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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA LAURA GÓMEZ FERRERUELA CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ CS SAN JOSÉ NORTE 22 DICIEMBRE 2015

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN

A CARDIOLOGÍA

LAURA GÓMEZ FERRERUELA

CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ

CS SAN JOSÉ NORTE

22 DICIEMBRE 2015

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DISNEA

PALPITACIONES

SÍNCOPE

SOPLOS CARDÍACOS

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ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARESPrincipal causa de

muerte y enfermedad

Flujo de pacientes en

consultas de Atención

Primaria

Atención Primaria

Cardiología

Criterios de derivación

bien definidos

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DISNEASensación subjetiva de falta de aire y/o

percepción de dificultad para respirar

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Evaluar las características, determinando:

Intensidad:

síntoma clínico doblemente subjetivo: lo que el paciente

percibe y lo que el médico interpreta.

New York Heart Association (NYHA) en grados

funcionales:

Grado I. Esfuerzos superiores a los que representa la

actividad habitual del paciente.

Grado II. Actividades habituales del paciente.

Grado III. Esfuerzos menores de los habituales.

Grado IV. De reposo.

DISNEA. MAP DEBE…

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Evaluar las características, determinando:

Modo de presentación (de esfuerzo o de reposo,

ortopnea, disnea paroxística nocturna)

Apoyan origen cardiogénico: disnea de esfuerzo.

La disnea relacionada con el esfuerzo puede no estar

asociada con una patología de base.

Tiempo de evolución y velocidad de instauración:

Aguda, con un inicio más o menos brusco

Crónica (> 1 mes).

Factores que la provocan o agravan

Causas

Cardíaca y respiratoria (2 de cada 3 pacientes).

Antecedentes

DISNEA. MAP DEBE…

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DISNEA. MAP DEBE…

Orientan a causas respiratorias:

Hábitos: Tabaquismo

Exposición Humos

Asbestos

Antecedentes respiratorios Bronquitis crónica

Enfisema

Asma

Tuberculosis

Neumonías

Derrames pleurales

Orientan a causas cardíacas:

Antecedentes familiares: Miocardiopatías

Antecedentes personales: Tratamiento de quimioterapia

Radioterapia torácica

Fiebre reumática/Chagas

Presencia de cardiopatía: Cardiopatía isquémica

Valvulopatía

Hipertensión arterial

Fibrilación auricular

Hábitos: Abuso de alcohol

Patologías asociadas Diabetes mellitus

Insuficiencia renal

Síndrome de apnea del sueño

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El diagnóstico de IC puede ser difícil

estadios iniciales poco sintomáticos

pacientes con comorbilidad respiratoria

síntomas que aparecen de forma aislada

…poca especificidad de los síntomas

En estadios moderados o graves, los síntomas son

típicos y de reposo, y la exploración facilita la

confirmación diagnóstica.

DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

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La falta de especificidad de los síntomas y signos de IC

ha llevado a agruparlos para aumentar su valor

predictivo positivo

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

MAYORES MENORES

Disnea paroxística nocturna

Estertores crepitantes

Edema agudo de pulmón

Cardiomegalia radiológica

Tercer ruido cardíaco

Ingurgitación yugular

Aumento de la presión venosa

Reflujo hepatoyugular positivo

Pérdida de peso tras tratamiento específico

Disnea de esfuerzo

Edema en miembros inferiores

Derrame pleural

Hepatomegalia

Tos nocturna

Taquicardia (>120l/min)

Dos criterios mayores o bien uno mayor más dos menores, excluidas

otras causas.

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Pruebas complementarias básicas ante sospecha

de IC en Atención Primaria:

ECG

Analítica con hematimetría, transaminasas, función renal

con electrolitos, TSH y BNP

Radiografía de tórax PA y lateral

DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

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Péptidos natriuréticos tipo B (BNP)

Neurohormonas cardíacas que se secretan en el ventrículo izquierdo como respuesta al aumento del estrés parietal (sobrecarga de presión o de volumen).

BNP y NT-proBNP (fracción amino-terminal).

