INFECCION POR VIRUS ZIKA

INDICE:

1. ARBOVIRUS Y ENFERMEDADES VIRALES TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS……. 2

2. EXPANSIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIRUS ZIKA………………………………………………… 33. RESERVORIO, MODO DE TRANSMISION, PERIODO DE INCUBACIÓN,

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD, SUSCEPTIBILIDAD………………………………………. 5-74. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA………………………………… 75. POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA.. 86. ALERTA DE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD… ……………………. 107. DIAGNOSTICO. DEFINICIONES DE CASOS…….………………………………………………….. 118. DIAGNOSTICO POR LABORATORIO PARA LA ENFERMEDAD POR VIRUS ZIKA..… 129. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS SEROLOGICOS ………………………………….. 14

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL………………………..…………………………………………………. 1511. TRATAMIENTO……………………………………………………………………………………………….. 1612. PREVENCION………………………………………………………………………………………………….. 1713. EVALUACION DEL RIESGO DE INTRODUCCION Y TRANSMISION DEL VIRUS

ZIKA EN ESPAÑA…………………………………………………………………………………………….. 1914. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…….………………………………………………….. 2115. RECOMENDACIONES PARA LOS VIAJEROS…………………………………………………….. 2216. BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………………………………………………. 25

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INFECCION POR VIRUS ZIKA

El 1 de febrero de 2016, la directora general de la OMS declaraba la enfermedad por virus Zika como una emergencia de salud pública de interés internacional. La OMS, envuelta en controversias al respecto de su actuación en la reciente crisis de la enfermedad por virus Ebola, se ha apresurado en este caso a declarar esta emergencia, basándose no tanto en la infección por virus Zika como en el aumento de casos de microcefalia y síndrome de Guillain-Barré potencialmente asociados a la misma.

La infección por el virus Zika produce, por lo general, una enfermedad leve en el ser humano (cursa de forma asintomática en el 75-80% de los casos), si bien recientemente se han descrito cuadros neurológicos y anomalías congénitas asociadas a infecciones por este virus.

Arbovirus y enfermedades virales transmitidas por artrópodos

El virus Zika fue aislado por primera vez en 1947, en monos Rhesus en el bosque Zika, en Uganda. Se trata de un arbovirus del género flavivirus (familia flaviviridae), muy cercano filogenéticamente a virus como el dengue, la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa o el virus del Nilo Occidental.

Arbovirus es un acrónimo (ARthropod-BOrne virus) y el término descriptivo de los virus con genoma de ARN de cadena simple, transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos y garrapatas. Incluye los alfavirus (Chikungunya), y los flavivirus dengue, virus del Nilo Occidental (West Nile), Zika y fiebre amarilla, entre otros.

El virus presentaba originalmente un ciclo selvático donde el huésped principal eran los primates no humanos y su vector los mosquitos locales del género Aedes. La presencia del virus en humanos, considerado en un principio huésped ocasional, se constató a través de estudios serológicos en 1952 y no fue hasta 1968 cuando se logró aislar el virus a partir de muestras humanas en Nigeria.

Desde su descubrimiento, numerosos estudios epidemiológicos, serológicos y entomológicos han confirmado la circulación del virus en varios países africanos y asiáticos, y más recientemente en Oceanía, en el Pacífico.

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Expansión de la infección por virus Zika

Hasta 2007 sólo se habían documentado 14 casos humanos de infección por virus Zika, en algunos países de Africa y Asia. En 2007 se registró una epidemia por virus Zika en la pequeña isla de Yap (Micronesia). Todos los casos fueron leves, sin hospitalizaciones, fenómenos hemorrágicos ni casos mortales. La prevalencia de la infección se estimó en un 73%. En la isla había abundantes mosquitos Aedes hensilli, considerado un vector potencial, aunque no se pudo identificar la presencia del virus. Este fué el primer brote por virus Zika fuera de Africa y Asia. Posteriormente, entre 2013 y 2014, tuvo lugar otro brote en la Polinesia Francesa que se extendió a nuevos territorios, entre ellos Nueva Caledonia y varias islas del Pacífico.

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Durante el 2015 se ha detectado transmisión autóctona del virus en varios países de América Latina. En Mayo de 2015 se confirmó en Brasil la transmisión autóctona del virus Zika (estados de Bahía y Río Grande del Norte, extendiéndose posteriormente a la mayoría de estados del país).

En septiembre de 2015, Colombia notificó transmisión autóctona del virus en gran parte del país y en octubre, Cabo Verde refiere por primera vez casos confirmados de enfermedad por virus Zika. Desde el mes de noviembre de 2015 la epidemia se ha ido extendiendo por casi todos los países de América Latina. Hasta el 1 de marzo de 2016 los países y territorios que han confirmado circulación autóctona del virus Zika son: Brasil, Barbados, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guadalupe, Guatemala, Guayana, Guyana Francesa, Haití, Honduras, Jamaica, Martinica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Puerto Rico, República Dominicana, Surinam, Trinidad y Tobago y Venezuela).

