(2016-09-27) TRATAMIENTO HELICOBACTER PYLORI (PPT)

TRATAMIENTO DE LA

INFECCIÓN POR H. PYLORI según la IV Conferencia Española de

Consenso

Sara Rodrigálvarez de Val

Sofía Santolaria Sancho

R1 de CS San Pablo

1. INTRODUCCIÓN

Helicobacter Pylori

Bacteria GRAM (-)

Ureasa, catalasa y oxidasa (+)

¡¡ 50% de la población

MUNDIAL afectada !!

DIAGNÓSTICO de la infección

INVASIVOS (EDA)

Cultivo + Histología

Test rápido de Ureasa

NO INVASIVOS

Serología

Antígeno en heces

TEST DEL ALIENTO

¡¡ SUSPENDER tto con

IBPs y ATB !!

2 o 4 semanas ANTES

(respectivamente)

En

AD

ULT

OS

Antecedentes personales de úlcera bien documentada, especialmente

si se va a precisar tratamiento con AINEs o AAS continuados.

Antecedentes familiares de 1er grado de adenocarcinoma gástrico.

Manejo inicial de dispepsia no investigada, en <55 años, sin síntomas

de alarma o dispepsia funcional.

Antecedentes personales de resección endoscópica o quirúrgica de

cáncer gástrico.

Anemia ferropénica persistente de causa no aclarada tras excluir

sangrado, y déficit de vitamina B12 sin causa aparente.

Otros: linfoma MALT bajo grado, gastritis con atrofia y/o metaplasia

intestinal. Púrpura trombocitopénica idiopática.

Comprobar erradicación tras tratamiento

En

NIÑ

OS Antecedentes familiares de 1er grado con antecedentes de

adenocarcinoma gástrico.

Niños y adolescentes con anemia ferropénica refractaria al tratamiento

con hierro oral.

2. METODOLOGÍA

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

1º) Revisiones sistemáticas y otros

documentos de síntesis crítica de

la literatura científica

TRIP Database, NHS National Library of

Guidelines, The Cochrane Library, MEDLINE

(accedido mediante Pubmed)…

2º) Estudios individuales, ensayos

clínicos aleatorizados y estudios

observacionales + Revisión de

referencias bibliográficas.

IV Conferencia Española de Consenso sobre

el tratamiento de la infección por H. Pylori

18 expertos

AVALADO por la

Asociación Española

de Gastroenterología y

de Patología Digestiva.

SIN PATROCINIO de

laboratorios

farmacéuticos

IV Conferencia Española de Consenso sobre

el tratamiento de la infección por H. Pylori

Clasificación de la evidencia científica y

fuerza de las recomendaciones según el

Sistema GRADE(Grading of recommendations assessment,

developement and evaluation working group)

Escala LIKERT

1 Totalmente en desacuerdo

2 Bastante en desacuerdo

3 Algo en desacuerdo

4 Algo de acuerdo

5 Bastante de acuerdo

6 Totalmente de acuerdo

Recomendación

APROBADA:

>75% de acuerdo

3 rondas de VOTACIONES anónimas

3. RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES

Resultado de la votación

(% de acuerdo)

Grado de recomendación

• Fuerte

• Débil

Calidad de la evidencia

• Alta

• Moderada

• Baja

• Muy baja

Discusión de la evidencia

RECOMENDACIONES

I) Definición del tratamiento

II) Alergia a la Penicilina

III) Empleo de probióticos

IV) Fracaso 1er tratamiento

V) Fracaso del 2º tratamiento

VI) Fracaso 3er tratamiento

VII) Tratamiento antisecretorposterior

I) Definición del tratamiento

1. Se recomienda que un tratamiento erradicador

sea considerado EFECTIVO cuando sea capaz de

curar la infección en ≥ 90% de los pacientes.

