2016 Resumen de

BENEFICIOSUnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP)

Tennessee

Y0066_SB_H0251_002_2016ASP

Resumen de Beneficios1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar.No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones.Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el docu-mento “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare

• Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan detarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente porel gobierno federal.

• Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud deMedicare (como el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre elplan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) y las cantidades que usted paga.

• Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía aotros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

• Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte laguía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en http://www.medicare.gov o bienobtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en esta guía

• Información básica del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)• Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos• Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos• Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posibleque este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al1-800-690-1606.

Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Horario de atención

Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)

• Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-800-690-1606.• Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-888-834-3721.• Nuestro sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la ParteA de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y TennCare, y vivir en nuestra área deservicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Tennessee: Anderson, Bedford,Benton, Bledsoe, Blount, Bradley, Campbell, Cannon, Carroll, Carter, Cheatham, Chester,Claiborne, Clay, Cocke, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, DeKalb, Decatur, Dickson, Dyer,Fayette, Fentress, Franklin, Gibson, Giles, Grainger, Greene, Grundy, Hamblen, Hamilton,Hancock, Hardeman, Hardin, Hawkins, Haywood, Henderson, Henry, Hickman, Houston,Humphreys, Jackson, Jefferson, Johnson, Knox, Lake, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln,Loudon, Macon, Madison, Marion, Marshall, Maury, McMinn, McNairy, Meigs, Monroe,Montgomery, Moore, Morgan, Obion, Overton, Perry, Pickett, Polk, Putnam, Rhea, Roane,Robertson, Rutherford, Scott, Sequatchie, Sevier, Shelby, Smith, Stewart, Sullivan, Sumner,Tipton, Trousdale, Unicoi, Union, Van Buren, Warren, Washington, Wayne, Weakley, White,Williamson y Wilson.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales,farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible queel plan no cubra el costo de esos servicios.

Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentoscon cobertura de la Parte D.

Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web(www.UHCCommunityPlan.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos.

¿Qué beneficios cubrimos?

Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - ymás.

• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre MedicareOriginal.

• Además, los miembros de nuestro plan recibenmás de lo que cubre MedicareOriginal. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B,como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

• Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y lasrestricciones en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

• O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos?

La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de laetapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas delbeneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapasin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Resumen de Beneficios1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos¿De cuánto es $0 por mes.la prima men-sual?

¿De cuánto es Este plan no tiene un deducible.el deducible?¿Existe algún Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege

ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo enlímite en lacuidados médicos y hospitalarios.cantidad queEn este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los serviciostendré quecubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos depagar por losparticipación que reúna en TennCare.serviciosEl límite anual de este plan es:cubiertos?• $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendolos servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo totalpor el resto del año.

Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertospor Medicare. Para los servicios cubiertos por TennCare, consulte lasección Cobertura de Medicaid en este documento.

Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y elcosto compartido de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertosbeneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber quélímite en lo quebeneficios afecta.pagará el plan?

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios

Acupuntura Sin cobertura

Ambulancia Usted no paga nada

Cuidado Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación(cuando una o más vértebras se salen de su posición):  Usted no pagaquiroprácticonada

Servicios Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado,tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes):  Usted no pagadentalesnada

Servicios dentales preventivos:

• Limpieza (máximo 1 cada seis meses):  $0 de copago• Radiografías dentales (máximo 1):  $0 de copago• Examen bucal (máximo 1 cada seis meses):  $0 de copagoNuestro plan paga hasta $1,000 cada año por la mayoría de los serviciosdentales.

Suministros y Suministros para el control de la diabetes:  Usted no paga nadaservicios para Capacitación para el autocontrol de la diabetes:  Usted no paga nadala diabetes

Zapatos e insertos terapéuticos:  Usted no paga nada

El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir laglucosa: OneTouch UltraMini®, OneTouch Ultra® 2 System, OneTouchVerio® IQ, OneTouch Verio® Sync, ACCU-CHEK® Nano SmartView,ACCU-CHEK® Aviva Plus

Pruebas de Servicios de radiología de diagnóstico (como exploraciones porresonancia magnética, tomografías computarizadas):  Usted no pagadiagnóstico,nadaservicios deProcedimientos y pruebas de diagnóstico:  Usted no paga nadalaboratorio y de

radiología, y Servicios de laboratorio:  Usted no paga nadaradiografías

Radiografías para paciente ambulatorio:  Usted no paga nada(El costo deServicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación paraestos serviciosel cáncer):  Usted no paga nadavaría de acuerdo

al lugar en queseproporcionen)

Visitas al Consulta con médico de cuidado primario:  Usted no paga nadaconsultorio Consulta con un especialista:  Usted no paga nadamédicoEquipo médico Usted no paga nadaduradero(como sillas deruedas, oxígeno,etc.)

