ALOPECIA:

INTRODUCCIÓN, CLASIFICACIÓN Y

DIAGNÓSTICO

AUTORAS: RAQUEL LABAT PONSA

ALMUDENA MARCO IBÁÑEZ

C.S. TORRERO-LA PAZ

FECHA: 23 FEBRERO 2017

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ÍNDICE:

1. Definición de alopecia………………………………………………………….Pág.22. Remedios de la antigüedad para la alopecia……………………….Pág.23. Mitos sobre el cabello………………………………………………………….Pág.34. El folículo piloso…………………………………………………………………...Pág.45. Ciclo de desarrollo del cabello………………………………..…….……..Pág.56. Clasificación de la alopecia:

A. Alopecia cicatricial………………………………………………………….Pág.6B. Alopecia no cicatricial……………………………………………………..Pág.14

7. Historia clínica………………………………………………………………………Pág. 218. Exploración del cabello…………………………………………………………Pág. 239. Derivación a Dermatología………………………………………………….Pág. 2710.Bibliografía…………………………………………………………………………..Pág. 28

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1. DEFINICIÓN DE ALOPECIA:

Se conoce como alopecia la pérdida de pelo por falta de renovación tras su caída, alteración en su ciclo de desarrollo o por nacimiento de un cabello de menor grosor o tamaño (miniaturización).

Por tanto no es sinónimo de caída, ya que de forma fisiológica el cabello se cae y se renueva constantemente, de hecho en ausencia de patología, si traccionamos de él (“test del tirón”), se desprenderán 1-2 cabellos de forma dispersa en algunas zonas del cuero cabelludo.

No es un motivo infrecuente de consulta en Atención Primaria y no debe ser considerado banal, pues puede ser síntoma de multitud de patologías y tiene implicaciones emocionales para muchos pacientes. Representa el 5% de las primeras visitas a Dermatología. l

2. REMEDIOS DE LA ANTIGÜEDAD PARA LA ALOPECIA:

A lo largo de la Historia muchos han sido los remedios utilizados para intentar evitar la pérdida de cabello, siendo algunos de los más conocidos:

Egipto: aunque el uso de pelucas y barbas postizas estaba muy extendido, en caso de alopecia también recomendaban frotar la cabeza vigorosamente con un preparado a base de pezuñas de burro molidas, garra de un galgo, dátiles y aceite, o con grasa de animales como leones, cabras o serpientes. Según documentos de la época, Cleopatra le indicó a Julio César que debía mezclar manteca de oso, dientes de caballo y ratones domésticos tostados.

Grecia: Hipócrates recomendaba una esencia de rosas, opio, vino y aceite de oliva o bien cominos, heces de pichón, rábano picante y ortigas o la abstinencia sexual, al observar que eunucos castrados antes de la pubertad no presentaban alopecia. Por su parte Aristóteles se frotaba la cabeza con orina de cabra.

Roma: era práctica habitual entre las personas que sufrían alopecia dejarse crecer más el pelo por los laterales y la zona posterior de la cabeza, para poder cubrir con él el resto de la cabeza, o frotársela con una mezcla de ceniza, testículos de burro y orina. Julio César solicitó al Senado llevar la corona de laurel sobre su cabeza de forma permanente para ocultar su alopecia.

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China: se recomendaba aceite de girasol con romero y testículos de animales. Japón y Nativos Americanos: el consumo de quelpo, un alga marina

marronácea, y rábano picante se consideraba curativo. India: se postulaban como beneficiosos aceites de mostaza, coco y almendras.

3. MITOS SOBRE EL CABELLO:

Según expertos en problemas capilares, existen varios falsos mitos respecto al cabello, pudiendo citarse:

1. El uso de gominas, lacas, champú o tintes resulta perjudicial para el pelo: el uso de estos productos no aumenta per se la caída del cabello, siempre que no se utilicen en exceso y sean de buena calidad.

2. Lo mejor para el pelo es prescindir de champú: la tendencia “no-poo” aboga por sustituirlo por agua, bicarbonato y vinagre, con el fin de evitar aditivos químicos de champús comerciales, sin embargo esta práctica puede producir irritaciones en el cuero cabelludo (por el pH más alcalino del bicarbonato), estropear el cabello y favorecer las infecciones locales, al impedir eliminar la grasa producida por las glándulas pilosebáceas y los detritus locales. Además la excesiva aplicación de bicarbonato también produce sobreproducción de grasa.

3. Periódicamente debe cambiarse de marca de champú para evitar que el cabello sea resistente a su acción: lo cierto es que conseguir un efecto diferente al usar el mismo producto se debe a cambios en la textura del cabello secundario a un diferente peinado, factores hormonales, estrés, etc.

4. Cortar las puntas hace que el pelo crezca más rápido y sea más resistente: este concepto resulta falso, pues no altera el ritmo de crecimiento ni la textura ni el grosor del cabello, aunque mejora el aspecto estético. l

5. Cepillarse el pelo o utilizar gomas para sujetarlo aumenta su caída: es falso, en ausencia de patología sólo se desprenderán cabellos en fase de renovación, salvo excesiva tracción o cuando esté húmedo, cuando resulta más vulnerable.

6. Si se corta una cana, salen siete nuevas en su lugar: falso, dado que cada cabello nace de un solo folículo y que va perdiendo el color poco a poco.

7. Aclarar el cabello con agua fría hace que quede más brillante: aunque es una práctica habitual en peluquerías, no existe clara evidencia científica que lo justifique, si bien el agua fría hace que las cutículas del pelo pierdan volumen y reflejen más luz.