ACUERDO: 92.3%

Votos: 84.6% Totalmente de acuerdo

Grado de recomendación: FUERTE

Calidad de la evidencia: MUY BAJA

RECOMENDACIÓN 1

Tra

tam

ien

tos Ó

PT

IMO

Sen:

Duración

Dosis

Intervalos de administración de

IBP y ATB

2. Como tratamiento de 1ª línea de la infección por H.

Pylori se recomienda una pauta CUÁDRUPLE

concomitante SIN Bismuto.

ACUERDO: 100%

Votos: 100% Totalmente de acuerdo


Calidad de la evidencia: MODERADA

RECOMENDACIÓN 2

Tratamiento de ELECCIÓN:

IBP + Claritromicina + Amoxicilina + Metronidazol

Depende de…

Tasa resistencia a ATB

Cumplimiento de la terapia

Historial de consumo previo de ATB

Terapia triple NO recomendada si R Claritromicina >15%

• Terapia de elección: CUÁDRUPLE SIN Bismuto →

Resistencia dual (Claritromicina + Metronidazol)

Curación >90% con R doble si: < del 5% secuenciales,

<9% en tratamientos híbrido, <15% en concomitante.

• Terapia concomitante: Recomendada.

• Terapia secuencial: No es superior a la triple terapia de

14 días. Se desaconseja.

• Tratamiento híbrido: Precisa validación más

concluyente.

RECOMENDACIÓN 2

3. La terapia CUÁDRUPLE CON Bismuto, podría ser

una alternativa de 1ª línea, una vez que su eficacia sea

confirmada en nuestro medio.

ACUERDO: 100%

Votos: 92,3% Totalmente de acuerdo

Grado de recomendación: DÉBIL

Calidad de la evidencia: BAJA

RECOMENDACIÓN 3

Cápsula única (Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol)

Eficacia 90%

LIMITACIONES:

- Formato único de 10 días.

- Dosis tetraciclina <1,5 gr/día

- Experiencia/ RAMS

Terapias cuádruples con Bismuto + Amoxicilina y

Metronidazol Debe ser validado en nuestro medio.

“Pylera”

4. Se recomienda que la DURACIÓN del tratamiento

cuádruple concomitante SIN Bismuto sea de 14 días.

ACUERDO: 100%




5. Se sugiere que la DURACIÓN de la terapia

CUÁDRUPLE CON bismuto sea de 10 o 14 días.

ACUERDO: 100%

Votos:100% Totalmente de acuerdo



II) Alergia a Penicilina

ACUERDO: 100%




6. En alérgicos a penicilina, se recomienda de 1ª

línea una pauta CUÁDRUPLE con BISMUTO.

• Experiencia MUY ESCASA del tto erradicador de HP (TEHP) enpt alérgicos a penicilina.

• Antigua recomendación para alérgicos → Pauta triple IBP + Claritromicina + Metronidazol.

• Bajas tasas de curación en España (<60%) por ↑ tasa de R a Claritromicina y Metronidazol.

• Pauta triple (IBP + Tetraciclina + Metronidazol) + Bismuto→ Alternativa al tto de 1ª línea en alérgicos a la penicilina enáreas con alta R a Metronidazol o Claritromicina.

• Tasa de EHP de estudio multicéntrico español: 57% Pauta triple 74% Pauta cuádruple

RECOMENDACIÓN 6

Para pt alérgicos a Penicilina en áreas con alta R a

Claritromicina (España):

PAUTA CUÁDRUPLE con BISMUTO

IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol

III) Empleo de probióticos

7. NO se recomienda ASOCIAR PROBIÓTICOS al

TEHP de manera generalizada.

ACUERDO: 100%

Votos: 85’70 Totalmente de acuerdo



Totalmente de acuerdo

Bastante de acuerdo

Algo de acuerdo

• Resultados discordantes en la evidencia científica publicada.

• Metaanálisis (33 ensayos clínicos, 4459 pt) sobre pauta triple → MAYOR

beneficio de los probióticos si MENOR eficacia del TEHP.

• No hay estudios publicados con terapia cuádruple.

• No financiados.

• + complejo (5 fcos).

• INDIVIDUALIZAR el uso de probióticos a pt muy seleccionados (RAMS o

mala tolerancia a ATB).

