(2016.05.03) Lectura de Radiografía de Tórax (Parte 2) (DOC)

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LECTURA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PARTE 2ª 1 MARÍA MARCO BRUALA LAURA MARCOS MAYOR R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz 03/05/2016

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LECTURA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

PARTE 2ª

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MARÍA MARCO BRUALALAURA MARCOS MAYOR

R1 MFYC: CS San Pablo y CS Torrero la Paz03/05/2016

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ÍNDICE

Neumonía.- Características generales de la neumonía.- Patrones de la neumonía.- Neumonía por aspiración.- Localización de la neumonía.- Resolución de la neumonía.

Neumotórax.- Identificación del neumotórax.- Tipos de neumotórax.- Volumen del neumotórax.

Neumomediastino.

Atelectasia- Signos de atelectasia.- Tipos de atelectasia.

Derrame pleural.- Espacio pleural.- Causas de derrame pleural.- Tipos de derrame pleural.- Especificidad de los derrames pleurales.- Diferentes aspectos de los derrames.

Cardiopatía en el adulto.- Aumento de la silueta cardíaca.- Contornos cardíacos normales.- Principios generales.- Problemas cardíacos más frecuentes.- Insuficiencia cardíaca congestiva.- Enfermedad cardiovascular hipertensiva.- Estenosis mitral.- Hipertensión pulmonar.- Estenosis aórtica.- Miocardiopatía.- Aneurisma aórtico.- Disección aórtica.

Bibliografía

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¿PREPARADOS PARA UN RETO DE NUEVO?

Como en nuestra primera sesión, no pretendemos haceros unos expertos radiólogos especializados en placas de tórax. Sólo queremos intentar, de forma dinámica y participativa, iniciaros en lo más básico del tema, para poder identificar las patologías más frecuentes vistas en la práctica clínica sobre radiografías de tórax y conseguir así, con el ejercicio continuo y el tiempo (para todo es necesario tiempo y experiencia), que vaya saliendo espontáneamente. Bienvenidos de nuevo y vamos a por ello.

NEUMONÍA

Como todos sabéis, la neumonía puede definirse como un cuadro de consolidación pulmonar producido por un agente infeccioso. La mayor parte de las neumonías causan enfermedad a nivel del espacio aéreo, lobar o segmentario. Sin embargo, algunas producen enfermedad intersticial y otras, causan alteraciones simultáneas tanto en el espacio aéreo como en el intersticio.

Los microorganismos que causan una neumonía, en su mayoría, se diseminan hasta los pulmones a través del árbol traqueobronquial, mediante inhalación o aspiración.

Sin embargo, en algunos casos, dichos microorganismos lo hacen a través del torrente sanguíneo. La mínima mayoría lo hacen mediante extensión directa.

Mediante el estudio radiológico es difícil identificar con certeza el microorganismo causal puesto que diferentes tipos de microorganismos pueden originar alteraciones similares en los estudios radiológicos. No obstante, cierros patrones de la enfermedad, como veremos en las siguientes páginas, son muy sugestivos de un microorganismo causal concreto.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA NEUMONÍA

En una radiografía de tórax, visualizaremos la neumonía como una región más “blanca” que el tejido pulmonar adyacente. Se observa de dicha manera, porque la neumonía ocupa los espacios aéreo o intersticial afectados con alguna forma de líquido o de exudado inflamatorio. Dicho líquido o exudado se aprecia como una forma con mayor “densidad”, más “blanco”, que el tejido pulmonar adyacente con aireación normal que la rodea.

La neumonía puede contener lo que denominamos “broncogramas aéreos”. Esto Es un signo de afectación del espacio aéreo. Es la visualización de aire en el bronquio debido a una enfermedad por afectación del espacio aéreo

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adyacente. Los bronquios, habitualmente, no suelen verse debido a que sus paredes son muy finas, contienen aire y también están rodeados de aire. Sin embargo, en las situaciones en las que el líquido o el tejido blando sustituye al aire que rodea normalmente al bronquio, el aire del interior se visualiza en forma de una serie de estructuras tubulares ramificadas y oscuras: el broncograma aéreo.

Dicho broncograma se verá siempre y cuando los bronquios (que como hemos dicho contienen aire) no estén llenos de exudado inflamatorio o de líquido.

Tienen muchas más posibilidades de ser visibles cuando la neumonía afecta la porción central del pulmón, cerca de los hílios, que en las zonas periféricas. En dichas zonas, los bronquios tienen generalmente un calibre demasiado pequeño como para ser vistos pese a que no contengan líquido.

Se ha de tener en cuenta también que, cualquier densidad de líquido o de tejido blando que sustituya al aire normal de los espacios aéreos también puede llegar a dar lugar a este signo, de manera que el broncograma aéreo no es específico de la neumonía.

La neumonía que afecta a los espacios aéreos aparece con un aspecto algodonoso cuyos márgenes no están bien definidos. Cuando la neumonía establece contacto con una superficie pleural (como puede ser cualquier cisura o la propia pared torácica), sus márgenes están, a diferencia, muy bien definidos.

La neumonía intersticial puede causar, por otra parte, una prominencia de las marcas intersticiales en la zona pulmonar que se ve afecta, o bien puede diseminarse a las vías respiratorias adyacentes y dar lugar a características similares a las de una enfermedad del espacio aéreo.

Veremos que, excepto por la presencia de broncogramas aéreos, la neumonía que afecta al espacio aéreo suele tener una densidad homogénea.

PATRONES DE LA NEUMONÍA

Las neumonías pueden producir varios patrones pulmonares denominados: LOBAR, SEGMENTARIO, INTERSTICIAL, REDONDO y CAVITARIO. Vamos a hablar de cada uno de ellos.

Hay que tener en cuenta que estos términos simplemente describen la distribución de la enfermedad en los pulmones. No tienen valor diagnóstico respecto a la neumonía, pues hay muchas otras enfermedades que pueden generar los mismos patrones de distribución pulmonar de la enfermedad.

PATRÓN LOBAR

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La neumonía lobar característica es la producida por el neumococo: Streptococo pneumoniae. El cuadro clínico puede manifestarte antes de que la enfermedad afecte a un lóbulo pulmonar por completo. En su forma más clásica, la enfermedad afecta a todo, o a la mayor parte de un lóbulo de un pulmón. Dado que los lóbulos pulmonares están delimitados por las cisuras interlobares, uno o más de los márgenes de la neumonía lobar pueden estar muy bien definidos.

En los casos en que la enfermedad no está delimitada por una cisura, sus márgenes un poco definidos e irregulares.

Este patrón de neumonía suele dar lugar al llamado: signo de la silueta. Dicho signo aparece cuando dos objetos de la misma densidad radiológica (grasa, agua,…) contactan entre sí; desapareciendo el borde o el margen que los separa. En estos casos resulta imposible determinar donde comienza uno de los objetos y dónde finaliza el contiguo. Así, centrándonos en lo que nos atañe, este signo suele ser importante en las zonas que entran en contacto con el corazón, la aorta o el diafragma.