Cuidado de Usted no paga nadaemergencia

Cuidado de los Examen y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado conla diabetes o cumple ciertas condiciones:  Usted no paga nadapies

(servicios de Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año):  Usted nopaga nadapodiatría)

Servicios de Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y elequilibrio:  Usted no paga nadaaudiciónExamen de audición de rutina (máximo 1 cada año):  Usted no paga nada

Aparato auditivo:  $0 de copago

Nuestro plan paga hasta $1,000 cada dos años por aparatos auditivos.

Cuidado de la Usted no paga nadasalud adomicilioCuidado de Consulta para pacientes hospitalizados:salud mental Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de

salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico.El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica aservicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindanen un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital comopaciente hospitalizado.

Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotadoestos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientehospitalizado se limitará a 90 días.

Usted no paga nada

Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio:  Usted no paganada

Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio:  Usted no paganada

Rehabilitación Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesionesde una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas):  Usted no pagapara pacientenadaambulatorioConsulta de terapia ocupacional:  Usted no paga nada

Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje:  Usted nopaga nada

Cuidado para Consulta de tratamiento de grupo:  Usted no paga nadapacientes Consulta de tratamiento individual:  Usted no paga nadaambulatoriospor abuso desustanciasCirugía para Centro de cirugía ambulatoria:  Usted no paga nadapacientes Hospital para pacientes ambulatorios:  Usted no paga nadaambulatoriosArtículos de Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta

que tienen cobertura.venta sinrecetaPrótesis Prótesis:  Usted no paga nada(abrazaderas Suministros médicos relacionados:  Usted no paga nadaortopédicas,extremidadesartificiales, etc.)

Diálisis renal Usted no paga nada

Transporte Sin cobertura

Servicios Usted no paga nadarequeridos deurgenciaServicios para Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades de los ojos

(incluyendo evaluaciones anuales para la glaucoma):  Usted no pagala vistanada

Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada año):  Usted no paga nada

Lentes de contacto:  $0 de copago

Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años):  $0 de copago

Lentes para anteojos (máximo 1 cada dos años):  $0 de copago

Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:  Ustedno paga nada

Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por lentes de contacto,lentes y marcos para lentes.

Cuidado Usted no paga nadapreventivo Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo:

• Evaluación de aneurisma aórtico abdominal• Asesoramiento por uso indebido de alcohol• Medición de masa ósea• Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía)• Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)• Evaluaciones cardiovasculares• Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisisde sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible)

• Evaluación de depresión• Evaluaciones de diabetes• Examen de detección del VIH• Servicios de terapia de nutrición clínica• Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento• Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA)• Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual yasesoramiento

• Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personassin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco)

• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra lahepatitis B, las vacunas neumocócicas

• Examen preventivo “Bienvenido a Medicare” (único)• Consulta anual de bienestar

Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare duranteel año del contrato estarán cubiertos.

Examen físico anual:  Usted no paga nada

Centro de Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidadospaliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar partecuidados paradel costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso paraenfermosel cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene coberturaterminales por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayoresinformes.

Cuidado para paciente hospitalizadoCuidado para Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como

paciente hospitalizado.pacienteshospitalizados Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días

“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotadoestos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para pacientehospitalizado se limitará a 90 días.

Usted no paga nada

Cuidado de Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consultela sección "Cuidado de salud mental" de esta guía.salud mental

para pacienteshospitalizadosInstalación de Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería

especializada.enfermeríaespecializada Usted no paga nada(SNF)

Beneficios de medicamentos recetados¿Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para

quimioterapia:  Usted no paga nadapagar?Otros medicamentos de la Parte B:  Usted no paga nada

Cobertura Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga losiguiente:inicialPor medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marcatratados como genéricos), ya sea:

• $0 de copago; o• $1.20 de copago; o• $2.95 de copago

Por todos los demás medicamentos, ya sea:• $0 de copago; o• $3.60 de copago; o• $7.40 de copago.Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor yen farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red.

Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que enuna farmacia de venta al por menor.

Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismocosto que una farmacia dentro de la red.

Cobertura de Usted no paga nadagastosmédicosmayores

Beneficios de MedicaidInformación para las personas con Medicare y MedicaidEl UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un Plan de necesidades especialespara las personas con elegibilidad doble (D-SNP) que no tienen la obligación de pagar elcosto compartido. Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicarey luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otrosfactores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid.

A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en elUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP):

• Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Ustedobtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero noreúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid pagasolamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte Ay la Parte B.

• Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+).Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare ytambién reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaidpaga las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copago de la Parte A y laParte B.

Si usted es un beneficiario QMB o QMB+:

Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetadosde la Parte D.

Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, sucosto compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar suinscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare.

Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid:

Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficiosdescritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen deBeneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podráver lo que TennCare cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza almáximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces Medicaid podrá proveer dichacobertura. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios de Medicaid solamente -

Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para laspersonas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios de $0 de copago Sin coberturaenfermería

Los adultos de 21 años oprivada mayores tienen coberturasolamente cuando losservicios son médicamentenecesarios y

•son dependientes deventilación mecánica por lomenos durante 12 horas pordía

•O tienen una traqueotomíaactiva Y que además necesitanciertos cuidados de enfermería(consulte su Guía paramiembros de TennCare)

Los menores de 21 años tienencobertura cuando los serviciosson médicamente necesarios

Administración $0 de copago Sin cobertura más allá delalcance del Medicare Originalde casos de

salud mentalServicios para $0 de copago Sin coberturacrisis de saludmentalServicios de $0 de copago Sin cobertura más allá del

alcance del Medicare Originalrehabilitaciónpara pacientesambulatoriosServicios de $0 de copago Sin coberturatratamientopsiquiátricoresidencial

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Instalaciones de $0 de copago Sin cobertura más allá delalcance del Medicare Originalcuidados

intermediospara personascondiscapacidadesintelectuales(IntermediateCare Facilitiesfor Individualswith IntellectualDisabilities,ICF/IID)Servicios cubiertos por Medicare

Ambulancia Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yquiroprácticoTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare parabeneficiarios QMB ybeneficiarios menores de 21años.

Sin cobertura parabeneficiarios no-QMB de 21años o mayores.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ydentalesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare parabeneficiarios QMB ybeneficiarios menores de 21años.

Sin cobertura parabeneficiarios no-QMB de 21años o mayores.

Suministros y Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yservicios para laTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para ladiabetespagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Pruebas de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ydiagnóstico,TennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laservicios depagar su costo compartido de cantidad de costo compartidolaboratorio y deMedicare. correspondiente indicadaradiología, y

previamente en esta guíaradiografías Para los beneficios que no(Los costos de tienen cobertura de Medicareestos servicios o si un beneficio se hapodrían ser utilizado al máximo, TennCare

podrá ofrecer coberturadiferentes si seadicional sujeto a lasreciben en unsiguientes cantidades de costocentro de cirugíacompartido:para pacientes

ambulatorios) $0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Visitas al Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yconsultorioTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lamédicopagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Equipo médico Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yduraderoTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para la(incluye sillas depagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoruedas, oxígeno,Medicare. correspondiente indicadaetc.)

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yemergenciaTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado de los Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypiesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para la(servicios depagar su costo compartido de cantidad de costo compartidopodiatría)Medicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Servicios de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yaudiciónTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare parabeneficiarios QMB ybeneficiarios menores de 21años.

Sin cobertura parabeneficiarios no-QMB de 21años o mayores.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado de la Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ysalud aTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para ladomiciliopagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

TennCare puede cubrirservicios adicionales decuidado de la salud adomicilio si estos son unanecesidad médica. En el casode adultos, TennCare tienelímites para el cuidado de lasalud a domicilio. Consulte elapartado Cuidado con Límitesen su Guía para miembros deTennCare.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado de la Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ysalud mentalTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Rehabilitación Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypara pacientesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laambulatoriospagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado a Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypacientesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laambulatoriospagar su costo compartido de cantidad de costo compartidopor abuso deMedicare. correspondiente indicadasustancias

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Cirugía para Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypacientesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laambulatoriospagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Prótesis Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos y(abrazaderasTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laortopédicas,pagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoextremidadesMedicare. correspondiente indicadaartificiales, etc.)

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Diálisis renal Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yrequeridos deTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laurgenciapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Servicios para la Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yvistaTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare parabeneficiarios QMB ybeneficiarios menores de 21años.

Sin cobertura parabeneficiarios no-QMB de 21años o mayores.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypreventivoTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Centro de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ycuidados paraTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laenfermospagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoterminalesMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Tenncare también cubrehabitación y alimentos en uncentro de cuidados paraenfermos terminales cuandolos cuidados paliativos deMedicare se prestan en unainstalación de enfermería.

