente, sus datos personales privados y sensibles, así como el uso

prudente de los datos públicos, con la implementación del Manual Protección de Datos, el cual se

encuentra alineado con el marco jurídico establecido (Ley 1581 de 2012, Ley de Protección de Datos

Personales).

4.4. Política de voluntades anticipadas y fin de vida

Esta política institucional se soporta en la Ley 1733 de 2014 y la Resolución 2665 de 2018

Documento de Voluntad Anticipada.

Los profesionales de la Salud de la FCV, deberán proporcionar toda la información sobre la situación

en particular del paciente; Utilidad, riesgos, diferentes opciones terapéuticas y contenido del DVA

(Documento de Voluntad Anticipada) informando de forma clara y detallada al solicitante para la toma

de decisiones sobre su estado de salud y preferencias.

El médico y los profesionales de la salud que conozcan del DVA del solicitante deberán guardar total

confidencialidad de la decisión sin perjuicio de las acciones legales y constitucionales que dan lugar

en caso de quebrantar el principio de confidencialidad.

4.5. Política de Medicina integrativa

Los profesionales de la salud de la FCV ejercen su profesión con la aplicación de medicina

convencional. En cumplimiento del principio de interculturalidad y el reconocimiento de los saberes,

prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud, se

podrán incorporar en el manejo y tratamiento de los pacientes, las terapias y procedimientos

aprobados por la FCV.

Pero en casos seleccionados y sin cargo al plan de beneficios de salud (en referencia a la Ley

Estatutaria 1751 de 2015 - Art 15) se podrá utilizar la ayuda para el bienestar del paciente por medio

de las terapias complementarias tales como medicina tradicional.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









La medicina integrativa utiliza diversas técnicas para realzar la importancia de la confianza entre

médico y paciente (Reiki, Aromaterapia, Yoga, Terapia Neural, Acupuntura, Terapia floral).

4.6. Política de práctica médica

El personal médico que trabaje en la FCV debe mostrar alta adherencia a los protocolos, guías y

vías de práctica clínicas que han sido definidas previamente las cuales tendrán un alcance

transversal dentro del ecosistema. En caso de apartarse de estos preceptos, se debería asegurar

que las acciones están basadas en la mejor evidencia disponible y están comprometidas con el logro

de la meta de excelencia en la gestión clínica y la sostenibilidad económica de la institución.

4.7. Política de Accesibilidad en la atención

La FCV ha implementado un modelo de atención centrado en la persona y su familia, libre de

discriminación, que garantiza la prestación de servicios de conformidad con sus necesidades y el

nivel de complejidad requerido, garantizando altos estándares de calidad y seguridad, y haciendo

uso eficiente de todos sus recursos. Para ello, deberá utilizar herramientas que faciliten la

identificación y gestión oportuna de necesidades de la persona, que acerquen los servicios de salud

a la población, que incrementen o mejoren la oferta de servicios, amplíen horarios de atención,

disminuyan trámites administrativos y brinden información permanentemente a la población sobre

sus derechos y deberes.

4.8. Política de atención en salud

La FCV define clara y explícitamente para su comunidad usuaria la aplicación objetiva y sistemática

de la planeación del cuidado de la salud, con juicios médicos y científicos, manteniendo la

confidencialidad durante todo el proceso de atención, fundamentado en la valoración de sus

necesidades con criterios de igualdad, oportunidad y participación, que asegure un proceso de

atención pertinente contribuyendo a una recuperación del más alto nivel de bienestar físico, mental,

emocional y social; asegurando el desarrollo del modelo de atención institucional, garantizando la

seguridad del paciente.

4.9. Política de educación al paciente y a su familia

En la FCV todo el personal de salud debe estar comprometido con las actividades de educación al

paciente y a su familia, desde la promoción y prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la

rehabilitación y seguimiento de la enfermedad. Esto permite la continuidad de los cuidados

generando y fortaleciendo en el individuo que acude a recibir los servicios ambulatorios y/o

hospitalarios sus conocimientos y destrezas para la toma de decisiones, de tal manera que aumenten

GESTIÓN MÉDICA

FCV









la confianza y seguridad en la atención de sus necesidades, prevención de complicaciones,

adherencia al tratamiento y adaptación a los ambientes familiar, social, laboral y personal. La

educación al paciente y su familia está orientada dentro de la política de la Seguridad del Paciente y

de la Calidad de la Atención en Salud.

4.10. Política de accesibilidad y confidencialidad de la Historia Clínica

Para la FCV, la historia clínica es reconocida como un documento único por paciente y se considera

como el soporte documental bibliográfico que contiene un conjunto de datos personales relacionados

con la atención en salud que reciben los pacientes en las distintas áreas o servicios ambulatorios,

hospitalarios y de urgencias de la institución.

La historia clínica tiene valor para el paciente, el médico, y la FCV, ya que constituye un elemento

indispensable para la asistencia, auditoria médica, investigación y docencia. La historia clínica evalúa

la calidad del trabajo efectuado por los miembros del cuerpo médico y la FCV en su totalidad. La

información allí depositada, pertinente y de calidad técnica – científica es auditada por el comité de

historias clínicas (Manual de Historias Clínicas M-GCAL104-01) y la Dirección de sistemas de

información (Manual Seguridad de la Información M-DTIC101-01).

Dado su carácter individual y privado, la historia clínica debe salvaguardar la protección de los datos

allí contenidos de conformidad con la normatividad vigente (Ley 1581 de 2012, Ley de Protección de

Datos Personales).

4.11. Política de calidad en salud

Los productos y servicios de salud ofrecidos por la Fundación Cardiovascular de Colombia deben

ser de alta calidad de conformidad con los estándares nacionales e internacionales, dirigidos a

satisfacer las necesidades de los pacientes, de los usuarios y de sus familias, de tal manera que

contribuyan de forma integral al bienestar físico, psicológico, emocional, cultural y social, tanto

individual como colectivo. La intervención de los profesionales de la salud guardará los más altos

índices de competencia ética, nivel técnico-científico, pertinencia, comunicación efectiva y eficaz,

trato humano, seguridad, confianza y compromiso, basados en los procesos de calidad.

4.12. Política de Seguridad del Paciente

En la FCV la seguridad del paciente es componente esencial para garantizar el cumplimiento de la

Misión y la Visión con la excelencia en los servicios de salud, a través del Modelo de Atención en

Salud que genere valor y mediante el desarrollo de estrategias para la identificación y gestión de

riesgos asociados al proceso de atención, que permita la prevención de la ocurrencia de eventos

adversos e incidentes, al tiempo que fomenten en nuestros colaboradores, en nuestros pacientes y

GESTIÓN MÉDICA

FCV









en sus familias el desarrollo de acciones para el fortalecimiento de nuestra cultura de calidad y

seguridad en la atención.

4.13. Política de Reúso

La Fundación Cardiovascular de Colombia tiene como propósito seguir y controlar el reúso DMUS

– Dispositivos Médicos de Un solo Uso – y de aquellos DM – Dispositivos Médicos – reutilizables

indicados por el fabricante, mediante procedimientos basados en el marco normativo y científico,

garantizando de esta forma, un proceso sistémico que demuestre que el reprocesamiento del

dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño del mismo durante el proceso de

limpieza, desinfección y esterilización, con el fin de ofrecer al paciente seguridad en la atención en

salud.

Por lo anterior en la política de reúso se contemplan evidencias objetivas que soporten las

condiciones del reprocesamiento y las etapas de validación que comprueban que el dispositivo no

pierde sus propiedades físicas y químicas y continua siendo eficaz y seguro, partiendo de la

clasificación de los DM de acuerdo al Decreto 4725 de 2005, la cual se fundamenta teniendo en

cuenta el riesgo de infección durante el uso de los DM, y así se pueda garantizar cada uno de los

aspectos y parámetros que requieren el reúso seguro de los DMSU reprocesados.

Se considera Reúso al uso múltiple o repetido de cualquier dispositivo médico que sea diseñado

para un solo uso, mediante el re-procesamiento, es decir, limpieza y desinfección, secado,

inspección, empaque y esterilización entre cada uso.

Los dispositivos médicos de un solo uso son aquellos que están proyectados para un paciente

durante un procedimiento, por lo tanto, no están diseñados para ser reprocesados y usados en otro

paciente.

La FCV contempla únicamente disponer el reúso cuando en el mercado se presente una deficiencia,

escases o desabastecimiento de los dispositivos listados en la Tabla 1 del documento I-MA610-22.

Es ahí cuando el comité de reusó autorizara la activación del plan de contingencia el cual mediante

una estructura operativa controla dicha situación y minimiza las consecuencias del re –

procesamiento, re – esterilización y almacenamiento. (Fuente: Reúso de Dispositivos Médicos de un

solo uso Fundación Cardiovascular de Colombia I-MA610-22).

La activación del plan de contingencia está sujeta a criterios en base al inventario de dispositivos

médicos, así pues, desde servicios farmacéuticos se informa al comité de reúso sobre los puntos

mínimos de existencia. Al analizar el caso, junto con el área de compras buscando soluciones

alternativas en el mercado y la normalización del suministro. Si luego de analizar otras opciones de

GESTIÓN MÉDICA

FCV









compra no se logra solucionar el desabastecimiento, se activará el Plan de Contingencia habilitando

la reprocesamiento del Dispositivo Médico reportado.

La disposición final de los dispositivos de un solo uso después de su reprocesamiento depende del

máximo uso que el Comité de reúso dictamine para cada uno, apoyado en el Plan de Gestión Integral

de Residuos (I-MA614-09).

4.14. Política para la Gestión Integral de los Residuos

Según el Plan de Gestión Integral de Residuos (I-MA614-09) los residuos peligrosos son aquellos

que, por sus características corrosivas, reactivas, explosivas, tóxicas, inflamables, infecciosas o

radiactivas, pueden causar riesgo o daño para la salud humana y el ambiente. Así mismo, los objetos

cortopunzantes son aquellos que han estado en contacto con pacientes o sus muestras biológicas

durante el diagnóstico y tratamiento, y que por sus características punzantes o cortantes pueden

originar un accidente percutáneo infeccioso.

Para facilitar el cumplimiento de los objetivos de calidad inherentes a promover la cultura de

responsabilidad ambiental y la seguridad y la salud del ser humano, la FCV garantiza la disposición

de los recipientes (guardianes) para descartar los residuos cortopunzantes en todas las áreas

asistenciales de la Institución.

A la vez, establece los mecanismos de seguimiento y control que le permiten evaluar el cumplimiento

de la gestión interna de residuos, de acuerdo a lo establecido en el Plan de Gestión Integral de

Residuos Sólidos y Hospitalarios, como estrategia del Sistema de Gestión integral para el manejo

de residuos hospitalarios y similares.

En las IPS hospitalarias y ambulatorias de la FCV, conscientes de la necesidad de proteger a sus

colaboradores, del riesgo de accidentes biológicos por punción y/o cortadura y, teniendo en cuenta

la normativa vigente en protección ambiental, se dispondrá de los recipientes (guardianes) para

desechar los residuos cortopunzantes, en todas las áreas asistenciales de la Institución.

4.15. Política General para la Prevención y Control de Infecciones

En la FCV, el Control de Infecciones es un determinante de Calidad prioritario en el Modelo de

Atención en Salud. Dada su importancia sanitaria, económica y social se ha desarrollado el Programa

de Vigilancia y Control de las infecciones asociadas a la Atención en Salud que involucra a todo

personal médico y asistencial, pacientes, familiares, visitantes y proveedores y su cumplimiento se

da a través del conocimiento y aplicación de:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









o Normas de Bioseguridad

o Higiene de manos

o Aislamiento hospitalario

o Protocolo para el manejo de la ropa hospitalaria

o Plan de Gestión Integral de Residuos Sólidos y Hospitalarios.

o Protocolo de aseo hospitalario por áreas.

o Protocolo para la limpieza, desinfección y esterilización de material médico

quirúrgico.

o Protocolo para manejo de material de reúso.

o Protocolos específicos para el control de la pandemia por SARS-Cov-2

4.16. Política de uso racional de antibióticos

El Programa de Uso Racional de Antibióticos en la FCV alineado con la Política de Calidad en Salud

y de Seguridad del paciente, busca optimizar el manejo de la terapia antimicrobiana en

procedimientos quirúrgicos, tratamientos médicos e infecciosos para disminuir la resistencia de los

microorganismos, reducir los costos en el tratamiento hospitalario y mejorar la calidad de atención

del paciente. Incluye al equipo interdisciplinario que participa en el proceso de atención de pacientes

en todos los servicios medico asistenciales de la institución, desde el proceso de prescripción,

dispensación tratamiento y administración de la terapia antimicrobiana.

La prescripción de algunos antibióticos es de uso exclusivo por parte de infectología como

Polimixina B y mensualmente desde el área de farmacia se presenta un informe a infectología con

el movimiento de los antibióticos para estadísticas, rotación y movimiento.

4.17. Política general de medicamentos

La FCV en el marco de la atención integral del paciente desarrolla una gestión farmacéutica segura,

ajustada a la legislación y estándares de calidad, que permita accesibilidad, oportunidad y uso

racional de los medicamentos contribuyendo a satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas de

nuestros pacientes, apoyado en el Comité de Farmacia y Terapéutica, Comité de Infecciones,

Comité de Compras, Programa de Farmacovigilancia y Políticas de Seguridad del Paciente, Calidad

en Salud, Políticas de Uso Racional de Antibióticos y el Listado Básico de Medicamentos Institucional

(vademécum).

La prescripción de medicamentos fuera del Listado Básico de Medicamentos se realizará según lo

descrito en el I-MA606-91 Requisición de medicamentos. Si el médico considera que dicho

medicamento debe ser incluido en el LBMI (Listado Básico de Medicamentos Institucional), lo debe

especificar diligenciando el ítem 4 del R-MA606-06- Requisición de medicamentos. El médico

GESTIÓN MÉDICA

FCV









solicitante de la inclusión del medicamento al LBMI será el encargado de presentarlo al Farmacólogo

Clínico quien hará el análisis de la información entregada y la presentará ante el Comité de Farmacia

y Terapéutica. Una vez que el Comité revisa las justificaciones expuestas por el médico, determinará

la inclusión del medicamento en el LBMI y será responsabilidad del director técnico del servicio

farmacéutico mantener en stock el medicamento.

4.18. Política de la Donación de órganos y tejidos

La FCV respalda los esfuerzos de aumentar al máximo los donantes de órganos y tejidos disponibles

en Colombia, asegurando siempre el cumplimiento estricto de los más altos estándares éticos y

legales, respetando en todo caso la autonomía y teniendo en cuenta la decisión informada del

donante o de sus representantes en caso de muerte cerebral de él. A través del Coordinador

Operativo de Trasplantes la FCV realiza actividades de promoción de la donación de órganos y

tejidos entre sus colaboradores durante las inducciones y reinducciones que se llevan a cabo

mensualmente y en otras instituciones en las cuales se abordan temas como proceso de donación,

la importancia de donar, necesidad de donación de órganos y tejidos por la falta de estos, donación

y religiones. En cualquier caso, deberá aplicarse la normatividad vigente, que para el momento se

circunscribe al Decreto 2493 de 2004 y aquellas normas que lo reemplacen, modifiquen o adicionen,

así como los lineamientos que emite el Gobierno Nacional en cabeza de la Coordinación Nacional

de Trasplantes del Instituto Nacional de Salud, tanto para la donación de órganos y tejidos como

para el trasplante de órganos y tejidos a nacionales y a extranjeros no residentes en Colombia.

Adicionalmente se acoge a la resolución 3100 de 2019 para las instituciones prestadoras de servicios

de salud con servicios en la modalidad intramural para hospitalización, hospitalización paciente

crónico con y sin ventilación, cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos, urgencias y

servicios del grupo quirúrgico, que cuenten con:

a. Registro de donantes detectados

b. Registro de consulta de documentos de voluntad anticipada de todos los pacientes fallecidos

c. Registros en las historias clínicas de la información sobre el proceso de donación efectuado

por los profesionales de la salud inscritos ante el Instituto Nacional de Salud.

4.19. Política de Reposición de Equipos Biomédicos

La FCV adopta los criterios nacionales e internacionales que establece el mantenimiento preventivo,

correctivo, vida media de los equipos y proceso de reposición para toda la tecnología biomédica,

buscando la seguridad en la atención y en cumplimiento de la normatividad legal vigente.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Con ese fin se ha creado el Manual de Gestión de la Tecnología Biomédica (M-DIAH201-01),

elaborado por la Dirección de Ingeniería y Arquitectura Hospitalaria y aprobado por la

Vicepresidencia Corporativa, el cual representa el conjunto de políticas, procesos, actividades y

puntos de control para la gestión de equipos biomédicos en la organización. El manual comprende

un conjunto de procesos sistemáticos que contribuyen a que la tecnología biomédica sea apropiada,

segura, eficaz y costo efectivo en la FCV, permitiendo una menor incidencia en la ocurrencia de

incidentes y eventos adversos; al mismo tiempo garantizando una operación eficiente tanto a

pacientes como a operadores dentro del marco de la seguridad.

4.20. Política de No Alcoholismo, No Drogadicción y No Tabaquismo

• Está prohibido para todos los trabajadores directos y aquellos que presten servicios en desarrollo

de contratos suscritos con contratistas, presentarse a laborar, conducir o ingresar a las

instalaciones de la empresa, bajo el efecto de alcohol o sustancias psicoactivas.

• Está prohibido hacer uso de bebidas alcohólicas o sustancias psicoactivas en horas laborales,

dentro del lugar de trabajo (Artículo 1 de la resolución 1995 de 1956 y resolución 1075 de 1992).

• Está prohibido vender o distribuir alcohol, tabaco o sustancias psicoactivas en las instalaciones

de la empresa y/o el cliente o cualquier otro lugar mientras se encuentre ejecutando labores

propias del cargo o contrato, según sea el caso.

• Está prohibido el consumo de tabaco en zonas no autorizadas por la empresa o en los lugares

de trabajo en las instalaciones de nuestros clientes.

• La empresa se compromete a fomentar estilos de vida saludables que conlleven a la

sensibilización, control y disminución del consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas

o que crean dependencia.

• Prohíbe el consumo, posesión y distribución de Alcohol, SPA y Tabaco dentro de las

instalaciones de la empresa, en horas laborales y durante el periodo en que se llegue a prestar

servicios en las instalaciones de alguno de nuestros clientes y en el lugar que estos

eventualmente dispongan, entendiéndose las instalaciones de la empresa como “el lugar de

trabajo” en los términos del artículo 1 de la resolución 1956 de 2008: “las zonas o áreas utilizadas

por las personas durante su empleo o trabajo incluyendo todos los lugares conexos o anexos y

vehículos que los trabajadores utilizan en el desempeño de su labor”, siendo estos conforme a

la resolución 1075 de 1992 los siguientes:

o Lugares de trabajo anexos: Áreas que forman parte de la planta física, a las sedes,

instalaciones o dependencias de la empresa y estrechamente ligadas a las actividades

dentro de la jornada laboral; entre ellos están, por ejemplo: cafeterías y/o comedores,

auditorios, cobertizos (tejado que sale fuera de la pared y sirve para protegerse de la

GESTIÓN MÉDICA

FCV









lluvia), parqueaderos en las instalaciones de la empresa y demás áreas que hagan parte

de las instalaciones de la misma.

o Lugares de trabajo conexos: Áreas o espacios contiguos o unidos a las sedes o

instalaciones de la empresa, tales como las aceras, jardines, patios, puertas o vías de

ingreso a las áreas.

Nos acogemos a las normas, políticas y campañas que en materia de desestimulación o prohibición

del consumo de tabaco, alcohol y drogas imparta el gobierno nacional.

4.21. Política de Educación

La FCV utilizará la Educación, como estrategia fundamental para el mejoramiento continuo de las

competencias requeridas en el desarrollo de sus actividades médico-asistenciales, tecnológicas y

administrativas, a través de programas de formación y en asocio con entidades educativas por medio

de la universidad corporativa FCV la cual es un centro de talento humano que promueve el

aprendizaje continuo con elementos teóricos, técnicos y prácticos esencial para fortalecer el

desempeño laboral. Así mismo propiciará el desarrollo de programas educativos en convenio con

instituciones de educación superior para el desarrollo del talento humano en salud.

4.22. Política de Investigación

La FCV se compromete a desarrollar investigación de excelencia en Ciencias de la Salud en los

diferentes campos, generando conocimientos útiles que faciliten la resolución de los problemas de

salud pública relevantes en Colombia y que contribuyan a mejorar la calidad de vida y la salud de la

sociedad.

4.23. Política del Paciente Incluido en Cuentas de Alto Costo

La FCV en el manejo de los pacientes de alto costo pertenecientes al ecosistema Fundación Salud

Mía, establece un manejo en las diferentes IPS basándose en los criterios de ingreso y seguimiento

para cada patología y estadio clínico; Hemofilia, Hepatitis C, Cáncer, VIH, Artritis Reumatoide y

Renal.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Según los criterios establecidos para el manejo de cada patología los pacientes incluidos en las

Cuentas de Alto Costo de Hemofilia, Hepatitis C y Cáncer tendrán su manejo en el Hospital

Internacional de Colombia (HIC).

Los pacientes pertenecientes a la cuenta de alto costo de VIH son aquellas personas con infección

confirmada y pacientes de madres con VIH menores de 12 meses, donde estos tendrán su manejo

en el HIC, sin embargo, el IMAP realizará un tamizaje a las personas con tuberculosis activa y las

mujeres embarazadas.

Los pacientes que pertenecen a la cuenta de alto costo de artritis reumatoide y no presenten

actividad en la enfermedad serán tratados por medicina familiar en el IMAP, ahora bien los pacientes

que presenten actividad en la enfermedad tendrán su manejo por el área de reumatología en el HIC.

Para la cuenta de alto costo renal, el paciente tendrá manejo considerando el estadio en el que se

encuentren y a la presencia de enfermedad precursora (Hipertensión y Diabetes), a los pacientes

que se encuentren en el estadio 1 y 2 se les dará manejo en el IMAP, los pacientes en estadio 3, 4

y 5 con precursores serán manejados en el ICV Y los pacientes en estadio 3, 4 y 5 sin precursores

serán llevados por el HIC.

Los pacientes clasificados con riesgo cardiovascular bajo o intermedio de acuerdo con el Score de

Framingham tendrán su manejo en el IMAP y los pacientes clasificados con riesgo alto y muy alto

según el Score de Framingham serán tratados por el ICV en el programa de riesgo cardiovascular

especializado.

5. PROCESOS RELACIONADOS

GESTIÓN MÉDICA

FCV









En términos generales se relaciona con todo el mapa de procesos del Sistema de Gestión de la

Calidad que se muestra a continuación, siendo dominante el impacto sobre aquellos que agregan

valor, es decir en los procesos de prestación del servicio que se identifican como los procesos propios

de la línea básica de la organización.

A manera de ilustración se mencionan algunos procesos propios de la línea básica de la organización

con los que se relaciona este manual:

Código Nombre

ILUSTRACIÓN 1 MAPA DE PROCESOS SISTEMA GESTIÓN DE CALIDAD

GESTIÓN MÉDICA

FCV









P-GCLI202-01 Asignación de Atribuciones Médicas

I-MA701-08 Traslado Paciente Extra Institucional

I-MA701-11 Traslado del paciente intrainstitucional

P-GAD202-01 Admisión de pacientes

I-MA402-03 Triage

I-MA402-01 Tiempo para los Procesos de Evaluación y Atención de Pacientes en Emergencias

R-MA606-180 Conciliación de medicamentos

I-MA701-10 Egreso de paciente por fallecimiento Hospital Internacional de Colombia

I-MA611-99 Sujeción Mecánica y Farmacológica

I-MA401-01 Evaluación del Paciente en Emergencias

I-DTH103-01 Evaluación y Monitoreo Médico

M-GCAL104-01 Manual de Historias Clínicas

P-MA606-02 Selección de medicamentos y dispositivos médicos del servicio farmacéutico

I-MA203-12 Protocolo de aislamiento

I-MA103-04 Visita e Información a Familiares

P-MA703-01 Proceso de referencia y contra referencia

I-MA202-03 Comunicación efectiva

P-MA610-04 Guías de manejo y recomendaciones para realización de sedación fuera del

Quirófano.

P-MA606-02 Selección de medicamentos y dispositivos médicos del servicio farmacéutico

R-DTH103-03 Valoración del Desempeño para Médicos especialistas

GESTIÓN MÉDICA

FCV









P-DTH103-01 Seguimiento y Evaluación al Desempeño

M-DREL304-01 Plan Hospitalario para la Respuesta ante Desastres, Emergencias y Epidemias ICV

M-DREL304-02 Plan Hospitalario para la Respuesta ante Desastres, Emergencias y Epidemias HIC

TABLA 1: PROCESOS PROPIOS DE LA ORGANIZACIÓN

6. REFERENCIAS LEGALES Y NORMATIVAS

• Ley 9 de 1979. Por la cual se dictan medidas sanitarias en la República de Colombia.

• Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.

• Ley 73 de 1988. Por la cual se adiciona la Ley 09 de 1979 y se dictan otras disposiciones en

materia de donación y trasplante de órganos y componentes anatómicos para fines de

trasplantes u otros usos terapéuticos.

• Ley 10 de 1990. Por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras

disposiciones.

• Decreto 786 de 1990. Por el cual se reglamenta parcialmente el título IX de la ley 09 de 1979,

en cuanto a la práctica de autopsias clínicas y médico - legales, así como viscerotomías y se

dictan otras disposiciones.

• Ley 06 de 1991. Por la cual se reglamenta la especialidad médica de anestesiología y se dictan

otras disposiciones.

• Constitución Política de 1991.

• Ley 100 de 1993 y todas sus normas reglamentarias. Por la cual se crea el sistema de seguridad

social integral y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 8430 de 1993. Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y

administrativas para la investigación en salud. Ministerio de Salud, República de Colombia.

• Ley 269 de 1996. Por la cual se regula parcialmente el artículo 128 de la Constitución Política,

en relación con quienes prestan servicios de salud en las entidades de derecho público.

• Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de Historias

Clínicas.

• Ley 657 de 2001. Por la cual se reglamenta la especialidad médica de la radiología e imágenes

diagnósticas y se dictan otras disposiciones.

• Decreto 2493 de 2004. Por el cual se reglamentan parcialmente las Leyes 9ª de 1979 y 73 de

1988, en relación con los componentes anatómicos.

• Ley 1164 de 2007. Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Ley Estatutaria No. 1581 de 2012. Por la cual se dictan disposiciones generales para

protección de datos personales.

• Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental

a la salud y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 5592 de 2015. Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud

con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en

Salud —SGSSS y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 5596 de 2015. Por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de

Selección y Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias "Triage”.

• Ley 1805 de 2016 por medio de la cual se modifican la ley 73 de 1988 y la ley 919 de 2004 en

materia de donación de componentes anatómicos y se dictan otras disposiciones.

• Resolución 532 de 2017 donde se determina el procedimiento de acceso, reporte de

prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y

tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC.