Países y territorios de las Américas con transmisión autóctona del virus Zika, 2015-2016:

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Reservorio

Actualmente existen en la naturaleza un ciclo selvático, en el que los primates no humanos actúan como reservorio, y uno urbano, en donde el hombre actúa como huésped amplificador como ocurre con otras arbovirosis.

Modo de transmisión

La transmisión del virus Zika se produce a través de la picadura del mosquito vector, principalmente mosquitos del género Aedes, relacionados también con la transmisión de los virus de dengue y chikungunya. Numerosas especies del género Aedes pueden actuar como vectores del virus, siendo los más abundantes Ae. Aegypti y Ae. Albopictus, extendidos a gran velocidad durante las últimas tres décadas por los países de América Latina, ejerciendo ambas especies como los vectores más importantes implicados en la transmisión del virus.

Sólo las hembras adultas fecundadas pican para obtener sangre, como suplemento alimenticio para el desarrollo de sus huevos. Al iniciar la picadura, y antes de succionar la sangre, inyectan saliva que lleva sustancias anticoagulantes y lubricantes para facilitar la absorción de sangre. Parte de esas sustancias son las que causan la hinchazón y picazón.

Los mosquitos transmiten los virus por la saliva o las heces, según que el virus se multiplique dentro de las glándulas salivares o en el intestino del mosquito. El virus pasa luego a la sangre, se multiplica dentro de las células y se extiende por todo el cuerpo produciendo la enfermedad.

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Los huevos de A. aegypti son depositados individualmente en la parte interna de depósitos artificiales de agua, por ejemplo en los neumáticos usados, que se almacenan en grandes cantidades en muchos países, y en los que, por su forma resulta muy difícil evacuar el agua que acumulan. Cuando se completa el desarrollo embrionario, los huevos resistentes a la desecación pueden quedar en estado quiescente por meses y eclosionar en condiciones favorables, al llegar temperaturas más altas. De ahí la ventaja de limpiar y vaciar recipientes durante el invierno.

En humanos el virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen, leche materna y líquido amniótico (LA).

Se ha descrito la transmisión por transfusión sanguínea. Un estudio en donantes de sangre asintomáticos durante el brote del 2013-2014 en la Polinesia Francesa encontró un 3% de positividad para virus Zika por PCR, por lo que no se puede descartar la posibilidad de transmisión a través de transfusiones sanguíneas.

Transmisión por vía sexual: se necesitan estudios adicionales a cerca de la persistencia del virus en el semen; un informe describe la detección del virus Zika en semen hasta 62 días después del inicio de la enfermedad febril, cuando ya no era detectable en sangre.

Existe además evidencia de que la transmisión vertical a partir de madres infectadas es posible. La posible transmisión a través de la lactancia materna está todavía en estudio.

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Período de incubaciónEl período de incubación habitual oscila entre 3 y 12 días, con un máximo de 15 días.

Periodo de transmisibilidadEn los seres humanos el periodo virémico es corto, entre 3 y 5 días desde el inicio de síntomas, permitiendo que el vector que se alimente de un infectado durante ese periodo se infecte y pueda transmitir la enfermedad.

SusceptibilidadDado que se trata de una enfermedad emergente, la susceptibilidad se considera universal. Son comunes las infecciones subclínicas. Una vez expuestos al virus, los individuos desarrollan inmunidad prolongada.

Descripción de la enfermedad por virus ZikaEl diagnóstico inicial está basado en el cuadro clínico y en el antecedente de viajes a las zonas en las que el virus está circulando.

La clínica es común a muchas otras enfermedades. Las principales enfermedades con los que se ha de establecer el diagnóstico diferencial son: dengue, chikungunya, leptospirosis, malaria, ricketsiosis, estreptococos del grupo A, rubéola, sarampión, parvovirus, enterovirus y adenovirus.

La enfermedad por virus Zika presenta una sintomatología por lo general leve que puede pasar desapercibida o diagnosticarse erróneamente como dengue, chikungunya u otras patologías virales que cursen con fiebre y exantema. Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan solo 1 de cada 4 infectados desarrolla síntomas. En general, la enfermedad evoluciona sin complicaciones graves y las tasas de hospitalización son bajas.

Se presenta con un cuadro clínico leve, de entre 2-7 días de duración, caracterizado por:

Febrícula o fiebre moderada (elevación de la temperatura corporal por encima de 37,2 ºC).

Exantema maculo-papular que se extiende frecuentemente desde la cara al resto del cuerpo.

Artritis o artralgia pasajera con inflamación de articulaciones (principalmente en articulaciones pequeñas de manos y pies).

Hiperemia conjuntival o conjuntivitis bilateral. Síntomas inespecíficos como: mialgia, cansancio y dolor de cabeza.

Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan solo uno de cada cuatro infectados desarrolla clínica.