Evaluar en el ámbito de la urgencia el origen cardíaco o no de la disnea aguda

En pacientes ambulatorios como prueba de exclusión de la IC debido a su elevado valor predictivo negativo (98%). Un valor normal prácticamente excluye que la disnea sea debida a IC.

Sensibilidad y especificidad en el diagnóstico son algo menores en los pacientes no agudos.

DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

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Otras causas de elevación de los BNP (la magnitud

de la elevación en la mayoría de estos casos es ligera o

moderada):

DISNEA DE ORIGEN CARDIOLÓGICO

TRANSITORIA-CARDÍACA MANTENIDA

Miocarditis Edad > 75 años

SCA Arritmias auriculares

Arritmias auriculares o ventriculares HVI

Cardioversión EPOC

Embolismo pulmonar Insuficiencia renal crónica

EPOC reagudizado

Insuficiencia renal

Sepsis/daño tisular/quimioterapia

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RESPIRATORIA CARDÍACA (IC)

Historia clínica Larga y recurrente Progresiva

Auscultación pulmonar Roncus y sibilancias Crepitantes

Auscultación cardíaca Tonos apagados Galope, soplos

Rx tórax, silueta cardíaca Normal Cardiomegalia

Rx tórax, parénquima

pulmonar

Atrapamiento aéreo

Patrón intersticial

Lesiones residuales

Edema intersticial, edema

alveolar

Rx tórax, vasos Hipertensión pulmonar Redistribución vascular

Hipertensión veno-capilar

ECG Sobrecarga cavidades

derechas, bajo voltaje,

BCRD

HVI, isquemia-necrosis, BCRI

Espirometría Obstrucción Normal o restricción leve

Mejoría clínica con

diuréticos

- +++

Respuesta a

broncodilatadores

+++ -

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Ecocardiograma y otras pruebas complementarias

Todo paciente con nuevo diagnóstico de IC precisa

una valoración por parte de cardiología

excepción ¿? pacientes en situaciones de comorbilidad grave o

avanzada y con problemas para los desplazamientos

principal objetivo: control de los síntomas.

Criterio de calidad: sospecha diagnóstica de IC en AP

valoración por cardiología con ecocardiograma en

un plazo menor a 30 días.

DISNEA

Papel del cardiólogo descartar o

identificar la presencia de anomalías

orgánicas o funcionales cardíacas

que justifiquen la clínica

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Exploración física

ECG

Rx tórax

DISNEA

sin otra patología que la justifique u otros signos/síntomas de IC

Normales Alguno anormal

BNP > 100 pg/ml o

NT-proBNP > 300 pg/ml

Cardiología

• Análisis de la función cardíaca

• Ecocardiograma/otra prueba

Diagnóstico de ICSeguimiento del

protocolo de IC

Anormal

NONormal

Atención Primaria

Considerar otro diagnóstico

Seguimiento en Atención Primaria

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Sospecha de cardiopatía isquémica:

Clínica de angina no preexistente o con criterios de inestabilidad

Hipotensión (TAS < 100 mmHg, sintomática o hipoperfusión)

Taquipnea. Hipoxemia-cianosis

Síncope

Oligoanuria

Comorbilidad grave:

Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)

Fiebre (>37ºC)

Arritmia (fibrilación auricular rápida, taquicardias ventriculares)

Alteración electrólitos (K>5’5 o Na<132 mEq/dl)

Situaciones de riesgo en IC. Criterios de derivación

de urgencia para estudio en hospital

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Sensación molesta del latido cardíaco

Síntoma frecuente en las consultas de Atención Primaria

Hipertonía simpática (ejercicio físico, anemia, fiebre,

hipertiroidismo, ansiedad, tabaco, alcohol, exceso de cafeína, falta

de sueño, etc.), umbral de percepción disminuido o extrasístoles.

Leves y esporádicas . “Vuelcos en el corazón” o “falta de latidos”

Comienzo y fin progresivo taquicardias sinusales con

frecuencia desencadenante claro.

Palpitaciones intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo

y fin súbitos taquicardias paroxísticas

Sí se acompañan de cuadros sincopales, disnea o dolor

torácico arritmias graves en pacientes con cardiopatía

estructural.