Cuando la neumonía lobar afecta a las porciones centrales del pulmón, casi siempre contienen broncograma aéreo. 

PATRÓN SEGMENTARIO (BRONCONEUMONÍA)

La prototípica es la causada por el estafilococo aureus. Sin embargo, hay muchas bacterias gram negativas que pueden producir el mismo cuadro radiológico. Los microorganismos causantes de la infección se extienden de forma centrífuga a través del árbol traqueobronquial y da lugar a la aparición de numerosos focos pulmonares simultáneos. Así, a menudo, pueden afectar a varios segmentos al mismo tiempo.  Como los segmentos pulmonares no están rodeados por cisuras, los márgenes de estas neumonías se muestran como un aspecto algodonoso y mal definido.

Las bronconeumonía segmentarias, a diferencia de lo que ocurre en laneumonía lobar, producen un exudado que llena los bronquios. Así, nosuelen observarse broncogramas aéreos.

La bronconeumonía, además, suele asociarse a una pérdida de volumen: atelectasia.

PATRON INTERSTICIAL

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Los prototipos de dichas neumonías son la neumonía vírica y las neumonías causadas por Mycoplasma Pneumoniae y Pneumocistitis. La neumonía por Pneumocistis es característica en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Tienden a afectar a las paredes de las vías respiratorias y a los tabiques alveolares. En fases tempranas de su evolución, pueden dar un patrón reticular fino en los pulmones. Estas neumonías se diseminan finalmente hacia los alveolos adyacentes y pueden originar una enfermedad parcheada o confluente del espacio aéreo.

Desde el punto radiológico, dicha característica, imposibilita el reconocimiento de la naturaleza intersticial original de la neumonía.

PATRÓN DE NEUMONÍA REDONDA

Algunas neumonías pueden adoptar una forma esférica en la radiología torácica. Casi siempre se localiza en la parte posterior de los pulmones, y se observan generalmente los lóbulos inferiores. Entre los organismos causales más frecuentes están: Haemophilus influenzae, Streptococcus y Pneumococcus.  Podría confundirse con una masa tumoral, sin embargo, lo que la diferencia de ella es que suelen presentar sintomatología de infección y es la neumonía más frecuente en niños, siendo infrecuente en esta edad presentar un tumor a nivel pulmonar.

PATRÓN DE NEUMONÍA CAVITADA

El microorganismo prototípico que causa la neumonía cavitada es el causante de la tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis.

En cuanto a la tuberculosis diferenciamos:

Tuberculosis primaria: la cavitación es infrecuente en la tuberculosis primaria. Afecta a los lóbulos superiores en la mayor parte de las ocasiones y da lugar a una enfermedad del espacio aéreo que pueden asociarse a una adenopatía hiliar ipsolateral (especialmente en niños) y a derrames pleurales de gran volumen y a menudo unilaterales (especialmente en adultos).

Tuberculosis postprimaria: se diferencia de la primaria en que la cavitación es frecuente. La cavitación suele tener una pared fina, muestra un margen interno liso y no presenta nivel aire líquido. La

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tuberculosis postprimaria afecta casi siempre los apical o posterior de los lóbulos superiores, o bien a los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La afectación bilateral de los lóbulos superiores es muy frecuente. La diseminación transbronquial obliga a descartar una infección por Mycobacterium tuberculosis. La curación de la tuberculosis postprimaria suele conllevar fibrosis y retracción.

Tuberculosis miliar: se considera una manifestación de la tuberculosis primaria aunque sus características clínicas pueden aparecer pasados muchos años desde la infección inicial. Los nódulos tienen aproximadamente tamaño de 1 mm cuando se visualizan por primera vez, aunque pueden alcanzar los 2 o 3 mm en los casos no tratados.Cuando se trata dicha infección, la desaparición de las lesiones suele ser rápida. La tuberculosis miliar nunca o casi nunca muestra curación con calcificación residual.

Otros agentes infecciosos que causan enfermedad cavitaria: la neumonía estafilicócica puede presentar cavitación y originan la aparición de neumatoceles con pared fina.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN

La neumonía por aspiración se produce casi siempre a las zonas más declives de los pulmones.

Cuando el paciente está en posición erecta, las porciones que quedan más declives son los lóbulos inferiores. Afecta con mayor frecuencia el pulmón derecho que al izquierdo, debido a que bronquio principal derecho tiene un trayecto más recto y un calibre mayor.

Cuando la persona está en decúbito, la expiración suele producirse en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores, que son los que quedan declives.  O bien en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores.

La aspiración aguda da lugar a las alteraciones radiológicas de una enfermedad del espacio aéreo. La localización de la afectación, la rapidez con que se aparece y los factores de predisposición que presentan los distintos pacientes son datos útiles para determinar la etiología.

LOCALIZACIÓN DE LA NEUMONÍA7

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La determinación de la localización de una neumonía puede ofrecer información acerca del microorganismo causal. Asimismo, los antibióticos alcanzan todos los lóbulos pulmonares con independencia de cuál sea el lugar en que se localiza la neumonía (visible en una radiografía de tórax cuando el tiempo de evolución es el necesario).

En la radiografía, siempre es mejor localizar la enfermedad mediante la obtención de dos proyecciones con ángulo de 90° entre sí. Es decir, por ejemplo, una radiografía torácica frontal y una radiografía torácica lateral.

El TAC permite localizar y definir con mayor detalle la enfermedad que muestran los posibles procesos patológicos asociados, como los derrames plurales o la presencia de cavidades demasiado pequeñas para visualizas en las radiografías convencionales. No obstante, no es utilizada de manera habitual para la práctica clínica habitual diaria.

No siempre se puede obtener dos proyecciones que entre ellas formen 90 grados, como ocurre en los pacientes en situación grave o en aquellas enfermedades crónicas en los que la evaluación radiológica se efectúa con un dispositivo portátil a la cabecera del paciente.

Para aprender a localizar dónde está la neumonía nos parece interesante explicar los siguientes dos signos: signo de la silueta y signo de la columna.

Signo de la silueta: se basa en que, si nos objetos tienen la misma densidad radiológica y se establece un contrato entre sí, desaparece el margen entre ellos. El signo de la silueta es muy útil para localizar identificar los distintos tipos de tejidos corporales, no solamente en el tórax.

Signo de la columna. En la radiografía torácica lateral, la columna dorsal muestra normalmente una coloración más oscura (más negra) a menudo que bajamos desde la cintura escapular. La razón es que los rayos X deben atravesar más tejido (más hueso, más músculo) en la zona de los hombros que en la zona inmediatamente por encima del diafragma, donde sólo debe atravesar el corazón y los pulmones llenos de aire.Cuando una enfermedad con densidad de tejidos blandos o densidad líquido afecta a la porción posterior del lóbulo inferior, la nueva densidad de añadida absorbe una parte mayor del haz de rayos X y la columna se muestra con un aspecto más blanco (más opaco) inmediatamente por encima del seno costofrénico posterior.

