ESTRABISMOS · 2016-05-30 · s. pediatría. hospital materno-infantil. badajoz. enero 2009 leyes...

ESTRABISMOS

Fernando González GonzálezMédico Residente Servicio Oftalmología

Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz

S. Pediatría. Hospital Materno-Infantil. Badajoz. Enero 2009

ANATOMIA Y FISILOGIA DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARESANATOMIA Y FISILOGIA DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES

COMPLEJO MOTOR FORMADO POR:

ELEMENTOS MUSCULARES:•4 MUSCULOS RECTOS

•SUPERIOR•INFERIOR•MEDIO•LATERAL

•2 MUSCULOS OBLICUOS•SUPERIOR•INFERIOR

COMPLEJO LIGAMENTOSO:•WHITNALL•LOCKWOOD•POLEA DEL MUSCULO OBLICUO SUPERIOR

COMPLEJO INERVACIONAL:•III PC: RM,RI,RS,EPS,OI•VI PC: RL•IV PC: OS ( FUERA CONO)

23º



VASCULARIZACIÓN:

SEGMENTO ANTERIOR SE VASCULARIZA:

1. CILIARES POSTERIORES LARGAS

2. CILIARES ANTERIORES:

2 EN CADA MUSCULO

EXCEPCION RL



ESPIRAL TILLAUX: INSERCIONES TENDINOSAS MUSCULARES EN EL OJO

RS (8mm)>RL(7mm)>RI (6,5mm)>RM (5,5mm)

EJES DE FLICK:PLANO LISTING:LEY DONDER:

X

ZY



ACCIÓN MUSCULAR ACCIÓN MUSCULAR CAMPO DE ACCIÓNCAMPO DE ACCIÓN

ES LA FUNCIÓN MUSCULAR.QUÉ OCURRE CUANDO SE CONTRAE?

ES AQUELLA POSICION DE LA

MURADA EN LA QUE UN MUSCULO ES EL MOTOR 1º (MAYOR

RESPONSABLE)SUPRADUCCIÓNSUPRADUCCIÓN

INFRADUCCIONINFRADUCCION

ADDUCCIÓNADDUCCIÓN ABDUCCIÓNABDUCCIÓNRM RL

OI

OS

RS

RI



ACCIÓN MUSCULAR ACCIÓN MUSCULAR ES LA FUNCIÓN MUSCULAR.¿QUÉ OCURRE CUANDO SE CONTRAE?

RECTOS HORIZONTALESRECTOS HORIZONTALESSITUADOS EN EL MISMO EJE QUE EL EJE VISUALPERPENDICULARES AL EJE Z DE FLICK

LOS ÚNICOS MUSCULOS QUE SOLO TIENEN UNA ACCION MUSCULARMUSCULO RM: FUNCION DE ADDUCIÓNMUSCULO RL: FUNCION DE ABDUCCIÓN


RECTOS VERTICALES Y OBLICUOSRECTOS VERTICALES Y OBLICUOS

SITUADOS EN DISTINTOS EJES


ACCIÓN MUSCULAR ACCIÓN MUSCULAR ES LA FUNCIÓN MUSCULAR.¿QUÉ OCURRE CUANDO SE CONTRAE?



ACCIÓN MUSCULAR ACCIÓN MUSCULAR

23º

3 OPCIONES

OJO EN PPMADD (23º)

OJO ABD 23º

ABD >23º

ADD 23 PPM Recto Superior Recto Inferior

Fx 1 ELEVADOR DEPRESOR

Fx 2 ADDUCCION ADDUCCION

Fx 3 INTORSION EXTORSION

ABD 23 Recto Superior Recto Inferior


ABD> 23 Recto Superior Recto Inferior


Fx 2 ABDUCCION ABDUCCION

Fx 3 INTORSION EXTORSION




MUSCULOSOBLICUOS

OBLICUOSUPERIOR

OBLICUOINFERIOR

Fx 1 INCICLOTORSOR

EXCICLOTORSOR

Fx 2 DEPRESOR ELEVADOR

Fx 3 ABDUCTOR ABDUCTOR* *ADD >54º

ADD



DUCCIONES: MOVIMIENTOS MONOOCULARES•SUPRADUCCION•INFRADUCCION•ADDUCCION•ABDUCCION

VERSIONES: MOVIMIENTOSBINOCULARES CONJUGADOS•SUPRAVERSION•INFRAVERSION•DEXTROVERSION•LEVOVERSION

VERGENCIAS:MOVIMIENTOS

BINOCULARES CONTRARIOS ( MANTIENEN

LA FUSION)•CONVERGENCIA•DIVERGENCIA VERGENCIAS VERTICALES



LEYES DE LA MOTILIDAD OCULAR:1.LEY DE SHERRINGTON O LEY DE INERVACIÓN RECIPROCA2.LEY DE HERING O LEY DE LOS MUSCULOS YUNTA