PALPITACIONES

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En Atención Primaria, el paciente suele ser valorado

una vez finalizado el episodio.

Historia clínica, exploración, analítica (bioquímica básica

incluyendo función renal e iones, hemograma, hormonas

tiroideas) y, sobre todo, la correcta interpretación del ECG

elementos diagnósticos fundamentales

Cuando el paciente acude a consulta con las

palpitaciones aún presentes, el ECG inmediato suele

resultar diagnóstico y habrá que actuar en

consecuencia.

PALPITACIONES

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ECG basal rigurosamente normal, sin sospecha clínica de patología cardíaca descarta razonablemente la presencia de cardiopatía estructural como causa de las palpitaciones.

Manejo desde Atención Primaria. No necesarios otros estudios por parte del cardiólogo

Tranquilizar al paciente, suprimir factores desencadenantes (tabaco, alcohol, cafeína…) o tratar causas desencadenantes (anemia, fiebre, hipertiroidismo, ansiedad)

En ocasiones… ansiolíticos o betabloqueantes.

PALPITACIONES

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Circunstancias clínicas asociadas a cardiopatía de

base:

Episodios frecuentes y duraderos

Mal tolerados

Comienzo y fin súbito de los episodios

Cardiopatía previa conocida

Alteraciones en la exploración cardiovascular

Alteraciones en el ECG basal

Cardiomegalia radiológica

Edad avanzada

PALPITACIONES

Valoración por parte

del cardiólogo

Palpitaciones que cursen con síncope, disnea o dolor

torácico valoración cardiológica urgente.

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Palpitaciones

Anamnesis

Exploración

ECG

Alteración del

ritmo cardíaco en

el ECG basal

Arritmia

sostenida

Sospecha de cardiopatía

estructural

Estados

hipercinéticos,

Ansiedad,

estrés adrenérgico

NO

Tratamiento

específico

Cardiólogo

• Ecocardiografía

•Hólter

•Estudio

electrofisiológico

SÍNOSÍ

Extrasistolia

Taquicardia

sinusal

No

tratamiento

Valorar tipo

de arritmia

SÍ NO

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SÍNCOPE

Pérdida brusca de la conciencia y del tono

postural, por una hipoperfusión cerebral

global transitoria, de instauración brusca,

breve duración y recuperación espontánea

sin clínica neurológica residual.

Causa muy frecuente de consulta en AP:

Incidencia del 3% en la población general

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Otras causas de pérdida de consciencia Alteraciones metabólicas

Hipoglucemia

Hipoxia

Anemia

Hiperventilación

Intoxicaciones

Causas psicógenas

Crisis de ansiedad

Desmayos histéricos

Causas neurológicas

Ataques epilépticos

AIT vertebrobasilares

Drop attacks

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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CLASIFICACIÓN

Neuromediados o reflejos Vasovagales

Situacionales (tos, micción…)

Valsalva

Hipersensibilidad del seno carotídeo

Neuralgia del glosofaríngeo

Ortostáticos Por depleción de volumen:

Hemorragia

Deshidratación

Inducido por fármacos: Hipotensores

Vasodilatadores

Cardiogénicos Alteraciones del ritmo cardíaco

Cardiopatía estructural

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PRONÓSTICO

Depende de la presencia de cardiopatía si existe mortalidad

anual 18-33%, y porcentaje muy elevado de muertes súbitas

BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO

Episodio<20 segundos

Ausencia de confusión

posterior

Ausencia de convulsiones

Falta de recurrencias

Enfermedad cardíaca subyacente

Síncope en decúbito

Síncope con duración prolongada

o tras esfuerzo

Síncope coincidiendo con dolor

torácico, cefalea o disnea

Síncope con focalidad neurológica

Síncope con soplos de estenosis

valvular

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TIPOS DE SÍNCOPES

SÍNCOPES REFLEJOS “BENIGNOS”

SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS

JóvenesCon pródromosECG basal normalBipedestación prolongadaDesencadenante claroCorta duraciónExploración normal