La enfermedad que afecta los lóbulos inferiores puede no ser aparente en la proyección trontal si queda por debajo del punto más alto del hemidiafragma del lado afectado. Así, el signo de la columna puede indicar la presencia de una enfermedad en el lóbulo inferior (como una neumonía del lóbulo inferior), que de otra manera sería invisible la proyección frontal.

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RESOLUCIÓN DE LA NEUMONÍA

La mayor parte de las neumonías se resuelven característicamente desde dentro (vacuolización), con la desaparición gradual de forma parcheada en el transcurso de varios días o semanas.

Si una neumonía no se resuelve al cabo de varias semanas, hay que considerar la posibilidad de una lesión instructiva subyacente, como podría ser un tumor. Dicho proceso te impide el drenaje adecuado de la porción del pulmón afectado. La TAC puede ser útil para mostrar la lesión obstructiva.

NEUMOTÓRAX

Como todos sabemos, neumotórax tiene lugar cuando se introduce aire en el espacio pleural. En esta situación, la presión negativa en el espacio pleural se eleva por encima de la presión intraalveolar y se produce el colapso del pulmón. La pleura parietal se mantiene en contacto con la superficie interna de la pared torácica, pero la pleura visceral, sin embargo, se retrae hacia el hilio junto con el pulmón que se colapsa. La pleura visceral se visualiza en forma de una línea fina y blanca rodeada por aire a ambos lados, señala el margen externo del pulmón e indica la presencia de un neumotórax. La pleura visceral visible se denomina línea blanca pleural visceral o, simplemente, línea pleural visceral. Para establecer con certeza el diagnóstico, hemos de ser capaces de identificar la línea pleural visceral para establecer el diagnóstico definitivo de neumotórax, eso es algo muy importante.

Incluso cuando se colapsa el pulmón, éste tiene a mantener su forma habitual. Así, la curvatura de la línea pleural visceral es paralela a la de la pared torácica. Es decir, la línea pleural visceral muestra convexidad externa hacia la pared torácica. La mayor parte de las demás densidades lineales que simular un neumotórax no muestran esta relación espacial con la pared torácica.

Aunque no siempre, suele observarse la ausencia de marcas pulmonares en la zona periférica respecto a la pleura visceral.

IDENTIFICACIÓN DE NEUMOTÓRAX

Para la identificación correcta de un neumotórax, hay ciertos signos que hay que tener en cuenta:

Visualización de la línea pleural visceral, un elemento imprescindible para el diagnóstico.

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Convexidad de la línea pleural visceral paralela al contorno de la pared torácica.

Ausencia de marcas pulmonares distales a la línea pleural visceral. El signo del seno profundo correspondiente a un ángulo costofrénico con

desplazamiento inferior, detectado en la radiografía torácica obtenida en decúbito supino.

Presencia de una interfaz aire líquido en el espacio pleural.

TIPOS DE NEUMOTÓRAX

Los neumotórax pueden clasificarse según si aparecen en pulmón previamente sano o enfermo en primarios y secundarios, respectivamente.

También se han clasificado en función de la presencia o la ausencia de un desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles, como el corazón y la tráquea. Así, diferenciamos entre: neumotórax simple: las estructuras mediastínicas no suelen estar desplazadas; y neumotórax a tensión: las estructuras mediastínicas suelen alejarse del neumotórax y a menudo se asocia una patología cardiopulmonar.

La pérdida progresiva de aire hacia el espacio pleural a través de un mecanismo de válvula unidireccional puede dar lugar al desplazamiento del corazón y de las estructuras mediastínicas en dirección de alejamiento respecto del lado del neumotórax. El aire puede entrar a través de un desgarro de la pleura parietal, la pleura visceral o el árbol traqueobronquial. El incremento continuo de la presión intratorácica puede producir una patología cardiopulmonar debido a la alteración del retorno venoso hacia el corazón.

Aparte del desplazamiento de las estructuras mediastínicas móviles en dirección de alejamiento respecto a neumotórax, también puede objetivarse una inversión del hemidiafragma, especialmente de la de izquierdo, junto a un aplanamiento del contorno del corazón en el lado que está sometido a tensión.

RECORDAD: Los neumotórax a tensión se asocian al desplazamiento de las estructuras mediastínicas en dirección de alejamiento respecto del neumotórax, los neumotórax simples, sin embargo, no se asocian a ninguna forma de desplazamiento. El corazón y las estructuras mediastínicas nunca se desplazan hacia el lado de un neumotórax.

VOLUMEN DEL NEUMOTÓRAX

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Las mediciones del tamaño del neumotórax en las radiografías convencionales se correlacionan mal con el tamaño real del neumotórax, evaluado en el escáner.

Se ha de tener presente que, muchas veces, hay una correlación escasa entre el tamaño del neumotórax y el grado de aceptación clínica.

Según la llamada “regla de los 2 cm”, si la distancia entre el borde pulmonar y la pared torácica en el ápex es inferior a 2 cm, no suele ser necesario un catéter torácico. Sí, por el contrario, esta distancia es superior a 2 cm, habitualmente es necesario el drenaje mediante un catéter torácico.

La valoración del estado clínico del paciente es el determinante más importante para decidir si es necesario el drenaje mediante catéter torácico. De esta manera, la pregunta. no es cuánto mide un neumotórax, si no: ¿es necesario en este paciente un catéter torácico para su drenaje?

NEUMOMEDIASTINO

El neumomediastino se puede identificar mediante una serie de signos radiográficos que vamos a describir brevemente en los siguientes puntos:

Una banda lineal transparente en forma de estrella asociada a una línea blanca y fina que discurren paralelo al borde cardiaco izquierdo.

Líneas y rayas de aire que contornea los grandes vasos: aorta, vena cava superior, arterias carótidas...

Estrías lineales de aire paralelas a la columna de la parte superior del tórax, con extensión hasta el cuello y rodeando al esófago y a la tráquea.

Signo del diafragma continuo: En el neumomediastino, el aire puede perfilar la porción central del diafragma bajo el corazón y hacer que parezca una superficie superior continua del diafragma que se extiende desde una pared torácica lateral hasta la otra.

ATELECTASIAS

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Se entiende como atelectasia la pérdida de volumen de todo o parte de un pulmón con un incremento de la densidad en el pulmón afecto.

SIGNOS DE ATELECTASIA

-Desplazamiento de las cisuras interlobares (mayor y menor) hacia la zona de la atelectasia.

-Incremento de la densidad del pulmón afecto.