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El diagnóstico de confirmación de laboratorio se basa en:

1) El aislamiento del virus.2) Su detección por PCR-RT en muestra clínica, (sangre u orina), durante la fase

aguda; la técnica diagnóstica de elección dependerá del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la toma de muestra: entre 0 y 5 días: el RNA del virus resulta detectable en sangre

aproximadamente desde la aparición de síntomas hasta el tercer o quinto día de la enfermedad.

Entre 5º y 7º días: PCR y serología. 3) A partir del 7º día: a través de pruebas serológicas (detección de Ac. IgG e IgM

mediante ELISA e IF), aunque los resultados han de interpretarse con cautela pues se han notificado falsos positivos por reacciones cruzadas producidas por otros flavivirus (que se distribuyen además, en las mismas áreas geográficas), por lo que, ante serología positiva, serían necesarias técnicas de neutralización para confirmar la infección.

Posibles complicaciones asociadas a la enfermedad por virus Zika

Microcefalia

La principal preocupación, en términos de impacto grave sobre la salud de la población en estos momentos es la asociación entre la infección por virus Zika y los casos de microcefalia en fetos y recién nacidos, así como complicaciones neurológicas.

La microcefalia es una anomalía congénita del desarrollo cerebral que comporta una falta de crecimiento craneal y posibles alteraciones neurológicas graves, que van desde la muerte fetal a convulsiones o diferentes déficits de desarrollo neurológico en el niño.

Aunque dicha asociación se encuentra aún en investigación, las evidencias actuales la apoyan fuertemente, (frecuencia hasta 20 veces superior a la esperada), lo que convierte a las embarazadas en el grupo de mayor riesgo. Las recomendaciones y

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acciones de prevención y promoción de la salud deben considerar de manera especial a este grupo de población.

El Ministerio de Salud de Brasil notificó un aumento inusual de la incidencia de microcefalia en varios estados del NE del país en los que también se habían notificado brotes de enfermedad por virus Zika desde inicios del año 2015, (estado de Pernambuco, el más afectado, 3530 casos en 2015),

Las autoridades sanitarias de la Polinesia Francesa han notificado un incremento inusual de malformaciones del SNC durante el período 2014-2015, coincidiendo con los brotes de virus Zika en la isla.

En estos momento se están llevando a cabo investigaciones para determinar la relación entre la infección por virus Zika durante el embarazo (con o sin sintomatología) y la aparición de microcefalia u otras malformaciones del SNC en RN en Brasil. Se ha detectado la presencia del virus Zika en muestras de LA de dos embarazadas con signos fetales de microcefalia. Asímismo, se ha detectado mediante PCR el genoma del virus Zika en 4 casos de malformación congénita (2 abortos y 2 RN a término que fallecieron en las primeras 24 h de vida; las muestras de tejido de ambos RN resultaron positivas para virus Zika).

Por el momento, la relación de causa-efecto entre los casos de microcefalia fetal o neonatal y la infección por virus Zika en la madre durante el embarazo no se puede confirmar. Sin embargo, se trata de una asociación probable, por lo que a la espera de la confirmación se deben tomar una serie de medidas dada la gravedad de la microcefalia y la extensión de la enfermedad.

Por el momento, no existe evidencia que sugiera que las gestantes sean una población más susceptible de adquirir la infección del virus Zika o que se manifieste con más virulencia durante la gestación. La infección por virus Zika pude ocurrir en cualquier momento de la gestación, con una morbilidad para el feto que dependerá del trimestre en que se produzca la transmisión materno-fetal, pero cuyos efectos no están claramente demostrados.

Ante la presencia de sintomatología clínica, actual o pasada, compatible con infección por virus Zika en una gestante que regresa de una zona con transmisión autóctona del virus, se debería tomar una muestra de sangre y orina para descartar la presencia del virus Zika mediante PCR o serología y neutralización de Ac, así como descartar infección para dengue o chikungunya en pacientes con clínica procedentes de zonas endémicas para estos virus. Del mismo modo, la presencia de hallazgos ecográficos y/o calcificaciones intracraneales en el feto de una mujer con antecedente de haber estado en una zona con trasmisión de la enfermedad, es también indicación de realización de estudios para descartar la presencia del virus.

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En una gestante con datos de laboratorio que confirmen la presencia de virus Zika en suero o en el LA, deberían considerarse las ecografías seriadas, para controlar el crecimiento y sobre todo la morfología fetales cada dos-cuatro semanas.

Complicaciones neurológicas y autoinmunes

Durante el brote ocurrido en Nueva Caledonia se observó por primera vez un incremento de complicaciones neurológicas (meningitis, meningoencefalitis y mielitis) o autoinmunes, (Síndrome de Guillain-Barré, (SGB), polirradiculopatía inflamatoria desmielinizante, con parestesias o debilidades en los miembros), que podrían estar relacionadas con la infección.

En el reciente brote de Brasil también ha sido documentada la aparición de síndromes neurológicos asociados a una historia reciente de infección por virus Zika. En enero de 2016 El Salvador notificó la detección de un incremento inusual de casos de SGB.