• Resolución 839 de 2017 donde se adoptan disposiciones en relación con el manejo, custodia,

tiempos de retención y conservación de las historias clínicas, así como con su disposición final

• Resolución 3100 de 2019. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción

de los prestadores de servicios de salud y de habilitación de los servicios de salud y se adopta

el Manual de Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud

• Decreto 1377 DE 2013. Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581 de 2012.

CONSIDERANDO: Que mediante la Ley 1581 de 2012 se expidió el Régimen General de

Protección de Datos Personales.

• Resolución 262 de 2019. Se modifica la Política de Atención Integral en Salud- PAIS y se

adicionan el Modelo de Atención Integral Territorial MAITE

7. DE LOS ORGANISMOS DE GOBIERNO; LIDERAZGO Y DIRECCION DE LA FCV Y SUS IPS

De los Organismos de Gobierno, Liderazgo y Dirección de la FCV y de las IPS de la FCV.

A continuación, se describen los estamentos de gobierno, liderazgo y dirección relacionados con la

actividad médica. En primer lugar, se presentan los cargos Corporativos que aplican de manera

general para todas las Líneas Estratégicas de Negocios de la FCV como se aprecia en la Figura 1,

y posteriormente se describen los organismos de gobierno, liderazgo y dirección que hace parte de

la estructura propia de cada una de las IPS.

7.1. Organismos Corporativos

GESTIÓN MÉDICA

FCV









i. Asamblea de miembros de la FCV. Es el máximo organismo, de gobierno y dirección de la

FCV; está conformado por Miembros Activos y Miembros Fundadores y sus funciones son

las estipuladas en el Artículo décimo quinto de los estatutos de la Fundación.

ii. Junta Directiva de la FCV. Es el órgano de gobierno, liderazgo y dirección de la FCV,

encargado de fijar las directrices de la entidad, determinar sus servicios e impulsar su

desarrollo, sus demás funciones están consagradas en él artículo vigésimo segundo de los

estatutos de la Fundación Cardiovascular de Colombia y la conforman cinco (5) miembros

principales y cinco (5) miembros suplentes elegidos de la Asamblea General.

iii. Presidencia. El presidente, es el Representante Legal de la FCV, por estatutos debe ser

Médico graduado, con experiencia administrativa y sus funciones están contempladas en el

Artículo vigésimo tercero de los estatutos de la Fundación.

iv. Vicepresidente Corporativo. La Vicepresidencia Corporativa, tiene como misión

direccionar y controlar la operación y el funcionamiento de las diferentes Direcciones e

integrantes del ecosistema FCV para garantizar el cumplimento de las políticas y estatutos

de la Institución.

v. Dirección Científica de la FCV. Garantiza el liderazgo médico científico de la FCV y la

excelencia en la gestión clínica para lograr su posicionamiento como referente a nivel

nacional e Internacional.

vi. Comité Médico Ejecutivo. Evalúa y mejora la calidad de la atención médica prestada por

todos los miembros del personal médico a los pacientes. Es el órgano rector que rige al

cuerpo médico que trabaja en la institución, estableciendo líneas de relacionamiento ético,

científico y asistencial para el desempeño de sus actividades.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 2: ORGANIGRAMA FCV

7.2. Organismos directivos de cada IPS de la FCV

La FCV cuenta con cuatro Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), así; El Instituto

Cardiovascular – ICV –, el Hospital Internacional de Colombia - HIC, Hospital Virtual – HV y el

Instituto de Medicina Ambulatoria y preventiva – IMAP –

A continuación, se describen los organismos de Gobierno, Liderazgo y Dirección que existen al

interior de cada una de estas IPS o Unidades Estratégicas (UE) de la FCV.

Directivo transversal:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Director Científico: Garantiza el liderazgo médico científico de la FCV y la excelencia en la

gestión clínica para lograr su posicionamiento como referente a nivel nacional e

Internacional.

Instituto Cardiovascular – ICV:

a) Gerencia ICV: El gerente debe planear, dirigir, ejecutar, controlar y evaluar los procesos

propios del IC, alineado con las estrategias y políticas corporativas con el fin de cumplir los

objetivos estratégicos organizacionales siempre buscando el mejoramiento continuo, el

desarrollo institucional el cumplimiento de las normas vigentes, acuerdos y convenios

empresariales para brindar una atención a los pacientes de la mayor calidad y seguridad

haciendo el mejor uso posible de los recursos disponibles. De él dependen los demás cargos

que se mencionan a continuación.

b) Dirección Médica: Asegura la implementación del modelo de gestión clínica en el ICV, así

como del desarrollo científico y académico. Disponer oportunamente del personal médico

altamente calificado, suficiente y comprometido para la prestación de servicios de salud;

fortaleciendo el liderazgo medico científico y la excelencia en la gestión clínica que permita

una atención integral, humanizada, eficiente, segura y de alta calidad.

c) Dirección Administrativa y Financiera: Está a cargo de las operaciones contables,

financieras, presupuestarias y de ingresos, así como de los procesos y aspectos

administrativos relacionados con el recurso humano, la contratación administrativa para la

adquisición de bienes y servicios, la administración de los bienes y servicios generales.

d) Gerencia de Operaciones hospitalarias (GOH): Gerencia la operación articulando las

unidades funcionales y los institutos, administrando los recursos para garantizar la

oportunidad, suficiencia, eficiencia, calidad de los servicios y seguridad del paciente en el

ICV.

e) Departamento de Gestión asistencial (DEGEAS): Planear, organizar, direccionar y

controlar el personal asistencial de los servicios del Instituto Cardiovascular, basados en los

principios éticos y morales, asegurando la atención de calidad y humanizada centrada en el

paciente

GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 3.ORGANIGRAMA ICV

Hospital Internacional de Colombia – HIC:

a) Gerencia General HIC: El gerente debe planear, dirigir, ejecutar, controlar y evaluar los

procesos propios del HIC, alineado con las estrategias y políticas corporativas con el fin de

cumplir los objetivos estratégicos organizacionales siempre buscando el mejoramiento

continuo, el desarrollo institucional el cumplimiento de las normas vigentes, acuerdos y

convenios empresariales para brindar una atención a los pacientes de la mayor calidad y

seguridad haciendo el mejor uso posible de los recursos disponibles. De él dependen los

demás cargos que se mencionan a continuación.

b) Director Médico: Asegura la implementación del modelo de gestión clínica en el HIC, así



GESTIÓN MÉDICA

FCV











c) Dirección Administrativa y Financiera: Está a cargo de las operaciones contables,

financieras, presupuestarias y de ingresos, así como de los procesos y aspectos

administrativos relacionados con el recurso humano, la contratación administrativa para la

adquisición de bienes y servicios, la administración de los bienes y servicios generales.

d) Gerente de Operaciones Hospitalarias (GOH): Gerencia la operación del hospital

articulando las unidades funcionales y los institutos, administrando los recursos para

garantizar la oportunidad, suficiencia, eficiencia, calidad de los servicios y seguridad del

paciente en el HIC.

e) Dirección de Gestión asistencial (DIGEAS): Planear, organizar, dirigir y controlar las

actividades del personal asistencial en el Hospital Internacional de Colombia, basados en

los principios éticos y morales, asegurando la atención de calidad y humanizada centrada

en el paciente.

f) Gerente de Instituto: El gerente debe planear, dirigir, ejecutar, controlar y evaluar los

procesos propios del instituto a cargo, alineado con las estrategias y políticas corporativas

con el fin de cumplir los objetivos estratégicos organizacionales siempre buscando el

mejoramiento continuo, el desarrollo institucional el cumplimiento de las normas vigentes,

acuerdos y convenios empresariales para brindar una atención a los pacientes de la mayor

calidad y seguridad haciendo el mejor uso posible de los recursos disponibles. De él

dependen los demás cargos que se mencionan a continuación.

g) Director Médico de Instituto: Asegura que el Instituto cuente con personal médico




h) Jefe de operaciones hospitalarias de instituto: Lidera las operaciones del instituto

articulando y administrando los recursos para garantizar la oportunidad, suficiencia,

eficiencia, calidad de los servicios y seguridad del paciente.

i) Director de Gestión Clínica: Dirige, coordina y controla la implementación de estándares

acordes con las mejores prácticas relacionados con los procesos médicos y asistenciales,

de educación para el personal de la salud, de fomento de la investigación, de planeación y

GESTIÓN MÉDICA

FCV









prospectiva hospitalaria, de economía de la salud y de mejoramiento continuo y seguridad

del paciente, con lo cual se pretende alcanzar el mejor resultado en la Gestión Clínica para

asegurar la prestación de servicios de salud asequibles y de calidad con excelencia e

innovación.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 4. ORGANIGRAMA HIC

Hospital Virtual:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









a) Gerente: El gerente debe planear, dirigir, ejecutar, controlar y evaluar los procesos propios

del HIC, alineado con las estrategias y políticas corporativas con el fin de cumplir los






b) Director médico: Asegura la implementación del modelo de gestión clínica en el HV, así





c) Jefe de operaciones: Lidera las operaciones del HV articulando y administrando los

recursos para garantizar la oportunidad, suficiencia, eficiencia, calidad de los servicios y


GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 5. ORGANIGRAMA HOSPITAL VIRTUAL

Instituto de Medicina Ambulatoria y Preventiva – IMAP:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









a) Gerente: El gerente debe planear, dirigir, ejecutar, controlar y evaluar los procesos propios

del HIC, alineado con las estrategias y políticas corporativas con el fin de cumplir los






b) Director médico: Asegura la implementación del modelo de gestión clínica en el IMAP, así





c) Jefe de operaciones: Lidera las operaciones del IMAP articulando y administrando los

recursos para garantizar la oportunidad, suficiencia, eficiencia, calidad de los servicios y


GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 6. ORGANIGRAMA IMAP

8. DE LA ORGANIZACIÓN DEL CUERPO MEDICO

GESTIÓN MÉDICA

FCV









8.1. De las Obligaciones del Cuerpo Médico

El objetivo esencial del cuerpo médico de la Fundación Cardiovascular de Colombia, del Hospital

Internacional de Colombia, del Hospital Virtual e IMAP es proporcionar una atención médica integral

de la más alta calidad y con los mayores estándares de seguridad para los pacientes en sus

diferentes especialidades y servicios, además de hacer gala de la vocación docente que le asiste a

la Institución en forma autónoma o mediante los convenios que ha suscrito con distintas

Universidades Nacionales e Internacionales y de investigación para estar a la vanguardia del

conocimiento científico mundial.

Para el cumplimiento de este objetivo, los miembros del Cuerpo Médico o del Staff Médico de la

Institución, se comprometen a:

✓ Mantener una conducta profesional y personal ajustada a la Constitución y las Leyes de la

República de Colombia.

✓ Respetar y poner en práctica los principios de conducta definidos por las diferentes instancias y

jerarquías de la FCV.

✓ Desarrollar su actividad profesional según principios éticos y científicos estrictos, tal como lo

consagra la Ley 23 de 1981 y sus respectivas normas reglamentarias.

✓ Cumplir a cabalidad con las normas establecidas en el presente reglamento, así como con las

políticas institucionales y las demás directrices emanadas de la alta dirección, de cada una de

las LEN, de los Comités Institucionales y de sus manuales de funciones y procesos para el

desarrollo de sus actividades.

✓ Respetar la asignación de atribuciones médicas y ceñirse únicamente a las que le han sido

asignadas.

✓ Demostrar una actividad científica constante a través de publicaciones, investigaciones y

educación médica continuada.

✓ Participar activamente en las actividades Docentes y Académicas que desarrolle la FCV en

forma directa o a través de los convenios que tiene suscritos.

✓ Participar en forma permanente en la actividad investigativa dirigida a evaluar y mejorar el

ejercicio profesional y la atención médica, respetando para ello las normas legales establecidas.

✓ Mantener en todo momento una relación de respeto hacia el paciente, su familia, los colegas y

los demás integrantes del equipo médico, asistencial y administrativo de la FCV, siempre dentro

del marco de una atención humanitaria, cálida y solidaria ceñida al respeto de la autonomía y a

los deberes y derechos del paciente.

✓ Atender oportunamente los requerimientos que hacen parte de la atención de pacientes en cada

uno de los servicios dentro de todo el modelo de atención.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Suministrar de manera clara y veraz la información pertinente al estado de salud del paciente

guardando en secreto profesional aquello que en la relación médico paciente le haya sido

referido con carácter confidencial, siempre y cuando no vaya en contra del bienestar de otro.

✓ Contribuir a que los recursos que el Estado y la Sociedad destinan al cuidado de la salud se

usen de manera correcta y racional y se distribuyan equitativamente.

✓ Velar por los intereses institucionales entendiendo que su labor hace parte de un trabajo en

equipo y que le asisten además responsabilidades administrativas que hacen parte integral de

sus obligaciones.

✓ Asistir puntualmente y participar de manera activa en cada una de las reuniones científicas y

comités institucionales a los que se cite.

✓ Diligenciar en forma oportuna y confiable la información en la Historia Clínica electrónica.

✓ Mantener un comportamiento enmarcado dentro de los valores institucionales, con una

comunicación al paciente y su familia en forma fluida, efectiva y cálida, con características

diferenciadoras como empatía con el usuario, comunicación asertiva y compasión activa, que

reflejen su compromiso con el paciente y su atención.

✓ Tener disposición para trabajar en equipos interdisciplinarios incluyendo personal asistencial y

administrativo.

✓ Propender por la resolución de conflictos, desarrollar, actualizar y transmitir sus conocimientos

médicos, proteger la confidencialidad del paciente y evitar el conflicto intereses entre su opinión

y avances científicos.

8.2. De las Categorías y roles Del Cuerpo Médico

Dentro del Cuerpo Médico de cada IPS de la FCV, existen las siguientes categorías:

Médico institucional (MI)

Médico adscrito (MA)

Médico Aliado estratégico (MAE)

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Médico en entrenamiento (ME)

Médico profesor invitado (MPI)

TABLA 2: CATEGORÍAS DEL CUERPO MEDICO

Para ser miembro del Cuerpo Médico de la FCV, los profesionales de la salud deben estar

licenciados por las leyes colombianas y deben allegar en forma previa a su vinculación los siguientes

documentos a la Dirección de Relaciones Laborales:

− Hoja de vida.

− Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía ampliada a 150%.

− Fotocopia de la libreta militar.

− Certificado Judicial vigente.

− Titulación de anticuerpos superior a 10 UI/ml, tomada durante el año anterior a la fecha de

postulación.

− Fotocopia del carné de vacunación contra Hepatitis B y Varicela.

− Fotocopia de los diplomas y actas de grado de los títulos de Bachiller, profesional,

especialización, maestría y/o doctorado.

− Fotocopia del título profesional, de especialización, maestría o doctorado debidamente

convalidado en caso de que haya sido otorgado por una Universidad extranjera.

− Fotocopia del certificado de cursos de reanimación vigente.

− Inscripción en el registro nacional de talento humano en salud RETHUS.

− Fotocopia de la Tarjeta Profesional.

− Certificado de antecedentes disciplinarios expedido por el Tribunal de Ética Médica.

− Manifestación expresa de acatamiento al Reglamento Médico.

− Examen ocupacional, excepto a los aliados estratégicos.

Después de surtir este trámite, cada solicitud debe pasar al Comité de Credenciales y Atribuciones

Médicas para su aprobación de conformidad con lo descrito en el numeral 8.3. Verificación de

credenciales del presente manual.

Médico Institucional (MI)

Es aquel profesional de la medicina competente en su respectiva área o especialidad de reconocida

solvencia académica y moral, conforma el grupo médico al cual confía la Institución la atención y

cuidado de todos los pacientes que acuden a ella, que habiendo solicitado su ingreso al cuerpo

médico y cumplidos todos los requisitos para ello, es aceptado por el Comité de Credenciales y

Atribuciones Médicas por presentación que haga el presidente o el Director de Salud, o el Gerente o

GESTIÓN MÉDICA

FCV









el Director Médico del ICV, para el HIC el Gerente General o el Gerente de Operaciones

Hospitalarias. Podrá desempeñar cargos directivos y formar parte de comités. Director médico de

IPS o instituto, gerente de Operaciones Hospitalarias.

El Médico Institucional debe cumplir estrictamente con los siguientes requisitos:

a. Compartir y dar testimonio de la Visión, la Misión y los Valores fundamentales de la FCV y

de cada IPS.

b. Aceptar que el trabajo en la FCV es una actividad coordinada y en equipo.

c. Tener vinculación de tiempo completo o parcial con la Institución, mediante contrato laboral.

d. Acatar totalmente el Manual de Gestión Médica y condiciones para la atención de pacientes.

e. Asistir y participar activamente de las reuniones académicas.

f. Atender con diligencia y oportunidad las interconsultas y llamadas de urgencia.

g. Mantener al día las historias clínicas de los pacientes a su cargo.

h. Ejercer la práctica profesional objeto del contrato de manera exclusiva en la FCV cuando así

quede estipulado en su contrato laboral.

i. Mantener una actividad científica permanente, por medio de publicaciones, investigaciones,

docencia o educación médica continuada.

j. La vinculación como Médico Institucional, exige una manifestación por escrito de

acatamiento al reglamento Médico.

k. Realizar el ejercicio médico de acuerdo a las atribuciones médicas aprobadas por el Comité

de Credenciales y Atribuciones Médicas.

Los Médicos Institucionales del staff que tengan la categoría de Socios Fundadores y/o Activos

previo al año 1990, estarán excluidos de los requisitos c y h, como reconocimiento a la creación y

puesta en marcha de la Institución.

Médico Adscrito (MA)

Es aquel profesional de la medicina competente en un área o especialidad con la que no se cuenta

dentro del Cuerpo Médico de la FCV mediante contrato laboral, habiendo sido presentado

previamente por algún miembro de la FCV o solicitado el ingreso a la institución y cumplidos los

requisitos para ello, es aceptado por el Presidente, o Director Científico, o el Director Médico, o el

respectivo Gerente de la IPS, con el visto bueno del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas.

Posteriormente se pactan los honorarios a reconocer de acuerdo a las tarifas pactadas con las ERP

y sus servicios son solicitados mediante una interconsulta o pactados dentro de una agenda

acordada entre las partes.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Para el reconocimiento de sus honorarios deberán presentar la factura correspondiente acogiéndose

a todos los requisitos que exija la normatividad colombiana para tal fin.

La prestación de sus servicios no está sujeta a ningún tipo de subordinación ni a cumplimiento de

horario con las IPS y sus atribuciones se renovarán cada tres (3) años.

Médico aliado estratégico (MAE)

Es una subcategoría del médico adscrito, el cual tiene atribuciones y credenciales que le permiten

hacer uso de las instalaciones de la FCV, hospitalizar u operar pacientes provenientes de su consulta

privada o medicina prepagada.

No tienen los permisos para atender pacientes Institucionales a menos que realicen una solicitud

formal, hacer turnos, formar parte de comités u ocupar cargos directivos.


horario con las IPS, es decir, su remuneración no depende del ecosistema FCV sino del paciente o

pagador.

Sus atribuciones se renovarán cada tres (3) años.

Médico en Entrenamiento (ME)

Es aquel profesional de la medicina en etapa de capacitación avanzada, seleccionado por la Oficina

de Educación en Salud, procedente de la Universidad Corporativa FCV o de alguna de las

universidades con las que se realicen los diferentes convenios de Docencia Servicio, y bajo la

aprobación de los jefes de los Programas y sujetos al reglamento establecido por la FCV y por cada

universidad. Desarrollarán sus actividades siempre bajo la dirección, órdenes y responsabilidades

del jefe del Programa y del Jefe del Departamento, y de los especialistas de turno asignado a cada

área.

No podrán tener pacientes privados, ni cobrar honorarios por los procedimientos y servicios

prestados. No pueden ocupar cargos de mando o dirección dentro de la FCV.

Médico Profesor Invitado (MPI)

Es aquel profesional de la medicina competente en su respectiva área o especialidad, que además

se desempeña como profesor o investigador de reconocido prestigio procedente de alguna

universidad, hospital universitario o centro de investigación, colombiano o extranjero, que es invitado

temporalmente por la FCV a través de la Presidencia, la Oficina de Educación en Salud o la

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Fundación Universitaria FCV, para el desarrollo de actividades docentes, de investigación o

asistenciales, de acuerdo con las líneas de investigación, docencia y servicios de la FCV.

Pueden atender pacientes Institucionales siempre y cuando cumplan todos los requisitos para ello,

con el visto bueno del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas, y previa aceptación de los

respectivos Jefes de Departamento, y no podrán formar parte de comités u ocupar cargos directivos.


horario con el ICV o HIC y sus atribuciones serán temporales.

8.2.1. Roles del staff medico Los médicos de la FCV podrán asumir los siguientes roles:

Médicos Responsables

Es el profesional de la medicina vinculado laboralmente o mediante contrato de prestación de

servicios a la Fundación Cardiovascular de Colombia, que tiene a su cargo la coordinación de la

información y la asistencia sanitaria del paciente con carácter de interlocutor principal, más no

exclusivo del mismo, en todo lo referente a su atención durante el proceso de asistencia, sin perjuicio

de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales, es decir,

coordina la participación de diferentes disciplinas y especialidades durante la observación y

hospitalización. Este rol puede ser desempeñado por Médicos Institucionales y Médicos Adscritos.

Médicos Interconsultantes:

Es aquel médico que se ha especializado en un área determinada de la medicina y que cuenta con

la idoneidad y la suficiente experiencia que lo convierte en experto para ser consultado por otros

médicos, con la finalidad de contribuir al diagnóstico y tratamiento más acertado para los pacientes.

El médico tratante será el responsable de solicitar su participación y deberá dejar constancia de ella

en la historia clínica. Para responder la petición recibida deberá valorar el paciente, revisar la historia

clínica y hará recomendaciones acerca de su diagnóstico y tratamiento dejando de manera expresa

sus apreciaciones en la Historia Clínica, así como la definición del momento en que cierra su

intervención.

Médico Especialista del servicio de Hospitalización:

Es el médico especialista en medicina interna o pediatría que maneja y coordina la atención de los

pacientes por las diferentes disciplinas y especialidades durante la internación en los servicios de

GESTIÓN MÉDICA

FCV









hospitalización general, propendiendo por la unificación de órdenes médicas, la coordinación del

cuidado y la comunicación con la familia. Se comporta como médico especialista responsable.

Dejará nota escrita en la historia clínica de la atención diaria, el plan diagnóstico y terapéutico, así

como las recomendaciones al egreso.

En el caso de los pacientes quirúrgicos participa en el manejo conjunto de las comorbilidades.

Médico General:

Es el médico asignado a los servicios de hospitalización general, cuidado intensivo e intermedio,

emergencia y trauma, apoyo a programas y ayudante de cirugía. Se encarga de prestar apoyo a las

diferentes especialidades médicas y quirúrgicas en la atención diaria de los pacientes, realizar

evoluciones, diligencias registros de notificación obligatoria, elaborar epicrisis y remisiones cuando

sea el caso.

En Emergencia y trauma realiza la consulta inicial y de valoración del paciente, participa en la

atención de la persona en observación.

Médico de ayudantía quirúrgica:

Puede ser un médico general o especialista que ingresa a salas de cirugía a ayudar al cirujano, que

cuenta con formación y/o entrenamiento para intervenir como ayudante quirúrgico, bajo las órdenes

del cirujano principal, en el caso del médico general o como cirujano ayudante según la complejidad

del caso.

Así las cosas, de acuerdo con el servicio donde se encuentre el paciente, el rol de médico tratante o

responsable será ejercido por los siguientes profesionales:

SERVICIOS MEDICO TRATANTE O RESPONSABLE

Urgencias

Es el médico que atiende la consulta de urgencias y/o aquel que está a cargo

de la observación de los pacientes. En el HIC es el medico emergenciólogo o

especialista de la UEYT hasta el momento en que se toma la decisión de

dejarlo hospitalizado. A partir de dicho instante el médico tratante será el

especialista que ordena la hospitalización.

Hospitalización

General Adultos • Si el paciente proviene del servicio de urgencias: El médico tratante

es el especialista que ordenó la hospitalización.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Si el paciente proviene de las salas de cirugía o de hemodinámia sin

haber estado previamente en el servicio de hospitalización: El médico

tratante es el especialista que realizó la intervención.

• Si el paciente viene de salas de cirugía o de hemodinámia, pero había

estado previamente en el servicio de hospitalización: El médico

tratante es el médico especialista que lo estaba atendiendo antes de

la cirugía o del procedimiento intervencionista.

• Si el paciente proviene de la Unidad de Cuidados Intensivos o

Cuidados Intermedios: El médico tratante es el especialista

consultante.

• Si el paciente se hospitaliza para medicina interna o si es paciente

quirúrgico y requiere manejo de comorbilidades: El médico tratante es

el médico especialista del servicio de hospitalización.

Hospitalización

general Oncología

Adultos

Es el médico oncólogo y/o hemato-oncólogo que hace parte del equipo de

especialistas que tienen a cargo el servicio de hospitalización de oncología

adultos. Una vez se tiene el diagnóstico histopatológico de cáncer.

En caso de ser quirúrgico del cirujano oncólogo o del cirujano mastólogo.

Hospitalización

General Pediatría

Es el médico pediatra que hace parte del equipo de especialistas que tienen a

cargo el servicio de hospitalización general.

Hospitalización

general Oncología

Pediátrica

Es el médico pediatra oncólogo y/o hemato-oncólogo que hace parte del

equipo de especialistas que tienen a cargo el servicio de hospitalización de

oncología pediátrica.

Unidades de Cuidados

Intermedios

La atención está a cargo del especialista de medicina crítica de turno siempre

en acuerdo con la especialidad tratante, y el manejo del paciente se establece

de manera conjunta funcionando como una Unidad Semiabierta.

Unidades de Cuidados

Intensivos

La atención está a cargo del especialista de medicina crítica de turno siempre

en acuerdo con la especialidad tratante, y el manejo del paciente se establece

de manera conjunta funcionando como una Unidad Semiabierta.

Salas de cirugía El cirujano principal será el médico tratante.

Salas de Hemodinámia El especialista que realiza la intervención en el paciente.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Consulta externa El médico especialista que atiende la consulta.

TABLA 3: ROL DEL MÉDICO DE ACUERDO CON EL SERVICIO

8.3. Verificación de Credenciales

Para la vinculación de cada médico, la evaluación y verificación de las credenciales será realizada

por la Dirección de Relaciones Laborales de la FCV, incluyendo en forma obligatoria para todos los

casos, la validación con primera fuente de la autenticidad de los títulos presentados.

8.3.1. De las Atribuciones Médicas

Definición

Las Atribuciones Médicas son las actividades que dentro de su profesión o especialidad pueden

desarrollar los médicos que laboren o atiendan pacientes en cada IPS de la FCV. El Comité de

Credenciales y Atribuciones Médicas estudiará cada caso en forma individual, teniendo en cuenta la

formación documentada y confrontada, la experiencia, los resultados, las calidades profesionales y

personales del solicitante y el concepto de los Jefes de Departamento y Servicio respectivos. La

asignación de las Atribuciones será realizada de acuerdo con el proceso P-GCLI202-0. Cada uno de

los médicos tendrá que realizar revalidación de las credenciales y atribuciones cada dos (2) años,

siguiendo el proceso correspondiente.