-Desplazamiento de las estructuras móviles del tórax: Tráquea: normalmente se encuentra localizada en la línea media y

centrada sobre apófisis espinosas, con una ligera desviación en la zona correspondiente al botón aórtico. Cuando hay una atelectasia la tráquea tiende a desviarse hacia el lado que se ha producido la atelectasia.

Corazón: en las atelectasias, sobre todo aquellas de lóbulos inferiores, podemos ver un desplazamiento cardíaco. Cuando el corazón se desvía hacia la izquierda el borde cardíaco derecho se solapa con la columna dorsal (en condiciones normales el borde derecho la sobrepasa al menos 1 cm); y si el corazón se desplaza hacia la derecha se visualiza el borde cardíaco aproximándose a la línea media.

Hemidiafragma: la atelectasia, sobre todo de lóbulos inferiores, produce un desplazamiento superior del hemidiafragma afecto. Recordando siempre que en condiciones normales el hemidiafragma derecho suele ser más alto que el izquierdo.

-Hiperinsuflación de los lóbulos no afectos del pulmón ipsilateral o del pulmón contralateral. La hiperinsuflación será mayor cuanto más intensa y crónica es la atelectasia. Es característico observar en la proyección lateral un incremento del espacio claro retroesternal.

TIPOS DE ATELCTASIA

ATELECTASIA SUBSEGMENTARIA

Se caracteriza por la aparición de lesiones de densidades lineales de grosor variable generalmente paralelas al diafragma, se localizan con mayor frecuencia a nivel de las bases pulmonares.

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Habitualmente la pérdida de volumen insuficiente como para producir el desplazamiento de estructuras.

La atelectasia segmentaria suele estar producida por la desactivación de la producción de surfactante, lo que da lugar a un colapso de los espacios aéreos, con una distribución no segmentaria ni lobar. Suele ocurrir en pacientes que no pueden llevar a cabo una inspiración profunda (intervención quirúrgica, dolor pleurítico).

Suelen desaparecer a los pocos días de que el paciente reanude una respiración normal.

ATELECTAISA POR COMPRESIÓN

Una Inspiración insuficiente puede producir este tipo de atelectasias, se visualizarán a nivel de las bases pulmonares. Debe sospecharse esta causa si el paciente realiza una inspiración que no llega a la octava costilla.

Otra posible causa es el derrame pleural o neumotórax de gran volumen. En dicha situación la pérdida de volumen por la atelectasia puede compensar el aumento de volumen secundario.

Una lesión ocupante de espacio puede producir también una atelectasia.

Las atelectasias redondas son una forma de atelectasia por compresión, suele observarse en la periferia de las bases pulmonares, y se produce por la combinación de derrame pleural con enfermedad pleural previa (por ejemplo la tuberculosis). Cuando el derrame pleural se resuelve parte del pulmón atelectásico adquiere forma de masa atrapada, que puede dar lugar a confusión con una lesión tipo masa.

ATELECTASIA OBSTRUCTIVA

Se producen como consecuencia de la obstrucción de un bronquio por un tumor maligno o tapón mucoso. La respuesta pulmonar es de la reabsorción de aire de los alveolos, a través del lecho capilar pulmonar, distalmente a la lesión obstructiva.

El segmento, lóbulo o pulmón afecto se termina colapsando y muestran un aspecto más opaco. La pleura parietal y visceral van a seguir en contacto, en consecuencia, el colapso va a dar lugar a una pérdida de volumen del segmento afecto, que va a provocar un desplazamiento de las estructuras móviles hacia la zona de la atelectasia.

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PATRONES DE COLAPSO EN LA ATELECTASIAS LOBARES

La atelectasia obstructiva origina patrones reconocibles de colapso. En general, los lóbulos se colapsan en forma de abanico, con la base del triángulo constituido por el abanico anclado en la superficie pleural y el vértice anclado en le hilio.Los lóbulos lo afectados presentar un hiperinsuflación compensadora, dicha hiperinsuflación puede limitar el desplazamiento de estructuras.

ATELECTASIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO

-Radiografía frontal: Desplazamiento hacia arriba de la cisura menor. Desplazamiento hacia la derecha de la tráquea.

-Radiografía lateral: Desplazamiento hacia arriba de la cisura menor y desplazamiento anterior

de la cisura mayor.

Cuando la atelectasia se debe a una masa de gran tamaño localizada en hilio derecho, la combinación de la elevación de la cisura menor y la masa hiliar, produce un aspecto característico en la radiografía frontal, el signo de la S de Golden.

ATELECTASIA LOBULO SUPERIOR IZQUIERDO

Radiografía frontal: Una zona borrosa alrededor del hilio como consecuencia del incremento

de densidad. Desplazamiento traqueal izquierdo.Puede aparecer una elevación del hemidiafragma izquierdo, da la imagen característica con el signo de pico de loro. Hiperinsuflación compensadora de lóbulo inferior.

Radiografía lateral: Desplazamiento anterior de la cisura mayor.

ATELECTASIA LÓBULO INFERIOR

Radiografía frontal: Colapso lobar con una imagen triangular que se extiende desde el vértice

el hilio a la base en porción medial del hemidiafragma correspondiente.14

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Elevación del hemidiafragma afecto.

Desplazamiento cardíaco hacia el lado en que se ha producido la pérdida de volumen.

En el lado derecho se observa un desplazamiento inferior de la cisura menor.

Siempre hay que comprobar que el hemidiafragma izquierdo se observa en toda su extensión, pues la atelectasia del lóbulo inferior izquierdo se caracteriza por el signo de la silueta de dicho hemidiafragma.

Radiografía lateral: Desplazamiento de la cisura mayor hacia abaja y hacia atrás hasta que el

lóbulo inferior completamente colapsado forma una pequeña densidad triangular en el ángulo costofrénico posterior.

ATELECTASIA LOBULO MEDIO DERECHO

Radiografía frontal: Se visualiza una densidad triangular cuya base borra el borde del corazón

derecho y cuyo vértice se dirige hacia pared torácica lateral. La cisura menor se desplaza hacia abajo.

Radiografía lateral: Aparece una densidad triangular cuya base se dirige hacia delante y cuyo

vértice se dirige hacia el hilio. La cisura menor puede encontrase desplazada hacia abajo y la mayor,

hacia arriba.

ATELECTASIA DE TODO UN PULMON

Radiografía frontal: Se produce una opacificación completa de un hemitórax. Aparece el signo de la silueta en el hemidiafragma del hemitórax afecto. Se observa un desplazamiento de las estructuras móviles hacia el lado de

la atelectasia.