Las investigaciones para confirmar la asociación de este tipo de síndromes y la infección por virus Zika están aún en curso. Los hallazgos hasta la fecha son consistentes con una asociación temporo-espacial entre la circulación de virus de Zika y la aparición de un incremento de SGB, aunque todavía no está claramente establecida la asociación, la etiopatogenia ni los factores de riesgo.

Alerta de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

Ante el incremento de anomalías congénitas, SGB y otras manifestaciones autoinmunes en zonas donde circula el virus Zika, y su posible relación con este virus, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) emitió un alerta epidemiológica y recomendó a sus Estados Miembros que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infección.

La OPS recomendó la preparación de los servicios de salud ante una eventual demanda adicional en todos los niveles de atención sanitaria y una demanda más alta de servicios especializados para la atención de síndromes neurológicos y pidió que se refuercen las actividades de consulta y control prenatal. Instó a continuar los esfuerzos para reducir la presencia del mosquito transmisor a través de una efectiva estrategia de control del vector y de comunicación pública.

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DIAGNOSTICO.

Definiciones de casos:

1) Caso sospechoso de enfermedad por virus Zika

Paciente que presente exantema (habitualmente maculopapular y pruriginoso) y al menos dos o más de los siguientes signos o síntomas:

• fiebre, generalmente <38,5°C• conjuntivitis (no purulenta/ hiperémica)• artralgias• mialgiaS• edema periarticular.

2) Paciente que cumpla criterios de caso sospechoso de enfermedad por virus Zika en áreas sin casos autóctonos y sin presencia de vectores para la transmisión del virus.Es un paciente que cumple los criterios de caso sospechoso de enfermedad y que:

• en las 2 semanas anteriores a la aparición de los síntomas tenga antecedente de residencia o viaje a un área con transmisión local del virus Zika o con presencia de vectores. O:

• tenga antecedente de contacto sexual sin protección en las 2 semanas previas a la aparición de los síntomas con una persona que en las 8 semanas previas al contacto sexual tenga antecedente de residencia o viaje a un área con transmisión local del virus del Zika o con presencia de vectores.

3) Caso probable de enfermedad por virus Zika

Paciente que cumpla criterios de caso sospechoso y presenta Ac. IgM anti-ZIKV sin hallazgos de laboratorio que indiquen infección por otros flavivirus.

4) Caso confirmado de enfermedad por virus Zika

Paciente que cumpla criterios de caso sospechoso y con confirmación de laboratorio de infección reciente por el virus Zika:

• ARN o antígeno viral en suero, orina, saliva, tejidos o sangre total.• Ac. IgM+ anti-ZIKV y prueba de neutralización por reducción de placa (PRNT) para ZIKV a títulos ≥ 20, y cuatro o más veces más altos que para otros flavivirus; y exclusión de otros flavivirus.

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• En necropsia: detección molecular del genoma viral o detección específica de antígeno viral mediante prueba inmunohistoquímica.

Diagnóstico por laboratorio para la enfermedad por el virus Zika

Detección virológica: tipo de muestra: suero u orina.

El virus se ha detectado en suero hasta el 5-7º día de iniciados los síntomas. Por otro lado, en algunos casos se ha podido detectar altas cargas virales en orina durante un tiempo prolongado de la fase aguda. Por ello y para mejorar la sensibilidad del diagnóstico, se recomienda tomar muestra de suero simultáneamente con muestra de orina (máximo hasta el 15° día) para su procesamiento por RT-PCR

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Algoritmo para la confirmación virológica de casos sospechosos de infección por ZIKV en áreas donde circulan otros arbovirus.

Algoritmo para la confirmación virológica de casos sospechosos de infección por ZIKV en áreas donde circulan otros arbovirus (PCR múltiples).

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Detección serológica: Técnica ELISA para detectar Ac IgM específicos contra ZIKV a partir del 6º día de inicio de los síntomas. El diagnóstico a partir de una única muestra de suero en fase aguda es presuntivo, por lo que se recomienda tomar una segunda muestra 1-2 semanas después de la primera, con el fin de mostrar seroconversión o incremento hasta cuatro veces del título de anticuerpos (con una prueba cuantitativa).

Si bien la PRNT tiene mayor especificidad en la detección de anticuerpos neutralizantes (IgG), se ha documentado reacción cruzada con otros flavivirus, especialmente dengue, fiebre amarilla y fiebre del Nilo Occidental. Además, la prueba PRNT es relativamente compleja y requiere mucho tiempo.

Algoritmo para detección serológica en casos sospechoso de infección por ZIKV en áreas donde circulan otros arbovirus.

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Interpretación de los resultados obtenidos por serología

En caso de primoinfección los anticuerpos no han mostrado reacción cruzada con otros virus genéticamente relacionados. Sin embargo, el suero de individuos con historia de infección por otros flavivirus (dengue, fiebre amarilla, -incluido el virus vacunal-, y virus del Nilo Occidental) puede presentar reacción cruzada en esas pruebas. Esto se aplica tanto a la detección de IgM por ELISA como a la técnica de PRNT.