SHERRINGTON: Se demuestra mediante electromiografía (REFERIDO A LAS DUCexisten músculos agonistas y músculos antagonistas

Electromiografía: intensidad recíproca


ANATOMIA Y FISILOGIA DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARESANATOMIA Y FISILOGIA DE LOS MUSCULOS EXTRAOCULARESSHERRINGTON:SHERRINGTON:


LEYES DE LA MOTILIDAD OCULAR:1.LEY DE SHERRINGTON O LEY DE INERVACIÓN RECIPROCA2.LEY DE HERING O LEY DE LOS MUSCULOS YUNTA


HERING: EXISTEN MUSCULOS YUNTA. Referente a las versiones ( mov. Binocula

SON MUSULOS QUE RECIBEN DESDE EL ENCEFALO LA INERVACION AL MISMO TIEMPO Y CON LA MISMA

INTENSIDADEJEMPLOS:

SUPRADEXTROVERSION:

OJO DERECHO:

OJO IZQUIERDO:

RECTO SUPERIOR

OBLICUO INFERIOR

SUPRALEVOVERSION

RECTO SUPERIOR

OBLICUO INFERIOR

DEXTROVERSION

RECTO LATERAL

RECTO MEDIO

INFRALEVOVERSION

RECTO INFERIOR

OBLICUO SUPERIOR


AGUDEZA VISUALAGUDEZA VISUAL

Av. al nacimiento: Movimiento de manosAv. al nacimiento: Movimiento de manos

Evolución de la AV en el niño

De 1 a 6 sem.: Movimiento sacádicos(rápidos)De 1 a 6 sem.: Movimiento sacádicos(rápidos)

6 semana a los 3 meses mov. De fijación foveolar (lentos?

1. De temporal a nasal (asimetricos)

2. De nasal a temporal

6 semana a los 3 meses mov. De fijación foveolar (lentos?

1. De temporal a nasal (asimetricos)

2. De nasal a temporal

A los 6 meses deben ser bilaterales y simétricosA los 6 meses deben ser bilaterales y simétricos

A los 3 años Av. 20/30A los 3 años Av. 20/30

0-3 mesesPERIODO

CRITICO DEL DESARROLLO

VISUAL

NECESARIO EXAMEN OFTALMOLOGICO BASICO

ANTES DE ESA EDAD



EXISTEN TEST específicos para valorar AV en el niño

EDADES MUY TEMPRANAS•Valorar fijación monocular y la capacidad de seguimiento

EDADES PREVERBALES (1 AÑO)•Test de visión preferencial ( Cardiff ó Teller )



EXISTEN TEST específicos para valorar AV en el niñoEDADES MUY TEMPRANAS•Valorar fijación monocular y la capacidad de seguimiento

EDADES PREVERBALES (1 AÑO)•Test de visión preferencial ( Cardiff ó Teller )

EDADES VERBALES•Evaluación con optotipos


FUSIÓN: Mecanismo por el cual las imágenes correspondientes a cada uno de los ojo se “funden” y se convierten en 1 sola. (corteza estriada: células corticales bilaterales)

Necesita de•Imágenes retinianas claras y simétricas ( refracción)•Correcta alineación ( lo consigue la fusión motora)

FUSIÓN Y ADAPTACIONES SENSORIALESFUSIÓN Y ADAPTACIONES SENSORIALES

ADAPTACIONES SENSORIALES

¿Qué ocurre cuando no podemos fusionar las imágenes?

SUPRESION:

•Mecanismo complejo por el cual, el cerebro a nivel cortical anula la imagen central del ojo problema

•Es central, la visión periférica si está presente, no suprimida

Este mecanismo aparece cuando

•el estimulo cerebral es confuso

•un tiempo largo

•Edad de plasticidad cerebral



Escotoma de supresión

DIPLOPIA

Si no ocurriese la supresión aparecería



Necesita de•Imágenes retinianas claras y simétricas ( refracción)•Correcta alineación ( lo consigue la fusión motora)


Métodos de evaluación de la fusión:

•se proyectan imágenes polarizadas en una pantalla, mediante unas gafas con filtros polarizados separamos las imágenes de cada ojo.

•Cada ojo a través de las gafas ve toda la habitación igual que el otro, pero en la proyección el ojo derecho ve unas imágenes y el ojo izquierdo ve otras imágenes.