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8. Tener un familiar de primer grado con alopecia indica que a los individuos de la siguiente generación de su familia les sucederá lo mismo: la predisposición genética es uno de los factores que influyen en el desarrollo capilar pero, como se ha indicado anteriormente, no es el único.

9. El champú para caballos es el mejor para el pelo: cada producto está especialmente formulado para el organismo al que está dirigido, pudiendo contener componentes perjudiciales para otros.

4. EL FOLÍCULO PILOSO:

Cada folículo piloso tiene 2 grandes componentes:

Bulbo o zona germinal: es la parte más inferior, rodeando la papila dérmica que alberga el ovillo vascular que lo nutre. Alberga queratinocitos de rápida proliferación, responsables de la producción del pelo.

Tallo: consta de 3 capas, médula, córtex y cutícula, y se distinguen 3 zonas:1. Región suprabulbar: situada entre el

bulbo y el istmo. 2. Istmo: porción del folículo situada

entre la inserción del músculo erector del pelo y la de la glándula sebácea.

3. Infundíbulo: es la porción más superior, desde la inseración de la glándula sebácea al epitelio interfolicular.

De estímulos y receptores hormonales así como de condicionantes genéticos y personales, como la edad, el sexo y la raza, dependen las características de cada variedad de pelo, que incluyen densidad, color y velocidad de crecimiento, permitiendo distinguir entre:

Pelo terminal : denso y largo, asentando su raíz en el tejido subcutáneo, posee médula y es pigmentado. Se encuentra en cuero cabelludo, barba, cejas, axilas y pubis.

Vello : más blando, fino y corto, asentando su raíz en la dermis, no posee médula ni pigmento. Nace en áreas de piel lampiña, como los antebrazos.

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5. CICLO DE DESARROLLO DEL CABELLO:

El cuero cabelludo humano alberga una media de entre 100.000 y 150.000 folículos pilosos, cada uno de los cuales tiene su propio ciclo de desarrollo, pudiendo completarlo a lo largo de su periodo vital entre 10 a 30 veces, de manera independiente a otros folículos pilosos. Pueden distinguirse 3 etapas o fases en el desarrollo de cada pelo:

Anágena o de crecimiento activo: tiene una duración comprendida entre 2-6 años, con un ritmo de crecimiento es de 1cm/mes. Es en esta fase cuando el cabello es más sensible a los agentes tóxicos. Alrededor del 90% de los folículos del cuero cabelludo se encuentran en esta fase.

Catágena o de reposo: se prolonga durante unas 3 semanas. Durante este período el bulbo involuciona progresivamente y el resto del folículo migra hacia la dermis reticular. En esta fase del ciclo se calcula que se encuentran menos del 1% de los folículos pilosos del cuero cabelludo.

Telógena o de caída: dura unos 3-4 meses y supone la caída de unos 80 cabellos/día. El final de esta fase coincide con el inicio de la fase anágena del siguiente ciclo. Entorno al 10% de los folículos pilosos del cuero cabelludo se encuentran en esta fase.

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6. CLASIFICACIÓN DE LA ALOPECIA:

Existen diversas clasificaciones de las alopecias, pudiendo diferenciarse en dos grandes grupos desde un punto de vista pronóstico, las cicatriciales o irreversibles, por destrucción del bulbo del folículo piloso, y las no cicatriciales, potencialmente reversibles al deberse a cambios funcionales. Cabe señalar que la alopecia androgenética, aunque no es cicatricial, es lentamente progresiva e irrecuperable.

A. ALOPECIA CICATRICIAL:

Es consecuencia de una reacción inflamatoria que produce la destrucción del bulbo del folículo piloso seguida de la fibrosis de la dermis, con atrofia y cicatriz locales. Con frecuencia hay algún pelo aislado en el seno de estas placas de alopecia, cuya piel suele ser dura, de aspecto apergaminado y puede pellizcarse entre 2 dedos, a diferencia de zonas cutáneas donde persisten los folículos.

Existen diversas clasificaciones para agrupar las distintas formas de alopecia cicatricial, siendo las más utilizadas la histológica, en función de la variedad de infiltrado celular local, y la basada en la etiología, que desarrollaremos en este documento por ser más fácilmente relacionable con su expresión clínica.

Según qué célula predomine en el infiltrado celular local, las formas de alopecia cicatricial pueden ser clasificadas en:

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Según su etiología, las formas de alopecia cicatricial pueden subdividirse en: Congénitas:

Lesiones localizadas: Aplasia cutis Alopecia triangular Hamartoma piloso: nevo sebáceo de Jadassohn

Lesiones difusas: ictiosis, etc.

Adquiridas: Secundarias a procesos cutáneos:

Liquen plano pilaris Pseudopelada de Brocq Alopecia traumática Alopecia mucinosa Foliculitis decalvante Foliculitis disecante Acné queloidal de la nuca Acné necrótica varioliforme (foliculitis necrotizante linfocítica) Dermatosis pustulosa erosiva

Secundarias a procesos sistémicos: Lupus eritematoso sistémico (lupus discoide) Alopecia cicatricial secundaria a fármacos Sarcoidosis Esclerodermia (lineal) Metástasis cutánea de carcinomas Infecciones

1. FORMAS CONGÉNITAS:

Aplasia cutis: ausencia focal de la epidermis, pudiendo estar presentes el resto de capas de la piel. Posible evolución a úlcera o cicatriz. Suele observarse en el vértex del cuero cabelludo. Se la ha relacionado con casos de meningitis, retraso mental, trisomía del cromosoma 13 (Síndrome de Patau), hemorragia y malformaciones cardiacas.

Alopecia triangular: se caracteriza por la presencia de una placa de alopecia triangular u ovalada localizada en la región frontal o temporal, debida a la pérdida local de pelo terminal, pudiendo existir vello.