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Cuidado para Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ypacientesTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lahospitalizadospagar su costo compartido de cantidad de costo compartidoMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

Cuidado de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos ysalud mentalTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para lapara pacientespagar su costo compartido de cantidad de costo compartidohospitalizadosMedicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Instalación de Basado en los requisitos de Cubierto. Consulte la seccióncobertura que reúne en "Beneficios médicos yenfermeríaTennCare, TennCare podrá hospitalarios cubiertos" para laespecializadapagar su costo compartido de cantidad de costo compartido(SNF)Medicare. correspondiente indicada

previamente en esta guíaPara los beneficios que notienen cobertura de Medicareo si un beneficio se hautilizado al máximo, TennCarepodrá ofrecer coberturaadicional sujeto a lassiguientes cantidades de costocompartido:

$0 de copago por los servicioscubiertos por TennCare

TennCare cubre los serviciosde instalación de enfermeríade Medicaid más allá dellímite de 100 días de Medicarepara aquellos miembros enTennCare CHOICES quecumplan el nivel de cuidadoen una instalación deenfermería.

Beneficios de TennCare no cubre los Cubierto. Consulte la secciónmedicamentos cubiertos por la "Beneficios médicos ymedicamentosParte D hospitalarios cubiertos" para larecetados

cantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Servicios adicionales disponibles a través de UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Servicios Los adultos bajo TennCare de Cubierto. Consulte la sección21 años o mayores no tienen "Beneficios médicos ydentalesacceso a servicios dentales hospitalarios cubiertos" para laadicionalesrutinarios. cantidad de costo compartido

correspondiente indicadaLos niños bajo TennCare previamente en esta guíamenores de 21 años recibenservicios dentales

completos

$0 de copago por todo elcuidado dental preventivo

$0 de copago en el caso deniños bajo TennCare menoresde 21 años por los serviciosmédicos/quirúrgicos de undentista

Cuidado de los Los servicios deben ser Cubierto. Consulte la secciónmédicamente necesarios y "Beneficios médicos ypies adicionalprestados por un proveedor hospitalarios cubiertos" para laparticipante. Los copagos se cantidad de costo compartidorequieren solamente en el caso correspondiente indicadade menores con cobertura del previamente en esta guíaTennCare estándar coningresos sobre el nivel depobreza para cubrir dichosservicios.

Servicios de Los adultos en TennCare de 21 Cubierto. Consulte la secciónaños o mayores no tienen "Beneficios médicos yaudiciónacceso a los servicios de hospitalarios cubiertos" para laadicionalesaudición de rutina. cantidad de costo compartido

correspondiente indicadaLos niños en TennCare previamente en esta guíamenores de 21 años reciben losservicios de audición

$0 de copago por todo elcuidado preventivo

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid Complete (HMO SNP)

Artículos de Sin cobertura Cubierto. Consulte la sección"Beneficios médicos yventa sin recetahospitalarios cubiertos" para lacantidad de costo compartidocorrespondiente indicadapreviamente en esta guía

Transporte $0 de copago Sin cobertura(de rutina)

Se ofrece transporte en el casode los servicios cubiertoscuando usted no tiene acceso alos servicios de transporte; eltransporte debe ser provistopor proveeodres de transporteaprobados y contratados.

Servicios para la Los adultos bajo TennCare de Cubierto. Consulte la sección21 años o mayores no tienen "Beneficios médicos yvistaacceso a los servicios hospitalarios cubiertos" para laadicionalesrutinarios para la vista. El cantidad de costo compartidocuidado médico de los ojos correspondiente indicadatiene cobertura. El primer par previamente en esta guíade lentes está cubiertodespués de una operación decataratas.

Los niños bajo TennCaremenores de 21 años reciben losservicios para la vista y loslentes según se requiera.

$0 de copago por todo elcuidado preventivo.

$0 de copago por los lentes.

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health ordrug plan.  To get an interpreter, just call us at 1-888-834-3721.  Someone who speaksEnglish/Language can help you.  This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta quepueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favorllame al 1-888-834-3721. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-888-834-3721。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-834-3721。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.  Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-834-3721.  Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog.  Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au serviced'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-834-3721. Un interlocuteur parlant Françaispourra vous aider. Ce service est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sứckhỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-834-3721 sẽ cónhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits-und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-834-3721. Man wird Ihnen dortauf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-888-834-3721번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментногоплана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-834-3721. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic:

1273-438-888-1

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sulnostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-834-3721.  Unnostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questãoque tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,contacte-nos através do número 1-888-834-3721. Irá encontrar alguém que fale o idioma Portuguêspara o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènanplan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-834-3721. Yonmoun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże wuzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać zpomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-888-834-3721. Tausługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पासमुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हंै. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-888-834-3721 पर फोनकरंे. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-888-834-3721にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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