Clasificación de las Atribuciones Médicas

Las Atribuciones Médicas se dividen como se muestra a continuación, sin embargo, el certificado

por cada médico que se expide por parte del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas no se

detiene en determinar a qué tipo corresponde cada una, por lo cual, esto solo se presenta a manera

de ilustración:

Atribuciones de Hospitalización y Tratamiento

Atribuciones de Consultoría

Atribuciones de Procedimientos Especiales

Atribuciones Temporales

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Atribuciones de Emergencia

TABLA 4: CLASIFICACIÓN DE LAS ATRIBUCIONES MÉDICAS

8.3.1.1 Atribuciones de Hospitalización y Tratamiento

Las facultades para actuar como médico tratante o médico responsable del paciente, ordenar

hospitalizaciones y llevar a cabo tratamientos médicos o quirúrgicos, son concedidas por el Comité

de Credenciales y Atribuciones Médicas, cuando el solicitante demuestra la capacitación y

habilidades comprobadas en las áreas de la medicina para las cuales solicitó ingreso.

8.3.1.2. Atribuciones de Consultoría

Tienen relación con la facultad de responder interconsultas, realizar procedimientos especiales y

llevar a cabo tratamientos especiales en pacientes de la FCV; son concedidas cuando según

concepto del Comité de Credenciales y Atribuciones, el especialista posee adiestramiento,

conocimientos y habilidades para resolver problemas específicos en pacientes con patología en las

cuales el profesional es idóneo.

8.3.1.3. Atribuciones de Procedimientos Especiales

Tiene relación con la capacidad para llevar a cabo procedimientos complejos, invasivos y de alto

riesgo. Son concedidas por el Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas cuando el especialista

solicitante posee el adiestramiento certificado, los conocimientos y la experiencia para realizar

determinados procedimientos con plena idoneidad y dentro de un riesgo razonable.

8.3.1.4. Atribuciones Temporales

El Gerente de cada IPS junto con el Director Médico y en el HIC junto con el Gerente de Operaciones

Hospitalarias, por recomendación de los Jefes de Departamento y Coordinadores de Servicio

respectivos, podrá otorgar ATRIBUCIONES MEDICAS TEMPORALES a médicos especialistas no

Miembros del Cuerpo Médico de la FCV, en las situaciones en que sea necesario para garantizar la

continuidad en la prestación del servicio, siempre y cuando el médico tenga el entrenamiento

certificado, el conocimiento y la idoneidad para realizar la actividad encomendada.

No se podrán otorgar a profesionales previamente rechazados para ingreso por el Comité de

Credenciales y Atribuciones Médicas, o quienes hayan sido sancionados por el mismo.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Las Atribuciones temporales son excepcionales, con un tiempo de actividad definido y siempre no

mayor a 30 días corridos, y de ninguna manera esta vía podrá ser utilizada para obviar los requisitos

para ser admitidos en cualquiera de las categorías del cuerpo médico.

El Gerente del ICV y/o el Director Médico, El Gerente General del HIC y/o el Gerente de Operaciones

hospitalarias informará al Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas en la reunión siguiente al

otorgamiento de las atribuciones temporales, presentando al Profesional y explicando la motivación.

8.3.1.5. Atribuciones de Emergencia

Cuando la integridad física o la vida de un paciente se encuentre en peligro, cualquier médico sea o

no Miembro del Cuerpo Médico de la FCV, bajo responsabilidad del Gerente de cada IPS, puede

participar del abordaje diagnóstico o terapéutico de un paciente y puede tomar las determinaciones

que considere indispensables para superar la emergencia. El Gerente del Instituto Cardiovascular

y/o el Director Médico, así como el Gerente General del HIC y/o el Gerente de Operaciones

Hospitalarias deberán informar al Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas en la reunión

siguiente al otorgamiento de las atribuciones temporales, presentando al Profesional y explicando la

motivación, según sea el caso.

8.4. De la Evaluación de Desempeño

8.4.1. Monitoreo y seguimiento del desempeño del personal

El Sistema de Gestión de la Calidad de la FCV mediante el documento P-DTH103-01 define las

instrucciones para realizar el monitoreo y seguimiento a los colaboradores de la institución, que

permita la mejora permanente de la productividad y competitividad de los colaboradores.

Esta actividad se realiza de dos formas:

• SEGUIMIENTO AL PERSONAL NUEVO. Trata de la evaluación del personal que

cumple dos (2) meses de ingreso a la FCV, la Psicóloga de Gestión Humana informa al

jefe inmediato el cumplimiento del período del colaborador por correo electrónico y

solicita la evaluación mediante el R-DTH-2105 o por intranet.

• VALORACION DE DESEMPEÑO PARA MEDICOS. Es la actividad por medio de la

cual se realiza una evaluación del personal que cumple un año laborando en la FCV,

este procedimiento se realiza una vez al año y aplica para los miembros del cuerpo

médico que lleven el semestre completo laborando en la FCV.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









La valoración o evaluación de desempeño es el proceso por el cual se estima el rendimiento global

del médico, es un procedimiento sistemático y periódico de comparación entre el desempeño de un

profesional en su trabajo y una pauta de eficiencia definida por la conducción de la empresa. Es un

sistema de apreciación del desempeño del individuo en el cargo y de su potencial de desarrollo.

Específicamente, el proceso de evaluación anual de desempeño laboral de los médicos debe buscar

contribuir al mejoramiento de su labor, propiciando en ellos la reflexión sobre su propio desempeño

y su responsabilidad frente a la calidad de la atención en salud, e identificando sus necesidades de

aprendizaje y desarrollo de competencias. Así mismo, esta evaluación de desempeño debe

promover el reconocimiento y la valoración del quehacer profesional, porque son ellos junto con el

personal asistencial quienes día a día se encargan de hacer posible la salud con altos niveles de

calidad y seguridad en la atención, y aportar de esta forma a la construcción de una sociedad más

equitativa, productiva, democrática y pacífica. En síntesis, la evaluación de desempeño promueve el

mejoramiento individual y colectivo, lo que se refleja en los procesos de atención médica, en la

gestión institucional y en el desarrollo de la comunidad.

8.4.2. Propósitos de la Valoración de Desempeño

Objetivo: La evaluación de desempeño busca mejorar las prácticas individuales relacionadas con la

atención segura y de alta calidad de pacientes. Proporciona las bases para reducir la variación dentro

los servicios y para el mejoramiento de los resultados a través de comparaciones con prácticas de

referencia externas, investigaciones publicadas y resultados clínicos. Es una actividad importante

para la institución motivo por el cual se debe asumir con la mayor responsabilidad. Busca construir

y fomentar un sistema de mejoramiento continuo personal que se convierte en estilo de vida y se

proyecte en la FCV, procura orientar y apoyar los aspectos susceptibles a mejorar dentro de criterios

de objetivos, imparciales y profesionales dentro del equipo médico.

La evaluación del desempeño profesional es el proceso en el cual se mide el grado en que cada

trabajador mantiene su idoneidad y cumple los objetivos del cargo o puesto de trabajo que

desempeña, es decir, se desarrolla con eficacia. Así como la forma en que utiliza sus recursos para

lograr dichos objetivos, desarrollándose con eficiencia. Sus propósitos son los siguientes:

a) Determinar el nivel de desempeño del colaborador a nivel del puesto y de empresa.

b) Determinar necesidades de capacitación.

c) Analizar posibles promociones para el personal competente.

d) Estimular la productividad a nivel de toda la empresa con el fin de lograr los objetivos

organizacionales.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









e) Permitir condiciones de medición del potencial humano a efecto de determinar su pleno

desarrollo.

f) Permitir que el talento humano sea tratado como una ventaja competitiva de la empresa.

g) Realizar investigaciones respecto al desempeño, perfil y funciones de un determinado

puesto.

h) Servir de insumo para la asignación o modificación de las atribuciones médicas de cada

profesional.

8.4.3. Alcance de La Valoración de Desempeño

Son objeto de esta evaluación de desempeño laboral los médicos generales y especialistas que

hayan ingresado a la Fundación Cardiovascular de Colombia en su calidad de Médicos

Institucionales y Médicos Adscritos siempre y cuando hayan superado la evaluación del período de

prueba y que lleven mínimo doce (12) meses continuos o discontinuos, laborando en alguna de las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de la FCV.

Además de los evaluados, son protagonistas de este proceso los evaluadores, de quienes depende

en buena medida que la evaluación se desarrolle en condiciones óptimas, que se alcancen los

objetivos del proceso y que se cumplan las metas de mejoramiento, derivadas de los planes de

desarrollo personal y profesional acordados con los evaluados.

Para cada caso, los evaluadores serán el Médico Jefe del Servicio donde labore, quién a su vez será

evaluado por el Subgerente Médico del Instituto Cardiovascular y este por el Gerente de la

Institución. En el HIC será evaluado por el Gerente de Operaciones Hospitalarias y este a su vez por

el Director Médico y Gerente General.

Los evaluadores como responsables directos del proceso deben generar un ambiente adecuado

para la evaluación, determinado por las buenas relaciones y la colaboración recíproca, el

seguimiento permanente, la valoración objetiva del desempeño y el énfasis en el mejoramiento de la

calidad del servicio.

8.4.4. Aspectos a evaluar

Esta evaluación anual de desempeño laboral de los médicos se ha diseñado desde un enfoque

individual que permite el acercamiento entre su desempeño comparado con sus pares en caso de

que existan dos o más profesionales de la misma especialidad y que realicen actividades similares.

La evaluación se compone de tres partes:

Primera parte: Medición objetiva de su desempeño (conducta, crecimiento profesional)

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Segunda parte: Resultados clínicos

Tercera parte: Autoevaluación y Retroalimentación Autoevaluación

Primera Parte

Las mediciones objetivas de su desempeño buscan que por cada profesional de la medicina se

registre anualmente sus resultados con respecto a tres áreas, así:

• CONDUCTA: Se evalúan las siguientes acciones relacionadas con el comportamiento y fomento

de la cultura de la seguridad del paciente:

✓ Evalúa si el personal médico comprende y apoya el Código de Ética y Buen Gobierno

institucional, su cumplimiento se verifica con la realización y aprobación del curso Código de

Ética y Buen Gobierno disponible en la plataforma Moodle institucional.

✓ Ausencia de conductas notificadas como inapropiadas al Comité de Credenciales,

Atribuciones médicas y Ética médica y a la Dirección de Relaciones Laborales de la

institución, con el paciente, su familia y colaboradores.

✓ Recolección, análisis y utilización de información y datos de participación en actividades que

fomenten la cultura de seguridad, la fuente las listas de asistencia a actividades Seguridad

del Paciente.

• CRECIMIENTO PROFESIONAL: Se evalúa su crecimiento y mejora, habilidades

interpersonales, de comunicación y el profesionalismo, utilizando las siguientes dimensiones,

según si es médico general o especialista:

Médico especialista:

✓ Conocimiento médico / clínico: Medido a través de la participación en la adopción de Guías

de Práctica Clínica -GPC y elaboración de Vías Clínicas, participación en su divulgación en

la institución (verificable por reporte de la Dirección de Gestión Clínica (HIC) o la Oficina de

Planeación y Calidad del ICV, de la participación de los médicos y realización de

publicaciones (verificable con la presentación de certificados por parte del evaluado a su

líder en el momento de la evaluación) del periodo a evaluar. (puntos 2.4 y 2.5).

✓ Habilidades interpersonales y de comunicación: Que se evaluaran por la participación en

rondas de docencia (punto 2.3), participación como conferencista (punto 2.2) y en grupos de

liderazgo de equipos, verificable en los certificados presentados por el evaluado a su líder

GESTIÓN MÉDICA

FCV









en el momento de la evaluación y participación en la Escuela de padres y/o Cuidadores,

verificable por el líder evaluador de la programación del servicio o programa (2.1).

✓ Profesionalismo: Mide el compromiso con el desarrollo continuo (2.3), la práctica ética, el

compromiso y sensibilidad frente a la diversidad y una actitud responsable frente a los

pacientes. Se mide con la participación en escuela de padres o de cuidador (punto 2.1).

Médico general:

✓ Conocimiento médico / clínico: Medido a través de la participación en la elaboración y

actualización de protocolos e instructivos de manejo de la FCV (punto 2.3), verificable por el

líder en página de Sistema de Gestión de la Calidad FCV y mantiene una actividad de

formación por medio de la participación en revisión de temas (punto 2.5) verificable por el

evaluador en la ejecución de los temas asignados por el líder del servicio.

✓ Habilidades interpersonales y de comunicación: que se evaluaran por la participación en

rondas de médicas (punto 2.4).

✓ Profesionalismo: mide el compromiso con el desarrollo continuo al participar en actividades

de educación médica continuada (2.2) para aplicar el conocimiento para brindar la mejor

atención a los pacientes. Y la atención compasiva, apropiada y eficaz, para el fomento de la

salud, prevención de la enfermedad y el cuidado a fin de vida (punto 2.1), que le permite

fortalecer el compromiso y la sensibilidad frente a la diversidad y una actitud responsable

frente a los pacientes.

Segunda parte

Resultados Clínicos: Se hace seguimiento a la información común a todos los miembros del personal

médico, la información específica relacionada a con las atribuciones médicas y los servicios que

proporciona su especialidad. Las fuentes de donde se extraerán los datos serán de la HCE, software

de Seguridad del paciente, CRM, Programa de Control y prevención de Infecciones y programas

específicos, entre otros.

Dentro de las características requeridas para la selección de los datos es que:

• Los datos deberán corresponder al médico a evaluar.

• Deben relacionarse con la práctica clínica del profesional médico individual.

• Podrán usarse como parámetro de comparación de referencia interno o externo.

• Los indicadores seleccionados se agruparon por:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









o Médicos generales: Hospitalarios, médicos generales de urgencias y de ayudantía

quirúrgica.

o Médicos especialistas: Especialidades clínicas, especialidades quirúrgicas,

especialidades de apoyo diagnóstico.

• Los indicadores de resultados clínicos seleccionados se clasifican en:

o De efectividad de la atención en salud: permite conocer las ejecuciones o resultados

frente a los pacientes atendidos con respecto reingresos por la misma causa,

mortalidad.

o De seguridad en la atención de pacientes: son aquellos relacionados con la

salvaguarda de las barreras de seguridad en la atención de pacientes, como

infecciones asociadas a la atención en salud, reintervenciones, eventos adversos,

complicaciones, entre otros.

o De cumplimiento a protocolos, guías e instructivos: aquellos relacionados con la

medición de la adherencia a los protocolos como el ordenamiento oportuno de

exámenes de apoyo diagnóstico, el inicio temprano del tratamiento.

o De Oportunidad en la atención: como oportunidad en la lectura de exámenes, en el

egreso, entre otros. Para la evaluación y obtener los datos se utilizará el registro

“Valoración de Desempeño para Médicos Especialistas R-DTH103-03, versión 2 y

el registro “Valoración de Desempeño para Médicos Generales R-DTH103-04.

Tercera Parte

✓ Autoevaluación y Retroalimentación de la Autoevaluación: El evaluado realizará una

autoevaluación sobre su cumplimiento frente a las obligaciones definidas según los

parámetros de conducta, crecimiento profesional y resultados clínicos como médico de la

FCV, con una puntuación de 0 a 100%.

✓ Retroalimentación con su jefe inmediato: De manera individual cada médico será evaluado

por el jefe del servicio, estos a su vez por el Subgerente Médico (ICV) o el Gerente de

Operaciones Hospitalarias (HIC) y tendrán en cuenta los siguientes aspectos:

o Grado de cumplimiento de las obligaciones o deberes del médico en la institución.

o Necesidades de capacitación.

o Solicitud de modificación o ajuste a las atribuciones médicas para el Comité de

Atribuciones Médicas.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Esta evaluación anual de desempeño laboral de los médicos se ha diseñado desde un enfoque

individual que permite el acercamiento entre su desempeño comparado con sus pares en caso de

que existan dos o más profesionales de la misma especialidad y que realicen actividades similares.

8.4.5. Metodología a Aplicar

Se ciñe a los siguientes lineamientos:

a. Tendrá lugar una vez cada año y se aplicará entre los meses de enero y febrero haciendo

seguimiento entre junio y julio a los profesionales que tengan observaciones o compromisos

de mejoramiento.

b. El evaluador y el evaluado programarán una entrevista máxima de quince (15) minutos, para

que se haga la retroalimentación respectiva entre los dos.

c. Dicha evaluación, incluye el seguimiento a los compromisos que se definieron en el Plan de

Desarrollo de la evaluación anterior.

d. El evaluador recibirá previamente de parte de la Dirección Médica en el ICV y en el HIC por

la Gerencia de Operaciones Hospitalarias los informes individuales de los médicos a evaluar

y programará las citas respectivas con cada uno con el apoyo del Director Médico.

e. Entrevista con el evaluado, este encuentro personal entre evaluador y evaluado es de gran

importancia, pues permitirá conocer las condiciones en que se ha desempeñado el evaluado,

impulsar su mejoramiento durante el resto del año que se está evaluando y proponer ajustes

que garanticen su desarrollo personal y profesional. Durante la misma se presentarán los

resultados individuales y el comparativo con sus pares y/o referentes contenidos en las

“Mediciones Objetivas de su desempeño”. Con base en la información anterior, así como

del desempeño que se conoció durante el período evaluado y como producto de la entrevista

se debe diligenciar el formato de “Retroalimentación”.

f. Indicar la fecha en que se realizará la siguiente valoración.

g. Es importante que el evaluador verifique los resultados alcanzados por el evaluado antes de

realizar la entrevista.

h. Durante la entrevista se debe acordar con el evaluado un Plan de Desarrollo Personal y

Profesional.

i. Evaluador y Evaluado deben firmar el formato de evaluación una vez esté diligenciado y se

hayan dado todos los pasos anteriores.

j. El evaluador envía la documentación recopilada al Director Médico en el ICV y en el HIC al

Gerente de Operaciones Hospitalarias este a su vez debe remitirla a Gestión Humana, quien

administra los formatos en cada una de las Hojas de Vida.

k. En los casos en los cuales las valoraciones sean insatisfactorias, acuerdan entre el jefe

inmediato y el colaborador compromisos que tendrán seguimiento durante la próxima

valoración. El trabajador que presente dos veces consecutivas calificaciones insatisfactorias

dará lugar a un proceso de seguimiento por parte de la Dirección de Relaciones Laborales

GESTIÓN MÉDICA

FCV









8.5. Permisos Académicos

Es responsabilidad de las Organizaciones de Salud fomentar y fortalecer el conocimiento y en tal

sentido favorecer aquellas actividades que contribuyan a incrementarlo, sin que estas alteren el

funcionamiento normal de los servicios debido al ausentismo.

La asistencia a eventos académicos amplía el conocimiento, proporciona un cambio de ambiente,

de entorno, abre la posibilidad de ver nuevas caras y conocer otros puntos de vista, genera una

corriente creativa, un mar de nuevas ideas y formas de actuar que pueden ser una estrategia de

innovación para la Organización.

Por tal motivo la FCV mantendrá esa política de aprendizaje y establecerá lineamientos para la

aprobación de permisos orientados a la asistencia a eventos académicos, así:

• La FCV dispone de 6 días anuales destinados para que el profesional asista a actividades

académicas. Si el profesional necesita más de 6 días deben solicitar vacaciones por los días

restantes y la solicitud está sujeta a la aprobación de la Subgerencia Médica del ICV o Gerente

de Operaciones Hospitalarias del HIC, una vez se garantice la no afectación del funcionamiento

del servicio.

Los días destinados a la asistencia de eventos se otorgarán previo visto bueno del jefe de área y a

discreción de la dirección médica de cada instituto, siempre y cuando se garantice que, durante la

ausencia del profesional, el funcionamiento del servicio no se afectara. Así mismo se tendrá en

cuenta para la autorización del permiso, el cumplimiento por parte del profesional de sus

responsabilidades como asistencia y participación en el staff médico, comités y actividades

académicas programadas, entre otras.

A discreción de la Dirección médica de cada instituto, se podrán aplicar excepciones para hacer

solicitudes que exceden los 6 días expuestos previamente así:

• Profesional que sea conferencista en un evento académico (sin conflicto de intereses)

• Profesional que deba asistir a presentaciones relacionadas con un estudio de investigación a

título de la Fundación Cardiovascular de Colombia.

• Profesional que presente un caso clínico de la FCV en un evento académico.

• Profesional que presente mínimo 3 poster de casos pertenecientes a la FCV.

• Actividades como presidente de las sociedades científicas.

• Entrenamientos en diferentes tecnologías con miras a ser implementadas en la FCV y alineadas

con los objetivos institucionales.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Todo permiso académico debe solicitarse con un mes de anticipación, previo diligenciamiento

completo del formato Institucional de permisos, incluyendo el visto bueno del jefe del servicio, firma

del profesional que solicita el permiso e información de quien realizara el cubrimiento día a día de la

ausencia indicando el tipo de actividad a cubrir (por ejemplo: revista en piso de 7 a 10 am, cubrimiento

de consulta externa de 2 a 5 pm etc.). Estas solicitudes serán aprobadas por la Subgerencia médica

en el ICV o la gerencia de Operaciones Hospitalarias del HIC.

En los casos en que haya más de una solicitud por especialistas del mismo servicio para un mismo

congreso se tendrá en cuenta para su aprobación los siguientes aspectos:

• Equidad en la participación con el fin de darle oportunidad rotativamente a todos los miembros

del equipo.

• Orden de llegada.

• Antigüedad en la Organización mayor a un año.

• Horas semanales contratadas.

Por política institucional y acorde a la normatividad colombiana, los profesionales médicos no podrán

recibir invitaciones directas a participar en eventos académicos de los laboratorios clínicos, estas

invitaciones deberán ir dirigidas a la FCV, la cual designará al médico candidato a asistir.

En caso de participar como expositor de una conferencia o presentar un poster, deberá anexar copia

de la de aceptación del trabajo oral o poster a presentar.

El medico deberá entregar la documentación completa en la oficina de la Subgerencia Médica del

ICV o Gerencia de Operaciones Hospitalarias en HIC.

El médico debe esperar la confirmación del permiso académico por vía correo electrónico por parte

de Subgerencia Médica del ICV o Gerente de Operaciones Hospitalarias en HIC en los próximos 5

días hábiles a la entrega de los documentos. A su regreso el médico deberá presentar a Relaciones

Laborales la constancia de participación en un término no mayor de 5 días.

8.6. De los Procedimientos disciplinarios internos

Todo Miembro del Cuerpo Médico deberá cumplir con las disposiciones consignadas en la Ley 23

de 1981 y sus Normas Reglamentarias, el presente Reglamento y las normas que lo complementen

o reemplacen, así como las normas establecidas por la FCV y los diferentes Departamentos,

Servicios y Unidades en sus manuales de funciones y procesos para el desarrollo de actividades.

El no acatamiento de lo anterior, así como cualquier conducta que el Comité de Credenciales y

Atribuciones Médicas considere que atenta contra la FCV, los pacientes, otro Miembro del Cuerpo

Médico, u otra persona de la institución, hará al responsable acreedor a una sanción que puede

GESTIÓN MÉDICA

FCV









consistir desde una amonestación verbal hasta la terminación definitiva de sus atribuciones o de su

contrato laboral, según la categoría a la que pertenezca.

Todo miembro del cuerpo médico, asistencial o administrativo de la FCV que tenga conocimiento de

algún requerimiento, queja, denuncia, demanda o información de otro tipo o de cualquier clase de

hechos, que pudieran dar lugar a la imposición de sanciones a un miembro del Cuerpo Médico, tiene

la obligación de reportarlo inmediatamente al jefe del Departamento, Instituto, Centro, Unidad

Funcional o Servicio respectivo, quien a su vez, sin dilación, informará a la gerencia médica de cada

IPS, éste a su juicio, enviará el caso al Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas, para que

realice la respectiva investigación y al mismo tiempo deberá dar aviso a Relaciones Laborales para

que se inicie el correspondiente proceso disciplinario, a que haya lugar, de conformidad con la

legislación laboral vigente, el cual en ningún caso se contrapone a la investigación que adelante el

Comité en mención. Las investigaciones podrán iniciarse de oficio por el mismo Comité.

El Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas en una primera reunión, con base a la información

que tenga, determinará si hay lugar o no a iniciar una investigación, y si encuentra mérito para

hacerlo, así lo declarará en una providencia, donde además formulara las pruebas que estime

convenientes para el esclarecimiento de los hechos que dieron lugar a la investigación.

Una vez escuchados los investigados y practicadas todas las pruebas, el Comité de Credenciales y

Atribuciones Médicas se reunirá nuevamente para analizar los hechos, las pruebas y las

argumentaciones para, con esos elementos, establecer la existencia de la falta.

El Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas mediante comunicación motivada, informará sus

conclusiones por intermedio de la gerencia de operaciones hospitalarias (GOH) al Comité Médico.

Si en el curso del estudio de un caso, se detectara en relación con él, o los investigados o con

terceros, un problema distinto al estudiado debe abrirse, si existiere mérito para ello, un nuevo

proceso de acuerdo a lo establecido en el presente Reglamento.

Según el concepto del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas (que debe ser acatado), el

Comité Médico tomará las decisiones administrativas a que hubiera lugar, y a través de la gerencia

de operaciones hospitalarias (GOH) de cada institución. Informarán personalmente y por escrito al o

los inculpados, las conclusiones de la investigación y la sanción respectiva. Así mismo, el Comité

Médico deberá remitir a Relaciones Laborales, una copia de las decisiones administrativas a las que

llegó como resultado de las investigaciones.

Contra la decisión que decrete la suspensión total o parcial de Atribuciones Médicas, procederá el

recurso de reposición, que él o los interesados deberán interponer por escrito dentro de los ocho (8)

días hábiles siguientes al Comité Médico del IC, el cual lo tramitará y lo resolverá dentro de los quince

GESTIÓN MÉDICA

FCV









(15) días hábiles siguientes a su presentación, mediante providencia que tendrá carácter definitivo.

La copia de ésta debe ser enviada al Director Médico.

Contra esta providencia no procede recurso alguno y se notificará personalmente y por escrito a él

o los interesados por el Subgerencia médica, del ICV y el Gerente de Operaciones Hospitalarias en

el HIC quién enviará copia de ésta al Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas.

Contra la decisión que decrete la suspensión total o parcial del contrato laboral no procederá ningún

recurso.

Contra la providencia que decrete amonestación verbal o escrita, procederá el recurso de reposición

ante el Comité Médico, el cual deberá interponerse por escrito dentro de los ocho (8) días hábiles

siguientes a la notificación y será tramitado dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la

presentación, mediante providencia que tendrá carácter definitivo.

Si como resultado final de la investigación disciplinaria, el Comité de Credenciales y Atribuciones

Médicas encuentra violaciones a las Leyes 23 de 1981, 35 de 1989 y 6 de 1991 y demás normas

vigentes, tiene la obligación de informar del caso al Tribunal de Ética Médica.

De todo proceso seguido a un miembro del Cuerpo Médico que culmine con la imposición de una

sanción, deberá quedar constancia en su hoja de vida; así mismo de los casos que conozca el

Tribunal de Ética Médica cuando produzca una decisión definitiva.