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Nevo sebáceo de Jadassohn: lesión benigna de localización más frecuente en cuero cabelludo, de aspecto verrugoso, color amarillo-naranja y forma redondeada, semilunar o lineal. De etiología desconocida aunque según algunos autores tiene relación con el VPH.

Ictiosis congénita: enfermedad cutánea debida a la mutación de un gen implicado en el desarrollo de las células epidérmicas, provocando que la piel se vuelve seca y escamosa, adoptando un aspecto similar a las escamas de un pez.

2. FORMAS ADQUIRIDAS:

SECUNDARIAS A PROCESOS CUTÁNEOS:

Liquen plano pilaris: es una variedad de liquen plano más frecuente en mujeres de edad media. Se manifiesta en cuero cabelludo con pápulas queratósicas y eritematosas perifoliculares e hiperqueratosis folicular espinosa, siendo habitual la presencia de varias placas de alopecia cicatricial simultáneas, mal delimitadas y de superficie lisa. En el centro de estas placas pueden observarse orificios foliculares con pelos aislados y otros en los que nacen grupos de 2 ó 3 pelos (foliculitis “en penacho”). Estos pacientes refieren dolor, quemazón y prurito locales. Incluye 4 variantes:a. Forma clásica: caracterizada por zonas de alopecia irregulares e

interconectadas entre sí.

b. Alopecia frontal fibrosante (AFF): recibe este nombre la recesión

progresiva de la línea frontal y temporal junto a la pérdida del pelo de la cola de las cejas y las patillas. Habitual de mujeres posmenopáusicas.

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c. Alopecia cicatricial centrífuga central (ACCC): es más frecuente en mujeres de ascendencia africana y recibe otras denominaciones como degeneración folicular o alopecia cicatricial químicamente inducida, en aquellos casos debidos a la aplicación local de productos para alisar el cabello. Suele comenzar en la raíz del cuero cabelludo, como una placa de alopecia interparietal, extendiéndose posteriormente hacia la periferia, con mínima actividad en el borde e hiperpigmentación perifolicular.

d. Síndrome de Graham-Little: asociación de alopecia cicatricial parcheada en cuero cabelludo, pérdida de pelo axilar y pubiano no cicatricial y presencia de pápulas foliculares espinulosas agrupadas en tronco y extremidades.

Pseudopelada de Brocq: forma localizada y de curso crónico, a base de lesiones hipopigmentadas o nacaradas ligeramente deprimidas, que recuerdan a “pisadas en la nieve”. Puede llegar a afectar a todo el cuero cabelludo y ser la fase evolutiva final postinflamatoria de las lesiones cutáneas del lupus eritematoso sistémico o el liquen plano.

Alopecia traumática: cuando el mecanismo causal ha provocado la pérdida del bulbo piloso, ya sea por quemadura, radiodermitis, arrancamiento o por tracción intensa y mantenida mucho tiempo.

Alopecia mucinosa: es también conocida como mucinosis folicular, al ser debida a la acumulación de mucina en el folículo piloso y no a fibrosis. Suele presentarse como placas de alopecia induradas a base de pequeñas pápulas eritematosas. Puede ser idiopática o manifestación de una micosis funfoide, un linfoma cutáneo de células T.

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Foliculitis decalvante: dermatosis poco frecuente que se presenta en forma de pústulas foliculares, habitualmente dolorosas, alrededor de las cuales pueden aparecer nuevas pápulopústulas y nódulos, en brotes que dan paso a áreas de alopecia cicatricial, irregulares atróficas y sonrosadas. Más típica de pacientes de edad media, sin diferencia entre sexos y razas. En la mayoría de los casos se detecta S. aureus en los cultivos y muchos de estos pacientes son portadores nasales de estafilococos.

Foliculitis disecante: dermatosis crónica y supurativa del cuero cabelludo característica de pacientes de raza negra. Cursa con la aparición inicial de una pústula en región occipital o vértex, que evoluciona a nódulo folicular firme o fluctuante y doloroso. Posteriormente aparecen nuevas pústulas y nódulos foliculares y perifoliculares, que aporten un aspecto cerebriforme al cuero cabelludo, y que espontáneamente supuran y disecan formando fístulas intercomunicantes, que finalmente evolucionarán a zonas de alopecia cicatricial atrófica o tipo queloide. En el 30% de los casos se asocia a acné conglobata, hidradenitis supurativa y quiste pilonidal, en lo que se conoce como la tétrada de oclusión folicular. Todas estas dermatosis parecen causadas por una queratinización folicular anormal que produce obstrucción folicular, infección bacteriana secundaria y destrucción de folículos pilosos.

Acné queloidal de la nuca: suele afectar a pacientes jóvenes de raza negra. Foliculitis crónica cicatricial que se presenta como papulopústulas foliculares que rápidamente evolucionan a pápulas fibróticas, que suelen confluir formando un queloide, y nódulos, que pueden estar hiperpigmentados. Frecuentemente en nuca y occipucio. El trauma mecánico o químico local y la seborrea se consideran precipitantes.

Acné necrótica varioliforme: poco frecuente y de causa desconocida. Afecta a

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individuos adultos, con brotes de pápulo-pústulas eritematosas foliculares que sufren necrosis central dejando una cicatriz deprimida. Se suelen localizar en la nariz, la frente y la zona anterior del cuero cabelludo.

Dermatosis pustulosa erosiva: asocia lesiones pustulosas, erosivas y costrosas. Tiene un curso lento y progresivo y suele ser asintomática. Su etiopatogenia es desconocida, aunque se relaciona con traumatismos locales y exposición prolongada a la radiación ultravioleta.