Por ello se recomienda realizar en paralelo la determinación de IgM (ELISA) para dengue y para Zika. Asimismo y dónde se encuentre disponible, la PRNT utilizando diferentes flavivirus (dengue, fiebre amarilla y otros según el perfil epidemiológico del país) será útil para complementar el diagnóstico de Zika, si se demuestra un título de anticuerpos neutralizantes hasta cuatro veces más alto en comparación a los otros virus .

En esos casos los criterios clínicos y epidemiológicos son fundamentales para la interpretación de los resultados. Por ejemplo, si se trata de un caso de síndrome de Guillain-Barré con resultado positivo a infección por flavivirus (DENV y ZIKV positivo) habrá que tener en cuenta que el SGB posterior a una infección por dengue es inusual, por lo tanto, el resultado apuntaría a una infección por ZIKV.

Sin embargo, en casos donde ZIKV constituye la primera infección por flavivirus, (por ejemplo, RN o en zonas donde no se ha descrito la circulación del virus del dengue u otros flavivirus) la detección de IgM (ELISA) o de anticuerpos neutralizantes es específica y sugestiva de infección reciente por ZIKV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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TRATAMIENTONo existe vacuna ni tratamiento específico para la fiebre por virus Zika. Es, fundamentalmente, sintomático:

Aislamiento de los pacientes. Descanso. Hidratación. Antitérmicos/analgésicos: es aconsejable el uso de paracetamol. Deben

evitarse aspirina y AINES hasta haber descartado infección por dengue. Valoración neurológica hasta 3 semanas tras inicio de los síntomas.

PREVENCION17

Control de vectores

Los mosquitos y sus lugares de cría suponen un importante factor de riesgo de infección por el virus. La prevención y el control dependen de la reducción del número de mosquitos a través de la reducción de sus fuentes (eliminación y modificación de los lugares de cría) y de la disminución de los contactos entre los mosquitos y las personas.

Para evitar las picaduras conviene utilizar repelentes de insectos regularmente, ponerse ropa (preferiblemente de colores claros) que cubra al máximo el cuerpo, instalar barreras físicas (mosquiteros) en los edificios, mantener puertas y ventanas cerradas y, si fuera necesario, utilizar protección personal adicional, como dormir bajo mosquiteros de cama durante el día.

Resulta muy importante vaciar, limpiar o cubrir regularmente los contenedores que puedan acumular agua (cubos, barriles, macetas). Se deben limpiar o eliminar otros posibles criaderos de mosquitos, como macetas, neumáticos usados y canalones. Las comunidades deben apoyar los esfuerzos de los gobiernos locales por reducir la densidad de mosquitos en sus localidades. Hay que esforzarse por eliminar los lugares de cría de mosquitos, como las aguas estancadas tras las lluvias y su acumulación en envases y desechos dentro de las casas y en sus alrededores.

Los repelentes deben contener DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (3-[N-butil-N-acetil]-aminopropionato de etilo) o icaridina (2-[2-hidroxietil]piperidina-1-carboxilato de sec-butilo). Prestar especial atención y ayuda a niños pequeños, enfermos o ancianos.

Durante los brotes, las autoridades sanitarias pueden recomendar la fumigación con insecticidas (Plan OMS de Evaluación de Plaguicidas). También se pueden utilizar como larvicidas para tratar recipientes de agua relativamente grandes.

Los viajeros deben adoptar las precauciones básicas descritas anteriormente para protegerse de las picaduras de mosquitos.

Transmisión sexual

El virus Zika puede transmitirse por vía sexual. Todas las personas que se hayan infectado con el virus Zika y sus parejas sexuales deben tener prácticas sexuales seguras, utilizando preservativos de forma correcta y sistemática.

Las parejas sexuales de embarazadas que vivan en zonas con transmisión local del virus o de retorno de esas zonas deben tener prácticas sexuales seguras, utilizando preservativos o abstenerse de relaciones sexuales.

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Quienes vivan en zonas con transmisión local del virus deben tener prácticas sexuales seguras o abstenerse de relaciones sexuales.

Además, quienes estén de retorno de zonas con transmisión local del virus deben adoptar prácticas sexuales seguras o abstenerse de relaciones sexuales durante un mínimo de 4 semanas tras el retorno, a fin de reducir el riesgo de transmisión ulterior.

Control del caso

Con el fin de prevenir la transmisión local, se tomaran medidas para evitar el contacto del caso probable con los mosquitos mientras el caso esté sintomático. Se realizará protección individual frente a la picadura de mosquitos con repelentes. También se pueden usar mosquiteras en la cama, puertas y ventanas, aire acondicionado y repelentes eléctricos, especialmente, en zonas de circulación del vector.

