2018-2019 Solicitud para Alimentos gratis o a precio reducido del PAUSD. Llene una solicitud por familia Lea las instrucciones incluidas con la aplicación de cómo aplicar. Por favor

imprimir y utilizar una pluma. También puede solicitar en línea en lunchapp.com. Esta institución es un proveedor de igualdad de oportunidades. Código de Educación de California Sección 49557(a): “Las solicitudes

para alimentos gratis o a precio reducido podrán entregarse en cualquier momento del día escolar. Los niños participando en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares no deberán ser identificados públicamente con premios/filas especiales, entradas o comedores separados ni de ninguna otra manera”.

PASO 1 – INFORMACION DEL ESTUDIANTE Los niños en hogares temporales o adoptados, y los niños que están bajo la definición de:”Sin Hogar”, migrante o que han abandonado su hogar son elegibles para alimentos gratis . Adjunte otra hoja para nombres adicionales.

Entre el nombre de CADA ESTUDIANTE que atendera la escuela (Primer, Inicial Segundo Nombre, Apellido)

Entrar en nivel de grado y nombre de la escuela Ingrese fecha de nacimiento del

estudiante Marque la casilla aplicable si el estudiante es:

Ejemplo: Joseph P Adams Lincoln Elementary 1st 12-15-2010 En Hogar Temporal

Sin Hogar Migrante Huyo de Casa

PASO 2 – PROGRAMAS DE ASISTENCIA: CalFresh, CalWORKs, or FDPIR ¿Hay algun miembro de la familia (incluido usted mismo) que participa actualmente en uno de los siguientes programas de asistencia? SI es NO, Complete el PASO 3..

Si es SI > Marque el cuadro del programa aplicable, anote el

número de caso y después vaya al PASO 4 (No llene el PASO 3)

marque la casilla del programa pertinente:

CalFresh CalWORKs FDPIR

Anote el número de caso:

PASO 3 – REPORTE EL INGRESO DE TODAS LAS PESONAS DE SU FAMILIA (Sàltese este paso si contest SI en el PASO 2)

A. INGRESOS DE LOS ESTUDIANTES: En ocasiones, los estudiantes del hogar tienen ingresos. Anote los ingresos BRUTOS TOTALES (antes de deducciones) en números enteros de los estudiantes que se enumeraron en el PASO 1.

Anote el período de pago correspondiente en la casilla de “Frecuencia”: S = Semanal, 2S = Cada dos semanas, 2M = Dos veces al mes, M = Mensual, A = Anual

Ingreso Total del Niño Frecuencia

$

B. TODOS LOS DEMÁS MIEMBROS DEL HOGAR (incluido usted): Anote a TODOS los miembros del hogar que no anotó en el PASO 1, incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar, anote sus ingresos BRUTOS TOTALES (antes de deducciones) en números enteros para cada fuente. Si el miembro del hogar no recibe ingresos de ninguna fuente, anote “0”. Si anota “0” o deja cualquier campo en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos que dec larar.

Anote el período de pago correspondiente en la casilla de “Frecuencia”: S = Semanal, 2S = Cada dos semanas, 2M = Dos veces al mes, M = Mensual, A = Anual

Anote el nombre de TODOS LOS DEMÁS miembros del hogar (Apellido y nombre) Ingresos del Trabajo Frecuencia

Asistencia pública/SSI/ manutención de

menores/pensión alimenticia Frecuencia

Pensiones/Jubilación/ Cualquier otro ingreso Frecuencia

$ $ $

$ $ $

$ $ $

$ $ $

Todos Los Miembros de Familia (Niños y Adultos)

Los últimos cuatro dígitos del Seguro Social (SSN) del Asalariado Principal u Otro Adulto en la Familia

Marque aquí si no tiene SSN

NO LLENE LA SIGUIENTE INFORMACION. SOLO ES PARA USO DE LA ESCUELA

Conversión del Ingreso Anual: Semanal x52, Quincenal x26, Dos Veces al Mes x24, Mensual

x12 ¿Cada cuando ? Semanal Quincenal 2 veces almes Mesual Anual

Ingreso Total del Hogar

Total en la Familia

Aprovado Como: Gratis Precio Reducido Rechazado Categorico

Verificado como: Sin Hogar Migrant e Huido del Hogar Propensa a Errores

Personal que Determina: Fecha:

Oficial que Confirma: Fecha:

Oficial que Verifica: Fecha:

PASO 4 – INFORMACIÓN DEL CONTACTO Y FIRMA DEL

ADULTO

Certificación: “Yo certifico (afirmo) que toda la información en esta solicitud es verdadera y que todos los ingresos han sido reportados. Entiendo que esta información se da en conexión con el recibo de fondos federales y que los oficiales escolares pudieran verificar la información. Es de mi conocimiento que si doy información falsa de manera intencional, mis niños pudieran perder sus beneficios de alimentos y se procederá en mi contra bajo las leyes federales y estatales”.

Firma del Adulto que Llenó Esta Forma:

Nombre del Adulto que Llenó Esta Forma:

Fecha De Hoy: Teléfono:

Domicilio:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Correo Electronico:

OPCIONAL – IDENTIDAD RACIAL Y ÈTNICA DE LOS NIÑOS Es un requisite pedir la información de raza y etnicidad de los niños. La información es importante y ayuda a que aseguremos servir totalmente a nuestra comunidad. Esta informacion es opcional y no afecta la elegibilidad de sus niños para recibir alimentos gratis o a precio reducido.

Etnicidad (marque uno):

Hispano o Latino No Hispano o Latino

Raza (marque uno o más):

Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro o Afro Americano

Nativo de Hawaii /otras islas del Pacifico Blanco

Año escolar 2018-2019 Estimado padre, madre o tutor: Palo Alto Unified School District participa en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (National School Lunch Program ) y/o Programa de Desayunos Escolares (School Breakfast Program) ofreciendo comidas nutritivas todos los días de clases. Los estudiantes pueden comprar los almuerzos por $4.50 (primaria)/$4.75 (secundaria y preparatoria) y los desayunos por $2.75. Los estudiantes que reúnen los requisitos pueden recibir comidas gratis o al precio reducido de $.40 por el almuerzo y $.30 por el desayuno. Ni usted ni sus hijos tienen que ser ciudadanos de los Estados Unidos para recibir comidas gratis o precio reducido. Si hay más miembros del hogar que número de renglones en la solicitud, adjunte una segunda solicitud. Un método sencillo y seguro de solicitar la asistencia es usar nuestra solicitud que se encuentra en línea en lunchapp.com. ________________________________________________________ CARTA PARA LOS HOGARES SOBRE LAS COMIDAS GRATIS Y A PRECIO REDUCIDO___________________________________________REQUISITOS: Sus hijos podrían reunir los requisitos para recibir comidas gratis o a precio reducido si los ingresos de su hogar son iguales o menores a las directrices federales de elegibilidad que se indican continuación.

SOLICITUD DE LA ASISTENCIA: No podemos revisar su solicitud para comidas gratis o a precio reducido a menos que llene todos los campos requeridos. Los hogares pueden presentar una solicitud en cualquier momento del año escolar. Si no reúne los requisitos en este momento, pero los ingresos de su hogar disminuyen, el tamaño de su familia aumenta o algún miembro de su hogar reúne los requisitos para recibir beneficios de CalFresh, Oportunidad de Trabajo y Responsabilidad hacia los Niños de California (California Work Opportunity and Responsibility to Kids, CalWORKs) o Programa de Distribución de Alimentos en Reservas Indígenas (Food Distribution Program on Indian Reservations, FDPIR) puede presentar una solicitud en ese momento.

CERTIFICACIÓN DIRECTA: No se requiere llenar una solicitud si el hogar recibe una carta de notificación informándole que todos los niños fueron automáticamente certificados para recibir comidas gratis. Si no recibió una carta, llene una solicitud.