SECUNDARIAS A PROCESOS SISTÉMICOS:

Lupus eritematoso sistémico: la forma de lupus cutáneo que ocasiona alopecia cicatricial se conoce como lupus discoide o lupus eritematoso crónico cutáneo. Comienza como una placa eritematosa que se extiende periféricamente adoptando forma de moneda (discoide), cubierta de escamas adheridas a la piel por tapones córneos. Puede cursar con prurito, sensación de quemazón y dolor locales. Va evolucionando hacia atrofia y cicatriz, con alopecia central y eritema, telangiectasias e hiperqueratosis en la periferia.

Alopecia cicatricial secundaria a fármacos: se han descrito casos de liquen plano pilaris asociados al uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa, como etanercept o infliximab, utilizados por ejemplo en el tratamiento de la psoriasis. Asimismo inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico como gefitinib y erlotinib pueden provocar foliculitis crónica y perifoliculitis con infiltrado de linfocitos, algunos eosinófilos y neutrófilos, junto a fibrosis sugestiva de una forma cicatricial de alopecia.

Sarcoidosis: aproximadamente el 25% de los pacientes con sarcoidosis presentan afectación cutánea, de poco frecuente localización en el cuero cabelludo, que suele afectar a mujeres de raza negra.

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Presenta morfología habitual de alopecia cicatricial localizada, en ocasiones con eritema y descamación asociados, así como infiltración difusa o en los bordes y posible ulceración superficial.

Esclerodermia: conectivopatía que en su forma de esclerosis cutánea localizada o morfea, se caracterizada por la presencia de áreas de piel indurada cuya forma y extensión determina su denominación clínica. La forma que típicamente afecta al cuero cabelludo es la lineal, típica de niños y adolescentes, en la que las lesiones siguen una distribución lineal y generalmente unilateral, afectando a extremidades, frente y cuero cabelludo, donde recibe el nombre de «coup de sabre».La lesión característica consiste en una mancha eritematosa bien delimitada que evoluciona a placa de centro blanquecino, indurada y con pérdida de anejos en su interior y borde violáceo (anillo liliáceo), que representa la zona de crecimiento. Rara vez produce síntomas.

”Coup de sabre"

Metástasis cutáneas de carcinomas: no son muy frecuentes en la práctica clínica, oscilando su incidencia entre el 0.7-9% de los casos, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico. Ponen de manifiesto la existencia de un tumor maligno diseminado, pudiendo permitir la detección de neoplasias internas desconocidas hasta el momento o bien indicar la diseminación o recurrencias de otras ya diagnosticadas, algunas de las cuales tienen tendencia a metastatizar en áreas específicas, tal es el caso del carcinoma de células renales, que suele metastatizar en el cuero cabelludo, y debido a su importante vascularización puede confundirse localmente con hemangiomas o granulomas piógenos.

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Las neoplasias primarias que más frecuentemente las originan son, considerando en conjunto todos los grupos de edad, la de mama en la mujer y la de pulmón en el varón, seguidas de los adenocarcinomas digestivos en ambos sexos.

Su presentación clínica más habitual es en forma de nódulos de rápido crecimiento, redondos u ovalados, móviles y de textura firme o elástica, pudiendo ulcerarse. Suelen ser del color de la piel, aunque los nódulos metastásicos procedentes de los carcinomas de células renales y tiroideos con frecuencia muestran una coloración rojiza o violácea característica. Sin embargo cabe recordar que las metástasis cutáneas pueden adoptar el aspecto de cualquier lesión elemental.

Infecciones:

- Bacterianas: son ejemplos la foliculitis decalvante por estafilococos o la sífilis y la lepra, que pueden cursar ambas típicamente con alopecia de la cola de las cejas.

Paciente afecta de lepra: alopecia en cejas y pestañas

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- Parasitarias: por ejemplo la leishmaniasis de afectación cutánea, que es la forma más frecuente de esta patología y cursa con lesiones ulceradas que evolucionan a cicatriz.

- Fúngicas: posible alopecia cicatricial por mala evolución del Querion de Celso y la tiña fávica, causas generalmente de alopecia no cicatricial.

- Víricas: sería el caso de infección por herpes zoster que haya provocado cicatrices en el cuero cabelludo.

B. ALOPECIA NO CICATRICIAL:

La alopecia no cicatricial se carateriza porque los signos de inflamación son habitualmente leves o están ausentes; tampoco existe destrucción del folículo pilar. El reconocimiento de la distribución del cabello es útil para dirigir el diagnóstico diferencial de este tipo de alopecia. Pero se puede clasificar también en función de otros criterios como por ejemple de si se trata de un trastorno genético o adquirido.

1. ALOPECIA FOCALIZADA:

Alopecia areata: es una alopecia no cicatricial de causa desconocida que afecta al 1,7% de la población en algún momento de su vida. Existe una detención abrupta en anágeno precoz y un paso temprano a fase telogen. No se conoce su etiopatogenia pero existen una serie datos que permiten establecer teorías al respecto, aunque se tienen algunas evidencias de que la inmunidad está relacionada con la patología:

Existe una asociación estadísticamente significativa con otros procesos autoinmunes como vitíligo, tiroiditis, hipogammaglobulinemia, dermatitis atópica y síndrome de Down.

El infiltrado inflamatorio perifolicular está constituido por linfocitos T, predominantemente CD4.

La sensibilización con alérgenos externos, produce mejoría el cuadro. El uso de inmunomoduladores como los corticoides mejora esta dermatosis.