Radiografía lateral: El hemidifagma afectado por atelectasia queda completamente borrado,

viéndose se solo en proyección lateral el hemitórax contralateral.15

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DERRAME PLEURAL

EL ESPACIO PLEURAL

La pleura está compuesta de pleura parietal y pleura visceral. La pleura parietal reviste la cara interna de la caja torácica, mientras que la visceral se encuentra adherida al parénquima pulmonar, cuyos pliegues forman las cisuras interlobulares: la cisura mayor (oblicua) y la cisura menor (horizontal) en pulmón derecho; y la cisura mayor en el pulmón izquierdo.Entre ambas queda un pequeño espacio virtual que en condiciones fisiológicas contiene de 2-3 ml de líquido pleural. Este líquido se produce diariamente a nivel de la pleura parietal por el lecho capilar pulmonar y se reabsorbe a través de la pleura visceral y el drenaje linfático de la pleura parietal.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

Existen dos formas por las que se pude producir un derrame pleural:

-La velocidad de producción supera la capacidad de reabsorción: Incremento en la velocidad de producción por:

o Incremento de la presión hidrostática, como en la insuficiencia cardíaca izquierda.

o Disminución de la presión osmótica coloide, como ocurre en la hiponatremia.

o Incremento de la permeabilidad capilar, como en la alteración tóxica de la membrana capilar en la neumonía o en las reacciones de hipersensibilidad.

Disminución de la velocidad de reabsorción:o A nivel de los vasos linfáticos por disminución de la velocidad de

transporte del líquido a través del conducto torácico. Se produce como consecuencia del bloqueo linfangítico causado por un tumor o por incremento de la presión venosa.

o Disminución de la presión en el espacio pleural, como en las atelectasias pulmonares secundarias a una obstrucción bronquial.

-Un proceso patológico a nivel subdiafragmático provoca un transporte del líquido desde cavidad peritoneal hacia el espacio pleural, a través del diafragma o de los vasos linfáticos.

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TIPOS DE DERRAMES PLEURALES

Los podemos dividir en exudado o trasudado en función del contenido en proteínas y concentración del LDH.

TRASUDADO

Se produce como consecuencia de un incremento de la presión hidrostática capilar o una disminución de la presión osmótica, con bajo contenido en proteínas. En este grupo se incluyen:

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), es la causa más frecuente, principalmente de cavidades izquierdas.

Hipoalbuminemia. Cirrosis. Síndrome nefrótico.

EXUDADO

Líquido inflamatorio rico en proteínas y células. Dentro de este grupo encontramos como causa:

Tumor maligno, la causa más frecuente. Empiema, se trata de un exudado purulento. Hemotórax, se caracteriza porque el líquido contiene unas cifras

hematocrito superiores al 50% del correspondiente sanguíneo. Quiliotórax, es un líquido rico en triglicéridos y colesterol.

ESPECIFIDAD DE LA LATERIZACIÓN DE LOS DERRAMES

En la literatura está descrito que algunas enfermedades tienden a producir derrame pleural unilateral, de preferencia en un hemitórax, y otras que tienden a afectar cavidades pleurales de forma bilateral. A continuación, vamos a comentar las más frecuentes:

-Enfermedades que cursan con derrame de forma bilateral: Insuficiencia cardíaca congestiva: generalmente tiende a afectar ambas

cavidades pleurales de la misma manera, por lo que en caso de que encontremos cantidades de derrame muy diferentes, debemos sospechar un derrame paraneumónico o un tumor maligno en el lado con mayor afectación.

Lupus eritematoso, habitualmente es bilateral, pero puede tener afectación unilateral, en cuyo caso tiene preferencia por el hemitórax izquierdo.

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-Enfermedades que cursan con derrame unilateral, pero pueden producir derrame bilateral:

Tuberculosis y otros agentes infecciosos, incluyendo virus, que puedan cursar con derrame exudativo.

Enfermedad tromboembólica pulmonar.

Traumático.

-Enfermedades que cursan generalmente con derrame izquierdo: Pancreatitis.

Obstrucción de la parte distal del conducto torácico.

Síndrome de Dressler, aparece postpericardiotomía o postinfarto de miocardio. La aparición típica es como un derrame pleural masivo, derrame pericárdico y enfermedad difusa del espacio aéreo en base pulmonar derecha, entre 2 y 3 semanas después del infarto de miocardio postmural. Cursa con dolor torácico y fiebre, y responde a la administración de dosis elevadas de aspirina o esteroides.

-Enfermedades que cursan con generalmente derrame derecho: Enfermedad abdominal, hepática y ovárica. Tenemos como ejemplo en

síndrome de Meigs, se trata de tumor ovárico que asocia derrame pleural derecho y ascitis.

Artritis reumatoide, es característico en el su mantenimiento durante años sin apenas modificaciones.

Obstrucción de la parte proximal del conducto torácico.

DIFERENTES ASPECTOS DE LOS DERRAMES PLEURALES

Es importante recordar que el aspecto que adopta un derrame pleural depende de la postura del paciente, la fuerza de la gravedad, la cantidad de líquido y el grado de retracción elástica del pulmón.

DERRAMES SUBPULMONARES

En principio casi todos los derrames pleurales se localizan a nivel subpulmonar, pues el líquido pleural es más pesado que el aire contenido dentro del pulmón. Por lo tanto, en bipedestación lo vamos a ver localizado en la base de la cavidad pleural, entre pleura visceral que reviste el lóbulo inferior y pleura

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parietal que reviste la parte superior del diafragma. En ocasiones, sobre todo debido a la cuantía, su detección va a ser difícil en la radiografía convencional, y serán las alteraciones del contorno del hemidiafragma afecto lo que nos permitirá detectarlo. Recordando que la proyección lateral siempre es más sensible que la posteroanterior.

Es muy importante recordar que la gran mayoría de los derrames subpulmonares se desplazan libremente cuando el paciente cambia de posición.

En la proyección frontal se ve una aparente elevación del hemidiafragma, que en realidad es líquido libre porque el hemidiafragma realmente no se visualiza, pues este se encuentra oculto por la acumulación de una capa paralela de líquido libre. El derrame en hemitórax izquierdo va a producir además un aumento de la distancia entre la cámara gástrica y el hemidiafragma aparente, que habitualmente es de 1 cm. Esto se conoce como el signo de la burbuja gástrica.

En la proyección lateral la parte posterior del hemidiafragma aparente muestra un arco curvado, pero cuando se une a la cisura mayor, el hemidiafragma aparente adopta un borde plano que cae bruscamente hacia la pared torácica anterior.

OBLITERACIÓN DE LOS ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS

El aumento de cuantía del derrame de líquido pleural ocasiona el llenado y la obliteración de los senos costofrénicos. Cuando alcanza la cantidad de 75 ml de líquido afecta al seno costofrénico posterior, que es visible en la proyección lateral. El seno costofrénico lateral se ve afectado cuando la cantidad es de aproximadamente 300 ml, lo podremos ver en la placa frontal.

Un engrosamiento pleural causado por fibrosis también puede producir una obliteración del ángulo costofrénico, pero producen una obliteración en forma de “pista de esquí” (ski-slope), a diferencia del aspecto meniscoide del derrame pleural. Además, la fibrosis no se modifica con los cambios posturales, como si ocurre en la gran mayoría de los derrames pleurales.