•3 opciones:•Fusión normal: El paciente ve las imágenes con las gafas igual que sin ellas•Supresión: el paciente solo ve las imágenes de su ojo dominante

•Diplopia: el paciente ve todas las imágenes pero en distinta posición

VECTOGRAFÍA


Métodos de evaluación de la fusión:Métodos de evaluación de la fusión: VECTOGRAFÍA


Métodos de evaluación de la fusión:Métodos de evaluación de la fusión: LUCES DE WORTH



Necesita de •Imágenes retinianas claras y simétricas ( refracción)•Correcta alineación ( lo consigue la fusión motora)

Convergencia: mayor amplitud (25-30 DP)•Fusional motora•Acomodativa Relación AC/A

Convergencia: mayor amplitud (25-30 DP)•Fusional motora•Acomodativa Relación AC/A

Divergencia: 6-8 DPDivergencia: 6-8 DP

Vergencias verticales amplitud 3-4 DPVergencias verticales amplitud 3-4 DP

CONCEPTO DE FORIA O ESTRABISMO LATENTE:

Es aquel estrabismo que se pone de manifiesto cuando no interviene la fusión motora. Cuando existe una disociación de la fusión.

ES LA TENDENCIA A NO MANTENER LOS OJOS ALINEADOSEjemplo: EDI o exoforia paciente que en condiciones de mucha luz y al mirar de lejos se le va un ojo hacia fuera.

LAS FORIAS LAS CONTROLAN LOS MECANISMOS DE FUSION MOTORA O

AMBLIOPIA Y ADAPTACIONES SENSORIALESAMBLIOPIA Y ADAPTACIONES SENSORIALES


FORIA Y TROPIAFORIA Y TROPIA

TROPIATROPIA

ESTRABISMO MANIFIESTOSIEMPRE ESTA PRESENTEESTRABISMO MANIFIESTOSIEMPRE ESTA PRESENTE

IMPLICA:1.MECANISMOS DE SUPRESION2.DIPLOPIA

IMPLICA:1.MECANISMOS DE SUPRESION2.DIPLOPIA

FORIAFORIA

ESTRABISMO LATENTE QUE SE HACE

MANIFIESTO CUANDO SE ROMPE LA FUSION

ESTRABISMO LATENTE QUE SE HACE

MANIFIESTO CUANDO SE ROMPE LA FUSION

TROPIA INTERMITENTETROPIA INTERMITENTE

LA DIFERENCIA SE OBSERVA MUY BIEN A LA EXPLORACIÓN

FORIA-----TROPIAFORIA-----TROPIA

Cover test


FORIA-----TROPIAFORIA-----TROPIACover test ¿Cómo se realiza?

1. Habitación bien iluminada tamaño superior a 5 metros2. Se debe realizar primero sin gafas y luego con ellas3. En posición primaria de mirada

I. Mirada lejana. Objeto fijador a 5m o más ( NUNCA LINTERNA)I. Búsqueda de tropias:

I. oclusiones repetidas siempre del mismo ojo y de duración muy pequeña observando si el ojo contralateral hace movimientos de refijación ( 4-6 veces).

II. Repetir en el ojo contralateralII. Búsqueda de Forias. (una vez observado que no existen tropias)

I. Oclusión estable y duradera del mismo ojo ( oclusorsemitransparente) observando si el ojo ocluido hace algún movimiento por perdida de fijación.

II. Repetir el paso en el ojo contralateralIII. A veces es preciso hacer una oclusión alterna y rápida para

disociar la visión y romper la fusión para hacer que aparezcan las Forias.

4. Repetir todos los paso en mirada cercana 40 cm y con objeto fijador


FORIA-----TROPIAFORIA-----TROPIA Cover test


AMBLIOPIA Y ADAPTACIONES SENSORIALESAMBLIOPIA Y ADAPTACIONES SENSORIALES

CONCEPTO DE BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSIS

•Es aquella propiedad de la visión por la cual vemos los objetos en relieve, con estereopsis y profundidad de campo.

•Permitiéndonos calcular distancias, situar los objetos dentro del campo de visión…

1.AV simétrica que permita una imagen retiniana clara

2.Alineación correcta para una buena correspondencia retiniana

3.Conseguir una fusión de las imágenes

PARA ADQUIRIR ESTA PROPIEDAD NECESITAMOS:


MODELO MATEMÁTICO DE BINOCULARIDAD

CIRCULO DE VIETH-MULLER

MODELO MATEMÁTICO DE BINOCULARIDAD

CIRCULO DE VIETH-MULLER

F F

FA B

B

A B´

A´

•Puntos retinianos correspondientes:

A-A´ B-B´

A FF BCélula cortical

estriada binocular

A FF B A F B


CONCEPTO DE BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSISCONCEPTO DE BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSIS

Existen test específicos para evaluar :

AVE ( Agudeza visual esteroscópica )

Umbral de discriminación de profundidad: menor espacio entre dos objetos que un observador es capaz de observar

AVE es el umbral de discriminación expresado angularmente (RAD ó segundos de arco)

AVE: Es Inversamente proporcional a la AV monocular

PE (precisión esteroscópica) = 1/AVE es directamente proporcional a la AVm


CONCEPTO DE BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSISCONCEPTO DE BINOCULARIDAD Y ESTEREOPSIS

1. Método de Howard Dolman2. Test Titmus3. Test TNO4.Tests de visión ciclópea5. E test.6. Test de Frisby.


ESTRABISMOS COMITANTES E INCOMITANTES. TORTICOLIS OCULARESTRABISMOS COMITANTES E INCOMITANTES. TORTICOLIS OCULAR

aquellos estrabismos en los que la anomalía motora está presente por igual en cualquier posición de la mirada

ESTRABISMOS COMITANTES:

Ejemplo:

Endotropia infantil 40 º esta presente en todas las posiciones de mirada

ESTRABISMOS INCOMITANTES:

Aquellos estrabismos en los que existe variabilidad en la desviación dependiendo de la posición de la mirada.

En estos estrabismos puede existir fusión y visión binocular, pero en gran numero de ocasiones, a costa de adoptar posturas viciosas con la cabeza para encontrar la posición de alineación ocular. TORTICOLIS


ESTRABISMOS COMITANTES E INCOMITANTES. TORTICOLIS OCULARESTRABISMOS COMITANTES E INCOMITANTES. TORTICOLIS OCULAR

ESTRABISMOS INCOMITANTES: Parálisis VI PC ODEjemplo:

Aquella posición anómala de la cabeza con el fin de encontrar la alineación ocular correcta para conseguir una visión binocular. Aunque en ocasiones, puede estar presente sin visión binocular.

TORTICOLIS DE CAUSA OCULAR:

La tortícolis ocular puede tener 3 componentes

Pueden existir combinaciones de los 3 componentes. TCD + TMA + TCSHI


TORTICOLIS DE CAUSA OCULAR:TCI TMAbajo TCSHI

¿Cómo se explora el tortícolis?

1. El niño no debe sentirse observado, mirarlo cuando estemos hablando con los padres…

2. Exploración: ideal a la hora de explorar AV ( el niño no se fija en nosotros ) SIEMPRE BINOCULAR

3. 1º de lejos y 2º de cerca.4. Si sospechamos Tortícolis, pediremos fotos5. Evaluaremos el tortícolis con oclusiones 1º de 1 ojo

y luego del otro. Y pediremos fotos con las oclusiones


EXPLORACION OBLIGATORIA DEL PACIENTE PEDIATRICO

1. Av.. Métodos de exploración por edades. Fijación y seguimiento, visión preferencial, optotipos.

2. Tortícolis, ideal explorarlo al mismo tiempo que la AV

3. Motilidad ocular. Ducciones (Monocular), versiones (binocular), Vergencias.

4. Fusión, exploración (Worth, vectografía). Supresión

5. Test cover, exploración de tropias-forias

6. Binocularidad y estereopsis. TNO, Titmus test…


Ejemplo de Historia oftalmológica.

Paciente de 3 años de edad que acude a consulta por posible estrabismo, !los padres dicen que parece meter los ojos¡

AV ( Pigassou ) 0.8 OD O.8 OS

NO TORTICOLIS APARENTE

COVER sg NO TROPIA NO FORIA

DUCCIONES Y VERSIONES NORMALES

CONVERGENCIA NORMAL

WORTH: FUSIÓN

TITMUS TEST: 3/3

JD: Pseudo esotropia. Por pliegue epicantal



Paciente de 7 anos de edad que acude por que tuerce el ojo izquierdo hacia fuera

AV ( E Snellen) 1 OD 0.5 OS


COVER sg -40º Domina OD

DUCCIONES NORMALES

VERSIONES: EXOTROPIA OS

CONVERGENCIA ANORMAL






DUCCIONES NORMALES



WORTH: SUPRIME OS

TITMUS TEST: O/3







DUCCIONES NORMALES



WORTH: SUPRIME OS

TITMUS TEST: O/3


JD: Exotropia OS, con ambliopía y perdida de fusión


SEMINARIO


¿Dudas?

¿Preguntas?


SEMINARIO

•COVER TEST•FORIAS•TROPIAS

PRÁCTICAS CON PRISMASPRÁCTICAS CON PRISMAS

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