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Existe asimismo un factor de predisposición genética que favorece el desarrollo de la enfermedad: La incidencia en determinadas familias es mayor que en la población general (5-25% de afectados). Existe una asociación con algunos antígenos de clase II, como el HLA-DR5, DR4 y DQ7. Se ha observado una mayor incidencia en los pacientes con síndrome de Down.

Se manifiesta con la presencia de placas redondeadas de pérdida de pelo sobre piel normal. No existen síntomas subjetivos acompañantes. Las placas pueden ser únicas o múltiples y afectan generalmente al cuero cabelludo. Cuando existe afectación del margen del cuero cabelludo y la placa no está delimitada por pelo en alguno de sus contornos se denomina ofiásica. En algunos casos se produce una alopecia total del cuero cabelludo.

La enfermedad puede afectar a otras zonas cubiertas por pelo terminal como barba, cejas, pestañas, axilas o zona púbica. También se ha visto alopecia areata del pelo velloso. Cuando existe una pérdida del pelo de toda la superficie corporal se denomina alopecia universal.

En el borde de crecimiento de la placa alopécica, se suele observar la presencia de los llamados pelos “peládicos” o en “signo de admiración”, que se caracterizan por ser de mayor grosor en la zona distal que en la proximal. En esas áreas, los cabellos del borde, aparentemente normales, se desprenden con mucha facilidad. Cuando la placa se recupera y repuebla, los cabellos suelen ser mas claros y finos que el pelo terminal adyacente y con el tiempo adquieren un aspecto normal.

En algunos casos los pacientes afectos de alopecia areata se presentan trastornos ungueales asociados, que se manifiestan como hoyuelos puntiformes, surcos longitudinales, lúnula moteada, traquioniquia y onicomadesis.

Alopecia sifilítica: la sífilis secundaria se puede presentar con caída parcheada de cabello, lo cual, ha sido descrito como “alopecia en mordedura”. Además, la pérdida de pelo podría ocurrir en otras zonas.

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Alopecia inducida por presión o postoperatoria: se produce en áreas que han sido sometidas a presiones dando lugar a una alopecia transitoria. Es el caso de pacientes que han precisado de anestesia general en procedimientos quirúrgicos prolongados así como pacientes en estancias prolongadas en camas (pérdida de conciencia, escasos cambios posturales). Afortunadamente, en la mayoría de los casos se produce crecimiento de pelo posteriormente.

Alopecia triangular temporal (alopecia triangular congénita): este tipo de alopecia es una condición para toda la vida que aparece por primera vez en la infancia o niñez como un parche triangular u oval en el área temporal. Esta área tiene sólamente unos centímetros de diámetro. En muchos casos aparece de forma unilateral, aunque la forma bilateral también puede presentarse. En el área afectada se puede objetivar vello fino.

Alopecia por tracción: es el resultado de una tracción prolongada en el folículo piloso como consecuencia de peinarse con trenzas o por el alisado de cabellos rizados. Es más fecuente en la línea frontal y temporal del cabello. Si esa tracción se prolonga en el tiempo se puede llegar a producir una transición a alopecia cicatricial con una pérdida permanente de cabello.

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Tiña tonsurante: se manifiesta por una placa parcialmente alopécica, circular, con cabellos quebradizos que se rompen al alcanzar 1 o 2 mm de longitud, por estar revestidos del hongo. La inflamación es mínima aunque hay abundante descamación fina y el margen es preciso. Es más frecuente en niños pero también puede afectar a adultos y ancianos.

Falsa tiña amiantácea: se caracteriza por una o varias placas queratósicas gruesas, blanco-amarillentas, de aspecto micáceo, en las que la hiperqueratosis se adhiere a la base del pelo y se levanta con él. Con frecuencia se produce una alopecia transitoria, en "mechones", en las areas de hiperqueratosis. El curso puede ser recidivante y se ve tanto en niños como en adultos con psoriasis o con dermatitis seborreica.

2. ALOPECIA EN RELACIÓN A PATRONES:

Alopecia androgénica (calvicie común): a los 50 años afecta al 50% de la población masculina y a un importante porcentaje de la femenina. Con la edad estos porcentajes aumentan y una gran parte de la población se encuentra implicada en el problema a lo largo de la vida.

Se produce por el aumento de hormonas androgénicas. La intensidad es mayor o menor dependiendo de su predisposición familiar. El patrón hereditario es difícil de establecer debido a la alta incidencia de la patología. Se piensa que se transmite de un modo autosómico dominante con penetrancia variable. La 5-α-reductasa de tipo 2 (responsable del paso de testosterona a la forma de andrógeno mas activo, la dihidrotestosterona), se expresa más en zonas frontotemporales, donde suele iniciarse la calvicie. Por otra parte, los varones con ausencia congénita de esa enzima no padecen alopecia androgenética. Este enzima es un factor clave en el desarrollo de la calvicie.

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En ambos sexos, el inicio de dicha patología consiste en la conversión de pelo terminal en pelo fino (“miniaturización”) y depigmentado. El proceso puede comenzar en cualquier momento tras la pubertad. En varones el inicio suele ser frontotemporal, seguido de alopecia en vértex. En mujeres se inicia de manera más difusa en la parte superior de la cabeza, respetando la franja de implantación frontal.

En ocasiones, tanto en varones como en mujeres, se puede observar un patrón morfológico de alopecia contrario al habitual en su sexo. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la observación. Aunque no suelen existir alteraciones en los niveles de hormonas, en mujeres es aconsejable realizar un estudio cuidadoso del problema, sobre todo si existen otros signos de androgenización (acné, hirsutismo, alteraciones menstruales).