En la proyección anterior vamos a encontrar el líquido pleural más elevado en el borde lateral que en la parte media como consecuencia de las características elásticas del pulmón. Esto es lo que denominamos signo del menisco. Cuando en una radiografía de tórax encontramos una condensación con dicho signo es muy sugestivo de derrame pleural.

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En la proyección lateral la parte anterior y posterior del tórax se encuentran a la misma altura, por lo que se ve al líquido adoptando forma de U. Los campos superiores pulmonares tienden a verse mejor cuando el paciente se encuentra de pie, pero cuando el paciente se encuentra tumbado o recostado se ven más blancos por la tendencia del líquido a acumularse en la parte posterior.

El tórax en decúbito lateral se consigue que el derrame pleural se deposite sobre la parte más baja del hemitórax cuando se realiza el decúbito lateral en donde se localiza el derrame (decúbito lateral derecho en el derrame pleural derecho, y decúbito lateral izquierdo en el derrame izquierdo). Este efecto resulta útil para confirmar la presencia de líquido pleural y determinar si el líquido se desplaza libremente o no (si se puede desplazar libremente se produce un aumento de densidad en la zona más declive, mientras que si no se puede desplazar libremente no veremos dicho desplazamiento).

Cuando el hemitórax contiene aproximadamente 2 litros de líquido este se opacifica por completo, pudiendo llegar a ejercer efecto de masa.

DERRAMES LOCULADOS

Se produce como consecuencia de procesos antiguos, como empiema o hemotórax, que limitan la movilidad normal del derrame pleural permaneciendo éste en la misma localización independientemente de la postura que adopte el paciente.

Ante la presencia de un derrame pleural que adopta forma o una localización poco habitual debe sospecharse derrame loculado.

La loculación tiene importancia terapéutica, pues habitualmente se encuentran en el múltiples adherencias que dificulta su drenaje.

Causas de derrame loculado

-Pseudotumores cisurales: Se localizan a nivel de una cisura pulmonar. Tienen una forma lenticular, que habitualmente se localiza en cisura menor. Son trasudados que generalmente aparecen en pacientes con ICC, que desaparecen cuando se trata la enfermedad, y cuando recidiva tiende a reaparecer en la misma localización. Por su forma tan característica no debemos confundirlo con un tumor.

-Derrames laminares: densidad muy fina y en forma de banda a lo largo de la pared torácica lateral, localizándose predominantemente a nivel del ángulo

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costofrénico, y al contrario que en el derrame convencional, a nivel del ángulo agudo. Se origina por elevación de la presión en la aurícula izquierda como la ICC o diseminación linfangítica de un tumor maligno.

-Hidroneumotórax: la suma de aire y líquido en espacio pleural, que genera un nivel aire-líquido en el hemitórax en bipedestación. Se produce como consecuencia de un traumatismo, cirugía o punción para el vaciado del líquido pleural.

CARDIOPATÍA EN EL ADULTO

AUMENTO DE LA SILUETA CARDÍACA

El índice cardiotorácico nos permite estimar el tamaño de la silueta cardíaca en una radiografía frontal, es aquel que compara el diámetro mayor del corazón con el de la caja torácica, siendo un índice cardiotorácico normal aquel que resulta inferior al 50%. Es muy importante recordar que el índice cardiotorácico se basa en la población estándar, pero un paciente determinado un crecimiento de más de 1 cm de diámetro respecto a una placa anterior es un índice más fiable.

Existen tres situaciones que nos darán imagen de aumento de la silueta cardíaca:

Cardiomegalia. Derrame pericárdico. Factor extracardíaco que origina un aparente aumento del tamaño del

corazón.

CARDIOMEGALIA

El aumento del tamaño de la aurícula izquierda protruye lateralmente en la proyección frontal y posteriormente en la proyección lateral. En la proyección frontal su borde se hace convexo.

El crecimiento ventricular izquierdo en proyección frontal da una imagen de borde cardíaco que se desplaza lateralmente y el borde cardíaco se desplaza inferolateralmente. En la proyección lateral, el borde cardíaco izquierdo se desplaza inferoposteriomente. Detectar el aumento de tamaño del corazón derecho es más difícil. En la proyección frontal, el corazón derecho normal protruye ligeramente hacia la derecha de la columna, y un corazón aumentado de tamaño se desplaza aún

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más a la derecha. En la proyección lateral el corazón derecho crece anteriormente y superiormente. El corazón derecho normal contacta con el tercio inferior del esternón, mientras que el corazón derecho aumentado de tamaño contacta con la mitad inferior.

DERRAME PERICÁRDICO

El espacio pericárdico contiene en condiciones normales unos 15-50 ml de líquido. El derrame pericárdico es difícil de diagnosticar mediante radiografía de tórax simple. El agrandamiento de la silueta cardiaca aparece generalmente cuando se acumula más de 250 ml de líquido en saco pericárdico. Por tanto, una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de derrame pericárdico. El hallazgo radiológico más importante son los rápidos cambios en el tamaño cardíaco en radiografías seriadas.

El corazón en una proyección frontal aparece aumentado de tamaño, con una silueta ensanchada de forma globulosa, como en botella, borrando el contorno a lo largo del borde cardíaco izquierdo, ocultando los vasos hiliares, con un índice cardiotorácico muy elevado respecto al relativo respecto a la relativamente normal vascularización pulmonar (sin o con signos leves de fallo cardíaco izquierdo). En la proyección lateral puede observarse un engrosamiento (> 2 mm) de la línea pericárdica retroesternal se debe probablemente a derrame pericárdico.

Las causas más frecuentes son: Insuficiencia cardíaca congestiva. Infección. Tumor maligno metastásico. Enfermedad del colágeno vascular (lupus). Traumatismo. Síndrome de pospericardiotomía.

FACTORES EXTRACARDÍCAOS DE AUMENTO APARENTE DEL CORAZÓN

Hay múltiples factores que van a producir un tamaño aparente cardíaco, son:

-Radiografía anteroposterior: el estudio radiográfico frontal estándar es la radiografía posteroanterior, en ella el haz de rayos entra por detrás y sale por delante donde se encuentra el chasis que recoge la imagen, el corazón al ser una estructura anterior obtiene una imagen similar al tamaño real. Sin embargo, cuando se realiza una proyección anteroposterior el corazón está

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ligeramente magnificado al quedar más lejos de la superficie donde se obtiene la imagen proyección, generalmente dicho fenómeno ocurre con el uso de un dispositivo portátil. No obstante, es posible estimar con cierta precisión si el tamaño del corazón en una radiografía torácica obtenida en proyección anteroposterior, ya que si el borde cardíaco izquierdo contacta con la pared torácica izquierda podemos afirmar que está aumentado, si está muy próximo pero no contacta probablemente esté aumentado, y si tiene un tamaño límite será probablemente normal. Aunque la mejor manera de evaluar una cardiomegalia es la proyección frontal, no significa que no podamos evaluar el tamaño cardíaco en una proyección lateral de tórax, incluso puede ser útil para confirmación de aquellos casos en los que ya se sospeche en la proyección frontal. Para evaluar la silueta cardíaca en una proyección lateral debemos de fijarnos en el espacio que queda a la altura del diafragma entre cara posterior del corazón y la parte anterior de la columna vertebral. Si el corazón está aumentado de tamaño, tanto por cardiomegalia como por derrame pericárdico, el borde cardíaco se extiende hacia borde anterior de columna dorsal, llegando incluso a cubrirla.