8.6.1. De los procesos disciplinarios e investigaciones internas

El Comité Médico, previo el trámite respectivo previsto en el presente reglamento, impondrá las

sanciones a que hubiere lugar, a los Miembros del Cuerpo Médico por faltas al Reglamento Médico

y sus normas complementarias.

8.6.2. Amonestación verbal

Cuando a juicio del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas la naturaleza de la falta sea leve,

el Comité Médico le solicitará a la gerencia de operaciones hospitalarias, citar al inculpado y lo

amonestará verbalmente.

8.6.3. Amonestación Escrita

Cuando a juicio del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas, la naturaleza de la falta así lo

exija, o se trate de una segunda amonestación verbal, el Comité Médico sancionará al profesional

GESTIÓN MÉDICA

FCV









con amonestación por escrito, la cual será impartida por la Subgerencia médica del ICV y el Gerente

de Operaciones Hospitalarias en el HIC.

8.6.4. Suspensión Temporal de las Atribuciones

Cuando a juicio del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas, se trate de una falta grave, o

después de una amonestación escrita, el Comité Médico ordenará a las instancias pertinentes la

suspensión temporal de las atribuciones del Médico. El término de la suspensión será de ocho a

sesenta días calendario y su graduación la hará el Comité Médico teniendo en cuenta la gravedad

de la falta y las sanciones que se le hayan impuesto con anterioridad.

El Gerente del IC del ICV o Subgerencia médica o el Jefe de un Departamento, en el caso del HIC,

el Gerente General o Gerente de Operaciones Hospitalarias o el jefe médico del Servicio podrán, en

circunstancias extraordinarias y como única manera de proteger la vida o los derechos

fundamentales de un paciente, suspender temporalmente las atribuciones de un Miembro del Cuerpo

Médico. En este caso, el Gerente del IC documentará el hecho y lo informará de inmediato al Comité

de Atribuciones, Ética Médica y Conducta Profesional, quien iniciará la investigación respectiva.

El Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas podrá a su juicio, en circunstancias especiales,

desde la primera reunión, recomendar al Comité Médico la suspensión temporal de las atribuciones

de un miembro del Cuerpo Médico, mientras se investigan los hechos. Esta suspensión no implica

la aceptación de los cargos como válidos y no se anotará en la hoja de vida.

8.6.5. Terminación Definitiva De Las Atribuciones

Cuando a juicio del Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas la falta sea de tal gravedad que

no permita que el Médico continúe vinculado a la institución, el Comité Médico ordenará a las

instancias pertinentes la terminación definitiva de las atribuciones. Esta medida regirá igualmente en

los casos en que el Tribunal de Ética Médica produzca un fallo inculpatorio contra el Médico.

8.6.6. Sanciones Automáticas

Las conductas que a continuación se describen constituyen faltas graves dan lugar a sanciones

automáticas, a menos que se demuestre ante el Gerente del ICV, en el caso del HIC el Gerente

General, y ante Relaciones Laborales, que los hechos obedecieron a circunstancias imprevisibles,

que no dependen de la voluntad del responsable.

o Si pasados tres días hábiles desde la fecha en que se dio de alta a un paciente, el Miembro del

Cuerpo Médico responsable de hacerlo, no ha elaborado el resumen de egreso, la descripción

quirúrgica o la epicrisis, le serán suspendidas todas sus atribuciones, por un término de cuarenta

GESTIÓN MÉDICA

FCV









y ocho horas, al cabo de las cuales, si el infractor no ha subsanado la falta, la suspensión se

prolongará automáticamente a ocho días. Si pasado este periodo, el infractor no ha cumplido

con esta obligación la suspensión será definitiva.

o En caso de reincidencia a la conducta prevista anteriormente, al infractor le serán suspendidas

definitivamente sus atribuciones.

o Cuando un Miembro del Cuerpo Médico no atienda un llamado de Urgencia, estando de turno o

en disponibilidad, de acuerdo a las normas del servicio de urgencias y/o el departamento al que

pertenezca, le serán suspendidas temporalmente sus atribuciones por un término de ocho días.

En caso de reincidencia, le serán suspendidas en forma definitiva.

Los Jefes de Departamento, los Coordinadores del Servicio o quién conozca del caso, tienen la

obligación de informar inmediatamente al Gerente o director del IC, en el HIC al Gerente General o

al Gerente de Operaciones Hospitalarias, la ocurrencia de las violaciones atrás descritas. Este

procederá a decretar las sanciones correspondientes sin más trámite, a menos que el inculpado

demuestre que los hechos ocurrieron debido a circunstancias imprevisibles o que no dependieron

de su voluntad.

8.7. Departamentos y Servicios

El personal médico de la FCV es institucional y se puede agrupar por Departamentos y su asignación

a cada uno se hace en función de la práctica clínica que realice al interior del Hospital. Los

Departamentos del personal médico se congregan de la siguiente forma de acuerdo con las

especialidades médicas, sin embargo, cada IPS de la FCV es autónomo para definir la composición

de sus departamentos:

Área Especialidades

Cardiología

Cardiología general Adultos

Cardiología Pediátrica

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Ecocardiografía adultos y pediátrica

Falla Cardiaca Adultos y Pediátrica

Electrofisiología adultos y pediátrica

trasplante cardiaco Adultos y Pediátrica

Hemodinamia adultos y pediátrica

Clínica de anticoagulación

Cardiogeriatria

Cuidado paliativo cardiovascular

Rehabilitación cardiovascular

Cirugía

Cirugía cardiovascular adultos y pediátrica

Cirugía gastrointestinal y gastropediatria

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía de tórax

Cirugía de mama

Cirugía vascular periférica y terapia endovascular

Cirugía general

Cirugía oncológica

Cirugía pediátrica

Cirugía plástica y reconstructiva

Gineco-obstetricia

Ortopedia y traumatología

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Oftalmología

Otorrinolaringología

Perinatología o Medicina Materno fetal

Urología

Anestesiología

Anestesiología general

Anestesiología cardiovascular

Anestesiología dolor y cuidado paliativo Anestesiología

general

Medicina Interna y

especialidades

clínicas

Dermatología

Endocrinología

Gastroenterología

Hepatología

Hematología

Infectología

Medicina Interna

Neumología

Oncología

Radioterapia

Reumatología

Neurociencias

Fisiatría

Neurocirugía

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Neurocirugía endovascular

Neurofisiología

Neurología

Neurología pediátrica

Psiquiatría

Medicina Crítica

Medicina crítica pediátrica

Medicina crítica y terapia intensiva

Medicina de

Emergencia y

Familiar

Medicina de emergencia

Medicina Familiar

Médicos generales

Pediatría

Endocrinología pediátrica

Genética

Infectología pediátrica

Nefrología pediátrica

Neonatología

Neumología pediátrica

Ortopedia y traumatología infantil

Pediatría

Urología pediátrica

Anatomía patológica

Medicina Nuclear

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Apoyo

Diagnóstico y

Terapéutico

Radiología e imágenes diagnósticas

Radiología intervencionista

Radioterapia

Oncología

Hemato oncología pediátrica

Hemato oncología

Radioterapia

TABLA 5: ÁREAS DEL PERSONAL MÉDICO Y SUS ESPECIALIDADES

Cada Área contará con un Jefe Médico, cuya designación dependerá de la instancia autorizada para

ello. Cada Servicio contará con un Coordinador, cuya designación dependerá igualmente de la

instancia autorizada para ello.

✓ Los Jefes de Departamento serán designados por el Gerente del ICV y en el HIC por el

Gerente General

✓ Los Coordinadores de Servicio, serán designados por los Jefes de Departamento.

✓ En el HIC los directores científicos de los Institutos serán nombrados por el Gerente General

✓ En el HIC los jefes de los Centros Especializados serán nombrados por el Gerente General

✓ En el HIC los Coordinadores de la Unidades de apoyo serán nombrados por el Gerente

General o el Gerente de Operaciones Hospitalarias

Tanto los Jefes de Departamento como los Coordinadores de Servicio, deberán ser Miembros

Institucionales del Cuerpo Médico del Hospital, ampliamente calificados en su especialidad y tener

las características de liderazgo que les permitan dirigir adecuadamente sus respectivas áreas.

Sin embargo, cuando las necesidades del desarrollo institucional y de prestación de un servicio así

lo exijan, el Gerente del Hospital, previo concepto del Comité de Credenciales y Atribuciones

Médicas, podrá proponer al Comité Médico el nombramiento de Médicos Adscritos como Jefes de

Servicio.

Durante la ausencia temporal del Jefe de Departamento en el ICV o de los directores científicos de

los Institutos del HIC, los jefes de los Centros Especializados y los coordinadores de las Unidades

de apoyo, la Gerencia del Hospital nombrará a otro Miembro Institucional como Jefe encargado. En

GESTIÓN MÉDICA

FCV









caso de ausencia temporal de un Coordinador de Servicio, el Jefe de Departamento nombrará a otro

Miembro Institucional como Coordinador encargado.

Funciones del Jefe de Departamento en el ICV, Jefes de Servicio ICV – HIC, Coordinadores

de Unidades de apoyo y Centros especializados del HIC

✓ Dirigir el Departamento, Instituto, Centro, Unidad Funcional o Servicio de manera ordenada

y eficiente.

✓ Dirigir las actividades asistenciales, académicas e investigativas del Departamento, en

coordinación con la Dirección de Investigaciones.

✓ Participar en forma puntual en los diferentes comités de que trata el presente reglamento, e

implementar en forma eficiente las disposiciones emanadas de los mismos.

✓ Colaborar con las demás dependencias de la FCV en todas las actividades necesarias para

el adecuado funcionamiento de la Institución garantizando la adecuada coordinación con los

servicios de otros departamentos.

✓ Disponer mecanismos que permitan la continua evaluación de la actividad asistencial,

académica e investigativa de todo el Personal Médico y Asistencial de su Departamento

teniendo en cuenta los indicadores de gestión definidos para tal fin.

✓ Presentar a la Subgerencia médica ICV y Gerencia de Operaciones Hospitalarias HIC los

candidatos a ingresar a cualquiera de las categorías del Cuerpo Médico de acuerdo a las

necesidades del servicio, así como los demás requerimientos de recursos para satisfacer en

todo momento las necesidades de los pacientes.

✓ Recomendar a la Subgerencia médica ICV y Gerencia de Operaciones Hospitalarias HIC, la

renovación o cancelación, de las atribuciones o contratos laborales de los miembros de su

Departamento.

✓ Velar por el cumplimiento de las normas de la FCV, el presente Reglamento y de las normas

del Departamento y de los Servicios bajo su responsabilidad.

✓ Seleccionar, adoptar/adaptar e implementar las guías de práctica clínica, vías y/o protocolos

clínicos como guía de atención clínica necesarias para garantizar la mejor atención a los

pacientes basada en la evidencia científica.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Poner en práctica en su Departamento las recomendaciones y disposiciones emanadas de

los Directivos de la FCV.

✓ Velar por el uso adecuado y responsable de los recursos asignados a su Departamento. Los

líderes de los departamentos deben comunicar los requisitos de recursos humanos y de

otros recursos ante la gerencia del Hospital.

✓ Reunir a todos los Miembros del Cuerpo Médico del Departamento por lo menos una vez al

mes, para verificar la calidad de la atención a los pacientes, detectar fallas e implementar

medidas correctivas y promover la buena comunicación entre profesionales. Para estas

reuniones nombrará previamente un Coordinador, quien revisará las historias clínicas y hará

la presentación de cada caso en la reunión. De estas reuniones se llevará un registro de

actas.

✓ Realizar las evaluaciones de desempeño del personal a su cargo según las orientaciones

del comité médico y de la oficina de Desarrollo del Talento Humano, así como los procesos

de atención.

✓ Reportar en el caso del IC al Gerente y Subgerencia médica y en el HIC al Gerente General

y al Gerente Operaciones Hospitalarias de su actuar y el de su departamento.

✓ Analizar en conjunto con el personal de enfermería los indicadores propios de su servicio

con el fin de tomar decisiones y hacer seguimiento a las mismas.

✓ Asistir y participar en los comités institucionales a los cuales ha sido designado o en su

defecto enviar un representante del servicio.

✓ Velar por que todos los Miembros de su Servicio cumplan las normas y disposiciones

emanadas de los Directivos de la Institución

✓ Dirigir y coordinar todas las actividades asistenciales, académicas e investigativas de su

servicio.

✓ Participar y liderar las actividades del sistema de gestión de la calidad y seguridad del

paciente orientado al mejoramiento continuo y al cumplimiento de estándares nacionales e

internacionales

GESTIÓN MÉDICA

FCV









8.8. Comités Institucionales

De conformidad con la normatividad vigente cada Hospital deberá tener en funcionamiento los

siguientes Comités Institucionales los cuales brindan herramientas muy importantes para direccionar

la actividad médica y asistencial, por lo cual, es de gran relevancia contar con la participación activa

de los médicos que en cada uno se convocan y dicha actividad hace parte de las funciones asignadas

al cuerpo médico. Cabe anotar que el Comité de Reúso, el Comité Técnico Científico en

Investigaciones, el Comité de Ética en Investigaciones y el Comité Medico Ejecutivo son uno solo

para toda la Organización y, por lo tanto, no debe existir uno por cada Hospital (Ver cuadro 4. Matriz

de correspondencia legal de los Comités Institucionales).

El funcionamiento de cada uno de estos comités se regirá por la normatividad colombiana aplicable,

por el presente reglamento y por las normas institucionales que lo definan, y de cada uno se debe

llevar el registro de los asistentes, así como las actas correspondientes de a las sesiones ordinarias

o extraordinarias que se realicen en las cuales se aprecie el desarrollo de los temas tratados

incluyendo el seguimiento a compromisos y los nuevos compromisos que se generan.

Periódicamente la Oficina de Planeación Corporativa o las Oficinas de Calidad de cada uno de los

Institutos harán auditorías para verificar el desarrollo y cumplimiento de los mismos.

Nombre del Comité Normatividad que lo regula Documento interno SGC

Staff Médico Reglamento interno

Comité Médico Reglamento interno. Ley 23 del 18 de febrero de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica

Comité de Credenciales y

Atribuciones Médicas

Reglamento Interno. Ley 23 del 18 de febrero de 1981, por la cual se dictan normas en materia de ética médica

A-COMITE2-21

Comité de Ética Hospitalaria

Resolución 13437 de 1991, por la cual se constituyen los Comités de Ética Hospitalaria y se adopta el decálogo de derechos de los pacientes.

A-COMITE2-13

Comité de Infecciones Hospitalarias

Decreto 1562 del 22 de junio de 1984. Por el cual se reglamentan parcialmente los títulos VII y XI de la Ley 09 de 1979 en cuanto a vigilancia y control epidemiológico, y medidas de seguridad.

A-COMITE2-15

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Ley 10 de enero 10 de 1990 Artículos 4 y 20. (Prevención y Calidad tecnológica y científica).

Comité de Vigilancia Epidemiológica

Decreto 3518 de octubre 9 de 2006. Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Vigilancia en Salud Pública y se dictan otras disposiciones

Decreto 1562 del 22 de junio de 1984. Por el cual se reglamentan parcialmente los títulos VII y XI de la Ley 09 de 1979 en cuanto a vigilancia y control epidemiológico, y medidas de seguridad.

Ley 10 de enero 10 de 1990 Artículos 4 y 20. (Prevención y Calidad tecnológica y científica).

A-COMITE2-12

Comité de Mortalidad y estadísticas vitales

Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las

condiciones que deben cumplir los Prestadores de

Servicios de Salud para habilitar sus servicios e

implementar el componente de auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras

disposiciones

A-COMITE2-06

Comité de Historia Clínica

Resolución 1995 de 1999, Capítulo 4, artículo 19. Toda Institución prestadora de servicios de salud deberá contar con un comité de historias clínicas.

Ley 23 de 1981 artículos 34, 35 y 36

A-COMITE2-04

Comité de Farmacia y Terapéutica

Decreto 2200 de 28 de junio de 2005 art. 22 y art. 1 de la Resolución 3797 de 2004 y Resolución 1403 de 2007.

A-COMITE2-14

Comité de Seguridad del Paciente

Resolución 1043 de 2006: Seguimiento a Riesgos

Resolución 1445 de 2006: Vigilancia de Eventos Adversos

Resolución 1446 de 2006: Sistema de Información, Eventos Adversos

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

A-COMITE2-10

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Comité de Transfusiones

Sanguíneas

Decreto 1571 de agosto de 1993, donde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público y privado donde se trasfundan unidades de sangre total o de sus componentes están obligadas a constituir un Comité de Transfusión Sanguínea.

A-COMITE2-16

Comité de Trasplantes

Según Decreto 2493, del 04 de Agosto de 2004 Capítulo VI, Artículo 30: Comité Institucional de Trasplantes: Las IPS donde se realicen trasplantes están obligadas a constituir un Comité Institucional de Trasplante

A-COMITE2-11

Comité de Reúso Reglamento Interno A-COMITE2-09

Comité de Tecnovigilancia

Decreto 1290 de 1994, artículo 4

Decreto 4725 de 2005

Decreto 4957 de 2007

Resolución 004816 de 2008

Decreto 038 de 2009

A-COMITE2-08

Comité de Protección Radiológica

Resolución 181475 del 12 de noviembre de 2004. Por la cual se expide el Reglamento sobre instalaciones Nucleares y se establecen los requisitos para la obtención de licencias para su operación, parada prolongada, modificación y desmantelamiento. Aplica únicamente cuando el Hospital cuente con servicio de Gammacámara o Medicina Nuclear.

A-COMITE2-20

Comité Técnico Científico en

Investigaciones Reglamento Interno A-COMITE2-23

Comité de Ética en Investigación

Declaración de Helsinki, el reporte de Belmont, la

resolución 8430 del MPS, la Resolución 2010020508 de

2010 del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos

y Alimentos – INVIMA y las buenas prácticas médicas

A-COMITE2-22

Comité de Interrupción

Estudiar las solicitudes de interrupción voluntaria de

embarazo en los casos autorizados por la Corte

Constitucional

A-COMITE3- 03

GESTIÓN MÉDICA

FCV









voluntaria del embarazo

Comité Derecho a Morir con Dignidad

Hacer efectivo el derecho a morir con dignidad, con el

propósito de que se coordine todo lo relacionado en aras

de garantizar el cumplimiento de ese derecho

A-COMITE2-17

Comité Médico Ejecutivo

Normativas y organización del cuerpo médico de acuerdo

con las normas del talento humano en salud, código de

ética médica y acciones direccionado a la mejora continua

de la calidad de los procesos asistenciales, orientado a una

práctica médica segura basada en la mejor evidencia

científica disponible, centrada en el paciente y buscando la

excelencia en la atención clínica. Política Nacional de THS

Ley 1164 / 07

A-COMITE1-20

TABLA 6: MATRIZ DE CORRESPONDENCIA LEGAL Y DOCUMENTAL INTERNA DE LOS COMITÉS

INSTITUCIONALES

8.8.1. Proceso para su conformación y acciones

Cada comité procurará sus propios manuales de procedimientos y metodologías de funcionamiento,

respetando las normas vigentes y lo dispuesto en el presente reglamento. Todos los Comités estarán

bajo la coordinación del Director Médico y la Gerencia de cada Hospital. En el caso del HIC por el

Gerente de Operaciones Hospitalarias.

Para la conformación y funcionamiento de los diferentes comités, se establecen las siguientes

normas.

8.8.2. Composición, responsabilidades y frecuencia de reunión de cada comité

STAFF MÉDICO

✓ Composición: Hacen parte de él todos los miembros del cuerpo médico del Hospital.

✓ Responsabilidades: Reúne a todo el personal médico con el fin de ser informados

periódicamente sobre aspectos relacionados con su actividad, la institución y los resultados

obtenidos. Además, es un medio eficaz para divulgar y socializar políticas institucionales y

resultados de las diferentes áreas o servicios.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Frecuencia de reunión: Al menos una vez cada mes. La Dirección Médica y la Gerencia del

Hospital, en el caso del HIC la Gerencia de Operaciones Hospitalarias, pueden considerar

una frecuencia mayor según las necesidades que tengan en la institución.

COMITÉ MÉDICO

✓ Composición: Está constituido por el Gerente, la Subgerente médica, el Gerente de

Operaciones Hospitalarias, los Gerentes de Servicios Clínicos y por lo Jefes de

Departamento de cada Hospital. Además, cuenta con el acompañamiento del Presidente.

✓ Responsabilidades: Es el órgano encargado de trazar las políticas médicas del Instituto

Cardiovascular y del HIC y de establecer las normas complementarias del presente

reglamento y para ello debe:

− Definir las políticas de vinculación de nuevos miembros médicos a la institución.

− Definir las políticas y normas en materia de atención de usuarios.

− Fijar las políticas de prestación de los servicios médico-asistenciales.

− Proponer políticas de desarrollo institucional.

− Establecer los regímenes de atribuciones médicas.

− Analizar los resultados de los indicadores de Gestión.

− Diseñar estrategias de mejoramiento.

− Aprobar las Atribuciones Médicas Propuestas por el Comité de Credenciales y

Atribuciones Médicas.

− Nombrar al Comité de Credenciales y Atribuciones Médicas.

✓ Frecuencia de reunión: Al menos una vez cada tres (3) meses. La Subgerencia médica y la

Gerencia del Hospital pueden considerar una frecuencia mayor según las necesidades que

tengan en la institución.

COMITÉ DE CREDENCIALES Y ATRIBUCIONES MÉDICAS

✓ Composición: Lo conforman la Subgerente médica, el Jefe de Calidad, un representante de

los médicos y un representante de relaciones laborales. En el caso del HIC, el Gerente de

Operaciones Hospitalarias Participan como asistentes, el Director de Salud y la Directora de

Relaciones Laborales de la FCV.

✓ Responsabilidades:

− Establecer los criterios de valoración de las atribuciones con el objeto de facilitar la

comparación del currículum de los diversos candidatos.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









− Estudiar las credenciales del cuerpo médico que labore o vaya a laborar y que

participe activamente en el proceso de atención al paciente.

− Valorar las credenciales de los interesados, para asignar los atributos clínicos

globales de acuerdo a puesto o cargo de la convocatoria.

− Decidir la concesión de la continuidad del personal clínico de la institución.

− Difundir entre el personal los reglamentos de sus respectivas áreas y vigilar que se

aprendan y se apliquen.

− Validar el desempeño ante sus pacientes de todos los médicos del instituto.

− Difundir la Ley Ética Médica.

− Realizar investigaciones a cualquier violación de ética de que se tenga conocimiento

o se encuentre reportada.

− Efectuar entrevistas personales con los candidatos de acuerdo a lo establecido en

el Reglamento, si es el caso.

− Evaluar anualmente los reglamentos para actualizarlos y adecuarlos a las nuevas

necesidades del instituto.

✓ Frecuencia de reunión: El comité deberá reunirse para aprobar las atribuciones médicas

antes del inicio de sus actividades con pacientes.

COMITÉ DE ÉTICA HOSPITALARIA

✓ Composición: La Subgerente médica, Jefe de Gestión Asistencial, Jefe de Experiencia del

paciente, un Representante del Jefe de Departamento o Unidades o Servicios seleccionado

por la Dirección Médica y dos Representantes Médicos elegidos dentro y entre el personal

de la institución.

En el HIC: El Gerente de Operaciones Hospitalarias o su delegado, Jefe del Departamento

de Gestión Asistencial, un Representante de las Unidades de Apoyo seleccionado por la

Gerencia de Operaciones Hospitalarias y dos Representantes Médicos elegidos dentro y

entre el personal de la institución.

✓ Responsabilidades: Su misión es velar por la política de derechos y deberes de la Institución

dentro de un marco de actuación ética y justa que le permita apoyar en la toma de decisiones

de los procesos de atención en salud complejas. Debe establecer mecanismos de difusión

entre el personal médico y los profesionales asistenciales involucrados para conocer la

organización y los procedimientos que rigen al Comité. Emitir recomendaciones con

información de las mismas a los servicios evaluados. Llevar un registro de todas sus

deliberaciones y casos específicos considerados, guardando la confidencialidad propia de

la institución y dicho registro sólo podrá ser entregado bajo orden judicial o requerimiento

especial de alguna organización acreditada.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Frecuencia de reunión: Al menos una vez cada mes. La Subgerente médica, la Gerencia de

Operaciones Hospitalarias y la Gerencia del Hospital pueden considerar una frecuencia

mayor según las necesidades que tengan en la institución.

COMITÉ DE INFECCIONES HOSPITALARIAS

✓ Composición: En el ICV el Gerente, la Subgerente médica, Jefe del Departamento de

Gestión Asistencial, Subgerente Administrativo y Financiero, Subgerentes de servicios

clínicos ambulatorios y hospitalarios o Auditoría Médica, Equipo médico y asistencial que

tiene a cargo el manejo y control de infecciones (Médico infectólogo y enfermera del

programa de infecciones), Médicos jefes y coordinadores de los diferentes servicios,

Enfermeras (os) Coordinadoras de los servicios asistenciales, Enfermera Coordinadora del

Comité de Infecciones, Representante del servicio Farmacéutico y Representante de

Laboratorio Clínico.

En el HIC: el Gerente de Operaciones Hospitalarias o su delegado, Jefe del Departamento

de Gestión Asistencial, Director Administrativo y Financiero, directores científicos de

Institutos, los jefes de Centros Especializados y los Coordinadores de Unidades de Apoyo,

Auditoría Médica, Equipo médico y asistencial que tiene a cargo el manejo y control de

infecciones (Médico infectólogo y enfermera del programa de infecciones), Médicos jefes y

coordinadores de los diferentes servicios, Enfermeras (os) Coordinadoras de los servicios

asistenciales, Enfermera Coordinadora del Comité de Infecciones, Representante del

servicio Farmacéutico y Representante de Laboratorio Clínico .

✓ Responsabilidades: Establecer los lineamientos para la prevención, control y seguimiento de

las infecciones intrahospitalarias de los institutos del corazón.

✓ Frecuencia de reunión: Al menos una vez cada mes.

COMITÉ DE VIGILANCIA EPIDEMIÓLOGICA

✓ Composición: En el ICV Gerente, la Subgerente médica, Gerentes de servicios clínicos de

los servicios, Auditoría Médica, Enfermera Coordinadora del Comité de Infecciones, Médico

Coordinador del Comité de Infecciones, Epidemiólogo.

En el HIC el Gerente de Operaciones Hospitalarias o su delegado, Jefe del Departamento

de Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, asistenciales, Enfermera

Coordinadora del Comité de Infecciones, Médico Coordinador del Comité de Infecciones,

Epidemiólogo.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Responsabilidades: Contribuir con la disminución de los riesgos que pueden relacionarse

o interactuar en el proceso de atención del paciente modificando las expectativas del cliente

y su familia.


COMITÉ DE MORTALIDAD GENERAL

✓ Composición: la Subgerente médica, Médico Jefe de los Departamentos y Médico

Coordinador de los servicios (presentan los casos de mortalidad ocurridos), Gerentes de

servicios clínicos de los servicios, Auditoría Médica, Epidemiólogo, jefe del Departamento de

Gestión Asistencial y Enfermeras Coordinadoras de los servicios.