Edad avanzada (mayores de 60 años)Sin pródromosECG basal anormal En decúbitoCardiopatía conocida, portador de

marcapasos o DAIPrecedido de dolor torácico o

palpitacionesDurante el ejercicio intensoSoplo sistólico significativoHistoria familiar de muerte súbita

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ECG EN SÍNCOPES CARDIOGÉNICOS

Bradicardia sinusal

Bloqueo del seno auricular

Bloqueos AV de segundo y tercer grado

Bloqueos bifasciculares

Signos de preexcitación

Trastornos intraventriculares de la conducción Síndrome de QTc prolongado

Síndrome de Brugada

Datos de cardiopatía isquémica crónica

Criterios de hipertrofia o sobrecarga ventricular

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DIAGNÓSTICO

Inicialmente:

Historia clínica, exploracion física (incluyendo

neurológica) y ECG de 12 derivaciones

Diagnóstico de síncope neuromediado no mas

pruebas

Dx de sospecha pruebas de provocación

Sospecha de cardiopatía Cardiólogo

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN

No derivar Neuromediado: ocasional con ECG normal

Derivar (prioridad normal) Neuromediado: muy frecuente o invalidante

Dudas sobre etiología

Derivar preferente Sospecha de cardiopatía en síncope no reciente (> 72 horas)

Síncope con alteraciones en el ECG basal

Derivar a urgencias Sospecha de cardiopatía en síncope reciente (< 72 horas)

Arritmia como causa del síncope

Compromiso hemodinámico

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SOPLOS CARDÍACOSSonido audible con el

estetoscopio

ocasionado por el

paso de un flujo

sanguíneo turbulento

a través de una

válvula

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CARACTERÍSTICAS

Localización

Sistólico (entre 1er y 2do ruido)

Diastólico (entre el 2do y el primer ruido)

Continuo (se inicia en sístole y termina en diástole)

Duración: A mayor, mas gravedad

Intensidad:Grado I: suave, de difícil audición

Grado II: suave, fácilmente audibles

Grado III: intenso

Grados IV y V: intenso con frémito (thrill)

Grado VI: muy intenso

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CARACTERÍSTICAS (2)

Foco de máxima intensidad

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CARACTERÍSTICAS (3)

Frecuencia Alta frecuencia o agudo membrana

Baja frecuencia o grave campana

Irradiación Patología de la arteria pulmonarespalda

Patología aórticaal cuello

Coartación de aortazona interescapular

Patología mitralaxila

Variación con ciertas maniobras Inspiración: aumenta los soplos derechos

Valsalva: aumenta miocardiopatía hipertrófica

Decúbito lateral izquierdo: aumenta soplo de origen mitral

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TIPOS DE SOPLOS

Lo más importante al detectar un soplo en AP es definir si existe patología asociada, ya que no siempre la hay

Inocente o no patológico: Aparece en un corazón sano Sistólico

Débil

Varía con la posición

Aumenta de intensidad cuando aumenta la frecuencia cardíaca

Funcional, secundario a una alteración hemodinámica (anemia, hipertiroidismo, etc)

Orgánico, por una alteración anatómica.

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EVALUACIÓN

Inicialmente

Anamnesis

Exploración física

Rx de tórax

ECG

Diagnóstico definitivo

ECOcardiograma

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ACTITUD ANTE UN SOPLO CARDÍACO

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García JH, Etxebeste IS, Tamayo JM, Irazusta IP. Criterios de derivación hospitalaria en los pacientes con síncope. Emergencias, 16, 68-73. 2004.

Fernández-Lerones MJ, de la Fuente-Rodríguez A et al. Síncope: manejo desde el Servicio de Urgencias de Atención Primaria. SEMERGEN-Medicina de Familia, 35(10), 511-516. 2009.

Barón-Esquivias G, Brotons Cuixart C, Bueno H et al. Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología. Barcelona. Semfyc ediciones. 2015.

Falces C, Andrea R, Heras M et al. Integración entre cardiología y atención primaria: impacto sobre la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2011;64:564-71.

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BIBLIOGRAFÍA

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¡MUCHAS GRACIAS y

FELICES FIESTAS!