VERIFICACIÓN: Los funcionarios escolares podrían verificar la información en la solicitud en cualquier momento durante el año escolar. Se le podría pedir que presente información para validar sus ingresos o verificar que reúne los requisitos para recibir beneficios de CalFresh, CalWORKs o FDPIR. PARTICIPANTES DE WIC: Los hogares que reciben beneficios del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Infantes y Niños (Special Supplemental Nutrition Program for Women, Infants, and Children, WIC) podrían reunir los requisitos para obtener comidas gratis o a precio reducido llenando esta solicitud. NIÑOS SIN HOGAR, MIGRANTES, QUE HAN HUIDO DEL HOGAR O EN HEAD START: Los niños que cumplen con la definición de sin hogar, migrantes o fugados del hogar y los niños que participan en el programa de Head Start de su escuela reúnen los requisitos para recibir comidas gratis. Póngase en contacto con los funcionarios escolares al (650) 833-4208 para obtener ayuda. NIÑOS BAJO CUIDADO ADOPTIVO TEMPORAL: La responsabilidad legal debe ser a través de una agencia de cuidado adoptivo temporal o un tribunal para poder recibir comidas gratis. Un niño bajo cuidado adoptivo temporal podría ser incluido como miembro de la familia si la familia adoptiva temporal también elige solicitar asistencia para los niños que no están bajo cuidado adoptivo temporal usando la misma solicitud. Si los niños que no están bajo cuidado adoptivo temporal no cumplen con los

requisitos, esto no impide que los niños que si lo están reciban comidas gratis. AUDIENCIA IMPARCIAL: Si no está de acuerdo con la decisión de su escuela en cuanto a la determinación de su solicitud o los resultados de la verificación, puede hablar con el funcionario de audiencia. También tiene derecho a una audiencia imparcial, la que puede solicitar llamando o escribiendo a: Cathy Mak, 25 Churchill Ave., Palo Alto, CA 94306, (650) 329-3808. PRÓRROGA DE LA CONDICIÓN DE ELEGIBLE: La condición de elegible de su hijo del año escolar anterior continuará durante el nuevo año escolar por un máximo de 30 días operativos, o hasta que se haga una nueva determinación. Cuando finalice el período de prórroga, su hijo pagará el precio completo por las comidas, a menos que

el hogar reciba una carta de notificación de comidas gratis o a precio reducido. Los funcionarios escolares no están obligados a enviar recordatorios o avisos de expiración de la condición de elegible. DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN: De conformidad con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y las políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de EE. UU. (U.S. Department of Agriculture, USDA), se prohíbe al USDA, sus agencias, oficinas y empleados y a las instituciones que participan o administran programas del USDA a discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, discapacidad, edad, o represalias o venganza por actividades previas relacionadas con los derechos civiles, en cualquier programa o actividad realizado o financiado por el USDA. Las personas con discapacidades que necesitan medios de comunicación alternativos para obtener información de los programas (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio o lenguaje de signos americano) deben ponerse en contacto con la agencia (local o estatal) donde solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades auditivas o con discapacidad del habla pueden contactar al USDA por medio del servicio federal de retransmisión (Federal Relay Service) al 800-877-8339. Además, podría estar disponible información de los programas en otros idiomas aparte del inglés. Para presentar una queja por discriminación, llene el formulario de quejas por discriminación en los programas del USDA (USDA Program Discrimination Complaint Form, AD-3027) que se encuentra en línea en: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html o en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida a USDA y adjunte toda la información solicitada en el formulario. Para pedir una copia del formulario de queja, llame al 866-632-9992. Envíe su formulario de queja completo o carta a USDA por: (1) Correo postal: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Ave SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades

. _______________________________________________ _ ________ CÓMO SOLICITAR COMIDAS GRATIS Y A PRECIO REDUCIDO ___________________________________________________

Llene una solicitud por hogar. Escriba claramente con tinta. La información incompleta, ilegible o incorrecta retrasará el procesamiento de la solicitud.