En el HIC el Gerente de Operaciones Hospitalarias o su delegado, jefe del Departamento de

Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermeras Coordinadoras

de los servicios.

✓ Responsabilidades: El comité tendrá como fin primordial el de reducir los índices de

Mortalidad General, Materna Perinatal e Infantil del Hospital, determinando los factores

causantes o concurrentes en el hecho, que contribuyan a explicar la naturaleza de las

muertes, si es posible su previsibilidad y evitabilidad en la forma más objetiva posible, así

como contar con estadísticas confiables y comparables de Mortalidad General, Materna

Perinatal e Infantil.


COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA

✓ Composición: la Subgerente médica, Director Médico, Subgerentes Clínicos de los

servicios, Auditoría Médica, Jefe Departamento de Gestión Asistencial, Jefe de Tecnología

Informática, Jefe de cada uno de los Departamentos y Enfermeras Coordinadoras de los

servicios.


Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermeras Coordinadoras

de los servicios, Jefe de Tecnología Informática y jefe de Estadística.

✓ Responsabilidades: Velar porque la historia clínica tenga la mejor calidad técnica y

científica y garantizar la óptima prestación del servicio a través de la metodología médico-

científica y administrativa.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Frecuencia de reunión: Al menos una vez cada dos (2) meses.

COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA

✓ Composición: Gerente, la Subgerente médica, Subgerentes Clínicos de los servicios,

Auditoría Médica, Jefe Departamento de Gestión Asistencial, Médico infectólogo, jefe del

Servicios Farmacéutico, Médico Farmacólogo Clínico, Médicos Jefes de los Departamentos,

Médicos Coordinadores de los servicios, Químico Farmacéutico de la Central de Mezclas.


de Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermeras

Coordinadoras de los servicios, Jefe del Servicios Farmacéutico y Químico Farmacéutico de

la Central de Mezclas.


• Recomendar la solicitud de inclusión y/o exclusión de medicamentos en el manual de

medicamentos y terapéutica.

• Conceptuar sobre las guías de manejo para el tratamiento de las patologías.

• Coordinar con el comité de Infecciones el impacto, seguimiento y evaluación de los perfiles

epidemiológicos y la eficacia de la terapia farmacológica instalada en casos especiales.

• Recolectar y analizar las sospechas de la existencia de eventos adversos o cualquier otro

problema relacionado con los medicamentos.


COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

✓ Composición: Gerente, la Subgerente médica, Subgerentes Clínicos de los servicios,

Auditoría Médica, Jefe de Calidad, Jefe Departamento de Gestión Asistencial, Enfermeras

Coordinadoras, Enfermera del Programa de Infecciones, Médico infectólogo, jefe del

Servicios Farmacéutico, Médicos Jefes de los Departamentos, Médicos Coordinadores de

los servicios, representante de Compras y Jefe de Soporte Técnico de Bioingeniería.


Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermera del Programa de

Infecciones, Médico infectólogo, jefe del Servicio Farmacéutico, Enfermeras Coordinadoras

de los servicios, representante de Compras, Jefe de Equipos Biomédicos.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Responsabilidades: Promover la Política de Seguridad del Paciente para prevenir los

riesgos y mitigar los daños provenientes de los procesos de la atención en salud en el

Hospital.


COMITÉ DE TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS

✓ Composición: Gerente, la Subgerente médica, Médicos Jefes de los Departamentos de

Cirugía y Anestesiología, Médicos Coordinadores de los servicios de Urgencias y de todas

las UCI, representante del banco de Sangre, Jefe Departamento de Gestión Asistencial, Jefe

de Oficina de Educación en Salud y Enfermeras Coordinadoras de los servicios.


Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermera del Programa de

Transfusiones, la líder del Unidad Transfusional, Enfermeras Coordinadoras de los servicios.


• Evaluar la situación relacionada con la vigilancia en los procesos de trasfusión de

hemoderivados proporcionando el seguimiento y control de los niveles de calidad para un

tratamiento oportuno y racional en los pacientes.

• Controlar las unidades sanguíneas despachadas y consumidas y realizar estadísticas de

control de calidad de los productos sanguíneos.

• Revisar el Informe mensual de los pacientes poli trasfundidos.

• Propender el uso racional de la sangre y sus componentes.

• Establecer protocolos y guías de procedimiento para propender la calidad de las

transfusiones de sangre.

• Evaluar y controlar el protocolo para el manejo, investigación y análisis de las reacciones

adversas a las Transfusiones sanguíneas.

• Promover programas de educación continuada en el campo de las transfusiones y de la

inmunohematología.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Adelantar las acciones consecuentes para promover un abastecimiento de sangre eficiente

especialmente en lo relacionado con la promoción y estímulo a la donación voluntaria y

altruista.

• Estimular los programas de autotransfusión en la misma organización.

• Analizar las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados tomar las acciones

que le correspondan.


COMITÉ DE TRASPLANTES

✓ Composición: Gerente, Representante de Servicios Quirúrgicos del área de los programas

de trasplante designado por los jefes de dichos servicios (Cirujanos Cardiovasculares y

Cirujanos Equipo de Trasplante), Representante de los Servicios Médicos Asistenciales

designados por los jefes de dichos servicios (Jefes y/o enfermeras coordinadoras de los

programas de trasplante: Corazón Adulto, Corazón Pediátrico, Renal, páncreas, Hígado,

Pulmón), Representante de Comité Institucional de Bioética o Ética Hospitalaria y

Representante de las Universidades.


Gestión Asistencial, el líder medico de trasplantes, la enfermera coordinadora de trasplantes,

el auditor medico de trasplantes, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Representante

de Comité Institucional de Bioética o Ética Hospitalaria y Representante de las

Universidades, Enfermeras Coordinadoras de los servicios.

✓ Responsabilidades: El comité tiene como misión coordinar el proceso de trasplante de

órganos y tejidos en la Institución de acuerdo a los lineamientos de la coordinación regional

y nacional de trasplante y las responsabilidades asignadas.


COMITÉ DE REÚSO

✓ Composición: Jefes de Gestión Asistencial de IPS de la FCV, representante del comité de

Prevención de Infecciones, Jefe de la Central de Esterilización, Infectólogo o microbiólogo o

epidemiólogo clínico, Representante del área de calidad, Representante de la dirección y

Representante del programa Tecnovigilancia.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Responsabilidades: Definir políticas Institucionales de acuerdo al marco normativo y

asesorar las diferentes áreas de la Institución en el reúso de dispositivos médicos de un solo

uso, con el fin de ofrecer al paciente seguridad en la atención en salud.


COMITÉ DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

✓ Composición: Gerente del Hospital, Oficial de Protección Radiológica, Físico Médico,

Médico Jefe del Departamento de Radiología, Médico Coordinador de Métodos Diagnósticos

No Invasivos o Enfermera Coordinadora del servicio, Enfermera del programa de Seguridad

del Paciente, Jefe de Calidad y Jefe de Salud Ocupacional.


de Gestión Asistencial, los Coordinadores de Unidades de Apoyo, Enfermeras

Coordinadoras de los servicios, Oficial de Protección Radiológica, Físico Médico, Médico

Jefe del Departamento de Radiología, Médico Coordinador de Métodos Diagnósticos No

Invasivos o Enfermera Coordinadora del servicio, Enfermera del programa de Seguridad del

Paciente, Jefe de Calidad y Jefe de Salud y Seguridad en el Trabajo.

✓ Responsabilidades: Establecer una comunicación periódica entre los diferentes

estamentos implicados con el fin de informar acerca de los resultados de Gestión

Radiológica en la FCV, presentar las situaciones derivadas de esta gestión y tomar medidas

en conjunto que fomenten y garanticen la mejora del Programa de Vigilancia Radiológica.


COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO DE INVESTIGACIONES

✓ Composición: El Director de Investigaciones quien ejercerá las funciones del Presidente,

el Gerente del Instituto Cardiovascular o su delegado, el Director de Innovación y Desarrollo

Tecnológico, el Director o el Jefe Administrativo de la Unidad de Estudios Clínicos o su

delegado, el Jefe de la Unidad de Estudios Clínicos, un delegado del Comité de Ética y el

coordinador de la Secretaría Técnica, Delegado de Gerente HIC.


• Servir como órgano asesor a la Dirección de Operaciones y Presidencia de la FCV,

expresando su concepto sobre la viabilidad técnica, científica y financiera de cada uno de

los proyectos de investigación e innovación y aquellos proyectos sobre los que la Presidencia

solicite concepto.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Establecer criterios de evaluación de los proyectos de investigación e innovación y de los

estudios clínicos que se vayan a desarrollar en la Fundación Cardiovascular.

• Cumplir con las tareas asignadas con altos estándares de calidad.

• Realizar revisión a los componentes técnico científico y financiero de los proyectos de

investigación e innovación y de los estudios clínicos.

• Llevar a cabo las revisiones y hacer las sugerencias de modificación pertinentes para lograr

reducir el margen de riesgo para la institución en los protocolos presentados.

• Verificar que los estudios y protocolos presentados para evaluación y posterior desarrollo

estén cubiertos por pólizas de aseguramiento, en los casos de riesgos que puedan

comprometer los intereses de la FCV.

• Revisar que se dé cumplimiento a los estándares nacionales e internacionales en la

metodología propuesta.

• Tomar en consenso una decisión de Aprobado, No aprobado ó Aprobado con

Modificaciones, para cada uno de los proyectos ó estudios clínicos presentados en el CTC-

FCV.

• Comunicar a las instancias respectivas la decisión de los proyectos ó estudios clínicos

presentados en el CTC-FCV

✓ Frecuencia de reunión: Quincenal

COMITÉ DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

✓ Composición: está constituido por nueve (9) miembros de los cuales al menos uno (1) no

será persona vinculado laboralmente a la Fundación Cardiovascular de Colombia, y actuará

en representación de la comunidad. Se mantendrá balance por género y al menos tres (3)

de sus miembros serán personas no versadas en las áreas de la Biomedicina.


• Salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de todos los sujetos participantes en un

estudio de investigación, especialmente si incluye población vulnerable.

• Llevar a cabo la Evaluación de las investigaciones propuestas antes de su iniciación y

asegurar la evaluación regular de la ética de los estudios en desarrollo que recibieron una

decisión favorable.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Tener un conocimiento básico de los protocolos a evaluar y dar su concepto individual en la

reunión, participando activamente en la lectura, comprensión y análisis de los mismos.

• En algunos casos el comité facultará a un solo miembro o a un grupo de miembros para que

estudien la documentación y expongan a manera de ponente ante el comité, para la toma

de decisiones.

• Revisar y dar seguimiento a los proyectos de investigación, aprobarlos, dar opinión

favorable, solicitar alguna modificación, desaprobar o dar una opinión desfavorable.

• Determinar los aspectos relevantes desde el punto de vista ético de aquellos estudios que

no requieran la obtención del consentimiento informado (ensayos no terapéuticos) o no sea

posible su obtención (situaciones de urgencia).

• Conocer, estudiar y mantener actualizados los conceptos expresados en la declaración de

Helsinki, el reporte de Belmont, la resolución 8430 del MPS, la Resolución 2010020508 de

2010 del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA y las

buenas prácticas médicas, entre otras series de declaraciones que enriquezcan la formación

bioética de los miembros.

• Revisar la información requerida en la documentación para su evaluación, seguimiento y

validación final.

• Establecer requisitos, bien definidos, relacionados con él envió de una solicitud para la

evaluación de un proyecto de investigación en salud, requisitos que estarán como en efecto

lo están disponibles para los solicitantes en el MANUAL DE FUNCIONAMIENTO COMITÉ

DE ÉTICA EN INVESTIGACIONES O GUÍA OPERATIVA DEL COMITÉ-GOC última

Versión.

✓ Frecuencia de reunión: Quincenalmente

COMITÉ DE TECNOVIGILANCIA

✓ Composición HIC: Coordinador del Laboratorio Clínico, Jefe de Ingeniería Clínica o su

delegado, Enfermera del Programa de Seguridad del Paciente, Enfermeras Coordinadoras

de servicios, Director de Operaciones Hospitalarias, Director Técnico de Compras, Director

Técnico del Servicio Farmacéutico, Químico Farmacéutico Tecnovigilancia.

✓ Composición ICV: Coordinador del Laboratorio Clínico o su delegado, Director Técnico de

Compras Nacionales, Jefe de Ingeniería Clínica o su delegado, Enfermera del Programa de

Seguridad del Paciente, Jefe Departamento de Gestión Asistencial o su delegado,

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Enfermeras coordinadoras de servicios, Participante de la Oficina de Calidad, Medico de

Gestión Clínica.


• Implementar el programa de Tecnovigilancia en la Institución.

• Gestionar la mejora de la protección de la salud y la seguridad de los pacientes,

usuarios y otros, mediante la identificación, evaluación y gestión de los reportes

asociados a problemas de seguridad de los dispositivos médicos y equipos

biomédicos, una vez ingresen a la institución, de forma que se establezcan

mecanismos que reduzcan la probabilidad o el riesgo que se produzca o se repita

un incidente y/o evento adverso asociado al uso de los dispositivos médicos y

equipos biomédicos utilizados en la institución.

• Notificar los incidentes y/o eventos adversos serios y no serios relacionados con

dispositivos médicos y equipos Biomédicos ante los entes de control (INVIMA y

Secretaria de Salud Departamental), con la periodicidad que la normatividad legal

vigente establezca.

• Gestionar las acciones correctivas, preventivas o de mejora generadas del análisis

de causa del riesgo de los incidentes y/o eventos adversos relacionados con

dispositivos médicos, y equipos Biomédicos hasta el cierre definitivo del evento

• Realizar seguimiento y medición del impacto de las acciones correctivas,

preventivas y de mejora relacionadas con Tecnovigilancia.

• Verificación de las nuevas tecnologías de acuerdo a los requerimientos técnicos

iniciales.

✓ Frecuencia de reunión: Este comité tiene dos frecuencias de reunión según la IPS, es decir,

los miembros se darán cita mensualmente si es el comité del HIC o bimensual si es para el

Instituto Cardiovascular.

COMITÉ DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

✓ Constitución: Los miembros fijos de este comité son el Medico Gineco-obstetra, abogado

y genetista. Así mismo, los miembros opcionales son el Médico psiquiatra, psicólogo,

representante de enfermería.

GESTIÓN MÉDICA

FCV










• Ofrecer plena garantía de confidencialidad.

• Respetar el derecho de las mujeres a la intimidad y a la dignidad.

• Analizar la solicitud desde el campo de la ética, la libertad y la autonomía de las

mujeres.

• Respetar y hacer respetar los derechos sexuales y reproductivos que, ante todo, son

derechos humanos.

• Verificar el Consentimiento informado.

✓ Frecuencia de reunión: Según solicitud por parte de una paciente para la interrupción

voluntaria del embarazo

COMITÉ CIENTIFICO INTERDISIIPLINARIO PARA EL DERECHO A MORIR CON DIGNIDAD

✓ Constitución: El comité tanto en el HIC como en el ICV tiene tres (3) miembros fijos, Médico

especialista en la patología que padece el paciente, el cual debe ser diferente al médico

tratante. El abogado y el psiquiatra o psicólogo clínico. Podrán ser invitados personas

naturales o jurídicas para apoyo en conceptos técnicos, médico tratante o solicitante.

✓ Responsabilidades

• Revisar la determinación del médico tratante en cuanto a la solicitud que formule el

paciente y establecer si le ofreció o está recibiendo cuidados paliativos.

• Ordenar a la institución responsable del paciente, la designación, en un término

máximo de 24 horas, de un médico no objetor cuando se presente objeción por parte

del médico que debe practicar el procedimiento que anticipa la muerte en forma

digna en un enfermo terminal.

• Establecer, dentro de un plazo no superior a diez (10) días calendario a partir de su

solicitud, si el paciente que solicita el procedimiento para morir con dignidad reitera

su decisión de que le sea practicado.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Vigilar que el procedimiento se realice cuando la persona lo indique o, en su defecto,

dentro de los quince (15) días calendario siguientes al momento en que el paciente

reitere su decisión.

• Vigilar y ser garante de que todo el procedimiento para morir con dignidad se

desarrolle respetando los términos de la sentencia T-970 de 2014 y que se garantice

la imparcialidad de quienes intervienen en el proceso, para lo cual deberá realizar

las verificaciones que sean del caso.

• Suspender el procedimiento que anticipa la muerte para morir con dignidad en caso

de detectar alguna irregularidad y poner en conocimiento de las autoridades

competentes la posible comisión de una falta o de un delito, si a ello hubiere lugar.

• Acompañar, de manera constante y durante las diferentes fases, tanto a la familia

del paciente como al paciente en ayuda psicológica, médica y social, para mitigar

los eventuales efectos negativos en el núcleo familiar y en la situación del paciente.

• Verificar, en el caso del consentimiento sustituto, si existe alguna circunstancia que

llegue a viciar la validez y eficacia del mismo.

✓ Frecuencia de reunión: Cuando se presenten casos que requieran intervención inmediata

COMITÉ MEDICO EJECUTIVO

✓ Constitución: Directores médicos del Instituto Cardiovascular ICV, Hospital Internacional

de Colombia HIC, Instituto de Cáncer, Instituto Neurológico, Instituto de Ortopedia y Trauma

– Instituto de Medicina Ambulatoria Preventiva IMAP y el Hospital Virtual HV. Director

Investigaciones, Director de Gestión Clínica - Director de Calidad: secretario técnico, Rector

Fundación Universitaria FCV o Vicerrector Académico, Un (1) representante del cuerpo

médico de los Centros Clínicos, Un (1) representante de los médicos especialistas de las

Unidades Funcionales, Líder médico de Medicina Basada en Valor. Vicepresidencia

corporativa.


• Direccionar el desarrollo científico de la FCV

• Gerenciar el modelo de Gestión Clínica de la FCV

• Gerenciar las estrategias encaminadas a la generación de valor en la práctica

médica

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Diseñar estrategias para retener, atraer, desarrollar o fortalecer al mejor talento

humano médico

• Dirimir los conflictos internos en la adopción de las mejores prácticas clínicas

• Establecer mecanismos para fortalecer el compromiso del cuerpo médico con la

gestión administrativa

✓ Frecuencia de reunión: Trimestral

9. DE LA GESTION MEDICA

9.1. Descripción Del Modelo de atención

El modelo de atención integral de la FCV es un modelo centrado en la persona y su entorno. Este

tipo de modelo se refiere a una prestación de servicios de salud para mejorar su calidad de vida y

bienestar, partiendo del respeto a su dignidad y derechos, intereses y preferencias, siendo

indispensable su participación efectiva, la de su familia y/o cuidadores

El modelo de atención integral FCV es un modelo que propende por garantizar la generación de

valor, fundamentado en las fortalezas del ecosistema. Un modelo cercano, accesible e innovador

que parte de una filosofía básica de atención en torno a la persona como ser de dimensiones

biológica, mental, social, estética y espiritual en la que se exploran las expectativas y experiencia del

paciente sobre su enfermedad. Sus necesidades y recursos definen el proceso, ellos son apoyados,

alentados y empoderados a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento y cuidado de la salud;

este es un proceso que no únicamente es sensible a las capacidades físicas del individuo y las

necesidades médicas, sino también a las habilidades sociales y psicológicas, sus preferencias y

estilo de vida.

✓ Cercano: Respetando y valorando al individuo como miembro de la sociedad.

✓ Accesible: Elaborando un plan de atención personalizado en sintonía con las necesidades

médicas de los pacientes.

✓ Innovador: Al comprender la perspectiva de la persona y sus necesidades psicológicas para

ofrecer una asistencia social a fin de ayudar a su calidad de vida.

Nuestro modelo prioriza la prevención y la atención primaria, fundamentado en la condición genética

del paciente. Está presente en todas las fases de la atención y se aplicará en el ámbito intra y extra

utilizando herramientas de Hospital Virtual. El modelo se basa en una excelente relación médico

GESTIÓN MÉDICA

FCV









paciente que permita el tiempo adecuado de atención y sea apoyado fuertemente por las tecnologías

de la información.

Se basa en el trabajo multidisciplinario y la creación de unidades funcionales para el manejo de los

pacientes, con reglas definidas para el manejo.

La atención centrada en la persona pretende sintonizar y armonizar la necesaria sistematización,

coordinación y organización que requiere la provisión de diferentes servicios, con las preferencias y

deseos de las personas que necesitan atención y cuidados.

El usuario y su familia son un núcleo único, con necesidades propias, es por ello que la educación

al paciente es una herramienta que les ayuda a comprender mejor todo el proceso de atención y así

participen efectivamente. Por otro lado, y sin alejarse del centro, el equipo de talento humano

prestador es educado para respetar las creencias y valores de los pacientes, brindando una atención

considerada y respetuosa que promueva la dignidad y autoestima en cada núcleo.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









ILUSTRACIÓN 7. MODELO DE ATENCIÓN MÉDICA

El modelo de atención de la FCV asegura la generación de valor mediante el cumplimiento de la

cuádruple meta en salud (The Quadruple ain health care. Redefining Health Care – Michael Porter,

2006) la cual se enfoca en encaminar toda acción para mejorar la atención y experiencia del paciente,

implementar acciones costo efectivas, lograr la satisfacción del Talento Humano prestador junto con

las diferentes partes interesadas, así mismo, lograr la calidad y excelencia en la atención clínica.

La institución requiere conocer la caracterización de la población y aplicar prevención efectiva sobre

la misma. Así mismo, debe conocer cuál es el costo de la atención al paciente, los recursos

necesarios para ello y planear su distribución de tal manera que no se afecte la excelente calidad

del servicio. Las partes interesadas deben contar con las condiciones y herramientas propicias para

un diagnóstico puntual y tratamiento pertinente, ser reconocidos por su labor en donde los procesos

estén enfocados al paciente facilitando su mejoría, recuperación y rehabilitación.

Dicho modelo de atención se erige sobre los cuatro ejes transversales de la acreditación en salud,

seguridad del paciente, humanización de la atención, gestión de la tecnología, enfoque y gestión del

riesgo. Estos ejes abordados desde la cultura organizacional hacia la búsqueda de calidad para

garantizar la excelencia en la gestión clínica y son; Capacitación, calidad, investigación, laboriosidad,

trato humanizado, respeto, honestidad, innovación y creatividad, lealtad, solidaridad.

El ciclo de la atención de los usuarios en la FCV inicia por garantizar el acceso a los servicios en

salud del ecosistema, allí hacer una identificación efectiva de las necesidades del usuario. Continúa

con la realización acertada de un diagnóstico médico pertinente. Con base en lo anterior el modelo

plantea y desarrolla un tratamiento que derive en la mejor prestación del servicio al usuario, para

posteriormente hacer una evaluación de los resultados de la atención brindada y un seguimiento y

monitoreo de la evolución del usuario post-atención.

Todo usuario del ecosistema es reconocido y caracterizado para así ser atendido basándose en el

modelo, el cual se centra en sus cuidados específicos: Cuidado habilitador, cuidado coordinado y

cuidado personalizado.

▪ Cuidado habilitador:

Apoyo que se brinda a las personas con el propósito de reconocer y desarrollar sus propias

fortalezas y habilidades para que puedan vivir de manera independiente y satisfactoria. Para

lograrlo, es necesario que en la relación entre profesionales de la salud y pacientes trabajen

juntos para: entender lo que es importante para la persona; tomar decisiones sobre su

cuidado y tratamiento e identificar y lograr sus metas.

▪ Cuidado coordinado:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Da a entender que la misión de los profesionales de la salud es cuidar al individuo, apoyando

su proyecto de vida y facilitando la autodeterminación de cada persona como ser único.

▪ Cuidado personalizado:

Es aquel que permite conocer las biografías, preferencias y deseos de las personas, para

convertirlas en los principales referentes de sus planes de atención, además de identificar y

visibilizar las capacidades individuales para intervenir desde éstas.

9.2. Práctica médica La FCV contempla para su población lograr y mantener un estado de bienestar mediante la atención

integral dentro del ecosistema. El modelo de atención está basado en la Promoción y Mantenimiento

de la Salud (PMS) lo cual empodera a las personas tener un mayor control de su propia salud.

El IMAP (Instituto de Medicina Ambulatoria y Preventiva de la FCV) tiene como puerta de entrada

para todas las personas las actividades por curso de vida, establecido en la RIA - Ruta Integrada de

Atención – contribuyendo a la PMS. Tiene actividades preventivas, intervenciones o acciones por

cada curso de vida con el objetivo de identificar precozmente factores de riesgo y así poder

intervenirlos. Así mismo, hacer promoción de hábitos y estilos de vida saludables.

El paciente que es atendido en cualquiera de los servicios y/o a causa de una morbilidad, al finalizar

su atención, debe ser canalizado y/o derivado a su programa preventivo por curso de vida.

- Programas preventivos:

o Primera infancia: desde bebe con 8 días de nacido hasta menos de 6 años

o Infancia: de 6años a 11 años

o Adolescencia: de 12 años a 18 años

o Juventud: 19 – 29 años

o Adultez: 30 – 59 años

o Vejez: mayor de 60 años

Cada curso de vida tiene intervenciones como consultas médicas las cuales son el principal evento,

laboratorios clínicos, pruebas o test, algunos tienen presencia de medicamentos, pueden ser

preventivos; siempre con el acompañamiento clave por parte de educación (promoción).

A partir de los hallazgos detectados en las consultas por curso de vida (Identificación de

necesidades), en la ausencia de factores de riesgo se continuará con las frecuencias de las

valoraciones de los cursos de vida, para hacer mantenimiento y reforzar hábitos saludables. De llegar

a identificar factores de riesgo individual se remitirán a los siguientes programas:

o Riesgo Cardio Metabólico:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Atención del usuario con diagnostico en Diabetes, Hipertensión y Dislipidemia.

o Atención Materna:

Consultas multidisciplinaria a la gestante hasta el momento del parto.

o Planificación familiar:

Actividades dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil con el objetivo de brindar

asesoría en salud sexual y reproductiva. Puede derivarse a un método temporal o

definitivo (Quirúrgico)

o Programa ampliado de inmunizaciones (PAI):

Suministro de biológicos según población objeto

o EPOC:

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, consultas médicas de seguimiento de patrón

respiratorio de los usuarios

o Tuberculosis – Lepra (son eventos de vigilancia):

Captación, seguimiento y monitoreo al tratamiento farmacológico de los pacientes

diagnosticados.

o Enfermedad de interés en salud pública:

Eventos definidos por el Ministerio de salud y sujetos a vigilancia para la captación,

tratamiento, y posterior seguimiento según protocolos del INS. Las intervenciones de

estos eventos pueden ser de manera ambulatorios y hospitalario, independiente del nivel

de complejidad (Tabla de eventos)

o PIMI (Programa Integral manejo de insulina):

Intervención domiciliaria que se hace al paciente con diagnóstico de diabetes y dentro

de su plan farmacológico está siendo manejada con insulinas. Las actividades incluyen

a su núcleo familiar o cuidadores

o Nutrición metabólica:

Intervención a pacientes con diagnostico Cardio metabólico por parte de un equipo

multidisciplinario (médico familiar, nutricionista, psicólogo, enferma y medicina en

deporte) basado en los beneficios de la dieta Cetogenica

o Patologías Cuenta de Alto Costo:

Enfermedades huérfanas – Artritis reumatoide – Cáncer – VIH – Hemofilia

o Programa de bienestar mental – promoción de salud mental

De acuerdo a la situación de salud y perfil epidemiológicos de la población atendida se

implementarán diferentes programas.