RECOMENDACIÓN 7

De momento,

NO se recomienda ASOCIAR PROBIÓTICOS al TEHP

hasta disponer de mayor evidencia del impacto sobre la

efectividad y seguridad de la terapia cuádruple.

IV) Fracaso del 1er tratamiento

ACUERDO: 100%

Votos: 76’9% Totalmente de acuerdo


Calidad de la evidencia: Moderada/BAJA

8. Tras fracaso de 1er

tto con Claritromicina, se recomienda PAUTA

CUÁDRUPLE con LEVOFLOXACINO O BISMUTO.

Totalmente de acuerdo

Bastante de acuerdo

Algo de acuerdo

• CAUSA: Resistencia de H. Pylori a Claritromicina.

• EVITAR uso de Claritromicina en tto de 2ª línea.

• Tto de 2ª línea: Terapia TRIPLE CON Levofloxacino.

• Complejidad de la pauta cuádruple con Bismuto.

• Ausencia de disponibilidad de sales de Bismuto y Tetraciclinas.

• Erradicación media del 76%.

• Mayor eficacia y menor incidencia de efectos adversos (vs

terapia cuádruple con Bismuto).

TRAS EL FRACASO DE LA TRIPLE TERAPIA

(IBP + Claritromicina + Amoxicilina)

RECOMENDACIÓN 8

Terapia TRIPLE

IBP + Claritromicina +

Amoxicilina

1Terapia que incluya

Claritromicina

2ERROR

Terapia TRIPLE

IBP + Claritromicina+ Amoxicilina

1 Terapia CUÁDRUPLE

IBP + Bismuto +

Tetraciclina + Metronidazol

2 RECOMENDACIÓN

ANTIGUA

Terapia TRIPLE

IBP + Claritromicina +

Amoxicilina

1Terapia TRIPLE

con

LEVOFLOXACINO

2 RECOMENDACIÓN

ACTUAL

• Terapia de RESCATE: IBP + Amoxicilina + Levofloxacino ± Bismuto

• Tasa de ERRADICACIÓN: 74%, estable con el paso del tiempo.

• Con la adición de Bismuto: 95%

• Cepas de H. Pylori sensibles a las Quinolonas: 98%

• Cepas resistentes a Levofloxacino: 71%.

• Incluyendo una tasa de resistencia a Quinolonas del 30%.

• Simple y seguro.

• Eficacia mejorable (Objetivo terapéutico → Erradicación ≥90%).

TRAS EL FRACASO DE LA TRIPLE TERAPIA

(IBP + Claritromicina + Amoxicilina)

>25% Cepas de H. Pylori resistentes a

Levofloxacino → NO curación ≥ 90%

TRAS EL FRACASO DE LA TERAPIA CUÁDRUPLE SIN BISMUTO

(IBP + Claritromicina + Amoxicilina + Nitroimidazol)

TTO DE RESCATETasa de

ERRADICACIÓN

LEVOFLOXACINOTerapia

TRIPLE

IBP +

Amoxicilina +

Levofloxacino

78%

↓ Efectividad si

hay R a

Quinolonas

BISMUTOTerapia

CUÁDRUPLE

IBP +

Amoxicilina +

Levofloxacino +

Bismuto

¡¡ 90% !!

↓↓ R a

Claritromicina y

Levofloxacino

9. Tras fracaso de 1er tto con terapia cuádruple

con Bismuto, se recomienda PAUTA TRIPLE o

CUÁDRUPLE con LEVOFLOXACINO.

ACUERDO: 100%




• Tras fracaso de pauta cuádruple, se podría emplear teóricamentecualquier tto, incluso repetirlo.

• Tasa de R adquirida a ATB insignificante (<3%).

• Si uso de terapia cuádruple con Bismuto (por ↑ tasa de R aClaritromicina) como 1ª elección → Menor eficacia de terapia deterapia cuádruple SIN bismuto.