Tricotilomanía: ocasionada por la tracción del pelo por el propio paciente, de manera deliberada o inconsciente. Detrás del cuadro existen alteraciones psíquicas de gravedad variable que debemos valorar. La apariencia clínica, con pelos cortados a diferentes niveles y el perfil psicológico de los pacientes nos orientan hacia este diagnóstico.

3. ALOPECIA DIFUSA:

Efluvio telógeno: es la segunda causa en frecuencia de alopecia no cicatricial. Ocurre por el paso prematuro de un número anormal y exagerado de folículos de fase anágena a fase telógena. Esta circunstancia es inducida por situaciones estresantes de tipo variado que originan esta trasformación folicular generalmente a los 2-3 meses de ocurrido el evento.Como causas mas frecuentes de este cuadro, el parto, las crisis febriles, los déficit nutricionales, pérdida brusca de peso, las hemorragias, enfermedades tiroideas, estrés, suspensión brusca de corticoides, uso de algunos fármacos (retinoides,antiepilépticos, betabloqueantes, sales de litio, antiparkinsonianos).

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El proceso se suele recuperar a los 5-8 meses. La curación supone en la mayor parte de los casos la recuperación de la cantidad y calidad del pelo existente en la situación basal.

Efluvio anágeno: ocurre tras la actuación de un insulto agudo sobre el folículo que induce una parada brusca del crecimiento anágeno. El desprendimiento del pelo en esa fase tiene lugar a los 10 o 12 días del evento. Suele ocurrir tras aplicación de radioterapia y tras administración de fármacos citostáticos, antitiroideos, anticoagulantes de tipo cumarina o heparina, clorfibrato, retinoides y talio utilizado en pesticidas.

Clínicamente se caracteriza por una pérdida de pelo difusa y rápida. La alopecia es muy evidente en pocos días. El proceso se suele recuperar a los 3-4 meses de desaparecer la causa que lo originó. La restauración completa del pelo depende de la existencia o no de daños permanentes en el folículo.

Síndrome del cabello anágeno suelto: en esta patología, existe una alteración

de la adherencia entre el tallo piloso y las vainas radiculares externa e interna. Se transmite por herencia autosómica dominante.

Se trata de niños de 1 a 5 años en los que llama la atención la existencia de un pelo rubio y fino que no necesita ser cortado. Mínimas tracciones inducen reiteradamente pérdida de mechones de pelo sin dolor, lo que explica la imposibilidad de obtener un crecimiento normal del tallo y la existencia de pelos cortados a diferentes niveles.

El diagnóstico es confirmado al microscopio, donde se objetiva que los pelos obtenidos por una tracción simple son pelos en anágeno con cutícula arrugada y sin vaina pero con un bulbo normal. El problema tiende a mejorar espontáneamente con los años.

Otros: Tanto la alopecia areata como la calvicie común con patrón femenino pueden presentarse con un adelgazamiento difuso del pelo. Otras causas raras de pérdida difusa de cabello son la atrichia con lesiones papulares (causada por una mutación que produce pérdida de pelo en el primer año de vida) o la

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hipertricosis simple (grupo de alopecias hereditarias donde la pérdida difusa de cabello se inicia en la primera infancia y progresa hasta la edad adulta).

También puede ocurrir a consecuencia de patologías crónicas inflamatorias agudas o crónicas tales como la psoriasis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica o de contacto que pueden producir alopecia tanto local como difusa.

Además, los pacientes con lupus eritematoso sistémico pueden desarrollar el denominado “cabello lupus” que se describe como un cabello seco y grueso a los largo de la línea frontal del cabello que coincide con los brotes de la enfermedad. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico también pueden desarrollar efluvio telógeno como consecuencia de exacerbaciones de enfermedades o tratamientos médicos

4. DESÓRDENES ADQUIRIDOS O HEREDITARIOS DE LA ESTRUCTURA PILOSA:

ADQUIRIDOS:

Tricorrexis nodosa: se basa en la fragilidad del cabello y consiste en la formación de nódulos en el cabello que dan lugar a fractura y rotura por astillamiento. Es el resultado de una respuesta anómala del tallo piloso a las agresiones externas y se caracteriza por la presencia de cabellos de diferente longitud, secos, de aspecto deslustrado, quebradizos y con pequeños nódulos blanquecinos distribuidos de forma irregular a lo largo del cabello.

Tricoptilosis: se trata, principalmente de una fractura longitudinal en el extremo del tallo capilar. Las principales causas de esta alteración estructural son externas y se deben a factores climatológicos, mecánicos, físicos y químicos. La punta del cabello sufre una reducción de las células cuticulares, queratina, llegando a quedar expuesta la corteza. Esto produce una deshidratación, segmentación y una posterior fisura en el cabello.

GENÉTICOS:

Enfermedad de Menkes: es una enfermedad ligada a un trastorno en el cromosoma X que, a su vez, produce un defecto en el transportador de cobre, desarrollándose una fragilidad capilar que es más prominente durante la infancia.

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Moniletrix: se hereda mediante un patrón de herencia autosómica dominante y se produce una mutación en la corteza de varios genes de queratina. Se manifiesta mediante pelo corto y frágil.

Tricotilodistrofia: se hereda mediante un patrón de herencia autosómica recesiva que da lugar a pelos cortos, frágiles con déficit de sulfuro. Los pacientes, además, pueden manifestar otros síntomas acompañantes tales como fotosensibilidad, fertilidad disminuida, corta estura o discapacidad mental.

Tricorrexis invaginata: se caracteriza por una alteración en la estructura pilosa y es una clínica caraterística del síndrome de Netherton (HAR, asociado a ictiosis y piel atópica).