Si se detecta un caso autóctono, se procederá a la búsqueda activa de otros casos en el sitio de residencia y lugares visitados por el paciente durante los cuarenta y cinco días previos al comienzo de la enfermedad (este período corresponde al doble de la duración media del ciclo de transmisión del virus).

Se alertará a los servicios médicos de Atención Primaria y Especializada del territorio epidémico para que puedan considerar la existencia de casos con este posible diagnóstico y así detectar casos inadvertidos y nuevos durante el periodo de actividad del mosquito.

Ante una infección por virus Zika en una mujer embarazada, referirse al “Protocolo de actuacion para los especialistas en ginecologia y obstetricia en relacion a la deteccion de las posibles complicaciones asociadas a la infeccion por virus Zika durante el embarazo”.

Medidas de precaución para las donaciones de sangre y establecimientos asistenciales .

Ante la posibilidad de transmisión del virus por transfusión sanguínea, los Centros de transfusión podrán aplicar medidas preventivas, en línea con las dictadas por el Comité Científico para la Seguridad Transfusional, para situaciones similares en el caso de personas que regresen de las áreas afectadas.

Asimismo, hay que adoptar medidas de prevención de transmisión por vía sanguínea.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE INTRODUCCIÓN Y TRANSMISIÓN DEL VIRUS ZIKA EN ESPAÑA.

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Situación actual del vector competente en España, Aedes albopictus.

Uno de los vectores competentes en la transmisión del virus, el mosquito Aedes albopictus, (“mosquito tigre asiático”), está establecido en todo el litoral mediterráneo español, incluidas las Islas Baleares. La enfermedad no está presente en Europa aunque podría emerger como consecuencia de su rápido avance en el continente americano y de la expansión del vector por el mundo, incluyendo Europa.

Desde su primera detección en 2004 en San Cugat del Vallés (Barcelona), el vector se ha ido extendiendo y estableciendo en 14 provincias de 7 comunidades autónomas: Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Baleares, Andalucía, País Vasco y Aragón.

Provincias con presencia del vector Aedes albopictus (mosquito tigre asiático) en España. Diciembre de 2015

Dado que España presenta una población susceptible a la infección por el virus Zika, un vector competente para su transmisión y la posibilidad de su introducción a través de personas infectadas procedentes de los países donde el virus se está transmitiendo, se considera pertinente realizar una evaluación rápida del riesgo de establecimiento y transmisión del virus Zika en España, así como su posible impacto en la población.

Riesgo de introducción del virus Zika en España

El principal riesgo de introducción en España está asociado con la llegada de viajeros infectados procedentes de áreas endémicas, en las comunidades autónomas donde hay presencia del vector competente para su transmisión, Aedes albopictus, asentado firmemente en todo el litoral mediterráneo. Hasta el momento todos los casos notificados han sido importados.

Un viajero que proceda o regrese de áreas de alta transmisión de Zika durante el período de viremia más elevada, (2-7 días de sintomatología), podría teóricamente

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ocasionar en España un número de casos autóctonos, transmitidos por mosquitos locales.

Riesgo de transmisión del virus Zika en España

La probabilidad de que exista transmisión del virus Zika en España va a depender de los siguientes factores: 1) la presencia del vector en el entorno, 2) la introducción del virus por un viajero infectado procedente de áreas endémicas, 3) la presencia de población susceptible a la infección, 4) la coincidencia en el espacio y en el tiempo de un caso importado virémico con el vector y 5) la posibilidad de que el virus encuentre las condiciones favorables para su transmisión.

Estos factores están presentes en nuestro país en distinta magnitud en las zonas geográficas donde el vector competente está presente, especialmente durante los meses de mayo a octubre. La intensidad de dicha transmisión dependerá de la abundancia del vector en cada lugar y la afluencia de personas infectadas procedentes de zonas endémicas durante los meses que el vector está activo. Dada la alta incidencia de la enfermedad en zonas endémicas con estrecha relación con España y la susceptibilidad a la infección de toda la población española, al no haber estado en contacto previo con este virus, existe un riesgo de transmisión autóctona del virus Zika real durante el periodo de actividad vectorial en España. El riesgo de transmisión casi desaparece durante el período invernal.

Estando prácticamente la totalidad de la población española sin ningún tipo de inmunidad frente a este nuevo virus, las posibilidades de transmisión y extensión, aun siendo muy bajas, no pueden despreciarse. El papel de los médicos y enfermeras, tanto en atención primaria como en los hospitales, es esencial para sospechar potenciales casos importados de enfermedad por virus Zika.

La pregunta clásica en medicina del viajero (¿de donde viene?) cobra de nuevo máxima relevancia: hay que hacerla siempre, sin excepciones, en una buena anamnesis. La información geográfica actualizada al respecto de las zonas de riesgo de Zika (y de dengue y chikungunya), junto con una buena sospecha epidemiológica y clínica, pueden cambiar la orientación diagnóstica y permitir a los epidemiólogos y especialistas en salud pública efectuar un análisis y seguimiento del caso potencial, recomendando medidas para reducir además el riesgo de transmisión autóctona.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

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La enfermedad por el virus Zika es una enfermedad emergente que, en uno de cada cuatro infectados produce un cuadro leve, similar a otras enfermedades por arbovirus.