• Recomendación del Consejo de Maastricht IV → Uso de pautaTRIPLE con Levofloxacino, tras fracaso de pauta cuádruple conBismuto.

• Eficacia 60-85% del tto IBP + Amoxicilina + Levofloxacino como 3ªlínea.

RECOMENDACIÓN 9

RECOMENDACIÓN 9

• Terapia que incluya

Claritromicina2• Terapia CUÁDRUPLE

CON Bismuto 1

1Terapia con

Claritromicina

Terapia

CUÁDRUPLE

CON

Bismuto

2Terapia TRIPLE

con

Levofloxacino

¡¡ ERROR !!

Tto de RESCATE tras fracaso de pauta triple/cuádruple

SIN Bismuto:

AÑADIR BISMUTO a la pauta TRIPLE con

LEVOFLOXACINO

IBP + Bismuto + Amoxicilina + Levofloxacino

10. Tratamiento de RESCATE en pt alérgicos

a Penicilina

ACUERDO: 100%




TTO de RESCATE en pt ALÉRGICOS a Penicilina

A) Tras fracaso de 1ª terapia triple (IBP + Claritromicina +

Metronidazol) → Terapia CUÁDRUPLE con BISMUTO

(IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol)

B) Tras fracaso de 1ª terapia cuádruple con Bismuto →

IBP + Levofloxacino + Claritromicina

RECOMENDACIÓN 10

V) Fracaso del 2º tratamiento

11. Tras el fracaso de 1er tratamiento con

Claritromicina y 2ª línea con Levofloxacino, se

recomienda pauta CUÁDRUPLE CON Bismuto.

ACUERDO: 100%




No recomendable repetir ATB

1º: Claritromicina → 2ª: Levofloxacino → 3ª: TERAPIA

CUÁDRUPLE CON BISMUTO

RECOMENDACIÓN 11

Antibiograma: erradicación 72%

VS

Terapia empírica: erradicación 65%

¡ Evitamos

resistencias !

¡¡ NO recomendable realizar ATBgrama sistemáticamente !!

- Sensibilidad <90%

- Endoscopia digestiva alta

- Discordancia pruebas in vitro/in vivo

12. Tras el fracaso de un 1er tratamiento con Claritromicina

y una 2ª línea cuádruple CON Bismuto, se recomienda un

tratamiento con LEVOFLOXACINO.

ACUERDO: 100%




NO recomendable repetir ATB

• Escasa experiencia.

• 1º: Claritromicina → 2ª: Cuádruple CON Bismuto →

3ª: IBP + Amoxicilina + Levofloxacino (Eficacia 60-

86%)

RECOMENDACIÓN 12

CONSIDERAR terapia cuádruple.

(¡¡¡En Estudio!!!)

13. Tras el fracaso de un 1er tratamiento con terapia

cuádruple CON Bismuto y una 2ª línea con Levofloxacino, se

sugiere un TRATAMIENTO CUÁDRUPLE CONCOMITANTE.

ACUERDO: 100%




• 1º: Cuádruple con bismuto → 2ª: Levofloxacino →

Si no se ha empleado previamente Claritromicina →

Terapia cuádruple SIN bismuto

• CHINA: Bismuto + Amoxicilina + Tetraciclina + Otros

ATB no empleados previamente.

RECOMENDACIÓN 13

VI) Fracaso 3er

tratamiento

14. Tras el fracaso de un 3er tratamiento, se sugiere

REEVALUAR cuidadosamente la necesidad de

erradicar la infección, y en su caso, pautar una 4ª

línea con Rifabutina (IBP + Amx + Rfb).

ACUERDO: 100%




RECOMENDACIÓN 14

REEVALUAR

No tto

Sí tto

Linfoma MALT

Úlcera péptica

IBP + AMOXICILINA + RIFABUTINA

Tasa de resistencias muy baja (1,3%)

RAM: ¡¡ Mielotoxicidad !! → Hemograma tras

finalizar tto

VII) Tratamiento antisecretor

posterior

15. En pacientes con úlcera duodenal no complicada que no

requieren AINES/AAS, NO se recomienda MANTENER el tto

antisecretor tras finalizar el tto erradicador de H. Pylori.