Todo paciente debe ser considerado libre y competente para tomar decisiones clínicas que

comprometan su estado de salud actual o futuro. Para esto debe tener un acompañamiento médico

que comunique adecuadamente su situación clínica incluyendo la necesidad de tratamiento y

GESTIÓN MÉDICA

FCV









diferentes alternativas, los riesgos y beneficios del mismo, para así determinar la aprobación o

discrepancia del consentimiento informado que aplique a su patología.

El consentimiento informado es un documento legal consignado en la Historia clínica que se

diligencia exclusivamente entre el paciente y su médico tratante.

Regidos por las políticas aprobadas por Presidencia FCV, los médicos adscritos y aliados

estratégicos tienen la capacidad para hospitalizar pacientes y realizar procedimientos en nuestras

IPS; para ello requieren atribuciones medicas basados en su formación y credenciales previamente

verificados por el comité. El tipo de atribuciones son a saber;

- Administrativas

- Urgencias

- Cirugía

- Hemodinámia

- Electrofisiología

- Neurocirugía

- Clínicas

- Intervencionistas

- Apoyo diagnostico

- Sedación

- Anestesia

- Radiología

- Trasplantes

- Medicina nuclear

- PET/CT

- Quimioterapia

- Radioterapia

- Pediátrico

Así mismo, los médicos Institucionales que tengan la necesidad de utilizar los servicios de

hospitalización para pacientes de régimen especial, particular o medicina prepagada podrán tener

acceso al ecosistema, regidos por las políticas aprobadas por Presidencia FCV.

En caso de hospitalización u observación es responsabilidad del médico tratante realizar una

valoración inicial en las áreas de: Dolor, Estado nutricional, Funcionalidad y Estado mental.

Todo paciente que requiera hospitalización debe tener el visto bueno y estar a cargo de una

especialidad tratante o Unidad de Practica Integrada durante todo el proceso de atención.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Esta especialidad o Unidad será definida desde su ingreso. En caso de requerir manejo compartido,

este será definido de acuerdo a la clasificación de ASA y acordado en forma conjunta entre las

especialidades o Unidades de Practica Integrada.

Desde el momento en que el paciente es hospitalizado se debe definir el probable día de egreso

coordinando así la atención del todo el equipo, como estrategia para optimizar estancias e

indicadores de giro – cama.

El médico tiene la responsabilidad de dar información al paciente y su familia o red de apoyo de su

estado de salud y plan de manejo, al menos una vez al día. Estos informes pueden ser dados a

conocer de manera presencial o utilizando las TIC (Tecnologías de la Informática).

Independientemente del motivo por el cual haya sido remitido un paciente para hospitalización, al

ingreso debe ser evaluado clínicamente para identificar las necesidades, definir unidad de destino,

es decir cual Unidad funcional o especialidad tratante requiere el paciente.

Las unidades funcionales correspondientes a Unidad de cuidados intensivos, neonatos, cuidado

intermedio, quemados, urgencias, emergencia y trauma de la FCV son de tipo semi abiertas, lo que

implica que las decisiones serán tomadas de forma conjunta por un equipo multidisciplinario.

El equipo médico tratante de las unidades funcionales, debe colaborar con el equipo de

investigaciones clínicas cuando se requiera incluir alguno de los pacientes en algún protocolo.

Cada paciente será evolucionado una vez al día si se encuentra en Hospitalización general y dos

veces al día si se encuentra en Unidades de cuidado intermedio o crítico. Cada evolución debe ser

realizada o avalada por el médico especialista tratante.

Los pacientes que hayan sido hospitalizados a cargo de médicos adscritos o aliados estratégicos, o

los pacientes particulares de los médicos institucionales deben ser evolucionados, formulados por

estos mismos todos los días mientras dure su hospitalización. En el caso eventual que se presente

una urgencia, el equipo médico institucional FCV debe brindar atención inmediata al paciente.

Cuando se ordene a un paciente sujeción mecánica o farmacológica, debe ser consignada en la

historia clínica y será evaluado cada 6 horas para determinar su continuidad o suspensión, para este

procedimiento se requiere consentimiento informado del paciente.

El médico debe asegurarse que toda evolución, nota, formulación, solicitud de ayudas diagnósticas,

interconsultas, orden de procedimientos; queden registradas en la historia clínica.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









En caso tal que, durante la hospitalización el paciente requiera cambio en el manejo por parte del

equipo tratante, este deberá solicitarse por medio de interconsulta. Este cambio no será efectivo

hasta que la consulta sea contestada y aceptada. En caso tal que se presente discrepancia, el equipo

tratante será definido por el líder de la Unidad Funcional donde el paciente se encuentre. Estas

decisiones son apoyadas por el concepto del Director Médico.

El paciente según su condición específica puede ser presentado y trasladado al servicio de Hospital

Virtual en cualquier momento de la atención, incluso desde los servicios de emergencia y trauma o

consulta externa.

El traslado de servicio intrahospitalario o hacia el Hospital Virtual será de acuerdo a la normativa

institucional y cumpliendo con los criterios SAER (Situación, Antecedentes, evaluación.

Recomendaciones) Fuente Lista de verificación – Adherencia herramienta R-MA202-16

- Situación:

Información del paciente, diagnostico, motivo de traslado y barreras culturales.

- Antecedentes:

Ingreso del paciente al servicio – institución, referencia de antecedentes patológicos,

alérgicos, quirúrgicos, farmacológicos, psicológicos, psiquiátricos, familiares, traumáticos y

ginecobstetricia.

Evaluación:

Refiere estado neurológico, cardiovascular, respiratorio, nutricional, genitourinario,

infeccioso, estado de la piel. Riesgos del paciente. Signos vitales. Tratamiento actual,

pruebas realizadas en la unidad. Problemas de planificación al alta.

- Recomendaciones:

Plan de cuidados, fecha de inicio, duración y terminación de tratamiento médico (antibióticos,

corticoides, anticoagulación).

Para manejo por el Hospital Virtual, el médico especialista tratante debe continuar su seguimiento

en forma conjunta.

En cualquier Unidad Funcional en donde se encuentre el paciente se debe implementar la práctica

de pre – altas, para cumplir la meta que todas las salidas puedan ser efectivas antes de las 11am.

Así mismo, el paciente que complete más de 15 días hospitalizado debe ser presentado en el comité

de estancias prolongadas para definir la estrategia de manejo y alta.

En los casos en que el paciente que, por su complejidad y tratamiento requiera de múltiples

especialidades, debe ser evaluado por una junta multidisciplinaria, quedando siempre soporte en la

historia clínica.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Cuando se define un paciente para procedimiento quirúrgico, el especialista será el encargado de

identificar las necesidades (reserva sanguínea, material osteosíntesis, etcétera) y solicitar el

respectivo agendamiento de turno quirúrgico. Todo paciente programado para cirugía estética debe

estar suscrito con una póliza de gastos médicos por complicaciones relacionadas a cirugías plásticas

con el corredor de seguros de la institución.

En caso del reingreso de pacientes debido a complicaciones quirúrgicas o medicas dependientes de

tratamientos previos o evolución de su enfermedad base, deben ser manejados durante la nueva

hospitalización por el equipo previamente involucrado.

Voluntades anticipadas y fin de vida

Como se enunciaba en la política 4.4 de voluntades anticipadas y fin de vida, el cuerpo médico es el

encargado de proporcionar la información concreta sobre DVA.

El proceso de formalización puede ser se varias maneras; una de ellas es ante notario, allí el DVA

se debe protocolizar mediante escritura pública. También la persona puede firmar el DVA con

asesoría de su médico tratante el cual debe quedar identificado completamente. No es necesaria la

participación de testigos, pero de ser el caso de suscribir el DVA por medio audiovisuales, los testigos

deben aparecer en la grabación e identificarse.

Es de conocimiento de todo el personal de la FCV que el DVA puede ser modificado, sustituido o

revocado en cualquier momento por quien lo suscribió de diferentes maneras; por escrito, o través

de medios legalmente válidos (videos, audios, lenguajes alternativos de comunicación), que permitan

establecer con claridad tanto el contenido de la declaración como la autoría.

Traslado entre sedes

El médico tratante a cargo del paciente que es trasladado a otra IPS hospitalaria, remitido o contra

remitido debe dejar registro en la Historia Clínica del estado en que egresa el paciente.

- Traslados internos del paciente:

a. Desde emergencia y trauma hacia cirugía y/o UCI por condición inestable;

El paciente debe ser llevado y manejado por un médico del servicio y auxiliar

hasta su aceptación.

b. Desde cirugía hacia UCI;

Debe ser llevado y manejado por el anestesiólogo hasta su aceptación.

c. Desde Hospitalización general hasta UCI por condición inestable;

Debe ser acompañado por el médico de servicio.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









- Traslado entre sedes hospitalarias del ecosistema:

Para el traslado entre sedes hospitalarias se requiere establecer canales de comunicación y

coordinación de todo el equipo en ambas direcciones mediante un informe o carta formal

dando los detalles del paciente que involucre al Director Médico, Gerente de Operaciones

Hospitalarias y/o personal médico UCI. Garantizando así la oportunidad de atención.

a. Traslado ente ICV – HIC:

• Traslado para exámenes programados con paciente estable, es decir no

requiere acompañamiento, solo ambulancia de transporte.

• Traslado de paciente interno en UCI en condición inestable, debe ser

manejado en transporte medicalizado en compañía del médico, enfermera

y equipos necesarios.

b. Traslado entre IPS y Hospital virtual:

Es un proceso de coordinación entre ambas instituciones. Se requiere una

valoración por parte del equipo de hospital virtual para definir el manejo y

traslado.

c. Traslado desde IPS – IMAP:

El paciente al terminar su atención por parte de la IPS en programas

especializados debe ser contra - remitido al IMAP a consulta con el médico

general de su equipo médico cercano en donde continuara con las valoraciones

de curso de vida.

El médico debe estar así mismo comprometido con la respuesta oportuna a Glosas por pertinencia,

quejas relacionadas con su desempeño, realización y registro oportuno en la Historia clínica del

paciente de los formatos MIPRES, fichas de vigilancia epidemiológica (R-MA203-16), certificado de

defunción (R-SDS105-09), certificado nacido vivo (R-GCAL104-08).

Todo medico deberá reportar en el software de seguridad del paciente, los incidentes o eventos

adversos relacionados con la seguridad del paciente. Así mismo, el médico debe participar del

análisis planteado para seguridad del paciente en el que se le convoque.

La entrega y recibo de turno en las unidades funcionales se realizará de acuerdo al instructivo I-

GCLI201-09.

9.3. Admisión del Paciente

9.3.1. No Discriminación

Todos los pacientes deben ser admitidos sin distinción de raza, credo, color, género, orientación

GESTIÓN MÉDICA

FCV









sexual, origen, Entidad Responsable de Pago a la que se encuentre afiliado, etc. La admisión de los

pacientes depende de la capacidad y los recursos humanos disponibles para atenderlos en el

momento de la admisión.

9.3.2. Responsabilidades del médico durante la admisión del paciente

Sólo un miembro de pleno derecho de los funcionarios del cuerpo médico que se encuentre activo y

con atribuciones hospitalarias, puede admitir a los pacientes. Cada médico durante la admisión

requiere cumplir con las siguientes responsabilidades:

a. Evaluar las necesidades de atención en salud de cada paciente y dejar registro de las

mismas en la Historia Clínica.

b. Determinar el nivel de emergencia para priorizar su atención mediante la aplicación del

triage.

c. Priorizar las necesidades del paciente relacionadas con servicios preventivos, paliativos, de

curación y rehabilitación.

d. Informar a los pacientes sobre los motivos de retraso o de espera en la atención.

e. Proporcionar información al paciente y a su familia sobre la conducta a seguir.

f. Proporcionar un diagnóstico provisional o motivo de ingreso.

g. Proporcionar información al paciente y a su familia sobre alternativas disponibles para cubrir

sus necesidades, así como las consecuencias de recibir o no el manejo propuesto para que

firme si acepta el consentimiento informado o sino el disentimiento informado.

h. Proporcionar la información necesaria para garantizar el pago de las reclamaciones de

seguros o compensaciones por los servicios que presta la institución.

i. Registrar la información necesaria para la facturación de los servicios.

j. Registrar la información relacionada con la presencia y el origen de la infección transmisible

o significativa en el paciente.

k. Registrar todas las características de comportamiento exhibidos por el paciente que

posiblemente puedan perturbar o poner en peligro a los demás.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









l. Dejar el registro en la Historia Clínica de cualquier necesidad observada para proteger al

paciente de autolesiones.

m. Adherirse a las políticas y procedimientos institucionales.

9.3.3. Tipos de admisión según las prioridades del paciente

La admisión del paciente puede darse de diferentes formas sobre la base de las siguientes

prioridades:

a. Admisión de emergencia: los pacientes pueden ser admitidos en cualquier momento a través

del servicio de urgencias siempre teniendo en cuenta las camas disponibles. Cualquier

paciente para ser admitido como una emergencia debe ser evaluado por el médico de

urgencias. Tras la evaluación, el médico debe diligenciar completamente la historia clínica

y dejar por escrito las órdenes médicas iniciales y en conjunto con ellas deben justificar

claramente la necesidad de este tipo de admisión.

b. Admisión directa a los servicios: los pacientes pueden ser admitidos en forma directa a los

servicios de hospitalización generales o especiales cuando ingresen remitidos y estén

designados por el funcionario responsable.

c. Admisión electiva: es la que se programa previamente para atenciones ambulatorias y

hospitalarias.

d. Admisión por tele consulta: El contact center como puerta de entrada de los usuarios que

solicitan esta modalidad de servicios debe realizar el proceso de agendamiento de la

Teleconsulta.

El paciente debe contar con la autorización dirigida de la EPS y realizar el envío de la información

de manera virtual al área de admisiones y/o contact center para activar la atención consulta.

Todo paciente que ingrese a la institución para un procedimiento ambulatorio quirúrgico, de apoyo

diagnóstico o terapéutico invasivo, deberá tener una evaluación médica previa no mayor a 30 días,

de lo contrario deberá ser nuevamente valorado por el médico institucional, para registrar en la HCE

cualquier cambio significativo en el estado del paciente y en caso no presentar cambio alguno

también deberá quedar registrado.

9.3.4. Estado de admisión

Los pacientes que requieren de enfermería y de otros servicios auxiliares o de apoyo se pueden

GESTIÓN MÉDICA

FCV









ubicar en una cama del departamento o servicio de la institución que cuente con la capacidad para

atenderlo, ya sea como paciente hospitalizado o como paciente ambulatorio.

Los pacientes hospitalizados son pacientes con condiciones médicas que requieren atención

hospitalaria aguda y generalmente están destinados a permanecer más de 24 horas. Los pacientes

ambulatorios también pueden ser colocados en una cama y, dependiendo de las circunstancias, se

clasifican como se muestra a continuación según sea el caso:

- Estado de observación: Se utiliza cuando la condición médica de un paciente es tal que

requiere monitoreo y evaluación para una posible hospitalización y no debe ser mayor a doce

(12) horas contadas desde el momento de su ingreso. El médico de admisión es responsable

de proporcionar una orden que indica el nivel adecuado de atención para el paciente en el

momento de la admisión sobre la base de la condición clínica del paciente, el procedimiento o

los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar, y los criterios aplicables de manejo

según las Guías de Práctica Clínica (GPC) utilizadas por la institución. Aquellos casos que

ameriten más de 12 horas de observación deben ser evaluados oportunamente por el médico

especialista, previa solicitud de interconsulta por parte del médico de urgencias, con el fin de que

decida la conducta a seguir y en caso de ser necesario indique la hospitalización y asuma el

manejo como médico responsable del paciente, como se menciona en el Cuadro No. 6.

- Cirugía ambulatoria: Sucede cuando el paciente ingresa para la realización de un

procedimiento quirúrgico programado y ambulatorio, y, por lo tanto, requiere monitoreo y

evaluación antes, durante y después del mismo. Aplica la misma responsabilidad para el médico

descrita en el caso anterior.

- Exploración diagnóstica: Aplica cuando el estudio a realizar amerita monitoreo y evaluación

del paciente y las responsabilidades del médico son las mismas de los dos casos anteriores.

9.3.5. Oportunidad para la valoración por el médico especialista una vez el paciente es admitido o trasladado a un servicio de hospitalización

Todos los pacientes que ingresan a algún servicio de la FCV deben ser evaluados por el médico en

forma proactiva en los siguientes tiempos de atención:

- En el servicio de urgencias: una vez ingresa el paciente debe ser visto por el médico general

que se encuentre de turno dentro de la oportunidad que corresponda según la priorización que

arroje la aplicación del Triage. Desde el momento en que ingresa en el HIC no podrán transcurrir

más de dos horas en observación en urgencias sin que haya sido visto por un médico

especialista para decidir su hospitalización y en el ICV más de 6 horas.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









- En los servicios de Cuidado Especial (Cuidado Intensivo y Cuidado Intermedio): En los

servicios de Cuidado Intensivo deben ser vistos y evaluados en el momento de la

transferencia/ingreso y en los de Cuidado Intermedio en el momento de la transferencia/ingreso,

o no más tarde de 4 horas después de la hora de la transferencia/ingreso.

- En los servicios de Hospitalización General: deben ser vistos y evaluados con base en la

gravedad de la enfermedad del paciente en el momento de la transferencia/ingreso, o no más

tarde de 6 horas después de la hora de la transferencia/ingreso.

9.4. Atención del Paciente

Teniendo en cuenta que los servicios que se ofrecen son institucionales, una vez el paciente es

admitido en cualquiera de los servicios de internación o ambulatorios el médico responsable o

tratante de él será quien corresponda según lo comentado en el numeral 7.1.4 siempre que tenga

las atribuciones médicas apropiadas para hacerlo.

El médico asignado se considerará médico a cargo del paciente hasta que se produzca el alta del

paciente o hasta que la responsabilidad del cuidado del paciente se traslade de conformidad con

este Reglamento.

9.4.1. Atención modalidad Telemedicina

De acuerdo con los criterios éticos de la American Medicine Asociation y la American Telemedicine

Asociation para la atención de pacientes por telemedicina se describe en (I-MA302-01):

1. La relación médico-paciente debe estar basada en un examen personal y conocimiento suficiente

del historial médico del paciente. La telemedicina debe ser utilizada principalmente en situaciones

en las que el médico no puede estar presente físicamente en un tiempo seguro y aceptable. También

se puede usar en la gestión de enfermedades crónicas o del seguimiento después del tratamiento

inicial, cuando se haya probado que es segura y eficaz.

2. La relación médico-paciente en la telemedicina debe estar basada en la confianza y respeto

mutuos, por lo tanto, es esencial que el médico y el paciente puedan identificarse con confianza

cuando se utiliza la telemedicina. En el caso de consultas entre dos o más profesionales en o entre

jurisdicciones diferentes, el médico principal es responsable por la atención y la coordinación del

paciente con el equipo médico distante.

3. El consentimiento informado adecuado requiere que toda la información necesaria sobre los

distintos aspectos de las consultas por telemedicina sea explicada a fondo a los pacientes, incluido,

pero no limitado a:Explicar cómo funciona la telemedicina, cómo reservar citas, aspectos de

GESTIÓN MÉDICA

FCV









privacidad, la posibilidad de fallas tecnológicas, incluidas violaciones de la confidencialidad, políticas

de prescripción y coordinación de atención con otros profesionales de la salud de manera clara y

comprensible, sin influenciar la decisión del paciente.

4. Los médicos deben tener en cuenta de que ciertas tecnologías de la telemedicina podrían ser

inasequibles para los pacientes y por esto impedir su acceso. Un acceso desigual a la telemedicina

puede ampliar aún más la brecha en salud entre ricos y pobres.

9.4.2. Realización de turnos y disponibilidades por el personal médico

El jefe de cada Departamento, así como los Coordinadores de los Servicios de las unidades son los

responsables en conjunto con la Subgerencia médica en el caso del ICV y de la Gerencia de

Operaciones del HIC de la organización de cada uno de los miembros del cuerpo médico para

garantizar la cobertura de atención de los servicios hospitalarios, quirúrgicos y ambulatorios durante

el tiempo que esté previsto que funcionen con atención al público.

De esta forma, cada miembro del personal médico según su especialidad y modalidad de

contratación, se puede asignar a la lista de turnos o de disponibilidades por el Servicio o Unidad

correspondiente. Cuando un funcionario es designado como el médico de turno, él debe aceptar la

responsabilidad de la atención a los pacientes que se encuentran en el Servicio respectivo.

Si un médico tiene un conflicto con el horario programado, es su responsabilidad encontrar un

sustituto apropiado que cumpla con las condiciones mencionadas en este reglamento (ver numeral

8.1. De las Obligaciones del cuerpo médico) y notificar al Coordinador del Servicio y a la Subgerencia

médica del ICV o al Gerente de Operaciones Hospitalarias del HIC, correspondiente o a su

designado, de la sustitución al menos con 24 horas de antelación.

Los médicos de turno son responsables además de ofrecer asesoramiento, incluyendo el diagnóstico

y el tratamiento, cuando sea solicitado por los médicos de urgencias para contribuir a proporcionar

exámenes médicos de detección y tratamiento de estabilización de los pacientes con condiciones

médicas de emergencia.

9.4.3. La responsabilidad general y conducta de cuidado

Todos los médicos y los profesionales que atienden a los pacientes dentro de la institución

hospitalaria son responsables de proporcionar dicha atención dentro de estas reglas y regulaciones.

Transferencia de los pacientes de un servicio a otro

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Las transferencias de los pacientes de un servicio a otro sólo deben realizarse después de que ha

habido una consulta con el funcionario receptor o servicio y se obtiene su acuerdo para aceptar el

paciente. Todas las transferencias internas entre servicios de la misma institución requieren una

orden médica y el reconocimiento por escrito del médico que recibe la transferencia.

Una vez que el paciente es trasladado, la responsabilidad de las órdenes médicas, notas de

evolución, informe de alta o epicrisis, así como los demás registros que hacen parte de la Historia

Clínica recaen en el médico responsable o tratante del servicio o unidad destinataria.

Una transferencia formal de un servicio a otro no es necesaria para los procedimientos de

diagnóstico, tales como procedimientos de endoscopia, biopsias, etc. pero la documentación es

necesaria en consonancia con la parte No. 2.9 de este Reglamento (Historia Clínica).

Solicitud de interconsultas

La buena práctica médica incluye el uso adecuado y oportuno de las interconsultas. El médico a

cargo o tratante es responsable de pedir una interconsulta con un miembro del personal cualificado

en el momento indicado o requerido. En una situación de urgencia o emergencia, el médico es

responsable de la comunicación oral directa con el médico interconsultado.

En todos los casos, se requiere que el médico solicitante diligencie la solicitud de la interconsulta por

escrito en la historia clínica como una orden médica para que el personal correspondiente se

encargue de ubicar al especialista requerido en forma oportuna como se describe en I-MA402-01

(Tiempo para los procesos de evaluación y atención de pacientes).

Como se menciona en el numeral 7.2.3 para responder la petición recibida, el médico que atiende la

interconsulta debe valorar el paciente, revisar la historia clínica y hacer recomendaciones acerca de

su diagnóstico y tratamiento dejando de manera expresa sus apreciaciones en la Historia Clínica,

así como la definición del momento en que cierra su intervención.

Las directrices para solicitar interconsultas son las siguientes:

a) En casos complejos donde hay incertidumbre diagnóstica o cuando el tratamiento implica

procedimientos para los que el cargo no tiene atribuciones médicas.

b) Cuando los estándares generalmente aceptados de la práctica clínica la requieran-

c) Cuando la Guía de Práctica Clínica la considere necesaria.

d) Cuando obedezca a un requerimiento de una autoridad judicial.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Los pacientes pertenecientes al ecosistema, Fundación Salud Mia una vez sean atendidos por su

motivo de consulta en las diferentes IPS deben ser contraremitidos para manejo por el equipo médico

cercano en el IMAP de acuerdo con el modelo de atención de la EPS y así estos den continuidad al

manejo y evalúen las diferentes necesidades (interconsultas, exámenes complementarios, etc.) del

paciente para continuar su proceso de atención.

En cualquier caso, un interconsultante debe haber demostrado la habilidad y juicio para la evaluación

en la que es requerido y el tratamiento de la enfermedad o problema presentado y se le debe haber

concedido el nivel apropiado de atribuciones médicas por el Comité de Credenciales y Atribuciones

Médicas.

Se espera que los médicos interconsultantes respondan a las solicitudes de consulta de manera

oportuna mediante la evaluación del paciente y discutan sus hallazgos y opiniones con el médico

solicitante dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la petición de la consulta, a menos que

el médico tratante determine otro tiempo.

Cuando el médico tratante no siga sustancialmente las recomendaciones del médico consultor o

interconsultante, él o ella, deberá registrar en la evolución médica sus razones para optar por no

seguir dicho consejo y/o planes y podrá si lo considera necesario, justificado y pertinente, solicitar la

opinión de un segundo consultor. Si persiste el desacuerdo es necesario ponerlo en conocimiento

del Jefe del Departamento y/o Coordinador Médico del Servicio y de la Dirección Médica del ICV y

el Gerente de Operaciones Hospitalarias del HIC, para que lo apoyen en la búsqueda de una

solución.

Derecho a segunda opinión médica:

La FCV tiene contemplado dentro de su modelo de atención y como parte de los derechos del

paciente, la posibilidad de contar con una segunda opinión médica, la cual se materializa así:

• Se recurrirá en primera instancia a un médico institucional de la misma especialidad de la

IPS tratante y/o junta médica de profesionales en el área.

• En caso de no contar con la especialidad o que el paciente solicite un médico de una IPS

diferente, se le ofrecerá una segunda opinión de un médico de las IPS del ecosistema FCV

o de los médicos adscritos o aliados estratégicos de la institución.

• Si no se cuenta con la especialidad dentro del ecosistema FCV o médicos adscritos o aliados

estratégicos, se procederá a buscar un profesional con la especialidad requerida en el área

metropolitana y se realizará el proceso de verificación de credenciales y se le asignarán las

atribuciones medicas temporales que requiera.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Afluencia masiva de pacientes

La institución cuenta con un plan de preparación para emergencias que incluye un plan para la

afluencia masiva de pacientes debido a cualquier tipo de evento, ya sea una actividad de origen

accidental, infeccioso o terrorista (Ver Planes de Emergencia Hospitalarios, en documentos

relacionados). El Plan de Preparación para Emergencias tiene los siguientes objetivos:

− Definir los criterios generales de organización, notificación, registro, remisión, y coordinación

hospitalaria.

− Definir la ubicación de las diferentes áreas de expansión y tratamiento en el hospital.