Coincidiendo con las epidemias de enfermedad por el virus Zika en Brasil y en la Polinesia Francesa se han observado un incremento muy importante de casos de microcefalia y otras malformaciones del SNC en RN comparado con los casos notificados en años anteriores. Si bien, de momento, la relación de causa-efecto entre los casos de microcefalia fetal o neonatal y la infección por virus Zika en la madre durante el embarazo, no ha podido ser confirmada, este incremento observado, apunta a una posible asociación con la infección por virus Zika que está siendo investigada. Sin embargo, se trata de una asociación probable, por lo que a la espera de la confirmación se deben tomar una serie de medidas dada la gravedad de la microcefalia y la extensión de la enfermedad.

Con la evidencia disponible hasta la fecha, que relaciona la infección por virus Zika con la aparición de anomalías congénitas, y a la espera de los resultados de las investigaciones en curso, las mujeres embarazadas o con intención de quedarse embarazadas constituyen el principal grupo de riesgo en relación con la infección por el virus Zika. Por tanto, las recomendaciones y acciones de promoción y prevención deben dirigirse principalmente a estos grupos de población. Así, se recomienda que pospongan sus viajes a áreas con transmisión por virus Zika si no son esenciales. En caso de que no sea posible retrasar el viaje, deben extremar las medidas de precaución necesarias para evitar las picaduras de mosquitos. Deben seguir las mismas recomendaciones para todos los viajeros y utilizar medidas de protección individual para evitar las picaduras de los mosquitos. Los mosquitos que transmiten la infección pican dentro y fuera de las casas sobre todo durante el día, por lo tanto, deben evitar la exposición a las picaduras, utilizando los repelentes indicados por las autoridades de sal, usando ropas que cubran la piel (mangas largas), y usando mosquiteras, impregnadas o no de repelente, sobre todo si se alojan en sitios sin aire acondicionado.

Existe un riesgo de introducción y transmisión autóctona del virus Zika en nuestro territorio, considerando su rápida expansión por la región de las Américas, la frecuente comunicación de España con estos países y la presencia del vector Ae. albopictus en siete Comunidades Autónomas: Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Andalucía, Baleares, Aragón y País Vasco.

La población española es mayoritariamente susceptible y por tanto vulnerable a la infección por el virus Zika.

Es recomendable establecer una vigilancia específica de la enfermedad por virus Zika y difundir información entre los profesionales sanitarios, de forma que los casos importados se detecten lo antes posible para prevenir la transmisión autóctona.

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En España, el Centro Nacional de Microbiología es el laboratorio nacional de referencia de arbovirosis y tiene capacidad para el diagnóstico de la infección del virus de Zika. Los casos confirmados se deben declarar de acuerdo al Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica).

Se ha elaborado un Plan Nacional de Prevención y Respuesta ante Enfermedades Transmitidas por Vectores, actualmente en fase de aprobación, que contempla medidas de prevención y control frente a enfermedades transmitidas por mosquitos del género Aedes, aplicables y efectivas contra el virus Zika:

I. La eficacia de la respuesta frente a las enfermedades transmitidas por vectores se consigue con un abordaje integral, por lo que es importante la coordinación con los sectores implicados a nivel local: sanitario, medioambiental, entomológico y educativo.

II. En las zonas en donde el vector Ae. albopictus está presente se recomiendan medidas de control vectorial orientadas hacia la reducción de la densidad del vector, procurando la colaboración de la población.

Es importante reforzar, a través de los servicios de Sanidad Exterior y de atención al viajero, las recomendaciones para que los viajeros internacionales tomen medidas de protección individual en las zonas de riesgo y que acudan al médico a la vuelta de su viaje si presentan síntomas compatibles con la enfermedad. Estas medidas de prevención son de especial importancia en las mujeres embarazadas debido a la asociación de esta enfermedad con microcefalia en fetos y RN.

Esta evaluación del riesgo se actualizará a medida que se disponga de más información que pueda afectar a las conclusiones y recomendaciones.

Recomendaciones para los viajeros:

1.- Viajeros que se dirijan a zonas con presencia de virus Zika:

Adoptar medidas de protección individual para evitar las picaduras de mosquitos. Imprescindible aplicarlas durante todo el día, especialmente a media mañana y hasta el anochecer, (períodos de mayor actividad de dichos insectos): usar repelentes de mosquitos con alguno de estos principios activos: DEET (Dietiltoluamida), picaridin, Citriodiol o IR3535. El uso de repelentes basados en DEET (Dietiltoluamida) no se recomienda en niños < 2 años de edad. En España, los productos repelentes a utilizar tienen que estar autorizados por el Ministerio de Sanidad (en la etiqueta deberá figurar el número de autorización).