ACUERDO: 100%



Calidad de la evidencia: ALTA

TASA DE CICATRIZACIÓN

• Tratamiento erradicador SIN mantenimiento

posterior: 91%

• Tratamiento erradicador CON tratamiento

posterior: 92%

RECOMENDACIÓN 15

16. En pacientes con úlcera gástrica que no requieren

AINES/AAS, se recomienda MANTENER el tratamiento

antisecretor durante 4-8 semanas tras finalizar el tto

erradicador de H. Pylori.

ACUERDO: 100%



Calidad de la evidencia: MODERADA

• Úlceras gástricas >1 cm → Prolongar terapia

antisecretora.

• Tras completar tratamiento erradicador →

¡¡ENDOSCOPIA DE CONTROL!!

RECOMENDACIÓN 16

17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera

péptica, una vez confirmada la erradicación de H. pylori y en

ausencia de toma de AINEs/AAS, se recomienda NO

administrar tto de mantenimiento con antisecretores.

ACUERDO: 100%



Calidad de la evidencia: ALTA

RECOMENDACIÓN 17

Todos los pacientes con hemorragia digestiva :

EVALUAR PRESENCIA H.PYLORI + TRATAMIENTO si infección

Úlcera péptica → 1ª causa de hemorragia digestiva

H. Pylori → Factor etiológico principal de enfermedad

ulcerosa gastroduodenal.

Recurrencia anual de recidiva hemorrágica 0,88% → Es +

EFECTIVO el tto de la infección que el tto antisecretor para

prevenir la hemorragia.

4. CONCLUSIONES

1) Actualmente se recomienda que un tto erradicador sea considerado efectivo cuando sea

capaz de curar la infección por H. Pylori en un % próximo o preferiblemente >90% de

los pacientes.

2) Como tto de 1ª línea de la infección por H. Pylori se recomienda pauta CUÁDRUPLE

concomitante SIN Bismuto (IBP + Claritromicina + Amoxicilina + Metronidazol).

3) La terapia cuádruple CON Bismuto (IBP + Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol)

podría ser una alternativa como tto erradicador de 1ª línea, una vez su eficacia sea

confirmada en nuestro medio.

4) Se recomienda que la duración de la terapia cuádruple concomitante SIN Bismuto (IBP

+ Claritromicina + Tetraciclina + Metronidazol) sea de 14 días.

5) Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple CON Bismuto (IBP + Bismuto +

Tetraciclina) sea de 10 o 14 días.

RECOMENDACIONES

6) En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea una pauta

cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

7) No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de manera

generalizada.

8) Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina (triple o

cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente cuádruple

(IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia cuádruple

con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

9) Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con bismuto

(IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o

cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ± bismuto).

RECOMENDACIONES

10) Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina:

Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).

Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.

11) Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea con

levofloxacino se recomienda un tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto,

tetraciclina y metronidazol).

12) Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una segunda línea cuádruple

con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda un tratamiento con

levofloxacino.

13) Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina

y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un tratamiento cuádruple

concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).

RECOMENDACIONES

14) Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar cuidadosamente la

necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea con

rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina).

15) En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren AINE/aspirina

no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el

tratamiento erradicador de H. pylori.

16) En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se recomienda

mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber finalizado el

tratamiento erradicador de H. pylori.

17) En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H.

pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez confirmada la

erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no administrar

tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

RECOMENDACIONES

NO ALERGIA A B-LACTÁMICOS

1º TRATAMIENTOSI FRACASO 1er

TRATAMIENTO

SI FRACASO 2º

TRATAMIENTO

SI FRACASO 3er

TRATAMIENTO

ELECCIÓN

(1ª línea)

Pauta cuádruple

concomitante SIN

Bismuto:

Omeprazol +

Claritromicina+

Amoxicilina +

Metronidazol

14 días

Pauta cuádruple con

Levofloxacino:

IBP + Amoxicilina+

Levofloxacino +

Bismuto


bismuto:

IBP + Bismuto +

Tetraciclina +

Metronidazol

Valorar si es

realmente necesario

erradicar la infección.