− Asignar el personal a las diferentes áreas de expansión y tratamiento en el hospital, de

acuerdo con su categoría y capacidad de atención.

− Asignar las funciones de acuerdo al área y categoría del personal.

− Determinar zonas aptas para realizar los aislamientos.

Los médicos se asignarán a las diferentes áreas de expansión y de tratamiento y dependiendo del

lugar en que sea asignado deberá desempeñar unas funciones específicas como está descrito en el

Plan de Emergencia Hospitalario. En consecuencia, se les pedirá a los médicos que participen en

la evaluación, triage y el cuidado de los pacientes, según corresponda a la situación.

Uso de aislamientos y restricciones

Cualquier tipo de aislamiento o de restricción al paciente deben tener una orden médica escrita.

El aislamiento hospitalario se utiliza como una medida para disminuir el riesgo de infección para el

paciente, el personal de salud y los visitantes, mediante la interrupción de la cadena de transmisión.

El personal de la salud y por ende los médicos deben acoger un conjunto de prácticas durante la

atención de cualquier paciente sin tener en cuenta si un diagnóstico de infección está confirmado o

es una sospecha, con el fin de evitar exposición del personal de salud. Se recomiendan la higiene

de manos en sus cinco momentos (antes de del contacto con el paciente, antes de realizar una tarea

aséptica, después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después del contacto con el

paciente y después del contacto con el entorno del paciente); uso apropiado de guantes, batas,

máscaras faciales, gorros y protectores oculares, la manipulación segura de elementos

contaminados y desecho seguro de elementos cortopunzantes. La práctica de estas medidas se

debe implementar durante los procedimientos de atención dependiendo del tipo de contacto y del

riesgo anticipado de exposición que se identifiquen.

Los tipos de aislamiento son los siguientes:

Aislamiento respiratorio (color verde)

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Aislamiento de contacto (color rojo)

Aislamiento de mínima manipulación (color naranja)

▒ Aislamiento vectorial (Toldillo)

Para más información acerca de las patologías que ameritan cada tipo de aislamiento y las

recomendaciones especiales en los distintos casos, deben remitirse al instructivo denominado

Protocolo de Aislamiento I-MA203-12.

Acerca de las restricciones a los pacientes, además del requisito de estar ordenadas en la Historia

Clínica por el médico tratante, debe haber por parte de él, una "orden de tiempo limitado" (es decir,

cada orden tendrá una "hora de inicio" y un "tiempo del fin") y debe haber justificación para el uso

de la restricción documentada en la historia clínica del paciente. Entre las restricciones a utilizar se

encuentran las siguientes y en detalle se pueden consultar los instructivos y procedimientos que se

relacionan con cada una:

- Sujeción mecánica

- Sujeción farmacológica

- Restricciones de desplazamiento o movilidad

- Restricciones nutricionales

- Restricciones de visita

- Restricciones de intervención terapéutica

9.5. Traslado o Transferencia de Paciente

9.5.1. Traslado o transferencia interna de paciente

Las transferencias internas del paciente de un área de atención a otra se llevarán a cabo de

conformidad con la política del hospital y el procedimiento de traslados de pacientes, utilizando la

estrategia SAER de comunicación efectiva.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









9.5.2. Traslado o transferencia de paciente entre servicios de la misma institución

Las transferencias de un servicio a otro deben ser coherentes con la sección 9.5.1 de este Manual o

Reglamento.

9.5.3. Traslado o transferencia a otro centro con la expectativa de regreso

Los pacientes pueden ser trasladados a otro centro para procedimientos y/o servicios diagnósticos o terapéuticos que no están disponibles en cualquiera de nuestros hospitales, con la expectativa de que el paciente volverá. Antes de que el paciente salga del hospital, el médico a cargo debe ser notificado y se deben hacer arreglos para asegurar que el paciente sea transportado en condiciones seguras y apropiadas para su condición de salud. Así las cosas, el paciente debe salir de la institución al centro receptor con toda la información médica pertinente y necesaria para asegurar la continuidad de la atención, así como con el personal y el equipo adecuado para garantizar la seguridad del paciente.

Cuando un paciente está siendo transferido a otro centro asistencial y no hay expectativa de que va

a regresar al hospital, se considerará dado de alta, según lo dispuesto en el numeral 9.6.

9.5.4. Solicitud del paciente para salida transitoria de corto plazo (Permiso terapéutico)

Cuando el paciente, su familiar o el médico tratante soliciten un permiso o salida temporal de la

institución, se debe realizar el proceso indicado en el instructivo I-MA611-119, donde se describe los

criterios con los cuales se permite la salida temporal del paciente, el procedimiento a realizar y

quienes son los responsables del mismo, así como, la salida y regreso de los equipos biomédicos

que utilice.

9.5.5. Traslado a sala temporal

Con el fin de mejorar el flujo de pacientes en la institución, se ha dispuesto que algunos pacientes

pueden ser trasladados temporalmente a la sala de paso, cuando el nivel de ocupación de urgencias

supere la capacidad instalada y aun no haya disponibilidad de cama en el servicio de hospitalización,

así como, mientras se completa el trámite administrativo de la salida, donde el personal asistencial

dará continuidad a la atención hasta el momento de la asignación de cama o del egreso según sea

el caso. En estos casos se siguen los pasos descritos en el instructivo de flujo de pacientes para el

ingreso y egreso de pacientes.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









9.6. Egreso del Paciente de un Servicio o de la Institución

9.6.1. Orden de Egreso Hospitalario o de un Servicio

Un paciente sólo puede ser dado de alta de un servicio o de la institución por el médico responsable

o tratante de acuerdo con criterios de egreso, según sea el caso, y esta instrucción debe quedar

consignada en la historia clínica como una orden médica. La epicrisis en el caso del egreso

hospitalario o el resumen de atención en el caso de traslado de servicio, la conciliación de

medicamentos, y cualquier otra documentación requerida debe ser completada antes del alta o del

traslado del paciente.

9.6.2. Procedimiento para el egreso o salida del paciente

La salida o egreso del paciente de la institución puede ser de diferentes formas como se relacionan

a continuación:

- Alta

- Salida voluntaria

- Permiso terapéutico

- Transferencia a otra institución (Referencia y Contrareferencia)

- Defunción

- Fuga

- Atención Domiciliaria

En cualquier caso el procedimiento a seguir debe ceñirse a los lineamientos establecidos por la

institución, partiendo de la premisa de que el médico es el responsable de ordenar el egreso en la

Historia Clínica, excepto en los casos de salida voluntaria, en los que el paciente se debe hacer

responsable en forma expresa de todas las consecuencias que se deriven de su decisión, y además

el médico debe garantizar en forma previa al momento del egreso, el diligenciamiento de toda la

documentación requerida según sea el caso.

9.6.3. Planificación del egreso

En colaboración con el equipo multidisciplinario y transdisciplinario, el médico responsable que

atiende al paciente debe tomar las disposiciones necesarias pensando en el egreso del paciente tan

pronto como sea posible después de la admisión, para prever las necesidades al momento de la

salida y de atención posterior al alta de pacientes que probablemente requerirán cuidados

subsiguientes.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Para dar continuidad a la atención tras el alta, se deben identificar las necesidades del paciente

posteriores a su egreso. Para mejor conocimiento de este proceso nos remitiremos a los instructivos

de planificación del alta y gestión del alta temprana.

9.6.4. Transferencia a otra institución

Los pacientes pueden ser dados de alta de un servicio ambulatorio o de internación del Hospital a

otro Centro Hospitalario. La decisión de trasladar a un paciente a otro centro de atención debe tener

en cuenta:

- La capacidad del hospital para atender las necesidades médicas de los pacientes

- La elección informada de que el paciente tenga conocimiento de los riesgos y los beneficios

de la transferencia.

El médico debe diligenciar la historia clínica describiendo claramente el motivo de la remisión, las

pautas de manejo a seguir y el diagnóstico preciso de acuerdo al motivo de la hospitalización y debe

diligenciar la epicrisis.

Entre el Hospital y el centro receptor deben ser comunicadas con antelación las disposiciones y

condiciones del paciente y la institución receptora debe aceptar al paciente antes de transferirlo.

Toda la información médica pertinente necesaria para asegurar la continuidad de la atención debe

acompañar al paciente y su traslado debe hacerse con el personal y equipo adecuados al centro

receptor para garantizar la seguridad del paciente.

9.6.5. Salida Voluntaria

Si un paciente desea abandonar el hospital en contra del consejo del médico responsable o tratante,

el médico deberá ser notificado y el paciente o la persona legalmente responsable serán llamados a

firmar el formulario de autorización correspondiente, por medio del cual libera de cualquier

responsabilidad al personal tratante y al hospital por los daños resultantes de su egreso en contra

de la voluntad del médico tratante, siguiendo el instructivo de Egreso Voluntario.

9.7. Ordenes Médicas

9.7.1. Requisitos Generales

Todas las órdenes médicas deben ser escritas en la historia clínica en forma clara y sin el uso de

abreviaturas y deben estar plenamente justificadas en la evolución que se documenta del paciente,

demostrando de esa forma la necesidad médica de practicarla. Las órdenes que estén incompletas

GESTIÓN MÉDICA

FCV









o ilegibles no se realizarán hasta tanto se reescriban o se aclaren por quien las generó. Las órdenes

médicas incluyen:

- Orden de hospitalización

- Orden de traslado o transferencia de servicios

- Orden de egreso

- Prescripción de medicamentos

- Solicitudes de apoyo diagnóstico

- Solicitudes de apoyo terapéutico

- Solicitudes de procedimientos invasivos

- Solicitudes de procedimientos quirúrgicos

- Solicitudes de interconsultas

- Uso de aislamientos

- Uso de restricciones

- Tipos de dieta

9.7.2. Prescripción de Medicamentos

Para el caso particular de la prescripción de medicamentos además de los requisitos generales

mencionados anteriormente, se debe incluir el nombre genérico completo de la medicación, la dosis,

la vía de administración y la frecuencia de uso. Ordenes de medicamentos generalizadas tales como

"continuar medicamentos anteriores", "retomar los medicamentos preoperatorios," o "medicamentos

como en casa" son incompletas y no se toman como válidas.

Todos los medicamentos y los tratamientos que tenga el paciente deben ser permanentemente

revisados para tomar la decisión de continuar, suspender o modificar la terapia según sea necesario

al momento de la admisión, la transferencia a otro servicio o al egreso del hospital, incluyendo la

conciliación de medicamentos, según la política del Hospital.

Listado Básico de Medicamentos Esenciales de la Institución (LBMEI)

Existe un proceso formal por el cual el Comité de Farmacia y Terapéutica selecciona los fármacos

disponibles, los que se consideran para producir el mejor balance de la eficacia, seguridad y coste

generando un Listado Básicos de Medicamentos Esenciales de la Institución (LBMEI). Estos listados

de medicamentos aprobados se enumeran por nombre genérico de los agentes seleccionados

Cualquier medicamento que no aparezca en el LBMEI y requiera ser prescrito para el manejo de un

paciente debe tener por parte del médico tratante una solicitud de inclusión de medicamentos al

Listado Básico Institucional, lo cual garantiza una evaluación adecuada de la utilización del mismo y

GESTIÓN MÉDICA

FCV









la disponibilidad del producto en el Servicio Farmacéutico. Dicha solicitud de inclusión de

medicamentos, solo podrá ser realizada por el médico tratante debidamente habilitado en la

institución, que a su vez debe venir con previo visto bueno del Coordinador médico de la unidad

asistencial o del Jefe del Departamento, para seguir el procedimiento definido en el Hospital para tal

fin buscando que el Comité de Farmacia y Terapéutica autorice su incorporación al LBMEI.

Medicamentos y servicios NO INCLUIDOS EN EL PLAN DE BENEFICIOS (NO-PBS)

Teniendo en cuenta la legislación colombiana en el momento en que el médico deba ordenar la

utilización de medicamentos y/o de servicios que no haga parte del Plan de Beneficios del Sistema

General de Seguridad Social en Salud, conocido como Plan Obligatorio de Salud (POS), debe

justificar en la historia clínica su utilización y además debe diligenciar los documentos requeridos

para tramitar la autorización correspondiente ante la Entidad Responsable de Pago (ERP) dentro del

plazo estipulado en la ley, así como diligenciar en el aplicativo Mipres, el formato para el NO POS

del régimen contributivo. En caso de que esto no se haga adecuadamente y dentro de la oportunidad

requerida acarrea consecuencias administrativas para el Hospital y se considera un incumplimiento

de los deberes del profesional.

Medicamentos alternativos y suplementos a base de hierbas

Los suplementos a base de hierbas y otras medicinas alternativas no se recomiendan para su uso

terapéutico. Si el médico, basado en la evaluación de los posibles riesgos frente a los beneficios

potenciales, aprueba el uso continuado de un suplemento a base de hierbas, la instrucción será

escrita por orden del médico especificando los nombres de los suplementos, la dosis, la frecuencia

y las vías de administración, siempre que su comercialización se encuentre autorizada en Colombia

por la autoridad respectiva. El servicio farmacéutico le incluirá los suplementos a base de hierbas

en el perfil farmacológico del paciente y estará atento a detectar las interacciones medicamentosas,

las interacciones con el estado de la enfermedad y los posibles efectos adversos. En ningún caso

los pacientes pueden tomar sustancias no identificables, mientras que permanezcan en el hospital.

Uso de medicamentos de ensayos clínicos y dispositivos de investigación

La puesta en marcha de un protocolo de uso de medicamentos o dispositivos de investigación en el

hospital requiere la previa revisión y aprobación tanto por el Comité Técnico Científico de

Investigaciones como por el Comité de Ética en Investigaciones de la Fundación Cardiovascular de

Colombia. Un miembro del personal médico puede ser un investigador principal, a condición de que

todos los requisitos se cumplen para garantizar la protección de los sujetos humanos.

Cuando los pacientes que reciben fármacos en investigación en virtud de un protocolo aprobado son

admitidos en el hospital, el Investigador Principal se debe encargar de documentar que el paciente

GESTIÓN MÉDICA

FCV









está en el protocolo y que él ha dado su consentimiento para recibir el medicamento en investigación.

Ese mismo médico también es responsable de asegurar que se den las órdenes para administrar el

fármaco de acuerdo con el protocolo clínico y de proporcionar toda la información conocida

relacionada con el fármaco al Servicio Farmacéutico y al personal de enfermería. Dicha información

incluirá la farmacología del medicamento, los efectos secundarios, la toxicología, los posibles efectos

de la interacción de drogas, los requerimientos de dosis y otra información relevante.

Prescripción de medicamentos propios del paciente y autoadministración de los mismos

Los medicamentos que son traídos al hospital por un paciente no se pueden administrar a menos

que el Químico Farmacéutico del hospital los haya identificado y evaluado y exista una orden escrita

del médico tratante de administrarlos.

La autoadministración de medicamentos por parte del paciente no será permitida y es necesario

llevar a cabo el proceso de conciliación de medicamentos al momento de la admisión o ingreso para

que el médico verifique y ordene la continuidad, suspensión o ajuste en la dosis respectiva de cada

medicamento que venga recibiendo el paciente previo a su hospitalización.

Prescripción de medicamentos al momento del egreso

Cuando los medicamentos se prescriben para un paciente en el momento del alta, el paciente será

informado de los aspectos importantes de la terapia, su uso adecuado, los efectos secundarios y los

requisitos de almacenamiento y la posible interacción fármaco-alimentaria adversa significativa. El

médico responsable debe documentar los medicamentos que se prescriben al egreso incluyendo la

dosis, frecuencia y duración de uso, y debe efectuar la conciliación de medicamentos en dicho

momento. Es muy importante registrar en la historia clínica del paciente que él ha recibido y

entendido la información relativa a los medicamentos de alta.

9.7.3. Órdenes médicas verbales

Las órdenes médicas verbales aumentan el riesgo de error médico y no son permitidas, salvo cuando

las circunstancias lo requieran, por ejemplo, durante un procedimiento invasivo, durante la RCP u

otra situación excepcional. Las órdenes verbales deben ser autenticadas, es decir transcritas en la

historia clínica por parte del médico tratante en cuanto las circunstancias lo permitan y, en todo caso

dentro de las 24 horas siguientes. Es muy importante tener en cuenta que las órdenes médicas

verbales se deben ejecutar inmediatamente y no se repiten mientras no se genere una orden médica

en la HCE.

Sólo una persona debidamente autorizada dentro de un ámbito de competencia definido puede

recibir órdenes verbales. Tal persona debidamente autorizada puede ser un médico con atribuciones

GESTIÓN MÉDICA

FCV









adecuadas, una enfermera profesional, un terapeuta respiratorio, un terapeuta físico, un terapista

ocupacional, pero solo en circunstancias excepcionales.

Todas las órdenes verbales se transcribirán en el lugar que le corresponde en la historia clínica e

incluirá la fecha, hora de orden, nombre y firma de la persona que transcribe la orden, el nombre del

médico, y la documentación de que la orden ha sido leído de nuevo al médico.

9.7.4. Anulación automática de órdenes

Todas las órdenes anteriores, es decir dadas hasta ese momento, se suspenden de forma

automática cuando el paciente es trasladado hacia y desde una unidad de cuidados intensivos o

cirugía. Las órdenes deben ser revisadas para determinar si se continua, se suspende o se cambia

el manejo en el momento del traslado. Las órdenes correspondientes a la prescripción de

medicamentos se tratarán siguiendo el proceso de conciliación de medicamentos del hospital.

9.7.5. Guías de Práctica Clínica o Guías de Manejo o Guías de Atención Integral

Las Guías de Práctica Clínica o Guías de Manejo o Guías de Atención Integral que elabore, adapte

o adopte el Hospital deben responder a las necesidades de los pacientes con el fin de aportar al

mejoramiento continuo de la calidad en salud, a la gestión del conocimiento y al uso racional de los

recursos. Estas deben ser el resultado de un trabajo multidisciplinario y científico y periódicamente

es necesario que el Hospital realice mediciones del nivel de adherencia de los médicos a las mismas

con el fin de garantizar unos niveles apropiados de cumplimiento. Estos instrumentos tienen una

estrecha relación con las órdenes médicas, razón por la cual, a través de ellas es que se optimiza la

utilización de los recursos. Como resultado de las mediciones de adherencia cada Hospital debe

realizar los respectivos planes de mejoramiento que garanticen una respuesta efectiva a las

oportunidades de mejora detectadas.

Después de la revisión y aprobación de los protocolos y guías, estos se mantendrán en la intranet

del hospital para facilitar su consulta por todos los involucrados en la prestación de atención.

9.8. Historia Clínica

9.8.1. Características Generales

El médico tratante, los otros miembros del personal médico, el personal asistencial y demás

profesionales de la salud involucrados en el cuidado del paciente serán responsables de la

preparación de un informe médico completo y legible para todos los pacientes hospitalizados y

ambulatorios. Todas las entradas o atenciones en la historia clínica deben estar fechadas,

GESTIÓN MÉDICA

FCV









cronometradas y autenticadas, es decir, deben contener fecha, hora y nombre y firma del médico

responsable. El contenido debe ser pertinente, es decir, facilitar la continuidad de la atención y el

tratamiento de soporte proporcionado; la documentación adecuada para los propósitos de mejora

del rendimiento, y debe ser exacto, legible, oportuno y actual. Los requisitos específicos de la

Historia Clínica se rigen por la normatividad colombiana y por el instructivo que para tal fin ha

diseñado el Hospital.

9.8.2. Contenido de la Historia Clínica

Servicios Ambulatorios

Es responsabilidad del médico tratante diligenciar una historia clínica completa cumpliendo con los

principios de integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad y debe

contener como mínimo los siguientes componentes cuando se realice la consulta de primera vez:

a. Identificación del paciente.

b. Anamnesis:

✓ Descripción del motivo de consulta

✓ Descripción de la enfermedad actual;

✓ Relación de antecedentes médicos y quirúrgicos incluyendo medicamentos y

alergias y antecedentes familiares;

✓ Revisión por sistemas

✓ Es importante evaluar la capacidad y la disposición para aprender del paciente y

su familia para poder planificar la educación que se debe dar al respecto de su

patología (Creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, dominio del

idioma, barreras emocionales, limitaciones físicas y cognitivas).

c. Objetivo:

✓ Registro de los signos vitales

✓ Descripción de la inspección general

✓ Descripción del examen físico por zonas anatómicas y sistemas

✓ Evaluación integral que incluya: estado nutricional, estado psicológico, dolor y

estado funcional del paciente de acuerdo con los criterios definidos por el Hospital.

d. Diagnósticos:

✓ Diagnóstico principal

✓ Diagnóstico secundario

e. Concepto y plan

✓ Análisis

✓ Plan de manejo u órdenes médicas que permita que los problemas identificados

son priorizados y atendidos de acuerdo a las pautas de práctica clínica y debe

GESTIÓN MÉDICA

FCV









registrarse en forma de objetivos medibles.

f. Nombre, firma y registro del médico que realiza la atención

En la evaluación de un paciente ambulatorio que asiste a control o seguimiento, se continúa con el

documento inicial de historia clínica, y el médico tratante debe hacer las anotaciones de la evolución

referida por el paciente y se consignan los nuevos hallazgos obtenidos por el interrogatorio y el

examen físico.

Servicio de Urgencias



contener como mínimo los siguientes componentes:

a. Identificación del paciente

b. Resultado de la clasificación del Triage

c. Anamnesis:

✓ Descripción del motivo de consulta

✓ Descripción de la enfermedad actual;

✓ Relación de antecedentes médicos y quirúrgicos incluyendo medicamentos y

alergias y antecedentes familiares;

✓ Revisión por sistemas

✓ Es importante evaluar la capacidad y la disposición para aprender del paciente y

su familia para poder planificar la educación que se debe dar al respecto de su

patología (Creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, dominio del

idioma, barreras emocionales, limitaciones físicas y cognitivas).

d. Objetivo:

✓ Registro de los signos vitales

✓ Descripción de la inspección general

✓ Descripción del examen físico por zonas anatómicas y sistemas

✓ Evaluación integral que incluya: estado nutricional, estado psicológico, dolor y

estado funcional del paciente de acuerdo con los criterios definidos por el Hospital.

e. Diagnósticos:

✓ Diagnóstico presuntivo

✓ Diagnóstico definitivo

f. Registro de la conciliación de medicamentos

g. Concepto y plan

✓ Análisis

✓ Plan de manejo u órdenes médicas que permita que los problemas identificados

GESTIÓN MÉDICA

FCV









son priorizados y atendidos de acuerdo a las pautas de práctica clínica. El médico

responsable o tratante debe planificar la atención médica dentro de las primeras 2

a 4 horas siguientes a la admisión para la hospitalización y debe registrarla en

forma de objetivos medibles.

h. Consentimiento informado general

i. Nombre, firma y registro del médico que realiza la atención

En caso de que al paciente se le soliciten ayudas diagnósticas y/o se ordene observación debe

quedar un registro escrito de la interpretación que haga el médico de dichos resultados y de su

evolución médica dentro de las 6 horas siguientes a la admisión. De igual forma las interconsultas

solicitadas deben quedar resultas por escrito en la historia clínica.

Servicios de Hospitalización



contener como mínimo los siguientes componentes:

a. Nota de ingreso al servicio correspondiente: resumen de las condiciones médicas en que

se recibe el paciente en el servicio al cual se transfiere. Es importante evaluar la

capacidad y la disposición para aprender del paciente y su familia para poder planificar

la educación que se debe dar al respecto de su patología (Creencias y valores, nivel de

alfabetización, nivel educativo, dominio del idioma, barreras emocionales, limitaciones

físicas y cognitivas).

b. Registro de la conciliación de medicamentos al ingreso al servicio.

c. Evoluciones médicas: Registro periódico de las condiciones de seguimiento del paciente

desde el punto de vista subjetivo y objetivo con su respectivo análisis y plan de manejo.

En los servicios de hospitalización general el médico tratante debe consignar al menos

una nota diaria con fecha y hora y en los servicios de cuidado intermedio y en los

servicios cuidado crítico debe hacerlo al menos una vez cada 12 horas o con la

frecuencia requerida por indicación médica en la que describa los cambios ocurridos en

el estado del paciente, los resultados de los exámenes practicados con su interpretación

clínica y el (los) plan (es) de atención. Estas notas médicas deben presentar un informe

cronológico de la evolución del paciente en el hospital y deben reflejar cualquier cambio

en su estado y en los resultados del tratamiento. Las evoluciones deben tener al menos:

✓ Fecha y hora de la nota.

✓ Especialidad responsable de la nota.

✓ Días de hospitalización del paciente en la Institución y en el servicio.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Diagnóstico (s) tentativo (s) o definitivo (s) por orden cronológico.

✓ Problemas que se están evaluando y siguiendo.

✓ Pendientes en el plan (s) de diagnóstico y tratamiento.

✓ Resumen de la información dada al paciente o a sus familiares acerca de su

enfermedad y de los procedimientos a que va a ser sometido.

✓ Una vez realizados los procedimientos invasivos se hará una descripción clara y

completa de cada uno de ellos, de sus complicaciones si las hubo, y de las medidas

tomadas para manejarlas.

d. Evaluación integral que incluya: estado nutricional, estado psicológico, dolor y estado

funcional del paciente de acuerdo con los criterios definidos por el Hospital.

e. Metas u objetivos medibles de tratamiento: Estas se pueden definir de manera general

por cada hospital, sin embargo, a continuación, se sugieren una clasificación la cual no

implica que se deba especificar una meta u objetivo medible por cada categoría. El

médico tratante es quien define las metas por cada paciente y pueden ser una o varias.

Se advierte que estas no necesariamente se deben cumplir, pero si es necesario

hacerles seguimiento diario para advertir oportunamente de las dificultades que se

puedan presentar frente a su consecución y tomar las acciones a que haya lugar para

corregirlas:

✓ Relacionada con el día de Alta: Cuando se establece un propósito específico

acerca de la fecha de egreso.

✓ Relacionada con cambios esperados en estudios de apoyo diagnóstico.

✓ Relacionada con el tratamiento farmacológico requerido por el paciente hasta

completar cierto número de días.

✓ Relacionada con cambios en los síntomas del paciente.

✓ Relacionada con cambios en los signos del paciente.

f. Validación de los planes del cuidado de cada uno de los miembros del equipo terapéutico

por parte del médico tratante: esto incluye la validación de los planes de manejo de los

médicos interconsultantes, del personal de enfermería, de los terapistas físicos, de los

terapistas respiratorios, de los terapistas ocupacionales, de la nutricionista, del equipo

de soporte nutricional y de los demás profesionales en salud que ejerzan esta influencia

sobre el paciente. El médico tratante debe consignar expresamente su aceptación o en

caso contrario las observaciones que hacen que dicha actividad no se lleve a cabo, lo

cual debe quedar justificado en la historia clínica.

g. Registro de la conciliación de medicamentos al egreso del servicio o de la institución.

h. Consentimientos informados para procedimientos que se realicen bajo sedación o

GESTIÓN MÉDICA

FCV









anestesia, para procedimientos de alto riesgo según los haya definido cada Hospital y

para la aplicación de sangre y hemoderivados.

i. Resumen de atención para transferencia o traslado de un servicio a otro o Epicrisis si se

trata del egreso hospitalario. La epicrisis debe ser realizada por el médico tratante para

todos los pacientes en los que la estancia en la institución exceda de doce (12) horas,

las muertes y los casos complicados. El resumen debe recapitular de manera concisa la

razón de la hospitalización, los hallazgos significativos, incluyendo complicaciones, los

procedimientos realizados y los tratamientos prestados, la condición del paciente en el

momento de la salida de una manera que permita una comparación medible con la

condición en la admisión, las instrucciones de alta, el diagnóstico principal y los

diagnósticos secundarios, además debe indicar las instrucciones e indicaciones

específicas para el paciente en relación con la actividad física, la medicación, la dieta y

los cuidados de seguimiento.