7. HISTORIA CLÍNICA:

Una buena historia cínica puede proporcionarnos las claves importantes para el diagnóstico del origen de la alopecia. En general, la historia clínica debería incluir una evaluación de la naturaleza de la alopecia, los antecedentes patológicos (medicación y suplementos incluidos), las prácticas empleadas para la higiene del cabello, los antecedentes familiares, entre otros.

Para poder describir el tipo de alopecia debemos conocer el curso de la pérdida, si ésta sigue un patrón así como si se asocian otros síntomas:

Duración y tasa de progresión: Es útil para diferenciar los desórdenes congénitos de los adquiridos y para distinguir si nos hallamos ante un proceso agudo, crónico o transitorio.

Localización y patrón: Nos permite distinguir entre una alopecia focal, que sigue un patrón o difusa. Hay que preguntar por la caída de pelo en otras zonas no objetivables a simple vista.

Extensión de la alopecia: En los pacientes que acuden por una pérdida difusa de pelo debemos tener en cuenta que la caída normal de pelo al día es de 50 a 150 pelos, de esta manera podemos valorar la magnitud de la caída. Se tiene que tener en cuenta que los pacientes que se lavan el cabello pocas veces, cuando se lo lavan, objetivan un aumento de la pérdida de cabello debido al “desalojamiento” manual de los pelos en fase telogen.

Las descripciones de los pacientes acerca de la caída de pelo y el realizar fotografías previamente a acudir a la consulta nos sería de utilidad para determinar el grado de alopecia. Normalmente, se produce una disminución de un 30% de la densidad de pelo, que es evidente para las personas del entorno del paciente afectado.

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Síntomas asociados: Aunque síntomas tales como dolor, debilidad, prurito o sensación de quemazón no se detectan siempre en determinados tipos de alopecia, el reconocimiento de estos síntomas puede ser útil para determinar un diagnóstico. Normalmente en los pacientes donde la alopecia parece ser asintomática y aparecen síntomas, éstos podrían indicar la presencia concominante de otro tipo de patología (por ejemplo, prurito de dermatitis seborreica en un paciente con calvicie androgenética).

Diferenciar entre caída pilosa de rotura pilosa: En la caída de pelo en fase telogen, por ejemplo, la caída se describe como una caída desde la raíz y dichos pacientes objetivan un bulbo blanquecino en el extremo proximal de los pelos caídos. Sin embargo, una alopecia debida a una alteración en la estructura pilosa no se observarán roturas pilosas.

Prácticas del cuidado del cabello: Es importante indagar en dicho aspecto en aquellos pacientes con características sujestivas de rotura de pelos o alopecia por tracción. Normalmente esos cuidados son el alisado, las coletas o cualquier técnica que conlleve una tracción en el pelo.

Antedentes patológicos y familiares: En las mujeres, por ejemplo, es útil conocer los antecedentes familiares de alopecia para establecer un posible patrón, preguntar acerca de alteraciones menstruales, hirsutismo, infertilidad, IMC > 25 y signos de virilización que podrían darnos pistas acerca de un posible desorden hormonal.

En el caso del efluvio telógeno, una de las causas más comunes de alopecia no cicatricial, podría ser inducido por diversos factores que podemos conocer con una buena historia clínica: Drogas, dieta hipocalórica o hipoproteica, trastornos médicos, enfermedades, cirugías, un aumento del estrés psicológico, pérdida de peso signicativa, déficit crónico de hierro, alteraciones en las hormonas tiroideas, embarazos o intoxicación por arsénico, mercurio o Talio.

La historia clínica podría ser útil además cuando, en un determinado diagnóstico, otros hallazgos clínicos pueden ser considerados. Por ejemplo,antecedentes de líquen plano en un paciente con líquen plano capilar o antecedentes de hidrosadenitis supurativa o acné severo en pacientes con foliculitis decalvans.

8. EXPLORACIÓN DEL CABELLO:

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Hay que tener en cuenta que en más de la mitad de los casos de alopecia no es necesario pedir ninguna exploración complementaria, la clínica y la exploración física son suficientes para establecer un diagnóstico firme. Suelen ser problemas temporales autorresolutivos y bastará con una adecuada explicación al paciente.

Para la exploración del cabello seguiremos el siguiente orden:

1. Técnicas no invasivas:

1.1 Inspección:

Color del cabello: No tiene ninguna función especial. Nos ofrece información sobre el fenotipo del paciente. Los cambios adquiridos en el color pueden deberse a procesos inflamatorios del folículo, como ocurre en la alopecia areata, donde es frecuente la repoblación de la placa con un pelo más fino y blanco. Otras posibles causas son tratamientos físicos (radiaciones ionizantes, RT), debido a cosméticos o a choques emocionales.

Modelo de alopecia:

1. Alopecia difusa y progresiva: Alopecia androgenética (en el varón: Clasificación de Hamilton-Norwood en 7 estadíos o la de Ebling en 5; en la mujer: Clasificación Ludwig de 3 puntos y la de Sinclair de 5 puntos; alopecia triangular en zona interparietal: Escala de Olsen).

2. Alopecia difusa y brusca: Efluvios.

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3. Alopecia en áreas: Alopecia areata, tiña capitis, tricotilomanía o alopecia cicatricial.

4. Alopecias marginales: Alopecia por tracción, triangular temporal congénita, alopecia areata ofiásica y sisaifo, líquen plano y alopecia frontal fibrosante.

Densidad del cabello: La densidad depende del diámetro de cada pelo y de la cantidad de pelos de cada persona. Es importante saber que existe una pérdida fisiológica y, por tanto, una pérdida de densidad a lo largo de los años.