-La inspiración insuficiente, se debe a que durante la espiración el corazón se ve comprimido por la elevación del diafragma que hace que muestre un tamaño mayor.

-La obesidad, embarazo y ascitis son causas de una inspiración insuficiente, por lo que va a producirse en ellas también un aparente aumento de la silueta cardíaca.

-Rotación, sobre todo al lado izquierdo.

-Derrame pericárdico, en dicha situación toma gran importancia el uso de pruebas complementarias como el ECG y el ecocardiograma.

CONTORNOS CARDÍACOS NORMALES

El corazón derecho es anterior y el corazón izquierdo se sitúa posterior al corazón derecho.

Existen 7 contornos cardíacos identificables en una proyección anterior de tórax:

-Aorta ascendente, es el primer contorno identificable en borde derecho, normalmente se ve proyectada más a la derecha de la aurícula derecha.

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-Aurícula derecha, constituye el borde cardíaco derecho, se observa por debajo de donde se localiza la aorta ascendente.

-Botón aórtico, corresponde el primer contorno izquierdo, tiene una longitud máxima de 35 mm, por lo general empuja ligeramente la tráquea hacia la derecha.

-Aorta descendente, transcurre en paralelo a la columna, siendo muy poco visible en una proyección frontal, salvo que se presente con un trayecto elongado o tortuoso, en cuyo caso se desplaza hacia el lado izquierdo más allá de la columna dorsal.

-Aurícula izquierda, en condiciones normales no contribuye al borde del corazón en la radiografía, pero cuando está aumentada de tamaño la veremos localizada por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal, pudiendo incluso verse en el lado derecho del corazón.

-El segmento de la arteria pulmonar principal suele tener forma cóncava o plana, aunque en mujeres jóvenes suele mostrar una convexidad lateral.

-Ventrículo izquierdo, forma el último contorno izquierdo del corazón.

PRINCIPIOS GENERALES DE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN DEL CORAZÓN

Hay una serie de principios que interesa conocer para la correcta interpretación de pruebas de imagen:

La cardiomegalia se debe a un aumento del tamaño ventricular, no auricular, motivo por lo que en fases iniciales de la estenosis mitral no vemos cardiomegalia, a pesar del crecimiento de la aurícula izquierda.

Los ventrículos, ante una obstrucción al flujo sanguíneo, inicialmente no responden inicialmente con dilatación, sólo cuando el corazón empieza a fallar y se descompensa se visualiza un aumento cardíaco. Por tanto, en procesos como estenosis aórtica, coartación aórtica, estenosis de la arteria pulmonar o la hipertensión podemos no ver aumento del tamaño del corazón.

La sobrecarga volumétrica da un mayor incremento de las cavidades cardíacas que la sobrecarga de presión, por ello los aumentos más importantes de cavidades cardíacas se deben a insuficiencias valvulares.

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PROBLEMAS CARDÍACOS MÁS FRECUENTES

-Insuficiencia cardíaca congestiva.-Enfermedad cardiovascular hipertensiva.-Estenosis mitral.-Hipertensión arterial pulmonar.-Estenosis aórtica.-Miocardiopatía.-Aneurisma aórtico torácico y disección aórtica.-Coronariopatía.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Supone el diagnóstico más frecuente en pacientes mayores de 65 años de edad hospitalizados.

La cardiomegalia no supone un indicador sensible de ICC, pues a pesar de que la mayor parte de los pacientes con ICC presentan un mayor aumento del tamaño del corazón, no todos los pacientes con cardiomegalia presentan ICC.

Las causas más frecuentes son: Hipertensión. Coronariopatía. Miocardiopatía. Arritmias Hipertiroidismo. Anemias graves. Shunts izquierda derecha.

La ICC muestra uno de estos dos patrones radiológicos: edema pulmonar instersticial o edema alveolar.

EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL

Presenta 4 signos radiológicos claves: Engrosamiento de los tabiques interlobulares. Manguito peribronquial. Presencia de líquido en las cisuras. Derrame pleural.

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Engrosamiento de los tabiques interlobulares: líneas B de Kerley

Los tabiques interlobulares solo pueden detectarse cuando se acumula una cantidad excesiva de líquido en ellos. Cuando se ven engrosados se denominan líneas sepatales o líneas B de Kerley.

Las líneas B de Kerley son visibles en la radiografía frontal, generalmente a nivel de las bases pulmonares, ángulos costofrénicos o en su proximidad, habitualmente se extienden hacia la superficie pleural con la que contactan. Se caracterizan por ser cortas (1-2 cm), muy finas y orientación horizontal (perpendicular a la superficie pleural). Tras varios episodios de edema intersticial, las líneas septales pueden sufrir un proceso de fibrosis y verse de manera permanente, aunque no exista ICC.

En la ICC también pueden observarse las líneas A de Kerley. Estas líneas se extienden desde los hilios pulmonares varios cm, habitualmente 6 cm, pero, al contrario que las líneas B, nunca llegan a contactar con la periferia del pulmón.Se visualizan como consecuencia de la distensión del tejido conjuntivo que rodea los manguitos broncoarteriales pulmonares debido a la presencia de líquido.

Manguito peribronquial

Es el engrosamiento de las paredes bronquiales, que puede verse habitualmente en a la región de los hilios, pero no se visualizan en zonas pulmonares periféricas debido a que sus paredes son muy finas. La acumulación de líquido en el tejido intresticial y pared bronquial permite que se hagan visibles, dando lugar a una imagen en anillo en una proyección Fontal.

Presencia de líquido en cisuras

La cisura mayor (oblicua) y menor (horizontal) pueden visualizarse en condiciones normales como una línea muy final. La acumulación de líquido entre sus dos hojas de pleura visceral o en el espacio subpleural aumenta su grosor, con un contorno irregular.El líquido también podemos verlo acumulado a niel de la cisura ácigos o la cisura accesoria inferior.

Derrame pleural

Se producen a consecuencia de un aumento de la producción o una disminución de la absorción.

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Los derrames por ICC suelen ser bilaterales, pero pueden ser asimétricos. Si son unilaterales tienden a localizarse en hemitórax derecho.