PASO 1: INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES – Incluya a TODOS LOS ESTUDIANTES que asisten a Palo Alto Unified School District Escriba sus nombres (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido), escuela, grado y fecha de nacimiento. Si alguno de los estudiantes está bajo cuidado adoptivo temporal, marque la casilla “Bajo cuidado adoptivo temporal”. Si sólo está solicitando asistencia para un niño bajo cuidado adoptivo temporal, llene el PASO 1 y luego vaya al PASO 4. Si cualquiera de los estudiantes enumerados está sin hogar, es migrante o fugado del hogar, marque la casilla “Sin hogar”, “Migrante” o “Fugado del hogar” correspondiente y llene todos los PASOS de la solicitud. PASO 2: PROGRAMAS DE ASISTENCIA – Si ALGÚN miembro del hogar (niño o adulto) participa en CalFresh, CalWORKs o FDPIR, todos los niños cumplen con los requisitos para recibir comidas gratis. Debe marcar la casilla del programa de asistencia pertinente, anotar un número de caso e ir al PASO 4. Si nadie participa, sáltese el PASO 2 y vaya al PASO 3. PASO 3: DECLARE LOS INGRESOS DE TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR – Debe declarar los ingresos BRUTOS (antes de deducciones) de TODOS los miembros del hogar (niños y adultos) en números enteros. Anote “0” para cualquier miembro del hogar que no recibe ingresos.

A) Declare los ingresos BRUTOS combinados de todos los estudiantes enumerados en el PASO 1 y anote la frecuencia correspondiente. Incluya los ingresos de los niños bajo cuidado adoptivo temporal si está solicitando asistencia para niños bajo cuidado adoptivo temporal y niños que no están bajo cuidado adoptivo temporal en la misma solicitud.

B) Escriba los nombres (nombre y apellido) de TODOS LOS DEMÁS miembros del hogar que no enumeró en el PASO 1, incluyéndose a sí mismo. Declare los ingresos BRUTOS totales de cada fuente y anote la frecuencia correspondiente.

C) Anote el total de miembros del hogar (niños y adultos). Este número debe ser igual a la cantidad de miembros del hogar enumerados en el PASO 1 y PASO 3.

D) Anote los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social (SSN). Si ningún miembro adulto del hogar tiene un SSN, marque la casilla “NO tiene SSN”.

PASO 4: INFORMACIÓN DE CONTACTO Y FIRMA DE UN ADULTO – La solicitud debe ser firmada por un miembro adulto del hogar. Escriba el nombre del adulto que firma la solicitud, su información de contacto y la fecha de hoy. OPCIONAL: IDENTIDAD ÉTNICA Y RACIAL DE LOS NIÑOS – Responder a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus hijos para recibir comidas gratis o a precio reducido. Marque las casillas apropiadas. DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN: La Ley Nacional de Almuerzos Escolares Richard B. Russell (Richard B. Russell National School Lunch Act) requiere la información que se proporciona en esta solicitud. Usted no tiene que dar esta información, pero si no lo hace no podemos aprobar a su hijo para que reciba comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social del miembro adulto del hogar que firma esta solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no son necesarios cuando anota un número de caso de CalFresh, CalWORKs o FDPIR u otro identificador de FDPIR para su hijo, o cuando indica que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para determinar si su hijo reúne los requisitos para obtener comidas gratis o a precio reducido y para la administración y ejecución de los programas de almuerzos y desayunos. SI TIENE PREGUNTAS/NECESITA AYUDA: Póngase en contacto con Theresa Poon al (650) 329-3806/tpoon@pausd.org. PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD: Presente una solicitud completa en la escuela de su hijo o en la oficina de nutrición en 25 Churchill Ave., Palo Alto, CA 94306. Se le notificará si su solicitud es aprobada o denegada para recibir comidas gratis o a precio reducido. Atentamente, Alva Spence, Palo Alto Unified School District

Guia de Ingresos Elegibles: Julio 1, 2018–Junio 30, 2019

Personas

En Hogar

Annual Mensual Quincenal Cada

Dos

Semanas

Semanal

1 $22,459 $1,872 $936 $864 $432

2 $30,451 $2,538 $1,269 $1,172 $586

3 $38,443 $3,204 $1,602 $1,479 $740

4 $46,435 $3,870 $1,935 $1,786 $893

5 $54,427 $4,536 $2,268 $2,094 $1,047

6 $62,419 $5,202 $2,601 $2,401 $1,201

7 $70,411 $5,868 $2,934 $2,709 $1,355

8 $78,403 $6,534 $3,267 $3,016 $1,508

Para cada miembro

adicional del hogar añade

$7,992 $666 $333 $308 $154