Servicio de Cirugía

Se requiere una historia clínica y un examen físico completo de cada paciente que va a ser sometido

a una cirugía o a un procedimiento intervencionista, ya que éste no se efectuará hasta que el

diagnóstico preoperatorio, la historia, el examen físico y pruebas de laboratorio requeridas se han

registrado en la historia clínica, excepto, en el caso de una emergencia, donde la valoración inicial

permite iniciar el manejo y posteriormente completar el proceso.

Nota médica preoperatoria: El cirujano que realizará el procedimiento quirúrgico deberá realizar

una nota preoperatoria completa, donde incluye el diagnóstico del paciente, el examen físico y los

resultados de paraclínicos solicitados, preferiblemente con una vigencia menor a 30 días, teniendo

en cuenta, aquellos estudios que pueden tener una vigencia mayor.

Los exámenes prequirúrgicos de laboratorio clínico, electrocardiografía y radiografías deben

realizarse dentro de las directrices elaboradas por el Departamento de Cirugía de conformidad con

la cirugía electiva a practicar y los resultados deben ser conocidos por el médico tratante antes de la

inducción de la anestesia. Los informes de las pruebas de laboratorio y de imágenes diagnósticas

realizadas fuera del hospital pueden ser aceptados siempre que la institución se encuentre

debidamente habilitada para hacerlo, y la prueba sea suficientemente reciente como para ser

pertinente.

Al igual que en los demás servicios, es responsabilidad del médico tratante diligenciar una historia

clínica completa cumpliendo con los principios de integralidad, secuencialidad, racionalidad

científica, disponibilidad y oportunidad y debe contener como mínimo los siguientes componentes:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Por parte del anestesiólogo:

a. Evaluación preanestésica: Excepto en casos de emergencia, esta evaluación debe ser

registrada antes de la transferencia a los pacientes al quirófano y antes de administrar

la medicación preoperatoria. Esta debe quedar documentada en la historia clínica y

deberá incluir:

✓ La información pertinente relativa a la elección de la anestesia y el procedimiento

previsto;

✓ La historia relevante de medicamentos que viene recibiendo;

✓ Experiencias previas que puedan significar problemas potenciales con algún tipo

de anestesia;

✓ Antecedentes personales en especial alérgicos e historia de uso de alcohol o

cigarrillo;

✓ La clasificación ASA del estado del paciente;

✓ Las órdenes de medicación preoperatoria, y

✓ La ubicación prevista para la anestesia.

b. Evaluación preinducción anestésica: Debe quedar documentada en la historia clínica

c. Plan Anestésico: Debe quedar documentada en la historia clínica

d. Registro de Anestesia: Incluye la descripción de la anestesia utilizada y la técnica

anestésica, el nombre del anestesiólogo, la monitorización durante la administración de

la anestesia de acuerdo a los procedimientos del Hospital.

e. Seguimiento post-anestesia: El anestesiólogo responsable del cuidado de la anestesia

del paciente también debe documentar en la historia clínica el seguimiento post-

anestesia del estado del paciente.

Por parte del cirujano:

a. Consentimientos informados para procedimientos que se realicen bajo sedación o

anestesia, para procedimientos de alto riesgo según los haya definido cada Hospital y

para la aplicación de sangre y hemoderivados.

b. Informe quirúrgico: debe ser escrito inmediatamente después de la cirugía y antes de

que el paciente sea trasladado a otro nivel de atención. Debe incluir al menos el nombre

del cirujano principal y los ayudantes que participaron en la intervención quirúrgica, los

diagnósticos preoperatorios y postoperatorios, una cuenta detallada de los resultados en

la cirugía, los detalles de la técnica quirúrgica, las muestras o tejidos retirados, las

complicaciones y la condición del paciente a la terminación del procedimiento, así como

GESTIÓN MÉDICA

FCV









la pérdida estimada de sangre.

c. Solicitudes de estudios histopatológicos: En general todos los tejidos y artefactos

retirados durante un procedimiento, deben ser adecuadamente etiquetados, envasados

en un conservante según lo señalado, identificado con los datos del paciente y la fuente,

en la sala de operaciones y se envía al Servicio de Patología del HIC o al proveedor de

este servicio que tenga contratado el Hospital.

d. Reportes especiales: Elementos Materiales Probatorios que hagan parte de la cadena

de custodia deben ceñirse al procedimiento específico para tal fin. Si el objeto es algo

que causó la lesión, pero no es una parte de un delito (por ejemplo, un clavo, un pedazo

de vidrio o de metal) la eliminación debe ser documentada en la historia clínica. Si el

objeto no puede ser identificado, o si hay una pregunta con respecto a la identificación,

el objeto debe ser enviado al Departamento de Patología.

e. Ordenes Médicas

En caso de una atención obstétrica el cirujano, que será el gineco-obstetra deberá diligenciar además

de los registros anteriores:

a. El certificado de nacido vivo del recién nacido.

Servicio de Hemodinamia

El paciente programado, electivo o emergente que requiere una revascularización coronaria debe

cumplir con los siguientes requisitos.

- Previamente realizará una consulta médica por una cardiología o un especialista en

hemodinamia del servicio para definir el procedimiento y los insumos requeridos para el

procedimiento.

- Seguir el instructivo de procedimientos en hemodinamia y debe acudir con un acompañante

adulto responsable.

El paciente no programado emergente:

- Se considera paciente emergente el paciente quien tiene diagnóstico de enfermedad

coronaria, y quien por sus condiciones requiere una revascularización percutánea viene sea

durante un procedimiento diagnóstico o por que ingresa con un cuadro clínico que indica

llevarlo en forma prioritaria a revascularización.

- Este paciente tiene igual preparación que un paciente ambulatorio, con la excepción que

deben tener química sanguínea actualizada

Paciente urgente:

GESTIÓN MÉDICA

FCV









- Paciente quien por su condición clínica o por el diagnostico de ingreso requiere de un

procedimiento diagnóstico y una revascularización inmediata con miras a mejorar la

sobrevida o disminuir la morbilidad.

- El paciente urgente requiere evaluación médica por al menos el medido que lo ingresa a la

institución, se debe informar a hemodinamia o fura de horario laboral al Hemodinamia de

turno.

- El Hemodinamista debe corroborar la impresión diagnostica de ingreso y la indicación del

procedimiento y definir si se trata de un procedimiento programable o prioritario o urgente.

- Si se considera que el procedimiento es urgente entonces se informara al personal del turno

de la sala de Hemodinamia para el traslado y preparación del paciente.

- El servicio que solicita el procedimiento debe asegurarse de obtener y firmar, el informado.

Si se requiere soporte de anestesia el servicio tratante debe solicitar el turno de la urgencia.

- El traslado del paciente debe realizarse de manera inmediata evitando retrasos por procesos

administrativos.

- De común acuerdo el servicio tratante y el Hemodinámista establecerán la pertinencia de

administrar medicamentos coadyuvantes y de otros procedimientos invasivos como

cateterización venosa.

- Una vez se determine el diagnóstico y se complete el procedimiento del paciente el

Hemodinámista debe establecer el servicio de destino teniendo en cuenta la condición clínica

del paciente.

- En la sala de Hemodinámica se administrarán los medicamentos esenciales para el

procedimiento y en caso de implante de stents se determinará, el tipo, la dosis y la cantidad

de anti plaquetarios que se deben administrar, la primera dosis se administra en la sala.

9.8.3. Definiciones a tener en cuenta

✓ Diagnóstico Principal: Es la condición que ocasiona el ingreso del paciente al hospital para

recibir atención.

✓ Diagnóstico secundario (si es aplicable): Aquel diagnóstico que no sea el diagnóstico

principal, el cual describe una condición que hace que un paciente reciba tratamiento o que

el médico que atiende lo considera de importancia suficiente para justificar la realización de

estudios médicos de apoyo.

✓ Comorbilidades (si procede): Una condición que coexistió durante el ingreso con un

diagnóstico principal específico, y se cree que aumenta la duración de la estancia por lo

menos un día.

✓ Complicaciones (si procede): un diagnóstico adicional que describe una condición que

resulta después del comienzo de la observación y el tratamiento en el hospital y modifica el

curso de la enfermedad o la atención médica necesaria de los pacientes, y se cree que

aumenta la duración de la estancia en al menos un día.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Procedimiento principal (si procede): El procedimiento más relacionado con el diagnóstico

principal o el que se realiza para el tratamiento definitivo o en algunos casos con fines de

diagnóstico o exploratorios o para evitar una complicación.

✓ Procedimientos adicionales (si procede): Cualquier otro procedimiento, que no sea el

principal, pertinente para la estancia.

✓ Emergencia: Situación crítica de peligro evidente para la vida del paciente, generalmente

imprevista, que requiere una especial atención y deben solucionarse inmediatamente

✓ Urgencia: Lesión o enfermedad que representan una amenaza para la vida de una persona,

cuya atención no puede ser demorada.

9.8.4. Uso de siglas

De conformidad con la legislación vigente en Colombia la Historia Clínica debe diligenciarse en forma

clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar

siglas ni abreviaturas.

9.8.5. Copiar – Pegar

Se ha establecido en el manual de historias clínicas, como política en el registro de historia clínica

electrónica restricciones frente al uso de copiar y pegar, orientadas al objetivo de limitar o disminuir

los errores o riesgos potenciales en la integridad de la historia clínica del paciente y en la seguridad

durante su proceso de atención.

9.8.6. Auditoría de historias clínicas

Al menos una vez por semestre, cada Hospital deberá realizar auditorías a las historias clínicas las

cuales pueden ser de dos tipos:

- De contenido: Para evaluar el nivel de cumplimiento de cada uno de los componentes

mencionados para los diferentes servicios.

- De pertinencia: Para evaluar las conductas registradas por los médicos tratantes frente a la

práctica clínica que tenga definida el Hospital y en lo posible debe ser realizad por pares, es

decir, por profesionales que tengan la misma formación que el evaluado.

Como resultado de estas auditorías cada Hospital debe realizar los respectivos planes de

mejoramiento que garanticen una respuesta efectiva a las oportunidades de mejora detectadas de

manera institucional e individual con los médicos si es el caso.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









9.8.7. Demoras o cancelaciones

Si se presentan demoras o cancelaciones en la realización de estudios y/o procedimientos, el médico

tratante debe registrar en la historia clínica electrónica los motivos de dicha demora o cancelación,

definir para cuando quedan reprogramados y dar la información pertinente al paciente y su familia.

9.8.8. Errores en la Historia Clínica

Si se comete un error en una entrada durante el diligenciamiento de la historia clínica, no debe ser

destruido o borrado, sino que debe ser identificado como tal haciendo la respectiva anotación junto

con la fecha, el nombre y la firma de quien lo informa.

9.8.9. Propiedad y extracción de registros que hacen parte de la Historia Clínica

Todos los registros médicos originales de los pacientes, así como las radiografías, muestras

patológicas, etc. son propiedad del Hospital y de la información contenida en el mismo es propiedad

del paciente. Los registros médicos y la información contenida en el mismo sólo podrán ser

removidos de conformidad con la legislación vigente aplicable siempre buscando la absoluta

protección de los datos personales del paciente y la información a terceros se ceñirá estrictamente

a los casos y responsables que determina la ley. La sustracción de un historial médico o la utilización

indebida de claves de acceso a la historia clínica distintas a la que le ha sido asignada de manera

individual serán motivo para una acción disciplinaria.

9.9. Consentimientos Informados

Los pacientes tienen el derecho de aceptar o de rechazar el tratamiento que se le propone y la

manifestación de su voluntad debe quedar expresamente consagrada en el documento denominado

consentimiento informado.

El consentimiento informado es la acción del equipo de salud en términos de comunicación en salud,

expresada por el médico tratante en un lenguaje comprensible sobre su estado actual de salud, las

alternativas de tratamiento médico - quirúrgicas y diagnósticas, y la explicación clara sobre las

posibles complicaciones o resultados adversos que puedan generar las intervenciones propuestas.

Frente a esta explicación detallada que le debe hacer el médico tratante, el paciente o su

representante legal tiene la opción de asentir o de disentir al respecto, y en cualquier caso debe

quedar constancia escrita de su decisión, plasmando su nombre y firma y lo mismo debe hacer el

médico tratante indicando además la fecha y hora en que se diligenció dicho registro.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Los profesionales que realizan procedimientos o que administran tratamientos tienen la

responsabilidad de explicar los riesgos, beneficios y alternativas de tal procedimiento y/o tratamiento.

El proceso de consentimiento informado o rechazo informado debe ser documentado en la historia

clínica, de acuerdo con la Política de Consentimiento Informado del Hospital. Los procedimientos

menores que no requieren un consentimiento informado por separado, se incluyen dentro del

consentimiento informado general y aquellos procedimientos que no necesitan consentimiento

informado se les explica al paciente y familiar en que consiste lo que se les va a realizar.

En la institución se han definido los siguientes tipos de consentimientos informados, los cuales hacen

parte integral de la historia clínica:

- Consentimiento informado general;

- Consentimiento informado para procedimientos que se realicen bajo sedación o anestesia;

- Consentimientos informados para la aplicación de sangre y hemoderivados

- Consentimientos informados para procedimientos de alto riesgo (Cada Hospital define

cuáles son estos procedimientos)

9.10. Muertes Hospitalarias y Autopsias

9.10.1. Declaratoria de muerte del paciente

En caso de muerte del paciente, esta debe ser declarada por el médico tratante o por el médico de

turno del servicio y el cuerpo no puede ser dado de alta del Hospital hasta que se haya cumplido con

todos los requisitos legales exigidos para hacerlo.

9.10.2. Certificado de Defunción

El certificado de defunción tiene como propósito recoger información estadística sobre la mortalidad.

Constituye además el requisito para la expedición de la licencia de inhumación y para la inscripción

del hecho vital en las oficinas autorizadas para llevar el registro civil.

El certificado de defunción debe ser llenado por el médico tratante o el médico de turno del servicio

donde ocurrió el fallecimiento de la persona en forma previa al egreso del cuerpo de la institución.

Dicho profesional está obligado a diligenciar en su totalidad los siguientes documentos:

✓ El formulario físico del Ministerio de Salud y Protección Social y del DANE denominado

“certificado de defunción antecedente para el Registro Civil”

✓ El certificado de defunción en la plataforma RUAF (Registro Único de Afiliados) del Ministerio

de Salud y Protección Social;

GESTIÓN MÉDICA

FCV









✓ Descripción del evento en la historia clínica

✓ Epicrisis

Para los casos de muerte violenta, el certificado debe ser llenado únicamente por un médico legista

o médico rural, en las áreas del país donde éstos asumen dichas funciones.

9.10.3. Notificación a familiares del paciente

El médico responsable será el encargado de dar la noticia a los familiares y de explicar las

circunstancias que rodearon dicho acontecimiento.

9.10.4. Autopsias o necropsias

De conformidad con la legislación colombiana de manera general las autopsias se clasifican en dos

tipos:

✓ Médico – legales: Cuando se realizan con fines de investigación judicial

✓ Clínicas: Las demás.

Las autopsias médico – legales proceden obligatoriamente en los siguientes casos:

a. Homicidio o sospecha de homicidio.

b. Suicidio o sospecha de suicidio.

c. Cuando se requiera distinguir entre homicidio y suicidio.

d. Muerte accidental o sospecha de la misma.

e. Otras muertes en las cuales no exista claridad sobre su causa, o la autopsia sea necesaria para

coadyuvar a la identificación de un cadáver cuando medie solicitud de autoridad competente.

Son requisitos previos para la práctica de autopsias médico - legales, la diligencia de levantamiento

del cadáver, la confección del acta correspondiente a la misma y envío de esta al perito,

conjuntamente con una copia de la historia clínica. Es muy importante tener en cuenta que en estos

casos tanto el cadáver como la historia clínica del paciente se convierten en Elementos Materiales

Probatorios dentro de la investigación que le compete a la rama judicial y en consecuencia hacen

parte de la Cadena de Custodia.

Las autopsias clínicas tienen por objeto:

a. Establecer las causas de la muerte, así como la existencia de patologías asociadas y otras

particularidades del individuo y de su medio ambiente.

b. Aportar la información necesaria para diligenciar el certificado de defunción.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









c. Confirmar o descartar la existencia de una entidad patológica específica.

d. Determinar la evolución de las patologías encontradas y las modificaciones debidas al

tratamiento en orden a establecer la causa directa de la muerte y sus antecedentes.

e. Efectuar la correlación entre los hallazgos de la autopsia y el contenido de la historia clínica

correspondiente, cuando sea del caso.

f. Practicar viscerotomías para recolectar órganos u obtener muestras de componentes

anatómicos o líquidos orgánicos para fines de docencia o investigación.

Son requisitos previos para la práctica de autopsias clínicas, los siguientes:

a. Solicitud del médico tratante, previa autorización escrita de los deudos o responsables de la

persona fallecida.

b. Disponibilidad de la historia clínica.

c. Ubicación del cadáver en el sitio que el establecimiento médico - asistencial correspondiente

haya destinado para la práctica de autopsias.

9.10.5. Donación de órganos y tejidos

Parte del diagnóstico de muerte encefálica en un paciente que se encuentre internado en el Hospital,

el cual debe hacerse por dos o más médicos no interdependientes, que no formen parte del programa

de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la condición de especialista en ciencias neurológicas.

Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la correspondiente historia clínica, indicando la

fecha y hora de las mismas, su resultado y diagnóstico definitivo, el cual incluirá la constatación de

los signos que determinan dicha calificación más la aplicación de un test de certeza en caso de ser

necesario.

Una vez diagnosticada muerte encefálica, podrán ser realizados procedimientos de mantenimiento

y sostenimiento del donante fallecido, por medios artificiales con el fin de mantener la óptima

viabilidad de los componentes anatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual no

desvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica y el médico tratante expedirá el respectivo certificado

de defunción siempre que no pertenezca al programa de trasplantes. En ese caso el certificado de

defunción será expedido por otro médico del servicio.

El médico coordinador de trasplantes se encargará de los demás trámites respectivos ante la familia

del donante, el Hospital y la Red Nacional de Trasplantes para hacer efectiva la donación de órganos

y tejidos, cumpliendo estrictamente con la normatividad legal vigente.

De igual manera, se ha dispuesto que, con apoyo del asegurador, la FCV vela por la atención

psicológica del donante vivo posterior a la realización de un trasplante.

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Anexo 1. Matriz de variables comparativas para especialidades de adultos Aplican solo para aquellas especialidades que cuentan con dos o más especialistas.

Anexo 2. Matriz de variables comparativas para especialidades pediátricas

AN

ESTE

SIO

LOG

OS

INTE

NSI

VIS

TAS

CAR

DIO

LOG

OS

CAR

DIO

LOG

O E

LECT

RO

FISI

OLO

GO

INTE

NSI

VIS

TA I

NTE

RN

ISTA

NEU

RO

LOG

OS

RA

DIO

LOG

OS

AN

ESTE

SIO

LOG

OS

AN

ESTE

SIO

LOG

OS

CAR

DIO

VA

SCU

LAR

ES

AN

ESTE

SIO

LOG

OS

CLIN

ICA

DEL

DO

LOR

CAR

DIO

HEM

OD

INA

MIS

TAS

INTE

RV

ENCI

ON

ISTA

S

CIR

UJA

NO

CA

RD

IOV

ASC

ULA

R A

DU

LTO

CIR

UJA

NO

TR

AN

SPLA

NTO

LOG

O

CIR

UJA

NO

VA

SCU

LAR

PER

IFER

ICO

INTE

RN

ISTA

GIN

ECO

LOG

O O

BST

ETR

A

NEF

RO

LOG

IA

HEM

ATO

ON

COLO

GO

CIR

UJA

NO

ON

COLO

GO

CIR

UJA

NO

MA

STÓ

LOG

O

CIR

UJA

NO

PLA

STIC

O

GER

IAT

RA

GA

STR

OEN

TER

OLO

GO

NEU

RO

CIR

UJA

NO

Consulta de

urgencias X X X X X X X X X X X X X X X XConsulta

externa

especializa

da X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XProcedimien

tos de

Electrofisiolo

gía X XEstudios de

Métodos

Diagnósticos

No Invasivos

(MDNI) de

Cardiología X

Lecturas de

Estudios

Imágenes

Diagnósticas X

• Evoluciones

Médicas X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XExámenes

Especiales

(Endoscopia

s, Estudios

de

laboratorio

de músculo y

nervio

periférico,

laboratorio

de función

pulmonar,

etc.) X X X

Procedimient

os de

Hemodinami

a X X

Interconsulta

s X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XOrdenes de

antibióticos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XOrdenes de

Hemoderiva

dos X X X X X X X X X X X X X X X X X X X XProcedimien

tos

quirúrgicos X X X X X X X X X X X X X XTipo de

anestesia

practicada X X X

GESTIÓN MÉDICA

FCV









PE

DIA

TR

A IN

TE

NS

IVIS

TA

UC

ICV

P

PE

DIA

TR

AS

UC

IP

CIR

UJA

NO

CA

RD

IOV

AS

CU

LA

R

PE

DIA

TR

ICO

AN

ES

TE

SIO

LO

GO

S

CA

RD

IOV

AS

CU

LA

RE

S

PE

DIA

TR

A N

EO

NA

TO

LO

GO

PE

DIA

TR

A U

CI

NE

ON

AT

AL

PE

DIA

TR

A E

ST

AN

CIA

GE

NE

RA

L

• Consulta de urgencias X X X

• Consulta externa especializada X X X X

• Procedimientos de Electrofisiología

• Estudios de Métodos Diagnósticos No Invasivos (MDNI) de

Cardiología X

• Lecturas de Estudios Imágenes Diagnósticas

• Evoluciones Médicas X X X X X X X

• Exámenes Especiales (Endoscopias, Estudios de laboratorio

de músculo y nervio periférico, laboratorio de función

pulmonar, etc.)

• Procedimientos de Hemodinámia

• Interconsultas X X X

• Ordenes de antibióticos X X X X X X X

• Ordenes de Hemoderivados X X X X X X

• Procedimientos quirúrgicos X X

GESTIÓN MÉDICA

FCV









• Tipo de anestesia practicada X

Anexo 3. Matriz de variables comparativas para Médicos Generales y Rurales

ME

DIC

O G

EN

ER

AL D

E U

RG

EN

CIA

S

ME

DIC

O G

EN

ER

AL U

CI

AD

ULT

OS

ME

DIC

O G

EN

ER

AL U

CI

CU

IDA

DO

INT

ER

ME

DIO

M

ED

ICO

GE

NE

RA

L E

ST

AN

CIA

GE

NE

RA

L

PE

DIA

TR

ICA

ME

DIC

O G

EN

ER

AL U

CI

PE

DIA

TR

ICA

ME

DIC

O R

UR

AL

Consulta de urgencias X

Consulta externa especializada

Procedimientos de Electrofisiología

Estudios de Métodos Diagnósticos No Invasivos (MDNI) de Cardiología

Lecturas de Estudios Imágenes Diagnósticas

Evoluciones Médicas X X X X X X

Exámenes Especiales (Endoscopias, Estudios de laboratorio de músculo y nervio

periférico, laboratorio de función pulmonar, etc.)

Procedimientos de Hemodinamia

Interconsultas

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Ordenes de antibióticos X X X X X X

Ordenes de Hemoderivados X X X X X X

Procedimientos quirúrgicos X

Tipo de anestesia practicada

Anexo 4. Puntaje para la evaluación de los parámetros de Conductas y Crecimiento Profesional

1 = Nunca lo realiza

2 = Lo realiza por debajo de las expectativas

3 = Cumple las expectativas

4 = Supera en forma intermitente las expectativas

5 = Supera en forma constante las expectativas

La sumatoria de estos parámetros puede dar los siguientes puntajes, que tienen se categorizan de

la siguiente manera

Puntaje Categoría

60 Excelente

Entre 59 y 48 Buena

Entre 47 y 36 Regular

Menor de 35 Deficiente

GESTIÓN MÉDICA

FCV









10. POLITICA DE REVISION DEL MANUAL

El Director Científico será el responsable de la presentación y sustentación de este Manual ante la

Junta Directiva FCV. La revisión será de manera bianual por el Comité Medico Ejecutivo.

En el caso de las revisiones deberá informar oportunamente a la Junta Directiva FCV las

modificaciones propuestas, con base en las necesidades de actualización que surjan de la operación

del día a día y teniendo en cuenta las sugerencias presentadas por los colaboradores de la FCV.

Una vez aprobadas las modificaciones se autorizará la puesta en vigencia de la nueva versión del

presente manual.

El presente MANUAL entra en vigencia en la fecha de su aprobación por parte de la Junta Directiva

y deroga y sustituye todas las políticas anteriores vigentes hasta ese momento.

APROBACIONES

Aprobado por la Presidencia y la Vicepresidencia Corporativa en Floridablanca a los 26 días del

mes de diciembre de 2013.

11. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

REVISIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO PARTICIPANTES

0 2018-02-20

Emisión del documento, proviene del

PL-DS-16 Versión 3 debido a

migración documental

Elsa María Serpa Isaza

Gerente de operaciones hospitalarias

1 2018-08-15 Se ajusta de acuerdo a Organigrama

actual del Instituto Cardiovascular

Luz Daris Navarro D

Subgerente Comercial ICV

2 2019-01-23

Se actualiza el código de documento

de asignación de atribuciones

médicas, segunda opinión, política

copiar-pegar

Elsa María Serpa Isaza

Gerente de operaciones hospitalarias

Diana Betancourt

Médico gestión clínica ICV

GESTIÓN MÉDICA

FCV









Claudia Clavijo

Dirección Médica ICV

3 2019-06-20

Se actualiza el punto 6.1.7. Capítulo

de Permisos académicos donde se

ajustan los requisitos para acceder a

los permisos académicos, los días a

solicitar y los trámites a seguir

Sonia Stella Ramírez -Gerente General

FCV

Antonio Figueredo- Director Científico FCV

Claudia Clavijo -Subgerente Medico ICV

Lilian Gómez -Gerente Operaciones

Hospitalarias

Elsa María Serpa - Directora Gestión

Clínica HIC

4 2021-07-29

Actualización de definiciones

Ajuste en políticas relacionas

Adición capítulo de definiciones

Antonio Figueredo- Director Científico FCV

Elsa María Serpa - Directora Gestión

Clínica HIC

2021 Manual de Gestión Médica

Documents

Transcript of 2021 Manual de Gestión Médica