EDEMA ALVEOLAR PULMONAR

Es el llenado de los espacios aéreos por líquido procedente del espacio intersticial a consecuencia del aumento de la presión venosa pulmonar.

Son unas imágenes de densidad algodonosa, mal delimitadas, generalmente adoptando la configuración en forma de alas de mariposa: localización central, con mayor afectación de bases pulmonares y respetando el tercio externo.

El edema pulmonar tiende a iniciarse de forma súbita, pero se resuelve también con rapidez, al cabo de unas pocas horas o días. Dicha resolución tiende a realizarse desde las zonas periféricas hacia las centrales. La resolución radiológica puede ser más tardía que la clínica.

En un paciente normal en bipedestación lo gravedad hace que la mayoría del flujo vaya a la base pulmonar. Procesos que aumentan la presión de cavidades izquierdas, como es el caso del fallo cardíaco izquierdo, provocan una redistritibución del flujo sanguíneo en los pulmones, de manera que los vasos pulmonares de los lóbulos superiores presentan un calibre mayor que los de los lóbulos inferiores, a este fenómeno se le conoce como cefalización o redistribución vascular. El fenómeno de cefalización no es valorable en un paciente en decúbito.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA

Un incremento mantenido de forma crónica de la presión arterial supone en un 20% de los casos una hipertrofia ventricular izquierda, esta es a expensas de la luz, lo que supone que cuanto más aumente de grosor la pared más disminuye el tamaño de la luz. Habitualmente es secundaria a una hipertensión arterial esencial. En fases iniciales se puede ver un tamaño cardiológico normal o ligeramente aumentado, pero en el momento que se empieza a descompensar la función cardíaca, este aumenta de manera espectacular, siendo la fase final la ICC.

La aorta va a sufrir una elongación, siendo más prominente en su porción ascendente y descendente.

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ESTENOSIS MITRAL

Origina una obstrucción del flujo sanguíneo a la salida de la aurícula izquierda. La clínica se presenta cuando la superficie valvular es inferior a un tercio, con síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna.

El incremento de presión en la aurícula izquierda origina un incremento de tamaño de la misma y un aumento de la presión venosa pulmonar, lo que supone el incremento de la presión en las cavidades izquierdas, por lo tanto, se va a presentar el fenómeno, como en el caso del fallo cardíaco izquierdo, de cefalización o redistribución vascular.

La progresión termina produciendo una hipertensión pulmonar, que finalmente origina una insuficiencia cardíaca derecha.

HIPERTENSIÓN PULMONAR

Se define como hipertensión pulmonar a aquella que supera los 15 mmHg. Se pueden clasificar según su origen en idiopática (primaria) o secundaria, en esta segunda las causas más frecuentes son la estenosis mitral y o enfisema pulmonar.

La principal causa de muerte en la hipertensión pulmonar es la insuficiencia cardíaca derecha secundaria que origina.

Se caracteriza por el fenómeno de poda, es decir, la discrepancia de tamaño que aparece entre la vasculatura pulmonar central, con gran tamaño de arteria principal derecha e izquierda, y la periférica.

ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis aórtica puede ser secundaria a válvula bicúspide congénita, degeneración valvular o cardiopatía reumática.

La tríada sintomatológica clásica es: dolor torácico, síncope y disnea.

Se produce una sobrecarga de presión que en fases iniciales responde con un engrosamiento de la pared a expensas de una disminución del volumen intraventricular, por lo que suele tener un tamaño normal.

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La aorta ascendente presenta una dilatación postestenóntica debido un aumento de la presión intraluminal como consecuencia de las corrientes remolino y al flujo turbulento originadas por una lesión obstructiva.

En estadios finales el corazón comienza a descompensarse, se produce una dilatación ventricular, que provoca un aumento del tamaño, y entonces puede aparecer ICC.

MIOCARDIOPATÍA

MIOCARDIOPATÍA DILATADA

Es el aumento de los volúmenes sistólicos y diastólicos ventriculares con una disminución de la fracción de eyección. Es la miocardiopatía más frecuente.Puede ser idiopática o asociarse a enfermedades como diabetes, cardiopatía isquémica o alcholismo.

Se caracteriza por un aumento del tamaño cardíaco, que habitualmente se asocia con signos radiológicos de ICC.El diagnóstico suele realizarse con ecocardiografía tras los hallazgos radiológicos y clínicos.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

Se clasifica en primaria (genética) y secundaria. Se caracteriza por un engrosamiento asimétrico o concétrico del miocardio, en ocasiones asociado a una obstrucción del flujo ventricular como consecuencia de la movilidad anterior sistólica de la valva anterior de la válvula mitral. Puede llevar a la muerte súbita.

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA

Miocardiopatía caracterizada por un aumento de las presiones de llenado ventricular con una función sistólica relativamente bien conservada. Generalmente es como consecuencia de un proceso infiltrativo a nivel del miocardio, como amiloidosis, radiación o procesos autoinmunes. Los síntomas son los de ICC.

Clínicamente se manifiesta de forma similar a una pericarditis. La diferencia principal es que en este tipo de miocardiopatía el pericardio no está afectado. Es muy importante su diagnóstico diferencial porque la pericarditis puede ser tributaria de cirugía.

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A nivel radiológico no se encuentra un aumento del tamaño cardíaco, pero si cursa con signos de ICC.

ANEURISMA AÓRTICO

La causa principal del aneurisma de aorta descendente es la arterioesclerosis, generalmente asociado a hipertensión. Clínicamente tienden a ser asintomáticos, llegando a su diagnóstico de forma casual. Sin embargo, la expansión del aneurisma puede producir un cuadro doloroso con irradiación a la espalda.

El aneurisma torácico se define por un calibre superior a 4 cm. El riesgo de rotura aparece con 5 – 6 cm.

El aspecto del aneurisma depende de la porción de aorta torácica donde se origina. Los de aorta ascendente tienden a extenderse anterior y derecha, los del cayado producen una masa en mediastino medio, los de aorta descendente en dirección posterior, lateral e izquierdo.

DISECCIÓN AORTA TORÁCICA

Se originan con mayor frecuencia en la aorta ascendente (tipo A de Stanford), también pueden afectar a la aorta descendente (tipo B de Stanford).

En general, sufren hipertensión o alguna enfermedad concomitante que predisponga a la disección.

Inicio súbito de un cuadro de dolor torácico desgarrador, máximo en su momento de inicio.

La radiografía convencional no es útil para el diagnóstico por su baja sensibilidad, pero pueden sugerir su diagnóstico cuando se visualiza en el contexto clínico adecuado:

Ensanchamiento mediastínico. Derrame pleural izquierdo (trasudado por irritación pleural o hemotórax). Casquete pleural apical izquierdo de líquido o sangre. Perdida de la sombra del botón aórtico. Aumento de la desviación de la tráquea o el esófago a la derecha.

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BIBLIOGRAFÍA

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