Presencia de otros signos: La presencia de escamas o eritema sugiere una enfermedad inflamatoria del cuero cabelludo como psoriasis o dermatitis seborreica. También podemos encontrar cicatrices de cirugía, radioterapia previa, tumores...

1.2 Signos obtenidos por la palpación del cabello:

o Signo del pliegue o de Jaquet: Consiste en plisar entre dos pulgares una zona del cuero cabelludo. Es positivo si se plisa con facilidad obteniendo varios pliegues, e indica que algunos, muchos o todos los folículos no tienen pelo o el pelo está miniaturizado (alopecias androgenéticas) o que no hay folículos (alopecia cicatricial).

o Signo de Saboreaud: Se realiza una vez sacado el pelo con la pinza de Kocher con las ramas protegidas con un tubo de goma para hacer el tricrograma; con el cabello colocado aún en la pinza se tracciona con fuerza progresiva. También se puede sujetando un mechón de pelo de forma firme con los dedos de una mano y con la otra ejercer fuerza progresiva. Sirve para comprobar la resistencia del pelo a la tracción. Es positivo si se rompe con facilidad. Se verá alterado en distrofias pilosas y por agresión externa principalmente.

o Signo del arrancamiento: Se realiza tirando de forma moderada de un mechón de 20 a 50 cabellos. Es positiva cuando se desprende un número elevado de cabellos. Tiene poco valor si el paciente se ha lavado el cabello antes de la exploración, ya que todos los cabellos que estaban por caerse se cayeron en el lavado. Será positivo en los efluvios anagén y telogén. La observación microscópica de las raíces de los bulbos derá el diagnóstico diferencial.

1.3. Exploración con instrumental:

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o Para valorar la caída: TEST DE REBORA O DEL LAVADO: la interpretación de este test se basa en que el crecimiento normal del cabello es de 1 cm al mes. Se recoge el pelo de un tul colocado en el lavado tras 5 días sin lavarlo; se clasifican los pelos por tamaños. Si predominan pelos de < 3cm y más de 200 pelos efluvio telogénico crónico. Si <3cm y > 10% miniaturizados alopecia androgenética. Si > 5cm Efluvio telogénico.

o Para valorar el crecimiento: VENTANA CAPILAR: En la zona del vértice se rasura 1cm2 con la ayuda de la regla perforada. Pasada 1 semana se mide la longitud del cabello siendo lo normal, un cremiento de 2.5mm a la semana. Esta exploración debe evitarse si el paciente utiliza tintes capilares habitualmente.

o Para valorar la evolución: FOTOGRAFÍA DIGITAL: La imagen debe tomar con las mismas condiciones de iluminación y distancia así como con la misma postura y longitud del cabello. Se usa asociado a tricoscopia o tricograma.

o Para valorar la secreción sebácea: SEBUMMETER: La muestra de sebo se recoge en una cinta especial cuya transparencia cambia en función de la cantidad de sebo y se analiza fotográficamente (1-100 cantidad de grasa). TRICOSCOPIA: Observación mediante un dermatoscopio la superficie del cuero cabelludo y del tallo del pelo.

2. Técnicas microscópicas semi-invasivas: Tricograma

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Es una técnica exploratoria mínimamente invasiva, sencilla, económica y rápida que se realiza para conocer la actividad del folículo piloso. Consiste en la observación en un microscopio óptico de pelo obtenido por tracción de una zona pilosa y ofrece información sobre el estado del extremo proximal o raíz, del tallo y del extremo distal o punta. Es útil para complementar el estudio del paciente, para establecer el diganóstico y para valorar la respuesta al tratamiento. Es importante destacar que únicamente es una instantánea de estado del pelo en un momento determinado y que puede variar de un momento a otro en función de cada paciente, de la zona, de si se ha lavado el cabello o no, variaciones estacionales…

3. Técnias invasivas: Biopsia

Se utiliza cuando todo lo anterior no es suficiene para el diagnóstico, aportándonos un diagnóstico de certeza.

4. Otros:

En los casos seleccionados en que solicitemos alguna exploración debemos comenzar por un estudio analítico: hemograma, glucemia, ferritina sérica, creatinina, transaminasas hepáticas, TSH, magnesio y zinc. Son opcionales VDRL o RPR, anticuerpos antinucleares, VIH y testosterona libre y DHEAs (mujeres con alopecia androgénica buscar signos de exceso de andrógenos, tales como irregularidades mentruales, hirsutismo, acné u otros signos de virilización).

Tener en cuenta enfermedades tiroideas y del tejido conectivo asi como hipervitaminosis A, sífilis y deficiencias de zinc, hierro y biotina en pacientes con etiología incierta. Aún así no está claro si la ferropenia causa la pérdida del cabello.

Pueden también indicarse test especiales en caso de sospecha de infección micótica o bacteriana (cultivo, examen directo del talo del pelo y de la escama con KOH).

9. DERIVACIÓN A DERMATOLOGÍA:

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Puede estar indicada una consulta con el dermatología en caso de:

Alopecias areatas recidivantes y/o extensasAlopecias difusas sin causa definidaAlopecias cicatriciales EfluviosAlopecias refractarias al tratamiento iniciado en nuestra consulta

Independientemente del diagnóstico y del tratamiento, el profesional sanitario debe tener en cuenta la parte emocional y psicológica para mejorar la calidad de vida del paciente. Debido al alto coste de los tratamientos cosméticos en relación a dicha patología en algunas sociedades, la alopecia puede llegar a ser condición estresante para el paciente. Exiten varias asociaciones que pueden ser de ayuda tales como la Asociación española de alopecia areata: http://www.aaitsme.com/blog.

10.BIBLIOGRAFÍA:

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