Recomendaciones generales para su aplicación:

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Evitar el contacto con mucosas, párpados o labios. No aplicar sobre heridas, piel sensible, quemada por el sol ni sobre pliegues profundos (axilas, ingles, etc.).

No utilizar el spray directamente sobre la cara. Aplicarlo en las manos y después distribuirlo en el rostro.

En caso de utilizar protectores solares, poner estos en primer lugar y dejar pasar al menos 30 minutos para posteriormente aplicar el repelente.

Los repelentes con atomizador es preferible aplicar en ambientes abiertos, para evitar la inhalación del producto.

No aplicar el spray o atomizador cerca de alimentos.

Lavarse las manos siempre después de su aplicación.

Cuando ya no sea necesaria la protección lavar las zonas del cuerpo donde se haya aplicado repelente con jabón y agua.

Guardar el repelente fuera del alcance de los menores.

En menores de dos meses, emplear siempre barreras físicas como mosquiteras para cubrir cunas y carritos de bebés, y evitar el uso de repelentes. En mayores de dos meses, priorizar también las barreras físicas.

Usar ropa (mejor colores claros) que cubra la mayor parte del cuerpo, especialmente durante las horas de mayor actividad de los mosquitos, minimizando las zonas del cuerpo expuestas a la picadura.

El uso de mosquiteros, impregnados en insecticidas (permetrinas) o no, es esencial si el alojamiento no está adecuadamente climatizado. No abrir las ventanas si no hay mosquiteras en buen estado. Es aconsejable pernoctar en alojamientos con aire acondicionado al no ser éste el hábitat idóneo de mosquitos.

Duerma cubierto por un mosquitero si el área donde duerme está en el exterior o si las puertas y ventanas no tienen malla de tela metálica. Seleccione un mosquitero recomendado por la OMS.

Los insecticidas actúan matando al mosquito mientras que los repelentes de insectos protegen de las picaduras mediante el empleo de sustancias químicas, pero no los matan. En su utilización es importante seguir las indicaciones que figura en la etiqueta del producto y NO UTILIZAR NUNCA SOBRE LA PIEL.

Use permetrina para tratar la ropa y el equipo (botas, pantalones, calcetines y tiendas de campaña) o compre ropa y equipo ya tratados con permetrina. Los viajeros con trastornos inmunitarios, enfermedades crónicas graves deben

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consultar con su médico o en un Centro de Vacunación Internacional previamente al inicio de su viaje.

Se recomienda que las mujeres embarazadas o que están tratando de quedarse embarazadas y que planean viajar a las zonas afectadas por la transmisión del virus Zika pospongan sus viajes. Si no es posible retrasar el viaje, deben extremar las medidas de precaución para evitar las picaduras de mosquitos. Los repelentes de insectos que contengan DEET –Dietiltoluamida-, picaridin, citriodiol o IR3535 se pueden utilizar por las mujeres embarazadas.

2.- Viajeros que regresan de las áreas afectadas por el virus Zika:

Aquellos viajeros que presenten síntomas compatibles con la enfermedad en las tres semanas siguientes al regreso de una zona afectada, deben recibir atención médica y comunicar al profesional sanitario su estancia previa en ese país.

Para la fiebre o dolores musculares y articulares, no deben tomar ácido acetil salicílico ni productos que lo contengan ni otros AINES como ibuprofeno. Descansar y beber mucho líquido. Prevenir otras picaduras para evitar la propagación de la enfermedad. En mujeres embarazadas: confirmar el diagnóstico y realizar especial seguimiento al feto y embarazo.

Los hombres que regresan de zonas afectadas con trasmisión local de virus Zika, deben considerar usar medidas de protección en sus relaciones con mujeres embarazadas o que puedan quedarse embarazadas (minimizar la posibilidad de transmitir la infección):

Durante 28 días tras el regreso si no ha tenido síntomas compatibles. 6 meses tras el regreso en caso de enfermedad confirmada por laboratorio. Si su pareja está embarazada, hasta el final del embarazo.

Estas recomendaciones se realizan sobre el principio de precaución y están basadas en las limitadas evidencias existentes, pudiendo ser revisadas cuando exista un mayor conocimiento sobre esta enfermedad.

Aquellas mujeres embarazadas que hayan viajado a zonas con transmisión del virus deben mencionar su viaje a dichas zonas durante las visitas prenatales con el fin de ser evaluadas y monitorizadas adecuadamente. Quienes tengan o hayan tenido síntomas de enfermedad por virus Zika, deberían acudir a su ginecólogo para que aplique el “Protocolo de actuacion ante embarazadas procedentes de zonas de transmision autoctona de virus Zika” elaborado por el Ministerio de Sanidad conjuntamente con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

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El tiempo que debería esperar para quedarse embarazada tras regresar de una zona afectada, dado que todavía no se conoce en detalle el tiempo en que el virus Zika está presente en personas infectadas que no presentan síntomas (hasta el 80% de los infectados), se recomienda esperar 28 días desde el regreso o si presentan síntomas, 28 días desde su total recuperación.

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