IBP + Amoxicilina +

Rifabutina +/-

Bismuto

EN ESTUDIO

DE EFICACIA

(2º línea por el

momento)


bismuto:*

IBP + Bismuto +

Tetraciclina +

Metronidazol

10-14 días


Levofloxacino:

IBP + Amoxicilina+

Levofloxacino+

Bismuto **

Pauta cuádruple

concomitante sin

bismuto:

Omeprazol +

Claritromicina+

Amoxicilina +

Metronidazol

OTRAS

OPCIONES

Triple terapia: IBP +

Claritromicina +

Amoxicilina


Levofloxacino:

IBP + Amoxicilina+

Levofloxacino+

Bismuto


bismuto:

IBP + Bismuto +

Tetraciclina +

Metronidazol

Triple terapia: IBP +

Claritromicina +

Amoxicilina


Bismuto:

IBP + Bismuto +

Tetraciclina +

Metronidazol

Pauta triple con

Levofloxacino:

IBP + Amoxicilina+

Levofloxacino

ALERGIA A B- LACTÁMICOS

1º TRATAMIENTO SI FRACASO 1er TRATAMIENTO

ELECCIÓN

Pauta cuádruple CON Bismuto:

IBP + Bismuto + Tetraciclina +

Metronidazol

10-14 días

IBP + Levofloxacino + Claritromicina.

OTRAS

LÍNEASIBP + Claritromicina + Metronidazol

Pauta cuádruple CON Bismuto:

IBP + Bismuto + Tetraciclina +

Metronidazol

* Pendiente de confirmación en estudios como posible 1º elección para

TODOS los pacientes infectados según el consenso español. Pauta ya

recomendada en el consenso canadiense como primera línea.

** El bismuto es opcional en las recomendaciones, ya que todavía se

está evaluando la eficacia de su adición al tratamiento.

NO ASOCIAR PROBIÓTICOS.

No han demostrado su eficacia ni disminuyendo el número de efectos

adversos ni incrementando las tasas de erradicación.

NECESIDAD DE TRATAMIENTO

ANTISECRETOR TRAS ERRADICACIÓN

Úlcera duodenal NO complicada que NO

requiere AINES/AASNO NECESARIO

Úlcera gástrica que NO requiere AINES/AAS MANTENER 4-8 SEMANAS

Hemorragia digestiva por úlcera péptica,

una vez confirmada la erradicación de H.

Pylori y en ausencia de toma de AINES/AAS

NO NECESARIO

Cualquiera de los anteriores que requiera

AINES/AAS

MANTENER durante el tto con

AINEs/ AAS

5. BIBLIOGRAFÍA

1. Gisbert JP, et al. IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la

infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2016. Disponible en:

http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.05.003

2. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The

Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults.

Gastroenterology 2016;151:51–69

3. Pajarín AB, Pina B, Alcedo J, García R. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de

Helicobacter pylori. Recomendaciones de uso del test de detección del Helicobacter

pylori: coordinación de atención primaria/especializada. (Protocolo Z2-436-15) [Última

actualización: 21/09/2015, consultado el 31/08/2016].

4. Crowe SE. Bacteriology and epidemiology of Helicobacter pylori infection. UP TO

DATE. [Última actualización: 11/05/2016, consultado el 31708/2016]. Disponible en:

http://www.uptodate.com/contents/bacteriology-and- epidemiology-of-helicobacter-pylori-

infection

5. González M, Louro A, Castiñeira MC, Viana C, Casariego E. Infección por Helicobacter

Pylori. Guía clínica Fisterra. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-

clinicas/ulcera-peptica-helicobacter-pylori/

6. Ford AC, Moayyedi P. Whom should we “test and treat” for helicobacter pylori? BMJ

2014; 348:g3320

BIBLIOGRAFÍA

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/ulcera-peptica-helicobacter-pylori/

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